TERAPIA EN TRASTORNOS LIMITES DE

PERSONALIDAD (TLP)
Ps. Jeans Troncoso Ramírez
DIAGNÓSTICO
• La presencia de 5 o más puede indicar la existencia de este trastorno:
• Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario
• Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealización y devaluación
• Alteración de la identidad: auto-imagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable
• Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para sí mimo (Ej..: gastos,
sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones de comida..)
• Comportamientos intensos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación
• Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (por ej.: episodios de
intensa disforia, irritabilidad o ansiedad, que suelen durar unas horas y raras veces unos días)
• Sentimientos crónicos de vacío
• Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (por ej.: muestras frecuentes de mal
genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes)
• Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves
• Hay que tener en cuenta que hasta cierto punto, todos tenemos estas características,
especialmente los adolescentes. Estas características deben de ser de larga duración
(años), persistentes e intensas para que se pueda diagnosticar este trastorno.
PLAN DE TRATAMIENTO PARA EL PACIENTE CON
TLP
• Para la elaboración de un plan de tratamiento para un paciente con TLP se han de tener
en cuenta cuestiones transversales como, por ejemplo, el estado clínico actual, y
cuestiones longitudinales como el curso clínico y la frecuencia, gravedad, tratamientos y
consecuencias de los episodios de desestabilización anteriores.
CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS
INTERVENCIONES PSICOLÓGICAS
• La calidad de las intervenciones psicológicas y psicosociales depende de que los
terapeutas posean los conocimientos, la formación y las habilidades necesarias para
implementar una intervención que ha sido efectiva en entornos de investigación, así
como del apoyo organizativo imprescindible.
• Las intervenciones psicológicas y psicosociales para las personas con TLP las realizan
psicólogos, psiquiatras, personal de enfermería y otros profesionales de la salud mental
que cuentan con formación avanzada sobre el método implementado y son supervisados
con regularidad por especialistas.
TRATAMIENTO DEL TRASTORNO LIMITE DE
PERSONALIDAD
• Como tratamiento de estos pacientes se tomará en cuenta, en esta ocasión, la Terapia
Cognitiva de Aaron Beck y la Terapia Dialéctica Comportamental de Marsha Linehan.
1.- Fomentar una relación de confianza con el paciente. En este paso importa destacar que la
relación entre terapeuta y paciente Límite desempeña en la terapia un papel más importante
de lo habitual porque muchos de los problemas del paciente se dan en un ámbito
interpersonal. Acá se plantea la dificultad de establecer una relación terapéutica cooperativa
entre los implicados y lograr que el paciente deposite la confianza en el terapeuta, porque es
un componente del mundo que el paciente ve como dañino, pero se comienza por
comprender explicita y compartidamente el problema del paciente.
• Si bien, se dan complicaciones en la relación terapeuta – paciente, esto proporciona al
especialista la oportunidad de observar los problemas relacionales del paciente tal como
se producen, sin la necesidad de confiar plenamente en su descripción. Además, estos
pacientes al no tener límites claros se hace necesario establecerlos al principio de la
terapia, como aclarar los tratos especiales o las llamadas telefónicas. Por ejemplo,
permitir llamadas telefónicas sólo en momentos de crisis. Por otro lado, los Límites no
tienen metas claras ni prioridades, por lo cual el terapeuta propone un objetivo inicial que
básicamente se centre en aspectos conductuales (no en los sentimientos o
pensamientos) y que exija poca introspección, porque resultará menos amenazador para
el paciente. Esto contribuirá a mejorar la relación de intimidad, confianza y cooperación
con el terapeuta. Es relevante destacar que al paciente se le explica que nada de lo que
relate en su discurso será sorpresivo o enjuiciado por parte del psicólogo. También, hay
que destacar que respetar el ritmo del paciente, es decir, indagar en las problemáticas
según el paciente vaya colocándolas como temas en las sesiones y además, la
Psicoeducación, explicarle y ayudarle a entender al paciente su funcionamiento y todo lo
relacionado con su psicopatología, contribuyen al lazo de confianza.
