Manual de la Hoja Verde de Salud Medioambiental Reproductiva.

Creando ambientes más saludables

durante el embarazo y lactancia. Versión 1.0 Junio, 2013.

MANUAL DE LA HOJA VERDE. CREANDO AMBIENTES MÁS

SALUDABLES DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA

A continuación presentamos el manual de uso de la hoja verde con el fin de unificar

criterios y ayudar a una recogida harmónica y fiable de la información. Este manual ha
sido creado para facilitar el manejo y entrenamiento con la hoja verde de embarazo y
lactancia materna.

Referencia: Ortega García JA, Sánchez Sauco MF, Jaimes Vega DC, Pernas Barahona
A. Hoja verde. Creando ambientes más saludables durante el embarazo y lactancia
materna. Unidad de Salud Medioambiental Pediátrica. Murcia, España; 2013.

Disponible: http://www.pehsu.org/wp y en http://www.redsambi.org/

Revisado 5/06/2013
Válido hasta 1/11/2014

Definición de la hoja verde:

Es un conjunto de preguntas básicas y concisas que

permite detectar, informar y reducir/eliminar los factores de
riesgo medioambientales desde la etapa periconcepcional,
durante el embarazo, lactancia y periodo de crianza,
contribuyendo a la creación de ambientes más saludables para
la infancia.

Apartados generales de la hoja verde:

Los apartados que se incluyen en la hoja verde son: socioecómico, antecedentes

obstétricos-reproductivos, radiación ionizante, farmacia (incluye parafarmacia,
homeopatía y suplementos vitamínicos), Exposiciones laborales, hobbies o aficiones de
riesgo químico, drogas legales e ilegales, hogar, exposiciones a pesticidas
intra/extradomiciliaria y percepción de riesgo medioambiental de los padres en el hogar
y/o comunidad.
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durante el embarazo y lactancia. Versión 1.0 Junio, 2013.

La hoja verde como herramienta de innovación en salud

Esta definición contempla cuatro conceptos vitales, que se convierten en características

que fortalecen la utilización de la hoja verde como herramienta promotora de salud en el
embarazo y la lactancia y son las siguientes:
1. Global y transgeneracional: es una herramienta que reúne de forma
sistemática, organizada y completa todas las esferas y factores del
medioambiente que pueden afectar la salud de la mujer embarazada o lactante y
de su descendencia. Permite una visión global, integra y holística.
2. Práctica: es una herramienta sencilla, fácil de usar, rápida, adaptable y
reproducible.
3. Promueve la igualdad de género en un periodo crítico: comprende que el
embarazo es un proceso que consolida una pareja, donde el rol del padre es vital
y la percepción de todos los factores que puedan afectar la salud del padre y que
estén relacionados con sus entornos, hábitos y ocupación, forman parte de la
dinámica de salud del embarazo y la lactancia.
4. Intervención integral: Promueve intervenciones integrales que tienen en cuenta
la participación individual y colectiva de la familia, el equipo médico y los
diferentes actores y niveles de atención que participan del cuidado del embarazo
y lactancia.
5. Action-Research (Acción-Conocimiento) Finalidad eminentemente asistencial
y de cuidado en salud. Forma parte de los programas de salud pero con fuerte
potencia investigadora para los generar datos de calidad para los estudios de
salud medioambiental.
Otras características de la hoja verde

1. La hoja verde es una herramienta de trabajo que se realiza dentro del marco de
una consulta clínica, cara a cara con el paciente.
2. Las características propias de la detección de riesgos medioambientales en un
corto espacio de tiempo implica realizar la consulta dentro de un marco de
entrevista motivacional.
3. La duración aproximada de la consulta es de 5-7 minutos en función de las
exposiciones a la que estén sometidos la pareja y los consejos de salud breves o
intensivos aplicados.
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4. El embarazo y la lactancia son ‘cosa de dos’: es muy importante incluir al padre

“embarazado” y/o pareja en la consulta no solo por la importancia biológica que
éste tiene, también por la posibilidad de exponer de forma pasiva al nucleo
familiar a tóxicos ambientales. Además, ayuda a complementar la hoja verde
aportando datos y ayuda en las respuestas disonantes
1. La hoja verde requiere una pequeña formación en Pediatría Medioambiental.

¿Quién realiza la hoja verde?

Idealmente puede ser realizada por profesionales del sector salud, tanto por
matronas, médicos de familia, médicos o enfermeros residentes, enfermeros/as,
pediatras u obstetras. En la práctica y adaptado a las distintas realidades de los
programas de salud de la Región o Nación donde se realice la hoja verde es una
herramienta para ser realizada por las personas que ‘sepan’.

¿Dónde se realiza?
Idealmente incluido en los programas de embarazo, de salud reproductiva o
incluida en el programa de atención al niño sano. En la práctica y adaptado a las
distintas realidades de los programas de salud regionales.

Diferencias entre la hoja verde y la historia clínica medioambiental

Tanto la hoja verde como la Historia Clínica Medioambiental Pediátrica son

herramientas clave de trabajo en pediatría ambiental. Sin embargo es importante
establecer las diferencias más importantes entre ambas (ver siguiente tabla)
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Bibliografía general sobre la hoja verde :

1. Ortega García, J. A; Ferris i Tortajada, J; Claudio Morales, L; Berbel Tornero, O.

Unidades de salud medioambiental pediátrica en Europa: de la teoría a la
acción / Pediatric environmental health specialty units in Europe: From
theory to practice. An Pediatr (Barc); 2005 63(2): 143-151 .

2. López Fernández MT, Pastor Torres E, Sánchez Sauco MF, Ferrís I Tortajada J,
Ortega García JA. Environmental health nursing. Experience in a pediatric
environmental health specialty unit. Enferm Clin. 2009;19:43-7.

3. Ortega García JA. La historia clínica medioambiental y la “hoja verde” en la

consulta de Pediatría de Atención Primaria. Pediatria Integral 2007;10:202-
23.

