Código: RSC000-FOR-SS-065

CHECK LIST EQUIPOS MAYORES Revisión: 01

CONTRATO: PAQUETE 00: ESCUELAS PILOTO-REGION: LIMA Emisión: 10-10-2022
PROYECTO ESPECIAL DE INVERSION PUBLICA – ESCUELAS BICENTENARIO Página 01 de 02

OBRA : I. E. SAN FELIPE

IDENTIFICACION DEL EQUIPO: X027573X MARCA: CHAMPION MODELO: CHAMPION 710A AÑO: 2000 PLACA:
MANTENIMIENTOS ULTIMO MANTENIMIENTO: 30 / 06 / 2022 PROXIMO MANTENIMIENTO: 30 / 06 / 2023
FECHA: 22/11/2022 HOROMETRO : 14522
REVISIONES TECNICAS ULTIMA REVISION TECNICA: PROXIMA REVISION TECNICA:
TIPO DE VEHICULO

BULDOZER EXCAVADORA RETROEXCAVADORA ELEVADOR DE PERSONAS

CARGADOR FRONTAL MOTONIVELADORA RODILLO MONTACARGA

DUMPER MINICARGADOR MANITOU OTROS VEHICULOS ( )

Completar los campos A y B del presente formato
ESTADO ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES
BUENO MALO BUENO MALO
A. COMPLETAR PARA TODOS LOS EQUIPOS NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR ü
LICENCIA DE CONDUCIR ü NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSMISION ü
TARJETA DE PROPIEDAD ü NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
VERIFICACION DE NIVEL DE AGUA RADIADOR
ü
DOCUMENTACION
SEGURO OBLIGATORIO SOAT ü NIVELES ü
TARJETA DE CIRCULACION ü NIVEL DEL REFRIGERANTE ü
REVISION TECNICA ü NIVEL DEL COMBUSTIBLE ü
LICENCIA INTERNA Y PERMISOS ESPECIALES ü FUGAS DE ACEITE ü
HIDRAULICA ü MARCADOR DE VELOCIDAD ü
MECANICA ü MARCADOR DE REVOLUCIONES ü
DIRECCION
JUEGO DE TERMINALES ü CUENTA KILOMETRO ü
JUEGOS DE PASADORES ü VERIFICACION DE MARCADOR DE TEMPERATURA ü
VIBRACIONES ü INSTRUMENTOS Y MARCADOR DE COMBUSTIBLE ü
CAÑERIA FLEXIBLE ü MARCADORES PRESION ACEITE DE FRENO ü
PINTURA EXTERIOR Y CINTAS REFLECTANTES ü PRESION DE ACEITE MOTOR ü
PARABRISAS DELANTERO ü PRESION DE ACEITE DE TRANSMISION ü
PARABRISAS TRASERO ü VOLTIMETRO / AMPERIMETRO ü
LUNAS LATERALES ü B. COMPLETAR SEGÚN EL TIPO DE VEHICULO MARCADO (Buldozer, Cargador Frontal, Dumper, Excavadora, Minicargador, Retroexcavadora, Manitou, Elevador de personas, Montacarga)

ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO ü SEGURO DE CILINDRO DE LEVANTE BALDE

