Fisiopatología de Algunas Enfermedades Pulmonares

Universidad Antonio Nariño
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Capítulo 9: Enfermedades pulmonares
FISIOPATOLOGÍA DE ALGUNAS ENFERMEDADES PULMONARES

ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS: ASMA Y ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)
El problema fisiológico fundamental en las enfermedades pulmonares obstructivas es el aumento de la resistencia al flujo de aire espiratorio como
resultado de la reducción del calibre de las vías aéreas conductoras. Este aumento de la resistencia puede ser causado por procesos 1) dentro del
lumen, 2) en la pared de la vía aérea, o 3) en las estructuras de soporte que rodean la vía aérea. Los ejemplos de obstrucción luminal incluyen el
aumento de las secreciones observadas en el asma y la bronquitis crónica. El engrosamiento de la pared de las vías aéreas y el estrechamiento de las
vías aéreas pueden deberse a una inflamación, un rasgo característico tanto del asma como de la bronquitis crónica, o a la contracción del músculo
liso bronquial, como ocurre en el asma. El enfisema es el ejemplo clásico de obstrucción causada por la pérdida de la estructura de soporte
circundante, con un colapso de las vías aéreas que resulta de la destrucción de los accesorios de la pared alveolar que contienen elastina. Aunque las
causas y las presentaciones clínicas de estas enfermedades son distintas, los elementos comunes de su fisiología son instructivos.
1. Asma
Presentación clínica
El asma es un síndrome clínico con múltiples fenotipos. Esta diversidad refleja interacciones complejas entre la predisposición genética y la exposición
ambiental, y sugiere heterogeneidad en la fisiopatología subyacente.
El asma es una enfermedad de inflamación de las vías aéreas y obstrucción variable del flujo de aire, caracterizada por síntomas intermitentes que
incluyen sibilancias, opresión en el pecho, falta de aire (disnea) y tos, junto con una hiperreactividad bronquial demostrable. La exposición a
alérgenos definidos o a diversos estímulos no específicos inicia una cascada de eventos de activación celular en las vías aéreas, lo que acarrea
procesos inflamatorios tanto agudos como crónicos, mediados por un complejo e integrado surtido de citocinas liberadas localmente y por otros
mediadores. La liberación de mediadores puede alterar el tono y la capacidad de respuesta del músculo liso de las vías aéreas, inducir hipersecreción
de moco y dañar el epitelio de las vías aéreas. Estos eventos patológicos traen como resultado una anomalía crónica en la arquitectura y la función de
las vías aéreas.
A la definición de asma le resulta inherente la posibilidad de una variación considerable en la magnitud y manifestaciones de la enfermedad, tanto en
un solo individuo como entre múltiples individuos entre sí, a lo largo del tiempo. Por ejemplo, mientras que muchos pacientes asmáticos tienen
síntomas infrecuentes y leves, otros pueden tener síntomas persistentes o prolongados de gran gravedad. De manera similar, los estímulos de inicio o
exacerbación pueden ser bastante diferentes entre distintos pacientes.
Epidemiología y factores de riesgo
El asma es una enfermedad pulmonar crónica común que afecta a unas 300 millones de personas en todo el mundo. A nivel mundial se estima que el
asma es responsable de 346 000 muertes por año. La prevalencia general en Estados Unidos fue de 7.8% en 2015, con tasas más altas en hombres
menores de 18 años (9.9%) y en mujeres mayores de 18 años (9.7%). Cada año se atribuyen al asma cerca de 500 000 ingresos hospitalarios y 4 500
muertes en Estados Unidos; asimismo, la prevalencia, las hospitalizaciones y los eventos fatales en dicho país han aumentado durante los últimos 30
años. Las tasas de mortalidad alcanzaron una meseta a fines de la década de 1990, y han disminuido ligeramente en las últimas dos décadas. Las tasas
de hospitalización han sido más altas entre la raza negra y los niños, y las tasas de mortalidad son siempre más altas en personas de raza negra de 15 a
24 años.
El factor predisponente
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respuesta a la exposición a los alérgenos. De los casos dePULMONARES,
DE ALGUNAS ENFERMEDADES asma exploradosThomas
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National Health and Nutrition Examination Survey III) —estudio que abarcó 12 106 estadounidenses entre 1988 y 1994— 56% fue atribuible a atopia. La
exposición de pacientes sensibles a alérgenos inhalados aumenta la inflamación y la hiperreactividad de las vías aéreas, y los síntomas de asma. Los
menores de 18 años (9.9%) y en mujeres mayores de 18 años (9.7%). Cada año se atribuyen al asma cerca de 500 000 ingresos hospitalarios y 4 500
muertes en Estados Unidos; asimismo, la prevalencia, las hospitalizaciones y los eventos fatales en dicho país han aumentado durante los
Universidad últimos
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Nariño
años. Las tasas de mortalidad alcanzaron una meseta a fines de la década de 1990, y han disminuido ligeramente en las últimas dos décadas.
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Las tasas
de hospitalización han sido más altas entre la raza negra y los niños, y las tasas de mortalidad son siempre más altas en personas de raza negra de 15 a
24 años.
El factor predisponente identificable más fuerte para el desarrollo del asma es la atopia o la producción de anticuerpos de inmunoglobulina E (IgE) en
respuesta a la exposición a los alérgenos. De los casos de asma explorados por la III Encuesta del Examen Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III,
National Health and Nutrition Examination Survey III) —estudio que abarcó 12 106 estadounidenses entre 1988 y 1994— 56% fue atribuible a atopia. La
exposición de pacientes sensibles a alérgenos inhalados aumenta la inflamación y la hiperreactividad de las vías aéreas, y los síntomas de asma. Los
síntomas pueden desarrollarse inmediatamente (respuesta asmática inmediata), o entre 4–6 horas después de la exposición al alérgeno (respuesta
asmática tardía). El cuadro 9–3 enumera los avlérgenos comunes. En múltiples estudios se asocia la obesidad con una mayor prevalencia de asma.
CUADRO 9–3
Asma: factores que la provocan
Mediadores fisiológicos y farmacológicos de la contracción normal del músculo liso
Histamina
Metacolina
Trifosfato de adenosina
Agentes físicos y químicos
Ejercicio; hiperventilación con aire frío y seco
Contaminantes del aire
Dióxido de azufre
Dióxido de nitrógeno
Infecciones virales respiratorias (p. ej., influenza A)
Ingestantes
Propranolol
Ácido acetilsalicílico; NSAID
Alérgenos
Productos químicos de bajo peso molecular (p. ej., penicilina, isocianatos, anhídridos, cromato)
Moléculas orgánicas complejas (p. ej., caspa de animales, ácaros del polvo, enzimas, polvos de madera)
La exposición en interiores a los ácaros del polvo de la casa o a los antígenos de las cucarachas es un fuerte factor de riesgo para el asma. Al mismo
tiempo está bien establecido que los niños criados en granjas tienen una menor prevalencia de atopia y asma, y en un estudio se demostró que la
diversidad de la exposición a microbios en la infancia está relacionada en sentido inverso con el riesgo de asma. Estas observaciones, y el aumento de
la incidencia de atopia, alergia y enfermedades autoinmunes en el mundo desarrollado, han llevado a los investigadores a analizar las causas
subyacentes de la atopia en sí. Una teoría es que la exposición en la primera infancia a infecciones y/o antígenos orgánicos puede alterar
fundamentalmente la inmunidad adaptativa. Algunas exposiciones pueden promover un fenotipo TH1 (la diferenciación de las células T auxiliares
CD4+ hacia una respuesta TH1 caracterizada por la producción de interferón γ), mientras que la ausencia de estas exposiciones puede promover un
fenotipo TH2 (caracterizado por una respuesta de citocina primaria que incluye interleucina 4 [IL4], IL5, IL13 y factor de necrosis tumoral, que en
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conjunto están asociados
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humano excluyen cualquier conclusión firme en este momento, pero esta es un área de investigación
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nuestra comprensión básica de la etiología de la atopia y el asma.
diversidad de la exposición a microbios en la infancia está relacionada en sentido inverso con el riesgo de asma. Estas observaciones, y el aumento de
la incidencia de atopia, alergia y enfermedades autoinmunes en el mundo desarrollado, han llevado a los investigadores a Universidad
analizar las causas
Antonio Nariño
subyacentes de la atopia en sí. Una teoría es que la exposición en la primera infancia a infecciones y/o antígenos orgánicosAccess
puede alterar
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fundamentalmente la inmunidad adaptativa. Algunas exposiciones pueden promover un fenotipo TH1 (la diferenciación de las células T auxiliares
CD4+ hacia una respuesta TH1 caracterizada por la producción de interferón γ), mientras que la ausencia de estas exposiciones puede promover un
fenotipo TH2 (caracterizado por una respuesta de citocina primaria que incluye interleucina 4 [IL4], IL5, IL13 y factor de necrosis tumoral, que en
conjunto están asociados con atopia, enfermedades alérgicas y asma). La complejidad de la respuesta inmune y sus interacciones con el microbioma
humano excluyen cualquier conclusión firme en este momento, pero esta es un área de investigación en rápida expansión que promete reformular
nuestra comprensión básica de la etiología de la atopia y el asma.
Los factores genéticos también están fuertemente implicados en el riesgo de asma. Los estudios de gemelos han estimado que el asma es hasta 60%
hereditaria. Además, múltiples estudios de asociación del genoma han demostrado el vínculo genético entre el asma infantil y el locus
ORMDL3/GSDMD en el cromosoma 17q21. El mecanismo funcional que subyace a esta asociación sigue sin estar claro. Los cambios epigenéticos a
través de la metilación del DNA de los genes implicados en las respuestas inmunitarias TH1 y TH2 también se han asociado con el asma.
Patogénesis
La anomalía fundamental en el asma es una mayor reactividad de las vías aéreas a los estímulos. Como se describe en el cuadro 9–3, hay muchos
agentes provocadores conocidos (desencadenantes) para el asma. Estos pueden clasificarse, en términos generales, de la siguiente manera: 1)
mediadores fisiológicos o farmacológicos de las respuestas de las vías aéreas asmáticas, 2) alérgenos que pueden inducir inflamación y reactividad de
las vías aéreas en individuos sensibilizados, y 3) agentes o estímulos fisicoquímicos exógenos que producen hiperreactividad de las vías aéreas.
Algunos de estos agentes desencadenantes producirán respuestas sólo en personas con asma (p. ej., los ejercicios, la adenosina), mientras que otros
ocasionarán respuestas magnificadas de forma característica en personas con asma, que se pueden usar para distinguirlas de individuos sin asma
bajo condiciones de pruebas controladas (p. ej. histamina y metacolina; véase su análisis más adelante). No existe un mecanismo único que sirva para
explicar la aparición del asma en todos los individuos. Sin embargo, hay eventos comunes que caracterizan los procesos patológicos que terminan en
asma. Es importante reconocer el papel central de la inflamación de la vía aérea en la evolución del asma.
El primer evento en las respuestas de la vía aérea asmática es la activación de células inflamatorias locales, principalmente mastocitos y eosinófilos. La
activación de células inflamatorias puede ocurrir, de manera directa, por mecanismos específicos dependientes de IgE o, de manera indirecta, por
otros procesos (p. ej., estímulos osmóticos o exposición a sustancias químicas irritantes). Los mediadores de acción aguda, incluidos los leucotrienos,
las prostaglandinas y la histamina, inducen con rapidez la contracción del músculo liso, la hipersecreción de moco y la vasodilatación con fuga
endotelial y formación de edema local. Las células epiteliales también parecen estar involucradas en este proceso, liberando leucotrienos y
prostaglandinas, así como citocinas inflamatorias en la activación. Algunos de estos mediadores preformados y de acción rápida poseen una actividad
quimiotáctica que atrae células inflamatorias adicionales, como los eosinófilos y los neutrófilos, a la mucosa de la vía aérea.
Un proceso crítico que acompaña a estos eventos agudos es el reclutamiento, la multiplicación y la activación de células inflamatorias a través de las
acciones de una red de citocinas y quimiocinas liberadas localmente. Las citocinas y las quimiocinas participan en una serie compleja y prolongada de
eventos que trae como resultado la perpetuación de la inflamación local de la vía aérea y la hiperreactividad (cuadro 9–4). Estos eventos incluyen la
promoción del crecimiento de mastocitos y eosinófilos, la entrada y proliferación de linfocitos T y la diferenciación de linfocitos B a células plasmáticas
productoras de IgE e IgA. En la actualidad, un componente importante de este proceso parece ser la diferenciación y activación de los linfocitos T
auxiliares del fenotipo TH2. Estos linfocitos TH2, a través de una producción de citocinas que incluyen IL3, IL4, IL5, IL6, IL9, IL10 e IL13, promueven
la activación de mastocitos, eosinófilos y otras células efectoras, e impulsan la producción de IgE por parte de las células B, todas las cuales son
componentes patológicos del fenotipo del asma. Por tanto, a través de sus mediadores específicos, estas células múltiples participan en los muchos
procesos proinflamatorios que están activos en las vías respiratorias de las personas con asma. Entre estos se encuentran la lesión de las células
epiteliales y la denudación de la vía aérea, una mayor exposición de los nervios sensoriales aferentes y la consiguiente hiperreactividad mediada
neuralmente de los músculos lisos; la sobrerregulación de la activación de mastocitos y eosinófilos mediada por IgE, incluida la liberación de
mediadores de acción prolongada y aguda, y la hipersecreción de la glándula submucosa con aumento del volumen de moco. Al mismo tiempo, la
producción de factores de crecimiento como TGFβ, TGFα y factor de crecimiento de fibroblastos (FGF, fibroblast growth factor) por las células
epiteliales, así como por los macrófagos y otras células inflamatorias, impulsa el proceso de remodelación tisular y la fibrosis de la submucosa de las
vías respiratorias. Esta fibrosis de la submucosa puede provocar una obstrucción fija de las vías respiratorias que puede complicar la inflamación
crónica de la vía aérea en el asma.
CUADRO 9–4
Asma: eventos inflamatorios celulares
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citocinas Reserved.
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quimiotaxis Policyde• neutrófilos
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Presentación de antígenos a linfocitos

