Jorge Castellanos.

DESTETE DE LA VENTILACION
MECANICA EN PACIENTES
TRAQUEOTOMIZADOS.
ESTUDIO DE CASO.

Jorge Castellanos.

Universidad Católica de Salta. Licenciatura en Kinesiología y Fisioterapia.

Materia: Practicas Hospitalarias.

1
 Jorge Castellanos.

INDICE:
PERFIL DEL PACIENTE:.......................................................................5

HISTORIA CLINICA:...............................................................................5

MARCO TEORICO.................................................................................7

SINDROME DE DOWN:.........................................................................7

Que es el síndrome de Down:.............................................................7

CLINICA:.............................................................................................7

CARACTERISTICAS FISICAS:..........................................................8

PERITONITIS:........................................................................................9

Definicion:........................................................................................... 9

SHOCK SEPTICO:.................................................................................9

VENTILACION MECANICA..................................................................10

Definición:.........................................................................................10

INDICACIONES CLINICAS:..............................................................10

POR MALA MECANICA VENTILATORIA:....................................10

POR ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO:.................11

PARAMETROS DE LA VENTILACION MECANICA:........................11

PROGRAMACION DEL VENTILADOR:...........................................12

DESTETE DE LA VENTILACION MECANICA WEANING...................12

2
 Jorge Castellanos.

CRITERIOS DE INICIO DEL WEANING:.............................................12

EVALUACIONES PREVIAS A LA EXTUBACION................................13

POLINEUROPATIA DEL PACIENTE CRITICO:...................................13

TRAQUEOTOMIA:................................................................................14

Definición de traqueotomía:..............................................................14

Indicaciones:.....................................................................................14

DECANULACIÓN DE LA TRAQUEOTOMIA:.......................................15

Definición:.........................................................................................15

Consideraciones para decanulación:................................................15

Procedimiento:..................................................................................15

Protocolo de decanulación por oclusión progresiva:.........................15

PRUEBA DE BLUE TEST:...................................................................16

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:......................................................17

GENERALES:...................................................................................17

ESPECIFICOS:.................................................................................17

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL HOSPITAL PAPA

FRANCISCO..................................................................................................... 17

TRATAMIENTO REALIZADO:..............................................................20

AVANCES EN DESTETE DE LA VENTILACION MECANICA:............22

3
 Jorge Castellanos.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO...................................................22

CONCLUSION:.....................................................................................23

EXPERIENCIA PERSONAL:............................................................23

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.....................................................24

4
 Jorge Castellanos.

TRABAJO FINAL DE PRACTICAS HOSPITALARIAS

ESTUDIO DE CASO

PERFIL DEL PACIENTE:

En este estudio de caso vamos a exponer el procedimiento realizado

en el hospital Papa Francisco de Salta Capital, Argentina, realizado en el año
2023.

Paciente: Díaz, 41 años de edad.

El paciente en cuestión en sus patologías se presenta Síndrome de

Down y Peritonitis que es la causa de su internación.

HISTORIA CLINICA:

La información es aportada por el servicio de la unidad de terapia

intensiva del hospital.

HISTORIA CLINICA: SACADA DEL TEXTO DEL HOSPITAL

El paciente recibió las prestaciones de atención medica por parte del

Doctor Roberto Reyes, a partir del día 16 de marzo del 2023 que comencé mi
curso por la unidad de terapia intensiva, Como motivo de la consulta el doctor
indico Shock séptico, peritonitis, seguido de evisceración producida por la
cirugía abdominal que e le había practicado. El paciente quedo bajo intubación
oro traqueal con sedo-analgesia, siendo valorado como -5 en la escala de
RASS, inestable hemodinamicamente con requerimiento de noradrenalina,
oligurico y con reanimación con por cristaloides, afebril.

ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 41 años de edad, sexo

masculino, con antecedentes de Sme de Down que cursa internación en UTI
5
 Jorge Castellanos.

por shock séptico 2da a peritonitis apendicular que amerito conducta quirúrgica,
bajo IOT/ARM y requerimiento de noradrenalina a su ingreso, extubado hace
+/-10 días, intercurre con evisceración por lo cual se procede a IOT/ARM shock
post ventilación se coloca vía central y se inicia noradrenalina ingresa a
quirófano donde se cierra cavidad y se deja bolsa de bogotta, en plan de
weaning realiza PVE tubo T con buena tolerancia se extuba sin complicaciones
inmediatas, intercurre durante la noche con nuevo shock en contexto de
peritonitis fecal por filtración de muñón apendicular se decide su reingreso a
quirófano donde según parte quirúrgico: 1. pop complicado 2. fistula intestinal
por filtrado de muñón apendicular 3. toilette y drenaje abdominal-rafia y jareta
de muñón apendicular y abdomen abierto y contenido. 4.antisepsia y campos
quirúrgicos, extracción de puntos en piel y capitones, se aspira abundante
liquido intestinal verdoso, se observa muñón apendicular con filtración de
líquido intestinal pastoso, se realizan 3 puntos separados de vicryl 0 y jareta
invaginante con pds 3.o lavado de 4 cuadrantes y abdomen abierto y contenido
con bolsa de Bogota. control estricto de gasas. liquido peritoneal a cultivo

