See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/277274808

Predictores de duelo complicado

Article in Psicooncología · December 2008

CITATIONS READS

45 3,882

3 authors:

Pilar Barreto Patricia Yi

University of Valencia University of Valencia
21 PUBLICATIONS 359 CITATIONS 7 PUBLICATIONS 139 CITATIONS

SEE PROFILE SEE PROFILE

Mª del Carmen Soler

CETE de l’Est (Centre d’Études Techniques de l’Équipement)
5 PUBLICATIONS 80 CITATIONS

SEE PROFILE

All content following this page was uploaded by Patricia Yi on 05 June 2014.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 PSICOONCOLOGÍA. Vol. 5, Núm. 2-3, 2008, pp. 383-400

PREDICTORES DE DUELO COMPLICADO

Pilar Barreto*, Patricia Yi* y Carmen Soler**

* Universitat de València
** Hospital Pare Jofre. València

Resumen Abstract

OBJETIVO: Estudiar el proceso de evolu- AIM To examine the evolution of first

ción en sus primeras etapas tras la pérdida y moment’s grief and determine which risk and
determinar cuáles son los factores de riesgo y protective factors pre loss may predict future
protección previos a la muerte que permiten complications in oncology patient’s caregiver’s
predecir el surgimiento de posibles complica- grief.
ciones en los familiares/cuidadores de pacien- METHODS There have been assessed 236
tes oncológicos. oncology’s patient’s grievers from Valencia and
MÉTODO: Se evaluaron 236 dolientes Madrid palliative care settings. Structured in-
cuyos familiares eran pacientes oncológicos terview following DSM-IV-TR (Diagnostic and
atendidos en servicios de cuidados paliativos Statistical Manual of Mental Disorders IV-TR,
de Valencia y Madrid y se realizó un segui- 2002) complicated grief criteria and Inventory
miento en 2 momentos temporales: 2 y 6 of Complicated Grief (ICG Prigerson & Jacobs
meses tras la muerte, evaluándose la presen- 2001) administered 2 and 6 mo. post-loss
cia/ausencia de complicaciones en el proceso RESULTS Similar answer patterns were
de duelo mediante dos criterios diagnósticos found at 2 and 6 mo. post-loss in grievers (with
(DSM e ICG). and without complicated grief). Best compli-
RESULTADOS: Se encontró una gran esta- cated grief predictors were caregiver’s depen-
bilidad de las puntuaciones en los indicadores dency, anger and guilt, previous grief problems
de duelo entre 2 y 6 meses post mortem. Res- (previous psychiatric problems and previous
pecto a los indicadores de riesgo pre-mortem unresolved grief problems), symptoms without
se han encontrado como discriminativos entre control during end of life last days and finan-
los dolientes con/sin complicaciones: depen- cial problems.
dencia afectiva, expresiones de rabia y culpa, Best protective factors that predicts bet-
vulnerabilidad psíquica previa (antecedentes ween complicated/uncomplicated grievers
psicopatológicos y duelos anteriores no resuel- were: capacity to find sense to the death, abi-
tos), la falta de control de síntomas durante lity to manage difficult situations and emotio-
toda la enfermedad del paciente y los proble- ns. It was also considered self care, express
mas económicos. positive emotions and confidence in their own
Con respecto a los factores protectores que recovery.
diferencian a los dolientes con/sin complica- Binary logistic regression show how the
ciones son: capacidad para encontrar sentido variables: dependency, guilt, previous unresol-
a la experiencia, competencia en manejo de ved grief problems, symptoms without control
situaciones (sentimientos de utilidad, planifica- during all illness trajectory and financial pro-
ción de actividades agradables, capacidad de blems predicts complicated grief.
generar alternativas) y gestión de emociones. CONCLUSIONS Similar patterns of answers
También la capacidad de auto cuidado, de ex- at 2 and 6 months post-loss in grievers with

Correspondencia:

Pilar Barreto
Facultad de Psicología
Universidad de Valencia
Avda. Blasco Ibáñez 21, Valencia 46010, España
E-mail: Pilar.Barreto@uv.es
384 Pilar Barreto et al.

perimentar emociones positivas y la confianza and without complicated grief suggest the pos-
en la propia recuperación. sibility of earlier grief support. It is important
La regresión logística binaria muestra cómo to prevent grief complications by working in
las variables: dependencia, culpa, duelos ante- grief changeable risk factors before the death
riores no resueltos, síntomas sin control duran- of the patient. Special attention has to be made
te todo proceso de enfermedad y problemas toward dependency, anger, guilt and also re-
económicos predicen complicaciones. sources enhancement as they facilitate grievers
CONCLUSIÓN: Similares complicaciones to adapt their new situation.
presentes a los 2 y 6 meses post mortem sugie-
ren la posibilidad de intervención temprana. Key words: Bereavement, grief develop-
Es importante también intervenir antes de la ment; risk factors, protectors, prediction of
muerte en los factores de riesgo modificables complicated bereavement.
que predicen futuras complicaciones. Aten-
ción especial a la dependencia, la rabia y la
culpa así como a la promoción de recursos
que muestran ser grandes facilitadores de la
adaptación.

Palabras claves: Duelo, evolución de la

pena, factores de riesgo, protectores, pre-
dicción de duelo complicado.

La muerte por cáncer sa, de manera que no hay tiempo para

adaptarse a la enfermedad y sus implica-
La idea de pérdida y de duelo está ciones, otras la muerte ocurre después
presente desde el mismo momento del de muchos meses o años de sufrimiento
diagnóstico de cáncer y acompaña al pa- y los familiares arriban agotados física y
ciente y a su familiar a lo largo de todo mentalmente producto del cuidado que
el proceso de enfermedad. Durante el ha demando el paciente.
diagnóstico surgen una serie de miedos En España mueren aproximadamente
asociados a la muerte, al dolor, a la in- 369.564 (año 2004) personas al año de los
capacidad, a la alteración del esquema cuales 96.907 (26,22%) son causadas por
corporal, a ser abandonados, al cambio, cáncer, siendo la mayoría de los enfer-
y a la pérdida del proyecto de vida. La mos oncológicos hombres (63%)(¹).
adaptación del paciente y del familiar a
la enfermedad implica asumir las suce- El duelo
sivas pérdidas que se van presentando
y en esencia el cáncer nos hace a todos El duelo es el proceso psicológico
reflexionar sobre la vida, el presente, que se produce a partir de la pérdida
pasado y futuro. por la muerte de una persona querida.
La muerte por cáncer representa la Es una experiencia humana universal,
crónica de una muerte anunciada, sin única y dolorosa. La experiencia emo-
embargo no siempre se está preparado cional de enfrentarse a la pérdida la lla-
y algunas veces es vivido como el fraca- mamos elaboración del duelo y condu-
so de una tecnología que por momentos ce a la necesidad de adaptación a una
nos hace olvidar que somos después de nueva situación.
todo mortales. En ocasiones la muerte El DSM-IV-TR(2) define al duelo como
oncológica sobreviene demasiado apri- una entidad susceptible de recibir aten-
 Predictores de duelo complicado 385