producción de factores de crecimiento como TGFβ, TGFα y factor de crecimiento de fibroblastos (FGF, fibroblast growth factor) por las células
epiteliales, así como por los macrófagos y otras células inflamatorias, impulsa el proceso de remodelación tisular y la fibrosis de la submucosa de las
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vías respiratorias. Esta fibrosis de la submucosa puede provocar una obstrucción fija de las vías respiratorias que puede complicar la inflamación
crónica de la vía aérea en el asma.
CUADRO 9–4
Asma: eventos inflamatorios celulares
Activación o lesión de células epiteliales
Liberación de citocinas (IL8) y quimiocinas, con quimiotaxis o activación de neutrófilos
Presentación de antígenos a linfocitos
Hiperplasia de células epiteliales secretoras e hipersecreción
Muerte epitelial; aumento de la magnitud de los reflejos neurales sensoriales de la vía aérea
Activación de linfocitos
Exposición a antígenos con proliferación de linfocitos
Aumento de la expresión de citocinas y quimiocinas; activación de células efectoras adicionales (células dendríticas, mastocitos, eosinófilos, macrófagos)
Activación de las células B; aumento de la síntesis de IgE
Activación de linfocitos aumentados por citocinas locales
Activación de mastocitos y eosinófilos
Liberación de eosinófilos de mediadores proinflamatorios citotóxicos y agudos
Activación de mastocitos mediada por IgE, liberación aguda de mediadores (p. ej., histamina, leucotrienos, factor de activación de plaquetas)
Nueva expresión de múltiples citocinas por mastocitos, con activación de múltiples células efectoras, así como linfocitos
Si bien existe un paradigma clásico de asma alérgica (descrito antes), existe un reconocimiento cada vez mayor de fenotipos alternativos del asma que
refuerzan la noción de su heterogeneidad en la patogénesis subyacente. Por ejemplo, el asma no alérgica que se inicia en la adultez y el asma en
pacientes obesos son dos fenotipos reconocidos que suelen ser difíciles de tratar. La mala respuesta a la terapia estándar para el asma alérgica ha
motivado la investigación de mecanismos alternativos que subyacen a estos fenotipos. La inflamación neutrofílica y la respuesta inmune TH17 son
áreas de investigación activa pero, hasta ahora, los mecanismos precisos que impulsan estos fenotipos alternativos no están claros.
Patología
Las características histopatológicas del asma reflejan los procesos celulares en juego. La mucosa de las vías respiratorias se vuelve más gruesa,
edematosa e infiltrada por células inflamatorias, sobre todo linfocitos, eosinófilos y mastocitos. También es notorio que el músculo liso de la vía aérea
se hipertrofia y contrae. Las células epiteliales bronquiales y bronquiolares se dañan con frecuencia, en parte debido a las moléculas citotóxicas
secretadas por los eosinófilos, incluidas las principales proteínas básicas y la proteína quimiotáctica de los eosinófilos. La lesión y la muerte de células
epiteliales dejan expuestas partes del lumen de las vía aéreas, exponiendo aferentes autonómicos y probablemente no colinérgicos y no adrenérgicos,
que pueden mediar la hiperreactividad de las vías aéreas. Se observa hiperplasia de las glándulas secretoras e hipersecreción de moco, con moco
obstruyendo las vías aéreas, lo que resulta un hallazgo prominente en el asma grave. Incluso en vías respiratorias asmáticas ligeramente afectadas, las
células inflamatorias se encuentran en mayor número en la mucosa y la submucosa, y se observa que los miofibroblastos subepiteliales proliferan y
producen un aumento del colágeno intersticial. A su vez, la fibrosis submucosa contribuye a la obstrucción fija relativa de las vías respiratorias que se
produce en un subconjunto de personas con asma. Los hallazgos patológicos observados en el asma grave fatal son paralelos a los eventos
patológicos descritos antes, pero reflejan la mayor magnitud de la agresión. En estos pacientes, se observan lesiones y pérdidas epiteliales graves en
las vías respiratorias,
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Los eventos celulares locales en las vías respiratorias tienen efectos importantes sobre la función pulmonar. Como consecuencia de la inflamación de
que pueden mediar la hiperreactividad de las vías aéreas. Se observa hiperplasia de las glándulas secretoras e hipersecreción de moco, con moco
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obstruyendo las vías aéreas, lo que resulta un hallazgo prominente en el asma grave. Incluso en vías respiratorias asmáticas ligeramenteAntonio Nariño
afectadas, las
células inflamatorias se encuentran en mayor número en la mucosa y la submucosa, y se observa que los miofibroblastos subepiteliales
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producen un aumento del colágeno intersticial. A su vez, la fibrosis submucosa contribuye a la obstrucción fija relativa de las vías respiratorias que se
produce en un subconjunto de personas con asma. Los hallazgos patológicos observados en el asma grave fatal son paralelos a los eventos
patológicos descritos antes, pero reflejan la mayor magnitud de la agresión. En estos pacientes, se observan lesiones y pérdidas epiteliales graves en
las vías respiratorias, a menudo con obstrucción grave y total del lumen de las vías respiratorias mediante tapones de moco.
Fisiopatología
Los eventos celulares locales en las vías respiratorias tienen efectos importantes sobre la función pulmonar. Como consecuencia de la inflamación de
las vías respiratorias, de la hipersecreción de moco y de la hipersensibilidad del músculo liso que genera broncoconstricción, las vías aéreas se
estrechan, lo que produce un aumento de la resistencia (recuérdese que Raw ∞ 1/radio4). Las vías aéreas periféricas de pequeño calibre no
contribuyen de forma significativa a la resistencia al flujo aéreo en individuos sanos, pero, a medida que estas vías aéreas se estrechan en pacientes
con asma, favorecen sustancialmente la obstrucción al flujo aéreo. La función neural bronquial también parece desempeñar un rol en la evolución del
asma, aunque esto puede ser de importancia secundaria. La broncoconstricción mediada por la tos y los reflejos vagales sigue a la estimulación de los
receptores irritantes bronquiales. Los neurotransmisores peptídicos también pueden tener un papel. La sustancia neuropeptídica proinflamatoria P
se puede liberar de las fibras aferentes no mielinizadas en la vía aérea, y puede inducir la contracción del músculo liso y la liberación de mediadores de
mastocitos. El VIP es el neurotransmisor peptídico de algunas neuronas no adrenérgicas, no colinérgica de las vía aéra, y funciona como un
broncodilatador; la interrupción de su acción por escisión de VIP puede promover la broncoconstricción.
La obstrucción de la vía aérea se produce de forma difusa, aunque no homogénea, a lo largo de los pulmones. Como resultado, la ventilación de las
unidades respiratorias se vuelve no uniforme y se altera la adaptación de la ventilaciónperfusión. Existen áreas con proporciones anormalmente
bajas y anormalmente altas de V̇/ Q̇, con regiones de V̇/ Q̇ baja que contribuyen a la hipoxemia. El shunt puro es inusual en el asma, aunque la
obstrucción con moco es un hallazgo común, en particular en el asma grave y mortal. La tensión arterial de CO2 suele ser normal o baja, dado el
aumento de la ventilación que se observa con las exacerbaciones del asma. Incluso la hipercapnia leve debe verse como un signo ominoso durante un
ataque de asma grave, que indica obstrucción progresiva de la vía aérea, fatiga muscular y ventilación alveolar descendente.
Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones del asma se explican con facilidad por la presencia de inflamación y obstrucción de la vía aérea.
A. Síntomas y signos.
La variabilidad de los síntomas y signos es un indicio de la tremenda diversidad en la gravedad de este padecimiento, que va desde enfermedad leve e
intermitente, hasta asma crónica, grave y, en ocasiones, mortal. Es importante destacar que los síntomas del asma no se correlacionan
necesariamente con el grado de obstrucción de la vía aérea.
1. Disnea y opresión en el pecho. Las sensaciones de disnea y opresión en el pecho son el resultado de varios cambios fisiológicos concertados.
El esfuerzo muscular mayor que se requiere para superar el aumento de la resistencia de la vía aérea se detecta por los receptores de estiramiento
del huso, principalmente de los músculos intercostales y de la pared torácica. La hiperinflación por obstrucción de la vía aérea produce una
distensión torácica. La compliancia pulmonar disminuye y el trabajo respiratorio aumenta, lo que también es detectado por los nervios sensoriales
de la pared torácica y se manifiesta como opresión en el pecho y disnea. A medida que la obstrucción empeora, el aumento del desajuste V̇/ Q̇
produce hipoxemia. El aumento de la tensión arterial de CO2 y, luego, la evolución de la hipoxemia arterial (cada una por separado o en conjunto
como estímulos sinérgicos) estimulará el impulso respiratorio a través de los quimiorreceptores periféricos y centrales. Este estímulo, en el
contexto de la fatiga muscular respiratoria, produce disnea progresiva.
2. Sibilancias. La contracción del músculo liso, junto con la hipersecreción y retención de moco, produce una reducción del calibre de la vía aérea y
un flujo de aire turbulento prolongado, que produce sibilancias auscultables y audibles. La intensidad de las sibilancias no se correlaciona bien
con la gravedad del estrechamiento de la vía aérea; ejemplo de ello es que con la obstrucción extrema de la vía aérea, el flujo de aire puede
reducirse de tal manera que las sibilancias son apenas detectables, si es que se producen.
3. T o s . La tos se debe a la combinación del estrechamiento de la vía aérea, la hipersecreción de moco y la hiperreactividad neuronal aferente
observada ante la inflamación de la vía aérea. También puede ser consecuencia de una inflamación no específica después de infecciones
superpuestas, particularmente virales, en pacientes con asma. En virtud del estrechamiento por compresión y la alta velocidad del flujo aéreo en
las vías respiratorias centrales, la tos proporciona suficiente fuerza de cizallamiento y propulsión para eliminar el moco recolectado y las partículas
retenidas de las vías respiratorias restringidas.
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4. Taquipnea y taquicardia. ENFERMEDADES
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5. Pulso paradójico. El pulso paradójico es una caída de más de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica durante la inspiración. Parece ocurrir
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3. T o s . La tos se debe a la combinación del estrechamiento de la vía aérea, la hipersecreción de moco y la hiperreactividad Antonio Nariño
neuronal aferente
observada ante la inflamación de la vía aérea. También puede ser consecuencia de una inflamación no específica después de infecciones
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superpuestas, particularmente virales, en pacientes con asma. En virtud del estrechamiento por compresión y la alta velocidad del flujo aéreo en
las vías respiratorias centrales, la tos proporciona suficiente fuerza de cizallamiento y propulsión para eliminar el moco recolectado y las partículas
retenidas de las vías respiratorias restringidas.
4. Taquipnea y taquicardia. La taquipnea y la taquicardia pueden estar ausentes en la enfermedad leve, pero son prácticamente universales en las
exacerbaciones agudas.
5. Pulso paradójico. El pulso paradójico es una caída de más de 10 mm Hg en la presión arterial sistólica durante la inspiración. Parece ocurrir
como consecuencia de la hiperinflación pulmonar, con compromiso del llenado del ventrículo izquierdo junto con un retorno venoso aumentado
al ventrículo derecho durante la inspiración vigorosa propia de la obstrucción grave. Con el aumento del volumen diastólico final del ventrículo
derecho durante la inspiración, el tabique intraventricular se mueve hacia la izquierda, comprometiendo el llenado y la salida del ventrículo
izquierdo. La consecuencia de esta disminución en la salida es una disminución de la presión sistólica durante la inspiración, o pulso paradójico.
6. Hipoxemia. El estrechamiento de la vía aérea reduce la ventilación a las unidades pulmonares afectadas, causando un trastorno de la relación V̇/ Q̇
con un cambio hacia relaciones V̇/ Q̇ bajas, lo que resulta en un aumento de Δ(Aa)O2 y una franca hipoxemia en casos graves. El shunt puro es
inusual, excepto en el asma muy grave.
7. Hipercapnia y acidosis respiratoria. Para un asma de leve a moderada la ventilación es normal o aumenta, y la PCO2 arterial es normal o está
disminuida. En los ataques severos, la obstrucción de la vía aérea puede empeorar y sobreviene la fatiga muscular respiratoria, con evolución de la
hipoventilación alveolar, hipercapnia y acidosis respiratoria. Tenga en cuenta que esta progresión puede ocurrir a pesar de la taquipnea continua.
Un aumento de la frecuencia respiratoria no revierte la hipoventilación alveolar, porque los volúmenes tidales se reducen de forma secundaria a la
hiperinflación dinámica.
8. Defectos obstructivos por pruebas de función pulmonar. Los pacientes con asma leve pueden tener una función pulmonar completamente
normal entre exacerbaciones. Durante los ataques de asma activos todos los índices de flujo de aire espiratorio se reducen, incluidos FEV1,
FEV1/FVC (FEV1%) y el índice máximo de flujo espiratorio (figura 9–20). Con frecuencia, el FVC también se reduce como resultado del atrapamiento
de aire que resulta del cierre prematuro de la vía aérea antes de la expiración completa. La administración de un broncodilatador mejora la
obstrucción del flujo de aire. Una consecuencia de la obstrucción del flujo de aire es el vaciado incompleto de las unidades pulmonares al final de
la espiración, lo que causa atrapamiento de aire (aumento del RV) e hiperinflación (aumento de la capacidad pulmonar total). La capacidad de
difusión pulmonar de monóxido de carbono (DLCO, diffusing capacity for carbon monoxide) suele aumentar como consecuencia del incremento
del volumen pulmonar (y de la sangre capilar del pulmón).
9. Hiperreactividad bronquial. La hiperreactividad bronquial se define como 1) un aumento de 12% o más en el FEV1, en respuesta a un
broncodilatador inhalado; o 2) una disminución de 20% o más en el FEV1, en respuesta a un factor desencadenante que, en la misma
concentración, causa menos de 5% de alteración en una persona sana. La metacolina y la histamina son agentes para los cuales se han establecido
pruebas de provocación estandarizadas. Estas pruebas revelan una hiperreactividad no específica en prácticamente todas las personas con asma,
incluidas aquellas con enfermedad leve y resultados normales en la espirometría. Otros agentes que se han utilizado para establecer
sensibilidades específicas ante su exposición incluyen dióxido de azufre y diisocianato de tolueno.
FIGURA 9–20
Se muestran las curvas de flujovolumen (“ciclos”) de espirometrías estándar para un paciente normal (centro), un paciente con un defecto
ventilatorio obstructivo grave (derecha) y un paciente con un defecto ventilatorio restrictivo moderado (izquierda).

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FIGURA 9–20
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Se muestran las curvas de flujovolumen (“ciclos”) de espirometrías estándar para un paciente normal (centro), un paciente con un defecto
ventilatorio obstructivo grave (derecha) y un paciente con un defecto ventilatorio restrictivo moderado (izquierda).
PREGUNTAS DE CONTROL
19. ¿Cuál es el problema fisiológico fundamental en la enfermedad pulmonar obstructiva? Ponga un ejemplo de cada una de sus tres fuentes
principales.
20. ¿Cuáles son los eventos patológicos que contribuyen a las anomalías crónicas en la arquitectura de la vía aérea en el asma?
21. ¿Cuáles son las tres categorías de agentes desencadenantes que pueden causar el asma?
22. ¿Qué mediadores de acción aguda contribuyen a las respuestas de la vía respiratoria asmática?
23. ¿Cuáles son algunas de las características histopatológicas del asma?
24. Mencione tres razones para el aumento de la resistencia de la vía respiratoria en el asma.
25. ¿Por qué la PCO2 arterial suele ser baja en las exacerbaciones del asma?
26. ¿Cuáles son algunos de los síntomas y signos comunes del asma aguda?
2. EPOC: bronquitis crónica y enfisema
La EPOC se define por la presencia de síntomas respiratorios persistentes, y la limitación del flujo de aire secundaria a las anomalías de la vía
respiratoria y alveolares que resultan de la exposición a partículas o gases nocivos. Es común, prevenible y tratable. Los cambios patológicos en la
EPOC se ven a lo largo del tracto respiratorio, desde las vías respiratorias grandes hasta los alvéolos. Por tanto, en la EPOC puede haber un espectro de
manifestaciones clínicas que comparten una etiología subyacente común.
A menudo, la EPOC se describe como dos procesos distintos: la bronquitis crónica y el enfisema, los cuales pueden conducir al desarrollo de una
obstrucción fija de la vía aérea. Desde una perspectiva fisiológica, es útil separar estos dos procesos, ya que cada uno tiene distintos mecanismos
patológicos. Sin embargo, es importante reconocer que ambos se pueden encontrar dentro del mismo individuo, con una contribución variable de
cada uno al fenotipo clínico general.

