Revista Colombiana Salud Libre.

2016; 11 (2):149-153

Reporte de Caso
Presentación atípica de apendicitis en el tercer
trimestre del embarazo: reporte de un caso

Atipic presentation of apendycitis in third thrimester of pregnancy:

case report

Milton César Gómez Gómez1, Claudia Lucía Castro Valencia2

Resumen non-obstetric emergency that requires surgery during

pregnancy, its incidence is higher in the first and sec-
Introducción: La apendicitis aguda es la urgencia no ond quarter. There is difficulty for the timely diagnosis
obstétrica más común que requiere cirugía durante el in pregnancy changes physiological and anatomical of
embarazo, Su incidencia es mayor en el primer y segundo intra-abdominal organs and the modulated response
trimestre. Existe dificultad para el diagnostico oportuno of the immune system and the peritoneum. Reports a
en el embarazo por los cambios fisiológicos y anatómicos case of 19-year-old G1P0 38.6 pregnancy weeks by early
de los órganos intraabdominales y la respuesta modula- ultrasound, who is in labor with picture of uterine hyper-
da del sistema inmune y el peritoneo. Se reporta un caso tonia with intraoperative incidental finding secondary to
de paciente de 19 años de edad, G1P0 con embarazo de perforated appendicitis. Conclusions: The presentation
38.6 semanas por ecografía temprana, quien se presenta of appendicitis in the third trimester of pregnancy is
en trabajo de parto con cuadro de hipertonía uterina, challenging diagnosis since it may occur as a trigger
con hallazgo incidental intraoperatorio secundaria a of labor with alteration in the uterine dynamics and
apendicitis perforada. Conclusiones: La presentación the fetal welfare and it should be included within the
de apendicitis en el tercer trimestre del embarazo es possibilities diagnostic for an appropriate and multidis-
un reto diagnostico dado que se puede presentar como ciplinary approach.
desencadenante de trabajo de parto con alteración en
la dinámica uterina y el binestar fetal y debe incluirse
Introducción
dentro de las posibilidades diagnósticas para realizar un
abordaje adecuado y multidisciplinario.
La apendicitis aguda fue descrita por primera
vez en 1734 por William Ballonius. Un año
Palabras clave: abdomen agudo, Apendicitis aguda,
después, Hancock reportó el primer caso de
Embarazo.
apendicitis aguda en el embarazo1. Se presenta
como emergencia quirúrgica más frecuente
Abstract durante el embarazo llevando a cirugía abdo-
minal. Su diagnóstico y signos clínicos pueden
Background: Acute appendicitis is the most common
ser confundidos con cambios fisiológicos y
1
Docente, Universidad Javeriana, Cali, Colombia. Medicina y Cirugía, Ginecólogo Obstetra, Universidad Nacional.
e-mail: miltoncesargomez@gmail.com
2
Estudiante, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Libre Seccional Cali, Colombia. Semillero Grupo Interinstitucional de Ginecología
y Obstetricia GIGYO, Categoría C, Colciencias. e-mail: claudia_2786@hotmail.com
Recibido: julio 16 de 2016 Revisado septiembre 20 de 2016 Aceptado: diciembre 2 de 2016
Como citar: Gómez Gómez MC, Castro Valencia CL. Presentación atípica de apendicitis en el tercer trimestre del embarazo: reporte de un
caso. Rev Colomb Salud Libre, 2016; 11 (2): 149-153.

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anatómicos propios de la gestación2,3. Se debe nomegalias, cardio-pulmonar ruidos cardía-