ción clínica que podría ocasionar sínto- Duelo complicado

mas similares a la depresión mayor, al
estrés postraumático, tristeza, insomnio Al duelo que no sigue el curso es-
y anorexia, siendo la evolución crónica perado se le suele denominar duelo
e implicando grandes dosis de pade- complicado (DC), patológico, crónico,
cimiento y considerables gastos sani- etc. El DC interfiere sensiblemente en el
tarios(3-6). Se ha encontrado que en los funcionamiento general de la persona,
cuidadores altamente estresados au- comprometiendo su salud y tal como
menta el riesgo de sufrir problemas en afirma Maddocks(16) esto puede durar
la salud y de depresión(7-9), así como se años e inclusive cronificarse indefinida-
incrementa la tasa de mortalidad(10,11) y mente.
de complicaciones en el duelo(7,8). Poco se sabe respecto a la prevalen-
Abundando en las consecuencias cia de DC dado que el término es rela-
adversas que puede suponer el due- tivamente de reciente creación, pero a
lo, estudios recientes encuentran que partir de la evidencia clínica, Jacobs(17) ha
un tercio de las consultas en atención estimado un porcentaje de entre el 10-
primaria tienen orígenes psicológicos y 20% las personas que tienen problemas
que de ellas, una cuarta parte se identi- en la resolución de su duelo, Bonanno
fican como el resultado de algún tipo de y Kaltman(18) apuntaron un 10-15% de
pérdida(12-14). acuerdo a sus muestras de dolientes y,
El estudio del proceso del duelo ha Maercker et al(19) encontraron sólo un
llevado a los investigadores y clínicos a 7,4% de personas con DC en una mues-
dilucidar una serie de manifestaciones tra de personas mayores. Las diferentes
fisiológicas, afectivas, cognitivas y con- poblaciones evaluadas y los criterios clí-
ductuales del duelo. Diversos autores nicos diferenciales dan razón de estas
(Bowlby, Parkes y Kübler-Ross) plantea- discrepancias.
ron la existencia de unas fases por las Si estimamos que cada difunto deja
que los dolientes transcurrían dentro un promedio de 5 dolientes(20) y de ellos
del llamado duelo normal: negación, el 15% aproximadamente desarrollará
anhelo, ira, depresión y aceptación. El DC, tendremos que unos 300,000 perso-
estudio empírico del proceso(15) ha mos- nas con DC y, de éstos específicamente
trado que estas fases efectivamente se unos 72.680 familiares de pacientes falle-
hallan en el proceso normal pero tam- cidos por cáncer por año desarrollarán
bién ha puesto de manifiesto algunos DC.
aspectos antes no considerados, como La línea que separa el duelo nor-
por ejemplo que la aceptación es un mal del DC puede resultar muy fina y
indicador que se presenta desde el pri- se requiere tener unos criterios claros
mer momento que se conoce la muerte y útiles en el diagnóstico para poder
del ser querido pero que el punto de su decidir e intervenir psicológicamente.
máxima expresión ocurre a los 2 años, al Tradicionalmente se utilizaba una clasi-
parecer momento en el que la persona ficación según el tipo de complicación
realmente aceptaría emocionalmente la (duelo anticipatorio, crónico, retardado
muerte. Por otro lado, los llamados indi- y represivo o evitativo(21) sin embargo
cadores adversos o negativos (negación, actualmente se intenta afinar la delimi-
anhelo, ira y depresión) tienen todos sus tación utilizando aquellos indicadores
picos máximos de aparición antes de los que configuran el diagnóstico, siendo
6 meses de la muerte. los más utilizados en la investigación
386 Pilar Barreto et al.

DSM-IV-TR(2) y el consensuado por un medad incidiendo sobre el impacto en

amplio grupo de investigadores, lidera- la salud (factor de vulnerabilidad) o en
do por Prigerson y operativizado en un la velocidad de recuperación (factor de
cuestionario denominado “Inventario recuperación)(22). Los factores de riesgo
de duelo complicado” (ICG). Ambos cri- de duelo generales son factores de la
terios recogen aspectos diferentes del personalidad o del contexto social que
fenómeno, en el DSM se incluye funda- afectan la salud de dolientes y no do-
mentalmente la posible psicopatología lientes y se subdividen en: factores que
del duelo, mientras que el ICG recoge modulan los efectos del duelo y factores
las respuestas, en principio normales, con efectos específicos en el duelo. Por
de duelo que se derivan de los procesos ejemplo: El nivel socio-económico está
de vínculo y aquellas que hacen refe- relacionado a la salud en general pero no
rencia al afrontamiento al estrés. Tam- se ha probado que module los efectos
bién es importante anotar que el crite- del duelo(23,24). Por el contrario, el apoyo
rio DSM está consolidado y aceptado en social parece estar relacionado a la salud
este campo y el ICG aún se encuentra en la población general y también inten-
sometido a revisión mediante la inves- sifica el impacto del duelo o enlentece
tigación. su recuperación(25,26). Factores de riesgo
Otra cuestión interesante sometida de duelo específico son aspectos de la
a debate se refiere al momento en que situación de la muerte/duelo que influ-
pueden diagnosticarse las complicacio- yen en el impacto que tiene la pérdida
nes en el proceso, con el mínimo error o en su recuperación. Por ejemplo, las
posible. La propuesta del DSM es que circunstancias que rodean la pérdida,
este momento no debe ser inferior a los como en el caso de una muerte súbita
6 meses tras la pérdida. Sin embargo, el que tendrá mayores consecuencias para
grupo de Prigerson insiste tras los resul- el bienestar del doliente que si la muerte
tados de su investigación y la experien- fuera previsible(27).
cia de los clínicos que lo componen en Desde una perspectiva clínica saluto-
que las complicaciones que se detectan génica es importante conocer, además
a los 6 meses, están presentes ya desde de los factores de riesgo, los factores
los 2 meses tras la pérdida(3). que pueden proteger a las personas que
van a experimentar un proceso de duelo.
Factores de riesgo y factores de Uno de los factores protectores más es-
protección tudiados es el papel de las creencias re-
ligiosas y el apoyo social(4). Las personas
La experiencia advierte de la existen- practicantes de una determinada confe-
cia de factores vinculados a resultados sión religiosa recibirían no sólo apoyo
pobres en la resolución adecuada del espiritual sino también apoyo social de
duelo. Un factor de riesgo es un aspecto los mismos asistentes al grupo, caracte-
del estilo de vida o conducta personal, rística común en países anglosajones de
una situación ambiental o una caracterís- donde proceden dichas investigaciones.
tica innata o heredada que, sobre la base En cambio en nuestro medio, el apoyo
de la evidencia epidemiológica, se sabe social es principalmente recibido de los
asociado a condiciones relativas a la sa- propios familiares, por ello en nuestro
lud que se considera importante preve- ámbito la influencia de las creencias re-
nir. Los factores de riesgo en el proceso ligiosas se vería matizado por este fenó-
de duelo aumentan el peligro de enfer- meno(28).
 Predictores de duelo complicado 387

