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E – 36-605-A-15
Anestesia para la cirugía

de la columna vertebral
N. Bruder, T. Graillon, S. Fuentes
La cirugía de columna vertebral es cada vez más frecuente e incluye una amplia varie-
dad de procedimientos, desde intervenciones menores que pueden realizarse de forma
ambulatoria (hernia discal) hasta cirugías mayores con riesgo de hemorragia (cirugía
de metástasis, osteosíntesis). En todos los casos, los riesgos relacionados con la postura
están en primer plano. Esto requiere detectar durante la consulta todas las limitaciones
de amplitud de las articulaciones que puedan interferir con la postura, en particular la
evaluación de la rigidez o deformación de la columna cervical y las condiciones de intuba-
ción. La cirugía mínimamente invasiva (CMI) está experimentando un rápido desarrollo
que permite usar estrategias de recuperación mejorada después de la cirugía (RMDC).
Independientemente del procedimiento, el dolor postoperatorio es una constante y jus-
tifica una estrategia analgésica que depende del tipo de cirugía y de los pacientes, con
una alta frecuencia de pacientes con dolor crónico difícil de tratar. Las complicaciones
son comunes después de cirugías mayores. Durante la intervención, siempre existe el
riesgo de lesión de los nervios o de la médula espinal. Para la cirugía de escoliosis, se
ha demostrado el interés de monitorizar los potenciales provocados somestésicos (PPS)
y motores (PPM). Para obtener un beneficio se necesita un equipo médico y quirúrgico
avezado que trabaje en estrecha colaboración. En el período postoperatorio, la compli-
cación más temida es la infección. La infección de los tejidos blandos debe detectarse y
tratarse rápidamente para evitar la aparición de la espondilodiscitis, que con frecuencia
requiere una reintervención y un tratamiento antibiótico prolongado. La multiplicidad
de los procedimientos, la rápida evolución de las técnicas quirúrgicas, el desarrollo de la
cirugía guiada por tomografía computarizada (TC) y las frecuentes comorbilidades de
los pacientes, a menudo ancianos, requieren una estrecha colaboración entre los equipos
de anestesia y de cirugía.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Columna vertebral; Anestesia; Cirugía; Postura; Complicaciones; Dolor
Plan ■ Despertar y analgesia 8

Recuperación mejorada después de la cirugía de la
■ Introducción 1 columna vertebral y la cirugía ambulatoria 9
■ Complicaciones de la cirugía y la anestesia 9
■ Aspectos quirúrgicos 2
Hernia de disco lumbar 2 Complicaciones peroperatorias 9
Deformación y estabilidad de la columna vertebral 2 Complicaciones postoperatorias 10
Vascularización de la columna vertebral 2 ■ Conclusión 10
Indicaciones quirúrgicas 3
■ Evaluación preoperatoria 3
■ Período peroperatorio 4 Introducción
Repercusión quirúrgica y anestésica de la posición del
paciente 4 La cirugía de la columna vertebral es extremadamente
Consecuencias respiratorias y hemodinámicas de la común. Incluye los llamados procedimientos «menores»
posición del paciente 5 (cirugía de hernia discal, cirugía de descompresión de
Complicaciones posturales 5 estenosis del conducto vertebral) y los procedimientos
Técnica anestésica 6 mayores para osteosíntesis vertebral o por deformación
Riesgo hemorrágico 6 de la columna vertebral. En 2014, un informe de la Haute
Monitorización peroperatoria de los potenciales Autorité de Santé (HAS) identificó 61.654 intervencio-
provocados 7 nes menores y 21.512 intervenciones mayores en la base
EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 45 > n◦ 3 > agosto 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(19)42459-6
E – 36-605-A-15 Anestesia para la cirugía de la columna vertebral
de datos del programa de medicalización de sistemas

de información de 2011. La cirugía de hernia discal fue
el procedimiento más común (representó alrededor del
50% de las cirugías menores), seguida de la cirugía por
estenosis del conducto vertebral. La cirugía mayor de la
columna vertebral, que es menos frecuente, está aumen-
tando rápidamente con una progresión del 40% entre
2009 y 2012 [1] . Esta cirugía de la columna vertebral dege-
nerativa también estaría aumentando rápidamente en los
Estados Unidos, con una multiplicación por 15 de las
osteosíntesis complejas entre 2002 y 2007 [2] . Esta ciru-
gía ha sufrido profundos cambios en los últimos años y
sigue en constante evolución con materiales muy variados
pero con indicaciones no consensuadas. El informe de la
HAS mostró una gran variabilidad en la práctica entre los
Figura 1. Colocación del paciente para cirugía de columna
distintos departamentos de Francia. Esta variabilidad tam-
vertebral en decúbito prono con uso peroperatorio de tomo-
bién existe entre países y entre cirujanos, con un acuerdo
grafía computarizada (TC) y neuronavegación. La pantalla de
muy bajo sobre las indicaciones entre profesionales [3] .
visualización de la neuronavegación está situada cerca de los pies
Para la mayoría de las cirugías de la columna vertebral,
del paciente (parte derecha de la figura). El acceso a la cabeza
a menudo consideradas simples, las complicaciones son
del paciente es posible a través del anillo de la TC. Una cámara
infrecuentes. Un estudio finlandés sobre un registro de
instalada en la lámpara cialítica permite seguir la intervención
61.166 pacientes encontró una mortalidad del 0,03% a los
(pantalla de pared).
30 días de la cirugía y del 0,67% al año [4] . Sin embargo, los
pacientes viven las complicaciones de una manera que es
deformación y las comorbilidades del paciente. En gene-
tanto más intolerable cuanto que la mayoría de las veces
ral, el objetivo es realinear la columna vertebral mediante
se trata de una cirugía funcional. El reciente desarrollo del
la descompresión de las raíces nerviosas o de la médula
concepto de rehabilitación mejorada después de la ciru-
espinal, permitiendo al mismo tiempo una osteosínte-
gía explica el rápido desarrollo de técnicas mínimamente
sis sólida y duradera. Esto debe lograrse minimizando el
invasivas para la cirugía de la columna vertebral. Estos
riesgo de complicaciones perioperatorias y de secuelas a
adelantos técnicos y el gran número de procedimientos
largo plazo. La osteosíntesis por vía posterior es la opción
descritos en las publicaciones exigen que el anestesista
quirúrgica más común porque es bien tolerada por los
entienda completamente los requisitos quirúrgicos, los
pacientes, bien conocida por todos los cirujanos y más
posibles riesgos de las técnicas y las consecuencias posto-
segura gracias a la nueva instrumentación y al uso de téc-
peratorias de la cirugía. Por lo tanto, un diálogo constante
nicas de neuronavegación y tomografía computarizada
entre cirujano y anestesista es más necesario que nunca.
(TC) peroperatoria en algunos casos (Fig. 1). La vía de
acceso posterior permite una corrección de buena calidad
de las deformaciones de la columna vertebral mediante la
Aspectos quirúrgicos realización de una osteotomía acoplada a la osteosíntesis.
En la escoliosis, en niños o adultos, ya no es infrecuente
Hernia de disco lumbar proponer una osteosíntesis amplia, toracolumbar, toraco-
lumbosacra o incluso cervicotoracolumbar. Los abordajes
En cada nivel vertebral, la raíz del nervio emerge del anteriores se realizan con mayor frecuencia como comple-
saco dural, protegida a su paso por la vaina radicular. mento de la osteosíntesis posterior. La ventaja es permitir
Después de su aparición en la superficie lateral del saco una artrodesis más sólida, limitando las tensiones ejerci-
dural, la raíz se dirige hacia abajo y hacia afuera, discurre das sobre la osteosíntesis posterior y, por tanto, el riesgo
a través del receso lateral, rodea el pedículo vertebral y de inestabilidad postoperatoria. El inconveniente es que
se introduce en el agujero intervertebral. En el sitio de la vía de acceso debe respetar los elementos vasculoner-
salida, su cara anterior está relacionada con la cara poste- viosos situados delante de la columna vertebral. Cuando
rior del disco intervertebral. Está separada de éste por el la osteosíntesis es torácica, la vía de acceso requiere una
ligamento vertebral común posterior, una verdadera hoja toracotomía, que puede requerir exclusión pulmonar,
fibrosa que recubre la pared posterior de la columna ver- exponiendo al paciente a complicaciones respiratorias per
tebral. La vaina dural está separada de los elementos que y postoperatorias.
componen el canal vertebral por la grasa epidural.
El propósito de la intervención es liberar la raíz o raíces
comprimidas por la hernia. Se asocia a una discectomía, Vascularización de la columna vertebral
que suele ser parcial para limitar el riesgo de recidiva, y a
veces a una foraminotomía en caso de estenosis del receso El espacio epidural es atravesado por plexos venosos,
lateral [5] . Los requisitos que hay que respetar son una ricamente anastomosados entre sí, muy abundantes por
vía de acceso y una separación muscular lo más pequeñas delante y a los lados, cuya capacidad sanguínea puede
posible para limitar la intensidad del dolor postoperatorio, alcanzar los 750-1.000 ml. Estos plexos drenan en el sis-
una destrucción mínima de las articulaciones para evi- tema cava inferior a través de las venas foraminales. Dado
tar las lumbalgias a medio y largo plazo, un estiramiento que este sistema venoso no está valvulado, la más mínima
mínimo de la raíz nerviosa afectada y de las raíces de la hipertensión abdominal tiene como consecuencia directa
«cola de caballo» y el respeto de los límites anteriores un aumento de la presión venosa epidural y una turgen-
del anillo fibroso para no lesionar los vasos prevertebrales cia del saco dural. Esto condiciona un requisito esencial
retroperitoneales. de la postura del paciente durante la intervención, que es
evitar cualquier hiperpresión abdominal que aumente la
hemorragia epidural e incluso pueda hacer imposible la
Deformación y estabilidad cirugía de hernia de disco bajo el microscopio. La superfi-
de la columna vertebral cie anterior del cuerpo vertebral y del disco intervertebral
está directamente relacionada con los vasos retroperito-
Los objetivos de la cirugía para corregir una deforma- neales: vena cava y aorta, venas y arterias lumbares, venas
ción de la columna vertebral dependen de la edad, los y arterias ilíacas. Aunque las complicaciones asociadas a
síntomas clínicos y la alteración funcional, el tipo de una herida vascular son inusuales, esta posibilidad debe
2 EMC - Anestesia-Reanimación
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conocerse, ya que representa una urgencia vital para la hay una curva de aprendizaje que explica por qué los
cual el anestesista debe estar preparado. La vascularización intentos iniciales no reflejan la experiencia de los equipos
anterior de la médula espinal está asegurada por la arte- experimentados. Sin embargo, los metaanálisis permiten
ria espinal anterior, cuyo origen, aunque localizado con identificar algunos principios. La duración de la inter-
mayor frecuencia en la arteria segmentaria T9 izquierda, vención es en general equivalente entre las dos técnicas,
sigue siendo muy variable (entre T9 y L2 izquierda con con menor pérdida de sangre para la CMI. El riesgo de
mayor frecuencia). Sin embargo, el riesgo de isquemia complicaciones médicas y el dolor postoperatorio son
medular postoperatoria sigue siendo excepcional en la menores para la CMI [15, 16] , lo que explica las estancias
cirugía de la columna vertebral, debido a una gran red hospitalarias más cortas [15, 17] . La tasa de complicaciones
vascular anastomótica de derecha a izquierda y de arriba quirúrgicas y la recuperación a largo plazo son equivalen-
hacia abajo. La arteriografía preoperatoria sólo se justi- tes entre las dos técnicas. Para la cirugía de las escoliosis
fica en unos pocos casos de cirugía dorsal baja ampliada a amplias, el interés de la CMI es menos obvio y necesita
varias metámeras. validarse [18] .
Además de las técnicas mínimamente invasivas, la
cirugía de la columna lumbar por vía anterior se ha des-
Indicaciones quirúrgicas arrollado de forma considerable en los últimos años. La
La indicación quirúrgica es muy sencilla de aplicar vía de acceso es transperitoneal o retroperitoneal al nivel
cuando la patología vertebral es responsable de un déficit lumbar. Al nivel torácico se realizan minitoracotomías. El
neurológico. Puede ser una hernia discal que provoque objetivo de estas vías de acceso anteriores es realizar una
una deficiencia radicular, una compresión del canal discectomía completa que permita la implantación de una
medular lumbar o cervical responsable de una limitación prótesis de disco lumbar o la realización de una artrodesis
del perímetro de marcha (claudicación medular) o una intersomática. En algunos casos (traumatología, oncolo-
tetraparesia de evolución progresiva, o una deformación gía, infectología), también permiten la corporectomía y
de la columna vertebral con síntomas de compresión la colocación de prótesis corporales o injertos óseos. Al
medular lenta. Cuando la queja principal es dolor o nivel lumbar bajo, la principal indicación es la lumbal-
impotencia funcional al caminar, la indicación quirúr- gia crónica con discopatía, así como la espondilolistesis,
gica es más discutible. Para la cirugía de hernia discal, a menudo asociada a artrodesis posterior. La angio-TC de
es preferible esperar hasta 2 meses, si la intensidad del los vasos ilíacos se recomienda clásicamente antes de la
dolor lo permite, plazo que posibilita la desaparición de cirugía para asegurar que no haya contraindicaciones ana-
los síntomas en un gran número de pacientes. El uso tómicas para el procedimiento. Las particularidades de
de infiltraciones de corticoides cerca de la raíz dolorosa esta intervención son la colocación del paciente en decú-
suele permitir una analgesia prolongada. El estudio de 4 bito supino, con el cirujano trabajando entre las piernas
años de la cohorte SPORT en los Estados Unidos mostró del paciente, comúnmente llamada «posición francesa».
que la cirugía tenía un beneficio sobre el tratamiento Al nivel lumbar alto y torácico, las indicaciones están más
médico en términos de calidad de vida y buena relación relacionadas con un callo vicioso o una indicación infec-
coste/beneficio para las tres situaciones más frecuen- ciosa, traumática u oncológica. La posición en decúbito
tes: hernia discal, estenosis de la columna vertebral y lateral es la recomendada clásicamente.
espondilolistesis degenerativa [6] . Sin embargo, el análisis
posterior mostró una frecuencia de reintervención a los
8 años del 18% para la estenosis espinal, del 9% para las Evaluación preoperatoria
hernias discales y del 22% para la espondilolistesis [7–9] .
Todavía hay un debate sobre el valor de la osteosíntesis La evaluación preoperatoria de los pacientes operados
para estabilizar la columna vertebral en comparación al nivel cervical no tiene más especificidad que la eva-
con una laminectomía simple para aliviar los síntomas luación de la movilidad raquídea y la anticipación de las
neurológicos [10, 11] . La reflexión se basa en la evaluación dificultades de intubación. Los pacientes con enfermeda-
de la inestabilidad de la columna vertebral a largo plazo, des reumáticas crónicas (artritis reumatoide, espondilitis
lo cual es difícil en la práctica. Para la cirugía de las anquilosante) pueden tener una columna vertebral fija
deformaciones raquídeas, el beneficio a largo plazo e irreducible, un factor clásico de intubación difícil que
de la osteosíntesis en comparación con el tratamiento debe preverse. Además, las enfermedades degenerativas
médico es variable. La mejoría en el dolor y la impoten- que afectan a la columna cervical pueden ser responsa-
cia funcional depende de factores relacionados con el bles de una inestabilidad de la columna vertebral o una
paciente (edad, tabaquismo, contexto social, analgesia compresión medular crónica. Por lo tanto, la movilización
con morfina, puntuación de la American Society of Anest- de la columna cervical durante la intubación debe mini-
hesiologists [ASA]), indicación quirúrgica e intensidad del mizarse en este caso, lo que debe determinarse durante la
dolor preoperatorio [12] . Se ha desarrollado y validado una consulta de anestesia. También se debe buscar una lesión
escala de mejora funcional y reducción del dolor en una del nervio recurrente en pacientes que ya se han sometido
cohorte de 1.965 pacientes. Está disponible en el sitio web a una cervicotomía.
https://becertain.shinyapps.io/lumbar fusion calculator Para los pacientes intervenidos en decúbito prono, es
y permite calcular un porcentaje de posibilidades de importante buscar y evaluar las patologías que pueden
mejora con cirugía. interferir con la posición en la mesa de operaciones. La
La cirugía mínimamente invasiva (CMI) ha crecido de obesidad mórbida (índice de masa corporal [IMC] > 35)
manera significativa en los últimos años, sobre todo para puede causar dificultades posturales importantes. En estos
la cirugía de la columna lumbar. Es un componente esen- pacientes, una evaluación respiratoria y cardiovascular
cial de la recuperación mejorada después de la cirugía precisa es esencial. El decúbito prono raramente está con-
(RMDC) de la columna vertebral [13, 14] . Los principios de traindicado, excepto en la obesidad mórbida grave [19] .
la CMI son limitar el tamaño de la incisión y la destruc- También es importante comprobar el grado de movi-
ción muscular durante el acceso a la columna vertebral, lidad del cuello y el posible dolor asociado a la rotación
ya sea anterior o posterior, mediante el uso de separadores de la cabeza, buscar antecedentes de síndrome del desfi-
e instrumentos de osteosíntesis específicos. En la mayo- ladero toracobraquial y comprobar la presencia de pulsos
ría de los casos, es necesaria la realización de un control pedios y su desaparición durante el decúbito prono, lo que
radioscópico. permite un diagnóstico precoz de compresión vascular.
Los estudios que comparan la CMI con la cirugía con- No son necesarias pruebas complementarias específicas
vencional son en su mayoría retrospectivos y de mala aparte de las justificadas por los antecedentes del paciente.
calidad en un pequeño número de pacientes. Además, Las indicaciones de urgencia que requieren acortar el
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Figura 2. Posición genupectoral para la cirugía de la columna Figura 3. Decúbito prono en una mesa ortopédica apta para
lumbar en una paciente obesa. 1. Evitar la compresión de los cirugía de la columna vertebral. 1. Permite evitar la compresión
globos oculares; 2. limitar la rotación y una extensión cervical abdominal porque el abdomen está en el vacío; 2. permite evitar
excesiva, particularmente en pacientes con artrosis; 3. asegurarse la rotación y una extensión cervical excesiva, verificar la correcta
de que el pecho descanse sobre un cojín o la mesa de operacio- colocación del tubo de intubación; 3. verificar la ausencia de
nes y de que el abdomen esté totalmente libre, en el vacío; 4. compresión de los globos oculares; 4. verificar los soportes de
evitar la abducción excesiva de los hombros, favorecer el uso de rodilla y la presencia de pulsos periféricos; 5. evitar la abducción
apoyabrazos; 5. comprobar los soportes de las rodillas; 6. pensar excesiva de los hombros, favorecer el uso de apoyabrazos.
en tomar el pulso, la SpO2 puede ser útil, no dudar en elevar las
nalgas y extender las rodillas en ausencia de pulso.
lumbar en cifosis. La ausencia de compresión abdomi-
plazo entre la consulta de anestesia y la cirugía son: her- nal es imprescindible para reducir la presión en el plexo
nia de disco hiperálgica resistente al tratamiento médico, venoso epidural que causa la hemorragia [25] . Cuando la
presencia de déficit motor radicular progresivo, signos de posición prona se modifica para dejar el abdomen libre de
compresión de la médula espinal o trastornos esfinteria- compresión, la presión en la vena cava inferior, reflejo de
nos por compresión de la «cola de caballo». la presión en las venas epidurales, disminuye en todos
Para la cirugía mayor de la columna vertebral, el riesgo los pacientes y permanece igual o inferior a la presión
de hemorragia es alto. Para ello es necesario informar medida en posición supina [26] . Las mesas de operaciones
al paciente de los riesgos asociados a las transfusio- con soportes adaptados a la cirugía de la columna verte-
nes, realizar un hemograma, pruebas de coagulación y bral facilitan la colocación y se han vuelto indispensables
determinación preoperatoria del grupo sanguíneo. La pre- en los centros con actividad quirúrgica significativa de la
valencia de la anemia preoperatoria (≤ 120 g/l en mujeres columna vertebral (Fig. 3).
y ≤ 130 g/l en varones) está en el rango del 20-30% en El decúbito prono tiene la ventaja de una rápida colo-
cirugía ortopédica mayor y es un factor de riesgo inde- cación y una alineación vertebral que permite una fácil
pendiente para la mortalidad postoperatoria [20, 21] . Como identificación quirúrgica. En cambio, la compresión abdo-
en cualquier cirugía ortopédica mayor, el tratamiento con minal generada por esta posición requiere una elevación
eritropoyetina (EPO) y los suplementos de hierro y ácido de las crestas ilíacas y del tórax. Se han descrito múltiples
fólico permiten limitar las transfusiones [22] . Esto requiere soportes que se usan para evitar la compresión del abdo-
un plazo de unas 4 semanas antes de la cirugía, lo que men en decúbito prono, con las mismas ventajas que la
rara vez es un problema en la cirugía no traumática de la posición genupectoral de la Figura 3 y con apoyo al nivel
columna vertebral. torácico y de las crestas ilíacas, dejando el abdomen en el
Por último, el dolor es constante en el postoperatorio. Se vacío, sin apoyo [26] .
debe informar a los pacientes sobre las opciones de anal- La posición genupectoral permite que el abdomen se
gesia y se debe identificar a los pacientes con riesgo de libere completamente, con apoyos para el pecho y los
dolor difícil de controlar. La ansiedad, la depresión y el miembros inferiores. Existen varias variantes de esta posi-
catastrofismo doloroso juegan un papel importante en la ción. En la posición llamada de «plegaria mahometana»,
percepción del dolor postoperatorio y en la calidad de la los miembros inferiores se doblan bajo el abdomen, lo
recuperación [23] . Muchos de estos pacientes tienen dolor que provoca un riesgo de compresión vascular en las fosas
crónico, con uso frecuente de opiáceos que complica el inguinales y poplíteas. En otra variante llamada «posición
tratamiento del dolor. prona sentada», la mesa de operaciones se angula en
«peldaño de escalera» al nivel del abdomen. Un soporte de
glúteos mejora la estabilidad del paciente. En esta posición
el abdomen está más libre. La compresión de la vena cava
Período peroperatorio inferior es por lo tanto menos importante en la posición
genupectoral que en decúbito prono, como lo demues-
Repercusión quirúrgica y anestésica tran los valores de las presiones medidas en la vena cava
de la posición del paciente inferior, que son de 6-12 cmH2 O en posición prona y de
0-2 cmH2 O en posición genupectoral [27] . Esto reduce la
La cirugía de columna siempre requiere una colocación pérdida de sangre peroperatoria [28] .
especial: puede ser el decúbito prono, la posición genu- El decúbito lateral se utiliza menos porque los marca-
pectoral o, más raramente, el decúbito lateral (Fig. 2). dores quirúrgicos son menos buenos en esta posición y
La elección de la colocación depende de la costumbre la estabilidad del paciente es más difícil de obtener. Sin
del cirujano, de la técnica anestésica (anestesia general embargo, previene la compresión torácica. Esta posición
o local) y del paciente [24] . Los requisitos de la colocación es más cómoda para los pacientes operados de una her-
son disminuir la presión venosa del espacio epidural y nia discal con anestesia locorregional y para las mujeres
abrir los espacios interlaminares colocando la columna embarazadas a partir del segundo trimestre.
Cuadro 1. vascular perioperatorio por hipoperfusión cerebral o por

Parámetros hemodinámicos medidos en decúbito supino, decú- un mecanismo tromboembólico. La OACR es la compli-
bito prono y luego en un marco convexo de laminectomía cación descrita más antigua. Se relaciona con un aumento
(según [31] ). de la presión intraocular vinculada al apoyo de los globos
Decúbito supino Decúbito prono En marco oculares contra un soporte rígido. Como esta causa ha sido
reconocida y es objeto de una gran atención por parte de
FC (/min) 69 ± 11 68 ± 10 70 ± 11 los anestesistas para todas las posiciones pronas, su inci-
PAM (mmHg) 76 ± 10 78 ± 12 77 ± 11 dencia se ha reducido. En el registro ASA de 2006, sólo
PAD (mmHg) 6±2 7±3 7±4 representó el 10% de las causas de pérdida de la visión [34] .
PAPM (mmHg) 16 ± 2 16 ± 3 15 ± 2
La causa más común es la neuropatía óptica isquémica,
cuyas causas son multifactoriales. Los factores de riesgo
PAPD (mmHg) 12 ± 2 12 ± 3 12 ± 2
para esta complicación son la edad, la anestesia de larga
IC (l/min/m) 2,9 ± 0,4 2,9 ± 0,3 2,4 ± 0,4 a duración (más de 5 horas), la pérdida significativa de san-
gre (> 1 l), la obesidad, el uso de un marco de Wilson, un
La posición en marco corresponde a la colocación que se utiliza para
la cirugía de disco lumbar y se acompaña de una disminución signi- llenado vascular considerable y el sexo masculino [33, 35] .
ficativa del índice cardíaco (IC), probablemente relacionada con una Varios de estos factores pueden estar relacionados con un
disminución del retorno venoso. aumento de la presión abdominal (obesidad, marco de
FC: frecuencia cardíaca: PAM: presión arterial media; PAD: presión en
Wilson) o una disminución de la presión oncótica (pér-
la aurícula derecha; PAPM: presión arterial pulmonar media; PAPD:
presión arterial pulmonar diastólica. dida de sangre, llenado vascular) que promueve el edema
a
p < 0,05. intersticial que aumenta la presión intraocular y contri-
buye a la ingurgitación venosa, responsable de la isquemia
Consecuencias respiratorias óptica [36] . La ASA ha desarrollado recomendaciones para
y hemodinámicas de la posición limitar el riesgo de deterioro visual perioperatorio (Cuadro
2) [37] . Es lógico pensar que el cumplimiento de estas reco-
del paciente mendaciones limita el riesgo, que ha disminuido casi por
El decúbito prono se acompaña de una disminución tres entre 1998 y 2012 [33] .
de la presión esofágica al final de la espiración y de un Otras complicaciones también son raras, y su frecuen-
aumento de la presión transpulmonar [29] . Esto conduce a cia es proporcional a la duración del procedimiento [38] .
un reclutamiento alveolar y a un aumento del volumen de Las complicaciones relacionadas con la mala posición de
reserva espiratoria. La capacidad residual funcional (CRF) la cabeza incluyen la mordedura y el edema de la lengua,
y la presión parcial de oxígeno (PaO2 ) aumentan en com- que puede impedir la extubación, un accidente cerebro-
paración con las registradas en decúbito supino. En la vascular (ACV) relacionado con la estenosis carotídea o
obesidad mórbida, la hipoxemia es constante en reposo. vertebral y la tetraplejía por isquemia medular cervical. A
La simple transición de la posición sentada a la posición partir de los 60◦ de rotación de la cabeza, el flujo sanguí-
acostada se acompaña de un desplazamiento cefálico del neo de la arteria vertebral en el lado opuesto a la rotación
diafragma, que provoca una disminución del volumen de disminuye, y se detiene cuando la rotación alcanza los
reserva espiratoria y de la CRF, que a su vez conduce a alte- 80◦ [39] . Normalmente, el flujo sanguíneo de la arteria ver-
raciones del intercambio de gases [19] . Siempre que se evite tebral contralateral o la perfusión por las anastomosis del
la compresión abdominal, la posición prona aumenta la polígono de Willis asegura una perfusión cerebral cons-
CRF y mejora la oxigenación, también en el paciente tante. Pero la presencia de lesiones arteriales cerebrales
obeso [30] . La posición genupectoral es particularmente puede contribuir a una disminución del flujo sanguíneo
recomendable en estos pacientes porque permite dejar el en el tronco basilar. Todas estas complicaciones tienen
abdomen completamente libre. en común una rotación, flexión o extensión excesiva
El decúbito prono se acompaña de cambios hemodiná- de la cabeza. Por lo tanto, es necesario un equipo ade-
micos menores. La frecuencia cardíaca, la presión arterial cuado para mantener la cabeza en posición neutra [40] .
y la presión pulmonar no se ven afectadas. La única Otras complicaciones del decúbito prono están relacio-
consecuencia es una modesta disminución del índice car- nadas con la flexión de los muslos o la compresión de
díaco, probablemente relacionada con la compresión de la los vasos femorales, responsables de isquemia aguda de
vena cava inferior y una disminución del retorno venoso la pierna, síndromes compartimentales o rabdomiólisis.
(Cuadro 1) [31] . En la posición genupectoral, hay hipovo- Para intervenciones de larga duración, el uso de una mesa
lemia relacionada con la acumulación de sangre en los de operaciones adaptada ayuda a limitar el riesgo. Por
miembros inferiores, pero la disminución de las presiones último, las necrosis cutáneas o neuropatías periféricas
intratorácicas mejora el retorno venoso y reduce el riesgo relacionadas con los puntos de compresión son siempre
de hipotensión. Sin embargo, el riesgo de colapso debido posibles, lo que requiere un control cuidadoso de la pos-
al secuestro venoso en los miembros inferiores es real en tura y la protección de las zonas sensibles.
un gran número de pacientes y debe prevenirse mediante Por último, pueden ocurrir incidentes durante la movi-
el llenado vascular, en el orden de los 5-10 ml/kg antes de lización del paciente. Para el cambio de posición de los
girar al paciente. pacientes en decúbito prono, es esencial una buena coor-
dinación del equipo y un mínimo de tres personas. El
método más sencillo es dormir al paciente en una cami-
Complicaciones posturales lla junto a la mesa de operaciones con un anestesista
que cuida la cabeza del paciente. Los incidentes típicos
Se revisan en detalle en otro artículo de la EMC [24] . incluyen la desconexión o el arrancamiento de la vía
Sólo se tratan aquí las complicaciones posturales específi- venosa periférica, el tubo de intubación y los elemen-
cas de la cirugía de la columna vertebral. La complicación tos de vigilancia (electrodos de electrocardiograma, sensor
mejor documentada del decúbito prono en los últimos de pulsioximetría [SpO2 ]). Los traumatismos del brazo o
años es la ceguera uni o bilateral. Esta rara complicación, de la columna cervical son excepcionales pero posibles.
cuya incidencia se estima en torno al 0,01% en los Estados Después de colocar al paciente, se debe prestar especial
Unidos, es muy grave y tiene un potencial de recuperación atención a la verificación de problemas relacionados con
muy bajo [32, 33] . Tres etiologías pueden estar involucradas: la postura (comprobación del pulso, ausencia de pun-
oclusión de la arteria central de la retina (OACR), neuro- tos de compresión, buena oclusión ocular, ausencia de
patía óptica isquémica (NOI) e isquemia cortical occipital. compresión del globo ocular, ventilación no selectiva). El
Esta última causa es poco frecuente: representa menos del plexo braquial está particularmente expuesto durante la
10% de las etiologías. Está relacionada con un accidente hiperabducción del brazo, asociada a una rotación de la
Cuadro 2.
Recomendaciones de la American Society of Anesthesiologists (ASA) para limitar el riesgo de pérdida de la visión postoperatoria (según [37] ).
Evaluación preoperatoria del Duración de la anestesia > 5 horas
riesgo Pérdida de sangre > 1 l
Informar al paciente del riesgo si se considera alto
Tratamiento peroperatorio Monitorización invasiva de la presión arterial para procedimientos de alto riesgo
La monitorización de la PVC puede ser útil
Evitar el llenado excesivo con cristaloides
Monitorizar la hemoglobina peroperatoria (pero sin umbral de hemoglobina definido)
Considerar la relación riesgo/beneficio de los agentes alfa-adrenérgicos (riesgo de disminución del gasto
cardíaco)
Postura: comprobar periódicamente la ausencia de compresión de los globos oculares; evitar posiciones
de cabeza hacia abajo; cabeza en posición neutra (sin rotación, flexión o extensión significativa)
Procedimiento quirúrgico Considerar la cirugía en dos etapas para procedimientos largos y difíciles con riesgo de hemorragia.
Cuidados postoperatorios Evaluar la visión al despertar en pacientes en riesgo
En caso de duda, llamar a un oftalmólogo con urgencia para investigar la causa
En caso de sospecha de afectación cortical, realizar una RM con urgencia
PVC: presión venosa central; RM: resonancia magnética.
cabeza hacia el lado opuesto. El uso de apoyabrazos a la Mantenimiento de la anestesia

altura de los hombros es preferible a la posición de los bra- No hay ninguna técnica recomendada. Una anestesia
zos a ambos lados de la cabeza. Deben protegerse las zonas basada en un agente halogenado parece ser la técnica más
de posible compresión nerviosa de los nervios radial, cubi- flexible, que permite adaptarse a las diferentes fases de la
tal y peroneo común (ciático poplíteo externo). cirugía con una rápida eliminación y despertar. Un morfí-
nico se usa muy comúnmente. El remifentanilo no parece
ser una buena opción debido al dolor siempre presente,
Técnica anestésica pero de intensidad variable al despertar y difícil de antici-
Cirugía de hernia discal par. Además, el riesgo de hiperalgesia cuando se usan dosis
altas de remifentanilo para cirugías a veces prolongadas
La intervención por hernia discal es de corta duración y siempre es posible. Es factible una anestesia sin morfí-
se dirige con mayor frecuencia a personas jóvenes. Según nico, pero aún no se ha evaluado su beneficio potencial
la experiencia de los autores, la duración media de la anes- en esta cirugía. La curarización profunda es necesaria para
tesia para la hernia discal lumbar es de aproximadamente la fase de disección muscular en la cirugía abierta. A con-
una hora y media. Para la cirugía lumbar, muchos estu- tinuación, después del desprendimiento muscular de las
dios han comparado la anestesia raquídea o la anestesia inserciones óseas, una ligera curarización (1-2 respuestas
epidural con la anestesia general, sin mayores diferencias al tren de cuatro) es a menudo suficiente. Se recomienda la
entre ambas técnicas. La anestesia locorregional se asoció antibioticoprofilaxis con cefazolina o, en caso de alergia,
con menos náuseas y vómitos postoperatorios y una pér- con vancomicina, limitada al período peroperatorio [47] .
dida de sangre ligeramente inferior, con mejor analgesia Cuando se produce hipotensión, puede ser necesario
al despertar, pero sin diferencias en la calidad de la analge- un vasopresor además del llenado vascular. La elección es
sia posterior o la recuperación después de la cirugía [41, 42] . en general entre efedrina y fenilefrina. Debe recordarse
La cirugía de las hernias discales cervicales con bloqueos que la fenilefrina, un agonista alfa puro, aumenta la pre-
de los plexos cervicales superficiales y profundos también sión arterial a través de su efecto vasoconstrictor a costa
se ha descrito, pero es más raramente realizada [43] . de una disminución significativa del gasto cardíaco [48] . El
Para pacientes que reciben anestesia general, la intuba- uso prolongado plantea un riesgo potencial de hipoperfu-
ción con catéter armado es preferible debido al decúbito sión de los músculos y órganos, sobre todo en pacientes
prono para la cirugía lumbar o a la tracción quirúrgica ancianos con una reserva de contractilidad miocárdica
de la tráquea durante la intervención al nivel cervical. limitada. Se ha demostrado una relación entre la dismi-
La técnica anestésica no tiene particularidades, pero es nución de la perfusión muscular y su duración, medida
necesaria una anestesia profunda durante la eliminación por la saturación de oxígeno de los tejidos, y la frecuencia
de la hernia para evitar la tos o los movimientos bajo el de las complicaciones postoperatorias [49] .
microscopio. No hay indicación de profilaxis antibiótica.
Laminectomías amplias y osteosíntesis Riesgo hemorrágico

de la columna vertebral
El riesgo de hemorragia es constante en la cirugía mayor
Tratamiento de las vías respiratorias de la columna vertebral. Los datos publicados sobre las
Muchas patologías de la columna vertebral afectan a la pérdidas de sangre son muy variables, desde menos de
estabilidad de la columna cervical, que es un problema 1 l hasta más de 5 l [50] . En un estudio retrospectivo de
potencial durante la intubación. Existe un riesgo para la una cohorte de 4.223 pacientes con osteosíntesis de la
médula espinal tanto durante la flexión como durante la columna lumbar, el 16,7% requirió una transfusión de
extensión, lo que justifica mantener una posición neutra. sangre. En otra serie de 423 pacientes con osteotomía de la
El desplazamiento vertebral máximo bajo laringoscopia columna y osteosíntesis, que requirieron un tiempo qui-
directa se observa en las uniones occipucio-C1-C2 y C5- rúrgico promedio de 457 minutos, la pérdida promedio de
C6. La mayoría de los videolaringoscopios limitan el sangre fue de 38,7 ± 35,8 ml/kg. La incidencia de hemorra-
movimiento vertebral a estos niveles en comparación con gias graves, definidas como pérdidas de sangre superiores
la laringoscopia convencional y permiten una intubación a 4 litros en 24 horas, fue del 24% [51] . En la cirugía de
más fácil cuando la inmovilización de la columna cervi- escoliosis en adolescentes, la hemorragia sería en prome-
cal es necesaria [44–46] . Las afecciones inflamatorias como la dio igual al 32% del volumen sanguíneo total calculado,
artritis reumatoide o la espondilitis anquilosante causan con una variabilidad muy alta según los pacientes [52] . La
rigidez de la columna cervical, que debe ser evaluada antes cirugía de los tumores de la columna vertebral puede ser
de la cirugía. Cuando la columna vertebral no es móvil, aún más hemorrágica, en particular para las metástasis de
la técnica preferida es la intubación por fibroendoscopia. cánceres de riñón y de glándula tiroidea, en los que la
Cuadro 3. de fibrinógeno para lograr una concentración superior a

Factores de riesgo para la transfusión en la cirugía de la columna 1,5 g/l. La hipotermia modifica la coagulación y aumenta
vertebral (según [5, 51–53, 57] ). la hemorragia. La disminución de la temperatura corpo-
Factores de riesgo Edad > 60 años ral en 1 ◦ C aumenta la pérdida de sangre en un 15% y las
relacionados con el Clasificación ASA ≥ 3 necesidades de transfusión en un 20%, lo que pone de
paciente Sexo femenino relieve la importancia del calentamiento pre, per y posto-
Hematocrito preoperatorio < 36% peratorio [65] . Un umbral de transfusión restrictivo limita
Tratamiento las transfusiones. En cirugía ortopédica se ha demostrado
anticoagulante/antiagregante que, en pacientes con una media de edad de 81 años, un
Factores de riesgo Duración de la cirugía > 5 horas umbral de 80 g/l equivalía a un umbral de 100 g/l [66] .
relacionados con la Número de vértebras tratadas por El uso de la recuperación peroperatoria de la sangre del
cirugía osteosíntesis paciente (cell-saver) puede limitar las transfusiones homó-
Extensión de la osteotomía logas. Sin embargo, este método no siempre es muy eficaz
Cirugía abierta frente a cirugía en la hemorragia continua de bajo flujo. Se ha demostrado
mínimamente invasiva una hemorragia aún mayor en pacientes sometidos a esta
Cirugía para las metástasis de técnica, probablemente debido a una hemostasia quirúr-
tumores hipervascularizados (riñón, gica menos meticulosa [67] . La técnica está clásicamente
glándula tiroidea) contraindicada en la cirugía de metástasis. Sin embargo,
Reintervención quirúrgica ésta es la cirugía más hemorrágica y se ha demostrado
Calidad de la hemostasia quirúrgica que el riesgo de diseminación metastásica asociado con
Factores de riesgo Postura con compresión abdominal la recuperación de sangre peroperatoria está ciertamente
relacionados con la Presión arterial alta muy sobreestimado. El uso de filtros de reducción de leu-
anestesia Corrección insuficiente de los cocitos evita el riesgo de transfusión de células neoplásicas
trastornos de la coagulación en teoría. En la práctica, en caso de hemorragia masiva,
relacionados con la hemorragia la relación beneficio/riesgo es favorable a la recuperación
Uso de antifibrinolítico (ácido de sangre autóloga en la cirugía de las metástasis vertebra-
tranexámico) les [68] . La hipotensión controlada es utilizada por algunos
Hipotermia para reducir la hemorragia en la cirugía de la columna
ASA: American Society of Anesthesiologists. vertebral [69] . Sin embargo, el efecto de la hipotensión es
muy variable, porque la hemorragia está relacionada con
hemorragia suele ser superior a 2 litros [53, 54] . Como esta la presión intraósea, que no está correlacionada con la
cirugía puede ser masivamente hemorrágica, la emboliza- presión arterial sistémica [70] . Además, la relación benefi-
ción preoperatoria puede estar indicada, pero su beneficio cio/riesgo debe evaluarse cuidadosamente, especialmente
es controvertido [55, 56] . La cirugía abierta es mucho más en ancianos. Se ha demostrado un aumento de la morta-
hemorrágica en esta cirugía que la CMI, que en general lidad o de las complicaciones cardíacas o renales incluso
combina la osteosíntesis percutánea y la cifoplastia [53] . Se durante breves períodos de hipotensión (presión arterial
han descrito factores de riesgo de la transfusión (Cuadro sistólica < 70 mmHg o presión arterial media < 55 mmHg).
3) [51–53, 57, 58] , pero el diálogo con el cirujano es a menudo El estudio INPRESS mostró la importancia de un control
la mejor manera de evaluar el potencial hemorrágico. Un preciso de la presión arterial (± 10% del valor de reposo)
consenso canadiense de expertos recomendó una hemos- en pacientes en riesgo de cirugía mayor [71] . Por lo tanto, se
tasia quirúrgica meticulosa y la reducción del tiempo debe tratar cualquier disminución de la presión arterial de
quirúrgico como los dos elementos más importantes para más del 30% con respecto al valor habitual. Por último, se
limitar las transfusiones [57] . están utilizando cada vez más agentes hemostáticos tópi-
La estrategia para evitar o limitar las transfusiones se cos con una eficacia definitiva en la hemorragia venosa
basa en varios enfoques. En el preoperatorio, la ane- localizada, como el plexo venoso cervical, y pueden ser
mia debe corregirse con suplementos de hierro o con útiles para controlar la hemorragia de venas epidura-
el uso de EPO. La interrupción de los anticoagulantes les o de origen tumoral. En cambio, en caso de cirugía
y antiagregantes plaquetarios es clásica. Sin embargo, amplia con hemorragia difusa, su interés es muy limitado.
un metaanálisis no mostró un aumento en el riesgo de Los más recientes se basan en colágeno y trombina. Sin
hemorragia bajo aspirina, lo que posiblemente permita embargo, su elevado coste limita por ahora su uso.
mantenerla en caso de un alto riesgo trombótico [59] .
En el peroperatorio, la importancia de la postura ya se
ha señalado, y la pérdida de sangre aumenta con el Monitorización peroperatoria
incremento de la presión abdominal [60] . La inyección de los potenciales provocados
de un agente antifibrinolítico ha demostrado su efica-
cia para reducir el hemorragia. Numerosos estudios y dos La cuestión de la monitorización de los potenciales
metaanálisis han demostrado que la inyección de ácido provocados (PP) en la cirugía de la escoliosis o en la osteo-
tranexámico reduce la hemorragia, tanto peroperatoria síntesis extensa de la columna vertebral ha dado lugar
como postoperatoria, y las necesidades de transfusión, a muchas publicaciones sin una posición clara. La falta
sin aumentar el riesgo de complicaciones [61, 62] . La dismi- de un estudio prospectivo aleatorizado, por razones éticas
nución de la hemorragia es aproximadamente del 50%, obvias, así como la ausencia de una técnica de referencia
con una disminución del 40% en las transfusiones. Se con la que comparar los cambios en los PP, complican
desconoce la dosis ideal, pero parece que una inyección el análisis de los datos. Estas limitaciones metodológi-
de 1 g (> 15 mg/kg) antes de la incisión quirúrgica es cas han sido analizadas recientemente, lo que sugiere la
suficiente [63] . La corrección peroperatoria de trastornos necesidad de registros muy grandes y estudios aleatoriza-
de la coagulación es una parte importante de la preven- dos [72] . En una serie retrospectiva de 108.419 cirugías, se
ción de las hemorragias. Algunos equipos, utilizando la documentó un déficit neurológico en el 1% de los casos.
tromboelastometría para la monitorización de la coagu- Se trató una lesión de la médula espinal (0,27%), sín-
lación en tiempo real, han mostrado una disminución drome de la cola de caballo (0,07%) o déficit radicular
de las transfusiones debido al uso de esta monitoriza- (0,62%) [73] . En el 65% de los procedimientos se utiliza-
ción, principalmente a través de la corrección precoz de ron los PP para la monitorización. La sensibilidad y la
la hipofibrinogenemia [64] . La corrección de los trastor- especificidad de los PP para detectar lesiones de la médula
nos de la coagulación se basa en la transfusión de plasma espinal fue del 43% y 98% respectivamente (valor predic-
junto con la transfusión de eritrocitos y la administración tivo positivo: 21%; valor predictivo negativo: 99%). Pero
de todo o nada, sino que requiere la colaboración y el

PPS de referencia diálogo entre el anestesista, el neurofisiólogo y el ciru-
jano [76] . Esto hace comprensible que sólo la mitad de
las alertas de la monitorización vayan seguidas de una
respuesta quirúrgica, con razón o sin ella [76] . Aunque la
morbilidad neurológica es relativamente poco frecuente
(alrededor del 1%), el aumento de la complejidad de los
procedimientos quirúrgicos debería aumentar la demanda
Alerta de los PPS
de monitorización, como se ha observado en los Estados
Unidos, con un aumento de 15 veces en la monitorización
neurofisiológica en el quirófano entre 1997 y 2010 [78] .
Un análisis de un registro norteamericano de 1,1 millo-
nes de procedimientos en la columna vertebral encontró
una prevalencia del 4,9% de monitorización neurofisioló-
A gica. El análisis de la base de datos mostró que el uso de
la monitorización estaba asociado con una reducción del
40% en el riesgo de lesión neurológica [79] . La monitoriza-
ción actual, que combina PPS, PPM y PP neurogénicos
mixtos (tanto sensitivos como motores) mediante esti-
mulación epidural peroperatoria, permite determinar con
precisión el nivel de la lesión y adoptar medidas correcto-
ras [80] . El valor de la monitorización en situaciones de alto
riesgo, con un equipo capacitado, parece claro, pero las
dificultades logísticas y médicas para su implementación
son significativas.
B
Figura 4. Potencial provocado somestésico (PPS) y potencial Despertar y analgesia
provocado neurogénico mixto (PPNM) en dos pacientes que
Si la administración de agentes anestésicos se detiene
muestran la progresiva abolición de las amplitudes que indican
en el momento de la sutura de la piel en pacientes opera-
lesión medular.
dos al nivel lumbar, el cambio de posición del paciente a
A. La flecha muestra los PPS normales, la flecha punteada marca
menudo se acompaña de una tos violenta. Por lo tanto, es
el comienzo de la disminución de la amplitud y luego la abolición
preferible continuar con la anestesia hasta colocar el apó-
de los PPS.
sito para extubar al paciente en buenas condiciones en
B. Se puede ver la disminución gradual de la amplitud del PPNM
la sala de recuperación. Es importante controlar la pre-
(imágenes de la profesora Martine Gavaret, Hospital de Santa
sión arterial y la cantidad de sangre evacuada a través
Ana, Universidad de París-Descartes).
del drenaje de redón, ya que una hemostasia insuficiente
puede justificar una reintervención. La microcirugía de la
no todos los PP son equivalentes (Fig. 4). Está claro que hernia discal no se acompaña de una modificación respi-
el uso de los PP somestésicos (PPS) conlleva un riesgo de ratoria postoperatoria. En cambio, la cirugía que requiere
falsos negativos significativamente mayor que el uso de una laminectomía amplia resulta en una disminución
los PP motores (PPM). Una revisión sistemática del uso del 15% de la capacidad vital y del volumen espiratorio
de los PPM para la corrección de la escoliosis mostró una máximo por segundo (VEMS) y una disminución del 38%
sensibilidad del 91% y una especificidad del 96%, con un del volumen de reserva espiratoria [81] . Estos cambios son
área bajo la curva ROC de 0,98, confirmando un valor modestos, pero deben tenerse en cuenta en pacientes con
predictivo muy alto de la monitorización [74] . No se puede reservas ventilatorias limitadas.
subestimar la importancia de la calidad técnica de la moni- La cirugía de las hernias discales cervicales no es muy
torización y de los conocimientos neurofisiológicos para dolorosa y sólo requiere la inyección de analgésicos no
llevarla a cabo. Se han publicado recomendaciones sobre morfínicos en el postoperatorio (paracetamol o antiin-
esta monitorización que destacan la importancia de los flamatorio). La cirugía de hernia discal lumbar es más
conocimientos técnicos y neurológicos para estos proce- dolorosa y se han propuesto varias técnicas analgési-
dimientos [75] . Los casos publicados de falsos negativos de cas. La técnica quirúrgica tiene un papel importante
los PPM en cirugía de la columna vertebral han dado lugar en la intensidad del dolor postoperatorio. Las técnicas
a virulentas controversias sobre los aspectos técnicos [76] . microquirúrgicas que utilizan el microscopio quirúrgico
Esta monitorización tiene consecuencias sobre la técnica causan menos dolor que otras técnicas que requieren una
anestésica. Se deben evitar los agentes inhalados y, en su laminectomía más amplia. Los antiinflamatorios no este-
lugar, hay que usar una técnica que combine propofol roideos (AINE) por vía sistémica son eficaces, pero sus
y un morfínico. Debe mantenerse la normotermia y la efectos adversos pueden limitar su uso [82] . La infiltración
presión arterial dentro de los límites normales, o incluso de los músculos y tejidos subcutáneos con bupivacaína
altos, para mantener la presión de perfusión de la médula reduce la intensidad del dolor y la demanda de analgésicos
ósea. En Francia, por ejemplo, la monitorización se utiliza en las primeras horas postoperatorias, sin efectos adversos
comúnmente para la cirugía de la escoliosis infantil, loca- significativos [83] .
lizada con mayor frecuencia al nivel dorsal, pero mucho El dolor postoperatorio es mayor después de una cirugía
menos para la escoliosis de la columna vertebral adulta, mayor de la columna vertebral y requiere una estrategia
que tiene más probabilidades de ser dorsolumbar. Además de analgesia multimodal. Este dolor es multifactorial, por
de la localización de la escoliosis, las exigencias orga- lo que es necesario conocer sus causas para proponer un
nizativas y humanas (disponibilidad de neurofisiólogos, protocolo de analgesia adecuado. El dolor de la incisión es
coste de la monitorización, duración de los procedimien- común a otros tipos de cirugía, pero puede ser particular-
tos) explican ciertamente estas limitaciones. En 2011, un mente grave cuando la incisión es extensa y está asociada
estudio francés sobre prácticas de cirugía de la columna con una disección muscular amplia. El dolor óseo y arti-
vertebral mostró que sólo el 36% de los cirujanos de la cular debido a los huesos, ligamentos, apófisis articulares
columna vertebral disponían de monitorización perope- y discos intervertebrales puede ser intenso y se suma al
ratoria [77] . Además, la monitorización no es una técnica dolor cutáneo y muscular. Además, el dolor neuropático,
debido a la compresión o a la lesión de las raíces nerviosas, dida de sangre, la analgesia multimodal e individualizada,
precede a la cirugía en muchos pacientes. Este dolor peri- la movilización precoz y la rehabilitación rápida [13] .
neural, a menudo asociado con la inflamación crónica, No todas las cirugías de la columna vertebral son acce-
es responsable de fenómenos de sensibilización dolorosa sibles a este tipo de programas, que deben ser objeto
que pueden llegar hasta la hiperalgesia o la alodinia. En de cooperación entre equipos quirúrgicos, anestesistas y
ausencia de complicaciones, el dolor postoperatorio dura fisioterapeutas. Pocos equipos han publicado sus resulta-
unos 4 días y luego desaparece rápidamente, permitiendo dos en esta área, pero los resultados preliminares son muy
el alta de los pacientes. Una valoración inicial con mor- positivos, con una reducción significativa de la estancia
fina seguida de morfina en analgesia autocontrolada es hospitalaria y de los costes [97] .
un método de referencia. Un número significativo de
pacientes con dolor crónico de la columna vertebral reci-
ben derivados morfínicos de manera prolongada antes Complicaciones
de la intervención. Esto complica el tratamiento debido
al desarrollo de la tolerabilidad a la morfina y retrasa la de la cirugía y la anestesia
recuperación [84, 85] . Se ha demostrado que el uso pro-
longado de morfina se asocia con un aumento de la Las complicaciones de la cirugía de la columna vertebral
frecuencia de las complicaciones postoperatorias y de la dependen de la importancia del procedimiento quirúr-
duración de la estancia hospitalaria [86] . Estos pacientes gico y son potencialmente graves. No es sorprendente
deben ser examinados en la consulta de anestesia y se que la osteosíntesis de la columna vertebral se asocie
debe proponer un protocolo de analgesia específico e con tres veces más complicaciones que las laminectomías
individual. simples [2] . La incidencia de complicaciones graves oscila
La anestesia raquídea con morfina o una sola inyección entre el 2,3% para los procedimientos de descompresión
epidural antes de la cirugía son opciones que permiten la simple y el 5,6% para la osteosíntesis, e incluso el 42% en
analgesia durante 24 e incluso 48 horas [87, 88] . El riesgo de algunas series para las cirugías más complejas [2, 51] . La ciru-
depresión respiratoria, que justifica una vigilancia estre- gía de hernia discal no está exenta de complicaciones. Una
cha, es una limitación para su uso. Los AINE son muy revisión sistemática de las publicaciones encontró una fre-
eficaces en la cirugía de la columna vertebral. Reducen el cuencia de complicaciones del 10-13%, según la técnica
dolor y el consumo de morfina postoperatorio. El riesgo de quirúrgica [98] . Existe una gran variabilidad en las com-
hemorragia digestiva e insuficiencia renal limita su uso en plicaciones, que son menos frecuentes en los hospitales
los ancianos. La perfusión de ketamina tiene cierta popu- donde los cirujanos tratan un gran volumen de pacien-
laridad, basada en estudios con un pequeño número de tes [99, 100] . Deben estimular la reflexión sobre la mejora de
personas que parecen mostrar una disminución del dolor las prácticas y se ha demostrado que un enfoque de equipo
postoperatorio y a largo plazo. Sin embargo, estos resulta- guiado por un protocolo sistemático reduce el riesgo de
dos son inconstantes en las publicaciones [89] , y un gran complicaciones a la mitad [101] .
estudio prospectivo aleatorizado reciente no encontró
ningún efecto positivo sobre el dolor postoperatorio, con Complicaciones peroperatorias
un aumento de alucinaciones y pesadillas [90] . Los gaba-
pentinoides (pregabalina, gabapentina) han sido objeto El riesgo de lesión nerviosa siempre está presente. La
de numerosos estudios y metaanálisis [91, 92] . Estos agentes afectación radicular peroperatoria se produce en el 0,6-
permiten reducir las dosis de morfina y mejorar las pun- 1,4% de los procedimientos [51, 98, 102] . El traumatismo de
tuaciones de dolor, pero son eficaces sobre todo a dosis la raíz del nervio puede causar déficits sensitivomotores,
altas, con trastornos del estado de alerta. Su indicación así como dolor neuropático postoperatorio. La afectación
no está clara y es probable que estos agentes deban reser- radicular puede ser el resultado de una lesión quirúrgica
varse para los pacientes con dolor neuropático antes de la directa, un estiramiento de la raíz por los separadores
cirugía o para los que se someten a tratamiento crónico o una postura peroperatoria extrema (retropulsión del
con dosis altas de morfínicos. La lidocaína tiene propie- hombro y rotación del cuello en la cirugía cervical). Una
dades antiinflamatorias, analgésicas y antihiperalgésicas lesión radicular también puede ocurrir en postoperatorio
que han justificado su uso en perfusión intravenosa per en ausencia de cualquier lesión peroperatoria, cuyo meca-
y postoperatoria con algunos estudios positivos [93] . Sin nismo podría ser una afectación vascular. Las lesiones de
embargo, publicaciones recientes no están a favor de su la médula espinal se presentan en las cirugías de mielopa-
uso [94, 95] . Por lo tanto, el uso de anestésicos locales puede tía por cervicartrosis por vía anterior o posterior, así como
limitarse a la infiltración muscular con un anestésico de en las cirugías de grandes deformidades de la columna
acción prolongada (ropivacaína o bupivacaína), que per- vertebral, en este caso con mal pronóstico. La ruptura
mite una analgesia postoperatoria de pocas horas. Por de la duramadre se reconoce fácilmente por la salida
último, no existe una técnica analgésica única. En rea- del líquido cefalorraquídeo (LCR) en el campo quirúr-
lidad, la combinación de morfina, AINE, paracetamol, gico y requiere una sutura de la duramadre. Su ocurrencia
infiltración muscular con anestesia local y cirugía míni- prolonga la cirugía, pero no modifica el pronóstico fun-
mamente invasiva es lo que permite obtener una analgesia cional a largo plazo [103] . Según la configuración de la
eficaz. Algunas veces, el uso de pregabalina o gabapen- ruptura, la calidad de la sutura y las costumbres quirúrgi-
tina es un complemento eficaz para actuar sobre el dolor cas, se puede recomendar el decúbito durante 24-48 horas.
neuropático. Aunque excepcionales, pueden ocurrir complicaciones
graves de una ruptura dural, clásicamente relacionadas
con la hipotensión intracraneal: hematoma de la fosa
Recuperación mejorada después posterior, hematoma subdural agudo cerebral o raquídeo.
de la cirugía de la columna vertebral Las perforaciones de los grandes vasos por delante de la
columna vertebral son complicaciones excepcionales pero
y la cirugía ambulatoria graves de la cirugía [104] . A veces pueden pasar inadver-
Como para cualquier cirugía mayor, es posible organi- tidas durante la cirugía y revelarse al despertar después
zar un programa de RMDC de la columna vertebral. La del cambio de posición del paciente debido a un shock
cirugía de hernia discal o las laminectomías de exten- hemorrágico. Aún más raras son las heridas intestina-
sión limitada se pueden realizar de forma ambulatoria [96] . les [105] , pero su frecuencia probablemente se subestime
Al igual que con otras cirugías, un programa de RMDC debido al cierre espontáneo, lo que podría explicar los
de la columna vertebral combina información detallada casos de espondilodiscitis postoperatoria por gérmenes
sobre el recorrido del paciente, la CMI limitando la pér- gramnegativos.
Cuadro 4.
Riesgo de complicaciones postoperatorias según el tipo de cirugía en porcentaje. El déficit neurológico es más a menudo una lesión
radicular, rara vez una lesión de la médula espinal. Las complicaciones de la cicatriz incluyen infección superficial, hematoma de la pared,
desunión de la cicatriz. Las complicaciones excepcionales (heridas de los grandes vasos, heridas digestivas, etc.) no están marcadas en el
cuadro.
Complicaciones (%) Hernia discal laminectomía Osteosíntesis limitada Osteosíntesis amplia Cirugía compleja
Mortalidad [102, 108, 109] 0,1 0,5 1 1
Cardiovasculares [106, 110] <2 1-4 5-8 8-23
Pulmonares [110, 113] <5 <5 5-14 8-14
TVP/EP sintomática [0, 117] <1 <1 2 >2
Déficit 0-1,5 0-1,5 1-4 1-4
neurológico [51, 102, 107, 114]
Pérdida de sangre 0 0 3 24
peroperatoria > 3 l [51, 54]
Ruptura de la duramadre <1 1-2 3-9 7-21
[53, 103, 107]
Cicatriz [100, 107] 1 2-3 2-3 5-8
TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolia pulmonar.
Al nivel cervical, el traumatismo de los vasos es excep- Las complicaciones cardiovasculares ocurren en el 8-
cional. El fresado lateral del hueso puede ser responsable 20% de los pacientes [107, 110] . Los factores de riesgo
de una herida en la arteria vertebral. En cambio, hay que cardiovascular deben investigarse como para cualquier
estar atento a la aparición de hematomas sofocantes, par- cirugía. La cirugía altamente invasiva, una edad mayor de
ticularmente en las primeras horas del postoperatorio. 65 años y los antecedentes de enfermedad cardiovascular
En caso de duda sobre una lesión del nervio recurrente, o de ACV son los principales factores de riesgo. El riesgo
durante la extubación debe comprobarse la movilidad de de trombosis venosa profunda (TVP) después de una ciru-
las cuerdas vocales. La excepcional herida esofágica debe gía de la columna vertebral es muy variable dependiendo
sospecharse en presencia de saliva en peroperatorio y con- de la cirugía y de los factores de riesgo relacionados con el
lleva un riesgo de mediastinitis si el diagnóstico se retrasa. paciente. Para los procedimientos simples (hernia discal,
En las intervenciones cervicales bajas existe un riesgo de osteosíntesis limitada, cirugía de la columna cervical), el
neumotórax. riesgo de TVP sintomática es inferior al 1% en la mayoría
Entre las complicaciones médicas que pueden ocurrir de los estudios [102, 111, 117, 118] . La deambulación precoz es
durante la anestesia, las complicaciones cardíacas son las sin duda la mejor profilaxis de la TVP en esta cirugía. Por el
más frecuentes, con una incidencia media del 0,67% en la contrario, en la cirugía mayor, el riesgo es alto, a menudo
cirugía lumbar. Los factores de riesgo incluyen la edad, las superior al 2% [119–121] . Los pacientes operados por metás-
comorbilidades, la magnitud de la hemorragia durante la tasis de la columna vertebral son los de mayor riesgo,
intervención y la existencia de anemia preoperatoria [106] . con una incidencia de TVP preoperatoria del 9,5%, lo que
probablemente justifique una amplia detección preopera-
toria mediante ecografía Doppler [112] . En pacientes con
Complicaciones postoperatorias riesgo de TVP, la compresión neumática intermitente de
[51, 53, 54, 100, 102, 103, 106–114]
(Cuadro 4) los miembros inferiores es recomendada y reduce el riesgo
Todas las complicaciones dependen de la complejidad a la mitad [121, 122] . Esta profilaxis mecánica no es sufi-
del procedimiento, lo que ha llevado a algunos autores a ciente en pacientes de muy alto riesgo que justifiquen una
definir índices de complejidad quirúrgica. La frecuencia combinación de heparina [120, 122] . El riesgo de hematoma
de las complicaciones perioperatorias varía desde menos epidural no parece ser mayor cuando se inicia la heparina
del 10% para la cirugía de hernia de disco hasta el 78% 24 horas después de la intervención [119] .
para la cirugía de las grandes deformaciones de la columna Las complicaciones pulmonares se encuentran en el
vertebral [98, 107] . La edad, la desnutrición (albuminemia 13% de los pacientes. Incluyen neumonía, hemotórax y
< 35 g/l) y la cirugía larga (> 120 min) son factores de riesgo neumotórax después de una cirugía de la columna dorsal,
de complicaciones [108, 115, 116] . Para los procedimientos e hipoxemia sin causa evidente [110] .
más engorrosos, existe una relación entre el volumen de El hematoma epidural raquídeo, aunque poco fre-
pacientes tratados y el riesgo de complicaciones [100] . La cuente, debe buscarse de forma sistemática en casos de
complicación más temida es la infección, con una inci- dolor postoperatorio grave o de déficit neurológico pos-
dencia media de alrededor del 2%. Puede tratarse de una toperatorio. Puede ocurrir el día de la operación, pero
simple infección superficial de la cicatriz, pero también también en los días siguientes. El tratamiento antiagre-
una infección del disco intervertebral. La colocación de gante plaquetario o anticoagulante aumenta el riesgo de
material de osteosíntesis aumenta el riesgo de infección. hematoma epidural, particularmente si el tratamiento no
Después de una cirugía de la columna vertebral con osteo- se ha interrumpido antes de la intervención. La acti-
síntesis extensa, el riesgo de infección se estima en el tud diagnóstica (resonancia magnética [RM] de columna
7-13%. Se manifiesta principalmente por un dolor pos- vertebral) y terapéutica (revisión quirúrgica) rápida es
toperatorio anormal, con mayor frecuencia a distancia de esencial para limitar el riesgo de secuelas neurológicas.
la intervención, después de que el paciente sea dado de Cualquier trastorno de coagulación debe investigarse y
alta. La mayoría de las veces, se acompaña de un sín- corregirse.
drome inflamatorio con o sin fiebre. El diagnóstico de
certeza se desprende del análisis del líquido que fluye de
la cicatriz o, en el mejor de los casos, en muestras obte- Conclusión
nidas durante el desbridamiento quirúrgico. En caso de
duda sobre una espondilodiscitis postoperatoria aislada, Las indicaciones para la cirugía de la columna verte-
es necesaria una punción discal para adaptar la terapia bral aumentan de forma continua debido al aumento
antibiótica y su duración. La incidencia de la infección de las patologías raquídeas degenerativas en relación
cuadruplica la mortalidad a 1 año y a 5 años [109] . con el envejecimiento de la población, pero también
por el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas. Los [5] Deyo RA, Mirza SK. CLINICAL PRACTICE. Herniated
procedimientos quirúrgicos son muy variados, desde pro- lumbar intervertebral disk. N Engl J Med 2016;374:1763–72.
cedimientos sencillos y mínimamente invasivos, como [6] Tosteson AN, Tosteson TD, Lurie JD, Abdu W, Herkowitz
la cirugía de hernia discal, hasta intervenciones mayores H, Andersson G, et al. Comparative effectiveness evidence
(escoliosis, metástasis) de larga duración con alto poten- from the spine patient outcomes research trial: surgical
cial hemorrágico. versus nonoperative care for spinal stenosis, degenerative
Las complicaciones relacionadas con la postura son un spondylolisthesis, and intervertebral disc herniation. Spine
riesgo común a todos los procedimientos y requieren la 2011;36:2061–8.
experiencia del equipo para prevenirlas. Para la cirugía [7] Abdu RW, Abdu WA, Pearson AM, Zhao W, Lurie JD,
mayor de la columna vertebral, las complicaciones son Weinstein JN. Reoperation for recurrent intervertebral disc
frecuentes y a veces graves, lo que justifica una estre- herniation in the spine patient outcomes research trial: analy-
sis of rate risk factors, and outcome. Spine 2017;42:1106–14.
cha cooperación médico-quirúrgica para comprender los
[8] Gerling MC, Leven D, Passias PG, Lafage V, Bianco K, Lee
procedimientos y anticiparse a las dificultades. En el pos-
A, et al. Risk factors for reoperation in patients treated sur-
toperatorio, el dolor está siempre presente, lo cual justifica gically for lumbar stenosis: a subanalysis of the 8-year data
los protocolos de analgesia dedicados a esta cirugía. El from the SPORT Trial. Spine 2016;41:901–9.
desarrollo de la CMI está cambiando las técnicas y el trata- [9] Gerling MC, Leven D, Passias PG, Lafage V, Bianco K, Lee
miento perioperatorio en su conjunto. Éste es el elemento A, et al. Risks factors for reoperation in patients treated surgi-
central de las estrategias de RMDC de la columna verte- cally for degenerative spondylolisthesis: a subanalysis of the
bral. 8 year data from the SPORT Trial. Spine 2017;42:1559–69.
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• La evaluación preoperatoria debe centrarse en 2016;374:1424–34.
la comprensión de la técnica quirúrgica que se [12] Khor S, Lavallee D, Cizik AM, Bellabarba C, Chapman JR,
propondrá y en la anticipación de las dificultades Howe CR, et al. Development and validation of a prediction
relacionadas con la postura peroperatoria. model for pain and functional outcomes after lumbar spine
• El control de las vías respiratorias implica ries- surgery. JAMA Surg 2018;153:634–42.
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very after surgery (ERAS) and its applicability for major spine
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deas avanzadas o por inestabilidad de la columna [14] Wang MY, Chang PY, Grossman J. Development of an Enhan-
vertebral. ced Recovery After Surgery (ERAS) approach for lumbar
• La cirugía mayor de la columna vertebral (osteo- spinal fusion. J Neurosurg Spine 2017;26:411–8.
síntesis amplias) y la cirugía de tumores tienen un [15] Goldstein CL, Macwan K, Sundararajan K, Rampersaud YR.
alto riesgo de hemorragia, que debe preverse. Perioperative outcomes and adverse events of minimally inva-
• En la cirugía de escoliosis, la monitorización de sive versus open posterior lumbar fusion: meta-analysis and
systematic review. J Neurosurg Spine 2016;24:416–27.
los PP requiere anestesia intravenosa y normoter- [16] Phan K, Mobbs RJ. Minimally invasive versus open lami-
mia. La comunicación con el neurofisiólogo y el nectomy for lumbar stenosis: a systematic review and
cirujano es la clave para el uso adecuado de esta meta-analysis. Spine 2016;41. E91-e100.
monitorización. [17] McGirt MJ, Parker SL, Mummaneni P, Knightly J, Pfort-
• El dolor postoperatorio a menudo es intenso miller D, Foley K, et al. Is the use of minimally invasive
después de la osteosíntesis de la columna ver- fusion technologies associated with improved outcomes after
tebral. El seguimiento postoperatorio es esencial elective interbody lumbar fusion? Analysis of a nation-
wide prospective patient-reported outcomes registry. Spine
para ajustar la analgesia a las necesidades de los J 2017;17:922–32.
pacientes. Este dolor es más difícil de tratar en [18] Kanter AS, Tempel ZJ, Ozpinar A, Okonkwo DO. A review
pacientes con dolor crónico, que es común en las of minimally invasive procedures for the treatment of adult
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• Las complicaciones son comunes en la ciru- [19] Goubaux B, Perus O, Raucoules-Aimé M. Prise en charge
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N. Bruder, Professeur des Universités, praticien hospitalier (nicolas.bruder@ap-hm.fr).

Service d’anesthésie-réanimation, Centre hospitalier régional et universitaire de la Timone, Aix-Marseille Université, 264, rue Saint-Pierre,
13385 Marseille, cedex 05, France.
T. Graillon, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
S. Fuentes, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de neurochirurgie, Centre hospitalier régional et universitaire de la Timone, Aix-Marseille Université, 264, rue Saint-Pierre, 13385
Marseille, cedex 05, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bruder N, Graillon T, Fuentes S. Anestesia para la cirugía de la
columna vertebral. EMC - Anestesia-Reanimación 2019;45(3):1-14 [Artículo E – 36-605-A-15].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos Información Informaciones Auto- Caso
complementarias Animaciones legales al paciente complementarias evaluación clinico

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Anestesia para la cirugía

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Plan ■ Despertar y analgesia 8

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N. Bruder, Professeur des Universités, praticien hospitalier (nicolas.bruder@ap-hm.fr).

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