ESPEJO INTERIOR ü CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
LIMPIA PARABRISAS ü CILINDRO DE LEVANTE
CIRCULINA ESTROBOSCOPICA ü CARGADOR COMANDOS
TACOS DE SEGURIDAD ü FRONTAL Y PASADORES CILINDRO
EXTINTOR PQS 6 Kg. ü MINICARGADOR BLOQUEADOR DEL SISTEMA HIDRAULICO
TRIANGULOS DE SEGURIDAD ü CILINDRO DE ARTICULACION
GENERAL
CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 ) ü BALDE
BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA ü ESCALA ACCESO PERSONAL
BOCINA O CLAXÓN ü VALDE FRONTAL
CINTURONES DE SEGURIDAD ü VALDE TRASERO
GATA Y PALANCA ü EXVACADORA Y AGUILON
LLAVE DE RUEDA ü RETRO GATOS ESTABILIZADORES
CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES ü EXCAVADORA CALZAS
LINTERNA DE MANO ü BOTELLAS
ALARMA DE RETROCESO ü MARTILLO
CAJA DE CAMBIOS ü CINTILLO DE SEGURIDAD CARDAN
TUBO DE ESCAPE ü BULDOZER RIPPER
CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA ü BULDOZER BALDE
CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE ü CUCHILLA ü
ESCALERA DE ACCESO PERSONAL ü CANTONERAS ü
NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE ü PROTECTOR CILINDROS TRASEROS ü
NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE ü MOTONIVELADORA
CILINDRO DE LA CUCHILLA ü
NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE ü RIPPER ü
NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE ü CALZADA DE RIPPER ü
NEUMATICOS, NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE ü RODADO ü
ORUGAS Y NEUMATICO DERECHO TERCER EJE ü CALZADA DE ESCARIADORES ü
TAMBORES NEUMATICO DE REPUESTO ü DUMPER TOLVA Y CUCHARA DE AUTOCARGA
PRESION DE LOS NEUMATICOS ü ESTRUCTURA TORRE O MASTIL
AJUSTE DE LAS TUERCAS ü TRIZADURA
ORUGA IZQUIERDA / DERECHA ü ELEMENTOS DOBLADOS
TAMBOR/ RODILLO ü CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
LUCES ALTAS / BAJAS ü GRUA DE BRAZO FILTRACION HIDRAULICAS
LUCES NEBLINERAS ü TELESCOPICA DEFORMACION DE UÑAS
LUCES DE TABLERO ü (MANITOU) Y UÑAS CON ROTURAS O QUEBRADAS
LUZ INTERIOR O DE SALON ü MONTACARGA SABER RANGO DE ALTURA DE CARGA
LUZ DE LA PLACA ü CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE

LUCES
LUCES DIRECCIONALES ü INDICADOR DE DESNIVEL
LUCES DE ESTACIONAMIENTO ü PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
LUCES DE EMERGENCIA ü APARATO ANTIBLOQUEO
LUCES DE FRENO ü PLUMA
INTERMITENTES DELANTEROS ü TORNAMESA Y SEGURO DE TORNAMESA
INTERMITENTES TRASEROS ü BRAZO GIRATORIO
LUCES DE RETROCESO O PIRATA ü GATO DERECHO / IZQUIERDO
FRENOS DE SERVICIO ü SISTEMA DE COMANDO DERECHO / IZQUIERDO
FRENOS DE ESTACIONAMIENTO ü ELEVADOR DE CILINDROS LEVANTE TORRE O MASTIL
FRENOS DE AIRE ü PERSONAS DEFORMACION ROTURAS O QUEBRADAS DEL CANASTILLO
SISTEMA DE FRENOS MECANICO ü SABER RANGO DE ALTURA DE CARGA
FRENOS FRENO DE MOTOR (CAMON) ü CUALQUIER INEXATITUD INSIGNIFICANTE
ZAPATAS Y/O PASTILLAS ü INDICADOR DE DESNIVEL
NIVEL LIQUIDO DE FRENO ü PARO AUTOMATICO DE LEVANTE
REGULACION DEL FRENO ü APARATO ANTIBLOQUEO
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

 FIRMA: FIRMA: FIRMA:
ELABORADO OPERADOR DEL VEHICULO REVISADO Y APROBADO JEFE INMEDIATO/ RESIDENTE AREA SSOMA
 Código: RSC000-FOR-SS-065
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES Revisión: 01

CONTRATO: PAQUETE 00: ESCUELAS PILOTO-REGION: LIMA Emisión: 10-10-2022

PROYECTO ESPECIAL DE INVERSION PUBLICA – ESCUELAS BICENTENARIO Página 02 de 02

OBRA :

IDENTIFICACION DEL EQUIPO: MARCA: MODELO: AÑO: PLACA:

MANTENIMIENTOS ULTIMO MANTENIMIENTO: PROXIMO MANTENIMIENTO:
FECHA: HOROMETRO :
REVISIONES TECNICAS ULTIMA REVISION TECNICA: PROXIMA REVISION TECNICA:
TIPO DE VEHICULO

CAMION PLANO CAMION PLATAFORMA CAMION BOMBA CAMION CISTERNA DE AGUA

CAMION GRUA CAMION VOLQUETE CAMION CISTERNA COMBUSTIBLE CAMIONETA

CAMION CERRADO CAMION CONCRETERO BUSES / MINIBUSES OTROS VEHICULO ( )

Completar los campos A y B del presente formato
ESTADO ESTADO
INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES INDICAR CON UNA X LO QUE CORRESPONDA SI NO N/A OBSERVACIONES
BUENO MALO BUENO MALO
A. COMPLETAR PARA TODOS LOS EQUIPOS FRENO DE MOTOR (CAMON)
LICENCIA DE CONDUCIR SISTEMA DE ZAPATAS Y/O PASTILLAS
TARJETA DE PROPIEDAD FRENOS NIVEL LIQUIDO DE FRENO
SEGURO OBLIGATORIO SOAT REGULACION DEL FRENO
DOCUMENTACION
TARJETA DE CIRCULACION NIVELES DE ACEITE DEL MOTOR
REVISION TECNICA NIVELES DE ACEITE DE LA TRANSMISION
LICENCIA INTERNA Y PERMISOS ESPECIALES NIVEL ACEITE SISTEMAS HIDRAULICOS
VERIFICACION DE
HIDRAULICA NIVEL DE AGUA RADIADOR
DIRECCION NIVELES
MECANICA NIVEL DEL REFRIGERANTE
PINTURA EXTERIOR Y CINTAS REFLECTANTES NIVEL DEL COMBUSTIBLE
PARABRISAS DELANTERO FUGAS DE ACEITE
PARABRISAS TRASERO MARCADOR DE VELOCIDAD
LUNAS LATERALES MARCADOR DE REVOLUCIONES
ESPEJO RETROVISOR DERECHO / IZQUIERDO CUENTA KILOMETRO
ESPEJO INTERIOR VERIFICACION DE MARCADOR DE TEMPERATURA
LIMPIA PARABRISAS INSTRUMENTOS Y MARCADOR DE COMBUSTIBLE
CIRCULINA ESTROBOSCOPICA MARCADORES PRESION ACEITE DE FRENO
TACOS DE SEGURIDAD PRESION DE ACEITE MOTOR
EXTINTOR PQS 6 Kg. PRESION DE ACEITE DE TRANSMISION
TRIANGULOS DE SEGURIDAD VOLTIMETRO / AMPERIMETRO

CONOS C/CINTAS REFLECTANTES (2 ) B. COMPLETAR SEGÚN EL TIPO DE VEHICULO MARCADO (Camión Grúa, Camión Volquete, Camión Concretero, Camión Bomba, Camión Cisterna Combustible, Camión Cisterna de agua)
GENERAL
BOTIQUIN DE PRIMERA RESPUESTA PLUMA
BOCINA O CLAXÓN TORNAMESA
CINTURONES DE SEGURIDAD GANCHO
GATA Y PALANCA SEGURO DE GANCHO
LLAVE DE RUEDA BRAZO GIRATORIO
ELEMENTOS DE
CAJA DE HERRAMIENTAS Y LLAVES GATO DERECHO
GRUA
LINTERNA DE MANO GATO IZQUIERDO
ALARMA DE RETROCESO SISTEMAS DE COMANDOS DERECHO
CAJA DE CAMBIOS SISTEMAS DE COMANDOS IZQUIERDO
TUBO DE ESCAPE SISTEMA DE MANGUERAS
CABLE DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA SISTEMA DE BOTELLAS
CABLE DE ARRASTRE O REMOLQUE SISTEMA DE LEVANTE
TOLVA DE
ESCALERA DE ACCESO PERSONAL ESTADO DE LA TOLVA
VOLQUETE
NEUMATICO IZQUIERDO PRIMER EJE APERTURA Y CIERRE DE PUERTA DE TOLVA
NEUMATICO DERECHO PRIMER EJE ESTADO GRAL. DEL TAMBOR MEZCLADOR
NEUMATICO IZQUIERDO SEGUNDO EJE FLEXIBLES-CILINDROS Y PASADORES
NEUMATICO DERECHO SEGUNDO EJE ACCESORIOS DE LA ESTADO DE TUBOS
NEUMATICO IZQUIERDO TERCER EJE BOMBA Y CAMION MANGUERAS DE VACIADO
NEUMATICOS CONCRETEROS
NEUMATICO DERECHO TERCER EJE ESTADO DE MANDOS