Indicado por el Doctor el día 20 de marzo al disminuir la sedo-analgesia

fue evaluado como -2 RASS, estable hemodinamicamente, afebril, permitiendo
comenzar el proceso de weaning en el paciente

Siguiendo al día 21 el paciente presentaba un RASS de 0 y se realizó

una prueba de tuvo T, donde presento buena tolerancia.

El día 22 de marzo con el transcurso del tiempo el paciente tuvo que ser
intervenido quirúrgicamente y se le realizo una traqueotomía, por razón de ser
un paciente con ventilación mecánica de tiempo prolongado y poli neuropatía
del paciente crítico, y haber presentado un weaning dificultoso. Se usó una
cánula de traqueotomía de 7.5 mm de diámetro.

Hasta el día 15 de marzo, el paciente curso el weaning y fue desvinculado de la

ventilación mecánica.

6
 Jorge Castellanos.

MARCO TEORICO.

SINDROME DE DOWN:

Que es el síndrome de Down:

Es una alteración genética del tipo congénitas, durante el periodo de

gestación, o de tipo hereditario, es una alteración cromosómica del par 21, con
presencia de un trisomía en el conteo cromosómico, con presencia de un
mosaico en el orden (Farreraz-Rozman 2016)

Esta patología está presente antes del nacimiento del bebé, durante el
desarrollo embrionario o como consecuencia de un defecto hereditario, también
puede ser transmitida por los progenitores, o por exposición a químicos o
fármacos durante el embarazo. En sus características se presenta la trisomía
del par 21, que puede ser total o parcial, afecta a todas las células del cuerpo,
puede tener el mosaísmo, que quiere decir que una proporción de las células
puede estar afectadas, por una sobre abundancia del material genético que
resulta nocivo o que origina este síndrome, sus causas son desconocidas pero
el factor de riesgo es en embarazos en la mujer mayor a 40 años, se da entre
el 1 al 5% de los embarazos, o uno cada mil niños.

Se diagnostica genéticamente, por implantación de los embriones al

estudiar su carga genética, durante el embarazo, translucencia nucal, fémur
corto, en análisis de sangre de la madre, en constitución genética del bebe
cuando se extrae material por punción abdominal, Amniocentesis, Recién
nacidos en su facie o cariotipo cromosómico.

CLINICA:

 Retraso madurativo o del desarrollo congitivo (lenguaje,

memoria, función intelectual.

7
 Jorge Castellanos.

 Alteraciones a nivel organico (Cardiopatia, problemas digestivos,

sistema autoinmune, obesidad, alteraciones visuales o auditivas)
 Envejecimiento organico prematuro (a partir de 30/40 años.
Expetativa de vida 60 años)
 Mayor susceptibilidad (10%) a desarrollar la enfermedad de
Alzheimer.
 Hipotonia muscular generalizada.
 Hiperlaxitud ligamentaria.
 Retraso del Neurodesarrollo.
 Deficit cognitivo.
 Inestabilidad atlanto-axoidea.
 Luxacion coxofemoral.
 Genu valgo.
 Pie plano.

CARACTERISTICAS FISICAS:

 Braquicefalia.
 Cuello corto y abundante piel
 Hipertelorismo.
 Talla baja.
 Hendiduras palpebrales oblicuas.
 Orejas dismorficas.
 Cara redonda.
 Boca pequeña, paladar ojival, lengua grande.
 Pelo lacio y fino.
 Nariz en silla de montar.
 Manos cortas y anchas, dedos misma altura, un solo pliegue, 2°
falange más corta.

8
 Jorge Castellanos.

 Pies mas pequeños, mayor separación del 1er dedo y el 2do

dedo.

PERITONITIS:

Definicion:

Es una patología producida por la contaminación de la cavidad

peritoneal por gérmenes procedentes del tracto gastro intestinal. Como
sabemos en el caso de nuestro paciente la historia clínica indica que sufrio una
apendicits por filtración del muñon apendicular, posterior a la cirugía, lo que lo
llevo a la ventilación mecánica.