A. Bronquitis crónica.
La bronquitis crónica se define por un historial clínico de tos productiva durante 3 meses al año en 2 años consecutivos. Tanto la disnea como la
obstrucción de la vía aérea, a menudo con un elemento de reversibilidad, están presentes de manera intermitente a continua. La bronquitis crónica
A menudo, la EPOC se describe como dos procesos distintos: la bronquitis crónica y el enfisema, los cuales pueden conducir al desarrollo
Universidad de unaNariño
Antonio
obstrucción fija de la vía aérea. Desde una perspectiva fisiológica, es útil separar estos dos procesos, ya que cada uno tieneAccess
distintos mecanismos
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patológicos. Sin embargo, es importante reconocer que ambos se pueden encontrar dentro del mismo individuo, con una contribución variable de
cada uno al fenotipo clínico general.
La bronquitis crónica se define por un historial clínico de tos productiva durante 3 meses al año en 2 años consecutivos. Tanto la disnea como la
obstrucción de la vía aérea, a menudo con un elemento de reversibilidad, están presentes de manera intermitente a continua. La bronquitis crónica
afecta principalmente a las vías respiratorias. La inflamación en las vías respiratorias más grandes conduce al engrosamiento de la mucosa y a la
hipersecreción de moco, lo cual contribuye a la tos productiva. La extensión de los cambios inflamatorios hacia los bronquiolos más pequeños
produce obstrucción del flujo de aire.
B. Enfisema.
El enfisema pulmonar es una afección marcada por un agrandamiento irreversible de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales,
acompañado por la destrucción de sus paredes, con mayor frecuencia sin fibrosis obvia. A diferencia de la bronquitis crónica, el defecto patológico
primario en el enfisema no se encuentra en las vías respiratorias sino en las paredes de la unidad respiratoria, donde la pérdida de tejido elástico
produce una pérdida de la tensión de retroceso necesaria para soportar las vías respiratorias distales durante la espiración. La disnea progresiva y la
obstrucción irreversible acompañan la destrucción del espacio aéreo, sin hipersecreción de moco o tos productiva. Además, la pérdida del área de la
superficie alveolar y el lecho capilar que la acompaña para el intercambio de gases, contribuyen a la hipoxia y disnea progresivas. Se pueden hacer
distinciones patológicas y etiológicas entre varios patrones de enfisema, pero las presentaciones clínicas de todos son similares.
Etiología y epidemiología
La EPOC es una causa importante de morbilidad y mortalidad global. En el presente, es la tercera causa de muerte en el mundo. En 2012, más de 3
millones de personas murieron como resultado de la EPOC, lo que representa 6% de todas las muertes a nivel mundial. Además, para el año 2030 se
prevé que la prevalencia de la enfermedad aumentará a 4.5 millones de muertes en todo el mundo. En Estados Unidos, la EPOC es también la tercera
causa de muerte. Se estima que tiene costos directos de alrededor de $ 32 mil millones de dólares por año. La prevalencia de la EPOC es casi igual
entre hombres y mujeres, pero las tasas de mortalidad son más altas en los hombres. La mortalidad también aumenta con la edad, y es mayor en
personas de nivel socioeconómico más bajo. A pesar de su significativo impacto global, es probable que la EPOC se diagnostique poco. Fumar
cigarrillos es el factor de riesgo más común a nivel global, y representa la causa principal en hasta 90% de los pacientes. Aunque menos de 50% de los
fumadores crónicos desarrollan EPOC durante su vida, los fumadores de cigarrillos tienen una mayor tasa de mortalidad por EPOC que los no
fumadores. Más allá de la exposición al humo del tabaco, los estudios basados en la población sugieren que el polvo crónico (incluido el sílice y el
algodón) y la exposición a humo químico son factores de riesgo significativos que favorecen la EPOC. En los países en desarrollo, la exposición en
interiores al humo de biocombustibles es una causa importante de EPOC.
El factor de riesgo genético más importante identificado para la evolución de EPOC es la deficiencia del inhibidor de la proteasa α1 (α1 antitripsina). La
reducción de la circulación y de los niveles tisulares puede conducir a la aparición temprana de enfisema grave. El inhibidor de la proteasa alfa1 es
capaz de inhibir varios tipos de proteasas, incluida la elastasa de neutrófilos, que está implicada en la génesis del enfisema (consúltese más adelante
la sección “Fisiopatología”). Las mutaciones autosómicas dominantes, en especial en los europeos del norte, producen niveles anormalmente bajos
de este inhibidor en suero y tejidos, lo que altera el equilibrio de la síntesis de tejido conectivo y la proteólisis. Una mutación homocigótica (el
genotipo ZZ) da como resultado niveles de inhibidores sobre 10–15% de lo normal, y el riesgo de enfisema, particularmente en fumadores que portan
esta mutación, se incrementa drásticamente.
Fisiopatología
La EPOC se desarrolla en respuesta a una inflamación crónica provocada por la inhalación de partículas o gases nocivos, como los que se encuentran
en el humo del cigarrillo. La exposición repetida por inhalación conduce a una inflamación persistente, que produce los cambios fisiopatológicos
característicos observados en pacientes con EPOC. El sitio primario de afectación inflamatoria determina el proceso fisiopatológico predominante en
un individuo, con una enfermedad preponderante de la vía aérea que causa bronquitis crónica, y una enfermedad del parénquima que causa
enfisema.
Las principales características patológicas son la inflamación de la vía aérea, particularmente las vías aéreas pequeñas, y la hipertrofia de las glándulas
mucosas de las vías respiratorias grandes, con un aumento de la secreción mucosa y la obstrucción de las vías respiratorias por esta mucosidad Page 8que
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acompaña (figura 9–21). La mucosa de la vía aérea se infiltra de forma variable con células
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polimorfonucleares. La inflamación de la mucosa puede estrechar de manera sustancial el lumen bronquial. Como consecuencia de la inflamación
crónica, el epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado normal se reemplaza con frecuencia por una metaplasia escamosa irregular. En ausencia de
un individuo, con una enfermedad preponderante de la vía aérea que causa bronquitis crónica, y una enfermedad del parénquima que causa
enfisema.
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Las principales características patológicas son la inflamación de la vía aérea, particularmente las vías aéreas pequeñas, y la hipertrofia de las glándulas
mucosas de las vías respiratorias grandes, con un aumento de la secreción mucosa y la obstrucción de las vías respiratorias por esta mucosidad que la
acompaña (figura 9–21). La mucosa de la vía aérea se infiltra de forma variable con células inflamatorias, incluidos los leucocitos y los linfocitos
polimorfonucleares. La inflamación de la mucosa puede estrechar de manera sustancial el lumen bronquial. Como consecuencia de la inflamación
crónica, el epitelio cilíndrico pseudoestratificado ciliado normal se reemplaza con frecuencia por una metaplasia escamosa irregular. En ausencia de
un epitelio bronquial ciliado normal, la función de aclaramiento mucociliar resulta severamente disminuida o completamente abolida. La hipertrofia y
la hiperplasia de las glándulas submucosas son características prominentes, ya que las glándulas a menudo constituyen más de 50% del grosor de la
pared bronquial. La hipersecreción de moco acompaña a la hiperplasia de la glándula mucosa, lo que contribuye al estrechamiento del lumen. La
hipertrofia del músculo liso bronquial es común, y puede observarse hiperreactividad a estímulos broncoconstrictores inespecíficos (incluyendo
histamina y metacolina). Con frecuencia, los bronquiolos están infiltrados con células inflamatorias y están distorsionados, con fibrosis peribronquial
asociada. Es usual que se produzca compactación de moco y obstrucción del lumen de las vías respiratorias más pequeñas. En ausencia de cualquier
proceso sobreañadido, como neumonía, el parénquima pulmonar de intercambio de gases, compuesto por unidades respiratorias terminales, se
mantiene en su mayoría sin daños. El resultado de estos cambios combinados es la obstrucción crónica y la eliminación deficiente de las secreciones
de las vías respiratorias.
FIGURA 9–21
Anatomía de la pared bronquial. Estructura de una pared bronquial normal. En la bronquitis crónica el grosor de las glándulas mucosas aumenta, y
puede expresarse de acuerdo a la proporción (bc)/(ad), lo que se conoce como el índice de Reid.
(Reproducida con permiso de Thurlbeck WM. Chronic airflow obstruction in lung disease. En: Bennington JL (ed.). Major Problems in Pathology.
Saunders; 1976.)
La obstrucción no uniforme de la vía aérea en la bronquitis crónica tiene efectos sustanciales sobre la ventilación y el intercambio de gases. El
estrechamiento de la vía aérea que conduce a un tiempo espiratorio prolongado produce hiperinflación. Las relaciones de ventilación/perfusión se
alteran con áreas aumentadas de relaciones V̇/ Q̇ bajas. Estos desajustes de V̇/ Q̇ bajas son, en gran parte, responsables de la hipoxemia en reposo más
significativa que se observa en la bronquitis crónica, en comparación con la observada en el enfisema. El shunt verdadero (perfusión sin ventilación)
es inusual en la bronquitis crónica.
B. Enfisema.
Se cree que el principal evento patológico del enfisema es un proceso destructivo continuo que resulta de un desequilibrio entre las agresiones
oxidantes pulmonares y los antioxidantes y antielastasas del pulmón (en particular, la antiproteasa α1 de neutrófilos) (figura 9–22). Los oxidantes, ya
sean
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McGraw Hill. superóxido)
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enfermedad (antiproteasas), permitiendo la destrucción progresiva del tejido.
significativa que se observa en la bronquitis crónica, en comparación con la observada en el enfisema. El shunt verdadero (perfusión sin ventilación)
es inusual en la bronquitis crónica.
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B. Enfisema.
Se cree que el principal evento patológico del enfisema es un proceso destructivo continuo que resulta de un desequilibrio entre las agresiones
oxidantes pulmonares y los antioxidantes y antielastasas del pulmón (en particular, la antiproteasa α1 de neutrófilos) (figura 9–22). Los oxidantes, ya
sean endógenos (aniones superóxido) o exógenos (p. ej., humo de cigarrillo), pueden inhibir la función protectora normal de los inhibidores de la
enfermedad (antiproteasas), permitiendo la destrucción progresiva del tejido.
FIGURA 9–22
Esquema de la hipótesis del enfisema basada en elastasaantielastasa. La activación está representada por líneas continuas, la inhibición por líneas
discontinuas. El pulmón está protegido del daño elastolítico por el inhibidor de la proteasa α1 y la macroglobulina α2. El inhibidor de moco bronquial
protege las vías respiratorias. La elastasa se deriva principalmente de los neutrófilos, pero los macrófagos secretan una metaloproteasa similar a la
elastasa y pueden ingerir, y luego liberar, elastasa de los neutrófilos. Los oxidantes derivados de neutrófilos y macrófagos, o del humo del cigarrillo,
pueden inactivar el inhibidor de la proteasa α1 y pueden interferir con la reparación de la matriz pulmonar. Los antioxidantes endógenos, como la
superóxido dismutasa, el glutatión y la catalasa, protegen al pulmón contra las agresiones oxidantes. (MMP [matrix metalloproteinases],
metaloproteinasas de matriz).
En contraste con la bronquitis crónica, que es una enfermedad de las vías aéreas, el enfisema es una enfermedad del parénquima pulmonar
circundante. Las consecuencias fisiológicas son el resultado de tres cambios importantes: 1) destrucción de las unidades respiratorias terminales, 2)
pérdida del lecho alveolarcapilar y 3) pérdida de las estructuras de soporte del pulmón, incluido el tejido conectivo que contiene elastina. Esta
pérdida de tejido conectivo reduce el soporte normal de las vías respiratorias no cartilaginosas, lo que genera un pulmón con disminución en el
retroceso elástico y una mayor compliancia. Se produce un colapso espiratorio prematuro de las vías respiratorias, con síntomas obstructivos
característicos y hallazgos fisiológicos.
El cuadro patológico del enfisema muestra la destrucción progresiva de las unidades respiratorias terminales o del parénquima pulmonar distal a los
bronquiolos terminales. En caso de aparecer, los cambios inflamatorios de la vía aérea son mínimos, aunque se puede observar cierta hiperplasia de
las glándulas mucosas en las vías respiratorias grandes. El intersticio de las unidades respiratorias alberga algunas células inflamatorias, pero el
hallazgo principal es una pérdida de las paredes alveolares y la ampliación de los espacios aéreos. Los capilares alveolares también se pierden, lo que
puede provocar disminución de la capacidad de difusión e hipoxemia progresiva, especialmente con el ejercicio.
La destrucción alveolar no es uniforme en todos los casos de enfisema. Las variantes anatómicas se han descrito sobre la base del patrón de
destrucción de la unidad respiratoria terminal (o alveolos, como también se conoce). En el enfisema centroacinar, la destrucción es predominante en
el centro de la unidad respiratoria terminal, con los bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares relativamente a salvo. Este patrón se asocia
con más frecuencia con el tabaquismo prolongado. El enfisema panacinar implica la destrucción global de la unidad respiratoria terminal, con una
distensión difusa del espacio aéreo. Este patrón es usual que se observe, aunque no de forma única, en la deficiencia del inhibidor de la proteasa α1.
Es importante tener en cuenta que la distinción entre estos dos patrones es, en gran medida, patológica, y que no existen diferencias significativas en
la presentación clínica. Un patrón adicional de enfisema de importancia clínica es el enfisema buloso. Las bulas son grandes espacios aéreos
confluentes formados por una mayor destrucción local o una distensión progresiva de las unidades pulmonares. Son importantes debido al efecto
compresivo que
Downloaded pueden tener
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IPáreas de tejido pulmonar circundante y al gran espacio muerto fisiológico asociado con estas estructuras.
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el centro de la unidad respiratoria terminal, con los bronquiolos respiratorios y los conductos alveolares relativamente a salvo. Este patrón se asocia
con más frecuencia con el tabaquismo prolongado. El enfisema panacinar implica la destrucción global de la unidad respiratoria terminal,
Universidad con una
Antonio Nariño
distensión difusa del espacio aéreo. Este patrón es usual que se observe, aunque no de forma única, en la deficiencia del inhibidor de la
Access Provided by:proteasa α1.
Es importante tener en cuenta que la distinción entre estos dos patrones es, en gran medida, patológica, y que no existen diferencias significativas en
la presentación clínica. Un patrón adicional de enfisema de importancia clínica es el enfisema buloso. Las bulas son grandes espacios aéreos
confluentes formados por una mayor destrucción local o una distensión progresiva de las unidades pulmonares. Son importantes debido al efecto
compresivo que pueden tener Sobre las áreas de tejido pulmonar circundante y al gran espacio muerto fisiológico asociado con estas estructuras.
Las manifestaciones clínicas de la bronquitis crónica son principalmente resultado del proceso obstructivo e inflamatorio de la vía aérea.
1. Tos con producción de esputo. La tos produce esputo espeso, a menudo purulento, debido a la inflamación local en curso y a la alta
probabilidad de colonización bacteriana e infección. La viscosidad del esputo aumenta en gran medida como resultado de la presencia de DNA
libre (de alto peso molecular y alta viscosidad) tras la lisis celular. Con el aumento de la inflamación y la lesión de la mucosa, puede ocurrir
hemoptisis, aunque suele ser escasa. La tos, que es muy efectiva para despejar las vías respiratorias normales, es mucho menos efectiva debido al
calibre de la vía aérea estrecha y al mayor volumen y viscosidad de las secreciones.
2. Sibilancias. El estrechamiento persistente de la vía aérea y la obstrucción con moco pueden producir sibilancias localizadas o más difusas. Esto
puede responder de manera favorable a los broncodilatadores, que representan un componente reversible a la obstrucción.
3. Roncos inspiratorio y espiratorio. El aumento de la producción de moco, junto con la función defectuosa de la escalera mecánica mucociliar,
deja secreciones excesivas en las vías aéreas, a pesar del aumento de la tos. Los roncos se escuchan prominentemente en las vías respiratorias más
grandes durante la respiración tidal o con la tos.
4. Examen cardiaco. La taquicardia es común, en particular en las exacerbaciones de la bronquitis o ante la hipoxemia. Si la hipoxemia es
significativa y crónica, puede producirse hipertensión pulmonar; el examen cardiaco revela un prominente ruido de cierre de la válvula pulmonar
(P2), o presión venosa yugular elevada y edema periférico.
5. Imagenología. Los hallazgos típicos en las radiografías de tórax incluyen volúmenes pulmonares aumentados con diafragmas relativamente
deprimidos, lo que resulta compatible con hiperinflación. Son comunes las densidades lineales paralelas prominentes (“líneas de vías del tranvía”)
de paredes bronquiales engrosadas. El tamaño cardiaco puede aumentar, lo que sugiere una sobrecarga del volumen del corazón derecho. Las
arterias pulmonares prominentes son comunes y se asocian con hipertensión pulmonar.
6. Pruebas de función pulmonar. La obstrucción difusa de la vía aérea se demuestra en las pruebas de función pulmonar como una reducción
global de los flujos y volúmenes espiratorios. Se reducen FEV1, FVC y la relación FEV1/FVC (FEV1%). La curva de flujo espiratoriovolumen muestra
una limitación sustancial del flujo (véase figura 9–20). Algunos pacientes pueden responder a los broncodilatadores. La medición de los
volúmenes pulmonares revela un aumento en RV y FRC, que refleja el aire atrapado en los pulmones como resultado de la obstrucción difusa de la
vía aérea y el cierre temprano de estas a volúmenes pulmonares más altos. Es usual que DLCO sea normal, lo que refleja la preservación del lecho
alveolarcapilar.
7. Gases en sangre arterial. El desajuste de ventilación/perfusión es común en la bronquitis crónica. La Δ(Aa)O2 aumenta, y es común la
hipoxemia, sobre todo debido a áreas significativas de relación V̇/ Q̇ baja; la hipoxemia en reposo tiende a ser más profunda que en el enfisema.
Con el aumento de la obstrucción, se observa un aumento de PCO2 (hipercapnia) y acidosis respiratoria con alcalosis metabólica compensatoria.
8. Policitemia. La hipoxemia crónica se asocia con un aumento variable del hematocrito mediado por la eritropoyetina. Con una hipoxia más grave y
prolongada, el hematocrito puede aumentar hasta más de 50%.
B. Enfisema.
El enfisema se presenta como una enfermedad no inflamatoria que se manifiesta con disnea, obstrucción progresiva no reversible de las vías
respiratorias y anomalías del intercambio gaseoso, en particular ante ejercicios físicos.
1. Ruidos respiratorios. Por lo general, los ruidos respiratorios disminuyen su intensidad en el enfisema, lo que refleja un flujo de aire disminuido,
un tiempo espiratorio prolongado y una hiperinflación pulmonar prominente. Las sibilancias, cuando están presentes, tienen una intensidad
disminuida. Los ruidos de las vías respiratorias, incluidos los crujidos y los roncos, son inusuales en ausencia de procesos sobreañadidos como
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o edema pulmonar.
2. Examen cardiaco. La taquicardia puede estar presente como en la bronquitis crónica, especialmente con exacerbaciones o hipoxemia. La
hipertensión pulmonar es una consecuencia frecuente de la obliteración vascular pulmonar. El examen cardiaco puede revelar un cierre
El enfisema se presenta como una enfermedad no inflamatoria que se manifiesta con disnea, obstrucción progresiva no reversible de las vías
respiratorias y anomalías del intercambio gaseoso, en particular ante ejercicios físicos.
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1. Ruidos respiratorios. Por lo general, los ruidos respiratorios disminuyen su intensidad en el enfisema, lo que refleja un flujo de aire disminuido,
un tiempo espiratorio prolongado y una hiperinflación pulmonar prominente. Las sibilancias, cuando están presentes, tienen una intensidad
disminuida. Los ruidos de las vías respiratorias, incluidos los crujidos y los roncos, son inusuales en ausencia de procesos sobreañadidos como
infecciones o edema pulmonar.
2. Examen cardiaco. La taquicardia puede estar presente como en la bronquitis crónica, especialmente con exacerbaciones o hipoxemia. La
hipertensión pulmonar es una consecuencia frecuente de la obliteración vascular pulmonar. El examen cardiaco puede revelar un cierre
prominente de la válvula pulmonar (aumento de P2, el componente pulmonar del segundo ruido cardiaco).
3. Imagenología. La hiperinflación es común, con hemidiafragmas aplanados y un aumento del diámetro del tórax anteroposterior. La destrucción
del parénquima produce marcas vasculares pulmonares periféricas atenuadas, a menudo con dilatación de la arteria pulmonar proximal, como
resultado de una hipertensión pulmonar secundaria. También se pueden ver cambios quísticos o bulosos.
4. Pruebas de función pulmonar. La destrucción del parénquima pulmonar y la pérdida del retroceso elástico del pulmón son las causas
fundamentales de las anomalías de la función pulmonar. La pérdida de soporte elástico en el tejido pulmonar que rodea la vía aérea provoca un
aumento de la compresión dinámica de las vías respiratorias (véase figura 9–9), en especial durante la espiración forzada. El colapso prematuro de
la vía aérea reduce todos los flujos, incluidos FEV1, FVC y FEV1/FVC (relación FEV1%). Al igual que con la bronquitis crónica y el asma, la curva de
flujo espiratoriovolumen muestra una limitación sustancial en el flujo (véase figura 9–20). La prolongación del tiempo espiratorio y el cierre
temprano de las vías respiratorias causado por la pérdida del retroceso elástico dan como resultado un atrapamiento de aire (aumento de RV). La
TLC también se incrementa, aunque a menudo una cantidad sustancial de este aumento proviene del gas atrapado en unidades pulmonares
deficientes o que no se comunican, incluidas las bullas. La DLCO por lo general disminuye en proporción con el grado de enfisema, lo que refleja la
pérdida progresiva de los alvéolos y sus lechos capilares.