En estos momentos la investigación En esta investigación hemos considera-

empírica sobre los factores protecto- do indicadores vinculares, afectivos, de
res de DC está en sus inicios pero todo vulnerabilidad, contextuales y familiares
indica que los términos de resiliencia, que han presentado evidencia previa en
crecimiento post-traumático, persona- las investigaciones.
lidad fuerte (hardiness) serán ejes en Desde hace aproximadamente vein-
este nuevo campo(29-34). Resiliencia es la te años el grupo encabezado por Stroe-
habilidad de una persona expuesta a un be(38) han venido trabajando con una
evento potencialmente disruptivo, como categorización de los indicadores de
la muerte de un ser querido o una situa- riesgo de complicaciones en el duelo,
ción en que peligra la vida, a mantener el cual divide los factores en tres apar-
unos niveles relativamente estables de tados: situacionales, intra-personales e
funcionamiento psíquico y físico saluda- inter-personales. Recientemente este
bles(29). Existirían muchas vías para llegar mismo grupo Stroebe et al(39) han pro-
hacia la resiliencia, entre ellas: buena puesto un marco integrador de factores
salud, visión positiva del mundo, rasgo de riesgo que pretende entender las di-
de personalidad fuerte (hardiness), auto ferencias individuales en la adaptación
engrandecimiento (self-enhancement), al duelo y propiciar un análisis siste-
afrontamiento represivo (repressive co- mático de los factores que contribuyen
ping), y emociones positivas/risa. A efec- al resultado del duelo, derivado de la
tos del duelo se menciona como facto- teoría cognitiva del estrés de Lazarus
res psicológicamente protectores: la y Folkman(40) y el modelo del proceso
aceptación de la muerte, el creer en un dual para el afrontamiento al duelo de
mundo justo, y el apoyo instrumental. Stroebe y Scout(41). Podríamos resumir
Varios investigadores han estudia- este progreso a través de una variable
do los indicadores de duelo complica- —el resultado del duelo—, en la déca-
do(4,5,35-37), generalmente identificando da de los 80 la preocupación primordial
algún indicador relacionado significati- residía en la comprensión del resultado
vamente a la presencia de duelo com- del proceso del duelo en términos de
plicado o simplemente entrevistando salud. Al día de hoy, sin abandonar el
a expertos por aquellos factores que interés por las consecuencias físicas y
según su criterio se presentan más fre- psicológicas del duelo en los dolientes,
cuentemente en su práctica clínica. Sin la variable se ha visto robustecida con
embargo, hasta la fecha desconocemos otras perspectivas que comportan, por
un estudio que tome varios indicadores ejemplo, aspectos sociales, cognitivos,
significativos de una manera combina- inter e intra personales, etc. El balance
da e integrada, para intentar predecir la después de todos estos años indica que
presencia o no de complicaciones en existen dos áreas de investigación que
el duelo. El trabajo de Tomarken(6) es han cobrado fuerza: los aspectos vincu-
lo más parecido a ello pero la meta de lares y los aspectos protectores.
aquél trabajo fue el duelo pre-mortem
(antiguamente llamado duelo anticipa- Apoyo psicológico y factores de riesgo/
do) y no las complicaciones posteriores protección
al éxitus. En este sentido, aunque los ha-
llazgos son de gran utilidad, sería intere- El apoyo al duelo es parte de los ser-
sante estudiarlos en conjunto y apresar vicios que se ofrecen a los familiares/
su poder diferencial en la predicción. cuidadores de los pacientes con cán-
388 Pilar Barreto et al.

cer en cuidados paliativos(42-44). Con el no las presentan durante en los dos

fin de planificar adecuadamente estos momentos temporales, y finalmente, 3)
servicios sería interesante identificar Identificar entre factores protectores es-
anticipadamente a las personas que tudiados aquellos que permitan detec-
podrían tener problemas al afrontar tar precozmente los dolientes con com-
su duelo(36), e intervenir de ser posible plicaciones en su duelo y diferenciarlos
para disminuir los efectos de los fac- de los que no las presentan en los dos
tores de riesgo. Tal como dice Kissane, momentos temporales.
las necesidades de todos los miembros
de la familia son importantes pero en MÉTODO
distinta medida. Una persona puede
exhibir una vulnerabilidad excepcional Sujetos
en cierto momento que requiera mayor
atención que los otros familiares(45). La Un total de 236 familiares/cuidado-
atención al duelo disminuye el sufri- res principales de pacientes oncológi-
miento innecesario y, al mismo tiempo, cos procedentes de las admisiones a los
hace posible que se apoye a los casos hospitales, equipos de soporte, equipos
más urgentes, de esta manera, previe- de atención domiciliaria y atención pri-
ne problemas médicos adicionales en maria de Valencia y Madrid fueron in-
estas personas y de esta manera se re- cluidos. Un cuidador principal por pa-
duce la carga de trabajo en el sistema ciente, identificado por el profesional
sanitario público. sanitario. De la muestra total de 236 pa-
Los objetivos de la investigación son rejas se han extraído dos submuestras
1) determinar la evolución del duelo de 110 y 44 sujetos respectivamente, en
(complicado y no complicado) a través la Tabla 1 observamos esos datos.
de las variables que definen el duelo en Criterio de inclusión: se incluyó al
dos momentos temporales (2 y 6 meses cuidador principal (aquél al cual el pro-
post mortem), 2) Identificar entre los fesional sanitario usualmente se dirige
factores de riesgo estudiados aquellos para hablar sobre el paciente y lleva más
que permitan detectar precozmente de 20 horas semanales cuidando al en-
aquellos dolientes con complicaciones fermo). Los cuidadores debían proveer
en su duelo y diferenciarlos de los que cuidados a los pacientes adultos y de-

Tabla 1. Esquema de valoración y momentos temporales.

Antes 2 meses post 6 meses post

fallecimiento mortem mortem
236:127 Valencia,
Indicadores riesgo 111 110
113 Madrid
Indicadores
71 44 44
protección
Moduladoras pre. 154
Criterios de DC 116 110
 Predictores de duelo complicado 389

bían consentir participar en la investi- 3. El conjunto de indicadores del

gación. DSM-IV-TR(2) (en adelante DSM)
Criterio de exclusión: Se excluyen los se considera que un sujeto pre-
familiares de pacientes cuyo desenlace senta complicaciones si puntúa
es repentino, aquellos que carecen de afirmativamente al menos en 4 de
apoyo familiar o no se dispone de da- los 6 indicadores.
tos sobre ellos y los cuidadores que no 4. Inventario de Duelo Complica-
fueran personas susceptibles de duelo do de Prigerson y Jacobs(3) (en
o que estaban siendo remunerados por adelante ICG) se considera que
dispensar cuidados al paciente. existen complicaciones cuando el
sujeto puntúa positivamente en al
Instrumentos menos 9 de los 15 indicadores.
5. Una valoración clínica realizada
1. Pauta de Valoración del Riesgo de por un investigador experto en la
Complicaciones en la Resolución problemática de duelo (En ade-
del Duelo (61,62). La validez de cons- lante CE). La valoración indica si
trucción de esta pauta está basada existe o no duelo complicado a
en la utilización de diferentes cri- los 6 meses tras el fallecimiento.
terios verificados en diversos es-
tudios y refrendada por la opinión Procedimiento
de expertos (ver tabla 2).
2. Pauta de Protectores de Duelo Se realiza por parte de un miembro
Complicado(63) (ver tabla 3). del equipo sanitario una Evaluación

Tabla 2. Diecisiete indicadores de riesgo (3 opciones de respuesta).