Según Garcia et al (2015) la apendicitis del muñon es la inflamación del

tejido apendicular remanente tras apendicectomia depsues de un intervalo de
tiempo muy variable, estando descrita desde los 4 dias hasta los 40 años
después de la misma. Es una patología de rara aparición.

SHOCK SEPTICO:

Según Farreraz-Rozman (2016) Shock séptico es el estado mas grave

de la sepsis, que es la sepsis, del griego “sepo” signfica putrefacción, es el
síndrome de la respuesta inapropiada del organismo a una infección, puede
causar la muerte, en su clínica se ve taquicardia, hipotensión, dificultad

9
 Jorge Castellanos.

respiratoria o disnea, taquipnea, fiebre, debilidad muscular, disminución de la

diuresis, livedo reticularis o piel fría y humeda, alteración del estado mental.

VENTILACION MECANICA.

Definición:

La ventilación mecánica es un medio de soporte vital en el que

utilizando una maquina se suministra un soporte ventilatorio y oxigenatorio,
facilitamos el intercambio gaseoso y el trabajo respiratorio para los pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda o síndrome de distres respiratorio agudo.
Muñoz (2011).

El ventilador mecanico pose varios tipos o modos de asistencia

ventilatoria, que se ajusta al requerimiento del paciente, y parámetros tanto
definidos por el paciente, como los establecidos en el ventilador para manejo
de la patología. Las indicaciones de la ventilación mecánica son:

INDICACIONES CLINICAS:

 Falla de la ventilación alveolar o IRA tipo II.

 Hipertensión endocraneana.
 Hipoxemia severa o IRA tipo I.
 Profilaxis frente a inestabilidad hemodinámica.
 Aumento del trabajo respiratorio.
 Tórax inestable.
 Permitir sedación y/o relajación muscular.

POR MALA MECANICA VENTILATORIA:

 Frecuencia respiratoria mayor a 35 por minuto.

 Fuerza inspiratoria negativa menos a -25 cm H2O
 Capacidad vital menor a 10ml/kg.

10
 Jorge Castellanos.

 Ventilacion minuto menor a 3lpm o mayor a 20 lpm.

POR ALTERACION DEL INTERCAMBIO GASEOSO:

 PaO2 menor a 60 mmHg con FiO2 mayor a 50%

 PaCO2 mayor a 50 mmHg (agudo) y pH menor a 7.25.

Basicamente son 3 indicaciones de la ventilación mecánica: 1) Corregir

la obstrucción de la via aérea superior. 2) Facilitar la higuiene bronquial.
3)Permitir la conexión a la ventilación mecánica.

PARAMETROS DE LA VENTILACION MECANICA:

 MODO VENTILATORIO: ASISTIDO O CONTROLADO,

SINCONIZADO INTERMITENDO O MANDATORIO,
ESPONTANEO o por VOLUMEN y PRESION.
 FLUJO INSPIRADO DE OXIGENO FiO2: Gradual con
pulsioximetria, Objetivo es llevar a 92% de saturación o más, y
un flujo menos de 50%.
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 12 a 16 respiraciones por
minuto (rpm)
 FLUJO PICO, TIEMPO INSPIRATORIO Y RELACION I:E:
Controla cuan rápido es el volumen tidal (volumen que va
mandar el ventilador establecido por la talla del paciente)
entregado o cuanto tiempo la presión inspiratoria programada es
aplicada. Normalmente es de 30 – 50 lpm.
 PATRON DE FLUJO: Cuadrada, desacelerada, sinusoidal.
 VOLUMEN TIDAL, con el peso ideal, y que no tenga una presión
inspiratoria pico mayor a 35 cm de H20.
 SENSIBILIDAD: Es el control que programa la respuesta del
ventilador al esfuerzo del paciente. Puede ser programado por
flujo en l/m o presión en cm H2O.

11
 Jorge Castellanos.

 FLUJO INSPIRATORIO O PEAK FLOW: Controla la velocidad

con la que entregamos el vt, el tiempo de presión inspiratoria es
 aplicada aquí.

PROGRAMACION DEL VENTILADOR:

Programar el ventilador se puede seleccionar los modos teniendo en

cuenta la necesidad del paciente y los 3 aspectos que se utiizan.
1)composición del gas o fracción de oxígeno, 2) sensibilidad, 3) formas de
entregar el gas que puede ser por presión o por volumen.

