EXAMEN R1 CIRUGIA GENERAL

LIQUIDOSY ELECTROLITOS

Fórmulas para calcular los Requerimientos diarios:

POTASIO 1 mEq x Kg. peso /día

CALCIO 0.7 mEq x Kg. peso / día

MAGNESIO 0.5 mEq x Kg. peso / día

Agua 30 ml a 40 ml x Kg. de peso día

1 – 2 meq/kg/dia= Requerimientos de sodio

1 ámpula d KCl equivale a 20 meq de K.

CASO CLÍNICO I

Masculino de 54 años, en ayuno posquirúrgico por colecistectomía parcial, por dificultad para valorar la vía biliar por
presencia de colecistitis gangrenosa e importante proceso inflamatorio que impide identificar la vía biliar. Posterior a 48
h presenta salida de líquido biliar por drenaje abierto tipo Saratoga. EF: peso 80 kg; TA 120/80 mmHg, FC 85 lpm, FR 19
rpm, temperatura 37º C. Herida sin complicaciones, a través del dren se recolecta líquido biliar 300 cc en 24 h; abdomen
sin dolor a la palpación o signos de irritación peritoneal.

¿Qué cantidad de líquidos totales debe recibir este paciente, para 24 h? 2,700 mL.

¿Qué aporte de potasio debe recibir este paciente? 110 mEq.

¡¡¡¿¿¡¿Cómo debe reponer las pérdidas de líquido biliar? 200 mL de solución salina 0.9% y 100 mL de
solución Ringer lactato.
¿Qué tipo de alteración ácido-base se debe monitorear? Acidosis metabólica.

¿Cuántos miliequivalentes de sodio ha perdido a través del drenaje abierto? 43.5 mEq.

CASO CLINICO II

Femenina de 45 años y 60 kg; se somete a colecistectomía laparoscópica electiva durante el transoperatorio presenta
una presión parcial de CO2 en gas del volumen corriente (PETCO2) inicial de 5, transcurridos 30 minutos se presenta un
PETCO2 de 1, de forma súbita; se verifica un adecuado funcionamiento del ventilador y tubos de muestreo permeable;
el electrocardiograma revela taquicardia sinusal de 95 lpm y cambios específicos de las ondas T y segmento ST; presenta
una TA de 90/60 mmHg y una saturación de oxígeno de 85%.
¿Qué situación catastrófica presenta la paciente? Pérdida de la vía aérea.

¿Qué complicación transoperatoria se presento?

Paro cardiaco.
Choque cardiogénico.
Tromboembolia pulmonar masiva.
Incremento del índice metabólico.
Tromboembolia pulmonar masiva.

A fin de mejorar el gradiente de perfusión coronaria, ¿qué medida debe iniciarse? Administración cuidadosa de
cristaloides.
Administración cuidadosa de cristaloides.
Dobutamina.
Heparina .
Estreptoquinasa 250,000 U.

¿Qué medida especifica debe iniciarse, para el tratamiento de la complicación?

Heparina no fraccionada 4,800 mg, en bolo, seguido de infusion continua.

Estreptoquinasa 250,000 U en bolo.
Norepinefrina en bolo.
Dobutamina en infusión continua.
Heparina no fraccionada 4,800 mg, en bolo, seguido de infusion continua.
Una vez que le sea posible ¿qué estudio diagnóstico debe solicitarse para confirmar el diagnóstico?

Dimero D.
Tomografía pulmonar helicoidal.
Ultrasonido venoso.
Ecocardiografía .
Tomografía pulmonar helicoidal.

La capnografía continua permite detectar con rapidez varias situaciones. Una

reducción súbita de Petco2 sugiere obstrucción de los tubos de
muestreo con agua o secreciones o un acontecimiento catastrófico
como pérdida de las vías respiratorias, desconexión u obstrucción
de la vía aérea, mal funcionamiento del respirador o una disminución
notable de QT. Si la vía aérea está conectada y es permeable
y el respirador funciona en forma apropiada, entonces una disminución
súbita de Petco2 demanda esfuerzos para investigar si hay
paro cardiaco, embolia pulmonar masiva o choque cardiógeno.
La Petco2 es persistentemente baja durante la hiperventilación o
cuando hay un aumento del espacio muerto, como ocurre con una
embolia pulmonar (incluso sin un cambio de QT). Las causas de un
incremento de la Petco2 son ventilación minuto reducida o incremento
del índice metabólico.

CASO CLINICO III

Masculino de 35 años, de 70 kg, con diagnóstico de apendicitis de 72 h es sometido a apendicectomía. Laboratorio: Hb

14g/dl, TP 18 sec con testigo de 11 sec; y un TPT de 48 sec con un testigo de 30 sec; se indica ketorolaco, cefotaxima y
metronidazol.

¿Cuál es el índice de coagulación del paciente? el INR se calcula en función del tiempo de protrombina (TP) del paciente,
el TP de referencia y el ISI según la siguiente formula: INR = (TP de paciente / TP referencia de individuo sano)

1.9
1.8
1.7
1.6
1.6
¿A qué dosis, inicial, debe administrarse plasma fresco (PFC), para lograr un nivel hemostático del 25% al 50%? 700 mL
de PFC.
600 mL de PFC.
700 mL de PFC.
900 mL de PFC.
1000 mL de PFC.