COMENZANDO A TRABAJAR LA HOJA VERDE

1. UN AMBIENTE AGRADABLE Y DISTENTIDO

La recogida de información sobre riesgos medioambientales durante los periodos

críticos de la vida requiere crear un entorno agradable y distentido con las
familias y parejas embarazadas o lactantes. Para ello es importante disponer de
un espacio para garantizar la suficiente confidencialidad. El saludar a los padres
y madres estrechando la mano al inicio de la visita es importante e invitarles a
sentarse.
El profesional explicará los motivos de la hoja verde e importante y
trasncendencia que tiene para la salud las actuales y futuras generaciones de
niños y niñas el abordar de una forma integral todos los factores (físicos,
químicos, biológicos y psico-sociales) que interactuan para garantizar un
adecuado desarrollo óptimo de durante el embarazo e infancia. Se informa a los
padres y madres que si en algún momento de la entrevista se detectan algunos
factores de riesgo se comunicará y ayudará a los padres y madres a planificar su
reducción/eliminación o búsqueda de alternativas más seguras. Al mismo es un
marco ideal para resolver las dudas temores e interrogantes que puedan surgir
sobre salud y medio ambiente.
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2. DATOS PERSONALES: datos de contacto, edad, nivel de estudios, nivel de

renta aproximada, raza.

Los datos sociodemográficos en el contexto de la hoja verde cumplen dos funciones:

a. la primera y fundamental es detectar los factores de riesgo ambientales

relacionados con las características socioeconómica que rodean a la pareja y
pueden actuar como factores de riesgo para el embarazo, la lactancia y la
posterior infancia y crianza. La mayor amenaza para la salud de la población
pediátrica es la pobreza. De hecho, la pobreza constituye el determinante más
poderoso de morbimortalidad prematura. (medioambiente y el niño)

b. La segunda función está relacionada con el nivel de formación de los padres y

las características sociales, culturales, religiosas o económicas que
direccionarán la forma de abordaje y el lenguaje físico y verbal que garantizará
la empatía y la comunicación efectiva con la pareja.

La hoja verde comienza con los datos de identificación de la madre, basta con
colocar la etiqueta de la institución de salud. En caso de que no se cuente con una
etiqueta con datos básicos de la madre, debe consignarse en este espacio información
correspondiente al nombre, documento de identidad, número de historia clínica y fecha
de nacimiento de la madre.

• Iniciamos el registro con los datos de localización: teléfono móvil y e-mail y

fecha de la consulta.

• En función de si la consulta se produce durante el embarazo o durante la

lactancia/crianza se rellena Semanas de Gestación actual (embarazo) o fecha
de nacimiento del RN (lactancia, crianza).

• A continuación se indicará la fecha de última regla (FUR). En caso de que no

haya una fecha de última regla conocida, especificar la fecha estimada o el
método mediante el cual se llevan los cálculos de la edad gestacional. Edad (en
años) y nivel de estudios de la madre. (según la clasificación adaptada para
cada país).
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• Incluir al padre dentro de la consulta es de vital importancia, no solo por su

importancia biológica (espermatogénesis) sino por su influencia en la
generación de un entorno saludable para la madre y el niño. Por ello, incluimos
el nombre del padre (para dirigirnos a él), edad (en años) y nivel de estudios
(según la clasificación adaptada de cada país) .

• Para indicar la raza materna, basta con marcar con una X en cualquiera de las
opciones y añadir el país de procedencia.

• Los ingresos netos mensuales de la pareja Elegir con una X la horquilla de

ingresos mensuales más adecuado que tiene la unidad familiar. Esta horquilla
comprende desde menos de 800 euros/mes a más de 3500 euros/mes. En caso de
la moneda del país sea otra, debe realizarse una aproximación y adaptación local.

¿QUE DICE LA BIBLIOGRAFÍA CON RESPECTO A LOS FACTORES

SOCIOECONÓMICOS?

• La raza y especialmente la pobreza son los principales determinantes de salud

para la infancia. Las familias con menos recursos están más expuestos a factores
de riesgo medioambiental.
• En términos generales, aquellos niños con padres con menos nivel de estudios,
un nivel de ingresos bajo o pertenecientes a minorías étnicas tendrán mayor
riesgo de estar expuestos a factores medioambientales que puedan alterar la
lactancia y el embarazo.
• En el caso del bajo nivel de estudios y económico podrá asociarse a mayor
consumo de drogas legales o ilegales así como una vivienda, a exposiciones
laborales con condiciones desfavorables y a menores tasas de duración de la
lactancia.

• Por otra parte, el embarazo en madres jóvenes en adolescencia es más frecuente

en condiciones de pobreza e inestabilidad familiar y social, esto conduce
necesariamente a entornos sociales desfavorables y amenazantes para la
embarazada y el niño.
• Es importante detectar estos factores de forma concisa y clara con las parejas y
familias. Con frecuencia la escasa o nula formación en la detección de riesgos
sociales de los profesionales de la salud hace que se omita esta información tan
valiosa para poder realizar un abordaje integral para planificar las acciones de
mejora.

1 Lee JY, Ko YJ, Park SM Factors associated with current smoking and
heavy alcohol consumption among women of reproductive age: the
Fourth Korean National Health and Nutrition Examination Survey
2007-2009.Public Health. 2013;127:473-81.
2 Bessa MA, Mitsuhiro SS, Chalem E, Barros MC, Guinsburg R, Laranjeira R.
Correlates of substance use during adolescent pregnancy in São Paulo,
Brazil. Rev Bras Psiquiatr. 2010;32(1):66-9.
3 Berkley S, Chan M, Dybul M, Hansen K, Lake A, Osotimehin B, Sidibé M. A
healthy perspective: the post-2015 development agenda. Lancet. 2013;381
(9872):1076-7.
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durante el embarazo y lactancia. Versión 1.0 Junio, 2013.

4 Hicken MT, Gee GC, Morenoff J, Connell CM, Snow RC, Hu H. A novel look
at racial health disparities: the interaction between social disadvantage
and environmental health. Am J Public Health. 2012;102:2344-51.