Para la aplicación de la ventilación mecánica, los pacientes son

intervenidos con fármacos o químicos para su intervención, la sedoanalgesia
es la acción de analgésicos y sedantes, y es medido clínicamente por la escala
de RASS, con una puntuación que va desde -5 a +5.

DESTETE DE LA VENTILACION MECANICA WEANING.

Según el Carrasco (2017) Corresponde a la transición de un soporte

ventilatorio a la respiración espontanea, durante la cual el paciente asume el
intercambio gaseoso efectivo en la medida que se retira el soporte de presión
positiva. Se considera como el pre requisito la presencia de respiración
espontanea al inicio del weaning. Este procedimiento puede realizarse
mediante prueba de respiración espontanea y la prueba de tubo t, estas
pruebas pueden variar en tiempo de 30 minutos a 2 horas.

CRITERIOS DE INICIO DEL WEANING:

Deben cumplirse criterios, los cuales son : Control de la patología que

lo llevo a la ventilación mecánica, sin foco séptico activo o que este controlado,
que el paciente tenga estabilidad respiratoria, tomando en cuenta la mecánica y
la fuerza de la musculatura respiratoria (Schreiber et all 2019). con
requerimientos ventilatorios bajos (fio2 menor al 50%, peep menor a 8 cmh20,

12
 Jorge Castellanos.

volumen minuto menor a 15 lpm, y el índice de kirby mayo a 200. Estabilidad

hemodinámica.

EVALUACIONES PREVIAS A LA EXTUBACION.

En el proceso del destete o weaning es importante el test de fuga, que

es una prueba que sirve para detectar la presencia de un edema laríngeo,
producido por el tubo, el cual es usado para predecir la aparición de estridor
laríngeo post extubacion y falla de la extubacion. Se trata de escuchar la
filtración de aire alrededor del TET con presiones bajas (20-25 cm H2O)
aunque varios describen con presiones altas de mas de 30, o 40 Y la
ventilación a fuga que sirve para sensibilizar la via aérea superior y la
movilización se secreciones. (J. Mancebo 1996)

La mayoría de los pacientes que requieren ventilación mecánica

durante mas de 24 hs y que mejoran de la causa que los motivo a el soporte
ventilatorio pueden ser extubados tras una primera prueba de ventilación
espontanea. El resto es como mejorar la desconexión de los pacientes que
fracasan a esta prueba, hasta el momento disponemos de los métodos
tradicionales como el tubo T, la preion de soporte o la ventilación mandatoria
intermitente sincronizada (SIMV) (Frutos-Vivar 2012)

Según Coates (1991) el destete de la ventilación mecánica, o la menor

cantidad de intentos, es un objetivo a conseguir para disminuir la mortalidad del
paciente.

POLINEUROPATIA DEL PACIENTE CRITICO:

Según Amaya (2009) y Mendrial et all (2021) la polineuropatia del

paciente crítico (PPC) es una degeneración axonal primaria de fibras motrices y
sensitivas que se acompaña de degeneración de las fibras musculares como
resultado de la denervación aguda que sufren dichas fibras del músculo
estriado. Ocurre en pacientes críticos, especialmente los que contraen

13
 Jorge Castellanos.

síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) y sepsis grave con

síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO). Generalmente, la PPC coexiste
con la miopatía del paciente crítico, por lo que en la actualidad muchos autores
lo denominan polineuromiopatía del paciente crítico (PNMPC), esta condición
en este caso se presenta o puede presentarse tras los 10 días después del
inicio de la ventilación mecánica invasiva.

TRAQUEOTOMIA:

Definición de traqueotomía:

Según el Hospital Italiano de Buenos Aires (2015), la traqueotomía es la

apertura de un ostoma en la tráquea, con el fin de establecer una vía aérea
artificial para asegurar la ventilación del paciente. El procedimiento puede ser
quirúrgico o a través de una dilatación percutánea. La traqueostomía de tipo
quirúrgica debe realizarse preferentemente en el área quirúrgica, la
traqueostomía de tipo percutánea puede realizarse en la habitación del
paciente, para lo cual se deberán respetar las recomendaciones en cuanto a
limpieza, circulación y demás medidas asépticas.