La dosis de plasma depende de la causa y del estado del paciente. Tanto para pacientes adultos
como pediátricos, la dosis habitual para la restauración de factores es de 10-20 ml/kg. Con esta
dosis aumentaría la concentración de los factores de coagulación en un 20% aproximadamente
inmediatamente tras la infusión9. Es importante la evaluación y el control postransfusional del
paciente mediante pruebas como el tiempo de protrombina y el tiempo de la tromboplastina parcial
activado
¿Qué cantidad de PFC debe administrar, en dosis subsecuentes, de ser necesario? 350 mL de PFC.
¿Cuál es el momento apropiado en el que deberá administrar el PFC? Máximo, 2 h antes del procedimiento
quirúrgico.
En este paciente, ¿qué medidas debe vigilar durante la administración del qué PFC? Evitar administrar otros
medicamentos en la misma via
Dejar constancia de la transfusión y posibles reacciones en el expediente clínico » No administrarse junto con
medicamentos u otra solución » Deberá ser transfundido con filtro estándar de 170 a 210 micras Suspender de
inmediato ante una reacción transfusional y llevar el componente sanguíneo al Banco de Sangre para su estudio. Seguir
protocolo » Deberá existir el consentimiento bajo información firmado y la indicación médica justificada en el
expediente clínico, donde se mencione producto, volumen y tiempo de administración » Al momento de recibir la
unidad a transfundir se deberá verificar que el componente sanguíneo cuente con fecha de extracción, fecha de
caducidad, numero de unidad, tipo de anticoagulante, volumen, tipo de producto, grupo sanguíneo, ABO y Rho D,
serología para VIH, HVB, HVC, sífilis, Chagas y las que se implementen de acuerdo a la región, todas negativas y que no
presente datos de rupturas, hemólisis o coágulos » Debe descongelarse entre +30 y +37 °C protegido por una bolsa de
plástico, preferentemente por personal de banco de sangre

CASO CLINICO IV
Femenina de 68 años, diabética, se somete a plastía ventral electiva y egresa a las 24 h. Reingresa a las 48 h por
induración leñosa de la piel periférica a la herida y exudado semipurulento turbio y flictenas. Glucosa 170 mg/dL, Hb 10
g/dL, leucocitos 13 mil.

¿Qué acción inmediata debe llevar a cabo? Toma de ultrasonido de pared abdominal.

Exploración de la herida y exposición de tejidos blandos.

Toma de ultrasonido de pared abdominal.
Control de hiperglucemia.
Trasfusion de concentrado eritrocitario.

¿Qué esquema antibiótico está indicado? Vancomicina más meropenem.

Ciprofloxacino más metronidazol.

Vancomicina más tigeciclina.
Gentamicina más ertapenem.
Vancomicina más meropenem.

En caso de sospechar la presencia de patógenos clostridiales, ¿qué anitibiótico debe agregar? Penicilina G acuosa, 20
000 U/día.

Doxiciclina, 100 mg/día.

Penicilina G acuosa, 20 000 U/día.
Minocliclina, 500 mg/día.
Imipenem cilastin, 3 g/día.

¿Qué factores de riesgo, para la presencia de infección del sitio qurúrgico identifica ? Edad y diabetes.

Edad y sexo.
Edad y diabetes.
Sexo y tipo de cirugía.
Cirugía electiva y sexo.

¿En que parametros debe mantener la glucosa para disminuir la mortalidad?

250 mg.
230 mg
170 mg .
96 mg.

CASO CLINICO V

Masculino de 50 años con trauma torácico por arma de fuego, desarrolla hipotensión y deterioro respiratorio,
requiriendo asistencia ventilatoria mecánica y manejo agresivo con líquidos y colocación de tubo endopleural bilateral,
con un gasto nulo del sello izquierdo y de 400 cc de sangre del derecho. EF.: enfisema subcutáneo en cuello y tórax
anterior, orificio por proyectil de entrada en hemitórax derecho anterior a nivel de 4º espacio intercostal con orificio de
salida en tórax posterior en 6º espacio; orificio de entrada de proyectil en hemitórax izquierdo a nivel de 3er. espacio
intercostal con orificio de salida en la zona demarcada por la base del cuello y el cartílago cricoides. La tomografía
cérvico torácica muestra neumomediastino y neumotórax bilateral. Pese a las medidas ofrecidas no logra superar una
saturación de oxigeno mayor a 85%.

¿En qué zona del cuello presenta el orificio de salida del proyectil de la lesión izquierda?

Zona 4.
Zona 3.
Zona 2.
Zona 1.

¿Qué estructura anatómica es más probable que este lesionada y cause neumomediastino?

Esófago.
Tráquea.
Bronquio derecho.
Bronquio izquierdo.

¿Qué estudio auxiliar debe solicitar para evaluar la lesión?

 Angiograma.
Broncoscopía.
Esofagograma.
Ecocardiograma.

Una vez confirmado el diagnóstico, ¿qué tipo de acción terapéutica definitiva, debe llevarse a cabo?

Esofagostomía cervical.
Drenaje mediastinal subcutáneo.
Traqueoplastía.
Broncoplastía con sutura absorbible.

¿Qué tratamiento debe recibir el neumomediastino?

Drenaje mediastinal subcutáneo.

Observacion y soporte ventilatorio.
Toracotomía posterolateral derecha con apertura de membrana mediastinal.
Ventana pericárdica.

Tratamiento por órganos

Lesiones en vía aérea
Para asegurar la vía aérea, se aconseja intubación orotraqueal de ser necesario, y si no fuera posible, una cricotiroidotomía urgente25, siendo más segura la técnica quirúrgica que la
percutánea70. La secuencia rápida de intubación orotraqueal es la más usada tanto en al ámbito prehospitalario (69-77%)24,26,71 como hospitalario (81%)72–74, siendo considerada como
una técnica segura (88-100%)73–75. Sin embargo, no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre las distintas técnicas para asegurar la vía aérea76. La intubación
nasotraqueal a ciegas prehospitalaria también es una opción segura32.

Las lesiones laringotraqueales son infrecuentes y son causadas principalmente por traumatismos cerrados77–84. Las lesiones de la faringe y laringe suelen ser fácilmente diagnosticadas
durante la exploración. La ausencia de signos clínicos (sangre en la boca, odinofagia, disfagia, herida transcervical), tiene un valor predictivo negativo del 91 al 95%25. Evolucionan
satisfactoriamente con manejo conservador (sonda nasogástrica, nutrición enteral y antibioterapia)21,25,53,83,85–89.
La fractura del cartílago tiroides es una de las lesiones más frecuentes encontradas en las exploraciones quirúrgicas tras traumatismo cerrado90. Se aconseja tratamiento quirúrgico en
aquellas que presentan desplazamiento77. La glándula tiroides se daña con frecuencia; sin embargo, su lesión no pone en riesgo la vida el paciente91,92.

