Revista Cubana de

Volumen 21, No 2 (2015).

Cardiología y Cirugía Cardiovascular ISSN: 1561-2937
Órgano Oficial de la Sociedad Cubana de Cardiología
Publicada por ECIMED

Cardiopatía isquémica
COLECCIÓN CONSOLIDACION

Validación del score GRACE como predictor de riesgo tras un infarto

agudo de miocardio.
Validation of the GRACE scores as a predictor of risk after acute myocardial infarction.
Dr. Maikel Santos Medina1, Dr. Amauris Valera Sales1, Dra. Yudelquis Ojeda Riquenes1, Dra. Leticia Pardo Pérez1
1
Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”. Las Tunas.

Resumen
Introducción: El score GRACE está ampliamente establecido en la actualidad como el mejor predictor del riesgo car-
diovascular tras un infarto agudo de miocardio, sin embargo antes de utilizarlo y aplicarlo son necesarias validaciones
para asegurarse de que no proporciona probabilidades erróneas.
Objetivo: Validar el score GRACE como predictor de mortalidad intrahospitalaria tras sufrir un IAM en el Servicio de
Cardiología del Hospital General Docente”Dr. Ernesto Guevara “ en el período entre el 2012 - 2013.
Diseño metodológico: Se realizó un estudio prospectivo para validar el score GRACE como predictor de riesgo de
muerte hospitalaria en pacientes tras un infarto agudo de miocardio. El universo estuvo conformado por 310 pacientes
ingresados en las primeras 24 horas del infarto en dicho período y la muestra por 245 casos a los que se les pudo reco-
ger las variables del estudio. Se utilizó para la validación de la escala la capacidad de discriminación y calibración de la
misma, utilizándose como métodos estadísticos el área bajo la curva y el Hosmer- Lemeshow respectivamente.
Resultados: La edad promedio fue de 65 + 12, el 68,9% eran masculinos. La hipertensión arterial fue el factor asociado
más frecuente. El 82,9% tenían infartos con elevación del segmento ST y el 19,5% presentaron KK III-IV al ingreso. La
mayoría de los pacientes fueron clasificados de alto riesgo. La mortalidad fue del 11%, siendo todos los pacientes de
alto riesgo. El score GRACE presentó aceptable discriminación para la mortalidad hospitalaria con “c” de 0,771 y buen
ajuste en la calibración (p=0,247).
Conclusiones: El score GRACE presentó aceptable discriminación para la mortalidad hospitalaria.
Palabras clave: estratificación de riesgo, infarto agudo de miocardio, score grace.

Abstract
Introduction: The GRACE score is now widely established as the best predictor of cardiovascular risk after acute myo-
cardial infarction, however before use and apply validations are necessary to ensure that no erroneous probabilities.
Objective: To validate GRACE score as a predictor of hospital mortality after suffering an acute myocardial infarction in
the Cardiology Department of General Teaching Hospital "Dr. Ernesto Guevara" in the period from 2012 to 2013.
Methodological design: A prospective study was carried out to validate the GRACE risk score as a predictor of hospital
death in patients after acute myocardial infarction. The universe consisted of 310 patients in the first 24 hours of infarc-
tion in this period and the sample of 245 cases that could pick them study variables. Discrimination ability and the same
calibration was used for validation of the scale, using statistical methods as the area under the curve and the Hosmer-
Lemeshow respectively.
Results: The average age was 65 + 12 and 68.9% were male. Hypertension was the most common factor associated.
The 82.9% had ST segment elevation myocardial infarction and 19.5% had KK III-IV at admission. Most of the patients
were classified as high risk. Mortality was 11%, all in high-risk patients being. The GRACE score had acceptable discrim-
ination for hospital mortality with "c" of 0.771 and fit during calibration (p = 0.247)
Conclusion: The GRACE scale had acceptable discrimination for hospital mortality.
Key words: risk stratification, myocardial infarction, grace score.

