CAPITULO 1

Problema

1.1.Planteamiento

Según la OMS, la diabetes es el tercer problema de salud del mundo. El 25% de los ingresos
hospitalarios en pacientes diabéticos son debidos al pie diabético. Aproximadamente un 15% de todos
los pacientes diabéticos presentan mal perforante plantar en algún momento de su vida. Del 85% de
estos, el 15% sufre una amputación. Más del 60% de las amputaciones no traumáticas se realizan en
pacientes diabéticos.(OMS, 2013)

En ecuador en un estudio efectuado, incluyó que individuos amputados ingresados a la unidad

de pie diabético se concluyó que el grupo etario más frecuente fue el de 60-70 años, individuos que en
su mayor parte contaban solo con estudios de educación primaria (69 %) y con un diagnóstico de DM
mayor a 10 años (50 %) y mayor a 20 años (19 %).

En Colombia, los pacientes con DM para el año 2015 se reportaron 920.494, la incidencia anual
de úlcera por PD se estima en un 6,3%, el riesgo de úlcera por pie diabético a lo largo de la vida se
estima entre un 12% a 25%, el riesgo de re - ulceración a 5 años en el 65%, la prevalencia entre el 4% al
13% de los pacientes con DM y el riesgo de padecer PD a lo largo de la vida se estima entre el 10% al
34%. (Rodriguez, 2021)

En Venezuela los estudios se apreciaron a partir del mes de septiembre de 2008 y hasta el 8 de
agosto de 2010 en el estado Zulia de la República Bolivariana de Venezuela, contó con 1218 pacientes
con diagnóstico de pie diabético que recibieron tratamiento con Heberprot-P, la Neuropatía Diabética es
la principal responsable de amputaciones de los 30 a los 65 años: el 36,4% corresponde a pie diabético
neuropático; el 15,6% a pie diabético ateroesclerótico, y el 48%, a pie diabético mixto, dependiendo de
cuál de los dos predomine. (Ricci, 2014)

¿Qué cuidados de enfermería se deben brindar en pacientes con pie diabético en fase terminal en
Ecuador, Colombia y Venezuela?
1.2.Objetivos

1.2.1. Objetivo General

Analizar los cuidados de enfermería en pacientes con pie diabético en fase terminal en Ecuador,
Colombia y Venezuela.

1.2.2. Objetivos Específicos

 Recopilar información, datos verídicos de la patología mencionada en la investigación.

 Determinar los respectivos cuidados de enfermería a pacientes con pie diabético en fase
terminal en Ecuador, Colombia y Venezuela.
 Comparar sobre los cuidados de enfermería que se brinda en pacientes con pie diabético en fase
terminal en Ecuador, Colombia y Venezuela.

1.3. Justificación

Considerando que la Diabetes Mellitus es la enfermedad del siglo XXI y el pie diabético una de sus
complicaciones más frecuentes, nos encontramos ante un importante problema de salud que va a
afectar a un gran número de personas. Por tal razón, se pretenderá abordar el problema de forma
integral para mejorar la calidad de vida del paciente y reducir sus complicaciones que, de no ser tratadas
de forma adecuada, pueden desencadenar una infección, necrosis de la extremidad lesionada o una
amputación.

Este estudio se centrará en identificar la calidad del cuidado que desempeña el profesional de
enfermería tanto e Ecuador como en Colombia y Venezuela, en los pacientes con pie diabético, todo
esto para tener una comprensión más cercana de la realidad de este aspecto en el contexto de la salud.

Este estudio aporta nuevos conocimientos científicos, orientado a mejorar tanto la práctica disciplinaria
como de todas las ciencias de la salud en torno al cuidado del pie diabético. Así mismo, el hacer uso del
conocimiento teórico y práctico para así mejorar la práctica, lo que contribuye al fortalecimiento de la
enfermería como una ciencia en evolución.

