DECLARACIONES DEL FUNCIONARIO Nuevo Formulario

PARA EL RECONOCIMIENTO
DE LA PENSIÓN Imprimir Formulario

AVISO IMPORTANTE:

De acuerdo con lo establecido en la Disposición Adicional 18ª del TRLCPE, se reconocerá complemento para la
reducción de la brecha de género a las mujeres que hayan tenido uno o más hijos o hijas y sean beneficiarias de
pensiones de jubilación o retiro de carácter forzoso o por incapacidad permanente para el servicio o inutilidad que
se causen a partir del 4 de febrero de 2021 en el Régimen de Clases Pasivas del Estado.
Para que los hombres puedan tener derecho al reconocimiento del complemento deberán causar a partir del 4 de
febrero de 2021 una pensión de jubilación o retiro de carácter forzoso o por incapacidad permanente para el
servicio o inutilidad en el Régimen de Clases Pasivas del Estado y haber interrumpido o haber visto afectada su
carrera profesional con ocasión del nacimiento o adopción, según los siguientes requisitos:
1º En el supuesto de hijos o hijas nacidos o adoptados hasta el 31 de diciembre de 1994, tener más de ciento
veinte días sin servicios efectivos al Estado, de acuerdo con lo previsto en el artículo 32 del texto refundido de la
Ley de Clases Pasivas, entre los nueve meses anteriores al nacimiento y los tres años posteriores a dicha fecha
o, en caso de adopción, entre la fecha de la resolución judicial por la que se constituya y los tres años siguientes,
siempre que la suma de las cuantías de las pensiones reconocidas sea inferior a la suma de las pensiones que le
corresponda a la mujer.
2º En el supuesto de hijos o hijas nacidos o adoptados desde el 1 de enero de 1995, que el funcionario haya
cesado en el servicio activo o haya tenido una reducción de jornada en los veinticuatro meses siguientes al del
nacimiento o al de la resolución judicial por la que se constituya la adopción, en más de un 15 por ciento,
respecto a la de los veinticuatro meses inmediatamente anteriores, siempre que la suma de las cuantías de las
pensiones reconocidas sea inferior a la suma de las pensiones que le corresponda a la mujer.
Para que se considere solicitado el complemento deberá:
• Presentar el libro de familia o los certificados literales de nacimiento que serán incluidos como ANEXOS en
su expediente.
• Cumplimentar el nombre, apellidos y DNI del otro progenitor en el siguiente apartado:
NOMBRE APELLIDOS DNI
APELLIDOS Y NOMBRE: NÚM. DNI/NIF/NIE

I.- DATOS PERSONALES DEL INTERESADO

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE:

DNI/NIF/NIE/PASAPORTE: FECHA DE NACIMIENTO: SEXO: ESTADO CIVIL:

DOMICILIO DE RESIDENCIA:
TIPO VÍA: NOMBRE DE LA VÍA: NÚMERO: KM: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

CÓDIGO POSTAL: LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:

CORREO ELECTRÓNICO: TFNO. FIJO: TFNO. MÓVIL:

DOMICILIO DE NOTIFICACIONES: (Solo si es distinto del indicado anteriormente)

TIPO VÍA: NOMBRE DE LA VÍA: NÚMERO: KM: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:

CÓDIGO POSTAL: LOCALIDAD: PROVINCIA: PAÍS:

II.- DECLARACIONES DEL INTERESADO

1.- PERIODOS COTIZADOS EN OTROS REGÍMENES DE SEGURIDAD SOCIAL
Si hubiera efectuado cotizaciones a la Seguridad Social, puede Vd. solicitar que las mismas se computen para mejorar el importe de su
pensión de jubilación o retiro del Régimen de Clases Pasivas del Estado, que será incompatible con la pensión que pueda causar en
Seguridad Social. Si desea que se totalicen tales cotizaciones, marque con una “X” la siguiente casilla:

SOLICITO la aplicación del Real Decreto 691/1991, de 12 de abril, sobre cómputo recíproco de cuotas entre Regímenes de
Seguridad Social, en el reconocimiento de la pensión que pueda corresponderme.

2.- SERVICIOS PREVIOS

Si Vd. tiene reconocidos a efectos de trienios (Ley 70/1978) servicios prestados en otras Administraciones Públicas antes de ser nombrado
funcionario de carrera, y/o periodos de prácticas tras haber superado las pruebas de ingreso en la Administración Pública, por los que se
efectuaron cotizaciones al Régimen General de la Seguridad Social, y no desea que se le computen para la determinación de su pensión de
Régimen de Clases Pasivas, para que esta pensión resulte compatible con la que haya causado o pueda causar en el sistema de la
Seguridad Social, marque con una “X” la siguiente casilla:

SOLICITO que no se computen los servicios previos y periodos de prácticas que tengo reconocidos al amparo de la Ley 70/1978,
de 26 de diciembre, y que estuvieran cotizados al Régimen General de la Seguridad Social en la determinación de la pensión que
pueda corresponderme.

3.- INCENTIVO PROLONGACIÓN DEL SERVICIO ACTIVO

Elección de la modalidad de abono del complemento económico por prolongación del servicio activo, previsto en la Disposición
adicional decimoséptima del Real Decreto Legislativo 670/1987, entre una de las siguientes opciones:
a) Un porcentaje adicional del 4% por cada año completo cotizado entre la fecha en que cumplió 65 años y la del hecho
causante de la pensión.

b) Una cantidad a tanto alzado por cada año completo cotizado entre la fecha en que cumplió 65 años y la del hecho
causante de la pensión.

c) Una opción mixta, que consiste en una combinación de las opciones anteriores, en los términos previstos en el
artículo 3 del Real Decreto 371/2023.