Correspondencia: Dr. Maikel Santos Medina Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna”. Las Tunas. Cuba. Tel: 344526-371062
Email: msantosmedina@yahoo.es

INTRODUCCIÓN
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L a alta prevalencia de los factores de riesgos

coronarios y el envejecimiento de la población
mundial son dos aspectos por los cuales la mortali-
La variabilidad geográfica en las características de
los pacientes y en los patrones asistenciales de los
distintos sistemas sanitarios, requieren antes de
dad por infarto agudo de miocardio (IAM) debe au- utilizar y aplicar un modelo probabilístico fuera del
mentar en los próximos anos. 1,2 ambiente donde fue creado, realizar validaciones
El conocimiento de diversos factores que se asocian para asegurarse de que no proporcionan probabili-
con un riesgo incrementado de fallecer por IAM ha dades erróneas.
servido para la realización de diversos score o esca- A pesar de la existencia de varios modelos de pre-
las para la estratificación de riesgo de estos pacien- dicción de riesgo y de la importancia de los mismos,
3,4
tes. ninguno de ellos se aplica de manera sistemática y
Los estudios dedicados a la estratificación del riesgo uniforme en nuestro país. Sería un aspecto de gran
en pacientes que han experimentado un IAM se trascendencia encontrar un score que se pueda
iniciaron hace más de 50 años y han evolucionado a aplicar en nuestro medio y que posteriormente sirva
medida que se perfeccionaron las técnicas estadís- para la comparación con el score que se pretende
ticas y el conocimiento sobre la fisiopatología de la crear en nuestra provincia por lo que se realiza este
5
enfermedad coronaria. estudio con el objetivo de validar el score GRACE
La evaluación del riesgo en estos casos tiene varios como predictor de mortalidad intrahospitalaria tras
objetivos: informar y aconsejar al paciente y su fami- sufrir un IAM en el Servicio de Cardiología del Hos-
lia, identificar a los pacientes con riesgo elevado de pital General Docente”Dr. Ernesto Guevara” en el
muerte o infarto susceptibles de mejorar su pronós- período entre el 2012 - 2013.
tico con un tratamiento adecuado, identificar los
sujetos con un riesgo muy bajo que no requieren MÉTODO
estudios invasivos, de manera que se eviten los
Se realizó un estudio prospectivo para validar el
costos y riesgos innecesarios de estas técnicas, y
score GRACE como predictor de riesgo de muerte
planificar la rehabilitación cardiaca tras el episodio
hospitalaria en pacientes tras un infarto agudo de
agudo. 5
miocardio en el Servicio de Cardiología del Hospital
A pesar de existir múltiples score de riesgo, el score
General Docente Ernesto Guevara de la Serna de la
del Global Registry of Acute Coronary Events
provincia de Las Tunas en el período comprendido
(GRACE) está ampliamente establecido en análisis
entre enero de 2012 y diciembre de 2013.
independientes como el mejor predictor del riesgo
cardiovascular tras un síndrome coronario agudo El universo estuvo conformado por 310 pacientes
(SCA). Fue desarrollado en una cohorte de 21.688 ingresados por infarto agudo de miocardio en las
pacientes incluidos en el registro multinacional ob- primeras 24 horas del evento agudo en dicho servi-
servacional GRACE 2, en el que participan actual- cio durante el periodo de estudio y la muestra por
mente 123 hospitales de 14 países. Este modelo se 245 casos a los cuales se les pudo recoger la totali-
validó internamente en otros 22.122 pacientes del dad de las variables en estudio.
registro GRACE y externamente en 12.142 pacien- 79
tes de la serie de datos del Global Use of Strategies
Recolección y análisis de la información.
6-
to Open Occluded Coronary Arteries (GUSTO) IIb.
8
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Se llenó a cada uno de los pacientes con infarto la elevación del ST (IAM CEST) o sin elevación del ST
planilla que se lleva en el servicio al respecto, de la (IAM SEST) de la siguiente forma:
cual se obtuvieron las variables, edad, sexo, tipo de
Bajo riesgo. IAM CEST < 125 IAM SEST <108
infarto, factores asociados, tensión arterial sistólica, puntos puntos
frecuencia cardiaca, creatinina al ingreso, así como
Moderado IAM CEST126-154 IAM SEST109-140
las complicaciones que se presentaron y el estado
riesgo puntos puntos
al egreso. Se le calculo el score GRACE teniendo
Alto riesgo IAM CEST>155 IAM SEST>141
en cuenta las puntuaciones correspondientes a
puntos puntos
cada una de las variables pronósticos que la com-
ponen (Anexo 1) y se clasificó a los pacientes se-
gún la puntuación alcanzada en alto, moderado y
bajo riesgo, en dependencia si el infarto fue con

Anexo 1: Puntuación de las diferentes variables para calcular el score GRACE para la predicción de muerte
hospitalaria.

