Aranceles 2023

TARIFADO HIS 2022 NUEVOS
HOSPITAL DE CARABINEROS
GRAL. HUMBERTO ARRIAGADA
PROCEDIMIENTOS TODOS HORARIO HABIL
Valores Finales en HIS

Tpres 1 Tpres 4 Tpres 2 Tpres 5 Tpres 6
RECA
CONVENIO
Origen valor RGO
CODIGO HIS Tipo pabellón DESCRIPCION HIS Fuente Acción/Modificación Anestesia Nivel 1a Nivel 1b Nivel ll Nivel Z Nivel lll FONASA COMENTARIO FONASA NIVEL 1
tarifa HORA
NIVEL 3
RIO
1 PABELLON OPERAC. O SALA PROCE. Anexo 2 CESFAM 11.200 11.200 15.600 0 31.200 En convenio/valor propio
31.200 En convenio/valor propio No
2 PABELLON OPERAC. O SALA PROCE, Anexo 2 CESFAM 11.750 11.750 30.980 0 61.970 En convenio/valor propio
3 PABELLON OPERAC, O SALA PROCE. Anexo 2 CESFAM 12.280 12.280 37.520 0 75.050 En convenio/valor propio
4 PABELLON OPERAC. O SALA PROCE; Anexo 2 CESFAM 13.340 13.340 55.630 0 111.260 En convenio/valor propio
5 PABELLON DE OPERACION. Anexo 2 50.420 50.420 238.310 0 476.620 En convenio/valor propio
6 PABELLON DE OPERACION Anexo 2 52.820 52.820 326.340 0 652.680 En convenio/valor propio
7 PABELLON DE OPERACION . Anexo 2 55.220 55.220 464.000 0 928.010 En convenio/valor propio
8 PABELLON DE OPERACION, Anexo 2 60.020 60.020 621.170 0 1.242.340 En convenio/valor propio
1.242.340 En convenio/valor propio No
9 PABELLON DE OPERACION , Anexo 2 140.420 140.420 648.240 0 1.296.480 En convenio/valor propio
10 PABELLON DE OPERACION., Anexo 2 146.820 146.820 822.230 0 1.644.460 En convenio/valor propio
11 PABELLON DE OPERACION,, Anexo 2 159.580 159.580 992.110 0 1.984.220 En convenio/valor propio
12 PABELLON DE OPERACION; Anexo 2 280.010 280.010 1.137.740 0 2.275.490 En convenio/valor propio
13 PABELLON DE OPERACION ; Anexo 2 290.780 290.780 1.371.770 0 2.743.540 En convenio/valor propio
14 PABELLON DE OPERACION.; Anexo 2 290.780 290.780 1.702.180 0 3.404.350 En convenio/valor propio
20 PABE.MAXILO FACIAL 1PROF 1AUXI Anexo 2 0 0 135.670 166.960 166.960 Propio 166.960 Sin convenio
21 PABE.MAXILO FACIAL,TRAT.QUIRUR Anexo 2 0 0 159.590 196.430 196.430 Propio 196.430 Sin convenio
22 PABE.MAXILO FACIAL,TRAUMATOLOG Anexo 2 0 0 159.590 196.430 196.430 Propio 196.430 Sin convenio
101001 CONSULTA MEDICINA GENERAL MLE CESFAM No 13.780 13.780 17.600 35.200 35.200 N3 MLE 13.780 En convenio 11.000 No 17600
101004 VISITA MEDICA DOMICILIARIA EN HORARIO HABIL
MLE CESFAM No 25.530 25.530 25.530 51.060 51.060 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.200 No 21120
101005 VISITA MEDICA DOMICILIARIA EN HORARIO INHABIL
MLE CESFAM No 38.440 38.440 38.440 76.880 76.880 N3 MLE 38.440 En convenio 19.840 No 31744
101006 ASISTENCIA DE CARDIOLOGO A CIRUGIAS NO CARDIACAS
MLE No 36.380 36.380 36.380 72.760 72.760 N3 MLE 36.380 Prestación debe ser emitida vía
22.740
programa médico 36384
101007 ATENCION MEDICA DEL RECIEN NACIDO EN SALA
MLEDE PARTO O No 36.380 36.380 36.380 72.760 72.760 N3 MLE 36.380 Prestación debe ser emitida vía
22.740
101008 VISITA POR MEDICO TRATANTE A PACIENTE HOSP.
13.970
programa
No médico 22352
101009 VISITA POR MEDICO INTERCONSULT O EN JUNTA
MLE
MEDICA (c/u) No 27.020 27.020 27.020 54.040 54.040 N3 MLE 27.020 Prestación debe ser emitida vía
13.970
101010 ATENCION MEDICA DIARIA A PACIENTE HOSPITALIZADO
11.290
programa
No médico 18064
101201 CONS MED ESPE DERMATOLOGIA MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE 24.880 En convenio 15.550 No
101202 CONS MED ESPE GERIATRIA MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 515.550 No
101203 CONS MED ESPE NEUROCIRUGIA MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 515.550 No
101204 CONS MED ESPE OFTALMOLOGIA MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE 24.880 En convenio 15.550 No
101205 CONS MED ESPE OTORRINOLARINGOLOGIA MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE 24.880 En convenio 15.550 No
101206 CONS MED ESPE REUMATOLOGIA MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE 24.880 En convenio 15.550 No
101207 CONS MED ENDOCRINOLOGIA ADULTO MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE 24.880 En convenio 15.550 No
101208 CONS MED ENDOCRINOLOGIA PEDIA MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE 24.880 En convenio 15.550 No
101209 CONS MED NEUROLOGIA ADULTO MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE 24.880 En convenio 15.550 No
101210 CONS MED NEUROLOGIA PEDIATRICA MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE 24.880 En convenio 15.550 No
101211 CONS MED ESP. ONCOLOGIA MEDICA MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 515.550 No
101212 CON MED PSIQUIATRIA ADULTO 1RA MLE No 42.530 42.530 42.530 85.060 85.060 N3 MLE 42.530 En convenio 26.580 No
101213 CON MED PSIQUIATRIA PED Y ADOL 1RA MLE No 42.530 42.530 42.530 85.060 85.060 N3 MLE 42.530 En convenio 26.580 No
101300 CONSULTA OTRAS ESPECIALIDADES MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.520 No
101301 CONS MED ESPE CARDIOLOGIA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101302 CONS MED ESPE HEMATOLOGIA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101303 CONS MED ESPE INFECTOLOGIA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101304 CONS MED ESPE INMUNOLOGIA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101305 CONS MED ESPE MEDIC. FAMILIAR MLE CESFAM No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101306 CONS MED ESPE MEDIC. FIS REHA MLE CRICAR No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101307 CONS MED ESPE MEDICI. INTERNA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101308 CONS MED ESPE OBSTETRI Y GINE MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101309 CONS MED ESPE PEDIATRIA MLE CESFAM No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101310 CONS MED ESPE TRAUMA Y ORTOPE MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101311 CONS MED ESPE UROLOGIA MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE 24.880 En convenio 15.550 No
101312 CONS MED ESPE CIRUGIA GENERAL MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101313 CONS.CIR.CABEZA,CUELLO,MAXILOFA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.520 No
101314 CONS MED CIRUGIA CARDIOVASCULA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.520 No
101315 CONS MED ESP. CIRUGIA TORAX MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.520 No
101316 CONS CIR. PLASTICA Y REPARADOR MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101317 CONS MED CIRUGIA PEDIATRICA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101318 CONS ESP. CIR. VASCULAR PERIF. MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101319 CONS MED CIR. COLOPROCTOLOGIA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101320 CONS MED ESP. DIABETOLOGIA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.520 No
101321 CONS MED ENFER. RESPIR. ADULTO MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101322 CONS MED ENFER. RESPIR. PEDIA. MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101323 CONS MED GASTROENTERO. ADULTO MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101324 CONS MED GASTROENTERO.PEDIATRI MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101325 CONS MED ESP. GENETICA CLINICA MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 515.550 No
101326 CONS MED ESP.NEFROLOGIA ADULTO MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101327 CONS MED NEFROLOGIA PEDIATRICO MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101328 CONS MED ESP. EN NEONATOLOGIA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.520 No
101329 CONSULTA DE ANESTESIOLOGIA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101330 CONSULTA EN MEDICINA DE URGENCIA MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101331 CONSULTA RADIOTERAPIA ONCOLOGI MLE No 24.880 24.880 24.880 49.760 49.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 515.550 No
101332 CONSULTA EN GINECO. PED.Y ADOL MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.520 No
101333 CONSULTA EN MEDICINA MAT.FETAL MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único 17.520 En convenio 17.520 No