considerar no solo la evolución y el pronóstico cos rítmicos de buena intensidad, sin soplos,
de la madre sino también el del feto. Aproxima- tórax simétrico, murmullo vesicular presente
damente 1 de cada 500 embarazadas requiere sin ruidos sobreagregados, abdomen: blando
de una cirugía por patología no obstétrica, en sin irritación peritoneal, feto único cefálico,
consecuencia la incidencia de apendicitis agu- dorso izquierdo, útero con aumento de tono
da es de 0,12% entre las embarazadas4-6. En las a la palpación y frecuencia cardíaca fetal 145
gestantes con apendicitis aguda, la literatura latidos por minuto, reactiva (aquí figura 1) no
concuerda que la incidencia de esta patología hay signos de inminencia de ruptura uterina.
es superior durante el segundo trimestre3-6. La El examen genital determina vagina normal,
mayor edad gestacional se puede relacionar no hay presencia de sangrado ni expulsión de
con peritonitis, por la disminución de la habili- líquido amniótico, cérvix grueso, largo y poste-
dad del omento para localizar la infección Y la rior, permeable 1 dedo hasta el orificio cervical
dificultad diagnóstica dado que los síntomas se interno. Pelvis con reducción en diámetros del
pueden confundir con otras dolencias intraba- estrecho inferior, genitales externos normales,
dominales, los cambios propios de la gestación extremedidades simétricas sin presencia de
y la respuesta inflamatoria en la gestante está edema. SNC: sin déficit aparente.
modulada5-7.
La conducta en ese momento es ingresar a
Presentación del caso observación en urgencias de maternidad. Se
realiza monitoría fetal, la cual es reportada
Se trata de una paciente de 19 años de edad, como tipo 1, se administra 20 mgrs de nifedi-
G1P0 con embarazo de 38.6 semanas por eco- pino (para disminuir el tono uterino) vía oral y
grafía temprana quien ingresa remitida a clínica lÍquidos endovenosos ssn 0.9% en bolo y anal-
de nivel 3 de la ciudad de Cali, Valle del Cauca. gesia. Se decide llevar a cesárea por el riesgo
El motivo de remisión hipertonía uterina. Al inherente a su distocia pélvica.
ingreso se encuentra una paciente joven, álgica,
alerta, sin dificultad respiratoria, no luce tóxi- En cirugía, se realiza incisión tipo pfannenstiel,
ca, con anamnesis referida en su enfermedad al incidir peritoneo hay salida de gran cantidad
actual como cuadro clínico de 6 horas de evo- de líquido purulento de mal olor, se procede a
lución, consistente en contracciones uterinas tomar muestra para cultivo, histerotomía tipo
hasta el punto de producir dolor permanente e Kerr, recién nacido con apgar de 8, 9, 10 y de
insoportable, sin pérdidas por vagina, no tiene peso: 2900grs, talla: 45 cm. Líquido amniótico
antecedentes médicos, quirúrgicos o tóxicos. En claro y eutérmico, placenta completa. Poste-
la revisión por sistemas, manifestó ocho días rior a histerorrafia se realiza exteriorización
antes episodio de epigastralgia que fue mane- de útero y exploración de cavidad abdomi-
jado en urgencias como síndrome dispéptico y nal, encontrando plastrón apendicular con
dada de alta. Tres días antes del ingreso hubo apéndice retrocecal de aprox 10 cm de largo
episodio de diarrea líquida 1 día, el cual se con múltiples perforaciones, adherencia de
autolimitó, su hábito alimenticio estaba conser- epiplón y presencia de secreción purulenta en
vado y no refería ningún otro síntoma gástrico todos los cuadrantes abdominales. Se inter-
ni fiebre previo al ingreso. Los signos vitales: viene paciente conjuntamente con cirugía, se
tensión arterial: 110/60, frecuencia cardíaca: 84 realiza apendicectomía y lavado exhaustivo
latidos por minuto, frecuencia respiratoria:18 de cavidad abdominal, con posterior cierre de
por minuto, T: 36.5 grados centígrados. Al cavidad. La paciente es trasladada a la Unidad
examen físico, escleras anictéricas, conjuntivas de Cuidado Obstetrico Especial para continua-
pálidas, mucosa oral húmeda, cuello sin ade- ción de esquema antibiótico, se da salida a los

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Figura 1. Monitoria fetal tipo 1. Observese una frecuencia cardiaca fetal con variabilidad conservada y reactividad a los
movimientos fetales.

