TUBERCULOSIS

PULMONAR y
EXTRAPULMONAR
DEFINICION
• Enfermedad infecciosa contagiosa, curable, crónica
y de presentación clínica variable.
• Producida por micobacterias del Complejo M.
tuberculosis.
• Los pulmones son los órganos más comunmente
afectados.
• Tiene distribución mundial.
• Existe relación entre tuberculosis pobreza,
hacinamiento y subdesarrollo.
• El SIDA ha producido un incremento de la tuberculosis
en el mundo.
• Primero hay una exposición al bacilo, seguida de
infección, que puede progresar a enfermedad y que
termina en algunos casos con la muerte.
• La tuberculosis puede deberse a cualquiera de los
microorganismos del complejo Mycobacterium
tuberculosis:
• M.tuberculosis
• M. bovis
• M. africanum
• M. cannetti
• M. microti
• M. pinnipedi
• M. leprae
 MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
• El Myc. Tuberculosis es un bacilo aeróbico obligado.
• El bacilo es alargado y contiene gran cantidad de lípidos
en su pared, los cuales le hacen resistente a la tinción
de Gram.
• Se tiñe con fucsina y no decolora con ácido-alcohol.
• Crece muy lentamente: su tiempo de doblaje es de 15-
20 horas.
FACTORES PREDISPONENTES
• Bacilos viables en el esputo del paciente.
• Aerolización del esputo cuando el paciente tose.
• Concentración suficiente de bacilos en el aire.
• Huesped susceptible.
• Espacio suficiente del huesped respirando aire
contaminado.
 PATOGENESIS
• Se conocen tres mecanismos de transmisión.
• Inhalación: 95% TBC pulmonar.
La partícula infectante debe tener entre 1 y 10m.
- Gotitas de Pf
- Partìculas de Wells
 PATOGENESIS
• Ingestión: ha disminuido con la
pasteurización.
• Contacto directo: personas que laboran
con material contaminado,
excepcional.
PATOGENIA
• Ocurre la infección cuando una persona inhala una de
estas gotitas contaminadas se depositan en los
alveolos y bronquiolos respiratorios.
• A partir de este momento, el curso de la infección
depende de los macrófagos del huésped y su
interacción con el bacilo.
PATOGENIA
• Los bacilos son fagocitados por los macrófagos no
sensibilizados y atraen linfocitos, macrófagos y
neutrófilos (foco primario) que acuden al sitio en
donde se han depositado.
• El foco inicial suele ser subpleural y estar en la zona
intermedia del pulmón
• El foco pulmonar inicial es típicamente único,
aunque en el 25% de los casos puede haber focos
múltiples.
 PATOGENIA
• Mientras se desarrolla la inmunidad celular, los
organismos sobreviven en el interior del macrófago, se
reproducen en ellos y son llevados por ellos a los
ganglios linfáticos a través de los conductos linfáticos.
• De allí entran en la circulación sanguínea y son
diseminados en todo el cuerpo en donde los
macrófagos endovasculares los fagocitan.
PATOGENIA
• Antes del desarrollo de hipersensibilidad, los
microbios crecen sin impedimentos, tanto en el foco
inicial como en los focos metastásicos,
proporcionando el nido para la enfermedad
progresiva y en localizaciones extrapulmonares.
• En esta diseminación hematógena es que se
desarrolla la inmunidad celular contra los antígenos
de la micobacteria.
 PATOGENIA
• En 2-9 semanas se desarrolla la inmunidad celular
mediada por los linfocitos T, los linfocitos sensibilizados
inician un extenso proceso inflamatorio alrededor del
foco inicial de la infección: infiltración linfocitaria,
proliferación de fibroblastos y células gigantes de
Langhans se organizan formando un granuloma.
• La prueba de tuberculina se hace positiva con la
activación de la inmunidad celular
 PATOGENIA
• El proceso mata a las bacterias y ocasiona necrosis
celular de aspecto caseoso.
• Si la inmunidad es eficaz, la infección es controlada por
completo: solo tuberculina.
• En una minoría de casos, el complejo de Ghon sufrirán
necrosis y una calcificación radiográficamente visible,
lo que produce el complejo de Ranke (focos
parenquimatosos y mediastínicos calcificados).
PATOGENIA
• Con mucha menor frecuencia, los focos
metastásicos pulmonares apicales y subapicales se
necrosan,lo que produce depósitos cálcicos
diminutos (focos de Simon) en los que pueden
persistir bacilos viables.
• En las lesiones residuales calcificadas, puede haber
bacilos vivos. 5-7% pueden hacer reactivación en
los siguientes dos años.
• Son especialmente baciíferos los pacientes con:
✓BK(+) en esputo.
✓TBC laríngea.
✓Cavernas en la radiografía
✓Abundante expectoración.
 PRESENTACION
PRIMOINFECCION TUBERCULOSA (TUBERCULOSIS
LATENTE)
• En el 95% es no progresiva
• Asintomática.
• No signos bacteriológicos ni radiológicos de
enfermedad activa.
• Se confirma con el viraje tuberculíneo.
 Tuberculosis primaria
• Resulta de la progresión de la infección primaria a
enfermedad clínica.
• La diseminación es por vías hematógena y linfática.
• Sintomas:
• fiebre,
• peso
• tos
• expectoracion purulenta.
Tuberculosis primaria
• Puede manifestarse fuera del pulmón (sist.
Linforret., serosas, SNC, riñón, huesos y MO) o en
ambas localizaciones.
• Rx: infiltrados alveolares de distribución lobar con
crecimiento ganglionar en lóbulos superiores o
inferiores
• La cavitación es menos común
Tuberculosis post primaria