Tipos de Variables
Relativas al Vínculo: Indicadores contextuales:
— Intensidad del vínculo Relativos a la enfermedad:
— Ambivalencia — Demora diagnóstica
— Dependencia afectiva — Progresión rápida de la enfermedad
— Conocimiento del pronóstico por el
Indicadores Afectivos:
familiar
— Rabia
— Duración de los cuidados
— Culpa
— Síntomas sin control durante todo el
— Incapacidad de expresión de
proceso
emociones
— Síntomas sin control en los últimos
días
Indicadores de Vulnerabilidad Familiares:
psíquica: — Problemas económicos
— Antecedentes psicopatológicos — Presencia de niños, minusválidos,
— Duelos anteriores no resueltos dependientes
— Falta de apoyo familiar
390 Pilar Barreto et al.

Tabla 3. Diez factores de protección.

Tipos de Variables: Cuantitativas (3 opciones de respuesta)

Referidas a cogniciones (interpretaciones y creencias)
— Creencias religiosas
— Confianza en la propia recuperación
— Capacidad de encontrar sentido
— Sentimientos de utilidad en el cuidado
Referidas a manejo de situaciones
— Capacidad de planificación ante las dificultades
— Capacidad de plantear diferentes alternativas para una situación problema
Referidas a manejo de situaciones
— Capacidad de comunicación
— Capacidad de Autocuidado
— Capacidad de sentir emociones positivas
— Planificación de actividades agradables

Inicial en el mes previo a la muerte Características de la muestra

—hasta una semana después del fa-
llecimiento—. Posteriormente un psi- En la muestra general, los dolientes
cólogo especializado en duelo realiza son en su mayoría de más de 60 años,
un seguimiento de los casos a los 2 y 6 predomina ampliamente el género fe-
meses del fallecimiento. Esta investiga- menino y la ocupación sólo en el hogar.
ción ha sido informada favorablemente Respecto a los pacientes oncológicos
por la Comisión de investigación de la más de la mitad de la muestra es mayor
Facultad de Psicología de Valencia así de 65 años y la mayoría ha fallecido en
como por la Comisión de Docencia e el hospital. El 50% de los casos recibió
Investigación del Hospital Dr. Moliner los cuidados en el hogar mientras que
de Valencia. el restante en los recursos asistenciales.
En el caso de las otras dos submuestras
RESULTADOS la representación es similar.
En cuanto a factores de riesgo nues-
El acuerdo entre criterios de duelo tra muestra destaca por una gran intensi-
complicado (DSM-ICG) es de 0,61 se- dad de vínculo entre doliente y fallecido,
gún el coeficiente Kappa de Cohen, in- una buena capacidad de expresión de
dicando una moderada relación entre emociones, un buen conocimiento del
los mismos observándose que el crite- pronóstico del enfermo y amplio apoyo
rio DSM es más conservador y el ob- social. Mientras que en los factores de
tenido mediante el ICG más compren- protección la capacidad de comunica-
sivo. El coeficiente “alfa” de Cronbach ción es mediana y gran predominio de
para las medidas estandarizadas de los sentimientos de utilidad, capacidad
duelo es de 0,73 en el DSM y de 0,84 media para planificar actividades y para
en el ICG. generar alternativas ante las dificultades.
 Predictores de duelo complicado 391

Los descriptivos de las variables cri- to en la muestra general como en los

teriales nos informan que el criterio más subgrupos de dolientes con y sin com-
conservador resulta ser el de la clasifi- plicaciones, apoyando ampliamente los
cación DSM seguido del ICG y el más planteamientos de Prigerson(3) respecto
comprensivo (mayor número de casos a la presencia temprana (2 meses tras el
registrados) el del experimentador. La fallecimiento) de las manifestaciones de
figura 1 lo representa gráficamente. duelo complicado apresadas a los 6 me-
ses (Ver figura 2).
Evolución de los indicadores de compli- Con el fin de asegurarnos de tal rela-
caciones en el duelo ción, hemos analizado mediante la ρ de
Spearman la estabilidad de tales puntua-
Llama poderosamente la atención la ciones en los dos momentos. Los resul-
gran similitud del patrón de respuestas tados apoyan ampliamente la evidencia
obtenido a los 2 y a los 6 meses, tan- observada anteriormente (ver tabla 4).

Figura 1. Representación gráfica de los porcentajes de personas con duelo

complicado según los tres criterios.

Tabla 4. Correlación entre las variables de riesgo de duelo complicado según el

criterio DSM a los 2 y 6 meses (n=110).

Rho de Spearman
Criterio DSM 2 y 6 meses 0,803(**)
Criterio ICG 2 y 6 meses 0,911(**)
** La correlación es significativa al nivel 0,01 (bilateral).
392 Pilar Barreto et al.

Figura 2. Porcentajes de respuestas presentes a los ítems del criterio de diagnós-

tico ICG de los dolientes con duelo complicado a los 2 y a los 6 meses (n=110).

Si afinamos en el análisis, investigan- Análisis bivariados de los factores de

do el comportamiento de los distintos riesgo en función de los tres criterios
indicadores contenidos en el criterio
DSM, todas las correlaciones son su- A los 2 meses, con el criterio DSM se
periores a 0,85, excepto la actividad en observan diferencias entre los dos gru-
tareas cotidianas que es de 0,74. Con pos de dolientes en: dependencia, rabia
referencia al ICG todas las correlacio- y culpa, antecedentes psicopatológicos
nes son superiores a 0,90. También en y duelos anteriores no resueltos, sínto-
su totalidad significativas con un nivel mas sin control durante todo el proceso
de 0,001. y en los últimos días y- problemas eco-
Por otra parte, los distintos indicado- nómicos. En este mismo período, con
res de cada una de las medidas crite- el criterio ICG, se observan diferencias
riales presentan claramente diferentes en las mismas variables excepto la rabia
evoluciones en los dos grupos de suje- que en este caso no arroja diferencias
tos (con y sin complicaciones) indican- significativas aunque el efecto Cramer
do claramente que las diferencias entre indica que con un mayor tamaño mues-
ellos están referidas a la intensidad de la tral posiblemente se exhibirían. Por úl-
respuesta y no a la presencia o ausencia timo, este criterio añade una variable
de los mismos. diferencial de tipo contextual que se
refiere a la demora diagnóstica.
 Predictores de duelo complicado 393