7 días. Reingresa a los 3 días de la alta medica completar esquema de antibiótico. Se da salida
por fiebre intermitente, dolor a la palpación en a los 10 días. Paciente termina tratamiento
hipocondrio derecho y hacia el lado izquierdo satisfactoriamente con evolución favorable.
de la incisión, herida quirúrgica limpia, no Control en 3 meses.
signos de inflamación. Debe descartarse infec-
ción de vías urinarias nosocomial, colección Reporte de estudios paraclínicos
abdominal residual o endometritis post ins-
trumentación. Se deja a la paciente en observa- Descripción macroscópica: en formol y por
ción, se toman paraclínicos, leucocitos:15.350, separado se recibe:
hb:8.1, hcto:25.1, plaq:372, neut:76%, linf:16.2%,
pcr:12.89, creatinina:0.49. Se inicia antibiótico • Apéndice cecal de 12x 1 cm café necrosa-
de amplio espectro, se deja hospitalizada. da, con fecalito fétido. Se procesan cortes
representativos.
Se realiza TAC de abdomen en el que se • Quiste del mesenterio, se reciben tres(3) le-
observa colección líquida a nivel del músculo siones quísticas, la mayor mide 3x3 cm son
recto abdominal anterior derecho. Cambios blancas, translúcidas al corte, abundante
inflamatorios y edema de tejidos blandos a líquido claro. Se procesan cortes represen-
nivel de la pared abdominal (piel y tejido celular tativos.
subcutáneo) en sitio de herida quirúrgica, Diagnóstico
hemograma con leucocitosis y presenta picos
febriles. Se deja drenaje de colecciones líquidas Apéndice Cecal – Apendicectomia:
y manejo con antibiótico. Paciente con recuento Apendicitis Aguda Necrosada con Periapen-
de colonias y cultivo de secreciones de abdomen dicitis Aguda.
negativo, con buena evolución general, sin Mesenterio – Lesiones Quísticas – Resección:
signos de endometritis pt:15.0, ptt:24.1, inr:1.30, Pseudoquiste Simple con Inflamación Aguda.
uroanálisis normal con coloración de gram
negativo, hb:10.1, leucocitos: 9.17, hcto:30.9, Discusión
plaq:314, neut:66%, linf:20%, pop drenaje
colección adecuada. Paciente deambula, tolera Si el diagnóstico exacto y temprano de la
vía oral, en buenas condiciones por lo que apendicitis aguda se considera como una
se decide continuar en hospitalización para patología de emergencia importante, lo es más

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Tabla 1. Diagnóstico diferencial de patologías más comunes que causan abdomen

agudo durante el embarazo6,13,14

Gastrointestinal Genitourinario Vascular Respiratoria Obstétricas Otros

Apendicitis Cistitis aguda SAMS* Neumonía ba- Embarazo Trauma

aguda Pielonefritis Trombosis sal derecha ectópico abdominal
Colecistitis aguda y/o infarto Tromboembo- roto Porfiria inter-
aguda Ruptura de mesentérico lismo pulmonar Aborto mitente aguda
Pancreatitis quiste ovárico séptico Ruptura
aguda RAO por esplénica
Obstrucción útero grávido
intestinal grávido retroverso
retroverso

SAMS: Síndrome de arteria mesentérica superior, RAO: Retención aguda de orina.

aún cuando ocurre durante el embarazo8,9. alfa con lo cual se logra el reclutamiento celular
Se considera el caso de una paciente con de leucocitos. Este mecanismo no es muy bien
diagnóstico de apendicitis aguda con peritonitis, entendido cómo funciona en la gestación y
quien presentaba dolor abdominal difuso. hasta dónde podría limitar la encapsulación
Debido a que en el embarazo se dan una serie de los procesos inflamatorios locales como la
de cambios fisiológicos y anatómicos que apendicitis11.
modifican los signos y síntomas clásicos de la
apendicitis, el cuadro clínico de esta patología En el embarazo se describe que no hay asocia-
durante la gestación en ocasiones no es muy ción del dolor en cuadrante derecho inferior,
claro, lo cual dificulta el diagnóstico oportuno. pues el apéndice se desplaza hacia la parte
Este retraso está auspiciado addicionalemnte superior del abdomen a medida que avanza
porque la respuesta inmune materna está el embarazo8,9,12,13. La fiebre no está presente
modulada por citokinas producidas por la en muchos de los casos y lo esperable es un
placenta, con el fin de soportar en el ambiente leucograma elevado (promedio 17.113) el cual
materno el aloinjerto fetal. Parte de estas generalmente no es útil pues estas pacientes
citokinas involucran el Factor transformante cursan ya de por sí con una leucocitosis fisioló-
Beta, Interferón Gama y la Interleukina 4. gica3,12,13. El uso de analgésicos previos al diag-
Estos Factores pueden influenciar el grado de nóstico enmascara la sintomatología, fenómeno
respuesta celular y humoral y en cierta forma que en el caso de las embarazadas es mayor. En
reducir los hallazgos clínicos de la respuesta este grupo de pacientes es importante realizar
inflamatoria10. el diagnóstico diferencial con otras causas de
abdomen agudo en el embarazo. Epidemioló-
Los hallazgos de peritonitis generalizada sin gicamente la causa más frecuente de abdomen
los hallazgos típicos de defensa abdominal, agudo no obstétrico es la apendicitis aguda,
en parte son explicados por la sobredistensión seguida por colecistitis (1:1600-10000) y la obs-
que sufre el peritoneo a lo largo de la gestación, trucción intestinal (1:3000-16000)6,7 (Tabla 1).
y porque su mecanismo de respuesta ante
una inflamación local pasa por la activación Considerando las diversas particularidades
de los macrófagos peritoneales y las células de estas entidades patológicas hay que tener
mesoteliales, unido a la mediación humoral de en cuenta que el retraso en el diagnóstico
la interleukina 1 y el factor de necrosis tumoral aumenta el riesgo de complicaciones fetales