2.- Reducir el pensamiento dicotómico. Es típico en este tipo de trastorno que las cogniciones
funcionan de manera categorial, es decir, se valoran las situaciones de manera extrema,
blanco o negro y no en base a matices o en una dimensión continua. Beck y Freeman (1995)
explican que el trabajo eficaz para reducir el pensamiento dicotómico exige en primer lugar
demostrarle al cliente que él piensa de esa manera y convencerle de que le interesa dejar de
hacerlo. Se muestra directamente al paciente que pensar en un continuo es más realista y
adaptativo que hacerlo de manera dicotómica. Para ello se recurre a los ejemplos de su vida
y se utiliza el diálogo socrático, para dar cuenta de la inexistencia de pruebas concretas que
corroboren sus pensamientos. Con la práctica, el pensamiento dicotómico declinará
gradualmente y el paciente irá incorporando el método para cuestionar su propia manera de
pensar.
3.- Control creciente de las emociones. Estos pacientes creen que si expresan su malestar
hacia otros serán rechazados, por lo cual se trabaja básicamente en demostrarles que sus
expresiones no necesariamente tendrán consecuencias negativas. Los autores describen que
en esta etapa del tratamiento al ceder el pensamiento dicotómico se evalúa de manera más
critica sus propios pensamientos lo que conlleva una disminución de las desequilibradas
reacciones del estado de ánimo, porque el paciente comenzará a manifestar sus emociones
de manera más adaptativa y asertiva según sea la situación. Se trabaja en la
reconceptualización de las emociones, es decir, explicarle al paciente que no es malo, por
ejemplo, experimentar rabia, que es un sentimiento humano, sino lo que hay que trabajar es
su manera de expresión. Se utilizaran técnicas de dramatización y también cabe la
posibilidad de realizar una intervención grupal porque es una oportunidad de trabajar en el
control de las emociones in vivo, de manera natural.
4.- Mejorar el control de la impulsividad. Se trabaja con el paciente su capacidad de elegir si
actuará o no en base a un impulso, para luego no lamentarse de su conducta. Se interviene
en base a la autoobseravación para identificar el impulso antes de actuar, luego se
explorarán lo ventajoso de lograr un control de estos impulsos para inhibir la repuesta
automática. Consecuentemente, se exploran alternativas y luego se seleccionan las
respuestas considerando las expectativas del paciente y lo que puede bloquear una mejor
elección de estas repuestas, como los miedos o supuestos que operan a la base. Finalmente,
se instrumentaliza la respuesta, se pone en práctica y a prueba en experimentos
conductuales.
5.- Fortalecimiento en el sentido de Identidad. Beck y Freeman escriben que la técnica
cognitiva que escoge metas específicas y las aborda de modo activo, genera sentido mas
claro de las propias metas, prioridades y logros del paciente. Se proporciona
retroalimentación a las decisiones y buen comportamiento que vaya adquiriendo el paciente y
a si mismo ir evaluando con realismo sus acciones. Si el paciente no logra un buen
funcionamiento, es evidente que no se le otorgará una retroalimentación, por lo cual es
necesario que el terapeuta tenga una atención minuciosa para atender a los pequeños
avances que puedan darse en el paciente.
6.- Abordar los supuestos de base. Se toman las creencias subyacentes del paciente, se
definen de manera detallada para luego recurrir a experimentos conductuales para poner a
prueba estas creencias. Es de suma importancia tomar en consideración la complejidad de
modificar la convicción que el paciente Límite tiene sobre una falla intrínseca que provocará
rechazo en su entorno, llevándolo a actuar de manera evitativa para relacionarse
íntimamente. Es por ello que es necesario hablar de manera abierta su creencia acerca de
sus defectos inaceptables, y que considere el precio que paga por evitar la intimidad. Aquí el
terapeuta le proporcionará al paciente su aceptación con empatía, que no será enjuiciado a
pesar que se reconocerán de él sus peores defectos.(Beck y Freeman, 1995)
• La base de la terapia de Linehan radica en que en el TLP se da básicamente una
disfunción del sistema de regulación emocional considerándolo como núcleo de la
patología. Esta falta de regulación se origina por factores biológicos y ambientales. El
ambiente de carácter invalidante tiene gran incidencia en la configuración de este
trastorno donde se visualiza que en el transcurso del desarrollo estos individuos tienen
diversas vivencias con otros significativos quienes desacreditan sus experiencias
emocionales. Se generan discordancias entre lo que la persona experimenta y describe
como son sus emociones o validaciones de la realidad y lo que el medio describe sobre
tales experiencias. Esto irá dificultando el poder lograr una adecuada descripción de lo
que le ocurre, siente o piensa el sujeto.