A los 6 meses, las variables de ries- mitan predecir complicaciones en el

go que diferencian los dos grupos de proceso de duelo y para ello se ha ele-
dolientes (según criterio DSM) son las gido la regresión logística binaria (méto-
mismas que lo hacían a los 2 meses más do de selección de variables por pasos),
la demora diagnóstica. Si utilizamos el dado que la variable dependiente a pre-
criterio ICG, también obtenemos que decir es dicotómica (binaria), aplicándo-
son las mismas variables las que discri- la a cada criterio de duelo complicado,
minan en este período temporal que las —DSM e ICG— por separado.
que lo hacían en el anterior de 2 meses.
Finalmente, el CE apresa diferencias en a) Análisis de regresión según el cri-
las mismas variables excepto la demora terio diagnóstico ICG
diagnóstica y la progresión rápida de la Las variables introducidas en este
enfermedad (ver tabla 5). análisis son aquellas que en los análisis
bivariados arrojaban diferencias signifi-
Análisis bivariados de los factores de cativas entre las personas con y sin due-
protección según los tres criterios lo complicado: VI04_Dependencia del
cuidador hacia el paciente, VI09_Cul-
Con el criterio DSM se observan di- pa, VI10_Síntomas sin control durante
ferencias a los 2 meses en la capacidad todo el proceso de enfermedad, VI16_
de encontrar sentido, sentimientos de Problemas económicos del cuidador,
utilidad, planificación de actividades VI05_Antecedentes psicopatológicos,
agradables y capacidad de generar al- VI06_Duelos anteriores no resueltos,
ternativas. En este mismo período con VI11_Síntomas sin control en los últi-
el criterio ICG, sólo observamos dife- mos días de la enfermedad. Como pue-
rencias en cuanto a gestión de emocio- de observarse en la Tabla 6, después de
nes, a saber, en la capacidad de expe- efectuar la regresión el porcentaje su-
rimentar emociones positivas. A los 6 jetos clasificados correctamente es del
meses, los protectores que diferencian 88,1% (ver la tabla 6).
a las dos muestras (criterio DSM) son La varianza que explica este mode-
los mismos que en el período anterior, lo de regresión se encuentra entre los
añadiéndose en este caso la variable valores de R2 de Cox y Snell de 0,262
cognitiva de confianza en la propia re- y R2 de Nagelkerke de 0,420. En sínte-
cuperación. Por otro lado, con el cri- sis, si consideramos las cuatro variables
terio ICG encontramos diferencias en que se refieren a dependencia, culpa,
sentimiento de utilidad, planificación problemas económicos y síntomas sin
de actividades agradables y capacidad control conjuntamente, la posibilidad
de experimentar emociones positivas. de predecir adecuadamente complica-
Finalmente el criterio del evaluador ciones en el duelo es en principio de
diferencia entre los sentimientos de un 88%. La variable 4_dependencia du-
utilidad, la planificación de actividades plica así la probabilidad de predicción,
agradables y capacidad de experimen- la variable 9_culpa la triplica y lo mismo
tar emociones positivas. sucede con los síntomas durante todo el
proceso y los problemas económicos.
Análisis multivariantes b) Análisis de regresión según el cri-
terio diagnóstico DSM
En este tipo de análisis intentamos Nuevamente, las variables introduci-
hallar el conjunto de variables que per- das en este análisis son aquellas que en
 Tabla 5. Diferencias χ2 entre sujetos con duelo complicado y no complicado (con los 3 criterios de duelo complicado
394

DSM, ICG y CE) en función de factores de riesgo (2m n=115; 6m n=110)

DSM 2meses ICG 2 MESES DSM 6 MESES ICG 6 MESES CE 6 MESES

Valoración de riesgo de duelo
complicado v- v- v- v- v-
χ2 p χ2 p χ2 p χ2 p χ2 p
cramer cramer cramer cramer cramer

Intensidad_vinculo 3,325 0,161 0,170 2,371 0,240 0,144 3,278 0,194 0,173 3,178 0,207 0,170 4,271 0,128 0,197
Pilar Barreto et al.

Ambivalencia en relación 0,097 1,000 0,029 0,339 0,820 0,054 0,360 0,846 0,057 0,445 0,872 0,640 0,137 1,000 0,035
b
Dependencia 13,084 0,001** 0,337 9,083 0,011** 0,281 18,038 0,000** 0,342 9,919 0,007** 0,300 12,723 0,002** 0,340

Reacciones_rabia 6,988 0,042* 0,247 0,472 0,776 0,064 7,977 0,021* 0,269 5,344 0,760 0,220 13,490 0,002** 0,350

Culpa 7,674 0,02* 0,258 7,674 0,02* 0,258 7,065 0,038* 0,253 9,967 0,01** 0,301 8,978 0,015* 0,286

Expresión_sentimientos 0,193 0,924 0,041 0,193 0,924 0,041 0,099 1,000 0,030 0,660 0,678 0,077 0,892 0,715 0,090

Anteced_psicopatológicos 11,037 0,006** 0,310 6,366 0,047* 0,235 12,853 0,003** 0,392 13,501 0,002** 0,350 14,069 0,001** 0,358

Duelos_anteriores no resueltos 26,492 0,000** 0,480 16,440 0,001** 0,378 28,993 0,000** 0,513 13,063 0,003** 0,345 17,950 0,001** 0,404

Demora_diagnóstica 5,390 0,059 0,216 1,327 0,511 0,107 8,011 0,024* 0,270 2,581 0,302 0,153 3,334 0,193 0,174

Progresión enfermedad 5,044 0,088 0,210 6,074 0,045* 0,231 4,673 0,099 0,207 4,785 0,092 0,210 3,656 0,161 0,183

Conocimiento_pronóstico 0,698 0,403 -0,078 0,000 1,000 -0,001 0,015 1,000 -0,012 0,051 1,000 0,022 0,282 0,596 0,051

Duración_cuidados 1,889 0,389 0,128 0,659 0,707 0,076 0,320 0,911 0,054 0,476 0,863 0,066 0,845 0,708 0,088

Síntomas_todo proceso 12,731 0,003** 0,333 11,468 0,004** 0,316 15,813 0,001** 0,379 15,218 0,001** 0,372 18,831 0,000** 0,414

Síntomas_últimos días 5,679 0,054 0,223 7,313 0,025* 0,253 7,727 0,019* 0,266 9,061 0,012* 0,288 12,447 0,003** 0,338

Probs_económicos 6,051 0,04* 0,229 8,952 0,019* 0,279 8,112 0,02* 0,272 16,980 0,002** 0,393 16,960 0,001** 0,393

Dependientes 2,048 0,370 0,133 2,048 0,370 0,133 5,611 0,078 0,226 1,673 0,448 0,123 2,540 0,326 0,152