101334 CON MED ESP EN MED. NUCLEAR MLE No 17.520 17.520 28.030 56.060 56.060 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.520 No
101700 RESERVA CUPO Mantener No 0 0 0 0 0 Propio
101701 ATENCION PODOLOGICA Anexo 4 7.910 7.910 14.760 29.520 29.520 Propio 29.520
101710 CONSULTA MEDICA POR TURNO DE LLAMADO Anexo 4 180.000 180.000 198.000 217.800 217.800 Propio 217.800
101902 CONTROL PERFIL PRESION ARTERIA Estadística Red No 0 0 0 0 0 0 0
101903 CONTROL SIGNOS VITALES Estadística Red No 0 0 0 0 0 0 0
101904 CONTROL DE PESO Estadística CESFAM No 0 0 0 0 0 0 0
101905 CONSUL. POSTULANTE VISACION EX Estadística Red No 0 0 0 0 0 0 0
101906 ESTADISTICO EDUCACION DIFERENC Estadística CRICAR No 0 0 0 0 0 0 0
101907 ESTADISTICO ASISTENTE SOCIAL Estadística No 0 0 0 0 0 0 0
102002 CONTROL SALUD NINO CON EDP.ENF MAI CESFAM No 2.560 2.560 4.100 8.200 8.200 MAI valor único Sin convenio 2.560
102003 CONSULTA O CONT.POR AUX.ENFERM MAI CESFAM No 830 830 1.330 2.660 2.660 MAI valor único Sin convenio 830
102005 CONSULTA POR FONOAUDIOLOGO MAI CRICAR No 2.040 2.040 3.260 6.520 6.520 MAI valor único Sin convenio 2.040
102008 CONSULTA O CONTROL POR ENFERMERA MAI CESFAM/CRICAR No 1.500 1.500 2.400 4.800 4.800 MAI valor único Sin convenio 1.500
102009 CONSULTA O CONTROL POR MATRONA MAI URGENCIA GINECO No 1.500 1.500 2.400 4.800 4.800 MAI valor único Sin convenio 1.500
102010 CONSULTA O CONTROL POR NUTRICIONISTA MAI CESFAM No 1.500 1.500 2.400 4.800 4.800 MAI valor único Sin convenio 1.500
102701 CONTROL MEDICO POR TURNO DE LLAMADO Anexo 4 No 60.000 60.000 66.000 72.600 72.600 Propio 72.600
103001 EDUCACION DE GRUPO POR MEDICO MAI No 4.930 4.930 7.890 15.780 15.780 MAI valor único Sin convenio 4.930
103003 EDUCACION DE GRUPO ASIST SOCIAL MAI No 2.710 2.710 4.340 8.680 8.680 MAI valor único Sin convenio 2.710
103004 EDUCACION DE GRUPO POR AUX.ENF MAI No 830 830 1.330 2.660 2.660 MAI valor único Sin convenio 830
103005 EDUCACION DE GRUPO POR ENFERMERA MAI CESFAM/CRICAR No 2.710 2.710 4.340 8.680 8.680 MAI valor único Sin convenio 2.710
103006 EDUCACION DE GRUPO POR MATRONA MAI CESFAM No 2.710 2.710 4.340 8.680 8.680 MAI valor único Sin convenio 2.710
103007 EDUCACION DE GRUPO POR NUTRICIONISTA MAI CESFAM No 2.710 2.710 4.340 8.680 8.680 MAI valor único Sin convenio 2.710
104002 VISITA DOMIC.ASISTENTE SOCIAL MAI CESFAM No 2.350 2.350 3.760 7.520 7.520 MAI valor único Sin convenio 2.350
104003 VISITA A DOMICILIO POR AUXILIA MAI CESFAM No 1.350 1.350 2.160 4.320 4.320 MAI valor único Sin convenio 1.350
104004 VISITA A DOMICILIO POR ENFERMERA MAI CESFAM/CRICAR No 2.350 2.350 3.760 7.520 7.520 MAI valor único Sin convenio 2.350
104005 VISITA A DOMICILIO POR MATRONA MAI CESFAM No 2.350 2.350 3.760 7.520 7.520 MAI valor único Sin convenio 2.350
104006 VISITA A DOMICILIO POR NUTRICIONISTA MAI CESFAM No 2.350 2.350 3.760 7.520 7.520 MAI valor único Sin convenio 2.350
106002 CURACION SIMPLE AMBULATORIA MAI CESFAM No 900 900 1.440 2.880 2.880 MAI valor único Sin convenio 900
108001 TELECONSULTA MEDICINA GENERAL MLE No 11.700 11.700 11.700 23.400 23.400 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 9.340 No
108201 TELECONSULTA DERMATOLOGÍA MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108202 TELECONSULTA GERIATRIA MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108203 TELECONSULTA NEUROCIRUGIA MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108204 TELECONSULTA OFTALMOLOGIA MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108205 TELECONSULTA OTORRINOLARINGOLOGIA MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108206 TELECONSULTA REUMATOLOGIA MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108207 TELECONSULTA ENDOCRINO ADULTO MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108208 TELECONSULTA ENDOCRINO PEDIATRICA MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108209 TELECONSULTA NEUROLOGIA ADULTO MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108210 TELECONSULTA NEUROLOGIA PEDIATRICA MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108211 TELECONSULTA ONCOLOGIA MEDICA MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108212 TELECONSULTAPSIQUIATRIA ADULTO (1ra consul)
MLE No 36.140 36.140 36.140 72.280 72.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 522.590 No
108213 TELECONSULTA PSIQUIATRIA PEDIAT Y ADOL 1RA
MLECONS No 36.140 36.140 36.140 72.280 72.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 522.590 No
108301 TELECONSULTA ESPECIALIDAD EN CARDIOLOGIA MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108302 TELECONSULTA HEMATOLOGIA MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108303 TELECONSULTA INFECTOLOGIA MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108304 TELECONSULTA INMUNOLOGIA MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108305 TELECONSULTA MEDICINA FAMILIAR MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108306 TELECONSULTA MEDICINA FISICA Y REHABIL MLE CRICAR No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108307 TELECONSULTA MEDICINA INTERNA MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108308 TELECONSULTA OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108309 TELECONSULTA PEDIATRIA MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108310 TELECONSULTA TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108311 TELECONSULTA UROLOGIA MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108312 TELECONSULTA CIRUGIA GENERAL MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108313 TELECONSULTA CIRUGIA DE CABEZA, CUELLO YMLE
MAXILOF No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108314 TELECONSULTA CIRUGIA CARDIOVASCULAR MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108315 TELECONSULTA CIRUGIA DE TORAX MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108316 TELECONSULTA CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA
MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108317 TELECONSULTA CIRUGIA PEDIATRICA MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108318 TELECONSULTA CIRUGIA VASCULAR MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108319 TELECONSULTA COLOPROCTOLOGIA MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108320 TELECONSULTA DIABETOLOGIA MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108321 TELECONSULTA ENFERMEDADES RESPI. ADULTO MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108322 TELECONSULTA ENFERMEDADES RESP. PEDIAT MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108323 TELECONSULTA GASTROENTEROLOGIA ADULTOMLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108324 TELECONSULTA GASTROENTEROLOGIA PEDIAT.MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108325 TELECONSULTA GENETICA CLINICA MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108326 TELECONSULTA NEFROLOGIA ADULTO MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108327 TELECONSULTA NEFROLOGIA PEDIATRICO MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108329 TELECONSULTA ANESTESIOLOGIA MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108331 TELECONSULTA RADIOTERAPIA MLE No 21.140 21.140 21.140 42.280 42.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.210 No
108332 TELECONSULTA GINECOLOGIA PEDIAT. ADOLESC MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108333 TELECONSULTA MEDICINA MATERNO FETAL MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
108334 TELECONSULTA MEDICINA NUCLEAR MLE No 14.890 14.890 23.820 47.640 47.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.890 No
201001 HOSPITALIZACION INTEGRAL (SALA 1 CAMA) Anexo 1 80.600 80.600 178.380 356.760 356.760 Propio 356.760 En convenio/valor propio No
201002 HOSPITALIZACION INTEGRAL (SALA 2 O MAS CAMAS)
Anexo 1 40.080 40.080 84.420 168.840 168.840 Propio 168.840 En convenio/valor propio No
201201 HOSPITALIZACION INTEGRAL ADULTO EN U.C.I Anexo 1 473.300 473.300 703.610 866.400 866.400 Propio 866.400 En convenio/valor propio No