La mayoría de las lesiones traqueales tienen indicación de manejo quirúrgico79,80,82,93–95. Solo en las lesiones iatrogénicas y en aquellas que cumplen criterios estrictos, se justifica el
manejo conservador96,97.

Lesiones esofágicas
La ausencia de disfagia y saliva en la herida, junto con resultados negativos de las pruebas complementarias (esofagograma y endoscopia) tienen un valor predictivo de 98%25. La endoscopia
flexible tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 94% para el diagnóstico de lesiones esofágicas tras un traumatismo98 aunque no siempre se puede realizar en estos
pacientes99. Respecto a la angio-TAC, se han reportado rangos muy amplios de sensibilidad para el diagnóstico de lesiones esofágicas cervicales (50-100%)28,53.

La mayoría de los autores abogan por el tratamiento quirúrgico de estas

lesiones22,25,99–104 en menos de 24h, ya que una mayor demora acarrea un aumento de la morbimortalidad de forma significativa105–108.

Lesiones vasculares
La mayoría de los pacientes que requieren una intervención quirúrgica se debe a afectación vascular20,22,24–26,58,61. Para descartar lesiones vasculares mayores, es suficiente la
exploración física25,34,40.

Las lesiones penetrantes de la carótida interna se deben intentar reparar en los pacientes no comatosos, a menos que el paciente esté inestable109–111 ya que su ligadura produce déficits
neurológicos y muerte111,112. Sin embargo, las lesiones de la carótida externa o sus ramas, se pueden tratar mediante ligadura26.

Las lesiones de arterias vertebrales requieren exploración quirúrgica en pacientes inestables. Estas arterias pueden ser bien visualizadas mediante angio-TAC113–115. En caso de
evidenciarse una lesión, se aconseja realizar una angiografía ya que evita exploraciones quirúrgicas innecesarias y permiten el tratamiento endovascular (morbilidad 0,5%, mortalidad
0%)116.

Las lesiones venosas de grandes vasos aisladas (vena subclavia y yugular interna) pueden ser manejadas con observación en aquellos pacientes estables9,28,66, y con control del sangrado
con catéter Foley en aquellos inestables, retirándolo a las 48-72 horas9. En caso de no lograr controlar el sangrado con Foley, o presentar lesiones arteriales o del tracto aerodigestivo
acompañantes, requerirán una intervención quirúrgica urgente53. Aunque la ligadura de las venas inicialmente pueda producir edema, esta condición se resuelve a lo largo de los
días110,117.

La trombosis arterial de los vasos cervicales tras un traumatismo cerrado es una entidad conocida aunque con baja incidencia (carótida 0,1-3%)115,118–121. La incidencia en arterias
vertebrales es menor y es también menos frecuente que tengan repercusión clínica118,119,122. Se sospecha en aquellos pacientes lúcidos con hemiparesia, hemiplejia, síndrome de Horner,
soplo carotídeo, con TAC cerebral normal que no explique sus déficits neurológicos, y la presencia de fracturas de cráneo y cara que afecten al territorio de la arteria carótida interna123. El
dolor cervical no suele ser un síntoma relacionado con esta patología118–119. Tanto la angio-TAC como la ED pueden no mostrar alteraciones en las arterias dañadas durante las primeras 12
horas118,119,123. La resonancia magnética (RM) es capaz de diagnosticar estas lesiones de forma más precoz118. Sin embargo, la angiografía continúa siendo el gold standard118,119
debido a su sensibilidad121. La anticoagulación y/o antiagregación parece ser la terapia más beneficiosa119,120,124.

En 1999, Biffl125 propone la siguiente clasificación de lesiones vasculares tras traumatismo cerrado para su pronóstico y tratamiento:
Grado I: 2/3 afectación íntima.
Grado II: disección o hematoma con estenosis luminal.-
Grado III: pseudoaneurisma.
Grado IV: oclusión completa.
Grado V: sección.

En el caso de las lesiones carotídeas, se propone manejo conservador para aquellas de grado I y quirúrgico para las restantes. En las lesiones inaccesibles grados II, III y IV, se recomienda
tratamiento con anticoagulación. En las lesiones grados II y III con reducción de la luz, el tratamiento endovascular mediante stents es seguro126,127. Las técnicas endovasculares pueden
ser un recurso en caso de lesiones grado V115,125.

Las lesiones vertebrales grados I y II evolucionan satisfactoriamente sin tratamiento128. Mientras que en las lesiones de grados III y IV es necesario el tratamiento con antiagregantes y/o
anticoagulantes ya que presentan una mayor tasa de accidentes cerebrovasculares (ACV)129.

Tras un traumatismo cerrado en el que sospechamos que la aorta torácica pueda estar afectada, es importante extender el estudio de angiografía a las carótidas, ya que su lesión se asocia
con frecuencia y puede pasar inadvertida130.
CASO CLINICO VI

Femenino de 30 años con diagnóstico de apendicitis aguda, se le propone apendicetomía a fin de evitar complicaciones
que pongan en peligro su vida.

¿Bajo qué principio ético se debe actuar al proponer el tratamiento a la paciente?

Justicia.
Autonomia.
No meleficencia.
Beneficencia.

¿Qué principio ético debe respetarse al solicitar el consentimiento informado?

Justicia.
Autonomia.
Beneficencia.
No maleficencia.

¿Qué elementos mínimos, de acuérdo a la Norma Oficial Mexicana, debe incluir en el consentimiento informado?

Datos generales, procedimiento y su descripción breve, riesgos, beneficios y

contraindicaciones.
Procedimiento, riesgos tipicos, contraindicaciones.
Creencias personales, Datos generales, riesgos tipicos, firmas del paciente.
Firmas del médico y del paciente.