3. ANTEDENTES OBSTÉTRICOS-REPRODUCTIVOS:

La adecuada recopilación de los antecedentes obstétricos y reproductivos nos

permite conocer acerca de los eventos tales como alteraciones de la fertilidad y
fecundidad de la pareja, abortos, mortinatos, malformaciones congénitas, partos
prematuros o hijos con bajo peso al nacer. Esto será un indicio del riesgo obstétrico
y fertilidad global que tiene la pareja y la posible existencia de eventos previos que
puedan potencialmente estar relacionados con factores medioambientales.

• La recopilación de datos sobre los antecedentes obstétricos comienza con un

cuadro donde recoger los embarazos previos de la madre. Cada episodio de
embarazo, se divide en los siguientes ítems:
• Abortos: Solo rellenar si se ha producido un aborto, diferenciando entre
interrupción voluntaria del embarazo (IVE) o aborto espontánteo (ya
sea espontaneo, legrado….)
• Año: Año en el que se produjo el embarazo (si fue aborto) sino año del
nacimiento del RN .
• Estado al nacer: Vivo o Muerto (mortinato)
• Semanas de gestación: Semanas de gestación hasta el momento del
parto.
• Sexo: Sexo del recién nacido: Femenino (F) o Masculino (M)
• Semanas de lactancia materna: Indicar el número de semanas donde la
Lactancia Materna es completa, es decir que sea como mínimo
predominante: lactancia materna, incluyendo leche extraída o de nodriza
como fuente principal de alimento. También se permite ciertos líquidos
(agua y bebidas a base de agua, jugos de fruta líquidos rituales y SRO,
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gotas o jarabes (vitaminas, minerales y medicamentos) (definición de la

OMS)/ y la lactancia total.
• Malformaciones: indicar Sí/No. En caso afirmativo indicar el tipo de
malformación.
• Vive: ¿En la actualidad el niñ@ vive? Indicar Sí/No

• Cuándo quedó embarazada, ¿lo estaba buscando? Una vez terminado con los
embarazos previos es muy importante el siguiente ítem: ¿Estaba buscando el
embarazo actual? Las opciones a elegir son Sí, No, No se lo habían planteado
(parejas que no utilizan medios de prevención del embarazo aunque no tienen un
especial interés en la búsqueda del embarazo) o NS/NC. Una respuesta
afirmativa puede indicar modificación y optimización de los entornos del
embarazo en cuanto a hábitos de consumo, inicio temprano del suplemento de
acido fólico, adopción de una dieta saludable, reubicación laboral, eliminación
de hábitos tóxicos…entre otros. Promoviendo un embarazo más saludable tanto
a nivel materno como paterno. NOTA IMPORTANTE: todas las parejas
embarazadas, o la mayoría desean el embarazo. Por favor, no confundir
deseo con búsqueda proactiva de embarazo. Esto es lo que busca esta
pregunta. Y es importante para establecer los efectos sobre los periodos
críticos del desarrollo.

• Tratamientos para la búsqueda del embarazo. Si el embarazo se ha producido de

forma natural sin ningún tipo de ayuda externa (medicación o técnicas de
reproducción asistida) solo se responde a la primera pregunta. ¿Siguió algún
tratamiento para quedarse embarazada? Las respuestas a elegir son Si/No/Ns-Nc
Explorar el tipo de técnicas indica un periodo preconcepcional y
periconcepcional controlado, donde en condiciones ideales por orden del
ginecólogo se instauran unas medidas preventivas y saludables, se elimina las
exposiciones de riesgo (medicaciones, hábitos tóxicos, exposiciones laborales).
Esto es una presunción y NO en todos los contextos se dan las condiciones
ambientales de esta manera.

• En caso afirmativo especificar qué tipo de tratamiento/técnica ha sido el elegido:

Fecundación in vitro (FIV), inyección intracitoplasmática de espermatozoides
(ICSI), inseminación artificial o estimulación ovárica. Además indicar la
fecha de inseminación o de transferencia. (DD/MM/AAAA).
Nota: la medicación de preparación para las técnicas de reproducción asistidas o
estimulación ovárica se incluirán en el apartado de fármacos).
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• Para finalizar este apartado explorar si ha utilizado alguna vez anticonceptivos

hormonales. Indicando el último ciclo que ha estado utilizando fecha de inicio y
fecha de fin (DD/MM/AAAA).

*En referencia a la lactancia materna, la exploración de experiencias anteriores nos

permite evaluar conocimientos de la pareja, duración… esto nos ayuda a determinar la
forma de abordaje del consejo de lactancia. Desde el embarazo podemos conocer sus
limitaciones, temores y aciertos en el tema durante gestaciones anteriores. Este momento
de la consulta puede emplearse para reforzar comportamientos positivos en la lactancia y
despejar dudas acerca de mitos y creencias populares.

¿QUE DICE LA BIBLIOGRAFÍA CON RESPECTO A LOS ANTECEDENTES

OBSTÉTRICOS?

La lactancia materna es el
alimento más seguro, con
mayor garantía de salud y
menos contaminado para
nuestros niños en nuestro
planeta.

En el cuadro podemos
comprobar el exceso de
riesgo en salud(%)
asociado a la alimentación
con fórmulas artificiales.

4. RADIACIÓN IONIZANTE:

La exposición a radiación ionizante especialmente se debe evitar en mujeres

embarazas y durante el periodo de espermatogénesis, aunque el periodo
periconcepcional (cuando aún no saben que están embarazadas) es un periodo de
mínima protección a la radiación ionizante pero de especial sensibilidad para el feto

• Explorar la exposición a radiación ionizante con la primera pregunta: ¿Pruebas

médicas de radiación ionizante en la etapa periconcepcional, embarazo y
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lactancia? (incluir las pruebas médicas de la pareja en los 2 meses previos al

embarazo) La respuesta: Si / No. Si la respuesta es afirmativa seguimos con las
siguientes preguntas del apartado:
• Con una pregunta abierta indagamos el número y el lugar corporal de
exposición y el tipo tipo de prueba diagnosticas que se ha realizado: rx, tac,
radiación ionizante en el dentista (apicales y ortopantografías, teleradiografías)….
Ejemplo 2 Rx de torax
• Indicar la fecha concreta (DD/MM/AAAA) en la que se la realizaron.