Indicaciones:

Las indicaciones más comunes para la realización de una traqueostomía son

las siguientes:

• Obstrucción de vía aérea (VA)

• AVM Prolongada

• Protección de VA en pacientes con riesgo de aspiración

• Necesidad de acceso a aspiración de secreciones

• Evitar las complicaciones de intubación oro traqueal (IOT)

14
 Jorge Castellanos.

• Trasladar al paciente a áreas de menor complejidad

DECANULACIÓN DE LA TRAQUEOTOMIA:

Definición:

La decanulación de traqueotomía es un proceso que inicia desde el momento

en que es posible desinflar el globo de la cánula, el cambio de cánula de
plástico a la de metal, hasta el retiro de la misma y la colocación de un sello
oclusivo en el traqueostomía. (Saavedra-Mendoza, 2014)

Consideraciones para decanulación:

1. La causa de la traqueotomía debe estar resuelta por completo.

2. Integridad neurológica y ausencia de delirio de enfermedades
psiquiátricas.
3. Estabilidad hemodinámica.
4. Ausencia de sepsis, infección activa.
5. Via aérea permeable o estenosis menor al 30%
6. Endoscopia que descarte estenosis mayor al 30%
7. Sin uso o sin necesidad a futuro de VM a corto plazo, sea por
enfermedad neurológica o respiratoria.
8. Manejo de secreciones adecuado.
9. Reflejo tusígeno, nauseoso, deglutorio conservado.
10. Descartar Fistula traqueo esofágico con prueba de tinción o blue test.
11. Gasometría arterial estable durante cinco días en VM prolongada.

Procedimiento:

Este proceso de decanulación puede llevarse a cabo de dos maneras: 1)

Oclusión y 2) Cambio de cánula a menor calibre.

15
 Jorge Castellanos.

Protocolo de decanulación por oclusión progresiva:

La oclusión implica provocar el esfuerzo de respirar alrededor de la cánula de

traqueostomía en vez de a través de ella, desinflar el balón de
neumotaponamiento antes de ocluir la cánula, ya que sino esto provocaría una
obstrucción total de la vía aérea.

El tiempo empleado puede variar de cinco minutos hasta completar 8 a 12

horas durante el día, y la oclusión puede ir disminuyendo paulatinamente del
50% a la totalidad del balón desinflado. Por su puesto esto varía según el
protocolo empleado por la institución a cargo.

Para considerar tolerancia a esta prueba y progresar a la decanulación, la

cánula debe permanecer ocluida totalmente al menos durante 72 horas.

PRUEBA DE BLUE TEST:

Los pacientes con traqueostomía pueden experimentar disfagia. Los factores

fisiológicos que pueden contribuir a la disfagia en estos pacientes incluyen
elevación laríngea, reducción de la sensibilidad traqueal, reducción de la
respuesta tusígena, y atrofia de la musculatura laríngea. Estos factores
comprometen la protección de la glotis y reducen la eficiencia de la deglución.

Los pacientes con el balón inflado pueden sufrir aspiraciones, aun con el balón
totalmente inflado en disfagia severa o en el lugar de la traqueostomía.
Aspiración es definida por la entrada de materia liquido o solido por la laringe
descendiendo por las cuerdas vocales verdaderas. Y pueden ser una
complicación medica severa, como la neumonía, obstrucción de la vía aérea, y
en algunos casos la muerte. (Brady et al, 1999)

Para evaluar estos casos se usa la prueba de Blue test, que consiste cuatro
gotas a 1% de solución de tinción azul Evans Blue dye en la lengua del
paciente con traqueostomía, para documental la incidencia de aspiración de su

16
 Jorge Castellanos.

saliva. Este test es positivo cuando la secreción azul es aspirada por el tubo de
traqueostomía. (Cameron et al. 1973)

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

GENERALES:

-Realizar un seguimiento al paciente internado en el transcurso de la

enfermedad.

ESPECIFICOS:

-Desvincular al paciente de la ventilación mecánica.

-Devolver al paciente a la respiración espontanea.

-Reeducar la postura del paciente por internación y post extubación.

-Recuperar el tono y la fuerza muscular post polineuropatia del

paciente crítico.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DEL HOSPITAL PAPA

FRANCISCO.

DESVINCULACION Y CUIDADOS POS EXTUBACION –UTI B-HOSPITAL

PAPA FRANCISCO

El retiro o destede de la ventilación mecánica puede definirse como el proceso

a través del cual ocurre la transferencia gradual del paciente del trabajo
respiratorio realizado por el ventilador mecánico, proceso en el que el paciente
asume de nuevo la respiración espontánea y consta de dos procesos; el
destete del soporte ventilatorio mecánico y el retiro o liberación de la vía aérea
artificial. El primero puede evaluarse mediante pruebas para determinar si el
17
 Jorge Castellanos.

paciente puede sostener una ventilación espontanea, verificando la capacidad

del mismo para mantener los mecanismos de protección de la vía aérea –como
toser y la eliminación de secreciones-, si la paciente esta con un sensorio
adecuado y con los reflejos de la vía aérea intactos, sin gran cantidad de
secreciones bronquiales, entonces podrá extraerse la vía aérea artificial de la
tráquea.