¿Qué riesgos debe describir en el consetimiento informado?

Riesgos tipicos y riesgos personalizados.

Riesgos relacionados al estado del salud del paciente, riesgos personalizados.
Riesgos relacionados al caso particular del paciente y riesgos asociados al
estado de salud del paciente.
Riesgos tipicos, creencias y valores.
¿Qué requerimientos debe asegurar, durante la obtención del concentimiento, para que éste sea valido?

Debe señalar todos los riesgos, ser voluntario y libre de coerción.

Debe ser informado, suficientemente y en lenguaje comprensible.
Debe ser voluntario, entendible, en lenguaje comprensible e informado.
Debe señalar las consecuencias de rechazarlo, informado y comprehensible.

CASO CLINICO VII

Masculino de 45 años con trauma penetrante de abdomen por arma blanca. EF: TA 90/50 mmHg, FC 120 lpm, FR 22
rpm, temp. 37º C; estuporoso, con palidez de piel y tegumentos; abdomen con herida de 2 cm en flanco izquierdo, que
penetra a cavidad, con salida de epiplón a través de ella. Es sometido a laparotomía donde se evacuan 3,000 cc de
material hemático y se identifica lesión de mesenterio sin sangrado activo y trombosis del vaso mesentérico roto; una
laceración en espejo del 40% del borde anti mesentérico de yeyuno con bordes isquémicos.

¿Qué tipo de shock identifica?

Shock hipovolemico clase I.

Shock hipovolemico clase II.

Shock hipovolemico clase III.

Shock hipovolemico clase IV.

¿Qué grado de lesión intestinal identifica?

Grado I.

Grado II.

Grado III.

Grado IV.

¿Cómo debe tratar la lesión intestinal?

Reseccion del segmento y anastomosis.

Resección en cuña y cierre primario.

Cierre primario.

Reseccion intestinal y anastomosis con ileostomia de protección.

¿Qué tipo de sutura es la más apropiada para reparar la lesión intestinal?

Poliglecaprona 25.

Poliester.

Seda.

Poliglactina 910.

Además del uso de cristaloides, ¿cuántos mililitros de concentrado eritrocitario debe infundir para mejorar la oxemia
tisular?

400 mL.

500 mL.

600 mL.

700 mL.

Dosis de administración y procedimiento Adultos y niños mayores de cuatro meses: La administración de concentrado
eritrocitario debe ser basada en la condición clínica del paciente; de forma ideal se deberá de aplicar la siguiente
fórmula para tener la mínima exposición con el mayor efecto benéfico. Niños: » 10 a 15 ml/kg de peso por día »
Preferentemente no exceder de dos unidades de CE en 24 horas en pacientes con anemia crónica » La velocidad de
administración será de 2 a 3 ml por minuto (20 a 30 gotas por minuto) y el volumen máximo por unidad no excederá el
10% del VST.

CASO CLINICO VIII

Femenina de 40 años en el postoperatorio por cierre de colostomía de sigmoides, recibió preparación intestinal
preoperatoria. En el 5 to día posquirúrgico presenta fiebre, sin otros síntomas. EF: TA 100/70 mmHg, FR 16 rpm, FC 90
lpm, temperatura 38º C; IMC 35, herida media infraumbilical limpia, sin signos de infección, herida paramedial izquierda
de ostomia previa con eritema y exudado seroso turbio en su vértice inferior.

¿Cuál es la causa fiebre?

Colección abdominal.
Atelectasia.
Herida quirúrgica.
Respuesta metabólica a la lesión.

¿Cuál es el agente patógeno posiblemente implicado?

Streptococo.
Clostridium.
Proteus.
Candida albicans.

¿Cómo debe manejar la herida de la colostomia previa?

Uso de apósito de alginato de calcio.

Apertura parcial con drenaje .
Uso de apósitos de petrolato.
Aplicación tópica de agentes de superoxidación y vigilancia.

¿Qué estudio de gabinete debe solicitar como complemento en el estudio de la fiebre?

Ultrasonido abdominal.
Placa de tórax.
Cultivo en pico febril.
Urocultivo.

¿Cómo clasifica la herida media infra umbilical, de acuerdo a su grado de contaminación?

Limpia.
Limpia contaminada.
Contaminada.
Sucia.
CASO CLINICO IX

Masculino de 45 años, diabético de 68 kg posquirúrgico por exploración de la vía biliar. 48 h después de la intervención
presenta fuga biliar por el penrose de 300 cc en 24 h. Actualmente con FC 100 lpm, TA 90/50 mmHg, pérdida de la
turgencia de la piel y mucosas deshidratas. Laboratorio: Sodio 120 mEq, potasio 3.1 mEq y glucosa 200 mg/dL. l. Se le
han administrado 2000 ml de solución fisiológica 0.9% y 1000 ml de solución mixta.

¿Cuál es la causa del déficit de volumen de líquidos?

Pérdidas gastrointestinales.
Estado hiperosmolar.
Secuestro a tejidos blandos.
Pérdidas insensibles.
¿Cuál es el aporte total de sodio en las soluciones administradas al paciente?

512 mEq de Na.

154 mEq de Na.
280 mEq de Na.
462 mEq de Na.

¿Cuál es el aporte de potasio que debe otorgar para cubrir sus necesidades basales?

71 mEq.
68 mEq.
83 mEq.
99 mEq.

¿Cuántos miliequivalentes de potasio estima de perdida a través de la fistula en 24 h?

4 mEq.
7 mEq.
15 mEq.
25 mEq.

¿Cuántos miliequivalentes de sodio en plasma espera que disminuyan de acuerdo a la determinación de glucosa sérica?

5.3 mEq.
9.5 mEq.
1.6 mEq.
2.6 mEq.

CASO CLINICO X

Masculino de 22 años víctima de asalto a mano armada, sufriendo múltiples contusiones y trauma penetrante de
abdomen con picahielo, lesionando cuadrante superior derecho. Ansioso, con una TA de 110/70 mmHg, Pulso 100 lpm
debíl, FR de 25 rpm y diuresis de 20 mL/h, con sospecha de estado de choque.