5. Gases en sangre arterial. El enfisema es una enfermedad de destrucción de la pared alveolar. La pérdida de los capilares alveolares crea
desajustes de V̇/ Q̇ con áreas de alta ventilación en relación con la perfusión. Usualmente, los pacientes con enfisema se adaptan a altas
proporciones V̇/ Q̇ aumentando su ventilación minuto. Pueden mantener niveles casi normales de PO2 y PCO2, a pesar de la enfermedad avanzada.
Con una enfermedad de mayor gravedad y una mayor pérdida de la perfusión capilar, la DLCO cae, lo que lleva a una desaturación de la
hemoglobina arterial relacionada con el ejercicio, aunque, cuando es grave, también se produce en reposo. La hipercapnia, la acidosis respiratoria
y una alcalosis metabólica compensatoria son comunes en la enfermedad grave.
6. Policitemia. Como en la bronquitis crónica, la hipoxemia crónica se asocia frecuentemente con un elevado nivel de hematocrito.
27. ¿Cuál es la causa principal de la EPOC?
28. Describa los cambios fisiopatológicos del enfisema versus la bronquitis crónica.
29. ¿Las mutaciones de qué proteína están fuertemente correlacionadas con un mayor riesgo de enfisema?
30. Nombre ocho síntomas y signos de bronquitis crónica.
31. Nombre seis síntomas y signos de enfisema.
ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA: FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA
La enfermedad pulmonar intersticial, o enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa, es un término descriptivo que abarca más de 180 trastornos
diferentes. Estos trastornos se agrupan debido a las características patológicas, fisiológicas, clínicas y radiográficas que comparten. Las enfermedades
pulmonares parenquimatosas difusas se caracterizan por un intersticio alveolar engrosado cuya causa es la acumulación de células inflamatorias,
células mesenquimales y matriz extracelular rica en colágeno, que conduce a fibrosis y remodelación capilar (figura 9–23). La fibrosis pulmonar difusa
provoca un aumento del retroceso elástico del pulmón, una disminución de la capacidad pulmonar y de los volúmenes pulmonares, una alteración de
la difusión de oxígeno y alteraciones en el ajuste V̇/ Q̇, lo que lleva a un deterioro en el intercambio de gases, a través de un patrón conocido como
enfermedad pulmonar restrictiva.
FISIOPATOLOGÍA
FIGURA 9–23 Page 12 / 33
DE ALGUNAS ENFERMEDADES PULMONARES, Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
Categorías de enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa que a menudo conducen a enfermedad pulmonar restrictiva. En ausencia de malignidad
subyacente o de un historial de quimioterapia o radioterapia, la enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa se puede agrupar ampliamente en las
diferentes. Estos trastornos se agrupan debido a las características patológicas, fisiológicas, clínicas y radiográficas que comparten. Las enfermedades
pulmonares parenquimatosas difusas se caracterizan por un intersticio alveolar engrosado cuya causa es la acumulación de Universidad Antonio Nariño
células inflamatorias,
células mesenquimales y matriz extracelular rica en colágeno, que conduce a fibrosis y remodelación capilar (figura 9–23). Access
La fibrosis
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provoca un aumento del retroceso elástico del pulmón, una disminución de la capacidad pulmonar y de los volúmenes pulmonares, una alteración de
la difusión de oxígeno y alteraciones en el ajuste V̇/ Q̇, lo que lleva a un deterioro en el intercambio de gases, a través de un patrón conocido como
enfermedad pulmonar restrictiva.
FIGURA 9–23
Categorías de enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa que a menudo conducen a enfermedad pulmonar restrictiva. En ausencia de malignidad
subyacente o de un historial de quimioterapia o radioterapia, la enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa se puede agrupar ampliamente en las
categorías clínicas que se muestran. (IPF [idiopathic pulmonary fibrosis], fibrosis pulmonar idiopática; IIP [idiopathic interstitial pneumonia],
neumonía intersticial idiopática; DIP [diffuse interstitial pneumonia], neumonía intersticial difusa; RBILD [respiratory bronchiolitisassociated
interstitial lung disease], bronquiolitis respiratoria asociada a la enfermedad pulmonar intersticial; AIP [acute idiopathic pneumonia], neumonía
idiopática aguda; COP [cryptogenic organizing pneumonia], neumonía organizada criptogénica; NSIP [nonspecific interstitial pneumonia], neumonía
intersticial no específica; LIP [lymphocytic interstitial pneumonia], neumonía intersticial linfocítica.
La enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa a menudo se refiere como enfermedad pulmonar intersticial, pero el modificador “intersticial” es
una caracterización incompleta del proceso patológico. El intersticio pulmonar se refiere formalmente a la región de la pared alveolar exclusiva de las
membranas basales de las células epiteliales alveolares y las células endoteliales pulmonares. En el pulmón normal, este intersticio es un espacio que
puede contener unas pocas células mesenquimales (p. ej., fibroblastos), moléculas de matriz extracelular (p. ej., colágeno, elastina, proteoglicanos) y
leucocitos de tejidos, incluidos mastocitos y linfocitos. En condiciones patológicas, no sólo se afecta el intersticio, sino que también se observan
cambios característicos en el epitelio alveolar, incluida la denudación y la hipertrofia. Además, el endotelio capilar puede estar involucrado en una
pérdida o remodelación de los capilares alveolares. Esta interrupción extensa de la estructura pulmonar normal por procesos intersticiales influye
profundamente en la función pulmonar.
Las causas conocidas de la enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa incluyen exposiciones ocupacionales y ambientales a polvos orgánicos e
inorgánicos, enfermedades vasculares del colágeno (p. ej., artritis reumatoide, esclerosis sistémica progresiva, dermatomiositis/polimiositis) y
toxicidad de la medicación. También hay enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas de etiología desconocida, como la fibrosis pulmonar
idiopática (IPF). Las consecuencias fisiológicas observadas en la IPF son típicas de otras causas de enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa, en
particular en sus etapas avanzadas. Por esa razón, el resto de esta sección se centra en la IPF como una enfermedad pulmonar intersticial prototípica.
La IPF, antes conocida como fibrosis pulmonar intersticial o alveolitis criptogénica fibrosa, es causada por una fibrosis progresiva que conduce a la
destrucción de la arquitectura pulmonar normal. Este proceso produce no sólo un defecto restrictivo, con ventilación alterada y aumento del trabajo
respiratorio, sino también alteraciones vasculares que pueden afectar con gravedad la perfusión pulmonar normal y el intercambio de gases.
La presentación habitual de la IPF es de inicio insidioso. Los pacientes se presentan con disnea que ha progresado durante meses o años, y
frecuentemente con una tos crónica no productiva. Por lo común, no presentan fiebre ni dolor en el pecho. A medida que la enfermedad empeora, la
disnea puede producirse, incluso, en reposo. La cianosis digital, engrosamiento digital, y la hipertensión pulmonar, son comunes en etapas
posteriores.
El diagnóstico de la IPF se puede realizar mediante una CT de tórax de alta resolución en el contexto de una historia clínica apropiada y pruebas de
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o mediante Your IP is 104.238.164.107
pulmonar quirúrgica. Los hallazgos típicos de la CT se describen a continuación. La correlación histopatológica
con la IPF es la neumonía intersticial usual (UIP, usual interstitial pneumonia), un patrón temporal y espacialmente heterogéneo de grupos
dispersos de deposición de colágeno maduro y destrucción de la pared alveolar, intercalada con áreas de arquitectura alveolar normal. Estos grupos
de fibrosis en curso se denominan focos fibroblásticos, y contienen fibroblastos y miofibroblastos; puede haber células inflamatorias, pero suelen ser
La presentación habitual de la IPF es de inicio insidioso. Los pacientes se presentan con disnea que ha progresado durante meses o años, y
frecuentemente con una tos crónica no productiva. Por lo común, no presentan fiebre ni dolor en el pecho. A medida que la enfermedad empeora, la
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disnea puede producirse, incluso, en reposo. La cianosis digital, engrosamiento digital, y la hipertensión pulmonar, son comunes en etapas
posteriores.
El diagnóstico de la IPF se puede realizar mediante una CT de tórax de alta resolución en el contexto de una historia clínica apropiada y pruebas de
función pulmonar, o mediante biopsia pulmonar quirúrgica. Los hallazgos típicos de la CT se describen a continuación. La correlación histopatológica
con la IPF es la neumonía intersticial usual (UIP, usual interstitial pneumonia), un patrón temporal y espacialmente heterogéneo de grupos
dispersos de deposición de colágeno maduro y destrucción de la pared alveolar, intercalada con áreas de arquitectura alveolar normal. Estos grupos
de fibrosis en curso se denominan focos fibroblásticos, y contienen fibroblastos y miofibroblastos; puede haber células inflamatorias, pero suelen ser
escasas.
En comparación con la EPOC, la IPF es un trastorno poco frecuente, con una prevalencia estimada de 18 por cada 100 000 personas en Estados Unidos.
Esta enfermedad predomina entre los varones y en general se presenta en la sexta a séptima década de la vida (es poco frecuente en personas
menores de 50 años). Por definición, el término “idiopático” indica que ninguna de las causas conocidas de la enfermedad pulmonar parenquimatosa
difusa está presente en un paciente individual. Los principales factores de riesgo incluyen la exposición al humo del tabaco, las exposiciones
ambientales (p. ej., polvos metálicos y de madera), las exposiciones ocupacionales (en la granja y la agricultura) y las infecciones virales crónicas. Más
allá de las exposiciones ambientales, estudios recientes implican claramente alteraciones genéticas, tanto comunes como raras, en el desarrollo de la
IPF. Las variantes comunes representan cerca de un tercio del riesgo de desarrollar IPF, e incluyen los genes MUC5B y TOLLIP. Las asociaciones con
otros trastornos, como el enfisema, la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la obesidad, siguen sin definirse. Las características clínicas, de
imagenología e histopatológicas de la IPF pueden no distinguirse de las enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas de etiología conocida.
Por consiguiente, es fundamental que se realice una historia clínica completa y un examen físico en cada paciente, ya que el tratamiento y el
pronóstico difieren entre la IPF y esos otros trastornos intersticiales.
La historia natural de la IPF es de una clásica progresión constante, y la supervivencia media es de alrededor de 3 años desde el momento del
diagnóstico. No obstante, el curso clínico es muy heterogéneo y puede reflejar fenotipos separados de la enfermedad, en lugar de una progresión
variable. Los factores de riesgo para la progresión acelerada incluyen el sexo, la edad más avanzada en el momento del diagnóstico (>70 años), la
exposición acumulada al humo de tabaco y la gravedad de la enfermedad por los síntomas (puntuación de disnea) o evaluaciones estandarizadas
(extensión radiográfica de la enfermedad, gravedad de la restricción pulmonar en las pruebas de función pulmonar, presencia de hipertensión
pulmonar). La combinación de estas variables predictivas en algoritmos de puntuación como el índice GAP (sexo [Gender], edad [Age], fisiología
[Physiology] [incluyendo FVC y DLCO]) puede ayudar al clínico a estimar la tasa de mortalidad a 1 año para un paciente con IPF. Otros intentos para
mejorar tales predicciones han examinado la utilidad de los biomarcadores de IPF. Un ejemplo es la concentración sérica de metaloproteinasa de
matriz 7 que, con niveles crecientes, augura un peor resultado. Otros biomarcadores pronósticos no tan bien establecidos incluyen los niveles séricos
de periostina monomérica, YKL40 y CCL18.
Un subconjunto (5–15%) de pacientes con IPF también experimentará una exacerbación aguda de su enfermedad, caracterizada por un deterioro
abrupto de los síntomas, de la función pulmonar y de las anomalías radiográficas. Las muestras patológicas de estos pacientes revelan daño alveolar
difuso, además de los hallazgos de UIP. Estos episodios se asocian con un mal pronóstico, con una supervivencia media asociada de 3–4 meses.
Fisiopatología
La fisiopatología de la IPF y su correlación histopatológica UIP es un área activa de investigación que conlleva en sí la promesa de que una mejor
comprensión de los mecanismos básicos de esta enfermedad se traducirá en tratamientos más efectivos. La evidencia acumulada implica microlesión
repititiva en el epitelio alveolar seguida de una reparación aberrante de la herida, como el mecanismo predominante de la patogénesis de la
enfermedad. Los defectos (tanto genéticos como adquiridos) en las células epiteliales alveolares de tipo II aumentan la susceptibilidad de estas células
a lesiones y apoptosis, y también interfieren con su capacidad regenerativa. Por ejemplo, se han identificado mutaciones genéticas en proteínas
específicas de células epiteliales alveolares de tipo II, incluidas las proteínas surfactantes A y C, en individuos con fibrosis pulmonar familiar. Estas
mutaciones dan como resultado defectos en las proteínas que inducen el estrés celular y promueven la muerte celular. Además, las mutaciones en los
genes de mantenimiento de los telómeros (incluidos TERT y TERC) producen un acortamiento de los telómeros y afectan la capacidad de regeneración
del epitelio alveolar de tipo II. Además de estos estudios genéticos, los estudios histopatológicos y de biomarcadores de los pacientes con IPF
identifican de manera sistemática anomalías en el epitelio alveolar, incluida la denudación y/o la hiperplasia de células en áreas de fibrosis activa, y
niveles sistémicos elevados de proteínas surfactantes. Por último, los estudios en animales confirman que una lesión dirigida a la célula epitelial
alveolar tipo II es suficiente para causar fibrosis. En la actualidad, se desconoce qué desafíos ambientales son responsables de la microlesión
repetitiva de la célula epitelial alveolar tipo II susceptible (de ahí la designación idiopática). Es probable que contribuyan múltiples agresiones
diferentes. Por2023514
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las exacerbaciones
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agudas de la enfermedad.All Rights Reserved. Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Tras la lesión epitelial, los fibroblastos se acumulan en el intersticio pulmonar y, por lo general, se diferencian en miofibroblastos. Los miofibroblastos
del epitelio alveolar de tipo II. Además de estos estudios genéticos, los estudios histopatológicos y de biomarcadores de los pacientes con IPF
identifican de manera sistemática anomalías en el epitelio alveolar, incluida la denudación y/o la hiperplasia de células en áreas de fibrosis activa, y
Access Provided by:
niveles sistémicos elevados de proteínas surfactantes. Por último, los estudios en animales confirman que una lesión dirigida a la célula epitelial
alveolar tipo II es suficiente para causar fibrosis. En la actualidad, se desconoce qué desafíos ambientales son responsables de la microlesión
repetitiva de la célula epitelial alveolar tipo II susceptible (de ahí la designación idiopática). Es probable que contribuyan múltiples agresiones
diferentes. Por ejemplo, tanto los modelos animales como los estudios en humanos implican la infección crónica por herpesvirus como un factor
etiológico importante en un subconjunto de pacientes. Además, es probable que las infecciones virales agudas contribuyan a las exacerbaciones
agudas de la enfermedad.
Tras la lesión epitelial, los fibroblastos se acumulan en el intersticio pulmonar y, por lo general, se diferencian en miofibroblastos. Los miofibroblastos
son altamente contráctiles y favorecen la destrucción del tejido. También son responsables de la síntesis y deposición de proteínas de la matriz
extracelular, como la fibronectina y el colágeno. En la cicatrización normal de las heridas, los fibroblastos se someten a apoptosis después de la
restauración exitosa de un epitelio intacto. Por el contrario, en la IPF los (mio)fibroblastos son resistentes a los estímulos apoptóticos, lo que favorece
su persistencia y, en última instancia, contribuye a la naturaleza progresiva de la enfermedad. La forma en que la lesión epitelial inicia la activación de
los (mio)fibroblastos es un área de estudio en curso. Sin embargo, la evidencia actual sugiere que las células epiteliales alveolares de tipo II dañadas
secretan mediadores profibrogénicos, que incluyen el factor de crecimiento transformante β (TGFβ, transforming growth factorβ), el factor de
crecimiento del tejido conectivo y el factor de crecimiento derivado de las plaquetas. La ruptura del epitelio también conduce a la pérdida de plasma,
la activación de TGFβ, la activación de la cascada de coagulación y la generación de trombina, que puede activar los fibroblastos a través de la escisión
de los receptores activados por proteasa. A su vez, los mediadores fibrogénicos, junto con el desarrollo de una matriz extracelular rígida, reticulada y
rica en colágeno, impulsan la diferenciación de los miofibroblastos y la resistencia a la apoptosis.
En este modelo de trabajo de lesión epitelial, activación de miofibroblastos y reparación fallida de la herida, la contribución de las células
inflamatorias a la patogénesis de la enfermedad sigue siendo controvertida. Para decepción general, se descubrió que un gran ensayo clínico de la
combinación de un régimen antiinflamatorio de azatioprina y prednisona con Nacetilcisteína para suprimir la inflamación aumenta el riesgo de
muerte y hospitalización. Y, de hecho, el examen histopatológico de biopsias de tejido de pacientes con IPF generalmente revela escasez de células
inflamatorias. Por otro lado, parece improbable que una lesión repetitiva en el epitelio alveolar no resulte en la activación de una respuesta
inmunitaria. Los modelos animales implican la interacción entre los monocitos/macrófagos reclutados y las células T reguladoras en la patogénesis de
la fibrosis pulmonar. Además, muchos estudios han demostrado que, con lesiones fibróticas, los macrófagos activados son capaces de secretar
mediadores profibróticos como el TGFβ (cuadro 9–5).
CUADRO 9–5
Eventos celulares implicados en lesión pulmonar y fibrosis
Microlesión repetitiva en un epitelio alveolar susceptible de tipo II
Respuesta inflamatoria inducida por lesión, incluida la activación de células T y la afluencia de monocitos/macrófagos
Incremento en la producción/activación de mediadores profibróticos, incluyendo TGFβ, CTGF y PDGF
Acumulación y activación de (mio)fibroblastos contráctiles y resistentes a la apoptosis
Deposición de matriz extracelular rígida reticulada con destrucción de tejido
Fallo de la reconstitución de células epiteliales alveolares de tipo II, que conduce a la bronquiolización con la formación de quistes de panal de abeja
Aumento de la resistencia vascular pulmonar secundaria a hipoxemia y remodelación vascular, que conduce a hipertensión arterial pulmonar en un
subconjunto de pacientes
En última instancia, la alteración del epitelio alveolar con una perturbación asociada en la homeostasis del surfactante, la acumulación de proteínas
de la matriz extracelular y la persistencia de los miofibroblastos contráctiles resistentes a la apoptosis dan como resultado un aumento de la rigidez
tisular, una disminución de la capacidad pulmonar y una reducción del volumen pulmonar. A medida que este ciclo avanza, continúa la destrucción
alveolar, con grandes áreas de fibrosis y espacios aéreos residuales revestidos por epitelio cúbico que se origina en las células basales de la vía aérea.
Este proceso, conocido como bronquiolización, conduce al desarrollo de quistes de panal de abeja que se pueden apreciar tanto en muestras
patológicas como en imágenes radiográficas. Junto con la destrucción alveolar, se producen cambios vasculares pulmonares. Estos cambios pueden
precipitarse por una obliteración irregular del lecho vascular acompañante y por una vasoconstricción hipoxémica. La fisiología alterada resultante
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incluye aumento 8:44 P Your
de la resistencia IP ispulmonar,
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hipertensión arterial pulmonar y distensión del corazón derecho. El cuadro 9–6 resume la
fisiopatología de las enfermedades pulmonares intersticiales.
CUADRO 9–6
Fisiopatología de las enfermedades pulmonares intersticiales
de la matriz extracelular y la persistencia de los miofibroblastos contráctiles resistentes a la apoptosis dan como resultado un aumento de la rigidez
tisular, una disminución de la capacidad pulmonar y una reducción del volumen pulmonar. A medida que este ciclo avanza,Universidad
continúa la Antonio Nariño
destrucción
alveolar, con grandes áreas de fibrosis y espacios aéreos residuales revestidos por epitelio cúbico que se origina en las células basales
Access de la vía aérea.
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Este proceso, conocido como bronquiolización, conduce al desarrollo de quistes de panal de abeja que se pueden apreciar tanto en muestras
patológicas como en imágenes radiográficas. Junto con la destrucción alveolar, se producen cambios vasculares pulmonares. Estos cambios pueden
precipitarse por una obliteración irregular del lecho vascular acompañante y por una vasoconstricción hipoxémica. La fisiología alterada resultante
incluye aumento de la resistencia vascular pulmonar, hipertensión arterial pulmonar y distensión del corazón derecho. El cuadro 9–6 resume la
fisiopatología de las enfermedades pulmonares intersticiales.
CUADRO 9–6
Fisiopatología de las enfermedades pulmonares intersticiales
Disminución de la compliancia pulmonar
Los pulmones son más rígidos y más resistentes a la expansión (figura 9–8)
La curva de compliancia pulmonar se desplaza hacia abajo y hacia la derecha (figura 9–20)
La presión de retroceso estático aumenta al abarcarse la capacidad pulmonar total (TLC) (debido al aumento de las fuerzas elásticas)
Aumenta el trabajo de respiración
Disminución de los volúmenes pulmonares como consecuencia de la disminución de la compliancia pulmonar
La TLC, la capacidad vital (VC), la capacidad residual funcional (FRC) y el volumen residual (RV) se reducen proporcionalmente
Se reducen los volúmenes tidales (figura 9–10)
La ventilación alveolar se mantiene al aumentar la frecuencia respiratoria (figura 9–10)
Disturbios en el intercambio de gas
La naturaleza irregular de la fibrosis conduce a una grave falta de homogeneidad en la ventilación