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y maternas8,9,10. La ultrasonografía permite dicitis in pregnancy: new information that contra-

descartar otras patologías y en algunas dicts long-held clinical beliefs. Am J Obstet Gyne-
col. 2000;182(2):1027–1029
ocasiones confirmar el diagnóstico1,2. Como 5. Tarranza H.M., Moore R.D: Gynecologic causes of
es de esperarse, la estancia hospitalaria en acute abdomen and the acute abdomen in pregnan-
estos casos es francamente más prolongada, cy. Surg. Clin.North Am 1997;77(6):1371,
6. Dietrich CH, Hill C, Hueman M. Enfermedades
lo que genera un costo mayor en la atención7. Quirúrgicas durante el embarazo. Surg Clin N Am.
Se han descrito diversos casos en la literatura 2008; 21:95-100
mundial y tal vez lo más llamativo de estos, 7. sánchez m. perfil de presentación de la apendicitis
es que esta entidad tiende a diagnosticarse aguda en la paciente embarazada: mejorando la
exactitud diagnóstica en un hospital general. revista
tardíamente, lo cual a su vez produce retardo médica de la universidad de costa rica. 2008;2(1):1
en la intervención y conlleva la aparición de 8. Gutiérrez, Jaime. Apendicitis en el Embarazo.
múltiples complicaciones prevenibles, con el Hospital San Juan de Dios. Estudio retrospectivo.
eventual menoscabo de la calidad de vida de la Colombia. 2002
9. Fajardo et al. Apendicitis Aguda en Adultos. Guía
paciente y de su familia; de ahí la importancia para manejo de urgencias. Capítulo IV. Fundación
de concientizar al personal de salud en el Santa Fe de Bogota. Colombia. 2000
diagnóstico temprano de apendicitis durante 10. Szekeres-Bartho J. Inmunological relationship be-
tween the mother and the fetus.Int Rev Inmunol .
el embarazo. 2002 Nov-Dec;21(6):471-95.
11. Laffita W, Jiménez W. Apendicitis aguda en el em-
Conflicto de interés barazo Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología.
2011; 37(2):223-234.
12. Neumayer et al. Imagen in Appendicitis: A review
Los autores no tienen conflicto de interés. with special emphasis on the treat­ment of women.
The American College of Obstetricians and Gyne-
Aspectos éticos cologists. Vol 102. Número 6. USA. 2003
13. Gauf CL. Diagnosing appendicitis across the life
span. Journal of the American Academy of Nurse
Para realizar este reporte de caso se leyó y ex- Practitioner 2000;12:129–134
plicó el consentimiento informado, el cual fue 14. Butte J, Bellolio F, Fernández F,Sanhueza M, et al.
firmado por la paciente. Los datos obtenidos Apendisectomía en la Embarazada. Experiencia
en un hospital público chileno. Rev Méd Chile
fueron confidenciales. Además la paciente 2006;134:145-151.
acepto el respectivo permiso de dar informa- 15. Augustin G, Majerovic M. Nonobstetrical acute
ción sobre el reporte de patología y microbio- abdomen during pregnancy. European Journal of
logía. La paciente estuvo en pleno derecho Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology
2007;13:4-12.
de hacer negación sobre la publicación en el 16. Topley N, Mackenzie R,K, Williams J,D. Macropha-
momento que lo considere. ges and Mesothelial Cells in Bacterial Peritonitis.
Inmunobiol 1996;195:563-573.
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3. Ueberrueck T, Koch A, Meyer L, Hinkel M, Gastin-
ger I. Ninety-four appendectomies for suspected
acute appendicitis during pregnancy. World J
Surg. 2004;28(5):508–511
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