• Es por reactivación de un foco latente de infección

primaria por desórdenes inmunológicos.
• Suele ocurrir en los dos primeros años que siguen a la
infección.
• Es más crónica.
• Tos, expectoración purulenta, fiebre, diaforesis,
hemoptisis, disminución de peso y estertores en
lóbulos superiores.
• El compromiso extrapulmonar no es frecuente.
• Radiologia:
• lesiones fibrocavitarias de localización apical.
• Cavernas más infiltrados mixtos en segmentos Superiores y
posteriores de lóbulos sup. o segm sup de lob. Inferiores.
DIAGNOSTICO DE LA
TUBERCULOSIS

TB LATENTE TB ACTIVA
• PPD • CLINICO
• RADIOLOGICO
• IGRA • BACTERIOLOGICO

Baciloscopía Cultivo Prueba

sensibilidad
• RECURSOS NO
BACTERIOLOGICOS
LINICA
TB LATENTE (primoinfeccion):
• Generalmente asintomática.
• Subclínica: tos, febrícula, astenia
• Se confirma con viraje
tuberculinico
 CLINICA TB ACTIVA
• La forma más frecuente es la tuberculosis
pulmonar: > 80% inmunocompetentes
• Los síntomas de la tuberculosis son muy
inespecíficos: pulmonar y extrapulmonar.
• «La gran simuladora»
• La tuberculosis pulmonar de tipo adulto es la
más frecuente y la más contagiosa.
• Generalmente de inicio insidioso y naturaleza
crónica
• Las manifestaciones clínicas de la TB se ven influenciadas
por la edad y el estado de la inmunidad.
• En mayores de 65 años : síntomas son inespecíficos
(FOD).
• En infectado con el VIH dependen de la severidad de la
inmunodepresión:
- T CD4+ > 200/mm3 : similares al inmuno
competente, y la TB queda circunscripta al
pulmón.
- En los individuos con recuentos por debajo de esa
cifra es más frecuente el compromiso extrapulmonar y
las formas diseminadas
• SINTOMAS SISTÉMICOS INESPECIFICOS: Fiebre (variable)
Astenia
Sudoración nocturna
• COMPROMISO DEL ESTADO GENERAL: Pérdida de peso (variable)
• SINTOMAS RESPIRATORIOS: Tos y expectoración (casi
siempre)
Hemoptisis (variable)
Disnea (en formas avanzadas)
• ASINTOMATICOS: Hallazgo radiológico