201202 HOSPITALIZACION INTEGRAL PEDIATRICA EN U.C.I.
201203 HOSPITALIZACION INTEGRAL NEONATAL EN U.C.I.
201301 HOSPITALIZACION INTEGRAL ADULTO EN U.T.I.Anexo 1 183.380 183.380 242.540 485.090 485.090 Propio 485.090 En convenio/valor propio No
201302 HOSPITALIZACION INTEGRAL PEDIATRICA EN U.T.I.
201303 HOSPITALIZACION INTEGRAL NEONATAL EN U.T.I.
201403 HOSPITALIZACION INTEGRAL SALA CUNA Anexo 1 43.380 43.380 72.830 145.660 145.660 Propio 145.660 En convenio/valor propio No
201406 HOSPITALIZACION INTEGRAL PSIQUIATRIA Anexo 1 80.600 80.600 178.380 356.760 356.760 Propio 356.760 Sin convenio No
201407 HOSPITALIZACION INTEGRAL OBSERVACION Anexo 1 34.880 34.880 59.220 118.440 118.440 Propio 118.440 En convenio/valor propio No
201408 HOSPITALIZACION CLINICA DE RECUPERACIONAnexo 1 50.860 50.860 197.400 394.800 394.800 Propio 394.800 En convenio/valor propio No
202000 DIA CAMA NO COBRABLE Mantener No 0 0 0 0 0 Propio No
301002 ACIDO FOLICO O FOLATOS MLE No 7.500 7.500 7.500 15.000 15.000 N3 MLE Eliminados de conv. 4.690
301003 ADENOGRAMA, ESPLENOGRAMA, MIEL MLE No 12.370 12.370 12.370 24.740 24.740 N3 MLE 12.370 En convenio 7.730
301006 AGREGACION PLAQUETARIA MLE No 7.230 7.230 7.230 14.460 14.460 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 4.520
301007 ANTICOAGULANTES CIRCULANTES O ANTICOAGULANTE
MLE LUPICO No 7.840 7.840 7.840 15.680 15.680 N3 MLE 7.840 4.900
301008 ANTITROMBINA III MLE No 7.840 7.840 7.840 15.680 15.680 N3 MLE 7.840 4.900
301011 COAGULACION, TIEMPO DE MLE No 2.240 2.240 2.240 4.480 4.480 N3 MLE 2.240 1.400
301013 TIEMPO DE LISIS DEL COAGULO MLE No 1.040 1.040 1.160 2.320 2.320 N3 MLE 1.040 650
301014 COOMBS DIRECTO, TEST DE MLE No 2.080 2.080 2.080 4.160 4.160 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 1.300
301017 DESHIDROGENASA GLUCOSA-6-FOSFA MLE No 7.150 7.150 7.150 14.300 14.300 N3 MLE Eliminados de conv. 4.470
301020 EUGLOBULINAS, TIEMPO DE LISIS MLE No 2.450 2.450 2.450 4.900 4.900 N3 MLE Eliminados de conv. 1.530
301021 FACTOR I FIBRINOGENO MLE No 3.820 3.820 3.820 7.640 7.640 N3 MLE 3.820 En convenio 2.390
301022 TEST DE NEUTRALIZACION PLAQUET MLE No 7.520 7.520 7.520 15.040 15.040 N3 MLE Eliminados de conv. 4.700
301024 FACTOR V LABIL MLE No 3.360 3.360 3.360 6.720 6.720 N3 MLE Eliminados de conv. 2.100
301025 FACTORES VII, VIII, IX, X, XI, MLE No 7.550 7.550 7.550 15.100 15.100 N3 MLE 7.550 En convenio 4.720
301026 FERRITINA MLE No 8.990 8.990 8.990 17.980 17.980 N3 MLE 8.990 En convenio 5.620
301027 FIBRINOGENO, PRODUCTOS DE DEGR MLE No 7.520 7.520 7.520 15.040 15.040 N3 MLE Eliminados de conv. 4.700
301028 FIERRO SERICO MLE No 3.170 3.170 3.170 6.340 6.340 N3 MLE 3.170 En convenio 1.980
301029 FIERRO, CAPACIDAD DE FIJACION MLE No 6.910 6.910 6.910 13.820 13.820 N3 MLE 6.910 En convenio 4.320
301030 FIERRO, CINETICA DEL (CADA DET MLE No 7.790 7.790 7.790 15.580 15.580 N3 MLE 7.790 En convenio 4.870
301034 GRUPOS SANGUINEOS AB0 Y RHO (I MLE No 3.740 3.740 3.740 7.480 7.480 N3 MLE 3.740 En convenio 2.340
301035 HAPTOGLOBINA CUANTITATIVA MLE No 7.120 7.120 7.120 14.240 14.240 N3 MLE Eliminados de conv. 4.450
301036 HEMATOCRITO (PROC. AUT.) MLE No 1.150 1.150 1.150 2.300 2.300 N3 MLE 1.150 En convenio 720
301038 HEMOGLOBINA EN SANGRE TOTAL (P MLE No 1.150 1.150 1.150 2.300 2.300 N3 MLE 1.150 En convenio 720
301040 HEMOGLOBINA FETAL CUANTITATIVA MLE No 7.250 7.250 7.250 14.500 14.500 N3 MLE Eliminados de conv. 4.530
301041 HEMOGLOBINA GLICOSILADA MLE No 6.770 6.770 6.770 13.540 13.540 N3 MLE 6.770 En convenio 4.230
301042 HEMOGLOBINA PLASMATICA MLE No 1.540 1.540 1.540 3.080 3.080 N3 MLE Eliminados de conv. 960
301044 ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA MLE No 7.920 7.920 7.920 15.840 15.840 N3 MLE 7.920 4.950
301045 HEMOGRAMA (INCLUYE RECUENTOS DE LEUCOCITOS
MLE Y ERITROCITOS, No 4.610 4.610 4.610 9.220 9.220 N3 MLE 4.610 En convenio 2.880
301048 HEMOSIDERINA MEDULAR MLE No 1.820 1.820 1.820 3.640 3.640 N3 MLE 1.820 1.140
301049 CUANTIFICACION DE HEPARINA MLE No 8.690 8.690 8.690 17.380 17.380 N3 MLE 8.690 5.340
301051 ISOINMUNIZACION,INVEST.Y CUANT MLE No 7.520 7.520 7.520 15.040 15.040 N3 MLE 7.520 En convenio 4.700
301054 METAHEMOGLOBINA MLE No 2.300 2.300 2.300 4.600 4.600 N3 MLE Eliminados de conv. 1.440
301059 TIEMPO DE PROTROMBINA (INCLUYE INR, RAZON
MLEINTERNACIONAL No 2.320 2.320 2.320 4.640 4.640 N3 MLE 2.320 En convenio 1.450
301062 RECUENTO DE BASOFILOS(ABSOLUTO MLE No 1.580 1.580 1.580 3.160 3.160 N3 MLE 1.580 En convenio 990
301063 RECUENTO DE EOSINOFILOS (ABSOL MLE No 1.470 1.470 1.470 2.940 2.940 N3 MLE 1.470 En convenio 920
301064 RECUENTO DE ERITROCITOS, ABSOL MLE No 1.140 1.140 1.140 2.280 2.280 N3 MLE 1.140 En convenio 710
301065 RECUENTO DE LEUCOCITOS, ABSOLU MLE No 1.100 1.100 1.100 2.200 2.200 N3 MLE 1.100 En convenio 690
301066 RECUENTO DE LINFOCITOS (ABSOLU MLE No 1.900 1.900 1.900 3.800 3.800 N3 MLE 1.900 En convenio 1.190
301067 RECUENTO DE PLAQUETAS (ABSOLUT MLE No 1.950 1.950 1.950 3.900 3.900 N3 MLE 1.950 En convenio 1.220
301068 RECUENTO DE RETICULOCITOS (ABS MLE No 1.500 1.500 1.500 3.000 3.000 N3 MLE 1.500 En convenio 940
301069 RECUENTO DIFERENCIAL O FORMULA MLE No 3.170 3.170 3.170 6.340 6.340 N3 MLE 3.170 En convenio 1.980
301070 RESISTENCIA GLOBULAR OSMOTICA MLE No 4.990 4.990 4.990 9.980 9.980 N3 MLE Eliminados de conv. 3.120
301072 SANGRIA, TIEMPO DE IVY (NO INC MLE No 2.240 2.240 2.240 4.480 4.480 N3 MLE 2.240 En convenio 1.400