¿Qué tipo de choque presenta?

Séptico.
Carcinogénico.
Neurogénico.
Hipovolémico.
En la fase inicial del shock, ¿qué alteraciones hemodinámicas se experimentan?

Vasodilatación de los esfínteres pre y poscapilares.

Vasoconstricción de los esfínteres pre y poscapilares.
Vasoconstricción de los esfínteres precapilares y vasodilatación de los
poscapilares.
Los esfínteres pre y pos capilares no se afectan en el shock.

Clinicamente ¿qué volumen sanguíneo aproximado ha perdido?

menos de 500 mL.

750 a 1,500 mL.
1500 a 2,000 mL.
Más de 2,000 mL.

A fin de reponer la volemia ¿Qué tipo de soluciones debe indicar?

Soluciones cristaloides isotónicas.

Soluciones cristaloides hipertónicas.
Soluciones cristaloides más coloides.
Sangre total.
¿Cuál es el objetivo principal de la restitución hídrica?
Mejorar diuresis.
Restaurar volumen circulatorio.
Mantener hipotensión permisiva.
Evitar la alcalosis.

CASO CLINICO XI

Masculino de 50 años, con dolor abdominal en epigastrio, transfictivo, de 6 h de evolución, desencadenado por la
ingesta de colecistoquinéticos; acompañado de náuseas y vómito en 10 ocasiones de contenido gástrico. EF: TA 100/70
mmHg, FR de 27 x´, FC de 90 x´ Murphy positivo. Laboratorio: amilasa 1000 UI, ALT 250 UI, Hb 10g/dL, Leucocitos
15,000 mil; gasometría: pO2(a) de 56 mmHg (7.5 kPa) y sO2 de 94%, pH 7.0, cHCO3 20 mmol/L, pCO2 30 mmHg,
concentración de sodio (cNa) 146 mmol/L, concentración de cloro (cCl) 110 mmol, concentración de potasio (cK) 3.4
mmol/L.

¿Qué trastorno ácido-base identifica?

Acidosis respiratoria.
Alcalosis respiratoria.
Alcalosis metabólica.
Acidosis metabólica.
Con los valores gasométricos del paciente, ¿cómo se encuentra la disponibilidad de oxígeno arterial?

Baja.
Elevada.
Normal.
Ausente.

¿Cuál es el Anion Gap del paciente?

19.4 mmol/L.
9.6 mmol/L.
2.5 mmol/L.
5.0 mmol/L.
¿Cuál es el origen del trastorno ácido-base del paciente?

Aumento de cationes no mediados.

Pérdidas gastrointestinales de bicarbonato.
Hiperventilación alveolar.
Metabolismo elevado.

¿Cuál es la medida terapéutica para corregir el trastorno ácido-base?

Reposición de bicarbonato.
Rehidratación y reposición de pérdida de volumen con cristaloides.
Hiperventilación.
Trasfusión de concentrado eritrocitario.

CASO CLINICO XII Femenina de 27 años posquirurgico de apendicectomía, por apendicitis Fase 1. Se efectuó cierre
de primera intensión con puntos de colchonero. En 48 h posteriores del posquirúrgico se encuentra con una SatO2 99%,
TA 100/80 mmHg, FR 20 rpm, temp 38º C, glucosa 200 mg, eritema periférico a la herida en un radio de 2 cm, con
salida de material seroso. Se retiran las suturas y se drenan 20 cc de material serohemático, no fétido; se maneja la
herida resultante de forma abierta.
¿Cómo clasifica el tipo de herida ?

Limpia contaminada.
Limpia.
Sucia.
Contaminada.

¿Qué factores identifica en la paciente, que pueden afectar la adecuada cicatrización de la herida?

Complicaciones locales de la herida e hiperglicemia.

Sexo masculino.
Cirugía gastrointestinal.
Pobre respuesta a antibióticos.

¿Qué tipo de apósito debe utilizar en la paciente, para los cuidados de su herida, a fin de favorecer la evaporación y
mantener un ambiente húmedo?

Apósitos hidrófobos.
Alginatos.
Apósitos de parafina.
Apósitos de hidrogel.

¿Cuál es la causa de la fiebre?

Respuesta metabólica al trauma.

Complicaciones locales de la herida.
Atelectasias.
Infección de vías urinarias.

Con el objetivo de promover la cicatrización de la herida ¿cuántos mg de vitamina C debe administrar cada 24 h?

100 mg.
85 mg.
75 mg.
45 mg.

CASO CLINICO XIII

Masculino de 65 años diabético, presenta ulcera plantar de 6 x 5 cm con exudado purulento y área de fluctuación
plantar y crepitación; eritema y edema del pie derecho de 7 días de evolución. SV: temperatura. 37.5º C, FC 80 lpm, FR
17 rpm, TA braquial 140/90 mmHg, TA en tobillo 60/40 mmHg. Laboratorio: leucocitos 10,000 mil, glucosa 320 mg,
cultivo de la ulcera con desarrollo a las 72 h de Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias.

De acuerdo a la “Asociación Americana de Enfermedades Infecciosas” (IDSA), ¿cómo clasifica la severidad de la infección
del paciente?

Leve.
Grado 1.
Moderada.
Grado 4.

De acuerdo al índice de brazo/tobillo, ¿qué grado de enfermedad arterial periférica tiene el paciente?

Obstrucción arterial moderada.

Obstrucción arterial severa.
Escasa calcificación arterial.
Sin enfermedad arterial.
De acuerdo al resultado del cultivo, en este caso, ¿qué antibiótico, conforme a las recomendaciones de la IDSA, está
indicado?