Edad (años) Frecuencia cardiaca TA sistólica (mmHg) Creatinina (mg/dl) Clase de Killip Kimball
Rango Puntos Rango Puntos Rango Puntos Rango Puntos Rango Puntos
40–49 18 < 70 0 < 80 63 ≤ 0,39 2 Clase I 0

50–59 36 70-89 7 80-99 58 0,4–0,79 5 Clase II 21

60–69 55 90-109 13 100-119 47 0,8–1,19 8 Clase III 43

70–79 73 110-149 23 120-139 37 1,2–1,59 11 Clase IV 64

150-199 36 140-159 26 1,6–1,99 14

≥ 80 91
≥ 200 46 160-199 11 2–3,99 23
≥ 200 0 ≥4 31
Paro cardiorrespiratorio al ingreso: 43
Elevación de las enzimas cardíacas: 15
Desviación del segmento ST: 30

Se creó una base de datos donde se recogieron La discriminación se analizó mediante la construc-
todas las variables en estudio, las que se almacena- ción de la curva ROC (“receiver operating characte-
ron y analizaron usando el paquete estadístico ristic”), que es una función de la sensibilidad y es-
SPSS para Windows®, 15.0 (SPSS, Chicago, IL, pecificidad, y el cálculo del índice “c” o área bajo la
USA). Se utilizó la estadística descriptiva a través curva. La calibración refleja la capacidad de predecir
del análisis porcentual para las variables descripti- la aparición de la muerte hospitalaria en un amplio
vas. En el caso de la edad se utilizó la media aritmé- intervalo de puntuaciones, es decir, la relación entre
80
tica. Para la validación del score GRACE como pre- el riesgo estimado y el riesgo real.
dictor de muerte hospitalaria se calculó su capaci- Para evaluar la calibración se utilizó la prueba de
dad de discriminación y calibración. bondad de ajuste de Hosmer-Lemeshow. Un resul-
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tado significativo de dicho test indica falta de ajuste ción al presentar p>0.05, según como se observa en
del modelo. Esta prueba, con un valor de “p” >0,05 el gráfico 2.
califica el valor predictivo del índice, según el área
Tabla 1. Características basales de pacientes con
bajo la curva en las siguientes categorías:
infarto agudo de miocardio. Servicio de Cardiología.
Hospital Ernesto Guevara. 2012-2013.
Índice C Calificativo

< 0,50 Mala capacidad predictiva Aspectos Pacientes %

0,50-0,60 Fallida capacidad de predicción Factores asociados

Sexo masculino 68,9
0,60-0,70 Pobre capacidad predictiva Edad 65+12
HTA 78,7
0,70-0,80 Aceptable capacidad predictiva Diabetes Mellitus 17,1
Hábito de fumar 39,2
0,80-0,90 Buena/ Muy buena capacidad predictiva
Hiperlipidemia 21,2
0,90-1,00 Excelente capacidad predictiva Tipo de IMA
IMA CEST 82,9
Inferior 40,8
Anterior 38,4
RESULTADOS Otras 3,7
IMA SEST 17,1
En la tabla # 1 podemos observar algunas de las KK al ingreso
I 50,2
características basales de los pacientes con infarto II 28,2
III 5,3
agudo de miocardio en este estudio. Existió un IV 14,2
predominio el sexo masculino, el cual representó el Estado al egreso
Fallecido 11,0
68,9% de los casos. La edad promedio de los pa-
cientes en estudio fue de 65 + 12. La hipertensión
arterial (78,7%) fue el factor asociado más frecuen- Tabla 2. Pacientes infartados fallecidos según

te, mientras que el 89,2% de los pacientes presentó estratificación de riesgo del score GRACE.