¿QUE DICE LA BIBLIOGRAFÍA CON RESPECTO A LOS RADIACION

IONIZANTE?

• Las mujeres en edad fértil (que esté buscando el embarazo) solo deberían
realizarse pruebas radiológicas en la primera etapa del ciclo menstrual (durante o
después de la menstruación o antes de la ovulación).
• El feto y las células germinales son especialmente susceptibles a la radiación
ionizante.
• La inmensa mayoría de las pruebas radiológicas convencionales no alcanzan
dosis de riesgo para producir malformaciones en la descendencia. tranquilice a la
familia. Si necesita ayuda en la comunicación de riesgos comunique con un
experto en radioprotección o en salud medioambiental pediátrica. Esta página le
puede ser útil: http://www.pehsu.org/reproductive/ionizing_radiation.htm

Dosis aguda Tiempo a partir de la concepción

recibida de
radiación Blastogenesis Organogenesis Histogénesis
ionizante ( primeras 2 (2 –7 sem)
semanas) (8–15 sem) (16 –25 sem) (26 –38 sem)
durante el
embarazo
< 50 mGy Efectos no detectables / No efecto
(5 rads)
50–500 Puede disminuir • Ligero • Posible retraso Efecto improbable
mGy (5–50 la probabilidad incremento de del crecimiento
rads) del implante en las
el útero, pero los malformaciones • Reducción del
embriones que mayores IQ posible (hasta
sobreviven 15 puntos,
probablemente • Posible retraso dependiendo de
no tendrán del crecimiento la dois)
ningún efecto • Incidencia de
apreciable. retraso mental
severo hasta 20%
dependiendo de
la dosis
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Dosis aguda Tiempo a partir de la concepción

recibida de
radiación Blastogenesis Organogenesis Histogénesis
ionizante ( primeras 2 (2 –7 sem)
semanas) (8–15 sem) (16 –25 sem) (26 –38 sem)
durante el
embarazo
> 500 mGy El fallo en el • La incidencia • Incidencia de • Incidencia de Puede
(50 rads) implante podría de aborto se aborto abortos puede incrementar la
ser alto, incrementa, probablemente se aumentar, incidencia de
La futura dependiendo de dependiendo de incrementará, dependiendo de aborto y
mamá puede la dosis, pero el la dosis dependiendo de la dosis muerte
desarrollar embrión las dosis neonatal
el síndrome superviviente • Riesgo • Probable • Retraso del dependiendo
de radiación probablemente sustancial de retraso del crecimiento de la dosis
aguda en no tendrá efectos malformaciones crecimiento posible,
este rango. en la salud mayores y dependiendo de
trastornos del • Posible la dosis
neurodesarrollo reducción del IQ
• Probable possible (> 15 • Reducción del
retraso del points, IQ posible,
crecimiento dependiendo de dependiendo de
la dosis) la dosis

• Incidencia de • Posible retraso

retraso mental mental severo,
severo ( > 20%, depende de la
dependiendo de dosis
la dosis
• Puede
• La incidencia incrementarse la
de incidencia de
malformaciones malformaciones
mayores se mayores
incrementará
probablemente
Note: Esta tabla solo es una guía de aproximación tanto en las dosis como en los periodos del
desarrollo. CDC, Atlanta.

5. FÁRMACOS, HOMEOPATIA, HERBORISTERÍA O SUPLEMENTOS

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La importancia de este apartado radica en la poca experiencia que existe entre

embarazo/lactancia y medicaciones. Por ello, es necesario realizar una detallada
relación de la medicación que toma la madre desde 1 mes antes del embarazo o en el
periodo de la lactancia.
Todo este procedimiento durante el embarazo y lactancia permite orientar la detección
de posibles efectos adversos del medicamento, evaluar la ingesta de fármacos de riesgos
así como establecer pautas para tratamientos que mejoren de la calidad del embarazo,
siempre en consenso con su médico/ginecólogo/matrona.

Nota: Incluir también la medicación de preparación para las técnicas de reproducción

asistidas o estimulación ovárica.
Nota 2: Cuando hablamos de tratamiento o medicación nos referimos a fármacos,
homeopatía, herboristería o suplementos. Estas otras sustancias empleadas con fines
terapeuticos pueden ser potenciales agresores para el feto.

A continuación se le pedirá a la madre describir los fármacos que ha consumido durante

el embarazo y/o lactancia desde 1 mes antes de la fecha de última regla. El registro
consiste en:

• Nombre del fármaco respuesta abierta

• Motivo por el que está prescrito: respuesta abierta
• Posología (nº veces/día) (nº veces/sem.) (nº veces/mes) ó puntualmente
• Fecha de inicio (DD/MM/AAAA)
• Fecha final de la medicación. (DD/MM/AAAA)

El sesgo de memoria es importante a la hora de la recogida de información por la

dificulta de recordar los nombres o las fechas exactas.

 Si recuerdan bien el nombre del fármaco, en esos casos debemos registrar el

motivo de la prescripción y la posología, esto nos da pistas a la hora de evaluar
posibles nombres de medicación.

 Si no recuerdan exactamente el periodo concreto en el que tomaron el

tratamiento, establecer fechas claves ayuda a recordar en que periodo ha sido
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prescrita la medicación. (por ejemplo, fijar cumpleaños, puentes, fiestas y saber

si fue antes o después de ese día… así conseguiremos una aproximación muy
importante a la fecha correcta).

¿QUE DICE LA BIBLIOGRAFÍA CON RESPECTO A LOS FÁRMACOS,

HOMEOPATIA, HERBORISTERÍA O SUPLEMENTOS?

