DEPARTAMENTO DE INCORPORACIÓN

SECRETARÍA TÉCNICA
SUBDIRECCIÓN GENERAL DE ESTUDIOS Y DOCTRINA
POLICIA NACIONAL CIVIL

APÉNDICE III
EVALUACIÓN MÉDICA, EXAMENES DE LABORATORIO Y ESPECIALIZADOS
POSTULANTE DEL CURSO BÁSICO PARA FORMACIÓN DE AGENTE DE POLICÍA, AÑO 2024.

Instrucciones: A continuación, escriba la información que se le solicita y/o marque con una “X”
cuando sean necesario únicamente en donde indique llenado por el postulante.
I. INFORMACIÓN DE DATOS PERSONALES
(LLENADO POR EL POSTULANTE)
APELLIDOS Y NOMBRES DEL POSTULANTE. No. CHALECO

FECHA ÚLTIMO LUGAR Y FECHA DE ETNIA

No. DPI PERÍODO MENSTRUAL DE EVALUACIÓN
LA POSTULANTE

EDAD
No. DE EMBARAZOS

FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO DOMICILIO ACTUAL SEXO

HOMBRE MUJER

II. HISTORIAL MÉDICO PERSONAL

(LLENADO POR EL POSTULANTE)
HA SUFRIDO O SUFRE DE: SI NO HA SUFRIDO O SUBRE DE: SI NO HA SUFRIDO O SUFRE DE: SI NO
ASMA HEMORROIDES PROBLEMAS DENTALES
TOS CRÓNICA USO DE DROGAS CATARROS FRECUENTES
PROBLEMAS EN OIDOS APARATOS ORTOPÉDICOS CÁNCER
PROBLEMAS DIGESTIVOS HEMORRAGIAS SANGRE EN ORINA
CÓLICOS DOLOR ARTICULACIONES ATAQUES
DIARREAS CONSTANTES PERDIDA DE CONOCIMIENTO DEPRESIÓN
USO DE PARATO DESEOS DE SUICIDIO TUBERCULOSIS
AUDITIVO
PALPITACIÓN EN EL PROBLEMAS CON LA VISTA TUMORES
PECHO
FRACTURAS COJERAS AL CAMINAR BRONQUITIS
MAREOS PERDIDA DE MEMORIA TARTAMUDEZ
ALCOHOLISMO SONAMBULISMO DIFICULTAD MENSTRUAL
DESORDEN DEL CICLO FLUJOS VAGINALES SÍFILIS
DIABETES PRESIÓN BAJA PRESIÓN ALTA
OTROS PADECIMIENTOS ANSIEDAD DOLORES MUSCULARES

III. ANTECEDENTES IMPORTANTES

(LLENADO POR EL POSTULANTE)
ASPECTOS A EVALUAR SI NO EXPLIQUE
HA ESTADO INCAPACITADO PARA ALGÚN TRABAJO

ES ALERGICO A QUÍMICO, POLVO, LUZ SOLAR, ETC.

TIENE DIFULCUTAD EN CIERTAS POSTURAS DEL

CUERPO

HA SIDO RECHAZADO EN ALGUNA OPORTUNIDAD DE

TRABAJO
HA SIDO HERIDO CON ALGUNA ARMA

LE HAN INDICADO QUE DEBE SER OPERADO POR

ALGUN PROBLEMA DE SALUD
HA ESTADO HOSPITALIZADO POR ALGUNA
ENFERMEDAD MENTAL
HA TENIDO ALGUNA OTRA ENFERMEDAD NO
MENCIONADA ANTERIORMENTE
SE ENCUENTRA SUSPENDIDO EN ACTIVIDAD LABORAL
POR CAUSA DE ALGUNA ENFERMEDAD
SE HA REALIZADO ALGUN TATUAJE O PERFORACIÓN A QUE EDAD CUANTO TIEMPO LO INTENTÓ BORRARLO
EN EL CUERPO TUVO

15 calle 16-00 zona 6, Ciudad de Guatemala

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CONTINUACIÓN APÉNDICE III

IV.EXÁMEN MÉDICO/FÍSICO
(USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL MÉDICO JUNTA EVALUADORA CURSO BÁSICO)
EXÁMEN FÍSICO

LABORATORIOS: OBSERVACIONES RESPONSABLE

P/A FC FR TO NOMBRE ENFERMERO

RESPONSABLE

PESO TALLA IMC NOMBRE ENFERMERO RESPONSALBLE

KG MTS %

AGUDEZA VISUAL
SIN LENTES CON LENTES NOMBRE ENFERMERO RESPONASABLE

OJO DERECHO OJO IZQUIERDO OJO DERECHO OJO IZQUIERDO

PUPILAS PÁRPADOS ACOMODACIÓN

AGUDEZA AUDITIVA
CONDUCTOS AUDITIVOS TÍMPANOS

IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO

EXÁMEN SOMÁTICO
PIEL ASIMETRIAS FACIALES Y APARATO FONADOR TÓRAX SISTEMA
MALFORMACIONES CARDIOVASCULAR

ABDOMEN AP. GENITO URINARIO NEUROLÓGICO SISTEMA ENDOCRINO SISTEMA

OSTEOMUSCULAR

OBSERVACIONES;

ESTADO DE SALUD GENERAL APTO NO APTO MÉDICO EVALUADOR FIRMA SELLO

YO: __________________________________________________________________________: DECLARO BAJO

JURAMENTO QUE TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE DOCUMENTO SON VERDADEROS Y ESTOY DISPUESTO
(A) A EFECTUARME LA EVALUACIÓN MEDICA, EXAMENES DE LABORATORIO Y ESPECIALIZADOS OTRAS CUANDO
SEAN NECESARIAS PARA COMPROBAR MI ESTADO DE SALUD, SIN RESPONSABILIDAD DE LAS AUTORIDADES DE ESTE
CENTRO DE ESTUDIOS; Y DE SER DECLARADO APTO POR EL MÉDICO, ESTOY DISPUESTO A REALIZAR LA EVALUACIÓN
FISICO-ATLETICA VOLUNTARIAMENTE BAJO MI RESPONSABILIDAD.
FIRMA LUGAR Y FECHA

15 calle 16-00 zona 6, Ciudad de Guatemala

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