Escuela de Medicina, Tercer Año

Integrado Introducción a la Semiología

Dra. Camila Díaz – (08/04/2021)
Transcribe: R. Vásquez, P. Vega, S. Venegas
Edita: Audrey Heim.

SÍNDROME EMÉTICO
SÍNDROME EMÉTICO

Los vómitos o emesis es una expulsión súbita del contenido gástrico por la boca, a consecuencia de contracciones fuertes de los
músculos abdominales y torácicos.
» Náusea: Es parte del síndrome emético, debido a que generalmente se dan juntos. Es el deseo inminente de vomitar,
habitualmente referido en el epigastrio y a la garganta.
» Arcada: Contracciones rítmicas forzadas de los músculos respiratorios y abdominales que preceden al vómito, pero sin descarga
del contenido gástrico. No siempre se relacionan con el vómito.
» Regurgitación: Retorno del contenido gastroesofágico a la boca sin esfuerzos ni náuseas.
» Rumiación: Regurgitación seguida por la masticación y deglución.

FISIOPATOLOGÍA

La contracción de los músculos torácicos inspiratorios, abdominales y del diafragma, generan un aumento de la presión
intraabdominal, por lo que hay una relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) y del techo gástrico (más una contracción pilórica),
permitiendo así que el contenido gástrico pase al esófago y posteriormente a la boca. En situaciones normales ocurre una elevación
del paladar blando y un cierre de la glotis, dando por resultado la emesis. Es importante la elevación del paladar blando y el cierre de
la glotis para que no ocurra una aspiración del contenido hacia la zona nasofaríngea o respiratoria, pudiendo generar una neumonía
aspirativa o neumonitis química.

Existen dos centros bulbares que coordinan el acto del vómito:

» CENTRO DEL VÓMITO: Ubicado en la porción distal de la formación reticular del bulbo, este recibe múltiples vías aferentes y eferentes
que se relacionan con su estimulación para provocar el vómito.
• Vías aferentes:
o Corteza: Median el vómito por exposición a gustos, olores, dolor o estímulos visuales (provocan náuseas y el proceso del
vómito).
o Tronco cerebral: Núcleos vestibulares, vías histaminérgicas o muscarínicas → se activan por movimiento, infecciones o
tumores en el laberinto.
o Tubo digestivo: Vías vagales → activadas por distención antral, intestinal, colónica y biliar, inflamación peritoneal y oclusión
vascular mesentérica.
o Zona quimiorreceptora gatillo.
o Otros sitios: Corazón, faringe.
• Vías eferentes:
o Nervio frénico → Estimulación del diafragma
o Pares craneanos → V, VII, IX, X, XII (tracto digestivo superior)
o Nervios espinales → Músculos intercostales y abdominales (permiten el aumento de la presión intraabdominal)
o Nervio vago y fibras del sistema simpático (tracto digestivo inferior)

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 Figura 1. Vías aferentes y eferentes de la ruta emética. Figura 2. Zonas específicas donde se haya el centro del vómito.

» ZONA REFLEXÓGENA QUIMIORRECEPTORA: Ubicada en la zona posterior del piso del cuarto ventrículo. Zona que no tiene BHE, sus
capilares no poseen uniones estrechas entre sus células, por lo que puede ser alcanzada por sustancias irritantes (son las que
provocan el vómito). Por si sola no puede desencadenar el vómito y tiene receptores D2 (dopaminérgico) , M1 (muscarínico), H1
(histamínico) y Serotoninérgicos 5TH3.
Los estímulos que activan la zona reflexógena quimiorreceptora son fármacos tales como (citotóxicps, digital, l-dopa, bromocriptina),
alteraciones metabólicas (uremia, hipoxia, hipercalcemia, cetoacidosis diabética), toxinas bacterianas, radiación (quimioterapia,
radioterapia).
Cuando se activa envía impulsos eferentes al centro del vómito.