Esta investigación aporta información viable para el equipo multidisciplinario de salud, siendo los
beneficiarios directos ya que este estudio funciona como herramienta para poder brindar cuidados a
pacientes que presenten pie diabético, y de esta forma poder brindar una mejor atención y
rehabilitación.

Capitulo II

MARCO TEORICO

2.1. Antecedentes

Una de las complicaciones de la diabetes mellitus es el pie diabético, debido a los altos índices
de amputaciones que ocasiona y los gastos que genera a los sistemas de salud de los diferentes países,
al hablar de la Diabetes Mellitus se debe tener en cuenta que esta es de origen multifactorial y que
afecta a toda la población por igual sin distinciones sociales, su incidencia se incrementa en todo el
mundo, razón por la cual el 14 de noviembre fue declarado por la Organización Mundial de la Salud
(OMS) como el Día Internacional de la Diabetes y cada año se celebra bajo un lema distinto. (Mileidys
González, 2022)

Según la Federación Internacional de la Diabetes al finalizar el año 2017, se produjeron

alrededor de cuatro millones de muertes por la diabetes y sus complicaciones, por concepto para la
OMS, según García Herrera el pie diabético es definido como la infección, ulceración y destrucción de
tejidos profundos de la extremidad inferior, asociadas con alteraciones neurológicas y diversos grados
de enfermedad vascular periférica. Según el Grupo internacional de trabajo de pie diabético, de la
Federación Internacional de Diabetes (IDF), cada año un aproximado de 4 millones de personas
desarrollan úlceras en los pies, tanto diabéticos tipo 1 como tipo 2. La prevalencia se estima varía de un
país a otro, y es entre 1,5-10 %, con una incidencia entre 2,2-5,9 %. (Álvarez, 2018)

Las afecciones de los pies además de constituir una de las principales causas de morbilidad y
discapacidad, se consideran el principal factor de riesgo no traumático para la amputación de miembros
inferiores en el 15 % de los diabéticos, y la prevalencia de la mortalidad después de amputarlos es de 39
a 80%.

En Ecuador en las últimas décadas ha presentado un incremento de pacientes con diabetes

mellitus convirtiéndose en una de las tres primeras causas de mortalidad en el país. En referencia a sus
complicaciones, en el censo de discapacidades del MSP (Ministerio de Salud Pública) del 2010 se reportó
una prevalencia de amputaciones estimada entre el 24% y 27%. El número de casos de úlceras en
miembros inferiores fue de 700 en el 2011, con una incidencia de amputaciones reportada por los
hospitales de 65%. (Giorlone, 2020)

En Colombia, según la Asociación Colombiana de Diabetes (ACD), entre un 7.4 y un 9.4% de la

población adulta es diabética, por lo tanto, contamos con un estimado de 1.7 millones de personas con
diabetes; de ellos, al menos un 50% tienen los pies en riesgo por causa de la neuropatía, vasculopatías o
alteraciones biomecánicas.

En un estudio realizado por el Dr. Jaime Ibarra y colaboradores en Barranquilla (Atlántico,

Colombia), en 51 pacientes hospitalizados en el servicio de medicina interna de la Clínica Renal de la
Costa, con diagnóstico de pie diabético, encontraron que el 66% de los pacientes presentaron úlceras
neuropáticas, gangrena (62%), gangrena húmeda (35%) y seca (25%), isquemia (25%) y neuroisquemia
(9%). Al 34% se le realizó amputaciones y la mortalidad fue del 8%. (Mildred Rosales, 2019)

El control de los factores de riesgo para el pie diabético desempeña un papel fundamental en la
reducción de la incidencia de esta afección.