Respecto a los fármacos, homeopatía, herboristería y suplementos todavía

desconocemos muchas de las reacciones que pueden tener durante el embarazo. Aunque
de algunas sí conocemos sus efectos positivos/negativos durante los periodos críticos del
embarazo. Estos son algunos ejemplos:
• Tratamientos para la mejora de la calidad del embarazo es el ácido fólico como
prevención de la espina bífida y tumores del sistema nervioso central1.
• Existen casos donde las exposiciones a la medicación o herbolisteria se asocia a
malformaciones, cáncer o enfermedades2. En este caso presentamos como
ejemplo del Dietilestilbestrol reconocido como el primer cancerígeno
transplacentario. Utilizados en mujeres embarazadas para disminuir el riesgo de
aborto3
1. Bitzer J, von Stenglin A, Bannemerschult R. Women's awareness and
periconceptional use of folic acid: data from a large European survey.
Int J Womens Health. 2013;5:201-13.
2. Ortega García JA, Angulo MG, Sobrino-Najul EJ, Soldin OP, Mira AP,
Martínez-Salcedo E, Claudio L. Prenatal exposure of a girl with autism
spectrum disorder to 'horsetail' (Equisetum arvense) herbal remedy
and alcohol: a case report. J Med Case Rep. 2011;5:129.
3. Herbst AL, Ulfelder H, Poskanzer DC. Adenocarcinoma of the vagina.
Association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in
young women. N Engl J Med. 1971;284:878-81.

6. EXPOSICIONES LABORALES Y AFICIONES:

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El fin de este apartado es conocer el lugar de trabajo y las exposiciones físicas,

químicas, biológicas y psicosociales de riesgo que tiene la pareja durante los periodos
críticos del embarazo, lactancia y/o crianza. Es importante registrar algún cambio que
se haya producido durante este periodo (periodo de bajas, vacaciones…) donde las
exposiciones dejan de producirse, o cambio en el modelo y/o actividades que realiza
(donde las exposiciones pueden aumentar, disminuir o ser diferentes). Este apartado se
presta mucho a respuestas abiertas.

Empezamos el registro indicando la ocupación de los padres desde 3 meses antes

de la FUR y especificando algún cambio en el modelo. Las exposiciones laborales de la
pareja embarazada son registradas desde 3 meses antes del embarazo hasta el momento
actual de la consulta. Respuesta abierta. Ejemplo.

Riesgos ambientales asociados a las ocupaciones de los que viven en casa:

Mediante respuestas abiertas, explicar las exposiciones laborales derivadas de su
práctica diaria.

La siguiente cuestión atiende a exposiciones subjetivas del paciente respecto a

exposiciones laborales.
• ¿Le preocupa alguna exposición laboral de su trabajo? Las respuestas a
elegir son Si/No/No lo sé. En caso se respuesta afirmativa explicar cual:
Respuesta abierta. Preguntar a los padres acerca de exposiciones que ellos
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consideren de riesgo nos aporta información de su trabajo diario que podría

pasar desapercibida.
• ¿Se lleva la ropa o zapatos del trabajo a casa? Las respuestas a elegir son
Si/No/No lo sé.
Las exposiciones laborales no solo afectan al individuo de forma directa,
también pueden arrastrar trazas contaminantes del trabajo a casa. Es
importante recordar que la gran mayoría de la evidencia científica que hace
referencia a los tóxicos ambientales, se han realizado en modelos animales y
humanos sanos. Por lo tanto, los valores de “referencia” o valores
“permitidos”de sustancias químicas a los cuales se exponen los padres en el
trabajo, pueden potencialmente generar efectos nocivos en la salud de los
niños al arrastrarse a casa.
Por esto, este apartado es un momento donde puede aprovecharse para
dar un consejo breve acerca de la disminución de la contaminación por
factores de riesgo ocupacional en casa, a través del adecuado manejo de las
prendas (dejar la ropa en el trabajo, lavarla por separadas…) y utensilios de
trabajo (medidas de prevención de riesgos laborales individuales o
colectivas).
El registro y los consejos breves de Salud acerca de las medidas de
protección individual y colectiva contribuyen a una mejora en la calidad
laboral de los futuros padres a nivel activo y pasivo.

A continuación señalar cuáles de las siguientes hobbies pueden estar expuesto

durante los periodos críticos del embarazo y lactancia e indicar cuál es la frecuencia:

¿QUE DICE LA BIBLIOGRAFÍA CON RESPECTO A LAS EXPOSICIONES

LABORALES Y HOBBIES?

La utilización de las medidas de protección individual y colectivas es de vital

importancia para la prevención durante la formación de las células germinales, el
embarazo y la lactancia.

En el siguiente documento elaborado por la organización mundial de la salud

podemos observar exposiciones laborales de riesgo que pueden afectar en los periodos
críticos del embarazo, lactancia y crianza. Es conveniente conocer algunos aspectos
sobre exposiciones laborales de los padres para garantizar la mejor intervención en este
bloque.

http://www.who.int/ceh/capacity/occupational.pdf
Guía ISTAS de Prevención de Riesgos Laborales Embarazo y Lactancia
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7. TABACO Y DROGAS ILEGALES:

La exposición a humo de tabaco (activo o pasivo) durante los periodos críticos del
embarazo y lactancia es una de las de las exposiciones de mayor riesgo y que se observa
con mayor frecuencia en las gestantes.