Apoyo_socio-familiar 0,309 1,000 0,052 0,611 0,752 0,075 2,410 0,282 0,148 4,454 0,106 0,206 4,013 0,114 0,191

a b
todos los valores de la prueba χ2 son con el método Monte Carlo excepto los que se indiquen con

b
prueba de χ2 con el método asintótico

* (p<.05) ** (p<.01)
 Predictores de duelo complicado 395

Tabla 6. Resultados del análisis de regresión logística binaria con las variables
de riesgo contenidas en el ICG

Variables en la ecuación
B E.T. Wald Gl Sig. Exp(B)
Dependencia -,830 ,407 4,161 1 ,041 ,436
Culpa -1,250 ,515 5,892 1 ,015 ,286
Síntomas
sin control_ -1,107 ,401 7,611 1 ,006 ,331
últimos días
Problemas
-1,205 ,501 5,783 1 ,016 ,300
económicos
Constante 8,302 1,607 26,701 1 ,000 4032,768

los estudios bivariados arrojaron dife- introducción de datos en la ecuación de

rencias significativas entre las personas regresión logística fue por pasos, obte-
con y sin duelo complicado: Vi04 De- niendo finalmente una clasificación ade-
pendencia del cuidador hacia el pacien- cuada de las personas con duelo com-
te, Vi05 Antecedentes psicopatológicos, plicado del 88.1%. Como puede verse,
Vi06 duelos anteriores no resueltos Vi07 la dependencia, los duelos anteriores no
Reacciones de rabia por parte del cui- resueltos y los síntomas sin control du-
dador, Vi09 Sentimientos de culpa, Vi10 rante todo el proceso son las variables
Síntomas durante todo el proceso de en- que mejor parecen clasificar a los suje-
fermedad, Vi11 Síntomas en los últimos tos. La varianza que explica este modelo
días, Vi12 Demora diagnóstica de la en- de regresión se encuentra entre los valo-
fermedad, Vi16 Problemas económicos. res de R2 de Cox y Snell de 0,256 y R2 de
De manera similar al análisis anterior la Nagelkerke de 0,441 (ver la tabla 7).

Tabla 7. Análisis de regresión de las variables de riesgo según el criterio de

diagnóstico DSM

B E.T. Wald gl Sig. B

Dependencia -1,424 ,506 7,934 1 ,005 ,241
Duelos anteriores no
-1,222 ,512 5,689 1 ,017 ,295
resueltos
Síntomas sin control
-1,058 ,442 5,739 1 ,017 ,347
durante todo proceso
Constante 8,485 1,765 23,124 1 ,000 4843,903
396 Pilar Barreto et al.

DISCUSIÓN llos que no las desarrollan no es pues

cualitativa sino cuantitativa, es decir, las
Determinar la evolución del duelo, el respuestas de duelo son todas adapta-
primer objetivo de la investigación, en tivas en principio, lo que determina las
dos momentos temporales (2 y 6 meses) complicaciones es su intensidad. Estos
se cumple y se observa que las puntua- datos concuerdan con los planteamien-
ciones de los dolientes (con y sin duelo tos recientemente publicados por Ma-
complicado) son prácticamente coin- ciejewski et al(15) acerca de la evolución
cidentes en los dos momentos tempo- de las manifestaciones del duelo a lo
rales no apareciendo diferencias signi- largo de todo el proceso.
ficativas entre ellos en absoluto. Estos El segundo objetivo, identificar los
resultados apoyan los planteamientos factores de riesgo que mejor discrimi-
del grupo de consenso liderado por H. nan entre los dos grupos de dolientes
Prigerson y publicados por Prigerson y se ha alcanzado en la medida que se ha
Jacobs(3). identificado que en relación al vínculo,
Los autores mencionados indicaron la dependencia arroja claras diferencias
la necesidad de abundar en la investi- entre los grupos en los dos momentos
gación sobre este tema ya que aunque temporales, apoyando la evidencia pre-
la evidencia empírica acumulada hasta via informada por investigadores como
este momento coincide con lo expresa- Bonanno et al(46) acerca de la relevancia
do en el DSM acerca de la pertinencia de esta variable como gran predictora
de hablar de complicaciones a los 6 me- del desarrollo del duelo de tipo cróni-
ses del fallecimiento del familiar, remar- co. Más aún se ha encontrado que los
caban la necesidad de investigar lo que indicadores afectivos más relevantes en
sucedía a los dos meses dado que si las cuanto a su poder diferenciador son
complicaciones ya estaban presentes en la rabia y la culpa, ya informados tam-
este momento, sería importante empe- bién previamente en trabajos como el
zar a facilitar ahí el alivio del sufrimiento de Worden(47), Parkes et al(48) abundando
y no esperar 4 meses más. Al menos en en los informes iniciales de Freud de
nuestra muestra de sujetos los resulta- 1917(49). Estas referencias provienen de
dos apoyan tal planteamiento por lo que aportaciones teóricas y en su mayoría
pueden resultar de gran utilidad clínica hacen referencia a elementos cultura-
para las personas en estas circunstan- les. Si que contamos, no obstante, con
cias. cierta evidencia empírica respecto a la
Respecto a la evolución diferencial culpa en muestras de padres que han
de los distintos indicadores definitorios perdido a un hijo(50,51) o en mujeres jóve-
de duelo según los dos criterios es- nes(52). Además, los dos indicadores de
tandarizados utilizados, los resultados vulnerabilidad previa arrojan gran po-
muestran que las puntuaciones en los der diferenciador, nos referimos a los
indicadores son estables al menos en el duelos anteriores no resueltos y a las
período comprendido entre los 2 y los psicopatologías preexistentes. Resulta
6 meses tal como exponíamos anterior- coherente que las personas con mayor
mente, pero además, observamos como vulnerabilidad previa sean más procli-
todos los indicadores están presentes ves al desarrollo de complicaciones tal
en cierta medida en todos los dolien- como ha sido expuesto entre otros por
tes. La diferencia entre los sujetos que Stroebe y Stroebe(54) y refrendado en in-
desarrollan complicaciones con aque- vestigación empírica por Schulz et al(53).
 Predictores de duelo complicado 397