SINTOMATICO
RESPIRATORIO
DIAGNOSTICO

• Con la historia clínica y la radiología podemos

sospechar de TBC.
• Los pilares del dx. son la comprobación bacteriológica
en cualquier muestra y/o hallazgo histológico.
 PPD
• Solo hace el diagnostico de INFECCION TB.
• Se mide a las 72 horas el tamaño de la induración
en la piel:
• Segun MINSA es positiva:
• ≥ 10 mm en inmunocompetentes
• ≥ 5 mm en inmunodeficiencias
 PPD
de fácil realización
y escaso coste
económico

PPD:
Tiene F(+) y F(-)
IGRA: Interferon gamma release
assays
• Detectan la liberación de interferón gamma en
respuesta a antígenos tuberculosos específicos.
IGRA PPD

Requiere una sola visita Paciente debe acudir 2 veces

Resultados en 24 horas Resultados en 72 horas

Necesidad de sangre No necesidad de sangre

No es probable la lectura Errores en la lectura

incorrecta
BCG no causa falsos positivos BCG puede causar falsos
positivos
DIAGNOSTICO POR
IMAGENES

• Rx tórax: método más sensible.

• Su positividad debe ser comprobada con
estudios microbiológicos.
• En pacientes VIH puede ser normal.
Hallazgos radiológicos
• Localización en partes altas de los pulmones
• Infiltrados acino nodosos o en brote de árbol
• Nódulos : pequeños y apicales
• Cavidades
• Calcificaciones: pulmonares o ganglionares
hiliares y mediastínicas.
• TB milliar: múltiples nódulos finos <3mm
CAMPOS INFERIORES: ADENOPATIAS HILIARES (niños)
INMUNOSUPRESION
TUBERCULOSIS MILLIAR
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
• El aporte de la microbiología al diagnóstico de TB
depende de:
• Calidad de las muestras
• Técnicas para su procesamiento y lectura
• Altamente específicas
• El pilar del diagnóstico de la TB se basa en la
identificación del agente causal: Mycobacterium
tuberculosis , en las muestras respiratorias y las
no respiratorias: CULTIVO
 Tipo de muestras

• Expectoración espontánea
• Esputo inducido
• Contenido gástrico
• Broncoaspirado y lavado broncoalveolar
• Biopsia (exámen anatomopatológico y
microbiológico)
 Tuberculosis extrapulmonar

• Carga bacilar baja: rentabilidad de baciloscopia y

cultivo es menor.
• Pruebas de imagen y biopsia es mucho mas
contributoria al diagnostico.
• Via de diseminación es hematógena o linfática.
•ADA es un enzima implicado en la
maduración de las células
mononucleares fagocíticas y que se
localiza en el líquido pleural infectado
por el M. tuberculosis.
Métodos bacteriológicos clásicos:
Baciloscopía.
Cultivo: sólidos y líquidos.
Pruebas de sensibilidad:
Métodos rápidos
Fenotipicas
Genotipicas
BACILOSCOPIA