¿Las sustancias irritantes son lo mismo que los estímulos que activan la zona?
Las sustancias irritantes principalmente son las que se unen a los receptores, mientras que los estímulos no necesariamente son
sustancias irritantes, pueden ser otros tipos de estimulos, pero en este caso se entienden igual.
Dentro de las sustancias irritantes ¿se encuentran los olores?
La estimulación en este caso es mediante la vía aferente de la corteza, no por la zona reflexógena quimiorreceptora. Responde a
gustos, olores, dolor, estímulos visuales.

¿Cómo se controla el vómito mediado por la corteza? En el caso de las personas que ven vomitar a alguien y les provoca náusas,
mientras que a otras personas no les genera nada.
Puede responder a la sensibilidad particular de cada uno (La doctora dijo que buscaría info respecto a esta pregunta)

Al tratarse de un estímulo ¿es posible adaptarse a él?

Al ser un estímulo si es posible adaptarse, sobretodo a aquellos de corteza, que es más adaptable, a diferencias de aquellos que
son irritantes, digestivos.

TIPOS DE VÓMITO

Diferenciar los tipos de vómito es muy importante, ya que esto es lo que se les pregunta a los pacientes.
Alimentario:
» Si se encuentran alimentos sin digerir (enteros) → Va a orientar a una patología esofágica (el alimento no alcanzó a bajar y el
esófago lo expulsó).
» Si se encuentran alimentos parcialmente digeridos después de varias horas de la ingesta → se relaciona a una gastroparesia o una
obstrucción pilórica.

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Hematemesis: vómito compuesto principalmente por sangre. Se relaciona con la hemorragia digestiva alta.

Vómitos en borra de café o concho de café: hemorragia del tubo digestivo alto que es más lenta (a diferencia de la hematemesis).
Provocado por un daño mucoso, ya sea una úlcera, tumor etc. Presenta color oscuro.

Fecaloide: se caracteriza por su olor pútrido producido por el sobrecrecimiento bacteriano, es más bien líquido y presenta color
oscuro. Se relaciona con la obstrucción intestinal o colónica.

De retención: vómito alimentario abundante que se presenta tardíamente después de la ingestión (8 o más horas después) y se
reconocen los alimentos ingeridos. También presenta color oscuro, pero sin olor pútrido

Mucoso: vómito con mucosidad. Se ve en pacientes alcohólicos en la mañana.

Bilioso: este tipo de vómito aparece cuando el estómago ya se ha vaciado (de alimento digerido y no digerido). Se relaciona a
obstrucciones u otras causas que se encuentran posteriores a la ampolla de Vater.

¿En qué se diferencia el vómito de retención con el vómito alimentario?

La principal diferencia es que en el vómito de retención el alimento se encuentra digerido, es de un color más oscuro y no se
observan alimentos en particular. En cambio, en el vómito alimentario se puede observar y diferenciar el alimento consumido.

TIEMPO: EN QUE HORARIO SE DAN LOS VÓMITOS

» En la mañana, previo al desayuno: se presenta en embarazos de 1er semestre, ingesta de alcohol, aumento de presión
endocraneana (vómito a chorro).
» Una hora después de la ingesta: gastroparesia (el estómago no se mueve bien y hay algo afectando a nivel del estómago).
» Varias horas luego de la ingesta: obstrucción pilórica o intestinal.
» Postprandiales: anorexia nerviosa, bulimia (específicamente en estos casos se presentan inmediatamente después de comer).
» Continuos: cuadros conversivos histéricos → se relaciona a cuadros funcionales y no a cuadros orgánicos.

CUADRO ORGÁNICO: hay un órgano afectado.

CUADRO FUNCIONAL: no hay ningún órgano afectado, está asociado con algo psicológico, ej: estrés.

CLINICA: SINTOMAS ASOCIADOS

Recordar: se debe preguntar directamente que tipo de vómito y en qué momento del día se dan.
» Dolor:
1. Precede al vómito: asociado a patología biliar, patología pancreática, obstrucción intestinal o apendicular (apendicitis).
2. Alivio del dolor abdominal con el vómito: típico de ulcera péptica.
» Pérdida de peso: cáncer, ulcera con obstrucción pilórica.
» Sin pérdida de peso (larga data): origen psicógeno.
» Vértigo o tinnitus1: patología del laberinto (oído interno).
» Vértigo, cefalea, alteración de conciencia, alteraciones visuales y rigidez de nuca: patologías SNC.
» Síntomas autonómicos: salivación, sudor, palidez, bradicardia, lipotimia.