301082 TRANSFERRINA MLE No 8.220 8.220 8.220 16.440 16.440 N3 MLE Eliminados de conv. 5.140
301083 TROMBINA, TIEMPO DE MLE No 3.090 3.090 3.090 6.180 6.180 N3 MLE 3.090 1.930
301085 TROMBOPLASTINA, TIEMPO PARCIAL MLE No 3.570 3.570 3.570 7.140 7.140 N3 MLE 3.570 En convenio 2.230
301086 VELOCIDAD DE SEDIMENTACION (PR MLE No 830 830 830 1.660 1.660 N3 MLE 830 En convenio 520
301089 FACTOR VON WILLEBRAND ANTIGENICO (FVW:AG)
MLE No 15.060 15.060 15.060 30.120 30.120 N3 MLE 15.060 9.410
301090 FACTOR VON WILLEBRAND ANTIGENICO COFACTOR
MLE RISTOCETINA No 14.240 14.240 14.240 28.480 28.480 N3 MLE 14.240 8.900
301091 PROTEINA C FUNCIONAL MLE No 46.620 46.620 46.620 93.240 93.240 N3 MLE 46.620 29.140
301092 PROTEINA S MLE No 55.140 55.140 55.140 110.280 110.280 N3 MLE 55.140 34.460
301093 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA MLE No 34.740 34.740 34.740 69.480 69.480 N3 MLE 34.740 21.710
301094 ESTUDIO DE HEMOGLOBINURIA P MLE No 71.620 71.620 71.620 143.240 143.240 N3 MLE Eliminados de conv. 44.760
301095 DIMERO D MLE No 17.900 17.900 17.900 35.800 35.800 N3 MLE 17.900 En convenio 11.190
301096 PROCALCITONINA MLE No 40.740 40.740 65.180 130.360 130.360 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 540.740 No
301097 INHIBIDOR DE FACTOR DE LA COAGULACION MLE No 84.850 84.850 135.760 271.520 271.520 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 584.850 No
301098 SECRECION PLAQUETARIA CON DIFERENTES AGONISTAS
301099 TIEMPO DE VENENO DE VIBORA DE RUSSELL DILUIDO
301100 ANTITROMBINA III ANTIGENICA MLE No 41.220 41.220 65.950 131.900 131.900 MLE valor único 41.220 Prestación debe ser emitida vía
41.220
programa
No médico
301103 MIOGLOBINA MAI No 40.630 40.630 65.010 130.020 130.020 MAI valor único Sin convenio 40.630 No
301114 PROTEINA C ANTIGENICA MLE No 41.360 41.360 66.180 132.360 132.360 MLE valor único 41.360 Prestación debe ser emitida vía
41.360
programa
No médico
301116 HEMOGLOBINA GLICADA, A1c, TEST RAPIDO ENMLE
EL LUGAR DE ASIST (INCL TOMA DE MUESTRA
No SANGRE CAPILAR)
6.770 6.770 6.770 13.540 13.540 N3 MLE 6.770 Prestación debe ser emitida vía4.230
programa médico
301701 VISCOSIDAD DEL SUERO Y PLASMA Anexo 4 No 1.450 1.450 2.580 5.160 5.160 Propio 5.160
301706 PROTIME INR Anexo 4 No 6.490 6.490 10.480 20.950 20.950 Propio 20.950
302001 ACETONA CUALITATIVA MLE No 1.390 1.390 1.390 2.780 2.780 N3 MLE 1.390 En convenio 870
302002 ACIDO CITRICO MLE No 4.860 4.860 4.860 9.720 9.720 N3 MLE Eliminados de conv. 3.040
302004 ACIDO LACTICO MLE No 6.100 6.100 6.100 12.200 12.200 N3 MLE 6.100 En convenio 3.810
302005 ACIDO URICO MLE No 2.270 2.270 2.270 4.540 4.540 N3 MLE 2.270 En convenio 1.420
302008 AMILASA, EX SANGRE BIOQUIMICO MLE No 3.570 3.570 3.570 7.140 7.140 N3 MLE 3.570 En convenio 2.230
302009 AMINOACIDOS,CUALITATIVO-SANGRE MLE No 10.060 10.060 10.060 20.120 20.120 N3 MLE Eliminados de conv. 6.290
302010 AMONIO SANGRE, EX.BIOQUIMICO MLE No 3.700 3.700 3.700 7.400 7.400 N3 MLE Eliminados de conv. 2.310
302011 BICARBONATO MLE No 1.090 1.090 1.090 2.180 2.180 N3 MLE Eliminados de conv. 680
302012 BILIRRUBINA TOTAL MLE No 2.320 2.320 2.320 4.640 4.640 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 1.450
302013 BILIRRUBINA TOTAL Y CONJUGADA MLE No 2.180 2.180 2.180 4.360 4.360 N3 MLE 2.180 En convenio 1.360
302015 CALCIO MLE No 2.060 2.060 2.060 4.120 4.120 N3 MLE 2.060 En convenio 1.290
302017 CAROTENO MLE No 3.310 3.310 3.310 6.620 6.620 N3 MLE 3.310 2.070
302018 CAROTENO, PRUEBA DE SOBRECARGA MLE No 7.170 7.170 7.170 14.340 14.340 N3 MLE Eliminados de conv. 4.480
302019 CERULOPLASMINA MLE No 5.520 5.520 5.520 11.040 11.040 N3 MLE 5.520 3.450
302020 COBRE MLE No 3.070 3.070 3.070 6.140 6.140 N3 MLE Eliminados de conv. 1.920
302021 COLINESTERASA EN PLASMA O SANG MLE No 4.450 4.450 4.450 8.900 8.900 N3 MLE Eliminados de conv. 2.780
302023 CREATININA EN SANGRE MLE No 2.020 2.020 2.020 4.040 4.040 N3 MLE 2.020 En convenio 1.260
302024 CREATININA, DEPURACION DE (CLE MLE No 4.400 4.400 4.400 8.800 8.800 N3 MLE 4.400 En convenio 2.750
302025 CREATINQUINASA CK - MB ACTIVIDAD MLE No 7.940 7.940 7.940 15.880 15.880 N3 MLE 7.940 En convenio 4.960
302026 CREATINQUINASA CK - TOTAL MLE No 5.700 5.700 5.700 11.400 11.400 N3 MLE 5.700 En convenio 3.560
302027 TROPONINA MLE No 16.990 16.990 16.990 33.980 33.980 N3 MLE 16.990 En convenio 10.620
302030 DESHIDROGENASA LACTICA TOTAL ( MLE No 3.570 3.570 3.570 7.140 7.140 N3 MLE 3.570 En convenio 2.230
302031 DESHIDROGENASA LACTICA TOTAL C MLE No 9.820 9.820 9.820 19.640 19.640 N3 MLE Eliminados de conv. 6.140
302032 ELECTROLITOS PLASMATICOS (SODIO, POTASIO, MLE
CLORO) C/U No 1.940 1.940 1.940 3.880 3.880 N3 MLE 1.940 En convenio 1.210
302033 ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTE MLE No 11.920 11.920 11.920 23.840 23.840 N3 MLE Eliminados de conv. 7.450
302034 PERFIL LIPIDICO (INCLUYE MEDICIONES DE COLESTEROL
MLE TOTAL, No 9.310 9.310 9.310 18.620 18.620 N3 MLE 9.310 En convenio 5.820
302035 FARMACOS; NIVELES PLASMATICOS MLE No 9.360 9.360 9.360 18.720 18.720 N3 MLE 9.360 En convenio 5.850
302036 FENILALANINA MLE No 3.870 3.870 3.870 7.740 7.740 N3 MLE 3.870 En convenio 2.420
302039 FOSFATASAS ALCALINAS CON SEPAR MLE No 9.460 9.460 9.460 18.920 18.920 N3 MLE Eliminados de conv. 5.910
302040 FOSFATASAS ALCALINAS TOTALES MLE No 1.920 1.920 1.920 3.840 3.840 N3 MLE 1.920 En convenio 1.200
302042 FOSFORO (FOSFATOS) MLE No 2.750 2.750 2.750 5.500 5.500 N3 MLE 2.750 En convenio 1.720
302043 GALACTOSA MLE No 1.310 1.310 1.310 2.620 2.620 N3 MLE Eliminados de conv. 820