NEUMATICO DE REPUESTO RAMPA DE VACIADO

LETRERO CON LEYENDA COMBUSTIBLE DELANTE Y PARTE TRASERA
PRESION DE LOS NEUMATICOS
SUPERIOR DE ESTANQUE.
AJUSTE DE LAS TUERCAS CORTA CORRIIENTE
LUCES ALTAS / BAJAS CADENAS PARA DESCARGA DE CORRIENTE ESTATICA.
TUBO DE ESCAPE CON ORIENTACION OPUESTA AL ESTANQUE Y PROTECCION
LUCES NEBLINERAS
ANTICHISPA EN SU SALIDA.
LUCES DE TABLERO DOS EXTINTORES EXTERIORES
LUZ INTERIOR O DE SALON ACCESORIOS SISTEMA ELECTRICO PROTEGIDO Y EXENTO DE PELADURAS.
LUZ DE LA PLACA CISTERNA DE CERTIFICACION DEL MINISTERIO DE ENERGIA Y MINAS
LUCES DIRECCIONALES COMBUSTIBLE SEÑALETICA " PELIGRO COMBUSTIBLE " NO FUMAR"
LUCES
LUCES DE ESTACIONAMIENTO SEÑALETICA ROMBO 704 DE LA NORMA NFPA

LUCES DE EMERGENCIA DOS CONOS PARA AISLAR AREA DE REABASTECIMIENTO EN TERRENO

LAMINA DE HDPE O SIMILAR PARA CONTENER EVENTUALES DERRAME AL
LUCES DE FRENO
REABASTECER EN TERRENO.
INTERMITENTES DELANTEROS 4 CONOS DE SEGURIDAD
INTERMITENTES TRASEROS ESTADO DE LA MOTOBOMBA
LUCES DE RETROCESO O PIRATA MANGUERAS FLEXIBLESFLEXIBLES
FRENOS DE SERVICIO ACCESORIOS DE MANGUERAS DE REGADO
SISTEMA DE FRENOS DE ESTACIONAMIENTO CISTERNA ASPERSORES
FRENOS FRENOS DE AIRE JAULA DE PROTECCION DE RIEGO
FRENOS MECANICO SEÑALETICA DE TIPO DE AGUA
COMENTARIOS / OBSERVACIONES:

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

ELABORADO OPERADOR DEL VEHICULO REVISADO Y APROBADO JEFE INMEDIATO/ RESIDENTE AREA SSOMA
 EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS

VISTA POSTERIOR Y LATERAL DE LA UNIDAD VISTA FRONTAL DE LA UNIDAD PRUEBA DE FUNCIONAMIENTO DE CUCHILLAS INSPECCIÓN GENERAL DE TODA LA UNIDAD

UNIDAD CON SISTEMA DE SILENCIADOR INCORPORADO LLANTAS DE LA UNIDAD EN BUEN ESTADO TABLERO DE CONTROL DE LA UNIDAD OPERATIVO TIMON Y CAJA DE CAMBIOS EN BUEN ESTADO
MOTONIVELADORA EN OPTIMAS CONDICIONES KIT ANTIDERRAME COMPLETO EXTINTOR PQS DE 9KG OPERATIVO Y CON CERTIFICADO BOTIQUIN COMPLETO