El vértigo no se debe confundir con el mareo, ya que el primero se siente que las cosas dan vuelta o la misma persona da vueltas,
en cambio en el mareo no.

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Cualquier sonido extraño que se sienta al interior del oído.
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 Focus con Cami: en semiología el enfoque es en que preguntar y que buscar, las patologías se verán más adelante pero en este
momento conocerlas sirve para ORIENTAR.

COMPLICACIONES

» Síndrome de Mallory Weiss: Hematemesis luego de arcadas o vómitos no hemáticos (alimentario o bilioso), ocurre por un desgarro
de la mucosa de la unión esofagogástrica. Se relaciona con una ingesta tóxica de alcohol.
» Síndrome de Boerhaave: Rotura esofágica posterior al vómito, seguida por mediastinitis o peritonitis dependiendo en que porción
del esófago ocurre la rotura. Más grave que el Sd de Mallory Weiss.
» Aspiración del material vomitado en personas con compromiso de conciencia: ya que se pierde la capacidad de que la glotis se
cierre y se eleve el paladar blando. Esto puede producir una neumonitis química (contenido gástrico llega a los pulmones) y
posterior colonización bacteriana (neumonía aspirativa)

IMPORTANTE:
Síntoma: vómito → se debe agotar el síntoma (cantidad, duración, inicio etc.)

¿El síndrome aspirativo es siempre con pérdida de conciencia?

Hay ocasiones en que no. Esto se ve mucho en pacientes con accidentes cerebro vasculares, donde pierden la
capacidad de cerrar la glotis y elevar el paladar blando, por una falla en las conexiones que realizan este proceso.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES 2
» Urgencias abdominales: abdomen agudo (apendicitis, colecistitis, pancreatitis, peritonitis, obstrucción intestinal) y obstrucción de
la vía biliar.
» Alteraciones del tubo digestivo: gastroenteritis, dispepsia, úlcera péptica, gastroparesia (diabetes, esclerodermia, amiloidosis),
disripmias gástricas, obstrucción pilórica, gastroenteritis eosinofilica, seudoobtrucción intestinal, intoxicación alimentaria.
» Infecciones del aparato digestivo: virales, bacterianas y parasitarias.
» Infecciones sistémicas agudas: otitis media, meningitis, hepatitis, PNA, neumonía.
» Patologías del SNC con aumento de PIC (presión intracraneal).
» Enfermedades del laberinto: relacionada con el vértigo.
» Alteraciones endocrinológicas y metabólicas
» Embarazo
» Enfermedades cardiacas: IAMC, ICC.
» Posoperatorio: 17 al 37% de los casos.
» Fármacos y drogas: AINES, digoxina, codeína, macrólidos, colchicina, teofilina, secundarios a agentes quimioterapicos (cisplatino,
dacarbazina).
» Psicógenos.

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Sólo es necesario saber que existen estos diagnósticos diferenciales, no es el tema principal de la clase (docente no menciona
descripción de cada uno de ellos, corresponden a lo escrito en el ppt).
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ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Como hay una gran diversidad de causas es importante una evaluación ordenada y minuciosa, teniendo como pilares la anamnesis,
examen físico y exámenes complementarios (solo si son necesarios).

ANAMNESIS
» Diferenciar entre vómitos, regurgitación o rumiación.
» Duración de los síntomas.
» Síntomas asociados (Ej. diarrea). ¡AGOTAR EL SÍNTOMA!
» Características del vómito → tipo de vómito y momento.
» Historia de ingestión de medicamentos, OH, alimento que pudo hacer mal, transgresión alimentaria o de OH.
» Si existen más personas con vómitos.
» En anamnesis remota → antecedentes de la persona, el tiempo que lleva con el cuadro, etc.