En cuanto a los datos que apoyan el exhaustiva de tal indicador analizando

poder diferenciador de los indicadores el tipo de pregunta formulada, si resulta
contextuales relativos al inadecuado ser el más adecuado, o habría que explo-
control de síntomas, a la demora diag- rar otros aspectos de su contenido.
nóstica de la enfermedad y los proble- Finalmente, con respecto a la pre-
mas económicos adicionales, abundan dicción en función de los indicadores
en los resultados publicados por el de riesgo encuentra apoyo en cuatro de
grupo de Stroebe referidos a estresores ellos respecto al criterio ICG, a saber, la
adicionales como facilitadores del de- dependencia, la culpa, los síntomas sin
sarrollo de complicaciones durante el control durante todo el proceso de la
proceso(5 54). enfermedad y los problemas económi-
Con respecto al tercer objetivo en re- cos. Utilizando como criterio los indi-
lación con el poder discriminador de los cadores DSM, de nuevo aparecen como
elementos de resiliencia, hemos encon- relevantes para clasificar a los sujetos la
trado evidencia de la aportación de prác- dependencia y el control de síntomas
ticamente todos los elementos incluídos deficiente, añadiéndose también el in-
en el estudio. Son de destacar como re- dicador de vulnerabilidad referido a los
ferentes previos los resultados de Nei- duelos anteriores no resueltos. Estos da-
meyer(55,56), Currier et al(57) en cuanto a la tos refuerzan algunos de los obtenidos
importancia de encontrar sentido a la en los análisis bivariados permitiéndo-
experiencia y al mundo en que ella se nos enfatizar este conjunto de indicado-
incardina y los trabajos de Bonanno(58,59) res de cara a la planificación interdisci-
y Bonanno y Keltner(60) respecto al papel plinar de las intervenciones.
salutogénico de las emociones positivas
para la evolución adaptativa del duelo. CONCLUSIÓN
Téngase en cuenta, sin embargo que res-
pecto a las investigaciones anteriores en En definitiva, podemos aportar cierta
que se exploraba el papel diferenciador luz a las preguntas iníciales de nuestra
de indicadores independientes, la nues- investigación. En primer lugar, nuestros
tra incluye un conjunto de ellos extraí- datos avalan el poder diferenciador de
dos fundamentalmente de la experien- un grupo importante de predictores
cia clínica de los investigadores. referidos tanto a elementos vinculares
El único indicador que no discrimi- como contextuales e incluso algunos de
na en absoluto en nuestra muestra a los ellos con poder clasificatorio de los su-
dolientes con y sin complicaciones en jetos. Más aún por primera vez en este
ninguno de los dos períodos temporales ámbito se realiza un estudio comprensi-
es el papel de las creencias religiosas. Es- vo de indicadores de riesgo y protección
tos resultados difieren claramente de los tomados en conjunto y no de modo in-
aportados por Stroebe y Scout(4), aunque dependiente lo que puede ofrecer un
en su caso, las creencias se consideran mayor margen para la planificación de
fuertemente asociadas a la posibilidad programas de atención a los familiares
de apoyo social, hecho que no sucede de enfermos en fase final de la vida y
en nuestra muestra en la que el apoyo específicamente de cara al desarrollo
social está garantizado por las relaciones adaptativo del duelo.
familiares independientemente de las En segundo y último lugar, con res-
creencias. No obstante, consideramos pecto a la evolución del duelo, pode-
que sería necesaria una exploración más mos concluir que al menos en nuestra
398 Pilar Barreto et al.

muestra, las complicaciones, en aque- 8. Schulz R., O’Brian AT, Bookwala J, Fleiss-
llos sujetos que las desarrollan están ner K. Psychiatric and physical morbidity
presentes ya a los dos meses del falleci- effects of dementia caregiving: prevalen-
miento del familiar teniendo este resul- ce, correlates, and causes. Gerontologist.
tado grandes implicaciones para la indi- 1995; 35:771-91.
cación temporal de las intervenciones 9. Cameron JI, Franche, R-L. Cheung AM,
profesionales. Stewart DE. Lifestyle interference and
emotional distress in family caregivers of
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS advanced cancer patients. Cancer, 2002;
521-7.
1. Instituto de Salud Carlos III, Centro Na- 10. Schulz, R., Beach, S.R. Caregiving as risk
cional de Epidemiología. Mortalidad. factors for mortality: the caregiver health
España y comunidades autónomas [En effects study. JAMA. 1999; 282:2215-9.
línea] 2005] [Acceso 10 de octubre de 11. Christakis N, Allison P. Mortality after the
2008]. Disponible en: http://193.146.50.130/ hospitalization of a spouse. New Engl J
index.php, 2008/11/11 Med, 2006; 354: 719-30.
2. American Psychiatric Association. DSM- 12. Prigerson H, Ahmed I, Silverman G, Saxe-
IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico na A, Maciejewski P, Jacobs S, et al. Ra-
de los trastornos mentales. Texto revisa- tes and risks of complicated grief among
do. Barcelona: Masson, S.A., 2001. psychiatric clinic patients in Karachi, Pa-
3. Prigerson H, Jacobs S. Traumatic grief as a kistan. Death Studies 2002; 26:781-92.
distinct disorder: a rationale, consensus 13. Ott C. The impact of complicated grief
criteria, and a preliminary empirical on mental and physical health at various
test. En: Stroebe M, Hansson R, Stroebe points in the bereavement process.
W, Schut H, editors. Handbook of Death Studies, 2003; 27, 249-72.
bereavement research: consequences, 14. Bayés R. Psicología del sufrimiento y de la
coping, and care. Washington: APA. 2001. muerte. Barcelona: Martínez-Roca. 2001.
p. 613-47 15. Maciejewski P, Zhang B, Block S, Priger-
4. Stroebe W, Schut H. Risk factors in son HG. An empirical examination of the
bereavement outcome: a methodological stage theory of grief. JAMA 2007; 297:716-
and empirical review. En: Stroebe MS, 23.
Hansson RO, Stroebe W, Schut H, editors: 16. Maddocks I Grief and bereavement.
Handbook of bereavement research. Med J Aust, 2003; 179 (suppl 6):s6-s7.
Washington DC: America Psychological 17. Jacobs SC. Traumatic grief: Diagnosis,
Association 2001; 349-71. treatment and prevention. Philadelphia:
5. Hansson R, Stroebe M . Bereavement in Brunner/Mazel, 1999.
late life. Washington: APA, 2007. 18. Bonanno G, Kaltman S. The varieties of
6. Tomarken A, Holland J, Schachter S, grief experience. Clin Psychol Rev. 2001;
Vanderwerker L, Zuckerman E, Nelson C 21:705-34.
et al. Factors of complicated grief pre- 19. Maercker A, Fortmeieer S, Enzler A,
death in caregivers of cancer patients. Ehlert U. Complicated grief as a stress-
Psychooncology 2008; 17:105-11 response syndrome: results from the Zu-
7. Pinquart M, Sorensen, S. Differences rich older age study. Paper presented at
between caregivers and noncaregivers the 7th International conference on grief
in psychological health and physical and bereavement in contemporary so-
health: a meta-analysis. Psychol Aging ciety, London, 2005.
2003; 18:250-67.
 Predictores de duelo complicado 399

