INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
EPS FAMISANAR LTDA 017 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

FABRICACIÓN DE APARATOS DE DISTRIBUCIÓN Y CONTROL DE LA ENERGÍA ELÉCTRICA, INCLUYE LA FABRICACIÓN DE DISYUNTORES DE CIRCUITOS DE ENERGÍA; RELÉS, TABLEROS, PANELES, CONSOLAS; MESAS,
CAJAS Y OTRAS BASES, LA FABRICACIÓN DE CONDUCTOS PARA CUADROS DE DISTRIBUCIÓN; FUSIBLES ELÉCTRICOS; APARATOS DE CONMUTACIÓN; INTERRUPTORES DE ENERGÍA ELÉCTRICA PARA TENSIONES
SUPERIORES A LOS 1000 VOLTIOS; REGULADORES DE VOLTAJE Y LIMITADORES DE SOBRETENSIÓN, ENTRE OTROS

Nombre o razón social

INGEN Y PROD PARTES ELECT INPROPELSA

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 830031079

Dirección Teléfono Fax

CR 14 A # 7 - 99 MZAN 8 BDGA 6 3128514275

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

SIG@INPROPELSA.COM CUNDINAMARCA MOSQUERA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 3271201
FABRICACIÓN DE APARATOS DE DISTRIBUCIÓN Y CONTROL DE LA ENERGÍA ELÉCTRICA, INCLUYE LA FABRICACIÓN DE DISYUNTORES DE CIRCUITOS DE ENERGÍA; RELÉS, TABLEROS, PANELES, CONSOLAS; MESAS, CAJAS

Dirección Teléfono Fax

CR 129 # 22 B - 57 INTE 10 4181189

Departamento Municipio Zona

BOGOTA D.C. BOGOTA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

BUSTOS ANAYA NICOLLE STEFANY

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1003535016 11082003 M F

Dirección Teléfono Fax

CR 236 # 165 - 00 7868914

Departamento Municipio Zona Cargo

CUNDINAMARCA MADRID U R OPERARIO DE PRODUCCION

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OPERARIOS EN CEMENTO ARMADO, ENFOSCADORES Y AFINES 3:26

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

04072023 1160000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
30102023 05:50:00 S Lunes

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No CUNDINAMARCA MOSQUERA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

3:50 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el Exposición o contacto con la electricidad
exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Golpes por o contra objetos

Animales (vivos o productos animales) Otro

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

LA SEÑORA NICOL ESTABA TOMANDO UN CARRETE PARA CONTINUAR CON EL CORTE DEL CABLE CUANDO ESTE SE LE RESBALA CAUSANDOLE UNA HERIDA EN DEDO MEDIO DE LA
MANO DERECHA

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres CAICEDO BAIZ ROSA STELLA CC TI CE NU PA 45529673

Cargo JEFE DE TALENTO HUMANO

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 30-10-2023 18:11:57

Fecha de recibido en ARL SURA 30-10-2023 18:11:56 Fecha Impresión 31-10-2023 08:12:42

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente de trabajo Página 2 de 2