Imipenem – cilastatín.
Piperacilina – tazobactam.
Levofloxacino.
Cefalexina.
 Infección Primera elección Alternativa
LeveModerada- Amoxicilina - Levofloxacino o moxifloxacino v.o. clindamicina
leve ácido clavulánico v.o. cotrimoxazol v.o. linezolid v.o.
v.o.
Moderada- Ertapenem i.v.± Amoxicilina-ácido clavulánico i.v. o cefalosporina
grave daptomicina i.v. o de tercera generación i.v.+metronidazol i.v. o
linezolid i.v./v.o. o fluoroquinolonab i.v./v.o.+metronidazol i.v./v.o. o
glucopéptido i.v.a piperacilina-tazobactam i.v.c oimipenem i.v. o
meropenem i.v.c ± linezolid i.v./v.o. o. o
daptomicina i.v o glucopéptido i.v.a

Grave Imipenem o Tigeciclina i.v.d + fluoroquinolonab i.v. o amikacina

meropenem i.v. O i.v.
piperacilina-
tazobactam i. v. +
linezolid i.v. o
daptomicina i.v. o
glucopéptido i.v.a

A Sospecha de SARM.
B Ciprofloxacino o levofloxacino.
C Sospecha de P. Aeruginosa.
D Advertencia sobre el uso de tigeciclina

Ante la sospecha de osteomielitis profunda del pie, ¿cuál es el estándar de oro imagenológico, para establecer el
diagnóstico?

Resonancia magnética.
Radiografías simples seriadas.
Tomografía axial computada.
Biopsia ósea y cultivo.
La RM es la técnica de imagen más útil para el diagnóstico de la OPD, tanto para valorar su extensión y la afectación de
partes blandas asociadas, como para planificar la cirugía130,131. Sin embargo, no permite distinguir entre infección y
neuroosteoartropatía de Charcot.

El ‘gold standard para diagnosticar OPD es el aislamiento de bacterias en una muestra de hueso, adecuadamente
obtenida para evitar la contaminación, junto con hallazgos histológicos de células inflamatorias y osteonecrosis. Cuando
sea posible debe suspenderse la antibioterapia 2 a 4 semanas antes, pero puede que la situación clínica no permita esta
suspensión, por lo que hay que interpretar el cultivo en este contexto clínico. Cuando el clínico sospecha o quiere
descartar el diagnóstico de osteomielitis, el primer paso es obtener una radiografía simple. Si en la radiografía inicial hay
signos sugestivos de osteomielitis se deberían obtener muestras para cultivo microbiológico y después iniciar
tratamiento antibiótico. Si la radiografía no es diagnóstica debería tratarse durante una a dos semanas como una
infección de partes blandas, y si la sospecha persiste repetir la radiografía a las 2-4 semanas. Si la radiografía es
compatible pero no diagnóstica de osteomielitis puede optarse por realizar una RM para establecer o descartar el
diagnóstico o iniciar un tratamiento empírico durante otras 2-4 semanas.

Criterios diagnósticos osteomielitis

Diagnóstico confirmado («más allá de una duda razonable»)

Histología+y cultivo del hueso+
Pus en el hueso en la exploración quirúrgica
Desprendimiento atraumático de fragmentos óseos eliminados de una úlcera
Abscesos intraóseos en MRI

Diagnóstico probable («más probable que no»)

Visible hueso esponjoso en una úlcera
MRI: edema óseo con otros signos de OM
Muestra ósea con cultivo positivo pero histología negativa o ausente
Muestra ósea con histología positiva pero cultivo negativo o ausente

Diagnóstico posible («baja probabilidad»)

Rx simple: destrucción cortical
MRI muestra edema óseo o cloaca
Sondaje al hueso positivo
Cortical ósea viable
VSG >70mm sin otra causa posible que la explique
Úlcera que no cura a pesar de adecuada descarga y perfusión tras 6 semanas oúlcera de más de 2 semanas de
duración con evidencia clínica de infección

¿Qué tratamiento quirúrgico está indicado en el paciente, de acuerdo a los hallazgos de la exploración física?

Amputación supracondilea.
Amputación infracondilea.
Drenaje del absceso y debridación.
Injerto de espesor completo.

CASO CLINICO XIV

Femenina de 60 años, con enfermedad diverticular, programada para resección de fistula colo vesical electiva.
Antecedentes de importancia: alérgica a la penicilina, hipertensa controlada en tratamiento con enalapril, furosemida,
paracetamol y ácido acetilsalicílico 75 mg diario como profiláctico de riesgo tromboembolico. Laboratorio: Hb de 10
mg/dL, plaquetas 250 mil, albumina de 3.5 g, Linfocitos 1.8, colesterol de 200 mg, Rx de tórax normal, EKG: FC 75 lpm y
ritmo sinusal. Pesa 64 kg y mide 159 cm.

¿Qué parámetros bioquímicos le ayudan a realizar una evaluación nutricional?

Albúmina, recuento linfocitario.

Albúmina y recuento leucocitario.
Colesterol y recuento linfocitario.
Hemoglobina y albúmina.

¿Qué medicamento debe continuarse hasta el día de la cirugía?

Paracetamol.
Enalapril.
Ácido acetilsalicílico.
Furosemide.

¿Cuál es la puntuación de la paciente, según la sociedad americana de anestesiólogos (ASA)?

0
I
II
III

¿Cuántos puntos del Goldman Score obtiene por la cirugía intraperitoneal?

10
6
3
0
Decide administrar profilaxis antibiótica 60 minutos antes de iniciar el procedimiento, ¿cuál es el fármaco de elección
para este caso?

Ertapenem.
Neomicina.
Gentamicina.
Ciprofloxacino + metronidazol.

CASO CLINICO XV Masculino de 46 años, sometido a cirugía electiva por enfermedad diverticular, se realiza
resección de sigmoides y anastomosis termino terminal de colón a recto. A las 48 h presenta fiebre de 38.3° C.

Con respecto a la respuesta metabólica al trauma, ¿cuáles son las fases de la respuesta inflamatoria sistémica?
Fase inflamatoria.
Fase neuroendócrina.
Fase hemostática.
Fase cicatrización.