En Venezuela según reportes del Ministerio del Poder Popular para la Salud, la Diabetes Mellitus
ocupa el cuarto lugar de mortalidad, con un 6,89%, el estado de Mérida registra una alta tasa de
prevalencia de pacientes diabéticos (810,5 por cada 100.000 habitantes), una de las complicaciones es el
pie diabético ya que son la principal causa de amputación en miembros inferiores (se estima en 15.000
casos al año) y la segunda causa de invalidez después de los accidentes. (Oriana Calles, 2020)
2.2. Bases teóricas

Pie diabético

Concepto

Cuando se habla de Pie Diabético se refiere a una de las complicaciones tardías y quizás
devastadora que presenta la persona diabética. Esta es una lesión degenerativa de los tejidos y su
función debido a la enfermedad vascular o a la disfunción del nervio periférico; caracterizada por la
aparición de ulceración, infección o destrucción de tejidos profundos del pie, la OMS define el pie
diabético como la infección, ulceración y destrucción de tejidos profundos de la extremidad inferior,
asociadas con alteraciones neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica

También se puede decir que es una grave complicación de la diabetes mal controlada que daña los
nervios de sensibilidad y las arterias que oxigenan el pie formándose ulceras que se infectan fácilmente,
no cicatrizan, se profundizan, los tejidos se necrosan y terminan en amputación.

Fisiopatología

El conocimiento de la fisiopatología sobre el desarrollo de las complicaciones crónicas de la DM

ocasionadas por la hiperglucemia sostenida, y en la que, el pie diabético sigue la misma base patogénica,
es esencial para poder plantear medidas eficaces y eficientes en cuanto a su prevención y tratamiento,
que se vea reflejado en resultados positivos en los pacientes que padeces de esta complicación de la
diabetes, y a su vez evitar o frenar su progresión hacia intercurrencias propias de las úlceras del pie
como son la infección, la isquemia que pueden conducir a una gangrena y amputación.

En la etiopatogenia del pie diabético se ven involucrados múltiples factores que interactúan entre sí, y,
uno de los más importantes es la neuropatía periférica y la isquemia que resulta de la enfermedad
vascular periférica.

Diagnóstico

Exploración física
La exploración del pie diabético debe ir encaminada a detectar e intentar corregir en la medida de lo
posible aquellos factores que hacen que un pie de riesgo que aún no presenta lesiones, pase a ser un pie
diabético con lesión y/o ulceración del mismo.

La exploración expuesta a continuación va a centrarse en cinco aspectos fundamentales:

1. Anamnesis.

2. Exploración física y biomecánica.

3. Exploración de la neuropatía.

4. Exploración de la vasculopatía periférica. 5

5. Pruebas complementarias.

Anamnesis

Interrogatorio al paciente sobre:

• La diabetes:

- Tipo, año de diabetes.

- Tipo de tratamiento: valor último de la hemoglobina glicosilada.

• patologías concomitantes:

- Hipertensión arterial.

- Colesterol.

- Obesidad.

- Cardiopatía.

- Retinopatía.

- Nefropatía.

- Accidentes cerebro-vasculares.

• la neuropatía:

- Parestesias (hormigueo, cansancio, calor, quemazón o adormecimiento).

- Disestesia (percepción exagerada o disminuida del dolor).

- Dolor (con exacerbación nocturna que mejora al caminar).

- Edemas distales.

• la Enfermedad Arterial Periférica (EAP):

- Diagnóstico previo.

- Existencia de claudicación intermitente.

- Dolor incluso en reposo.

- Dolor que mejora con la pierna en declive.

- Dolor que se incrementa al elevar el miembro inferior.

Sintomatologías

a Neuropatía Diabética afecta a diferentes tipos de fibras nerviosas (sensitiva, motora y autónoma). Los
principales síntomas son:

Pérdida de la percepción ante estímulos dolorosos, presiones excesivas, cambios de temperatura y

propiocepción del pie.

Atrofia y debilidad de la musculatura de la extremidad inferior, lo que produce deformidades de los pies
y aumento de las presiones en determinadas zonas del pie.

Sequedad de los pies, dejando la piel más frágil y con tendencia a agrietarse.

Edemas y distensiones vasculares.

La enfermedad vascular periférica produce alteraciones del trofismo del pie, que hacen que la piel sea
más sensible al estrés biomecánico, dificultando la cicatrización y alterando los mecanismos de defensa
inmunitarios.