302045 GAMMA GLUTAMILTRANSPEPTIDASA ( MLE No 3.360 3.360 3.360 6.720 6.720 N3 MLE 3.360 En convenio 2.100
302046 GASES Y EQUILIBRIO ACIDO BASE MLE No 5.860 5.860 5.860 11.720 11.720 N3 MLE 5.860 En convenio 3.660
302047 GLUCOSA EN SANGRE MLE No 1.870 1.870 1.870 3.740 3.740 N3 MLE 1.870 En convenio 1.170
302048 GLUCOSA, CURVA DE TOLERANCIA, MLE No 8.690 8.690 8.690 17.380 17.380 N3 MLE 8.690 En convenio 5.430
302050 ADENOSINDEAMINASA EN SANGRE U OTRO FLUIDO MLE BIOLOGICO (ADA) No 7.950 7.950 7.950 15.900 15.900 N3 MLE Eliminados de conv. 4.970
302052 LEUCINAMINOPEPTIDASA (LAP). MLE No 3.490 3.490 3.490 6.980 6.980 N3 MLE Eliminados de conv. 2.180
302053 LIPASA MLE No 3.950 3.950 3.950 7.900 7.900 N3 MLE 3.950 En convenio 2.470
302055 LITIO EN SANGRE MLE No 4.350 4.350 4.350 8.700 8.700 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 2.720
302056 MAGNESIO MLE No 4.770 4.770 4.770 9.540 9.540 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 2.980
302057 NITROGENO UREICO Y/O UREA SANG MLE No 1.980 1.980 1.980 3.960 3.960 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 1.240
302058 OSMOLALIDAD SANGRE EX.BIOQUIMI MLE No 3.090 3.090 3.090 6.180 6.180 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 1.930
302061 ELECTROFORESIS DE PROTEINAS (INCL 03-02-100
MLE
Y 03-02-101) No 9.390 9.390 9.390 18.780 18.780 N3 MLE Eliminados de conv. 5.870
302063 TRANSAMINASAS (OXALACETICA, PI MLE No 2.770 2.770 2.770 5.540 5.540 N3 MLE 2.770 En convenio 1.730
302064 TRIGLICERIDOS (PROC.AUT.) MLE No 2.640 2.640 2.640 5.280 5.280 N3 MLE 2.640 En convenio 1.650
302066 XILOSA, PRUEBA DE ABSORCION (N MLE No 5.310 5.310 5.310 10.620 10.620 N3 MLE Eliminados de conv. 3.320
302067 COLESTEROL TOTAL (PROC. AUT.) MLE No 2.030 2.030 2.030 4.060 4.060 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 1.270
302068 COLESTEROL HDL (PROC.AUT.) MLE No 3.010 3.010 3.010 6.020 6.020 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 1.880
302070 APOLIPOPROTEINAS (A1, B U OTRAS) C/U MLE No 10.350 10.350 10.350 20.700 20.700 N3 MLE 10.350 6.470
302075 PERFIL BIOQUIMICO (DETERMINACION AUTOMATIZADA
MLE DE 12 No 13.060 13.060 13.060 26.120 26.120 N3 MLE 13.060 En convenio 8.160
302076 PRUEBAS HEPATICAS,ESTUDIO DE MLE No 15.300 15.300 15.300 30.600 30.600 N3 MLE 15.300 En convenio 9.560
302077 VITAMINA B12 POR INMUNOENSAYO MLE No 11.330 11.330 11.330 22.660 22.660 N3 MLE 11.330 En convenio 7.080
302078 25 OH VITAMINA D TOTAL POR INMUNOENSAYO MLE
(QUIMIO., ENZIMO., RADIO INMUNO., Y OTROS)
No 25.200 25.200 25.200 50.400 50.400 N3 MLE 25.200 En convenio 15.750
302080 VITAMINA B6 PORNHPLC MLE No 77.410 77.410 77.410 154.820 154.820 N3 MLE Eliminados de conv. 48.380
302081 CALCIO IONICO (INCLUYE MEDICI MLE No 3.730 3.730 3.730 7.460 7.460 N3 MLE 3.730 En convenio 2.330
302082 FENILALANINA CUANTITATIVA EN G MLE No 12.820 12.820 12.820 25.640 25.640 N3 MLE Eliminados de conv. 8.010
302083 CARBOXIHEMEGLOBINA MLE No 21.670 21.670 34.670 69.340 69.340 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 521.670 No
302085 PREALBUMINA MLE No 28.410 28.410 45.460 90.920 90.920 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 528.410 No
302084 PLOMO EN SANGRE MLE No 60.090 60.090 96.140 192.280 192.280 MLE valor único 60.090 60.090 No
302086 HOMOCISTEINA MLE No 56.210 56.210 89.940 179.880 179.880 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 556.210 No
302095 TIOPURINA METILTRANSFERASA, ACTIVIDAD ENZIMATICA
MLE No 56.880 56.880 91.010 182.020 182.020 MLE valor único 56.880 Prestación debe ser emitida vía
56.880
programa
No médico
302097 HORMONA TIROESTIMULANTE, NEONATAL EN MLE GSS No 21.030 21.030 33.650 67.300 67.300 MLE valor único 21.030 Prestación debe ser emitida vía
21.030
programa
No médico
302098 PERFIL DE AMINOACIDOS Y ACILCARNITINAS ENMLE
GSS No 75.250 75.250 120.400 240.800 240.800 MLE valor único 75.250 Prestación debe ser emitida vía
75.250
programa
No médico
302099 PESQUISA NEONATAL AMPLIADA EN GSS (INCLMLE No 119.520 119.520 191.230 382.460 382.460 MLE valor único 119.520 Prestación debe ser emitida119.520
vía programa
No médico
302100 PROTEINAS TOTALES EN SANGRE MLE No 2.190 2.190 2.190 4.380 4.380 N3 MLE 2.190 En convenio 1.370
302101 ALBUMINAS EN SANGRE MLE No 2.190 2.190 2.190 4.380 4.380 N3 MLE 2.190 En convenio 1.370
302102 LEUCINA CUALITATIVA EN GSS MLE No 32.100 32.100 51.360 102.720 102.720 MLE valor único 32.100 Prestación debe ser emitida vía
32.100
programa
No médico
303001 ADENOCORTICOTROFINA (ACTH) MLE No 12.830 12.830 12.830 25.660 25.660 N3 MLE 12.830 8.020
303002 ALDOSTERONA MLE No 10.580 10.580 10.580 21.160 21.160 N3 MLE 10.580 6.610
303003 ANDROSTENEDIONA MLE No 8.350 8.350 8.350 16.700 16.700 N3 MLE 8.350 5.220
303004 ANGIOTENSINA MLE No 10.190 10.190 10.190 20.380 20.380 N3 MLE 10.190 6.370
303006 CORTISOL MLE No 8.350 8.350 8.350 16.700 16.700 N3 MLE 8.350 En convenio 5.220
303007 CRECIMIENTO, HORMONA DE (HGH) (SOMATOTROFINA)
MLE No 10.580 10.580 10.580 21.160 21.160 N3 MLE 10.580 6.610
303008 DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO MLE No 10.430 10.430 10.430 20.860 20.860 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 6.520
303009 ERITROPOYETINA MLE No 8.780 8.780 8.780 17.560 17.560 N3 MLE Eliminados de conv. 5.490
303012 GASTRINA MLE No 11.220 11.220 11.220 22.440 22.440 N3 MLE Eliminados de conv. 7.010
303014 GONADOTROFINA CORIONICA,SANGRE MLE No 8.030 8.030 8.030 16.060 16.060 N3 MLE 8.030 En convenio 5.020