En el sistema nervioso central, ¿cuál es el sitio que se encarga de regular la respuesta inflamatoria:

Hipófisis.
Tálamo.
Hipotálamo.
Pedúnculos cerebelosos.

En la respuesta metabólica al trauma, ¿qué hormona que es producida en la región posterior de la hipófisis:

Aldosterona.
Somastostatina.
Vasopresina.
Angiotensina.
¿Qué citosina se eleva más tempranamente en el paciente con respuesta inflamatoria?
Interleucina 3.
Interleucina 1.
Interleucina 6.
Factor de necrosis tumoral (TNF).

¿Cuál es la célula que libera más citosinas en la respuesta aguda?

Eritrocito.
Plaquetas.
Mastocito.
Fibroblasto.

CASO CLINICO XVI

Masculino de 46 años, con enfermedad ácido péptica, presenta vómitos constantes y abundantes, inicialmente de
contenido alimentario y posteriormente de contenido gástrico. Se colocó sonda nasogástrica con gasto en 24 h de 1,150
mL. La Endoscopía reporta estómago retencionista y estenosis pilórica.

¿Qué tipo de perdidas de volumen identifica de acuerdo a su osmolaridad?

Hipertónicas.
Isotónicas.
Hipotónicas.
Osmolares.

¿Cuál es en promedio el volumen diario de secreción gástrica esperado?

300 mL.
1,500 mL.
800 mL.
3000 mL.

¿Cuál es el principal electrolito en la secreción gástrica con mayor riesgo de pérdida?

Potasio.
Bicarbonato.
Sodio.
Cloro.

¿qué trastorno acido base espera encontrar?

Acidosis metabólica.
Alcalosis metabólica.
Alcalosis respiratoria.
Acidosis respiratoria.

¿Cuál es el manejo más apropiado para el caso?

Restituir niveles de bicarbonato.
Reposición de volumen con cristaloides.
Transfusión sanguinea.
Administración de potasio.

CASO CLINICO XVII

Masculino de 67 años con antecedente de cardiopatía no especificada, con evacuaciones líquidas abundantes 8 en 24 h
durante 3 días; y disminución del volumen urinario. EF: alerta, con mucosas secas, turgencia de piel disminuida,
abdomen con ligera distensión y dolor a la palpación en marco colónico; peristalsis aumentada. Para optimizar
monitoreo se coloca catéter venoso central.

De acuerdo a la edad de este paciente, ¿cuál es el porcentaje normal de agua corporal?

20-40%.
10-30%.
90-95%.
50%-70%.

¿Cuál es el principal catión del líquido extracelular?

Cloro.
Sodio.
Potasio.
Bicarbonato.
¿Cuál es el principal anión del líquido extracelular?

Cloro.
Sodio.
Potasio.
Bicarbonato.
¿Cuál es el mejor método para evaluar en forma directa el estado de hidratación del paciente?

PVC con prueba de sobrecarga.

Sequedad de mucosas.
Diuresis.( Indirecta)
Estado de tegumentos.

¿Cuál es el mejor método para evaluar en forma indirecta el estado de hidratación del paciente?

Presión venosa central.

Sequedad de mucosas.
Uresis.
Estado de tegumentos.

CASO CLINICO XVIII

Masculino de 40 años con trauma penetrante de abdomen por arma de fuego. Se identifican dos orificios de entrada en
abdomen y otro a nivel de la tercera vertebra dorsal. Con pérdida del estado de alerta, FC 100 lpm, FR 20 rpm, TA 90/60
mmHg, oximetría 80% de saturación con mascarilla de oxigeno. Posteriormente presenta disminución de la FC y
distención abdominal requiriendo apoyo ventilatorio mecánico. Se somete a laparotomía exploradora encontrando
hemoperitoneo de aproximadamente 2,000 mL.

¿Cuál es la primera medida que debe iniciar?

Control de la hemorragía.
Asegurar la vía aerea.
Explorar la herida.
Evaluación neurologica.

De acuerdo a las perdidas hemáticas ¿qué tipo de shock identifica?

Tipo 4 mayor al 40%.

Tipo 3 del 30%-40%.
Tipo 2 del 15% al 30%.
Tipo 1 menor del 15%.

¿Cómo aplica la regla de 3:1 en el manejo de soluciones según el ATLS?

300 mL de cristaloides por cada 1,000 mL de sangrado.

300 mL de cristaloides por cada 100 mL de sangrado.
1,000 mL de cristaloide por cada 3,000 mL de sangrado.
3000 mL de solución fisiológica por cada 100 mL de sangrado.

Considerando el tipo de Shock ¿en que rango espera encontrar la uresis?

45 mL/h.
20-30 mL/h.
5-15 mL/h.
3 mL/h.

De acuerdo a la cinemática del trauma ¿qué otro tipo de choque se puede agregar?

Choque neurogénico.
Choque anafilactoide.
Choque por calor.
Choque por intoxicación.

CASO CLINICO XIX

Masculino de 70 años . Acude por presentar fiebre, vómitos y dolor en fosa ilíaca derecha de 6 días de evolución. EF:
Temperatura 39 C, FC 90 lpm, FR 15 rpm, TA 100/70 mmHg, Sat O2 97%; abdomen: rebote positivo y tumoración
dolorosa en FID . Biometría con leucocitosis con neutrofilia porcentual y bandemia.

¿Qué medida diagnóstica adicional debe indicar como parte del estudio de la tumoración?

Placa de abdomen.
Ultrasonido abdominal.
Tomografia de abdomen.
Colonoscopia.

Se decide intervenir al paciente, ¿cuál abordaje debe utilizar?

Incisión Rocky- Davis.

Media infraumbilical.
Paramedia derecha.
Incisión Mc Burney.

A la exploración quirúrgica, se encuentra masa tumoral de 8 cm, localizada en ciego, con apéndice involucrado y salida
de material purulento mesenterio engrosado y con adenopatias. ¿qué tipo de procedimiento es el más apropiado?