Una manera encilla de clasificar el destete lo divide en tres tipos:

a) Simple: pacientes que toleran una prueba de ventilación espontanea

(PVE) con posterior extubación exitosa.
b) Difícil: Pacientes que luego de una PVE inicial fallida requiere más de
tres PVE o en un periodo menor de siete días para un PVE con posterior
extubación exitosa. Mayor a 15 días de ventilación mecánica.
c) Prolongado: Pacientes que luego de una PVE inicial fallida requiere más
de tres PVE o en un periodo mayor de siete días para una PVE con
posterior extubación exitosa.

Protocolo de retiro. Mayor a 15 días.

Con la evidencia diagnostica que precise de una exactitud clínica, de al menos

un índice predictivo, se puede aplicar el siguiente protocolo de destete los
pacientes.

Extubar.

Cualquier técnica de extubación debería asegurar que la disminución de

oxigeno sea minima. Con la siguientes consideraciones:

Posicion del paciente: antitrendele,burg, o a 40° de inclinación.

Evitar que el paciente muerda el tubo: La obstrucción del tubo y el esfuerzo

inspiratorio, pueden provocar edema pulmonar post obstructivo, se puede evitar
desinflando el manguito o la mascarilla laríngea.
18
 Jorge Castellanos.

Secuencia a seguir:

1. FiO2 : 100%
2. Aspirar secreciones orofaringeas, ideal si se realiza bajo visión directa.
3. Prevenir la oclusión del tubo por la mordida.
4. Asegurar la correcta posición del paciente.
5. Antagonizar el efecto residual de los RNM
6. Establecer una ventilación mecánica adecuada.
7. Paciente despierto (abre los ojos y obedece ordenes.)
8. Minimizar movimientos de cabeza y cuello.
9. Aspirar el tubo endotraqueal, desinflar el neumotaponamiento y
acompañar la retirada del tubo con la aspiración de secreciones.
10. Administrar O2 al 100% y confirmar la permeabilidad de la VA y la
adecuada ventilación. Continuar administrando O2 por mascarilla de
reservorio hasta la recuperación completa.

DESVINCULACION DE LA VENTILACION MECANICA:

Iniciar después de 72 hs con FiO2 menor al 50% y estabilidad hemodinámica

sin drogas vaso activas o dosis bajas, más P/F igual o mayor a 1500 y una
PEEP menor a 8 cm H2O

Modalidad: CPAP o PS: Disminuir la presión de a 2 cmH2O manteniendo un VT

de 6 a 8 mL/kg

Titulación de oxigeno: FiO2 para mantener una SatO2 mayor a 92%. Usar
oximetría. Si tiene una FiO2 menor a 60% reducirla a FiO2 de a 10% cada 12
hs si la saturación es mayor a 92%

Evaluación del paciente: Si presenta los siguientes criterios en una PVE:

FiO2 menor a 40%, PEEP menor a 5 cmHO2, vol. Min. Menor a 15L/min, si el
paciente inicia respiraciones por encima de FR del ventilador, Ph mayor a 7.35

19
 Jorge Castellanos.

en gasometría arterial, estabilidad hemodinámica, despierto y tranquilo con

mínima necesidad de sedación.

PRUEBA DE VENTILACION ESPONTANEA

Formalmente contraindicada en tubo T, si el paciente llega a los criterios

especificados arriba;

En un tubo de 8 mm de diámetro; Tiempo de 30 a 60 minutos, Ps 5 cmHO2,

PEEP de 5cmHO2.

En un tubo de 7.5 PS de 8 cm HO2, PEEP de 5 cmHO2.

Suspender la alimentación enteral, si falla volver al modo ventilatorio previo,

reintentar al día siguiente.

Criterios de falla: FR mayor a 35/min, durante 5 min; Sp mayor a 90% durante

20 min, FC mayor a 120/min o aumenta 20% sobre la base, PAS mayor a 180
mmHg o menor a 90 mmHg luego de iniciada la prueba, Ansiedad o diaforesis.

Criterios de Extubación: Buena tolerancia en los 30 a 60 min. Lucido y

colaborador, sigue ordenes. Tose cuando se lo indican. Mínimas necesidad de
aspiraciones. Buena capacidad de proteger la vía aérea superior.

Extubación: Personal presente con medidas de bioseguridad. No aspirar vías

aéreas al retirar el tubo. Colocar mascara de reservorio. Iniciar Sp de 92% con
flujo de 6L/min. Colocar barbijo quirúrgico al paciente.