303015 HORMONA FOLICULO ESTIMULANTE ( MLE No 8.220 8.220 8.220 16.440 16.440 N3 MLE 8.220 En convenio 5.140
303016 HORMONA LUTEINIZANTE (LH) MLE No 8.240 8.240 8.240 16.480 16.480 N3 MLE 8.240 En convenio 5.150
303017 INSULINA MLE No 7.650 7.650 7.650 15.300 15.300 N3 MLE 7.650 En convenio 4.780
303018 PARATHORMONA, HORMONA PARATIROIDEA O MLE
PTH. No 12.540 12.540 12.540 25.080 25.080 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 7.840
303019 PROGESTERONA MLE No 7.790 7.790 7.790 15.580 15.580 N3 MLE 7.790 En convenio 4.870
303020 PROLACTINA (PRL) MLE No 8.220 8.220 8.220 16.440 16.440 N3 MLE 8.220 En convenio 5.140
303021 RENINA MLE No 13.300 13.300 13.300 26.600 26.600 N3 MLE 13.300 8.310
303022 TESTOSTERONA EN SANGRE MLE No 8.540 8.540 8.540 17.080 17.080 N3 MLE 8.540 En convenio 5.340
303023 TESTOSTERONA LIBRE MLE No 9.760 9.760 9.760 19.520 19.520 N3 MLE Eliminados de conv. 6.100
303024 TIROESTIMULANTE (THS), HORMONA MLE No 6.770 6.770 6.770 13.540 13.540 N3 MLE 6.770 En convenio 4.230
303025 TIROGLOBULINA MLE No 10.580 10.580 10.580 21.160 21.160 N3 MLE Eliminados de conv. 6.610
303026 TIROXINA LIBRE (T4L) MLE No 7.790 7.790 7.790 15.580 15.580 N3 MLE 7.790 En convenio 4.870
303027 TIROXINA O TETRAYODOTIRONINA ( MLE No 6.770 6.770 6.770 13.540 13.540 N3 MLE 6.770 En convenio 4.230
303028 TRIYODOTIRONINA (T3) MLE No 7.040 7.040 7.040 14.080 14.080 N3 MLE 7.040 En convenio 4.400
303029 17 - HIDROXIPROGESTERONA MLE No 10.580 10.580 10.580 21.160 21.160 N3 MLE 10.580 En convenio 6.610
303030 ESTRADIOL MLE No 8.060 8.060 8.060 16.120 16.120 N3 MLE 8.060 En convenio 5.040
303031 CURVA DE INSULINA MLE No 20.640 20.640 20.640 41.280 41.280 N3 MLE 20.640 En convenio 12.900
303033 ANGIOTENSINA MLE No 9.540 9.540 9.540 19.080 19.080 N3 MLE 9.540 5.960
303035 CORTISOL LIBRE URINARIO MLE No 8.460 8.460 8.460 16.920 16.920 N3 MLE Eliminados de conv. 5.290
303039 GONADOTROFINA CORIONICA,ORINA MLE No 8.020 8.020 8.020 16.040 16.040 N3 MLE Eliminados de conv. 5.010
303046 SHBG (SEX-HORMONE BINDING GLOBULIN) MLE No 18.960 18.960 18.960 37.920 37.920 N3 MLE 18.960 11.850
303047 IGF1 O SOMATOMEDINA - C (INSULINE LIKE GROWTH
MLE FACTOR) No 20.420 20.420 20.420 40.840 40.840 N3 MLE 20.420 12.760
303048 IGFBP3, IGFBP1 (INSULIN LIKE GROWTH FACTOR
MLE
BINDING No 20.100 20.100 20.100 40.200 40.200 N3 MLE 20.100 12.560
303049 CATECOLAMINAS EN SANGRE (INCLU MLE No 52.060 52.060 52.060 104.120 104.120 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 532.540
303050 METANEFRINAS URINARIAS (INCLUY MLE No 63.360 63.360 63.360 126.720 126.720 N3 MLE Eliminados de conv. 39.600
303051 CATECOLAMINAS URINARIAS (NCLUY MLE No 54.480 54.480 54.480 108.960 108.960 N3 MLE Eliminados de conv. 34.050
303052 PEPTIDO C MLE No 42.190 42.190 67.500 135.000 135.000 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 542.190 No
303053 CALCITONINA MLE No 42.800 42.800 68.480 136.960 136.960 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 542.800 No
303054 INHIBINA B MLE No 49.340 49.340 78.940 157.880 157.880 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 549.340 No
303055 NT-PRO BNP O BNP MLE No 49.920 49.920 79.870 159.740 159.740 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 549.920 No
303056 CORTISOL SALIVAL MLE No 45.640 45.640 73.020 146.040 146.040 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 545.640 No
303057 TRIYODOTIRONINA LIBRE (T3 LIBRE) MLE No 19.760 19.760 31.620 63.240 63.240 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 519.760 No
303123 INDICE ANDROGENICO (INCLIYE TE MLE No 19.340 19.340 19.340 38.680 38.680 N3 MLE Eliminados de conv. 12.090
304001 CARIOTIPO EN SANGRE POR CULTIVO DE LINFOCITOS
MLE (INCLUYE No 96.880 96.880 96.880 193.760 193.760 N3 MLE 96.880 60.550
304002 CARIOTIPO CON TECNICAS ESPECIALES (INCLUYE
MLE
MUESTRA DE No 99.390 99.390 99.390 198.780 198.780 N3 MLE 99.390 62.120
304003 CARIOTIPO EN FIBROBLASTOS POR CULTIVO DEMLE
TROFOBLASTO, No 90.960 90.960 90.960 181.920 181.920 N3 MLE 90.960 56.850
304006 FISH EN METAFASES.BUSQUEDA DE MLE No 130.380 130.380 130.380 260.760 260.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 581.490
304007 DIAGNOSTICO GENETICO MOLECULAR: DISPLASIAMLETANATOFORICA TIPO No 57.300 57.300 57.300 114.600 114.600 N3 MLE 57.300 35.810
304008 AMPLIFICACION POR PCR MAS ANALISIS DE FRAGMENTOS
MLE No 194.120 194.120 310.590 621.180 621.180 N3 MLE 194.120 194.120
304009 ESTUDIO DE DELECIONES Y DUPLICACIONES PORMLE
AMPLIFICACION No 100.400 100.400 160.640 321.280 321.280 N3 MLE 100.400 100.400
304010 ESTUDIO DE METILACION O SEGUNDO SET DE SONDAS
MLE (1 O VARIOS No 118.670 118.670 189.870 379.740 379.740 N3 MLE 118.670 118670 118.670
304012 AMPLIFICACION POR PCR EN TIEMPO REAL CUANTITATIVO
MLE CON SONDA No 183.620 183.620 293.790 587.580 587.580 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 1583.620 No
304013 AMPLIFICACION DE ADN POR PCR CONVENCIONALMLE DE 1 FRAGMENTO No 147.530 147.530 236.050 472.100 472.100 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 1547.530 No
304014 AMPLIFICACION POR PCR MAS ANALISIS POR RESTRICION
MLE ENZIMATICA No 133.740 133.740 213.980 427.960 427.960 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 1533.740 No
304015 FISH EN FROTIS FRESCOS DE MEDULA OSEA, SANGRE,
MLE CONCENTRADO No 274.240 274.240 438.780 877.560 877.560 MLE valor único 274.240 Prestación debe ser emitida274.240
vía programa
No médico