La elección se llevará a cabo por una sola vez, no pudiendo ser modificada con posterioridad. De no ejercitarse esta facultad, se
aplicará el complemento contemplado en la letra a)
APELLIDOS Y NOMBRE: NÚM. DNI/NIF/NIE

4.- DESARROLLARÁ TRABAJO ACTIVO: Marque una “X” en la opción correspondiente.

NO SÍ, especifique nombre del Centro de Trabajo ........................................................................................
Incluido en: SECTOR PÚBLICO SECTOR PRIVADO

5.- DECLARACIÓN DE OTRAS PENSIONES PÚBLICAS: (Cumplimentar en todos los casos)

Además de la pensión que solicita en el presente impreso, percibe, ha solicitado o solicitará otras pensiones públicas:

NO SÍ, en este caso especifique cuáles

TIPO DE PENSIÓN: FECHA INICIAL IMPORTE ÍNTEGRO ESTADO ACTUAL DE TRAMITACIÓN:

ORGANISMO:
(Jubilación, Viudedad, ...) DE ABONO: MENSUAL ACTUAL: (Reconocida/En trámite/Solicitará)

6.- PROCEDIMIENTO DE PAGO

Marque con una “X” la opción que elige.

PAGO EN ESPAÑA: Es requisito indispensable que el propio interesado figure como titular de la cuenta (R.D. 227/1981)

BANCO/CAJA:

IBAN:

BIC:

PAGO EN EL EXTERIOR: Imprescindible aportar el impreso de solicitud de cobro en Entidad Financiera en el exterior (PE).

7.- DATOS A EFECTOS FISCALES

- 7.1.- Del interesado
1 Soltero/a, viudo/a, divorciado/a o separado/a legalmente, con hijos solteros menores de 18 años o incapacitados
- Situación Familiar judicialmente y sometidos a patria potestad prorrogada o rehabilitada que convivan exclusivamente con Vd,, sin convivir
también con el otro progenitor, siempre que proceda consignar al menos un hijo o descendiente en el apartado "Hijos o
descendientes".

2 Perceptor casado y no separado legalmente cuyo cónyuge no obtenga rentas superiores a 1.500 euros anuales,
excluidas las exentas. NIF DEL CÓNYUGE: .........................................

3 Perceptor cuya situación familiar es distinta de las dos anteriores (v. gr.: solteros sin hijos; casados cuyo cónyuge
obtiene rentas superiores a 1.500 euros anuales, excluidas las exentas, etc.) También se marcará esta casilla cuando
el perceptor no desee manifestar su situación familiar.
 APELLIDOS Y NOMBRE: NÚM. DNI/NIF/NIE

7.- DATOS A EFECTOS FISCALES - Continuación

- Discapacidad Igual o superior al 33% e inferior al 65%

Igual o superior al 65%
Además tengo acreditada necesidad de ayuda de terceras personas o movilidad reducida

Obtención de rendimientos con periodo de generación superior a 2 años durante los 5 periodos impositivos
anteriores:
Marque esta casilla si, en el plazo comprendido en los 5 periodos impositivos anteriores al ejercicio al que
corresponde la presente comunicación, ha percibido rendimientos del trabajo con periodo de generación superior a
2 años, a los que, a efectos del cálculo del tipo de retención le haya sido aplicada la reducción por irregularidad
contemplada en el artículo 18.2 de la Ley del Impuesto y, sin embargo, posteriormente usted no haya aplicado la
citada reducción en su correspondiente autoliquidación del Impuesto sobre la Renta.

- 7.2.- Hijos o descendientes solteros menores de 25 años, o mayores si son discapacitados, que conviven con el
interesado y no tengan rentas anuales superiores a 8.000 euros

Año de nacimiento Año de adopción Por entero Discapacidad Movilidad reducida

0
0
0
0

- 7.3.- Ascendientes mayores de 65 años, o menores si son discapacitados, que conviven con el interesado y no tengan
rentas anuales superiores a 8.000 euros.

Año de nacimiento Convivencia Discapacidad Movilidad reducida

0
0

- 7.4.- Pensiones compensatorias a favor del cónyuge y anualidades por alimentos a favor de los hijos.
Pensión compensatoria a favor del cónyuge. Importe fijado judicialmente .................................. €
Anualidades por alimentos a favor de los hijos. Importe fijado judicialmente ............................... €

- 7.5.- Porcentaje IRPF voluntario (superior al que corresponda): ………………… %

- 7.6.- Pagos por la adquisición o rehabilitación de la vivienda habitual utilizando financiación ajena, con derecho a
deducción en el IRPF.

Importante: solo podrán cumplimentar este apartado los contribuyentes que hayan adquirido su vivienda habitual,
o hayan satisfecho cantidades por obras de rehabilitación de la misma antes de 1 de enero de 2013.
Si está Vd. efectuando pagos por préstamos destinados a la adquisición o rehabilitación de su vivienda habitual
por lo que vaya a tener derecho a deducción por inversión en vivienda habitual en el IRPF, y la cuantía total de
sus retribuciones íntegras en concepto de rendimientos del trabajo procedentes de todos sus pagadores es
inferior a 33.007,20 euros anuales, marque con una “X” esta casilla.

DECLARO, bajo mi responsabilidad, que son ciertos los datos que consigno en la presente solicitud y quedo enterado de la
obligación de comunicar a la Subdirección General de Gestión de Clases Pasivas cualquier variación que pudiera producirse en lo
sucesivo.

En a de de 20

(Firma del interesado)