La falta de homogeneidad regional provoca un desajuste de la ventilación y la perfusión con cambio hacia las regiones de V̇/Q̇ baja, incluidas las áreas
de ventilación ausente (derivación)
Aumento de Δ (Aa)O2 secundaria a regiones bajas, con hipoxemia en los casos graves
Disminución de la capacidad de difusión pulmonar (DLCO) debido a paredes alveolares engrosadas y pérdida de los capilares pulmonares, lo que
lleva a una reducción del área de la superficie capilar pulmonar
La hipoxemia generalmente se agrava con el ejercicio (figura 9–24)
La PaCO2 usualmente es normal o baja, debido al aumento de la ventilación minuto; la hipercapnia en la fibrosis pulmonar idiopática pura (IPF) es
indicativa de una enfermedad muy avanzada
Hipertensión arterial pulmonar
Disminución del área de la superficie capilar pulmonar

Mayor resistencia vascular pulmonar por reducción de FRC
La falta de homogeneidad de la ventilación causa hipoxia alveolar regional, con la consiguiente vasoconstricción pulmonar hipóxica
Marcada exacerbación ante el ejercicio físico, debido a la incapacidad de restablecer nuevos vasos
FIGURA 9–24
Cambio en la PaO2 a lo largo de los capilares pulmonares. El tiempo de tránsito típico en reposo para un eritrocito a través de un capilar alveolar es de
0.75 segundos. En un pulmón normal, la diferencia de presión parcial y la velocidad de difusión del O2 a través de la barrera alveolarcapilar aseguran
la saturación completa de la hemoglobina en 0.25 segundos. Incluso con el menor tiempo de tránsito capilar debido al ejercicio físico, un pulmón
normal permite la saturación completa de la hemoglobina en el capilar alveolar. Si la barrera alveolarcapilar se engrosa, como en la fibrosis
pulmonar, y, en particular, si se reduce el punto de inicio (la PO2 venosa mixta), la difusión disminuida en el ajuste del tiempo de tránsito capilar
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FISIOPATOLOGÍA sangre alveolarENFERMEDADES
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medida que la extracción periférica disminuya aún más la PO venosa mixta. • Notice • Accessibility
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Cambio en la PaO2 a lo largo de los capilares pulmonares. El tiempo de tránsito típico en reposo para un eritrocito a través de un capilarAntonio
Universidad alveolarNariño
es de
0.75 segundos. En un pulmón normal, la diferencia de presión parcial y la velocidad de difusión del O2 a través de la barreraAccess
alveolarcapilar
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la saturación completa de la hemoglobina en 0.25 segundos. Incluso con el menor tiempo de tránsito capilar debido al ejercicio físico, un pulmón
normal permite la saturación completa de la hemoglobina en el capilar alveolar. Si la barrera alveolarcapilar se engrosa, como en la fibrosis
pulmonar, y, en particular, si se reduce el punto de inicio (la PO2 venosa mixta), la difusión disminuida en el ajuste del tiempo de tránsito capilar
acortado hará que la sangre alveolar no esté completamente saturada con O2. Se producirá una mayor desaturación con el ejercicio progresivo, a
medida que la extracción periférica disminuya aún más la PO2 venosa mixta.
(Reproducida con permiso de West JB. West’s Pulmonary Pathophysiology: The Essentials. 9a. ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2017.)
A. Síntomas y signos
1. T o s . Una tos intermitente, irritante y no productiva suele ser el primer síntoma de la IPF. Puede ser refractaria a la terapia antitusiva. Es posible
que el mecanismo sea multifactorial, con daño fibrótico a las unidades respiratorias terminales que causan distorsión bronquiolar y bronquial, lo
que conduce a alteraciones en las fibras nerviosas estimulantes e inhibitorias involucradas en los reflejos de la tos. Aunque las células epiteliales
pueden lesionarse, la hipersecreción de moco y una tos productiva no suelen presentarse en la enfermedad temprana.
2. Disnea y taquipnea. Múltiples factores contribuyen a la disnea en pacientes con IPF. La fibrosis pulmonar disminuye la compliancia pulmonar;
en combinación con las alteraciones en el recambio de surfactante, aumenta la presión de distención necesaria para inflar los pulmones, al igual
que el trabajo de respiración. El aumento de los estímulos de las fibras de C en las paredes alveolares fibróticas o los receptores de estiramiento en
la pared torácica puede sentir el aumento de la fuerza necesaria para inflar los pulmones menos distensibles. La taquipnea es el resultado de un
aumento de los estímulos del receptor sensorial pulmonar y del intento de mantener una ventilación alveolar normal (y por tanto, una PaCO2
normal), a medida que disminuyen los volúmenes pulmonares. Un patrón de respiración rápido y bajo también reduce el trabajo de ventilación de
cara al aumento
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reposo.
3. Crepitantes inspiratorios. Los crepitantes inspiratorios, finos y secos difusos son comunes y reflejan la apertura sucesiva de las unidades
en combinación con las alteraciones en el recambio de surfactante, aumenta la presión de distención necesaria para inflar los pulmones, al igual
que el trabajo de respiración. El aumento de los estímulos de las fibras de C en las paredes alveolares fibróticas o los receptores de estiramiento
Universidad en
Antonio Nariño
la pared torácica puede sentir el aumento de la fuerza necesaria para inflar los pulmones menos distensibles. La taquipnea
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aumento de los estímulos del receptor sensorial pulmonar y del intento de mantener una ventilación alveolar normal (y por tanto, una PaCO2
normal), a medida que disminuyen los volúmenes pulmonares. Un patrón de respiración rápido y bajo también reduce el trabajo de ventilación de
cara al aumento del retroceso elástico del pulmón. El lecho capilar disminuido y la membrana alveolarcapilar engrosada contribuyen a la
hipoxemia ante el ejercicio físico. En la enfermedad avanzada, el intercambio de gases alterado con un desajuste V̇/ Q̇ grave puede producir
hipoxemia en reposo.
3. Crepitantes inspiratorios. Los crepitantes inspiratorios, finos y secos difusos son comunes y reflejan la apertura sucesiva de las unidades
respiratorias en el momento de la inspiración, unidades que están colapsadas debido a la fibrosis y la pérdida del surfactante normal.
4. Aumento del grosor digital. El aumento del grosor de los dedos de las manos y los pies es un hallazgo común, pero se desconoce la causa. No
existe un vínculo establecido con ninguna variable fisiológica específica, incluida la hipoxemia.
5. Examen cardiaco. Al igual que ante la hipoxemia por otras causas, el examen cardiaco puede revelar evidencia de hipertensión pulmonar con un
ruido prominente de cierre de la válvula pulmonar (P2). Esto puede ir acompañado por una sobrecarga o descompensación del corazón derecho,
con una presión venosa yugular elevada, soplo de regurgitación tricúspide o un tercer ruido cardiaco del lado derecho (S3).
B. Imagenología
Los hallazgos característicos de la radiografía de tórax incluyen volúmenes pulmonares reducidos con opacidades reticulares aumentadas
prominentes en la periferia pulmonar, y pérdida de la definición de las estructuras vasculares, diafragmas y borde cardiaco. La fibrosis que rodea los
espacios aéreos expandidos luce como panales. Con la hipertensión pulmonar, las arterias pulmonares centrales pueden agrandarse. Los hallazgos
típicos de la CT de tórax incluyen engrosamiento septal difuso, opacidades reticulares subpleurales aumentadas, bronquiectasias de tracción con
festoneado pleural y espacios aéreos quísticos pequeños (3–10 mm) agrupados subpleurales (en forma de panal). No suele haber opacidades de
vidrio esmerilado.
C. Pruebas de función pulmonar
La fibrosis pulmonar generalmente produce un patrón ventilatorio restrictivo, con reducciones de TLC, FEV1 y FVC, mientras se mantiene una
proporción conservada, o incluso mayor, de FEV1/FVC (FEV1%) (véase figura 9–20). El aumento del retroceso elástico produce una tasa de flujo
espiratorio de normal a mayor cuando se ajusta para el volumen pulmonar. La DLCO en la fibrosis pulmonar se reduce de manera progresiva en
función de la obliteración fibrótica de los capilares pulmonares.
D. Gases sanguíneos arteriales
La hipoxemia es común en IPF avanzada. Es el resultado de la naturaleza irregular de la fibrosis, que causa una variabilidad extrema en la compliancia
regional y la ventilación, lo que lleva a un desajuste prominente de V̇/ Q̇, desplazado hacia relaciones V̇/ Q̇ bajas. El gasto cardiaco tiende a ser bajo, lo
que reduce la PO2 venosa mixta (PmvO2). El deterioro de la difusión aumenta con la gravedad de la fibrosis, pero rara vez contribuye a la hipoxemia en
reposo. El deterioro de la difusión también favorece la oxigenación anormal, y es también un contribuyente significativo de la desaturación inducida
por el ejercicio físico, cuando la combinación de una PmvO2 baja y un tiempo de tránsito capilar reducido limita la carga de oxígeno de la hemoglobina
(figura 9–24). La PCO2 arterial suele ser baja debido al aumento de la ventilación, como consecuencia de la hipoxia y los estímulos irritantes de la
fibrosis pulmonar. Sólo en las últimas etapas de la enfermedad, cuando el aumento del retroceso elástico del pulmón y el trabajo respiratorio impiden
una ventilación adecuada, la PaCO2 se eleva por encima de lo normal. La hipercapnia es un signo grave, lo que implica incapacidad para mantener una
ventilación alveolar adecuada, como resultado del exceso de trabajo respiratorio.
32. ¿Cómo afecta la enfermedad pulmonar intersticial a la función pulmonar?
33. Nombre cinco eventos en la fisiopatología de la fibrosis pulmonar idiopática.
34. Nombre ocho síntomas y signos de fibrosis pulmonar idiopática.

EDEMA PULMONAR
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El edema pulmonar es la acumulación de exceso de líquido en el compartimento extravascular de los pulmones, principalmente en los espacios
33. Nombre cinco eventos en la fisiopatología de la fibrosis pulmonar idiopática. Universidad Antonio Nariño
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34. Nombre ocho síntomas y signos de fibrosis pulmonar idiopática.
EDEMA PULMONAR
El edema pulmonar es la acumulación de exceso de líquido en el compartimento extravascular de los pulmones, principalmente en los espacios
intersticial y alveolar. Esta acumulación puede ocurrir con lentitud, como en los pacientes con insuficiencia renal oculta; o de manera emergente,
como en la insuficiencia ventricular izquierda, después de un infarto agudo de miocardio. El edema pulmonar se presenta con mayor frecuencia
acompañado de disnea. La disnea es la respiración percibida por un paciente como incómoda o provocadora de ansiedad, y desproporcionada para el
nivel de actividad. La disnea por edema pulmonar puede presentarse sólo ante el esfuerzo, o el paciente puede experimentar disnea en reposo. En
casos graves, el edema pulmonar puede estar acompañado por edema líquido en el esputo y puede causar insuficiencia respiratoria aguda.
Etiología
El edema pulmonar es un problema común asociado con una variedad de afecciones médicas (cuadro 9–7). A la luz de estas múltiples causas, es útil
pensar sobre el edema pulmonar en términos de los principios fisiológicos subyacentes.
CUADRO 9–7
Causas del edema pulmonar por principios fisiológicos
Aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar
Disfunción ventricular izquierda, aguda o crónica

Isquemia o infarto de miocardio
Insuficiencia cardiaca, sistólica o diastólica
Obstrucción de la salida auricular izquierda
Estenosis valvular mitral
Mixoma auricular
Sobrecarga de volumen intravascular
Expansión yatrogénica del volumen
Insuficiencia renal
Disminución de la presión osmótica coloidal plasmática
Hipoalbuminemia
Síndrome nefrótico
Falla hepática
Disminución de la presión intersticial
Laringoespasmo con esfuerzos inspiratorios máximos

Rápida reexpansión del pulmón colapsado
Aumento de la permeabilidad endotelial capilar pulmonar
Neumonía infecciosa
Bacteriemia
Septicemia
Traumatismo no torácico acompañado de hipotensión (“choque pulmonar”)
Pancreatitis aguda
Coagulación intravascular diseminada
Después de derivación cardiopulmonar
Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
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Aumento de la permeabilidad epitelial alveolar
Bacteriemia
Septicemia Universidad Antonio Nariño
Traumatismo no torácico acompañado de hipotensión (“choque pulmonar”) Access Provided by:
Pancreatitis aguda
Coagulación intravascular diseminada
Después de derivación cardiopulmonar
Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
Aumento de la permeabilidad epitelial alveolar
Aspiración de contenidos gástricos ácidos

Toxinas inhaladas: oxígeno, fosgeno, cloro, humo
Ahogamiento incompleto y ahogamiento
Disminución del aclaramiento linfático
Obstrucción de linfáticos intrapulmonares por diseminación linfangítica de carcinoma