304016 CARIOTIPO MOLECULAR (HIBRIDACION GENOMICAMLE COMPART EN MICRO No 760.260 760.260 1.216.420 2.432.840 2.432.840 MLE valor único 760.260 Prestación debe ser emitida760.260
vía programa
No médico
305001 ALFA -1- ANTITRIPSINA CUANTITATIVA MLE No 8.020 8.020 8.020 16.040 16.040 N3 MLE 8.020 5.010
305002 ALFA -2- MACROGLOBULINA MLE No 8.290 8.290 8.290 16.580 16.580 N3 MLE Eliminados de conv. 5.180
305003 ALFA FETOPROTEINAS MLE No 7.790 7.790 7.790 15.580 15.580 N3 MLE Eliminados de conv. 4.870
305004 TAMIZAJE DE ANTICUERPOS ANTI-ANTIGENOS MLE NUCLEARES No 16.110 16.110 16.110 32.220 32.220 N3 MLE Eliminados de conv. 10.070
305005 ANTICUERPOS ANTINUCLEARES, ANT MLE No 11.330 11.330 11.330 22.660 22.660 N3 MLE Eliminados de conv. 7.080
305007 ANTICUERPOS ANTITIROIDEOS MLE No 9.040 9.040 9.040 18.080 18.080 N3 MLE 9.040 En convenio 5.650
305008 ANTIESTREPTOLISINA O MLE No 7.010 7.010 7.010 14.020 14.020 N3 MLE 7.010 En convenio 4.380
305009 ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO (C MLE No 10.580 10.580 10.580 21.160 21.160 N3 MLE 10.580 En convenio 6.610
305010 BETA-2-MICROGLOBULINA MLE No 12.030 12.030 12.030 24.060 24.060 N3 MLE 12.030 7.520
305012 COMPLEMENTO C1Q, C2, C3, C4, E MLE No 7.010 7.010 7.010 14.020 14.020 N3 MLE 7.010 En convenio 4.380
305013 COMPLEMENTO HEMOLITICO (CH 50) MLE No 11.250 11.250 11.250 22.500 22.500 N3 MLE Eliminados de conv. 7.030
305014 CRIOGLOBULINAS, PRECIPITACION MLE No 1.920 1.920 1.920 3.840 3.840 N3 MLE Eliminados de conv. 1.200
305019 FACTOR REUMATOIDEO P/LATEX CUA MLE No 4.000 4.000 4.000 8.000 8.000 N3 MLE 4.000 En convenio 2.500
305020 FACTOR REUMATOIDEO P/TEC.SCAT, MLE No 6.880 6.880 6.880 13.760 13.760 N3 MLE 6.880 En convenio 4.300
305021 INHIBIDOR DE C15, C2 Y C3, C/U MLE No 8.780 8.780 8.780 17.560 17.560 N3 MLE Eliminados de conv. 5.490
305025 INMUNOFIJACION DE INMUNOGLOBULINA, C/U MLE No 13.920 13.920 13.920 27.840 27.840 N3 MLE 13.920 8.700
305026 INMUNOGLOBULINA IGA SECRETORA MLE No 6.580 6.580 6.580 13.160 13.160 N3 MLE Eliminados de conv. 4.110
305027 INMUNOGLOBULINAS IGA, IGG, IGM MLE No 7.700 7.700 7.700 15.400 15.400 N3 MLE 7.700 En convenio 4.810
305028 INMUNOGLOBULINA IGE, IGD TOTA MLE No 8.020 8.020 8.020 16.040 16.040 N3 MLE 8.020 En convenio 5.010
305029 INMUNOGLOBULINAS IGE, IGG ESPECIFICAS, C/U MLE No 7.900 7.900 7.900 15.800 15.800 N3 MLE 7.900 4.940
305030 PROTEINA C REACTIVA CUALITATIV MLE No 7.250 7.250 7.250 14.500 14.500 N3 MLE Eliminados de conv. 4.530
305031 PROTEINA C REACTIVA CUANTITATI MLE No 9.090 9.090 9.090 18.180 18.180 N3 MLE 9.090 En convenio 5.680
305035 CRIOAGLUTININAS MLE No 3.970 3.970 3.970 7.940 7.940 N3 MLE Eliminados de conv. 2.480
305036 CRIOHEMOLISINAS MLE No 3.970 3.970 3.970 7.940 7.940 N3 MLE Eliminados de conv. 2.480
305037 DIGESTION FAGOCITICA NITROBLUE MLE No 11.870 11.870 11.870 23.740 23.740 N3 MLE Eliminados de conv. 7.420
305038 FAGOCITOSIS: INGESTION Y DIGESTION (KILLING)
MLE DE LEVADURAS No 19.010 19.010 19.010 38.020 38.020 N3 MLE 19.010 11.880
305039 FAGOCITOSIS:BACTERIAS (KILLING MLE No 20.320 20.320 20.320 40.640 40.640 N3 MLE Eliminados de conv. 12.700
305040 INMUNOADHERENCIA DE LEUCOCITOS MACROFAGOS MLE No 9.540 9.540 9.540 19.080 19.080 N3 MLE 9.540 5.960
305041 INTRADERMOREACCION (PPD, HISTO MLE No 7.540 7.540 7.540 15.080 15.080 N3 MLE Eliminados de conv. 4.710
305042 LIF O MIF MLE No 8.910 8.910 8.910 17.820 17.820 N3 MLE 8.910 5.570
305044 LINFOCITOS B (ROSETAS EAC) Y LINFOCITOS T (ROSETAS
MLE E) C/U No 11.090 11.090 11.090 22.180 22.180 N3 MLE 11.090 6.930
305047 LINFOTOXINAS HUMANAS, DETECCION DE MLE No 13.230 13.230 13.230 26.460 26.460 N3 MLE 13.230 8.270
305049 TRANSFORMACION LINFOBLASTICA A DROGAS,MLE ANALISIS DE No 41.710 41.710 41.710 83.420 83.420 N3 MLE 41.710 26.070
305070 ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO MLE No 13.620 13.620 13.620 27.240 27.240 N3 MLE 13.620 En convenio 8.510
305080 INMUNOADHERENCIA DE LEUCOCITOS MACROFAGOS MLE No 30.210 30.210 30.210 60.420 60.420 N3 MLE 30.210 18.880
305081 ANTICUERPO ANTIENDOMISIO (EMA, ANTIMEMBRANAMLE BASAL No 16.980 16.980 16.980 33.960 33.960 N3 MLE 16.980 10.610
305082 ANTICUERPOS ANTICITOPLASMA DE NEUTROFILOS MLE (ANCA), (INCLUYE No 24.270 24.270 24.270 48.540 48.540 N3 MLE 24.270 15.170
305083 DETERMINACION DE ISOTIPOS DE ANTICUERPOS MLE ANTICITOPLASMA DE No 11.650 11.650 11.650 23.300 23.300 N3 MLE 11.650 7.280
305084 ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS (IGG, IGM),MLE C/U No 19.300 19.300 19.300 38.600 38.600 N3 MLE 19.300 12.060
305085 ANTICUERPOS ANTI LKM-1 MLE No 34.460 34.460 34.460 68.920 68.920 N3 MLE 34.460 21.540
305086 ANTICUERPOS CONTRA PEPTIDOS DEAMINADOS MLE DE GLIADINA IGG E IGA No 15.820 15.820 15.820 31.640 31.640 N3 MLE 15.820 9.890
305089 LINFOCITOS B TOTALES (CD 19) MLE No 68.380 68.380 68.380 136.760 136.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 542.740
305091 LINFOCITOS T (CD3,CD4,CD8) TECNICA CITOM FLUJO
MLE No 43.630 43.630 43.630 87.260 87.260 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 527.270
305092 NATURAL KILLER (CD16 CD56) TECNICA CITOM MLEFLUJO No 42.500 42.500 42.500 85.000 85.000 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 526.560
305093 INMUNOFENOTIPO EN LEUCEMIAS AGUDAS MLE No 318.840 318.840 510.140 1.020.280 1.020.280 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 3518.840 No
305094 INMUNOFENOTIPO EN SINDROME LINFOPROLIFERATIVOS