TRATAMIENTO REALIZADO:

El paciente intubado tuvo un progreso desde el dia 17 de de Marzo del

año 2023, en el cual se encontraba en Ventilacion mecánica en interfaz de
intubación orotraqueal, modo de volumen control o vcv, un volumen tidal de

20
 Jorge Castellanos.

370 cc, un FiO2 de 30% n tiempo inspiratorio de 0.90 seg y PEEP de 6 cm

H2O.

El dia 20 de Marzo una vez que ya estaba afebril y con estabilidad

hemodinámica, la lucides del paciente se evaluo según la Escala de Richmond
de agitación – sedación RASS. En la cual el paciente fue valorado como un
RASS de -2, y se progreso desde el modo vcv a modo cpap durante 12 horas.

Luego el dia 21 progreso en modo de PS , con una presión de 10 cm H2O , y

una PEEP de 5 cmH2O, también se realizo prueba deventilacon espontanea en
tubo T durante una hora y media, a 2 litros de oxigeno, Valorandolo en la
escala de trabajo respiratorio con un puntaje de 2, compliendo parámetros
clínicos fue extubado.

Desde el dia 21 recibio oxigeno terapia y aerosol terapia mediante una

mascarilla simple y deposito para nebulizar con un flujo de 2 litros. El fármaco
aplicado fue Salbutamol con Ipatropio. Luego continuo con oxigenoterapia en
canula nasal a 4 litros.

El mismo día , en la noche fue re intubado consecuencia de un shock séptico,

mala mecánica respiratoria, mal manejo de las secreciones y defensa de la via
aérea.

Desde el dia 23 de Marzo al dia 30 de marzo continuo en Ventilacion mecánica

con intubación orotraqueal, hasta que se realizo una traqueostomia por el
tiempo prolongado de intubación.

30 de marzo el paciente esta traqueostomizado con una canula de 7.5 mm, Vt

de 340 cc, PEEP de 8 y FR 22 . De aquí progreso al modo cpap y realizo
prueba de tubo T, teniendo los requisitos clínicos paso a respiración
espontanea con la cánula tapada y el balón de neumotaponamiento desinflado,
presenta tos efectiva.

21
 Jorge Castellanos.

El día 10 de abril pasa a oxigenoterapia con una cánula nasal a 1 litro de

oxigeno.

Se tapo la canula durante una hora y media, con oxigenoterapia a 2 litros, en

una escala de trabajo respiratorio tuvo un puntaje de 2. A partir del dia 11
comenzo a respirar con canula tapada y el balón desinflado.

Luego de este proceso el dia 17 de abril fue desvinculado de la VM y

traqueostomizado, cumpliendo los requisitos clínicos, un puntaje de 0 en la
escala de RASS , estable hemodinamicamente y afebril. Para ser dado de alta
el dia 19 , con indicacione de fisioterapia en consultorio externo del hospital.

AVANCES EN DESTETE DE LA VENTILACION MECANICA:

En los avances encontrados mediante la revisión de artículos científicos,

encontramos que el destete de la ventilación mecánica fue puesto a prueba
mediante la selección de otros métodos para reuperar la respiración
espontanea de los pacientes. Entre ellos se encuentra el uso de la ventilación
no invasiva como medio de terapia para el progreso.

Según Yung et al (2018) El uso de la ventilación mecánica no invasiva se utiliza

comúnmente para el destete de los pacientes de la VM, desminuyendo las
posibilidades de re intubación y de sufrir una enfermedad nosocomial como la
neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Esta investigación se llevo a cabo en pacientes adultos con falla respiratoria

aguda, que fueron intervenidos en VM, comparando el uso de la ventilación no
invasiva y otro grupo con el método de VM invasiva.

Los resultados de la investigación propuesta determinaron que este modo de

destete baja la mortalidad en los pacientes.

22
 Jorge Castellanos.

En este documento se hizo un meta análisis con la base de datos de hospitales

bayesianos, en el año 2018, en los meses de febrero y marzo.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

En el tratamiento del paciente se pudo realizar un seguimiento de su progreso

en la enfermedad, el paciente fue desvinculado de la ventilación mecánica y
devuelto a la respiración espontanea, el paciente recibió atención motora y
respiratoria que le permitió conseguir el alta de la internación y después fue
rehabilitado en el consultorio externo del hospital. El paciente cumplió los
objetivos.