El registro del tabaco tiene un carácter longitudinal. Se registra el hábito

tabáquico de la pareja (incluso el de algún conviviente más que sea fumador) actual y
tambien su historial de tabaco. Además de cantidad del consumo, y motivación para
cesar el hábito. Estas variables nos orientan acerca de la posición del fumador frente al
tabaco y así diseñar estrategias para ayudar al paciente al cese del hábito. EL registro
es el siguiente:

• Fumaba  algo  antes  del  embarazo  (periconcepcional)  Sí/No/Nunca  

• ¿Cuánto  fumaba?  Nº  de  cigarrillos/día  
• Edad  inicio:    Edad  en  años  
• ¿Cambió  el  consumo  debido  al  embarazo?  Sí/No  
• ¿Cuándo  cambio?  En  Semanas  de  Gestación  (SG)  
• ¿Cuánto  fuma  ahora?  Nº  de  cigarrillos/día  
• ¿Le  gustaría  dejar  de  fumar?  Sí/No  
• ¿Ha  pensando  en  hacerlo  próximamente?  Sí/No  
• Exposición  a  humo  de  tabaco  de  formas  pasiva  (amigos  o  familiares)
Nada,  Poco  Bastante,  Mucho
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durante el embarazo y lactancia. Versión 1.0 Junio, 2013.

La respuesta de si ha pensado en dejar de fumar, y si lo va a hacer

próximamente, es el momento perfecto para ofrecer deshabituación (si el paciente se
encuentra receptivo)

El tabaquismo es una adicción muy potente, no solo física, también conductual y

emocional. Esto hace que el abordaje del tabaco deba ser integral tanto en la mujer
como en el hombre. Hay 3 posibles casos:

1) El paciente no haya fumado nunca: si esto es así, basta con felicitar al paciente.
2) El paciente es exfumador, ya sea por el embarazo o haya dejado el consumo
anteriormente: felicitar al paciente, darle motivación para que siga en ese
estado. Que comprendan lo beneficioso que es. Refuerzo positivo.
3) El paciente es fumador: Darle consejo breve de salud tanto oral como por
escrito de los beneficios de dejar de fumar. Si además el/la paciente ofrece
disposición para dejar de fumar pero no sabe como, derivar a su médico de
familia para que le indique como hacerlo. Remarcar que el consumo pasivo de
tabaco es igual de importante que el consumo activo, ya que no solo afecta a
nivel biológico además puede aumentar el deseo de la persona que está
abstinente.

Exposición a drogas Ilegales:

El último ítem de este apartado es la exposición ya sea de forma activa o pasiva a

drogas ilegales. Sabemos de lo complicado del abordaje de este tema, aunque el diseño
de la hoja verde facilita que en el transcurso de la consulta se alcacer un suficiente
clima de confianza con el paciente que facilite la obtención de información sin tapujos
ni tabúes y veraz.

La pregunta a realizar es para la pareja,  ¿Ha  podido  estar  expuesto/a  a  otras  

Si
drogas  en  algún  momento  del  embarazo  o  lactancia  desde  3  meses  antes  del  embarazo?
existe respuesta afirmativa (señalando la respuesta correcta entre las drogas que vemos
en el siguiente cuadro) recolectar los siguientes datos de exposición en el cuadro en
forma de respuesta abierta
:
• Quien consume.
• Activo o Pasivo
• Vía de consumo (fumada, inhalada o ingerida)
• Cantidad y periodicidad.

La hoja verde es una herramienta útil que nos ayuda a llegar a esta
información. Si se detectara alguna exposición dar consejos breves de salud y si quiere
dejar el consumo, ofrecer ayuda (deshabituación o derivación a alguna unidad
especializada)
Manual de la Hoja Verde de Salud Medioambiental Reproductiva. Creando ambientes más saludables
durante el embarazo y lactancia. Versión 1.0 Junio, 2013.

¿QUE DICE LA BIBLIOGRAFÍA CON RESPECTO DEL TABACO Y LAS

DROGAS ILEGALES?

Tabaco y drogas ilegales: Evidencia concluyente relacionada con el periodo

periconcepcional y embarazo y tabaco: Retraso en la concepción, infertilidad
primaria y secundaria. complicaciones placentarias, Ruptura prematura de
membranas, prematuridad, bajo Peso y muerte perinatal1

1. Smoking and reproductive life The impact of smoking on sexual,

reproductive and child health. British Medical Association Smoking and
reproductive life: The impact of smoking on sexual, reproductive and child
health

Drogras ilegales: Las sustancias de abuso durante el embarazo es un importante

problema de salud pública. Parto prematuro, aborto involuntario, desprendimiento y
hemorragia posparto algunas de las complicaciones obstétricas que se han asociado
con las mujeres que dependen de sustancias de abuso.
2. Marylou Behnke, MD, Vincent C. Smith, MD,,COMMITTEE ON
SUBSTANCE ABUSE, COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN
Informe técnico. Prenatal Substance Abuse: Short- and Long-term Effects on
the Exposed Fetus

8. EXPOSICION A ALCOHOL:

El alcohol, aunque es un conocido teratógeno en la literatura científica, está muy

arraigado en nuestra sociedad y nuestras costumbres. La ingesta de alcohol durante el
embarazo es la primera causa prevenible de defectos congénitos y problemas en el
neurodesarrollo. El timming de estas exposiciones es de vital importancia durante los
periodos críticos del embarazo y lactancia. Por ello, es muy importante detectar estas
exposiciones y eliminar el consumo en estos periodos tan vulnerables. NO HAY UN
NIVEL SEGURO DE INGESTA DE ALCOHOL. Cualquier momento es bueno para
dejar el consumo de alcohol.

En la hoja verde el consumo de alcohol materno durante el embarazo se realiza en 2

partes:
• La primera discurre desde el periodo periconcepcional hasta que se entera del
embarazo: Alcohol periconcepcional de la madre. Asumimos que la ingesta
de alcohol se realiza de una forma cultural, por lo tanto, estas exposiciones
tienen un carácter crónico solo modificable dependiendo de la estación del
año o los periodos particulares de fiestas y vacaciones (tanto en cantidad
como en tipo de bebida). Cuando registramos el alcohol, registramos el
alcohol ingerido 2-3 meses antes de quedarse embarazada asumiendo que no
varía el hábito hasta que se entera que está embarazada. En la recogida de
ingesta alcohólica se refleja las bebidas alcoholicas más comunes en sus
presentaciones más frecuentes.