• En el tratamiento en base a la Terapia Comportamental Dialéctica (TCD) se plantea que
los pacientes Límites tienen una falta de habilidades y de capacidades interpersonales,
de autorregulación y de tolerancia al estrés. Linehan (2003) plantea cinco
desregulaciones del Boderline: desregulación emocional, desregulación interpersonal,
desregulación del self, desregulación del comportamiento y desregulación cognitiva. Hay
determinadas características de la persona y del ambiente que pueden dificultar la
práctica de las habilidades que posee el paciente y también interferir en el desarrollo de
nuevas capacidades. Es por esto que es necesario que el terapeuta o formador de
habilidades atienda tanto las habilidades que el paciente posea, que se coloquen en
práctica, como también ir generando nuevas habilidades
ESTADIOS DE LA TERAPIA Y OBJETIVOS DEL
TRATAMIENTO
• Estadio 1: apunta a un autocontrol de sus acciones, de si mismo y de su vida,
desarrollando habilidades conductuales para regular las propias emociones, mantener las
relaciones interpersonales y tener autonomía mínima. Se trabaja explícitamente sobre los
intentos de suicidio. También, se trabajan las conductas que interfieren en la terapia,
tanto del paciente como del terapeuta.
• Estadio 2: como el paciente ya ha logrado alcanzar un cierto control sobre sus acciones y
emociones se puede apuntar a reducir la angustia postraumática a través del
procesamiento de los hechos traumáticos vivenciados en la infancia. El procedimiento
consiste en volver a exponer al paciente a claves asociadas con el trauma, dentro de la
terapia. Se trata de recordar y aceptar los hechos traumáticos tempranos, utilizando el
recuerdo o el role playing.
• Estadio 3: se trabaja sobre la resolución de problemas de la vida e incrementar el auto
respeto. El objetivo ahora se dirige por un lado, a la confianza en sí mismo y la
autoestima y por otro, a la autonomía. El paciente debe conseguir que su auto respeto
sea independiente de la valoración externa. Y esto significa que deben promoverse
también la independencia para con el propio terapeuta, que irá estimulando los pasos
hacia la autonomía del paciente respecto a él mismo.
• Estadio 4: se quiere lograr la capacidad de sostener la alegría. Acá los objetivos pasan
por ampliar la conciencia y la plenitud espiritual.
GESTIÓN DE LA CRISIS
• Las crisis son muy frecuentes en las personas con TLP. Se presentan con una serie de
síntomas y conductas, como autolesiones, intentos de suicidio, abuso de sustancias,
comportamiento sexual de riesgo, hurtos, atracones, purgas, agresión impulsiva, y
síntomas psicóticos transitorios, además de una intensa ansiedad, depresión e ira,
debido a los cuales es posible que acudan con frecuencia a servicios psiquiátricos y a
servicios de urgencias hospitalarias.
• El reto consiste en evaluar y gestionar la crisis sin actuar de forma invalidante para el
paciente ni minimizar sus alteraciones y, al mismo tiempo, fomentar su autonomía. Por
ejemplo, ingresar al paciente en el hospital demasiado pronto puede aumentar su
dependencia del entorno e impedir que éste desarrolle las habilidades que le permitan
gestionar las crisis emocionales futuras, y no ingresarlo puede ponerle en peligro,
especialmente si presenta conductas autolesivas o suicidas. Habitualmente el
desbordamiento emocional en el TLP se puede explicar por su inestabilidad afectiva. Sin
embargo, se debe considerar la existencia de un trastorno depresivo comórbido como
explicación del cuadro, ya que en este supuesto sería necesario un abordaje terapéutico
específico.