Hemicolectomía derecha.
Resección del ciego con procedimiento de Hartmann.
Colostomía en asa de transverso.
Apendicetomía e Ileostomía únicamente.

La complicación más frecuente, en este tipo de casos, es:

Hemorragia postoperatoria.
Tromboflebitis séptica.
Infección de sitio quirúrgico.
Absceso residual.

El postoperatorio es tormentoso, complicado con íleo, fiebre, taquicardia y tendencia a la hipotensión arterial, por lo
que considera que se trata de:

Choque séptico.
Neumonía postoperatoria.
Infección urinaria severa.
Tromboflebitis séptica.

CASO CLINICO XX

Masculino de 22 años, con dolor en fosa ilíaca derecha de 5 días de evolución. A la EF: se encuentra con datos de
irritación peritoneal, FC 110 lpm, TA 80/60 mmHg, FR 22 rpm., leuco 15,000, con neutrofilia de 88%. Se realiza
apendicetomía con hallazgo de apendicitis aguda perforada. Después de 72 h de evolución postoperatoria, el paciente
presenta hipotensión refractaria a manejo con soluciones; se idéntica fiebre y taquicardia; laboratorio: leucocitos 18,000
con neutrofilia del 80%.

Por los datos anteriores, se considera que el paciente tiene:

Shock septico.
Respuesta inflamatória sistemica.
Infección de la herida quirúrgica.
Hipotensión por hipovolemia.

¿Cuál debe ser la siguiente medida inmediata?

Solicitar EGO, RX PA de tórax, hemocultivo y USG abdominal.

Iniciar aminas vasocactivas.
Solicitar tomografía de tórax y abdomen.
Drenar y limpiar la herida quirúrgica.
En este momento ¿qué antibiotico debe administrar?

Trimetroprim con sulfametoxazol.

Piperacilina con tazobactam.
Penicilina con clavulanato.
Metronidazol y amikacina.

La conducta terapéutica inmediata una vez estabilizado al paciente debe ser:

Traslado a unidad de cuidados intensivos.

Administrar nutrición parenteral total.
Drenaje percutáneo abdominal.
Intervención quirúrgica.

¿Cuál debe ser el destino hospitalario para continuar el manejo del paciente?

Terapia intermedia.
Terapia intensiva.
Recuperación.
Piso.

CASO CLINICO XXI

Femenino de 41 años de 60 kg, presenta dolor abdominal localizado en epigastrio, acompañado de náuseas, vómitos 2 a
3 por día en la última semana de contenido gástrico; anorexia y debilidad generalizada. Antecedente de trasplante renal
de donador cadavérico. EF: TA 131/90mmHg FC 104 lpm FR 20 rpm Temperatura 37.2C. Ortostatismo negativo. Dolor
en epigastrio a la palpación profunda, sin signos de irritación peritoneal. Paraclínicos: Leucocitos 13.3 mil, eosinofilos
7%, Potasio 3.2mmol, Sodio 142mmol, Cloro 120 mmol, Bicarbonato 15 mmol, fosfato 2.6mmol, glucosa 92 mg, BUN 27
mg, creatinina 3.5mg; Examen general de orina: pH 6, leucocitos incontables, glucosa 250mg, proteínas (++); Electrolitos
en orina: Sodio 90mmol, Cloro 111mmol, creatinina 102 mg, Potasio 30mmol. Orina de 24 h: fosfato 288 mmol,
Creatinina 1.19mg, proteínas 2493mg.

¿Cuál es el hiato anionico con determinación de potasio en este paciente?

10.2
11.4
12.6
14.8

¿Que tipo de trastorno acido base espera encontrar en la gasometría del paciente?

Acidosis metabó lica normocloremica.

Acidosis metabó lica hipercloremica.
Acidosis respiratoria normocloremica.
Acidosis respiratoria hipercloremica.

¿Cuál es el diagnostico mas probable del paciente?

Enfermedad de Wilson.
Síndrome de Lowe.
Síndrome de Fanconi.
Glucogenosis tipo 1.

¿Qué tipo de trastorno renal presenta el paciente?

Acidosis tubular renal tipo 1.

Acidosis tubular renal tipo 2.
Acidosis tubular renal tipo 3.
Acidosis tubular renal tipo 4.

¿Cuántos mili equivalentes de bicarbonato por día debe asegurar como mínimo para este paciente?

480mEq.
490mEq.
500mEq.
510mEq.

CASO CLINICO XXII

Masculino de 40 años posquirúrgico por plastia ventral, 36 h posteriores a cirugía presenta fiebre, edema y dolor
intenso de la región intervenida; equimosis y flictenas con exudado aspecto acuoso de color marronaceo y olor
agridulce. Como antecedente de importancia paciente diabético. En el Laboratorio se reportan leucocitos 23.0 mil
hemoglobina de 12 g, Proteína C reactiva 155 mg, Sodio 130 mEq, Glucosa 500 mg, Creatinina 1.8 mg. El paciente se
somete a aseo quirúrgico y como parte de los hallazgos se encuentra plano muscular con palidez, edema y no produce
sangrado durante el desbridamientos y presenta gas intramuscular.

Cuántos puntos del Indicador analítico de riesgo de fascitis necrotizante LRINEC score reúne este paciente

5
8
11
15

¿Que agente etiológico debe sospechar como participe de la infección teniendo en consideración el tiempo de
presentación de la complicación?

Clostridium.
Streptococo beta hemolitico.
Candida Albicans.
Staphylococo Aerus.

¿En que fase de la enfermedad se encuentra el paciente?

Fase I.
Fase II.
Fase III.
Fase IV.
¿Que tipo de infección de tejidos blandos presenta el paciente?

Piomisitis.
Celulitis no clostridial.
Mionecrosis clostridial.
Fascitis necrotizante tipo II.

¿Cual es el tratamiento antibiótico mas apropiado en este caso?

Cefazolina.
Cefotaxima mas metronidazol.
Cloxacilina.
Penicilina G má s clindamicina.