Masa central o carcinoma que obstruye los linfáticos
Interrupción de los linfáticos por cirugía, traumatismo, radioterapia, inflamación
Mecanismos contribuyentes múltiples o inciertos
Neurogénicos
Asociados a gran altitud
Sobredosis de narcóticos
Tocolíticos asociados
Fisiopatología
Todos los vasos sanguíneos se filtran; en condiciones normales, el fluido se mueve entre los vasos sanguíneos y los espacios que los rodean, mientras
que el flujo de proteínas es mínimo. En el humano adulto, los capilares pulmonares son el sitio principal de flujo de líquido desde la vasculatura
pulmonar. La ecuación de Starling —(Jv ≈ K ([Pc − Pi] − σ [πc − πi]))— describe el movimiento de líquido entre los capilares pulmonares y el
compartimento extravascular pulmonar. El flujo de líquido a través de una membrana semipermeable (Jv) está relacionado con la permeabilidad
inherente de la membrana al fluido (K = coeficiente de filtración del fluido del endotelio capilar) y las macromoléculas (σ = coeficiente de reflexión de
proteínas del endotelio capilar), así como a los gradientes de presión hidrostática y oncótica coloidal a través de la membrana (Pc = presión
hidrostática capilar; Pi = presión hidrostática intersticial; πc y πi son las presiones oncóticas coloidales capilar e intersticial, respectivamente).
En condiciones normales, hay un flujo neto que sale de los vasos sanguíneos hacia el espacio intersticial debido a la siguiente dinámica de presión:
1. La presión hidrostática capilar pulmonar excede la presión hidrostática intersticial, por tanto, las fuerzas hidrostáticas favorecen el movimiento de
fluidos desde los capilares hacia el espacio intersticial.
2. La presión oncótica coloidal capilar pulmonar excede la presión oncótica coloidal intersticial, lo que favorece el desplazamiento del líquido del
espacio intersticial hacia los capilares.
3. El efecto de las fuerzas hidrostáticas es mayor que el de las fuerzas oncóticas coloidales, por consiguiente, hay un movimiento neto de fluidos
desde los capilares hacia los espacios intersticiales. La tasa neta de movimiento de fluidos fuera de los capilares pulmonares en condiciones
normales es de aproximadamente 15–20 mL/h, lo que representa menos de 0.01% del flujo sanguíneo pulmonar.
Los alvéolos tienen mecanismos homeostáticos para proteger contra el fluido extravascular en el espacio intersticial. El epitelio alveolar forma una
barrera celular apretada que es casi impermeable al paso de las proteínas hacia el espacio alveolar. La restricción de proteínas del espacio mantiene
una mayor presión oncótica coloidal en el intersticio. Además, las células epiteliales alveolares transportan de manera activa el sodio hacia fuera de
los alvéolos. Ambos mecanismos crean gradientes que favorecen el movimiento del fluido desde el espacio alveolar hacia el intersticio, manteniendo
la función alveolar.
El sistema linfático pulmonar también ayuda a prevenir la acumulación de líquido extravascular en el intersticio en condiciones normales. El líquido en
el espacio intersticial
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denominan “yuxtaalveolares”. Además, el intersticio pericapilar Thomas
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perivascular Mark S. Chesnutt;
y peribronquial. Thomas
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áreas más centrales es negativa en relación con el intersticio pericapilar, por lo que las vías fluidas se alejan centralmente de los espacios aéreos. En
efecto, el intersticio perivascular y peribronquiolar actúa como un sumidero para el fluido, y puede acomodar alrededor de 500 mL con un aumento
barrera celular apretada que es casi impermeable al paso de las proteínas hacia el espacio alveolar. La restricción de proteínas del espacio mantiene
una mayor presión oncótica coloidal en el intersticio. Además, las células epiteliales alveolares transportan de manera activa el sodio hacia
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los alvéolos. Ambos mecanismos crean gradientes que favorecen el movimiento del fluido desde el espacio alveolar hacia el intersticio, manteniendo
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la función alveolar.
El sistema linfático pulmonar también ayuda a prevenir la acumulación de líquido extravascular en el intersticio en condiciones normales. El líquido en
el espacio intersticial del pulmón es eliminado por los vasos linfáticos pericapilares. Estos vasos no entran en la pared alveolar y, por tanto, se
denominan “yuxtaalveolares”. Además, el intersticio pericapilar es contiguo al intersticio perivascular y peribronquial. La presión intersticial en estas
áreas más centrales es negativa en relación con el intersticio pericapilar, por lo que las vías fluidas se alejan centralmente de los espacios aéreos. En
efecto, el intersticio perivascular y peribronquiolar actúa como un sumidero para el fluido, y puede acomodar alrededor de 500 mL con un aumento
insignificante de la presión hidrostática intersticial. Debido a que este fluido es carente de proteínas en relación con la sangre, las fuerzas osmóticas
favorecen la reabsorción del intersticio hacia los vasos sanguíneos adyacentes a estas áreas centrales. Este es el sitio principal de reabsorción de
líquido del intersticio perivascular y peribronquiolar. El líquido del edema puede seguir hacia el mediastino, donde es captado por los linfáticos
mediastínicos. El intersticio perivascular y peribronquiolar también es contiguo a los septos interlobulares y la pleura visceral. En algunos pacientes,
una cantidad significativa de líquido transita desde fuera y a través de la pleura visceral hacia el espacio pleural, donde hay una gran capacidad de
reabsorción a través de los poros en la pleura parietal hacia los linfáticos pleurales parietales. La tasa de reabsorción de líquidos por el sistema
linfático suele ser suficiente para prevenir la acumulación de líquidos en el intersticio y los espacios alveolares.
El edema pulmonar se produce cuando el líquido que sale del espacio vascular pulmonar supera la capacidad de depuración de fluidos. A un
determinado nivel crítico indefinido, después de que se ha llenado el intersticio perivascular y peribronquiolar, el aumento de la presión hidrostática
intersticial hace que el líquido del edema entre en el espacio alveolar (figura 9–25). El camino hacia el espacio alveolar sigue siendo desconocido, pero
se cree que se produce por flujo masivo. El edema pulmonar puede ocurrir bajo varias condiciones diferentes:
1. Aumenta el gradiente de presión hidrostática (presión hidrostática capilar pulmonar elevada). El edema pulmonar que se produce en este
contexto se denomina edema pulmonar cardiogénico o hidrostático. Esto es, en lo fundamental, un proceso mecánico que resulta en una
ultrafiltración de plasma. El líquido del edema en este contexto tiene un contenido relativamente bajo de proteínas, por lo común, menos de 60%
del contenido de proteínas plasmáticas de un paciente. En individuos normales, la presión capilar pulmonar (es decir, la presión de presión capilar
pulmonar) debe exceder cerca de 20 mm Hg antes de que el líquido que sale del espacio vascular exceda la tasa de reabsorción. El edema pulmonar
cardiogénico o hidrostático es el resultado clásico de la elevación de la presión venosa pulmonar y de la presión auricular izquierda, que resultan
de la insuficiencia sistólica o diastólica del ventrículo izquierdo, así como de la enfermedad valvular aórtica o mitral.
2. Aumento de la permeabilidad de las células endoteliales vasculares y/o de las células epiteliales alveolares. El edema pulmonar que se
produce en este contexto se denomina edema pulmonar no cardiogénico o de permeabilidad incrementada. La permeabilidad de la
barrera endotelial o epitelial puede aumentar como resultado de una lesión celular. La activación local o sistémica de las cascadas inflamatorias
inicia normalmente la disfunción de las barreras endoteliales y epiteliales. Tras la lesión de estas células, aumenta la permeabilidad de los fluidos y
las proteínas, aunque puede haber un pequeño cambio en la presión hidrostática. En condiciones de mayor permeabilidad de la membrana, el
líquido del edema tiene un contenido de proteína similar al líquido intravascular, por lo general 70% del contenido de proteína plasmática como
mínimo. El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (ARDS, acute respiratory distress syndrome) ejemplifica este tipo de edema pulmonar (y se
explica con detalles a continuación).
3. El gradiente de presión oncótica disminuye (presión oncótica coloidal de plasma baja). En este entorno, el líquido del edema tiene un
contenido relativamente bajo de proteínas. La hipoalbuminemia debida a una enfermedad prolongada o al síndrome nefrótico puede causar este
tipo de edema pulmonar.
4. Drenaje linfático deteriorado. Esta forma de edema pulmonar es rara, pero puede verse con obstrucción física del sistema linfático por
malignidad (linfoma) o infección (histoplasmosis, tuberculosis), por obliteración de los linfáticos debido a la terapia de radiación contra el cáncer
de mama o pulmón, o por causas idiopáticas (síndrome de la uña amarilla).
FIGURA 9–25
Etapas en la acumulación de líquido de edema pulmonar. Las tres columnas representan tres vistas anatómicas de la acumulación progresiva de
líquido de edema pulmonar. De izquierda a derecha, las columnas representan una sección transversal del haz broncovascular que muestra el tejido
conectivo suelto que rodea la arteria pulmonar y la pared bronquial, una sección transversal de los alvéolos fijados en la inflación, y los capilares
pulmonares en la sección transversal. La primera etapa es una acumulación excéntrica de fluido en el espacio intersticial pericapilar. La limitación del
líquido del edema a un lado del capilar pulmonar mantiene la transferencia de gas mejor que la acumulación simétrica. Cuando la formación de
líquido de edema excede la eliminación linfática se distiende el intersticio peribroncovascular. En esta etapa no hay inundación alveolar, pero hay
cierto rellenado creciente de los alvéolos. La tercera etapa es la inundación alveolar. Téngase en cuenta que cada alvéolo individual está totalmente
inundado o tiene un relleno creciente mínimo. Este patrón probablemente se produce porque el edema alveolar interfiere con el surfactante y, por
encima de algún umbral,
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pulmonares en la sección transversal. La primera etapa es una acumulación excéntrica de fluido en el espacio intersticial pericapilar. La Antonio Nariño
limitación del
líquido del edema a un lado del capilar pulmonar mantiene la transferencia de gas mejor que la acumulación simétrica. Cuando la formación
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líquido de edema excede la eliminación linfática se distiende el intersticio peribroncovascular. En esta etapa no hay inundación alveolar, pero hay
cierto rellenado creciente de los alvéolos. La tercera etapa es la inundación alveolar. Téngase en cuenta que cada alvéolo individual está totalmente
inundado o tiene un relleno creciente mínimo. Este patrón probablemente se produce porque el edema alveolar interfiere con el surfactante y, por
encima de algún umbral, hay un aumento en las fuerzas de la superficie que aumenta de manera considerable la presión transmural y causa
inundación.
(Reproducida con permiso de Lumb AB. Nunn’s Applied Respiratory Physiology. 8a. ed. Copyright Elsevier; 2016.)
El edema pulmonar hidrostático y el edema de permeabilidad no se excluyen mutuamente y, de hecho, pueden estar relacionados de forma estrecha.
El edema pulmonar se produce cuando la presión hidrostática es excesiva para una permeabilidad capilar dada y para una determinada tasa de
eliminación del líquido intersticial. Por ejemplo, en presencia de endotelio capilar dañado, pequeños aumentos en un gradiente de presión
hidrostática, que de otra manera serían normales, pueden causar grandes incrementos en la formación de edema. De manera similar, si la barrera
alveolarepitelial está dañada, incluso el flujo de líquido inicial a través de un endotelio capilar intacto puede causar el llenado alveolar.
El ARDS es el ejemplo arquetípico de un edema de permeabilidad aumentada. Si bien la fisiopatología subyacente es compleja, el mecanismo
fundamental es una alteración mediada por la inflamación de la barrera alveolarcapilar. A través de la pérdida de la integridad de la barrera endotelial
y epitelial, los mecanismos homeostáticos normales del equilibrio de los fluidos se interrumpen y se acumula un líquido rico en proteínas en el
espacio alveolar. Esta pérdida de integridad puede resultar de una lesión directa en el epitelio alveolar, después de la activación local de la inflamación
por toxinas inhaladas o infección pulmonar, o puede ocurrir luego de una lesión primaria en el endotelio capilar pulmonar, después de la activación
sistémica de la inflamación por toxinas circulantes, como en la sepsis o la pancreatitis. Esto contrasta con el edema pulmonar cardiogénico, en el que
tanto el epitelio alveolar como el endotelio capilar suelen estar intactos. Existe una amplia gama de entidades clínicas que pueden conducir a ARDS,
incluidas algunas con un aumento de la permeabilidad endotelial capilar pulmonar y otras con un aumento de la permeabilidad epitelial alveolar
(véase
©2023cuadro
McGraw 9–7).
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de la vía de la barrera alveolarcapilar que produce cambios característicos en la mecánica y la función pulmonares.
fundamental es una alteración mediada por la inflamación de la barrera alveolarcapilar. A través de la pérdida de la integridad de la barrera endotelial
y epitelial, los mecanismos homeostáticos normales del equilibrio de los fluidos se interrumpen y se acumula un líquido ricoUniversidad Antonio
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espacio alveolar. Esta pérdida de integridad puede resultar de una lesión directa en el epitelio alveolar, después de la activación local de
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por toxinas inhaladas o infección pulmonar, o puede ocurrir luego de una lesión primaria en el endotelio capilar pulmonar, después de la activación
sistémica de la inflamación por toxinas circulantes, como en la sepsis o la pancreatitis. Esto contrasta con el edema pulmonar cardiogénico, en el que
tanto el epitelio alveolar como el endotelio capilar suelen estar intactos. Existe una amplia gama de entidades clínicas que pueden conducir a ARDS,
incluidas algunas con un aumento de la permeabilidad endotelial capilar pulmonar y otras con un aumento de la permeabilidad epitelial alveolar
(véase cuadro 9–7). Estos procesos patológicamente diversos se pueden agrupar en el síndrome de ARDS, porque comparten una lesión final común
de la vía de la barrera alveolarcapilar que produce cambios característicos en la mecánica y la función pulmonares.
El ARDS es el resultado de una respuesta inflamatoria desregulada por parte del pulmón a un daño perjudicial. Ya sea que la lesión ocurra directa o
indirectamente, activa la respuesta inmune innata a través de las células inmunes residentes, como el macrófago alveolar. Estas células reconocen los
factores exógenos, como aquellos que se derivan de microorganismos, y los factores endógenos, elaborados por lesión celular local o distante, a
través de receptores de “patrones de reconocimiento” (p. ej., receptores tipo toll). La activación de receptores estimula las respuestas
proinflamatorias. A través de la liberación de citocinas y quimiocinas, como IL1B, TNF, IL6 e IL8, las células inflamatorias circulantes, incluidos los
neutrófilos y los monocitos, se reclutan en el pulmón y se activan para potenciar aún más la señal proinflamatoria. La propagación de esta cascada
inflamatoria trae como resultado una lesión tisular directa e indirecta a través de la liberación de una variedad de factores, que incluyen otras
citocinas y quimiocinas, proteasas, eicosanoides y especies reactivas de oxígeno. La pérdida de integridad de la barrera como resultado de una lesión
tanto del epitelio alveolar como del endotelio capilar, conduce finalmente a la fuga de líquido rico en proteínas hacia los espacios alveolares de todo el
pulmón. Allí, el líquido del edema inactiva el surfactante, aumentando la tensión superficial con la consecuente inestabilidad alveolar y atelectasia. El
aumento de la presión hidrostática intersticial disminuye la presión hidrostática alveolar, favoreciendo aún más el movimiento del fluido hacia el
alvéolo. La pérdida de la actividad surfactante y el llenado de los espacios aéreos causan importantes trastornos fisiológicos que caracterizan el ARDS,
incluidas las disminuciones en la capacidad y el volumen pulmonar, y la hipoxemia grave (secundaria a baja relación V̇/ Q̇, y shunt).
La histopatología del edema pulmonar de permeabilidad incrementada refleja la alteración inflamatoria de la barrera alveolarcapilar. En general, los
pulmones están edematosos y pesados. La superficie aparece violácea y el fluido hemorrágico exuda de la superficie pleural cortada. Desde una
perspectiva microscópica, hay infiltración de los septos interalveolares y del intersticio por células inflamatorias y eritrocitos. Los neumocitos tipo I
están dañados, dejando una barrera alveolar expuesta. Capas de material teñido de rosa, conocidas como membranas hialinas, recubren la
membrana basal expuestas. Compuestas de residuos celulares y proteínas plasmáticas (incluida la fibrina), estas membranas hialinas son el sello
distintivo del daño alveolar difuso del ARDS. En algunos pacientes, la lesión de la barrera alveolarcapilar progresa a fibrosis; en otros pacientes
sobrevivientes puede producirse una recuperación completa, con la regeneración de un epitelio alveolar intacto a partir de neumocitos tipo II
residuales.
Tanto el edema pulmonar cardiogénico como el no cardiogénico dan como resultado un aumento del agua pulmonar extravascular, y ambos pueden
provocar insuficiencia respiratoria. Dadas sus diferencias en cuanto a fisiopatología, no es sorprendente que las manifestaciones clínicas sean muy
diferentes entre ambos síndromes.
A. Edema pulmonar hidrostático aumentado (edema pulmonar cardiogénico)
Los aumentos tempranos de la presión venosa pulmonar pueden ser asintomáticos. El paciente puede notar sólo una disnea ante esfuerzo leve, o una
tos no productiva estimulada por la activación de receptores irritantes acoplados con fibras C. La ortopnea y la disnea paroxística nocturna se
producen cuando la posición reclinada del paciente permite la redistribución de la sangre o el edema líquido de las extremidades inferiores a la
circulación venosa, lo que aumenta el volumen de sangre torácica y la presión venosa pulmonar.
Los signos clínicos comienzan con la acumulación de líquido intersticial. El examen cardiaco puede revelar un tercer ruido cardiaco, pero hay una
escasez de hallazgos pulmonares en el edema puramente intersticial. La evidencia temprana de edema intersticial se puede apreciar, en una
radiografía de tórax, como un aumento en el calibre de los vasos del lóbulo superior (“redistribución vascular pulmonar”) y como un líquido que se
acumula en los espacios perivasculares y peribronquiales (“signo del manguito”). La radiografía de tórax también puede mostrar líneas de Kerley B,
que representan líquido en los septos interlobulares. Con el aumento del edema intersticial, la compliancia pulmonar disminuye, y el paciente
comienza a respirar más rápido y superficialmente para adaptarse al aumento del trabajo elástico de la respiración. A medida que comienza la
inundación alveolar, hay una disminución adicional del volumen pulmonar y de la compliancia pulmonar. Con algunos alvéolos llenos de líquido, hay
un aumento en la fracción del pulmón que está perfundida, pero mal ventilada. Este cambio hacia bajas relaciones V̇/ Q̇, causa un aumento en Δ (A
a)O2, si no es que llega a ser una franca hipoxemia. El oxígeno suplementario corrige la hipoxemia, siempre que no haya shunt. La PaCO2 a menudo es
normal o baja, lo que refleja el incremento del impulso para respirar. El paciente puede volverse sudoroso y cianótico. El esputo puede volverse
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la acumulación de líquido en el intersticio y en los espacios alveolares da
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comienza a respirar más rápido y superficialmente para adaptarse al aumento del trabajo elástico de la respiración. A medida que comienza la
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normal o baja, lo que refleja el incremento del impulso para respirar. El paciente puede volverse sudoroso y cianótico. El esputo puede volverse
rosado, con fluido de edema espumoso. Es rosado debido a la hemorragia capilar que resulta de la presión venosa pulmonar alta. La auscultación
revela crepitantes inspiratorios sobre todo en las bases, donde la presión hidrostática es mayor, pero potencialmente en ambos pulmones. Pueden
ocurrir roncos y sibilancias (“asma cardiaca”). En la radiografía de tórax, la acumulación de líquido en el intersticio y en los espacios alveolares da
lugar al desarrollo de opacidades perihilares bilaterales.
B. Edema pulmonar de permeabilidad aumentada (edema pulmonar no cardiogénico)
La forma más común de edema pulmonar con permeabilidad aumentada es el ARDS. De acuerdo con el consenso de la Definición de Berlín, el ARDS se
caracteriza por un inicio agudo (<7 días) de infiltrados pulmonares radiográficos bilaterales e insuficiencia respiratoria que no se explica
completamente por insuficiencia cardiaca o sobrecarga de volumen, con un deterioro asociado en la oxigenación definida como una relación
PaO2/FiO2 de 300 o menos. La gravedad del ARDS se define por la severidad del deterioro en la oxigenación. Los ARDS leves, moderados y graves se
definen mediante relaciones PaO2/FiO2 de 200–300 mm Hg, 100–200 mmHg y menos de 100 mm Hg, respectivamente. El ARDS es la vía común final de
varias afecciones médicas severas diferentes, todas las cuales conducen a un aumento de la fuga capilar pulmonar. El rango de presentaciones clínicas
incluye todos los diagnósticos en la ICU de adultos, entre ellos, sepsis, neumonía, pancreatitis, aspiración de los contenidos gástricos, choque,
contusión pulmonar, traumatismo no tóxico, inhalación tóxica, ahogamiento incompleto y transfusiones múltiples de sangre. Alrededor de un tercio
de los pacientes con ARDS tienen, en un inicio, síndrome de sepsis.
Aunque el mecanismo de lesión varía, el daño a las células endoteliales capilares y a las células epiteliales alveolares es común en el ARDS, con
independencia de la causa. Después del ataque inicial (p. ej., un episodio de bacteriemia de alto grado), por lo general se produce un periodo de
estabilidad que refleja el tiempo que tardan en causar daño los mediadores proinflamatorios liberados por las células inflamatorias estimuladas. El
daño a las células endoteliales y epiteliales aumenta la permeabilidad vascular y reduce la producción y la actividad del surfactante. Estas anomalías
conducen a edema pulmonar intersticial y alveolar, colapso alveolar, aumento significativo de las fuerzas superficiales, reducción de la compliancia
pulmonar e hipoxemia. Durante las primeras 24–48 horas posteriores a la agresión, el paciente puede experimentar un mayor trabajo respiratorio,
manifestado por disnea y taquipnea, pero sin anomalías en la radiografía de tórax. En esta etapa temprana, el aumento de Δ (Aa)O2 refleja un edema
alveolar con un desajuste de V̇/ Q̇, consistente en relaciones V̇/ Q̇, bajas que, normalmente, se pueden corregir con un aumento de FiO2 y un incremento
de la ventilación por minuto. El cuadro clínico puede mejorar o puede haber una caída adicional en la compliancia y una interrupción de los capilares
pulmonares, lo que lleva a áreas de shunt verdadero e hipoxemia refractaria. Es usual que la combinación del aumento del trabajo respiratorio con la
hipoxemia progresiva requiera ventilación mecánica. Debido a que el proceso subyacente es heterogéneo, hay un pulmón de apariencia normal
adyacente al pulmón atelectático o consolidado. Por consiguiente, los pacientes con ventilación en volúmenes tidales típicos pueden sobredistender
los alvéolos normales, reducir el flujo de sangre a áreas de ventilación adecuada y precipitar más lesiones pulmonares (“traumatismo volumétrico”).
La hipoxemia puede ser profunda en el ARDS y, por lo general, se produce días más tarde por la hipercapnia debida al aumento del espacio muerto.
Desde el punto de vista radiográfico, puede haber opacidades alveolares en forma de parches o “blanqueamiento” de los pulmones, que representan
un relleno alveolar confluente difuso. Desde una perspectiva patológica, se observa daño alveolar difuso, caracterizado por infiltración de células
inflamatorias y formación de membranas hialinas. La mortalidad es de 20–40%. La mayoría de los pacientes fallecen por alguna complicación de su
enfermedad presente, no por hipoxemia refractaria. De los que sobreviven, la mayoría recuperará de forma casi normal la función pulmonar, pero
dicha recuperación puede ser prolongada (6–12 meses). Un subconjunto de sobrevivientes desarrollará nueva fibrosis pulmonar o enfermedad
reactiva de la vía aérea.
35. ¿Qué cuatro factores están involucrados en la producción del edema pulmonar? ¿Cómo se ven afectados en las causas del edema
pulmonar cardiogénico versus no cardiogénico?
36. ¿Cuáles son las causas comunes del edema pulmonar no cardiogénico?
37. ¿Es reversible el daño pulmonar por edema pulmonar de mayor permeabilidad? ¿Si es así, cómo ocurre?
38. ¿Cuáles son las dos razones principales por las que a menudo se requiere ventilación mecánica en el edema pulmonar grave?

EMBOLISMO PULMONAR Page 24 / 33
37. ¿Es reversible el daño pulmonar por edema pulmonar de mayor permeabilidad? ¿Si es así, cómo ocurre? Universidad Antonio Nariño
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38. ¿Cuáles son las dos razones principales por las que a menudo se requiere ventilación mecánica en el edema pulmonar grave?
EMBOLISMO PULMONAR
La palabra en español “émbolo” deriva de una palabra griega que significa “tapón”. Una embolia pulmonar consiste en material que gana acceso al
sistema venoso y luego a la circulación pulmonar. Por último, llega a un vaso cuyo calibre es demasiado pequeño para permitir su paso libre, y en este
sitio se forma un tapón que ocluye al lumen y obstruye la perfusión. Hay muchos tipos de émbolos pulmonares (cuadro 9–8). El más común es el
tromboembolismo pulmonar, que se produce cuando los trombos venosos, principalmente de las extremidades inferiores, migran a la circulación
pulmonar. Téngase en cuenta que es una función normal de la microcirculación pulmonar evitar que el material embólico ingrese al sistema arterial
sistémico. Los pulmones poseen una capacidad funcional excesiva y un apoyo vascular redundante, lo que les permite filtrar un número significativo
de agregados de trombos y plaquetas con un impacto mínimo en la función pulmonar o hemodinámica. Sin embargo, los trombos grandes, o una
suficiente acumulación de los más pequeños, pueden causar un deterioro sustancial de la función cardiaca y respiratoria, y la muerte.
CUADRO 9–8
Tipos de embolismos pulmonares
Material Entorno clínico
Aire Cirugía respiratoria cardiaca, neurocirugía, manipulación inadecuada de catéteres venosos centrales
Líquido amniótico Trabajo de parto activo
Grasa Fractura de huesos largos, liposucción
Cuerpos extraños Piezas de dispositivos intravenosos, talco
Aceite Linfangiografía
Huevos de parásitos Esquistosomiasis
Embolismo séptico Endocarditis, tromboflebitis
Trombos Trombosis venosa profunda
Tumor Carcinoma de células renales con invasión de la vena cava
Los tromboembolismos pulmonares son comunes y causan una morbilidad significativa. Se encuentran en la autopsia de 25–50% de los pacientes
hospitalizados, y se consideran una causa importante de muerte en una tercera parte de ellos. Sin embargo, el diagnóstico se hace antemortem en
sólo 10–20% de los casos.
El embolismo pulmonar (PE, pulmonary embolism) y la trombosis venosa profunda representan un continuum de una enfermedad única que se ha
acuñado como enfermedad tromboembólica venosa (VTE, venous thromboembolic disease). La VTE es un problema común con una incidencia anual
de unos 100 casos nuevos por cada 100 000 personas. El riesgo de este trastorno aumenta con la edad avanzada y también difiere entre las distintas
etnias (con mayor incidencia en los afroamericanos). Además, el embolismo pulmonar representa aproximadamente 5–10% de las muertes
hospitalarias, lo que convierte a este trastorno en la principal causa de mortalidad hospitalaria.
Los tromboembolismos que causan PE casi nunca se originan en la circulación pulmonar; llegan allí desalojándose de su lugar de origen y viajando a
través de la circulación venosa. Más de 95% de los tromboembolismos pulmonares son ocasionados por trombos que surgen en las venas profundas
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profundo. Las trombosis venosas ocurren, de manera ocasional, en las extremidades superiores o en el lado derecho del corazón; esto es usual que
etnias (con mayor incidencia en los afroamericanos). Además, el embolismo pulmonar representa aproximadamente 5–10% de las muertes
hospitalarias, lo que convierte a este trastorno en la principal causa de mortalidad hospitalaria.
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Los tromboembolismos que causan PE casi nunca se originan en la circulación pulmonar; llegan allí desalojándose de su lugar de origen y viajando a
través de la circulación venosa. Más de 95% de los tromboembolismos pulmonares son ocasionados por trombos que surgen en las venas profundas
de las extremidades inferiores: la poplítea, la femoral y las venas ilíacas. La trombosis venosa debajo de las venas poplíteas, o que ocurre en las venas
superficiales de la pierna, es clínicamente común, pero no es un factor de riesgo para el tromboembolismo pulmonar, porque los trombos, en estas
ubicaciones, rara vez migran a la circulación pulmonar sin extenderse primero por encima de la rodilla. Debido a que menos de 20% de los trombos de
la pantorrilla se extienden a las venas poplíteas, estos pueden observarse aislados con pruebas seriales, para excluir su extensión al sistema proximal
profundo. Las trombosis venosas ocurren, de manera ocasional, en las extremidades superiores o en el lado derecho del corazón; esto es usual que
suceda en presencia de los catéteres intravenosos o cables de estimulación cardiaca, y puede ser de creciente importancia clínica, a medida que
aumenta el uso de catéteres intravenosos a largo plazo.
Los factores de riesgo para tromboembolismo pulmonar son, por tanto, los factores de riesgo para el desarrollo de trombosis venosa en las venas
profundas de las piernas (trombosis venosa profunda) (cuadro 9–9). El patólogo alemán Rudolf Virchow describió estos factores de riesgo en 1856:
estasis venosa, lesión endotelial de la pared vascular y aumento de la activación del sistema de coagulación. Sus observaciones siguen siendo válidas
en la actualidad.
CUADRO 9–9
Factores de riesgo de trombosis venosa
Aumento de la estasis venosa
Reposo en la cama
Inmovilización, especialmente después de cirugía ortopédica
Estados de bajo gasto cardiaco
Embarazo
Obesidad
Hiperviscosidad
Daño vascular local, especialmente trombosis previa con válvulas incompetentes
Catéteres venosos centrales
Aumento de la edad
Aumento de la coagulación
Lesión tisular: cirugía, traumatismo, infarto de miocardio