Cada bebida tipo de bebida tiene 2 números, la parte superior es un número de

clasificación y el número inferior es la conversión de esa bebida a gramos/día. Una
vez identificados los gramos/día se pone al final de la gráfica y así con todos los
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durante el embarazo y lactancia. Versión 1.0 Junio, 2013.

tipos de bebidas, así cuando finalicemos la detección de alcohol periconcepcional

podemos sumar los gramos totales de cada bebida y así tener los gramos totales
periconcepcionales (a+b+c+d…)

Numero de clasificación Gramos/dia Gramos/día

Nota 1: Es importante estar atentos a la cantidad de alcohol que se ingiere y convertirlo

en la tabla. Por ejemplo 1:

o 2 quintos/vasos de cerveza/dia son 400cc

o 2 tercios/latas de cerveza/dia son 660 cc

Después de analizar las exposiciones crónicas, debemos explorar las ingestas

agudas o atracones que se han producido desde la FUR hasta la fecha actual. Para
ayudar a las madres a recordar las exposiciones, podemos recordar las fechas más
importante que se han producido durante el embarazo: cumpleaños, bodas,
aniversarios, festividades (navidad, semana santa, fiestas patronales…) en el que el
consumo de alcohol haya sido superior a lo habitual. Indicar el número de atracones
y la fecha en que se produjeron

Nota 2: Una ingesta aguda (atracón) es el consumo de 5 ó mas UBEs (1 UBE= 1

cerveza o 1 vino) (1,5 UBE=licores) (2 UBE=1 cubata) en un periodo corto de tiempo.
(1 UBE=10 gramos)

En el caso de que la madre haya ingerido en la etapa periconcepcional un promedio de

20g/día de alcohol o más o haya presentado 3 o más episodios de atracones, debería ser
monitorizada durante su gestación y su hijo debe ser evaluado al nacimiento y durante
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durante el embarazo y lactancia. Versión 1.0 Junio, 2013.

sus primeros años de vida para la evaluación de posibles alteraciones sobre su salud
asociadas al consumo.

La siguiente cuestión es preguntar a la madre ¿cambió el consumo debido al

embarazo? Existe 2 opciones: Sí/No. Si la respuesta es afirmativa señala si: Lo
eliminó/disminuyó. Además, conocer en que semana se produjo ese cambio (si lo hubo)
en la ingesta de alcohol Antes de la FUR/ Durante el embarazo. En ambos casos
indicar el número de semanas antes de la FUR que dejó el consumo/ Si fue durante el
embarazo indicar en la semana de gestación en que se produjo.

Algunos trucos para obtener información fiable.

¿Cómo preguntar sobre alcohol y drogas ilegales en el

embarazo? Incluir las preguntas sobre alcohol y drogas ilegales en el conjunto de
preguntas sobre factores medioambientales ayuda a normalizar la cuestión. Ahora vamos
a hablar de tóxicos como el tabaco, alcohol y drogas ilegales. Una vez identificada la la
FUR, el mejor acercamiento consiste en preguntar antes a la pareja o madre si estaba
buscando el embarazo o no cuando se quedó embarazada. Una vez respondida a esta
pregunta, seguidamente preguntar: Muy bien, pues por favor pensemos antes del
embarazo. Insistir: No durante el embarazo. Antes de quedarte embarazada. ¿Cerveza o
vino? o ¿Qué bebía? Intentar señalar en la hoja verde la cantidad precisa. Y finalmente
preguntar ¿Cambió el consumo? y ¿Cuándo?. Piense que durante décadas se ha dicho
que tomar algo de alcohol era bueno para la lactancia. Intente comprender y analizar
los motivos de consumo. SIEMPRE INDAGUE SOBRE EL CONSUMO PATERNO. Si
El bebe o consume drogas ilegales, es un factor de riesgo para que ELLA beba o
consuma.

¿Cómo NO preguntar sobre alcohol y drogas ilegales en el

embarazo o lactancia?
El tabú que supone para los profesionales hace que con frecuencia realicemos preguntas
como: Entonces Alcohol No, ¿Verdad?....o introducir de forma fría y sin explicar ¿Algo
de alcohol?, ¿Drogas?...O preguntar solo sobre el consumo materno perdiendo la
perspectiva de género necesaria a la hora de abordar un embarazo más saludable.

Utilizando el mismo procedimiento que en el cuadro anterior, cuantificamos en el

alcohol a la que está expuesta la mujer en el momento de la consulta embarazo/lactancia)
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durante el embarazo y lactancia. Versión 1.0 Junio, 2013.

Los criterios anteriormente mencionados aplican para la inclusión de los niños

en un programa de seguimiento y vigilancia de su desarrollo y de los potenciales efectos
del alcohol sobre su salud.

La recogida del alcohol por parte del padre comprende el periodo de

espermatogénesis, es decir, 72 días antes de la fecha de última regla (FUR). El protocolo
a seguir es el mismo que la detección de la ingesta de alcohol de la madre:

Para terminar es importante preguntar al padre si ha variado su consumo de

alcohol durante actualmente con respecto a la espermatogénesis. Eligiendo entre Si/No.
Si la respuesta es afirmativa elegir entre las siguientes opciones: Ha aumentado/Ha
disminuido. Aunque a nivel biológico no tenga importancia, el consumo de
determinadas sustancias como el alcohol, tabaco, etc.. incita a la pareja a volver a
consumos previos al embazo, aumentando su nivel de ansiedad o estrés.

¿QUE DICE LA BIBLIOGRAFÍA CON RESPECTO AL ALCOHOL?

La ingesta de alcohol durante el embarazo es la principal causa (no genética) de

retraso mental al nacimiento. No hay una ingesta segura de alcohol durante el embarazo
y lactancia, por ello, se recomienda la abstinencia total.
La ingesta de alcohol en su presentación más aguda puede provocar el síndrome
alcohólico fetal (retraso en el crecimiento p<10, alteraciones craneofaciales y
alteraciones del sistema nervioso central: neurológico, funcional y/o estructural) o en su
variante más común e infradiagnosticada, el espectro alcohólico fetal. El 100% de las
patologías relacionadas con el alcohol son 100%, cualquier momento es bueno para
dejar el consumo.