EXAMEN FÍSICO
» Signos vitales → Presencia de deshidratación, frecuencia cardiaca, temperatura (fiebre), hipotensión ortostática (relacionado con
grado de deshidratación).
» Inspección abdominal → distensión, peristalsis, cicatrices, eventraciones, hernias, dolor espontáneo o a la palpación y su
localización. Ruidos hidroaéreos (RHA) y sus características (tono, frecuencia).
» Piel → turgencia cutánea (grado de deshidratación), estado de las mucosas, ictericia.
» Lesiones en manos o en los dedos → se ven en pacientes con vómito autoinducido (en las uñas).
» Examen neurológico (para diagnósticos diferenciales)→ déficit neurológico focal, fondo de ojo, signos meníngeos, asterixis
(relacionado con algo hepático) y signos de neuropatía periférica o autonómica.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

En caso de ser necesarios, se solicitan para definir la patología que podría estar afectando.
1. ELP (hipokalemia) → Si presenta muchos vómitos, se podría presentar una deshidratación y se deben evaluar los electrolitos,
ya que podría presentar hipokalemia.
2. Función renal (deshidratación) → podría presentar una injuria renal aguda.
3. Gases venosos (alcalosis metabólica).
4. Hemograma.
5. Glucosa.
6. Prueba de embarazo → En mujeres de edad fértil con vómito y asociado a amenorrea (ausencia de su menstruación en el
último tiempo).
7. Rx de abdomen de pie y en decúbito.
8. TC con contraste → obstrucción intestinal, masas, patología pancreática.
9. Eco abdominal.

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PREGUNTAS 3

Cuando llegan los pacientes al hospital, con vómitos o elevada diarrea ¿Hasta qué punto se considera que hay un grado de
deshidratación? ¿Cuál es el parámetro que hará decidir inyectar suero? Debido a que no siempre se hacen exámenes para
medir electrolitos, sino que a veces inmediatamente se inyecta el suero y hay que otras veces que no.

Depende de la estabilidad hemodinámica (mal estado general), ese es el parámetro que determina si administrar un medicamento
vía oral v/s uno endovenoso. Esto debido, a que no existe en urgencias un parámetro exacto (Ej. es 1 o 0) para tomar esta decisión,
sino que depende del criterio del examinador, lo cual se aprende con el tiempo. Por ejemplo, al paciente se le observa la piel, ojos
hundidos, frecuencia cardiaca, presión, cómo se siente, entre otros; es decir se examina todo y a partir de ello se toma una decisión.
Además, es relevante considerar el estado de conciencia y el signo del pliegue, donde este último se hace en un paciente
extremadamente deshidratado.

Cabe destacar que también se debe considerar la tolerancia de la vía oral a los medicamentos y líquidos (ej. si lo vomita), siendo
en estos casos la primera opción la vía intravenosa/parenteral. Incluso existen pacientes, que es tal su nivel de desesperación y su
componente psicológico en el tema de los vómitos, que tampoco tienen tolerancia oral, a pesar de que su hemodinamia y examen
físico estén perfectos, por lo cual también se recurre a apoyarse en la vía endovenosa.

Por lo tanto, no existe un parámetro particular, sino que la decisión se toma respecto a la sumatoria de la anamnesis, examen
físico, estabilidad hemodinámica, lo que refiere el/la paciente y la tolerancia de la vía oral.

¿Qué es un déficit focal?

Generalmente se relaciona con la perdida de fuerza en algún lugar particular. Por ejemplo, en un accidente cerebro vascular hay
déficit focal en brazo y pierna, es decir pérdida de fuerza.

REFERENCIAS

→ Goic, A., Chamorro, G., & Reyes, H. (2018). Semiología médica (4a ed.). Publicaciones Técnicas Mediterráneo.
→ Argente, H. A. (2013). Semiología medica fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Enseñanza basada en El paciente (2da
ed.). Editorial Medica Panamericana.
→ Parrocha, E. (2003). Clasificaciones y esquemas diagnósticos clínicos (2da ed.). Editorial Fundación

3
La docente enviara una tabla sobre la deshidratación (es clásica en diarrea) relacionada a la pregunta 1, donde se detallan
orientaciones y recomendaciones sobre la decisión en la administración oral o endovenosa.