INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
NUEVA EPS S.A. 037 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS AL MONTAJE Y/O REPARACION DE OLEODUCTOS

Nombre o razón social

RED CONEXION SIN LIMITE S.A.S

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 901245348

Dirección Teléfono Fax

AV 7 NORTE 53A-02 P 2 BRR BAJO MENGA 3154866518

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

REDCONEXIONSINLIMITESAS@GMAIL.COM VALLE DEL CAUCA SANTIAGO DE CALI U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5453002
CONSTRUCCION DE OBRAS DE INGENIERIA CIVIL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS AL MONTAJE Y/O REPARACION DE OLEODUCTOS

Dirección Teléfono Fax

AV 7 NORTE 53A - 2 3217626116

Departamento Municipio Zona

VALLE DEL CAUCA SANTIAGO DE CALI U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

MORALES URIBE JHON MILLER

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1017249812 10081997 M F

Dirección Teléfono Fax

AV 7 NORTE 53 N 51 3217626116

Departamento Municipio Zona Cargo

VALLE DEL CAUCA SANTIAGO DE CALI U R SUPERVISOR DE OBRA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OBREROS Y PEONES AGROPECUARIOS DE LABRANZA Y DE INVERNADERO 3:5

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

24052019 828116 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
28082019 05:00:00 S Miércoles

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No VALLE DEL CAUCA SANTIAGO DE CALI U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

10:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

OBRA Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales) SOBREESFUERZO MUSCULAR ASOCIADO A MINIPULACIÓN DE CARGAS...

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

SE ENCONTRABA LABORANDO, CARGANDO BULTOS DE SEMENTO Y LE DIO UN DOLOR EN LA COLUMNA

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres ALZATE CASTAÑO LUZ ADRIANA CC TI CE NU PA 1151964409

Cargo AUX ADMINISTRATIVA

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 28-08-2019 22:02:14

Fecha de recibido en ARL SURA 28-08-2019 22:02:14 Fecha Impresión 28-08-2019 22:03:21

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2