IAM CEST. El 19,5% de los pacientes en este estu- Riesgo Muerte

dio presentaron KK III-IV. La mortalidad fue de No %

11,0%. Bajo -
Moderado -
Existió un predominio de los pacientes con alto ries- Alto 27 100,0
Total 27 100,0
go según es la escala GRACE para mortalidad hos-
pitalaria (tabla 1), los cuales representaron el
51,8%. DISCUSIÓN

En la tabla 2 podemos ver que el 100% de los falle- Desde hace tiempo se ha estratificado a los pacien-

cidos se encontraban en el grupo de alto riesgo tes con SCA para optimizar el manejo de la urgencia

según la aplicación del score GRACE y a la vez valorar la estrategia diagnóstica y tera-
péutica a implementar. Es una tarea compleja, hete-
81
La discriminación y calibración de la escala GRACE rogénea, con múltiples factores intervinientes.
para predicción de mortalidad hospitalaria presentó
una aceptable discriminación con estadístico “c” de La prevalencia de los factores asociados en los

0,771, con un buen ajuste del modelo en la calibra- pacientes con infarto agudo de miocardio varía en
dependencia de la zona geográfica, las costumbres
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y hábitos de vida de las poblaciones y los sistemas El uso generalizado de las intervenciones corona-
de salud de cada país. En la cohorte del estudio rias, agentes fibrinolíticos, tratamientos antitrombóti-
GRACE la hipertensión (58,2%) y el hábito de fumar cos y prevención secundaria, ha provocado que la
(57,8%) fueron los más frecuentes, en el caso de la mortalidad hospitalaria del infarto haya descendido
hipertensión con porciento inferior al de este estu- en los últimos 30 años, llegando a un 4-6%, al me-
dio, mientras los pacientes del GRACE presentaron nos en los pacientes participantes en estudios alea-
14
porcientos superiores en el hábito de fumar, dislipi- torizados a gran escala.
demia y diabetes mellitus que los encontrados en
En el registro PRIAMHO II la mortalidad hospitalaria
este trabajo. 9,10
fue de 11,3%, similar a la encontrada en este traba-
En los últimos años los resultados han sido dispares jo, mientras que López Pérez en el Instituto de Car-
en relación a la mayor prevalencia de los IAM CEST diología de La Habana obtuvo una mortalidad hospi-
versus los IAM SEST, hecho en el que la nueva talaria de 12,4%, El registro MASCARA y el RES-
definición del infarto juega un papel esencial. En CATE II evidenciaron cifras de mortalidad mucho
España el estudio RESCATE I encontró que el 83% menores, 5,8 y 7,5% respectivamente, pero en am-
de los infartos eran con elevación del ST, mientras bos con altos porcentajes de intervencionismo coro-
en un estudio realizado en Argentina se evidencia nario percutáneo y en el caso del MASCARA con un
que en el año 1987 el 83,3% de los infartos eran predominio de los IAM SEST, solo el 38,3% de los
CEST sin embargo en el 2005 la cifra disminuyó IAM fueron con elevación del ST. 2, 3,15
hasta el 53,2%. Sin embargo, Abu-Assí en España
La aplicación de puntuaciones de riesgo para la
en el 2010 en una cohorte de más de 1000 pacien-
estratificación de los pacientes con SCA se ha con-
tes encontró un predominio del infarto SEST. 2,11-13
solidado, tanto en la práctica clínica como en la
Gráfico 2. Validación del score GRACE como predictor investigación. Bueno y Fernández-Avilés analizaron
de muerte intrahospitalaria tras un infarto agudo de
miocardio. 11 puntuaciones de riesgo desarrolladas para la
predicción de complicaciones después de un sín-
AUC: área bajo la curva o estadístico “c” según la curva
ROC para la discriminación del modelo. drome coronario agudo y el score GRACE ha sido el
pH: Test de Hosmer – Lemeshow para calibración del
modelo. más utilizado.16, 17
La disfunción ventricular izquierda junto a la edad
constituyeron los dos factores con mayor predicción El estudio realizado por Cordero Sandoval en 82
Villa

de muerte desde la admisión hasta los 6 meses en Clara encontró que el 75% de sus pacientes fueron

el análisis univariable del estudio GRACE original. de alto riesgo para mortalidad hospitalaria, resultado