Esta enfermedad macrovascular produce como principal complicación la isquemia crónica del miembro
inferior, la cual supone una disminución progresiva del aporte sanguíneo y consecuentemente la
disminución de oxígeno a los tejidos del miembro inferior.

Entre los principales síntomas destacan:

Claudicación intermitente, es la llamada “enfermedad del escaparate”, produciendo dolor con la
deambulación y obligando al paciente a pararse, llegando incluso a ser invalidante.

Dolor en reposo, es típicamente nocturno, que requiere de dosis superiores de analgésicos a lo habitual
y que suele preceder a la aparición de lesiones tróficas.

Lesiones tróficas, son lesiones en zonas acras o de presión, localizadas en los dedos y en el talón del pie
y que van ligadas a signos inflamatorios por infecciones asociadas.

Cambios en la coloración de la piel del pie.

Trofismo de la piel. Piel seca, fina, con ausencia de vello, uñas engrosadas y atrofia de la grasa plantar
del pie.

Factores desencadenantes o agravantes del pie diabético

1. El tiempo de diabetes

2. El control metabólico

3. La presencia de neuropatía diabética

4. La presencia de enfermedad arterial periférica

5. La presencia de deformidades o alteraciones

6. La presencia de infecciones

7. Úlceras y amputaciones previas.

8. Estilo de vida como él (sedentarismo, cigarrillo, alcohol, abandono, comorbilidades no controladas,

factores nutricionales).

Clasificación de Wagner

Grado 0: Sin lesiones abiertas. Puede haber deformidades, pie de riesgo

Grado 1: Ulcera superficial

Grado 2: Ulcera profunda, puede exponer hueso, tendón cápsula. No hay infección

Grado 3: Ulcera profunda complicada. Absceso. Osteomielitis

Grado 4: Gangrena localizada antepié o talón

Grado 5: Gangrena pie completo

Causas

La presencia de hiperglucemias mantenidas a lo largo del tiempo produce complicaciones

crónicas en el organismo, las cuales podemos dividir en dos grandes categorías: Micoangiopáticas y
Macroangiopaticas.
Entre las complicaciones Micoangiopáticas, se distinguen tres, en función de si está afectado el riñón
(nefropatía diabética), la retina (retinopatía diabética) o el nervio periférico (neuropatía diabética)
Entre las complicaciones Macroangiopáticas se distinguen tres terrenos afectados por la
arterioesclerosis que puede complicar la diabetes. Estos tres terrenos son el cerebro (enfermedad
vascular cerebral), el miocardio (cardiopatía isquémica) y las extremidades inferiores (enfermedad
arterial periférica o vascular periférica).

Por lo tanto, en cuanto al pie diabético se refiere, hay que destacar que existen dos complicaciones: una
microangiopática y otra macroangiopática de tal manera un paciente diabético que reúna estas
condiciones presenta un pie diabetico.

Factores de riesgo

 Ulcera previa o amputación previa.

 Neuropatías diabéticas.
 Traumatismos: calzado inadecuado, caminar descalzo, objetos en el interior del calzado, caídas o
accidentes, etc.
 Alteraciones biomecánicas: limitaciones articulares, prominencias óseas (dedos en garra, juanetes),
durezas y uñas engrosadas.
 Enfermedad vascular periférica.
 El estatus socioeconómico del paciente: pobreza, no tener acceso a los servicios médicos,
incumplimiento de las pautas médicas, bajo nivel educativo, …
 Diabetes de más de 10 años de evolución.
 Mal control de la glucemia.
 Tener retinopatía o nefropatía diabética.
 Edad avanzada.
Medidas preventivas

Consisten en la actuación sobre los factores de riesgo previamente detectados. Las medidas a tomar
son:

1. Control metabólico estricto: buen control de la glucemia, junto al resto de factores de riesgo
cardiovascular (hipertensión arterial, dislipidemia y abandono del hábito tabáquico). Una vez
conseguido un control metabólico óptimo, una dieta con una proporción elevada de grasa
monoinsaturada/saturada y de poliinsaturada/saturada podría desempeñar un papel añadido
importante en la prevención de.