20. Shear K, Frank E, Houck P and Reynolds 32. Litz B. Has resilience to severe trauma
III, C Treatment of complicated grief: a been underestimated? Am Psychol 2005;
randomized controlled trial. JAMA 2005; 60, 3: 262.
293(21): 2601-8. 33. Denny S, Clark TC, Fleming T. Emotional
21. Parkes CM. Risk Factors In Bereavement: resilience: Risk and protective factors for
Implications for the prevention and depression among alternative education
treatment of pathologic grief. Psychiatr students in New Zealand Am J Orthop-
Ann 1990; 20 (6):308-13. sychiatry 2004; 74, 2: 137-49.
22. Stroebe M, Schut H Y, Finkenauer C. The 34. Tedeschi R, Kilmer R Assessing streng-
traumatization of grief? A conceptual ths, resilience, and growth to guide cli-
framework for understanding the trau- nical interventions. Prof Psychol Res Pr
ma-bereavement interface Isr J Psychia- 2005; 36; 230-7
try Relat Sci. 2001;38(3): 185-201. 35. Prigerson H, Ahmed Irshad, Silverman
23. Hegewald MJ. Crapo RO. Socioecono- G Rates and risks of complicated grief
mic status and lung function. Chest 2007; among psychiatric clinic patients in
132(5):1608-14. Karachi, Pakistan. Death Studies 2002;
24. Adler NE, Boyce T, Chesney MA, Cohen 26(0):781-92
S, Folkman S, Kahn RL, et al. Socioecono- 36. Ellifritt J, Nelson K, Walsh D Complica-
mic status and health: The challenge of ted bereavement: A National survey of
the gradient. Am Psychol 1994; 49, 15-24. potencial risk factors Am J Hosp Palliat
25. Ogrodniczuk JS. Joyce AS. Piper WE. Care, 2003; 20(2):114-20
Changes in perceived social support 37. Onrust S, Cuijper P, Smit F. Predictors of
after group therapy for complicated psychological adjustment after bereave-
grief. J Nerv Ment Dis 2003; 191(8):524- ment. Int Psychogeriatr 2007; 19(5): 921-
30. 34.
26. Sanders CM Risk factors in bereavement 38. Stroebe MS, Hansson R, Stroebe W,
outcome. En: Stroebe MS, Stroebe W, Schut H, editors. Handbook of bereave-
Hansson RO, editors. Handbook of ment research: consequences, coping,
bereavement: Theory, research, and and care. Washington DC: American Psy-
intervention. Cambridge: Cambridge chological Association. 2001.
University Press, 1999. p. 255-67 39. Stroebe, Folkman, Hansson, Schut .The
27. Sanders CM. Effect of sudden versus prediction of bereavement outcome:
chronic illness death on bereavement Development of an integrative risk fac-
outcome. Omega, 1983; 11, 227-41. tor framework. Soc Sci Med 2006; 63(9)
28. Barreto P, Soler MC. Muerte y Duelo. 2440-51.
Madrid: Síntesis, 2007. 40. Lazarus R, Folkman S. Estrés y procesos
29. Bonanno G, Wortman C Nesse R. Pros- cognoscitivos. Barcelona: Martínez Roca.
pective Patterns of Resilience and mal- 1984.
adjustment during widowhood. Psychol 41. Stroebe M, Schut H .The dual process
Aging (2004); 19: 260-71. model of coping with bereavement: ra-
30. Bonanno GA, Kaltman S. The varieties of tionale and description, Death Studies,
grief experience. Clin Psychol Rev 2001; 1999; 23(3): 197–224.
21(5): 705-34. 42. WHO. Cancer pain relief and palliative
31. Maddi S, On Hardiness and other pa- care, World Report Series, 1990.
thways to resilience. Am Psychol 2005; 43. Barreto P, Molero M, Pérez M. Evalua-
60: 261-2. ción e intervención psicológica en fami-
lias de enfermos oncológicos. In: Gil F,
400 Pilar Barreto et al.

editor. Manual de Psicooncología. Ma- 54. Stroebe W, Stroebe MS. Bereavement

drid: Nova Sidonia, 2000. p. 137-72. and health: The psychological and
44. Kissane DW, Bloch S, McKenzie DP. Fa- physical consequences of partner
mily coping and bereavement outcome. loss. Cambridge, England: Cambridge
Palliat Med 1997: 11: 191-201. University Press. 1987.
45. Kissane DW. The challenge of discrep- 55. Neimeyer R. Aprender de la pérdida.
ancies in values among physicians, pa- Una guía para afrontar el duelo. Barce-
tients, and family members. Cancer. lona: Paidos 2002.
2004;100 (9):1771-5. 56. Neimeyer RA .Complicated grief and the
46. Bonanno G, Wortman C, Lehman D. quest for meaning: a constructivist con-
Resilience to loss and chronic Grief: A tribution. Omega, 2006, 52(1) 37-52
prospective study from preloss to 18- 57. Currier JM, Holland JM, Neimeyer RA
months postloss. J Pers Soc Psychol Sense making, grief, and the experience
2002;83(5):1150-64. of violent loss: toward a mediational mo-
47. Worden JW. El tratamiento del duelo: del. Death Studies 2006; 30: 403-28
asesoramiento psicológico y terapia. 58. Bonanno GA Grief and emotion: A so-
Barcelona: Paidós.1991/1997. cial-funtional perspective. En: Stroebe
48. Parkes CM, Laungani P, Young B, editors. MS, Hansson,RO, Stroebe W, Schut H,
Death and bereavement across cultures. editors. Handbook of bereavement re-
Routledge: London, 1997. search: Consequences, coping, and care.
49. Freud S. Mourning and melancholia. En: Washington: American Psychological As-
Strachey J, editor. The standard edition sociation, 2001. p. 493-515
of the complete psychological works of 59. Bonanno GA New directions in Bereave-
Sigmund Freud (Vol. 14). New York: Ba- ment research and theory. Am Behav Sci
sic Books (Publicación original en 1917), 2001; 44(5): 718-25.
1957.p. 237-60. 60. Bonanno GA, Keltner D. Facial expres-
50. Romanoff BD. When a child dies: special sions of emotion and the course of be-
considerations for providing mental reavement. J Abnorm Psychol 1997;106:
health counseling for bereaved parents. 126-37.
J Ment Health Counsel, 1993, 15 (4) 384- 61. Barreto P, Yi P, Martínez E, Espinar V,
93. Fombuena M, Soler C. Complicated
51. Naziri D, Tzavaras A Mourning and guilt Grief risk factors in palliative care’s pa-
among Greek women having repeated tients. Pall Med. 2008; 32(4) 512-513
abortions. Omega 1993;26(2): 137-44 62. Barreto P, Soler C y Yi P. Grief Course of
52. Lovell D, Hemmings G, Hill A. Berea- Cancer Patients’ Caregivers. Psychonco-
vement reactions of female Scots and logy; 2008; 17 (Suppl); S-313.
Swazis: A preliminary comparison. Br J 63. Barreto P, Yi P, Soler C, Martínez E,
Med Psychol 1993, 66(3): 259-74 Fombuena M, Aldana C, Espinar V. Factores
53. Schulz R, Boerner K, Shear K, Predictors protectores del duelo complicado. 2008.
of complicated grief among demen- Presentado en el IV Congreso de la
tia caregivers: A prospective study of Asociación Latinoamericana de Cuidados
bereavement. Am J Geriatr Psychiatry, Paliativos, Marzo 29-31; Lima, 2008.
2006;14:650-8.

View publication stats