Más información.
1.Ortega-García JA, Gutierrez-Churango JE, Sánchez-Sauco MF, Martínez-
Aroca M, Delgado-Marín JL, Sánchez-Solis M, Parrilla-Paricio JJ, Claudio
L, Martínez-Lage JF. Head circumference at birth and exposure to tobacco,
alcohol and illegal drugs during early pregnancy.Childs Nerv
Syst. 2012;28:433-9.
2. Advertencia sobre el uso de alcohol durante el embarazo.
http://www.cdc.gov/ncbddd/fasd/documents/SurgeonGenbookmarkSp.pdf
Manual de la Hoja Verde de Salud Medioambiental Reproductiva. Creando ambientes más saludables
durante el embarazo y lactancia. Versión 1.0 Junio, 2013.

9. EXPOSICIONES EN EL HOGAR, JARDÍN O HUERTO:

En el hogar abordaremos la existencia de tóxicos ambientales

intra/extradomiciliarios. Las exposiciones a pesticidas y otros tóxicos en el hogar pasan
desapercibidos en el día a día por lo cotidiano de su utilización. Las exposiciones son
pequeñas pero crónicas que en periodos críticos del embarazo y lactancia pueden
disminuir la calidad estos periodos. En cuanto a las características propias del hogar nos
interesan factores relacionados con la antigüedad de la vivienda, exposición a los
materiales de la construcción como plomo, asbesto y radón través de la estructura
antigua de la vivienda.

Empezamos con los años de construcción de la vivienda (desde que se construyó):

en años. E incluimos el tipo de vivienda en el que viven. Elegir entre: Piso (decir altura
del piso), dúplex o casa baja Normalmente en este apartado conocemos mucho del
medio en el que se desarrolla el embarazo y la lactancia. Además de indicadores como
el hacinamientos, materiales de riesgo como el amianto….

Nota: La edad de la vivienda nos da una información muy valiosa indirecta

sobre la calidad de materiales de construcción y sobre la calidad del aire interior de
la misma.

Como acercarnos al uso de productos pesticidas en el hogar

En primer lugar preguntar sobre las plagas (hormigas, cucarachas, moscas…) Para
identificar problemas de plagas en la casa. Preguntaremos ¿ha tenido problema de
plagas, cucarachas, hormigas…? Elegir entre Sí/No. Indagar en la exposición a
pesticidas en el hogar ya sea por problema de plagas o de forma preventiva abordamos
el tipo de tratamiento que utiliza, de la siguiente forma: ¿Utiliza spray, polvos, enchufes
u otros plaguicidas en casa o huerto? Elegir entre Si/No. En caso afirmativo responder
cuales: Respuesta abierta. Para poder cuantificar las exposiciones de una forma
objetiva. Explorar ¿Cuánto   le   dura   un   envase   de   pesticida   1.000   cc?     Unidad   de   medida  
Botes/mes.   Las exposiciones extradomiciliaria son las relativas a cuidados de huertos o
jardines. Es importante conocer si tienen extensiones de terreno donde tengan huerto,
quien aplica los pesticidas, cuando lo hace, si puede llevar trazas contaminantes a casa y
por último si utiliza medidas de protección individual. Haciendo especial hincapié en el
periodo de la espermatogénesis en el hombre y periconcepcional, embarazo y lactancia
en mujeres.

Nota: 1 bote de 1000 cc es un bote grande de pesticida.

¿QUE DICE LA BIBLIOGRAFÍA CON RESPECTO A LOS PESTICIDAS?

Manual de la Hoja Verde de Salud Medioambiental Reproductiva. Creando ambientes más saludables
durante el embarazo y lactancia. Versión 1.0 Junio, 2013.

Los pesticidas intra/extradomiciliarios presentan un importante riesgo para los periodos

críticos del embarazo, lactancia y crianza. En 2008 el 45% de los envenenamientos por
pesticidas fueron niños. La dificultad para caracterizar estas exposiciones y por tanto
minimizar su daño, deben elevar la alerta de los profesionales sanitarios. A continuación
os presentamos algunos artículos de bibliografía recomendad que pueden ayudarnos a su
comprensión.
1. Greenop KR, Peters S, Bailey HD, Fritschi L, Attia J, Scott RJ, Glass DC, de
Klerk NH, Alvaro F, Armstrong BK, Milne E Exposure to pesticides and the
risk of childhood brain tumors.Cancer Causes Control. 2013 Jul;24(7):1269-
78. doi: 10.1007/s10552-013-0205-1. Epub 2013 Apr 5.
2. Roberts JR, Karr CJ; Council On Environmental Health. Pesticide exposure in
children.Pediatrics. 2012 Dec;130(6):e1765-88. doi: 10.1542/peds.2012-2758.
Epub 2012 Nov 26.

10. PERCEPCION DE RIESGOS:

Por último, una pregunta subjetiva acerca de algún toxico o riesgo medioambiental que
le preocupe al núcleo familiar tanto en su casa como en su barrio. Es una pregunta
abierta. De esta forma podemos advertir algún riesgo que se nos haya pasado por alto y
sea especialmente relevante, Además nos permite una aproximación a el reconocimiento
de los significados de riesgo, concienciación, preocupaciones y percepciones de los
padres y madres.
En caso de que solicite más información o que le aclare con algún ejemplo: se refiere a
contaminación ‘que a usted le preocupe’ sobre industrias cercanas, uso de pesticidas en
jardines, problemas de alcantarillado o desague, incineradoras o vertederos de residuos
cercanos, líneas de alta tensión o radiofrecuencia, escasez de zonas verdes,…

Muzzi A, Panà A. Perception of environmental risk and consequences for public health].
Ig Sanita Pubbl. 2012;68:147-53.