CONCLUSION:

En esta investigación el paciente que tuvo un proceso de destete prolongado,

involucrando la situación clínica que tuvo al sufrir el shock séptico, podemos
concluir que esta práctica es capas de devolver la capacidad al paciente y la
importancia que tiene la mano de los fisioterapeutas y kinesiólogos en los
pacientes con VM, acompañándolos en su transcurso en el hospital, además
de la atención interdisciplinaria que recibió, portarte de los profesionales del
hospital.

Fue claro aquí que el impacto de la sedo-analgesia, el tiempo de internación y

de VM, además de intervenciones quirúrgicas condicionan la vuelta a la
respiración espontanea, además de la patología de base que es el síndrome de
Down predisponiendo una debilidad muscular e hipotonía.

EXPERIENCIA PERSONAL:

En mi pasantía en el hospital Papa Francisco, al principio el desconocimiento y

la incertidumbre del manejo en los pacientes fue una barrera que pasar, pude
aprender mucho, como profesional, como persona, como compañero de trabajo
a futuro viendo a los Kinesiólogos trabajar en equipo.

23
 Jorge Castellanos.

Fue una experiencia muy gratificante y sin duda alguna fue de las mejores de
mi vida.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.

Gutiérrez Muñoz, Fernando. (2011). Ventilación mecánica. Acta Médica

Peruana, 28(2), 87-104. Recuperado en 11 de junio de 2023, de
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172011000200006&lng=es&tlng=es.

Farreraz- Rozman (2016) Medicina Interna (18ª ed. Vol 2) Barcelona,

España: Elsevier.

Carrasco O, J. A. (2021). WEANING DE VENTILACIÓN MECÁNICA.

DEL ARTE A LA CIENCIA. Neumología Pediátrica, 12(1), 28–33.
https://doi.org/10.51451/np.v13i1.284

Annia F Schreiber, Piero Ceriana, Nicolino Ambrosino, Alberto Malovini,

and Stefano Nava (2019) Physiotherapy and Weaning From Prolonged
Mechanical Ventilation. Respiratory Care.

Medrinal C, Prieur G, Bonnevie T, Gravier FE, Mayard D, Desmalles E,

Smondack P, Lamia B, Combret Y, Fossat G. Muscle weakness, functional
capacities and recovery for COVID-19 ICU survivors. BMC Anesthesiol. 2021
Mar 2;21(1):64. doi: 10.1186/s12871-021-01274-0. PMID: 33653264; PMCID:
PMC7921277.

R. Amaya Vilar. Servicio de cuidados criticos y urgencias. Unidad de

cuidados intensivos. Hospitales Universitarios Virgen del Rocio.: Revista
Medicina Intensiva. 2009;33 vol. 3 123-33. Sevilla. España.

24
 Jorge Castellanos.

Coates, N. E., & Weigelt, J. A. (1991). Weaning from Mechanical

Ventilation. Surgical Clinics of North America, 71(4), 859–876.
doi:10.1016/s0039-6109(16)45490-3

F. Frutos-Vivar_ y A. Esteban Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital

Universitario de Getafe, CIBER Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud
Carlos III, Med Intensiva. 2013;37(9):605---617 Madrid, España. Editorial
Elsevier Medicina.

Mancebo, J. (1996). Weaning from mechanical ventilation. European

Respiratory Journal, 9(9), 1923–1931. doi:10.1183/09031936.96.09091923

Yeung, J., Couper, K., Ryan, E. G., Gates, S., Hart, N., & Perkins, G. D.
(2018). Non-invasive ventilation as a strategy for weaning from invasive
mechanical ventilation: a systematic review and Bayesian meta-analysis.
Intensive care medicine, 44(12), 2192–2204. https://doi.org/10.1007/s00134-
018-5434-z

Hospital Italiano de Buenos aires. Guía para los cuidados del paciente
con traqueostomía Comité de Control de Infecciones, Sección de Cuidados
Respiratorios del Servicio de Kinesiología. Servicio de Terapia Intensiva de
Adultos. Adrián Gadano 2015.

Saavedra-Mendoza AGM, Akaki-Caballero M. Puntos esenciales en el

protocolo de decanulación traqueal. An Orl Mex 2014;59:254-261.

Brady, S. L., Hildner, C. D., & Hutchins, B. F. (1999). Simultaneous

Videofluoroscopic Swallow Study and Modified Evans Blue Dye Procedure: An
Evaluation of Blue Dye Visualization in Cases of Known Aspiration. Dysphagia,
14(3), 146–149. doi:10.1007/pl00009596

Cameron J, Reynolds J, Zuidema G: Aspiration in patients with

tracheotomies. Surg Gynecol Obstet 136:68–70, 1973

25
 Jorge Castellanos.

26