La incidencia de KK III-IV en este trabajo fue muy superior a los de este estudio, mientras que un es-

superior al de los pacientes de la cohorte del GRA- tudio realizado en España evidenció que el 49 % de

CE, en el cual solo el 3,1% de los casos al ingreso los pacientes con infarto pertenecían a la estratifica-

se clasificaron como ción de alto riesgo, similar a la encontrada en este

tal. El registro RES- trabajo.2, 18

CATE I el 13,8% de
En varios estudios se comprueba que los pacientes
los pacientes pre-
clasificados como de alto riesgo por la escala GRA-
sentó KK III-IV. 2,10
CE son los que van a presentar el mayor número de
eventos adversos o complicaciones mayores.3, 19
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Desde su creación en el 2003, el score GRACE se naba bien en la población objeto del estudio o en
ha validado en más de 60 estudios. Por los resulta- poblaciones similares, con índices “c” que oscilaban
dos alcanzados se ha incorporado a muchas guías entre 0,73 y 0,84, los resultados fueron menos bri-
de práctica clínica, incluidas las producidas por la llantes cuando los algoritmos se evaluaban en otro
Sociedad Europea de Cardiología, Colegio Esta- tipo de pacientes.
dounidense de Cardiólogos (ACC) y la Asociación
Es importante después de la validación, darle mayor
del Corazón de los EE.UU (AHA).
uso en la práctica clínica. Datos del registro GRACE
En la validación del score GRACE en este estudio demuestran que la utilización de intervencionismo
se evidenció una aceptable capacidad predictiva del coronario percutáneo (ICP) en pacientes con SCA
score para la mortalidad hospitalaria, inferior a la es independiente del riesgo. Así, en pacientes con
obtenida en el estudio original la cual tuvo un esta- SCA con elevación del segmento ST y riesgo bajo
dígrafo “c” de 0,82 y al estudio realizado en Egipto se practicó ICP en el 60% de los casos, en compa-
por Loutfi, en el cual mostro una excelente capaci- ración con el 41% de los pacientes con alto riesgo.16
dad predictiva para muerte intrahospitalaria con una
La aceptable capacidad de predicción (“c”=0,771) de
“c” de 0,90. Algo a tener en cuenta en este trabajo
muerte intrahospitalaria en la validación de este
es que la muestra estaba constituida por pacientes
score en este estudio nos permitirá usar el mismo
mayores de 65 años, con un promedio de edad de
para mejorar la calidad en la atención médica a
70+ 4 años superior al nuestro.10, 20
nuestros pacientes y emplearla para utilizar los re-
Dos estudios realizados en Cuba, ambos en Villa cursos disponibles en aquellos pacientes con un
Clara, compararon el score GRACE con otros score. mayor riesgo.
En uno de los estudios el score GRACE presentó
CONSIDERACIONES FINALES
buena capacidad predictiva para la muerte intrahos-
pitalaria con una “c” de 0,87, mientras que en el otro Existió un predominio del sexo masculino, la hiper-
83
presento una aceptable capacidad de predicción tensión arterial y el infarto con el elevación del ST
(“c”=079), resultado este similar al encontrado en fueron el factor asociado y el tipo de infarto más
este estudio. En ambos trabajos el score GRACE frecuentes. La mortalidad fue de 11%.
fue superior a las otras escalas.18, 21
La mayoría de los pacientes infartados fueron clasi-
La validación del score GRACE para predicción de ficados como de alto riesgo según la escala GRACE
muerte intrahospitalaria en pacientes con IAM en para la predicción de mortalidad hospitalaria.
una población como la nuestra con una “c” de 0,771
se puede considerar como un resultado muy bueno La escala GRACE presento aceptable capacidad

si tenemos en cuenta que la mayoría de las escalas discriminativa con buen ajuste del modelo en la

de riesgos fueron obtenidas a través de estudios calibración para la predicción de la mortalidad hospi-

retrospectivos, a partir de una población incluida en talaria.

ensayos clínicos aleatorizados, muy seleccionada y

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