2. En caso de presencia de PND, el paciente debe ser incluido en un programa de educación específica
en el autocuidado de los pies, el objetivo fundamental de estos programas es sustituir la pérdida del
reflejo doloroso por la inspección diaria del pie y del calzado, para buscar lesiones que hayan pasado
inadvertidas. Se instruyen sobre los cuidados básicos del pie, las uñas y la piel, y la selección de un
calzado adecuado para la distribución uniforme de las presiones. Han de evaluarse periódicamente para
comprobar si han sido capaces de modificar sus hábitos y para insistir en medidas preventivas.

3.Con respecto a la presencia de EVP, se debe remitir al servicio de cirugía vascular para continuación
del estudio diagnóstico (arteriografía), seguimiento y tratamiento, si procede (revascularización). La
eficacia y la seguridad de la cirugía reconstructora en diabéticos son similares a las de las personas sin
diabetes. Sin embargo, la presencia de PND y, en particular, de infección en el momento de la
intervención pueden reducir las expectativas de éxito de la cirugía. Por ello, son fundamentales la
detección y la intervención tempranas, preferiblemente antes de que se produzca la úlcera.

4.Si se detectan o sospechan alteraciones en la biomecánica, deben recibir una valoración podológica
exhaustiva para la determinación de un patrón mecánico y prescripción de tratamientos ortésicos
diseñados a medida.

Prevención secundaria

Tratamiento de la úlcera en el pie diabético y prevención de la amputación.

Para un manejo adecuado de la úlcera es necesario caracterizarla, descartar una respuesta sistémica
(fiebre, hipotensión), valorar el grado de control metabólico (descompensación glucémica y
cetoacidosis) y nutricional del paciente, la circulación arterial (existencia de signos de necrosis o
gangrena, valoración de pulso, ITB y otras pruebas si es necesario), el estado vascular venoso (edema,
estasis o signos de EVP) y la presencia de neuropatía y alteraciones biomecánicas (callos, deformidades,
Charcot…). De esta forma se podrá establecer su gravedad y elaborar un plan de tratamiento
multidisciplinar óptimo.

TRATAMIENTO
El procedimiento a seguir delante de cualquier ulcera en pie diabético, será la siguiente:
• Valoración de la neurológica y vascular para establecer qué tipo de pie diabetico tenemos.
• Exploración del pie (piel, forma del pie y funcionalidad)
• Limpieza de la lesión con agua y jabón.
• Deslaminación del tejido queratósico perilesional con el bisturí.
• Valorar la profundidad y el diámetro.
• Realizar un “proving” o “test de contacto óseo”, introducir dentro de la lesión una gubia o material con
punta estéril, si se detecta o se toca hueso, podemos pensar en la presencia de una osteítis u
osteomielitis en el 90 % de los casos.
• Toma de muestras para el laboratorio en caso necesario.
• Limpieza de la lesión con agua y jabón.
• Aplicar Povidona yodada (solución dérmica) perilesional.
• Cura tópica intralesional según características de la ulcera (hidrogel, alginato, plata,).
• Descargar las presiones mediante fieltros de 1cm de grosor como mínimo.
• Tapar o vendar
• Derivar, si procede.
En caso que creamos que la lesión presenta signos de infección, será necesario hacer un cultivo y
solicitar al laboratorio un antibiograma para prescribir tratamiento antibiótico más correcto.
También se puede establecer la prescripción de terapia antibiótica de forma empírica en espera de los
resultados del cultivo. Generalmente, se prescribirá amoxicilina clavulánica o clindamicina para ulceras
agudas y una asociación de las anteriores más ciprofloxacino ante ulceras crónicas.
Tanto la radiología como las otras pruebas complementarias (TAC, ganmagrai a ósea con leucocitos
marcados) son necesarias en una lesión ulcerosa con evolución tórpida para descartar afectación ósea.