Malignidad
Presencia de un anticuerpo anticoagulante/antifosfolípido del lupus
Síndrome nefrótico
Uso de anticonceptivos orales, especialmente la administración de estrógenos
Trastornos de la coagulación genética: resistencia a la proteína C activada (factor V Leiden); mutación de la protrombina 20210A; hiperhomocisteinemia;
variante termolábil de metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR); deficiencia de antitrombina III, proteína C o su cofactor, proteína S o plasminógeno;
fibrinógeno disfuncional
Lesión endotelial
Colocación de catéter intravenoso

Trauma
Cirugía
Trombosis venosa profunda previa
El factor de riesgo más prevalente en pacientes hospitalizados es la estasis por inmovilización, en especial en aquellos sometidos a procedimientos
quirúrgicos. La incidencia de trombosis venosa de la pantorrilla en pacientes que no reciben una profilaxis anticoagulante adecuada después del
reemplazo total de rodilla es tan alta como 84%; y está por encima de 50% tras la cirugía de cadera o la prostatectomía. El riesgo de tromboembolismo
pulmonar fatal en estos pacientes puede llegar a 5%. Por tanto, los médicos que atienden a estos pacientes deben ser conscientes de la magnitud del
riesgo e instituir unaDE
FISIOPATOLOGÍA terapia profiláctica
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ENFERMEDADES 9–9 y 9–10). Thomas H. Sisson; Dru Claar; Mark S. Chesnutt; Thomas J. Prendergast
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CUADRO 9–10
Riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar después de cirugía en pacientes que no reciben profilaxis con anticoagulantes
El factor de riesgo más prevalente en pacientes hospitalizados es la estasis por inmovilización, en especial en aquellos sometidos a procedimientos
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quirúrgicos. La incidencia de trombosis venosa de la pantorrilla en pacientes que no reciben una profilaxis anticoagulante adecuada después del
reemplazo total de rodilla es tan alta como 84%; y está por encima de 50% tras la cirugía de cadera o la prostatectomía. El riesgo de tromboembolismo
pulmonar fatal en estos pacientes puede llegar a 5%. Por tanto, los médicos que atienden a estos pacientes deben ser conscientes de la magnitud del
riesgo e instituir una terapia profiláctica adecuada (cuadros 9–9 y 9–10).
CUADRO 9–10
Riesgo de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar después de cirugía en pacientes que no reciben profilaxis con anticoagulantes
Incidencia de
Incidencia de trombosis venosa Incidencia de trombosis
Categoría de riesgo embolismo pulmonar
profunda de la pantorrilla venosa profunda proximal
fatal
Alto riesgo 40–80% 10–20% 1–5%

1. Edad > 40
2. Anestesia > 30 min.
3. Al menos uno de los siguientes:
a) Cirugía ortopédica
b) Cirugía de cáncer pélvico o abdominal
c) Antecedentes de trombosis venosa
profunda o embolismo pulmonar
d) Coagulopatía hereditaria
Riesgo moderado 10–40% 2–10% 0.1–0.7%

1. Edad > 40
2. Anestesia > 30 min.
3. Al menos uno de los siguientes factores
de riesgo secundarios:
a) Inmovilización
b) Obesidad
c) Malignidad
d) Uso de estrógenos
e) Venas varicosas
f) Parálisis
Riesgo bajo <10% <1% <0.01%

1. Cualquier edad
2. Anestesia < 30 min.
3. No hay factores de riesgo secundarios
Modificado y reproducido con permiso de Merli G. Update: deep vein thrombosis and pulmonary embolism prophylaxis in orthopedic surgery. Med Clin North Am
1993;77:397. Copyright © Elsevier.
La malignidad y el daño tisular en la cirugía son las dos causas más comunes del aumento de la activación del sistema de coagulación. La lesión del
endotelio venoso puede deberse a una estasis con hipoxia local, a la inserción de catéteres intravenosos o a una lesión mecánica durante la cirugía o
el traumatismo. La trombosis previa también puede dañar las válvulas venosas y conducir a una incompetencia venosa, lo que promueve la estasis.
La activación mejorada de la cascada de coagulación puede deberse a trastornos adquiridos (p. ej., medicamentos que contienen estrógenos,
malignidad) y a predisposiciones genéticas (trombofilias). Los avances actuales permiten la identificación de trastornos genéticos en hasta un tercio
de los pacientes no seleccionados con trombosis venosa, y en más de la mitad de los pacientes con trombosis familiar (véase cuadro 9–9). Ahora está
claro que estas variantes genéticas pueden interactuar con otros factores (p. ej., uso de anticonceptivos orales, deficiencias en la dieta) para aumentar
el riesgo de trombosis.
Además de estos
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2023514 de riesgo principales,
P Your estudios recientes implican otros factores de riesgo para el desarrollo de VTE: específicamente,
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FISIOPATOLOGÍA
trastornos inflamatorios como la enfermedad de Crohn, PULMONARES,
DE ALGUNAS ENFERMEDADES Thomas
la colitis ulcerativa H. Sisson;
y la artritis Dru Claar;
reumatoide; Mark S.como
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tracto urinario, del27tracto
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respiratorio y bacteriemia. El síndrome metabólico también aumenta el riesgo de VTE, en particular la presencia de obesidad abdominal. Los
mecanismos por los cuales estos otros factores de riesgo aumentan la probabilidad de VTE no están claros, pero se plantea la hipótesis de que la
La activación mejorada de la cascada de coagulación puede deberse a trastornos adquiridos (p. ej., medicamentos que contienen estrógenos,
malignidad) y a predisposiciones genéticas (trombofilias). Los avances actuales permiten la identificación de trastornos genéticos en hasta
Universidad un tercio
Antonio Nariño
de los pacientes no seleccionados con trombosis venosa, y en más de la mitad de los pacientes con trombosis familiar (véase cuadro 9–9). Ahora está
Access Provided by:
claro que estas variantes genéticas pueden interactuar con otros factores (p. ej., uso de anticonceptivos orales, deficiencias en la dieta) para aumentar
el riesgo de trombosis.
Además de estos factores de riesgo principales, estudios recientes implican otros factores de riesgo para el desarrollo de VTE: específicamente,
trastornos inflamatorios como la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerativa y la artritis reumatoide; e infecciones como la del tracto urinario, del tracto
respiratorio y bacteriemia. El síndrome metabólico también aumenta el riesgo de VTE, en particular la presencia de obesidad abdominal. Los
mecanismos por los cuales estos otros factores de riesgo aumentan la probabilidad de VTE no están claros, pero se plantea la hipótesis de que la
inflamación sistémica regula los factores procoagulantes, a la vez que inhibe la fibrinólisis. La obesidad abdominal también puede causar una
estenosis venosa secundaria al aumento de la presión abdominal.
Fisiopatología
Los trombos venosos están compuestos por una masa friable de fibrina, con muchos eritrocitos y unos pocos leucocitos y plaquetas aleatoriamente
enredados en la matriz. Cuando un trombo venoso viaja a la circulación pulmonar, causa una amplia gama de cambios fisiopatológicos (cuadro 9–11).
CUADRO 9–11
Cambios fisiopatológicos en el embolismo pulmonar
Fisiología
Cambio con tromboembolismo pulmonar Mecanismo de cambio observado
pulmonar
Hemodinámica Aumento de la resistencia vascular pulmonar Obstrucción vascular
Vasoconstricción mediada por tromboxano A2 y serotonina
Intercambio de gas Disminución de PO2 (hipoxemia) Perfusión incrementada de unidades pulmonares con relaciones V̇/Q̇ bajas
Disminución del gasto cardiaco con disminución de PO2 venosa mixta
Derivación de derecha a izquierda
Aumento del espacio muerto alveolar Obstrucción vascular
Ausencia de perfusión Q hacia las unidades pulmonares con ventilación V

preservada
Trabajo respiratorio Disminución de la compliancia pulmonar Pérdida de surfactante que causa edema alveolar y hemorragia
Aumento de la resistencia de las vías aéreas Broncoconstricción refleja
Control ventilatorio Aumento de la frecuencia respiratoria Estimulación refleja de receptores irritantes