• Permite el hallazgo de BAAR al

microscopio
• Debe ser seriado para mayor
rentabilidad:
• 1ª muestra : 80-90%
• 2ª muestra: 10% adicional
• 3ª muestra: < 3%
• Tecnica de Ziehl-Neelsen
Baciloscopia:
Ventajas
• Relativamente sencilla
• Reproducibilidad en cualquier medio
• Rapidez desde su ejecución hasta su informe
• Bajo costo
• Elevada especificidad (cercana al 100%)
• Capacidad de detectar los casos mas contagiosos.
 CULTIVO
• Diagnóstico definitivo de tuberculosis.
• Medios de cultivos tradicionales:
sólidos
• Löwestein-Jensen
• Ogawa
• Utilizados en paises con pocos recursos
económicos.
• Mayor sencillez, contar colonias y menor
costo
• Medios de cultivo líquidos:
• MGIT (Mycobacteria growth indicator
tuber)
• Resultados de positividad 3-15
días
• Lectura: Bactec micro MGIT o con
lámpara UV: fluorescencia
• Cultivos bifásicos: MB-Septi-Check
• Más rápidos
Cultivo: Ventajas
• Mucho más sensible que la baciloscopía
• Permiten la identificación de las micobacterias
• Permiten practicar los estudios de
susceptibilidad in vitro a las drogas
• Su negativización durante el tratamiento asegura
la curación del enfermo
 Cultivo: Desventajas
• Los resultados de cultivos convencionales se
obtienen entre 4 a 8 semanas.
• Costo superior a la baciloscopia: medios
específicos y camaras de cultivo especiales.
• Es más laborioso
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• Buscan detectar casos con cepas resistentes,

permitiendo otorgar el mejor tratamiento al
paciente y evitando la propagación de la
enfermedad a otras personas

Pruebas de sensibilidad para Mycobacterium tuberculosis. Acta méd, peruana v25 n3 Lima jul/set 2008
PRUEBAS DE SENSIBILIDAD

• METODOS CONVENCIONALES
• Método de las proporciones
• METODOS RAPIDOS
• GRIESS
• MODS
• MGIT
• GENOTYPE
 PRUEBAS DE SENSIBILIDAD
Pruebas fenotípicas Pruebas genotípicas
Ensayos de nitrato reductasa (Griess) MTBDRplus y MTBDRsl

MODS XpertMTB/RIF
Ensayos de fagos INNO-LiPA Rif. TB

Ensayos de agar en capa delgado Secuencia de genes de resistencia

Proporciones en medio LJ
Proporciones en Agar 7H10, 7H11
Reacción de reducción con colorantes
biológicos
Sistema MGIT
Sistema BACTEC 460 y 960
Método de las proporciones
• Mide la proporción de colonias que han crecido en
medios con concentraciones críticas de antibióticos,
en relación con el crecimiento observado en un
medio sin antibiótico.
• Es considerado el estándar de oro para sensibilidad
a H, R, E y S.
• Ventaja: altam. reproducible y bajo costo
• Desventaja: mucho tiempo para resultado (60-90
d).

Pruebas de sensibilidad para Mycobacterium tuberculosis. Acta méd, peruana v25 n3 Lima jul/set 2008
• Para pirazinamida(Z): método de Wayne
es el estándar de oro.

Si se observa que forma una banda rosada esto

indicaría que la Z ha sido hidrolizada a ácido
pirazinoico, y se consideraría que la cepa es sensible
a Z.

Pruebas de sensibilidad para Mycobacterium tuberculosis. Acta méd, peruana v25 n3 Lima jul/set 2008
Griess

• Basado en el principio de reducción bioquímica de

nitrato por el Mycobacterium tuberculosis.
• Prueba colorimétrica
• A partir de muestra de esputo BK(+)
• Resultado : 14 - 28 días
 MODS (Sensibilidad a Drogas por
Observación Microscópica)
• Aprovecha la capacidad de mayor
crecimiento de la micobacteria en medio
líquido y la posibilidad de la visualización
de los cultivos (microcolonias) bajo un
microscopio invertido.
• Sirve para Dx de TB y TB MDR.
• A partir de muestas con frotis positivo ,
negativo
• Resultado entre 7 y 21 días
Estudios histopatológicos:
• Se observan granulomas con celulas gigantes, muchas
de ellas de tipo langhans, alrededor de focos de
necrosis caseosa rodeados de celulas epiteloides,
linfocitos y fibroblastos.