PREVALENCIA DE LA CONDUCTA SUICIDA EN
PERSONAS CON TLP
• Los intentos de suicidio constituyen un rasgo definitorio del paciente con TLP y forman
parte de los criterios diagnósticos. Son actos que tienen por objetivo la muerte de la
persona, a diferencia de las autolesiones en las que la finalidad puede ser, por ejemplo,
liberar tensión. Se podría decir que el TLP es por sí mismo un factor de riesgo para los
intentos de suicidio, sobre todo cuando la persona sufre, de forma concomitante,
trastorno depresivo mayor.
MANEJO GENERAL
• El objetivo general durante el manejo de las crisis es ayudar a la persona a recuperar un
nivel más estable de funcionamiento mental. Siempre que sea posible se tiene que
mantener la autonomía de la persona y garantizar la seguridad de ésta y de los demás, y
deben reducirse sus emociones, impulsos y comportamientos hasta un nivel manejable.
En un primer momento se tienen que realizar comentarios de apoyo y empatía, que
pueden ser especialmente positivos si el primer contacto durante la crisis es telefónico.
• Los objetivos en esta fase son los de disminuir y reducir los síntomas y prevenir el
suicidio y las autolesiones. Los dispositivos a los que puede acudir una persona con TLP
en una fase de crisis son los Cosam y los Servicios de urgencias. Los profesionales que
atienden al paciente en situación de crisis deben evaluar el ámbito de tratamiento que el
paciente requiere, es decir, si se ha de proceder o no a un ingreso. La gravedad de la
sintomatología, la opinión del paciente y el apoyo del que disponga en su entorno familiar
serán elementos importantes en la decisión o no de ingreso.
• Las características de la crisis, el apoyo que el paciente puede recibir de su entorno
familiar o de su red de amistades y la consistencia o no del vínculo terapéutico con el
equipo tratante, influye en las decisiones terapéuticas: decidir su ingreso, ofrecer un
contacto intensivo, organizar un programa de asistencia ambulatoria, seguir con el
tratamiento pautado, o desarrollar un proceso de tratamiento más estructurado.
• El riesgo suicida es un elemento importante a valorar. La ideación suicida suele estar
presente en los pacientes con TLP y esto hace que sea necesario valorar si existe un
riesgo agudo o crónico. La ideación suicida y las autolesiones pueden deberse a diversos
motivos. Pueden representar un intento de gestionar emociones insoportables, de
finalizar un estado disociativo, de llamar la atención, de expresar su ira e intentar castigar
a alguien, o un intento de acabar con su vida. En cierto modo, un riesgo crónico es
inherente al TLP. El riesgo agudo puede darse en el contexto de una situación de crisis y
aumentar el riesgo de conducta suicida.
MANEJO PSICOLÓGICO
• Las terapias psicológicas y psicosociales forman parte del manejo general del TLP. En las
fases de crisis la psicoeducación es la intervención más recomendada, aunque también
se deben tener en cuenta aquellas terapias que han mostrado ser eficaces en las
situaciones de conducta suicida y autolesiones.
• Sin embargo, además de las intervenciones psicológicas y psicosociales estructuradas,
deberán considerarse las condiciones psicológicas propias del abordaje específico de
una crisis y que deberán contemplar una actitud de calma, un intento de comprensión de
la situación de la persona en situación crítica, y de sus causas, y una interacción basada
en preguntas abiertas, estímulos a la reflexión y análisis de las alternativas de
intervención más adecuadas.
MANEJO FAMILIAR
• La familia es un componente importante en la intervención con el paciente con TLP y, si
no está contraindicado, debe ser incluida en el plan general de tratamiento de la persona
con TLP.
• Las intervenciones familiares de pacientes con TLP suelen iniciarse en períodos de crisis,
período en que la familia requiere orientación y directrices186. El objetivo de estas
intervenciones es hacer que las interacciones resulten menos estresantes tanto para el
miembro de la familia con TLP, como para los restantes miembros. Los problemas en la
comunicación, el manejo de reacciones hostiles o coléricas y el temor al suicidio380
aparecen como las preocupaciones más destacadas por las familias.
PLAN ASISTENCIAL GENERAL DESPUÉS DE UNA
SITUACIÓN DE CRISIS
OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN