ENTREVISTA CLINICA

DATOS GENERALES:
Nombre del niño: ___________________________________ Fecha actual:
______________
Fecha de Nacimiento: ______________ Edad: ______ Sexo (marque uno): Varón
Mujer Dirección del hogar:
__________________________________________________________
Teléfono_____________________ Celular: ___________________
Escuela: _________________________________ Grado escolar:
_______________________
Persona que llena este formulario (marque uno) Madre Padre Madrastra Padrastro
Otro (por favor explique) ______________________________________________________
Nombre de la madre: ________________________ Edad: _____ Educación: _____________
Ocupación: _________________________ Teléfono: Hogar__________ Oficina: _________
Nombre del padre: __________________________ Edad: _____ Educación: _____________
Ocupación: _________________________ Teléfono: Hogar __________ Oficina: _________
Teléfono Celular_____________________
Nombre del padrastro o madrastra: _________________ Edad: _____ Educación: _________
Ocupación: _________________________ Teléfono: Hogar __________ Oficina: _________
Teléfono Celular_____________________
Estado civil de los padres: ______________________________________________________
Si los padres están separados o divorciados, ¿Qué edad tenía niño cuando ocurrió la
separación? _____________

Liste a todas las personas que viven en el hogar:

NOMBRE RELACIÓN CON EL NIÑO EDAD

Si algún hermano o hermana vive fuera de casa, liste su nombre y edades: ______________
____________________________________________________________________________
Idioma principal que se habla en casa: ____________________________________________
Otros idiomas que se hablen en casa: _____________________________________________

1
 PROBLEMA ACTUAL

DESCRIBA DE MANERA LAS DIFICULTADES ACTUALES DEL NIÑO:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

¿Cuánto tiempo le ha preocupado a usted este problema? _______________________________

¿Cuándo se notó por primera vez el problema? _______________________________________
______________________________________________________________________________
¿Qué parece aliviar el problema? __________________________________________________
¿Qué parece empeorar el problema? ________________________________________________
¿El niño ha recibido evaluación o tratamiento para el problema actual o para problemas
similares? Sí  No 
De responder sí, ¿Cuándo y con quién? _____________________________________________
¿El niño está recibiendo algún medicamento en este momento? Sí  No 
De responder sí, por favor anote el tipo de medicamento: _______________________________
¿Quién lo refirió a usted aquí? _____________________________________________________

LISTA DE VERIFICACIÓN CONDUCTUAL Y SOCIAL

Por favor coloque una marca al lado de cualquier conducta o problema que su hijo manifieste en
la actualidad:

MARQUE MARQUE

____ Tiene dificultad para hablar. ____ Participa en conducta que podría ser peligrosa
____ Tiene dificultad para escuchar. para sí mismo o para otros.
____ Tiene dificultad con el lenguaje. (Describa) ______________________________
____ Tiene dificultades de visión. ______________________________________
____ Tiene dificultades de coordinación. ____ Tiene temores, hábitos o manerismos especiales.
____ Prefiere estar solo. (Descríbalos) ___________________________
____ No se lleva bien con hermanos y ______________________________________
Hermanas. ____ Se orina en la cama.
____ Es agresivo. ____ Se muerde las uñas.

2
____ Es tímido o apocado. ____ Se chupa el dedo.
____ Está más interesado en las cosas ____ Hace berrinches con frecuencia.
(objetos) que en las personas. ____ Tiene pesadillas frecuentes.
MARQUE MARQUE

____ Tiene dificultades para dormir. ____ Es demasiado activo.

(Describa) _______________________ ____ Es torpe.
________________________________ ____ Tiene periodos en que se queda en blanco.
____ Se mece hacia atrás y adelante. ____ Es impulsivo.
____ Se golpea la cabeza. ____ Muestra conducta arriesgada.
____ Sostiene la respiración. ____ Es lento para aprender.
____ Come poco. _____ Mucho. ____ Se da por vencido con facilidad.
____ Es necio. ____ Otros (describa) ______________________
____ Tiene control deficiente de esfínteres ___________________________________
(Se defeca.)

COMENTARIOS:
________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

HISTORIA EDUCATIVA

Por favor coloque una marca al lado de cualquier conducta o problema que su hijo manifieste en
la actualidad.

MARQUE MARQUE

____ Tiene dificultades en lectura. ____ Tiene dificultades en otras materias.

____ Tiene dificultades en aritmética. (Por favor liste cuáles) ________________
____ Tiene dificultades en ortografía. ___________________________________
____ Tiene dificultades para escribir. ____ No le gusta la escuela.

¿Su hijo utiliza lentes? Si  No 

De responder sí, ¿Por qué? ________________________________________________________

¿Su hijo está en una clase de educación especial? Si  No 

De responder si, ¿qué tipo de clase? ________________________________________________

¿Su hijo ha tenido que repetir algún año? Si  No 

De responder sí, ¿En qué año y por qué? _____________________________________________

3
¿Su hijo ha recibido alguna vez tutoría especial o terapia en la escuela? Si  No 
De responder sí, por favor describa: ________________________________________________
______________________________________________________________________________

COMENTARIOS:
________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
HISTORIA DEL DESARROLLO

Durante el embarazo ¿la madre recibió algún medicamento? Si  No 

De responder sí, ¿qué tipo? _____________________________________________________

Durante el embarazo la madre fumó? Si  No 

De responder sí, ¿cuántos cigarrillos al día? ________________________________________

Durante el embarazo ¿la madre tomó bebidas alcohólicas? Si  No 

De responder sí, ¿qué bebía? ____________________________________________________
Aproximadamente ¿cuánto alcohol consumía cada día? ______________________________

Durante el embarazo, ¿la madre utilizó drogas? Si  No 

De responder sí, ¿qué tipo? _____________________________________________________

¿Se utilizaron fórceps durante el parto? Si  No 

¿Se realizó cesárea? Si  No 
De responder sí, ¿por qué razón? ________________________________________________

¿El niño fue prematuro? Si  No 

De ser así, ¿por cuántos meses? __________________________________________________
¿Cuál fue el peso del niño al nacer? ______________________________________________

¿Hubo defectos de nacimiento o complicaciones? Si  No 

De responder sí, por favor describa: ______________________________________________

¿Hubo algún tipo de problemas de alimentación? Si  No 

De responder sí, por favor describa: ______________________________________________

¿El niño tenía problemas para dormir? Si  No 

De responder sí, por favor describa: ______________________________________________

Cuando recién nacido, ¿el niño era tranquilo? Si  No 

Cuando recién nacido ¿le gustaba al niño que lo cargaran? Si  No 

4
 Cuando recién nacido; ¿el niño estaba alerta? Si  No 

¿Hubo algún problema especial en el crecimiento y desarrollo del niño durante los primeros
años de vida? Si  No 
De responder sí, por favor describa: ______________________________________________
____________________________________________________________________________

La siguiente es una lista de conductas de lactantes y preescolares. Por favor indique la edad en
la que su hijo mostró por primera vez cada conducta. Si no está seguro de la edad pero tiene
cierta idea, escriba la edad seguida de un signo de interrogación. Si no recuerda la edad en la
que ocurrió la conducta, por favor anote un signo de interrogación.
CONDUCTA EDAD CONDUCTA EDAD
Mostró respuesta ante la madre. _______ Dijo varias palabras juntas. _______
Rodó sobre sí mismo. _______ Se vistió solo. _______
Se sentó solo. _______ Fue solo al baño. _______
Gateó. _______ Dejó de orinarse por las noches. _______
Caminó solo. _______ Se alimentó solo. _______
Balbuceó. _______ Usó un triciclo. _______
Dijo su primera palabra. _______ Controlo esfínteres ________

ANTECEDENTES MÉDICOS DEL NIÑO

Coloque una marca al lado de cualquier enfermedad o estado que haya tenido su hijo. Cuando
marque un inciso, también anote la fecha aproximada (o edad) de la enfermedad.

MARQU ENFERMEDA FECHA(S) MARQU ENFERMEDAD O FECHA(S)

E D O ESTADO O EDAD E ESTADO O
(ES) EDAD(ES)
________ Sarampión. ________ ________ Problemas de oído
________ Rubéola. ________ ________ (enfermedad, infección,
________ Paperas. ________ Lesión o deficiencia auditiva). ________
________ Varicela. ________ ________ Problemas visuales. ________
________ Tos ferina. ________ ________ Desmayos. ________
________ Difteria. ________ ________ Pérdida de conciencia. ________
________ Meningitis. ________ ________ Parálisis. ________
________ Fiebre elevada. ________ ________ Mareos. ________
5
 ________ Convulsiones. ________ ________ Dolores de cabeza
________ Alergia. ________ frecuentes o graves. ________
________ Lesión a la cabeza. ________ ________ Dificultad para
________ Huesos rotos. ________ _______ Concentrarse. ________
________ Hospitalizaciones. ________ ________ Problemas de memoria. ________
________ Operaciones. ________ ________ Cansancio o debilidad. ________
¿De que? ________ Fiebre reumática. ________
_______________
________ Epilepsia. ________
________ Tuberculosis. ________
MARQU ENFERMEDA FECHA(S) MARQU ENFERMEDAD O FECHA(S)
E D O ESTADO O EDAD E ESTADO O
(ES) EDAD(ES)
________ Enfermedad ósea o ________ Presión arterial alta. ________
de articulaciones. ________ ________ Enfermedad cardiaca. ________
________ Anemia. ________ ________ Asma. ________
________ Ictericia/hepatitis. ________ ________ Problemas de sangrado. ________
________ Diabetes. ________ ________ Eccema o urticaria. ________
________ Cáncer. ________ ________ Intento de suicidio. ________

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES

Coloque una marca junto a cualquier enfermedad o estado que haya tenido cualquier miembro
inmediato de la familia. Cuando marque un inciso, por favor anote la relación del miembro de la
familia con el niño.

MARQU ESTADO RELACION CON MARQU ESTADO RELACION CON

E EL NIÑO E EL NIÑO
________ Alcoholismo. ___________________ _______ Problema nervioso _________________
_______ Cáncer. ___________________ _______ O psicológico. _________________
_______ Diabetes. ___________________ _______ Depresivo _________________
_______ Problemas ___________________ _______ Intento de suicidio. _________________
_______ Cardiacos. ___________________ _______ Otro. ___________ _________________

6
_______ Gonorrea o ___________________
sífilis.

OTRA INFORMACIÓN
¿Cuáles son las actividades favoritas de su hijo?
1. _______________________ 2. ________________________ 3. ________________________
4. _______________________ 5. ________________________ 6. ________________________

¿En cuales actividades le gustaría participar a su hijo con más frecuencia que en la actualidad?
1. _______________________ 2. ________________________ 3. ________________________

¿Qué actividades le gustan menos a su hijo?

1. _______________________ 2. ________________________ 3. ________________________

¿Su hijo ha tenido alguna vez problemas con la policía? Si  No 

De responder sí, por favor describa de manera breve: __________________________________
______________________________________________________________________________
¿Qué técnicas disciplinarias utiliza usted en la mayoría de los casos cuando su hijo se comporta
de manera inadecuada? Por favor marque junto a cada técnica que usted utilice con frecuencia.
También hay un espacio para que escriba cualquier otra técnica disciplinaria que usted utilice.

MARQU TECNICA DISCIPLINARIA MARQU TECNICA DISCIPLINARIA

E E
________ Ignorar la conducta problema. ________ Decirle al niño que se siente en una silla.
________ Regañar al niño. ________ Mandar al niño a su recámara.
________ Nalguear al niño. ________ Retirarle alguna actividad o comida.
________ Amenazar al niño. ________ Otra técnica (describa) ______________
________ Razonar con el niño. ________ __________________________________
________ Redirigir el interés del niño. ________ No utiliza ninguna técnica.

¿Qué técnicas disciplinarias son efectivas en términos generales? ________________________

______________________________________________________________________________
¿Con cuál(es) tipo(s) de problema(s)? _______________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Qué técnicas disciplinarias son ineficaces en términos generales? _______________________

7
______________________________________________________________________________
¿Con cuál(es) tipo(s) de problema(s)? _______________________________________________
______________________________________________________________________________

¿Cuáles han sido las maneras más satisfactorias que usted ha encontrado para ayudar a su hijo?
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Cuáles son las ventajas o aspectos relevantes de su hijo? _______________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
¿Existe alguna otra forma en que pueda ayudarnos a trabajar con su hijo? _________________
______________________________________________________________________________

Favor traer la copia de las calificaciones más recientes y de la

Evaluación neurológica, auditiva, visual y psicológica si se le han realizado
anteriormente.