(hiperventilación)
A. Cambios hemodinámicos
Cada paciente con un émbolo pulmonar tiene algún grado de obstrucción mecánica de la circulación arterial pulmonar. La gravedad de la obstrucción
mecánica depende de la resistencia del coágulo, de los reflejos neurohumorales estimulados por los mediadores liberados desde el trombo y de la
presencia o ausencia de enfermedad cardiopulmonar preexistente. Los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar preexistente pueden tolerar una
oclusión de hasta aproximadamente un tercio de la circulación pulmonar, con un aumento insignificante de la resistencia vascular pulmonar y la
presión arterial pulmonar. La circulación pulmonar normal se adapta al flujo sanguíneo desviado a través del reclutamiento y la dilatación de vasos
arteriales pulmonares compatibles (véase figura 9–13). Estos mecanismos de adaptación fallan cuando una mayor proporción de la circulación
pulmonar se ve comprometida por embolismos más grandes y/o por la elaboración de mediadores vasoconstrictores, en cuyo punto aumenta la
resistencia vascular
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presencia o ausencia de enfermedad cardiopulmonar preexistente. Los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar preexistente pueden tolerar una
oclusión de hasta aproximadamente un tercio de la circulación pulmonar, con un aumento insignificante de la resistencia vascular pulmonar y la
Access Provided by:
presión arterial pulmonar. La circulación pulmonar normal se adapta al flujo sanguíneo desviado a través del reclutamiento y la dilatación de vasos
arteriales pulmonares compatibles (véase figura 9–13). Estos mecanismos de adaptación fallan cuando una mayor proporción de la circulación
pulmonar se ve comprometida por embolismos más grandes y/o por la elaboración de mediadores vasoconstrictores, en cuyo punto aumenta la
resistencia vascular pulmonar y la presión arterial pulmonar. En pacientes con enfermedad cardiopulmonar preexistente no se ha demostrado que los
aumentos en las presiones de la arteria pulmonar se correlacionen con el grado de embolización. La explicación probable es que los mecanismos de
adaptación normales son ineficaces en pacientes con hipertensión pulmonar preexistente, lo que los hace susceptibles a una inestabilidad
significativa ante cualquier deterioro subsecuente de la vasculatura pulmonar.
Los embolismos grandes que no ocluyen por completo los vasos pueden causar un aumento agudo de la resistencia vascular pulmonar,
particularmente en pacientes con función cardiaca comprometida. Esto conduce a una tensión ventricular derecha aguda, y puede ocasionar una
disminución fatal del gasto cardiaco. La complicación más devastadora y temida del tromboembolismo pulmonar agudo es la oclusión repentina del
tracto de salida pulmonar (“émbolos en silla de montar”), que reduce el gasto cardiaco a cero y causa colapso cardiovascular inmediato y la muerte.
Estas presentaciones trágicas ocurren en menos de 5% de los casos y, en esencia, son intratables. Sirven para resaltar la importancia de la prevención
primaria contra la trombosis venosa.
B. Cambios en la ventilación
El efecto inmediato es la generación de un aumento de la ventilación del “espacio muerto” (es decir, las regiones del pulmón que conservan V̇, pero
que carecen de Q̇,). Este aumento en el espacio muerto afecta la eliminación de dióxido de carbono, con un efecto mínimo sobre la oxigenación. Sin
embargo, en el contexto de tromboembolismo, los pacientes suelen compensar el aumento de la ventilación del espacio muerto aumentando su
ventilación minuto total. De hecho, generalmente, los pacientes se compensan en exceso por el aumento en el espacio muerto, y exhiben una alcalosis
respiratoria en sus análisis de gases en sangre arterial.
C. Cambios en la oxigenación
La hipoxemia de leve a moderada con una baja PaCO2 es el hallazgo más común en el tromboembolismo pulmonar agudo. La hipoxemia leve suele no
ser detectada por la tendencia a depender sólo de la oximetría, ya que más de la mitad de los pacientes tendrán saturaciones de oxígeno (SaO2) por
encima de 90% (figura 9–26). A lo largo del tiempo, se pensaba que Δ (Aa)O2 era un indicador más sensible que PE, porque compensaba la presencia
de hipocapnia y la cantidad de FiO2 inspirada. Sin embargo, el estudio Investigación Prospectiva de Diagnóstico de Embolismo Pulmonar II (PIOPED II,
Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis II) puso en duda esta idea. Se encontraron valores de Δ (Aa)O2 inferiores a 20, que es lo
normal o casi normal, dependiendo de la edad del paciente, en un tercio de los pacientes con un PE agudo identificado mediante exploración con CT
(véase figura 9–26).
FIGURA 9–26
Diferencia de PO2 y AaO2 arterial en 74 pacientes con PE que formaron parte del estudio PIOPED II. Se extrajeron gases en sangre mientras los
pacientes respiraban aire de la habitación.
(Datos de Stein PD, et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. Am J Med 2007;120:871.)
Ningún mecanismo explica en su totalidad la hipoxemia en el PE agudo. Se han sugerido al menos cinco mecanismos:
1. Hipoperfusión local que interfiere con la producción de surfactante a cargo de las células alveolares de tipo II. El surfactante se agota
posteriormente, lo que resulta en edema alveolar, colapso alveolar y áreas de atelectasia, que crean unidades pulmonares con poca o ninguna
ventilación. Estos cambios ocasionan un aumento en las unidades pulmonares con una relación V̇/ Q̇, baja, incluidas algunas áreas de shunt
verdadero, lo que contribuye a un aumento de Δ (Aa)O2 e hipoxemia arterial.
2. Desvío
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través de zonas pulmonares
Terms poco ventiladas
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Policy • Notice La perfusión se reduce normalmente a las regiones
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pulmonares hipoventiladas, a través de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Sin embargo, si la presión de la arteria pulmonar aumenta después
del tromboembolismo, la perfusión puede aumentar en áreas de vasoconstricción, trayendo como resultado cambios hacia áreas de relaciones
Ningún mecanismo explica en su totalidad la hipoxemia en el PE agudo. Se han sugerido al menos cinco mecanismos:
1. Hipoperfusión local que interfiere con la producción de surfactante a cargo de las células alveolares de tipo II. El surfactante se agota
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posteriormente, lo que resulta en edema alveolar, colapso alveolar y áreas de atelectasia, que crean unidades pulmonares con poca o ninguna
ventilación. Estos cambios ocasionan un aumento en las unidades pulmonares con una relación V̇/ Q̇, baja, incluidas algunas áreas de shunt
verdadero, lo que contribuye a un aumento de Δ (Aa)O2 e hipoxemia arterial.
2. Desvío del flujo sanguíneo a través de zonas pulmonares poco ventiladas o no ventiladas. La perfusión se reduce normalmente a las regiones
pulmonares hipoventiladas, a través de la vasoconstricción pulmonar hipóxica. Sin embargo, si la presión de la arteria pulmonar aumenta después
del tromboembolismo, la perfusión puede aumentar en áreas de vasoconstricción, trayendo como resultado cambios hacia áreas de relaciones
V̇/ Q̇, bajas causantes de hipoxemia.
3. Shunts verdaderos de derecha a izquierda. El aumento de las presiones en la arteria pulmonar, en el ventrículo derecho y en la aurícula derecha
favorece el desarrollo de shunts en un pequeño porcentaje de pacientes con hipoxemia por tromboembolismo pulmonar agudo. Se ha propuesto
que estas derivaciones se deben a la apertura de un foramen oval o a la derivación de la arteria pulmonar a la vena pulmonar, pero se desconoce
su ubicación exacta.
4. Baja PO2 venosa mixta. En algunos pacientes con función cardiaca deteriorada preexistente o con embolismos grandes que causan tensión aguda
en el ventrículo derecho, el gasto cardiaco puede disminuir, con el resultado de caída en la concentración venosa mixta de oxígeno. Esta es una
causa importante de hipoxemia en pacientes enfermos de gravedad.
5. Disminución del área de la superficie capilar pulmonar, lo que provoca una disminución de la capacidad de difusión pulmonar.
D. Broncoconstricción
La broncoconstricción refleja produce sibilancias y aumenta el trabajo respiratorio en algunos pacientes.
E. Infarto pulmonar
La obstrucción de las pequeñas ramas arteriales pulmonares que actúan como arterias terminales produce un infarto pulmonar en alrededor de 10%
de los casos. En general, se asocia con alguna anomalía concomitante de la circulación bronquial, como la que se observa en pacientes con
insuficiencia ventricular izquierda y presiones auriculares izquierdas crónicamente elevadas.
A. Síntomas y signos
La tríada clásica de aparición repentina de disnea, dolor torácico pleurítico y hemoptisis ocurre en una minoría de casos. En un estudio amplio de
pacientes con PE, la disnea estuvo presente en 73% de los casos, y el dolor torácico pleurítico estuvo presente en el 44% de las veces. La disnea
probablemente se debe a la broncoconstricción refleja, así como al aumento de la presión de la arteria pulmonar, a la pérdida de la compliancia
pulmonar y a la estimulación de las fibras C. En pacientes con embolias grandes, la distensión aguda del corazón derecho puede contribuir a la disnea.
El dolor torácico pleurítico es más común que el infarto pulmonar; un grupo ha sugerido que el dolor es causado por áreas de hemorragia pulmonar.
La hemoptisis se observa con infarto pulmonar, pero también puede ser consecuencia de la transmisión de presiones arteriales sistémicas a la
microvasculatura, a través de anastomosis broncopulmonares, con la consiguiente interrupción capilar. Puede reflejar un edema pulmonar
hemorrágico por agotamiento de surfactante o lesión capilar asociada a neutrófilos. El síncope puede indicar un embolismo masivo.
El hallazgo físico más predictivo para el embolismo pulmonar no se encuentra en el tórax, sino en la pierna: una pantorrilla inflamada, sensible, cálida
y enrojecida, que proporciona evidencia de trombosis venosa profunda. La ausencia de dicha evidencia no excluye el diagnóstico, porque no hay
sensibilidad ante el examen clínico y la ausencia de signos puede indicar que todo el trombo se ha embolizado. Los hallazgos en la auscultación de
tórax son comunes, pero no específicos. La atelectasia puede ocasionar crepitantes inspiratorios; el infarto puede causar un roce pleural focal; y la
liberación de mediadores puede causar broncoconstricción y sibilancias. En la embolia grande se pueden encontrar signos de una tensión ventricular
derecha aguda, como una elevación del ventrículo derecho y una acentuación del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco.
La dificultad para reconocer a los pacientes con embolismo pulmonar se debe a la falta de sensibilidad y especificidad de los síntomas y signos. Este
desafío ha motivado el desarrollo de sistemas de puntuación de probabilidad clínica. Las escalas de Wells y de Ginebra son ejemplos de dos ayudas
diagnósticas bien validadas que permiten al clínico asignar probabilidades de enfermedad para pacientes individuales. En ambos sistemas los puntos
se tabulan en función de la presencia de características clínicas específicas que se evalúan con facilidad. Los pacientes pueden clasificarse en
diferentes niveles de probabilidad de enfermedad, para facilitar las decisiones clínicas sobre el rendimiento y la interpretación de las pruebas de
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diagnóstico y 2023514 8:44
sobre el inicio dePlosYour IP is 104.238.164.107
tratamientos.
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B. Electrocardiografía
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El electrocardiograma es anormal en 70% de los pacientes con PE aguda. Sin embargo, las anomalías más comunes son la taquicardia sinusal y los
La dificultad para reconocer a los pacientes con embolismo pulmonar se debe a la falta de sensibilidad y especificidad de losUniversidad
síntomas yAntonio Nariño
signos. Este
desafío ha motivado el desarrollo de sistemas de puntuación de probabilidad clínica. Las escalas de Wells y de Ginebra son ejemplos de dos ayudas
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diagnósticas bien validadas que permiten al clínico asignar probabilidades de enfermedad para pacientes individuales. En ambos sistemas los puntos
se tabulan en función de la presencia de características clínicas específicas que se evalúan con facilidad. Los pacientes pueden clasificarse en
diferentes niveles de probabilidad de enfermedad, para facilitar las decisiones clínicas sobre el rendimiento y la interpretación de las pruebas de
diagnóstico y sobre el inicio de los tratamientos.
B. Electrocardiografía
El electrocardiograma es anormal en 70% de los pacientes con PE aguda. Sin embargo, las anomalías más comunes son la taquicardia sinusal y los
cambios inespecíficos de las ondas T y ST, vistos cada uno en aproximadamente 40% de los pacientes. El hallazgo clásico de un patrón de tensión
ventricular derecha aguda en el ECG —una onda S profunda en la derivación I y tanto una onda Q como una onda T invertida en la derivación III
(S1Q3T3)— se observó en 11% de los pacientes en el Ensayo de la Urocinasa en el embolismo pulmonar.
C. Hallazgos de laboratorio
Se observa un aumento de Δ (Aa)O2 en más de dos tercios de los casos, y la hipoxemia es un hallazgo común, pero no específico. La medición de los
dímeros Δ, producto de la degradación de la fibrina entrecruzada, se puede usar para excluir el diagnóstico de PE agudo en pacientes ambulatorios
sintomáticos que se considera tienen una baja probabilidad de PE previo a la prueba según los criterios clínicos. Según el ensayo específico y la
población de pacientes, los dímeros Δ tienen una sensibilidad alta (85–99%) y una especificidad moderadaalta (40–93%). La mayoría de los estudios
sugieren que el dímero Δ no se puede usar para excluir PE en un paciente que resultó con una probabilidad intermedia o alta en una prueba de PE
previa.
El péptido natriurético cerebral (BNP, brain natriuretic peptide), un indicador de dilatación ventricular, y las troponinas cardiacas, que indican lesión
de miocitos cardiacos, se miden, por lo común, en pacientes con PE. Debido a su baja sensibilidad y especificidad, estos marcadores no pueden usarse
para diagnosticar PE. Sin embargo, se ha demostrado que una elevación del BNP o de las troponinas, en un contexto de PE conocido, se correlaciona
con la presencia de sobrecarga del ventrículo derecho y con un mayor riesgo de resultados adversos, incluida la insuficiencia respiratoria y la muerte.
D. Radiografía de tórax
En el estudio PIOPED, la radiografía de tórax fue normal en sólo 12% de los pacientes con tromboembolismo pulmonar confirmado. Los hallazgos más
comunes fueron atelectasias, opacidades parenquimatosas y pequeños derrames pleurales. Sin embargo, la prevalencia de estos hallazgos fue la
misma en pacientes hospitalizados sin sospecha de tromboembolismo pulmonar. La oligohemia local (signo de Westermark) o las áreas basales de la
pleura con opacidad aumentada que representa hemorragia intraparenquimatosa (joroba de Hampton) son raras. La radiografía de tórax es necesaria
para excluir otras enfermedades pulmonares comunes, y para permitir la interpretación de la exploración de la ventilación/perfusión, pero no
establece el diagnóstico por sí misma. Paradójicamente, puede ser más útil cuando es normal en el contexto de una hipoxemia aguda grave.
E. Exploración de la ventilación/perfusión
Se obtiene una exploración de perfusión inyectando al sistema venoso albúmina radiomarcada microagregada con un tamaño de partícula de 50–100
μm, y permitiendo que las partículas se embolicen en el lecho capilar pulmonar (diámetro aproximado de 10 μm). La sustancia está marcada con un
isótopo de tecnecio emisor de rayos gamma (Tc99m pertecnetato) que permite obtener imágenes de la distribución del flujo sanguíneo pulmonar. La
exploración de la ventilación se lleva a cabo haciendo que el paciente respire xenón (Xe133) o un aerosol radiactivo, y realizando, entonces,
exploraciones secuenciales durante la inhalación y la exhalación. Desde el punto de vista clínico, una exploración de perfusión normal excluye el
tromboembolismo pulmonar significativo. Es diagnóstico un defecto de perfusión segmentario o más grande, en un área radiográficamente normal
que muestra ventilación normal. Esto se conoce como un defecto “no coincidente” y es altamente específico (97%) para el tromboembolismo
pulmonar.
Sin embargo, sólo una minoría de las exploraciones de ventilación/perfusión revelan, con claridad, resultados diagnósticos. El estudio PIOPED
demostró que las exploraciones de ventilación/perfusión no diagnósticas pueden estratificar el riesgo de un paciente de tromboembolismo
pulmonar. Además, dentro de las categorías de estudios de probabilidad alta, media y baja, la evaluación previa por parte del médico de la posibilidad
de tromboembolismo pulmonar puede estratificar aún más a los pacientes. Cuando las probabilidades clínicas y las interpretaciones de la exploración
son discordantes, se debe realizar una evaluación adicional para VTE.
F. Tomografía computarizada y angiografía pulmonar
La tomografía2023514
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contraste intravenoso (angiografía pulmonar por tomografía computarizada) ha suplantado ampliamente a la
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FISIOPATOLOGÍA
exploración de perfusión/ventilación como prueba inicialPULMONARES,
DE ALGUNAS ENFERMEDADES de elección paraThomas H. Sisson;
diagnosticar PE. La Dru Claar;
solidez Mark S. Chesnutt;
diagnóstica Thomas imagenológica
de esta modalidad Page 31 / 33
J. Prendergast
radica en su alto valor predictivo negativo, y en su capacidad para identificar otras afecciones que causan disnea y dolor torácico (p. ej., neumonía,
disección aórtica). Múltiples ensayos han demostrado una alta sensibilidad y especificidad para esta técnica, aunque las características de la prueba
pulmonar. Además, dentro de las categorías de estudios de probabilidad alta, media y baja, la evaluación previa por parte del médico de la posibilidad
de tromboembolismo pulmonar puede estratificar aún más a los pacientes. Cuando las probabilidades clínicas y las interpretaciones
Universidad deAntonio
la exploración
Nariño
son discordantes, se debe realizar una evaluación adicional para VTE. Access Provided by:
F. Tomografía computarizada y angiografía pulmonar
La tomografía computarizada con contraste intravenoso (angiografía pulmonar por tomografía computarizada) ha suplantado ampliamente a la
exploración de perfusión/ventilación como prueba inicial de elección para diagnosticar PE. La solidez diagnóstica de esta modalidad imagenológica
radica en su alto valor predictivo negativo, y en su capacidad para identificar otras afecciones que causan disnea y dolor torácico (p. ej., neumonía,
disección aórtica). Múltiples ensayos han demostrado una alta sensibilidad y especificidad para esta técnica, aunque las características de la prueba
diagnóstica dependen de la selección del paciente, la experiencia del técnico que realiza la inyección de contraste y la experiencia del radiólogo para la
interpretación. El ensayo PIOPED II evaluó la angiografía por CT para el diagnóstico de PE y encontró una sensibilidad de 83%, así como una
especificidad de 96% (cuadro 9–12). Varios otros estudios indican que el riesgo de PE, después de una tomografía computarizada negativa, en
pacientes con una probabilidad clínica de PE baja o intermedia, es inferior a 2%. De acuerdo con el primer ensayo PIOPED que comparó la exploración
de ventilación/perfusión con la angiografía pulmonar tradicional, se debe tener en cuenta la probabilidad de la prueba previa basada en las
puntuaciones de riesgo clínico, al interpretar la angiografía pulmonar por CT. Como ocurre con la exploración de la ventilación/perfusión, si los
resultados de las pruebas y las probabilidades clínicas son discordantes, se deben considerar otros exámenes, como la exploración de
ventilación/perfusión, la ecografía Doppler de extremidades inferiores o la angiografía pulmonar.
CUADRO 9–12
Valores predictivos positivos y negativos de la angiografía por CT para el embolismo pulmonar agudo (PE)
Probabilidad clínica1 (%)
Alta Intermedia Baja
Resultados de la exploración por PE+/Núm. de PE+/Núm. de PE+/Núm. de

% % %
CT pacientes pacientes pacientes
CT+ (probabilidad de PE presente) 22/23 96 93/101 92 22/38 58
CT– (likelihood PE ausente) 9/15 60 121/136 89 158/164 96
1Probabilidad clínica basada en la puntuación de Wells: menos de 2.0, baja probabilidad; 2.0–6.0, probabilidad moderada; más de 6.0, alta probabilidad.
Datos de Stein PD, et al. Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354(12):2317–27.
La angiografía pulmonar es un procedimiento seguro, pero invasivo, con datos de morbilidad y mortalidad bien definidos. Las complicaciones
menores ocurren en alrededor de 5% de los pacientes. La mayoría son reacciones de alergia al contraste, o lesión renal transitoria, o están
relacionadas con la inserción percutánea de catéter; se han reportado perforaciones cardiacas y arritmias, pero son raras. Entre los pacientes de
PIOPED I que se sometieron a una angiografía, cinco muertes (0.7%) estuvieron relacionadas, de manera directa, con el procedimiento. La angiografía
pulmonar sigue siendo el estándar de referencia para el diagnóstico de PE, pero su papel en comparación con la angiografía por CT es un tema de
debate continuo. Existe un acuerdo general de que la angiografía está indicada cuando el diagnóstico es dudoso, pero existe una alta probabilidad
clínica previa de PE, o cuando el diagnóstico de PE debe establecerse con certeza, como en los casos en que está contraindicada la anticoagulación o
se contempla la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Un defecto de llenado intraluminal en más de una proyección establece un diagnóstico
definitivo. Los hallazgos secundarios altamente sugerentes de PE incluyen corte arterial abrupto, asimetría del flujo sanguíneo (en especial
oligohemia segmentaria), y una fase arterial prolongada con llenado lento. La angiografía pulmonar se realizó en 755 pacientes en el estudio PIOPED I.
Se estableció un diagnóstico definitivo en 97%; en 3%, los estudios fueron no diagnósticos. Cuatro pacientes (0.8%) con angiogramas negativos
mostraron después tromboembolismo pulmonar en la autopsia. La angiografía en serie ha demostrado una resolución mínima del trombo antes del
día 7 posterior a la presentación. Por tanto, la angiografía negativa, al cabo de los 7 días de la presentación, excluye el diagnóstico.
G. Resolución
La variabilidad entre los pacientes es tan grande, que las generalizaciones son difíciles. El mayor número de pacientes controlados en serie con
evaluaciones cuantitativas se realizó en el Ensayo de la urocinasa en el embolismo pulmonar. En ese estudio, las exploraciones de perfusión en serie
mostraron una resolución de 35–56% de los defectos de perfusión a los 9–14 días. Estudios más recientes, algunos con angiografía cuantitativa, han
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tendido a respaldar 8:44temporal
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hallazgos.
En unos pocos pacientes, los émbolos pulmonares no se resuelven por completo, sino que se organizan e incorporan en la pared arterial pulmonar
como una masa fibrosa epitelizada, lo que se denomina tromboembolismo pulmonar crónico. Esta entidad se presenta con estenosis de las arterias
pulmonares centrales, con hipertensión pulmonar asociada y con fallo ventricular derecho (cor pulmonale). Su tratamiento es quirúrgico.
G. Resolución
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La variabilidad entre los pacientes es tan grande, que las generalizaciones son difíciles. El mayor número de pacientes controlados en serie con
evaluaciones cuantitativas se realizó en el Ensayo de la urocinasa en el embolismo pulmonar. En ese estudio, las exploraciones de perfusión en serie
mostraron una resolución de 35–56% de los defectos de perfusión a los 9–14 días. Estudios más recientes, algunos con angiografía cuantitativa, han
tendido a respaldar el curso temporal de estos hallazgos.
En unos pocos pacientes, los émbolos pulmonares no se resuelven por completo, sino que se organizan e incorporan en la pared arterial pulmonar
como una masa fibrosa epitelizada, lo que se denomina tromboembolismo pulmonar crónico. Esta entidad se presenta con estenosis de las arterias
pulmonares centrales, con hipertensión pulmonar asociada y con fallo ventricular derecho (cor pulmonale). Su tratamiento es quirúrgico.
39. ¿Dónde se origina 95% de los tromboembolismos pulmonares?
40. ¿Cuáles son los factores de riesgo para los tromboembolismos pulmonares?
41. ¿Qué cambios hemodinámicos provocan los tromboembolismos pulmonares significativos?
42. ¿Qué cambios en las relaciones de ventilación/perfusión provocan los tromboembolismos pulmonares significativos?
43. Sugiera algunas posibles explicaciones para la hipoxemia en el tromboembolismo pulmonar.
44. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas del tromboembolismo pulmonar?

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Fisiopatología de Algunas Enfermedades Pulmonares

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Fisiopatología de la enfermedad, 8e

Capítulo 9: Enfermedades pulmonares

FISIOPATOLOGÍA DE ALGUNAS ENFERMEDADES PULMONARES

Epidemiología y factores de riesgo

Mediadores fisiológicos y farmacológicos de la contracción normal del músculo liso

Agentes físicos y químicos

Ejercicio; hiperventilación con aire frío y seco

Contaminantes del aire

Infecciones virales respiratorias (p. ej., influenza A)

Ácido acetilsalicílico; NSAID

Presentación de antígenos a linfocitos

Activación o lesión de células epiteliales

Liberación de citocinas (IL­8) y quimiocinas, con quimiotaxis o activación de neutrófilos

Presentación de antígenos a linfocitos

Hiperplasia de células epiteliales secretoras e hipersecreción

Exposición a antígenos con proliferación de linfocitos

Activación de las células B; aumento de la síntesis de IgE

Activación de linfocitos aumentados por citocinas locales

Activación de mastocitos y eosinófilos

Liberación de eosinófilos de mediadores proinflamatorios citotóxicos y agudos

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23. ¿Cuáles son algunas de las características histopatológicas del asma?

2. EPOC: bronquitis crónica y enfisema

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27. ¿Cuál es la causa principal de la EPOC?

30. Nombre ocho síntomas y signos de bronquitis crónica.

31. Nombre seis síntomas y signos de enfisema.

ENFERMEDAD PULMONAR RESTRICTIVA: FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

Microlesión repetitiva en un epitelio alveolar susceptible de tipo II

Incremento en la producción/activación de mediadores profibróticos, incluyendo TGF­β, CTGF y PDGF

Acumulación y activación de (mio)fibroblastos contráctiles y resistentes a la apoptosis

Deposición de matriz extracelular rígida reticulada con destrucción de tejido

Disminución de la compliancia pulmonar

Disminución de los volúmenes pulmonares como consecuencia de la disminución de la compliancia pulmonar

Disturbios en el intercambio de gas

La naturaleza irregular de la fibrosis conduce a una grave falta de homogeneidad en la ventilación

indicativa de una enfermedad muy avanzada

Hipertensión arterial pulmonar

Disminución del área de la superficie capilar pulmonar

C. Pruebas de función pulmonar

D. Gases sanguíneos arteriales

32. ¿Cómo afecta la enfermedad pulmonar intersticial a la función pulmonar?

33. Nombre cinco eventos en la fisiopatología de la fibrosis pulmonar idiopática.

34. Nombre ocho síntomas y signos de fibrosis pulmonar idiopática.

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Aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar

Disfunción ventricular izquierda, aguda o crónica

Disminución de la presión osmótica coloidal plasmática

Disminución de la presión intersticial

Laringoespasmo con esfuerzos inspiratorios máximos

Aumento de la permeabilidad endotelial capilar pulmonar

Aumento de la permeabilidad epitelial alveolar

Aspiración de contenidos gástricos ácidos

Disminución del aclaramiento linfático

Obstrucción de linfáticos intrapulmonares por diseminación linfangítica de carcinoma

Mecanismos contribuyentes múltiples o inciertos

A. Edema pulmonar hidrostático aumentado (edema pulmonar cardiogénico)

B. Edema pulmonar de permeabilidad aumentada (edema pulmonar no cardiogénico)

Liberación de citocinas (IL8) y quimiocinas, con quimiotaxis o activación de neutrófilos

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Incremento en la producción/activación de mediadores profibróticos, incluyendo TGFβ, CTGF y PDGF

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