305095 INMUNOFENOTIPO EN SINDROME MIELODISPLASICOSMLE No 276.700 276.700 442.720 885.440 885.440 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 2576.700 No
305096 DETECCION DE ENFERMEDAD RESIDUAL MINIMA MLE No 175.720 175.720 281.150 562.300 562.300 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 1575.720 No
305097 CUANTIFICACION DE CELULAS PROGENITORAS MLE HEMATOPOYETICAS CD 34 No 75.330 75.330 120.530 241.060 241.060 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 575.330 No
305098 CROMOGRANINA A MLE No 45.710 45.710 73.140 146.280 146.280 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 545.710 No
305099 PEPTIDO CICLICO CITRULINADO, ANTICUERPOSMLE IgG No 35.370 35.370 56.590 113.180 113.180 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 535.370 No
305104 ANTIGENO PROSTATICO TOTAL Y LIBRE MLE No 22.490 22.490 35.980 71.960 71.960 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 522.490 No
305105 ANTICUERPOS ANTI-BETA 2 GLICOPROTEINA 1 MLE(IgG,IgM),c/u No 37.460 37.460 59.940 119.880 119.880 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 537.460 No
305106 ESTUDIO INMUNOLOGICO DE DIABETES (INCL DETERMINA
99.880
programa
No médico
305107 ANTICUERPOS ANTI-MPO (MIELOPEROXIDASA)MLE No 36.870 36.870 58.990 117.980 117.980 MLE valor único 36.870 Prestación debe ser emitida vía
36.870
programa
No médico
305108 ANTICUERPOS ANTI ANTIGENOS NUCLEARES EXTRACTABLES
MLE (A-ENA) No 21.160 21.160 33.860 67.720 67.720 MLE valor único 21.160 Prestación debe ser emitida vía
21.160
programa
No médico
305110 ALOCROSS MATCH LINFOCITOS T Y LINFOCITOSMLE B (CITOMETRIA DE 268.810 268.810 430.100 860.200 860.200 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 2568.810 No
305111 ANTICUERPO ANTI HLA CLASE I Y II SCREENINGMLE
(LUMINEX) 60.040 60.040 96.060 192.120 192.120 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 560.040 No
305112 AUTOCROSSMATCH LINFOCITOS T Y B (CITOMETRIAMLE DE FLUJO ) 268.810 268.810 430.100 860.200 860.200 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 2568.810 No
305113 ESPECIFICIDAD DE ANTICUERPOS HLA CON ANTIGENOS
MLE INDIV. CLASE I (LUMINEX) 228.190 228.190 365.100 730.200 730.200 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 2528.190 No
305114 ESPECIFICIDAD DE ANTICUERPOS HLA CON ANTIGENOS
MLE INDIV. CLASE II (LUMINEX) 268.810 268.810 430.100 860.200 860.200 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 2568.810 No
305115 ESTUDIO RECEPTOR TRASPLANTADO CON DONANTEMLE CADAVER 432.420 432.420 691.870 1.383.740 1.383.740 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 4532.420 No
305116 HLA-AB TIPIFICACION (BIOLOGIA MOLECULAR)MLE 161.640 161.640 258.620 517.240 517.240 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 1561.640 No
305117 HLA-ABDR TIPIFICACION (BIOLOGIA MOLECULAR)
MLE 268.810 268.810 430.100 860.200 860.200 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 2568.810 No
305118 HLA-B27 TIPIFICACION (BIOLOGIA MOLECULAR)MLE 84.870 84.870 135.790 271.580 271.580 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 584.870 No
305119 HLA-C TIPIFICACION (BIOLOGIA MOLECULAR) MLE 98.680 98.680 157.890 315.780 315.780 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 598.680 No
305120 HLA-DP TIPIFICACION (BIOLOGIA MOLECULAR)MLE 98.680 98.680 157.890 315.780 315.780 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 598.680 No
305121 HLA-DQ TIPIFICACION (BIOLOGIA MOLECULAR)MLE 150.220 150.220 240.350 480.700 480.700 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 1550.220 No
305122 HLA-DR TIPIFICACION (BIOLOGIA MOLECULAR)MLE 106.170 106.170 169.870 339.740 339.740 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 1506.170 No
305123 SEROTECA MENSUAL Y MANTENCION EN LISTAMLE DE ESPERA 24.830 24.830 39.730 79.460 79.460 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 524.830 No
305124 RECEPTOR DE TIROTROPINA (TRAb), ANTICUERPOS
MLE ANTI No 32.150 32.150 51.440 102.880 102.880 MLE valor único 32.150 Prestación debe ser emitida vía
32.150
programa
No médico
305170 ANTIGENO CA 125, CA 15-3 Y CA 19-9, C/U MLE No 14.110 14.110 14.110 28.220 28.220 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 8.820
305181 ANTICUERPOS ANTITRANSGLUTAMINASA (TTG)(INCLUYE
MLE IGG E IGA) No 18.140 18.140 18.140 36.280 36.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 511.340
306001 BACILOSCOPIA ZIEHL-NEELSEN POR MLE No 3.940 3.940 3.940 7.880 7.880 N3 MLE 3.940 En convenio 2.460
306002 BACILOSCOPIA ZIEHL-NEELSEN,C/U MLE No 2.580 2.580 2.580 5.160 5.160 N3 MLE 2.580 En convenio 1.610
306004 EX.MICROSCOP.DIRECTO AL FRESCO MLE No 2.240 2.240 2.240 4.480 4.480 N3 MLE 2.240 En convenio 1.400
306005 TINCION DE GRAM MLE No 1.040 1.040 1.040 2.080 2.080 N3 MLE 1.040 En convenio 650
306006 ULTRAMICROSCOPIA (INCLUYE TOMA DE MUESTRAS)
MLE No 7.620 7.620 7.620 15.240 15.240 N3 MLE 7.620 4.760
306007 COPROCULTIVO, C/U MLE No 6.210 6.210 6.210 12.420 12.420 N3 MLE 6.210 En convenio 3.880
306008 CULTIVO CORRIENTE (EXCEPTO CO MLE No 5.420 5.420 5.420 10.840 10.840 N3 MLE 5.420 En convenio 3.390
306011 UROCULTIVO Y RECUENTO DE COLON MLE No 5.540 5.540 5.540 11.080 11.080 N3 MLE 5.540 En convenio 3.460
306012 ANAEROBIOS (INCLUYE 03-06-008) MLE No 13.250 13.250 13.250 26.500 26.500 N3 MLE 13.250 En convenio 8.280
306013 CULTIVO ESPECIFICO PARA BORDET MLE No 10.500 10.500 10.500 21.000 21.000 N3 MLE Eliminados de conv. 6.560
306014 CAMPYLOBACTER, YERSINIA, VIBRI MLE No 7.950 7.950 7.950 15.900 15.900 N3 MLE 7.950 En convenio 4.970
306016 GONOCOCO MLE No 4.430 4.430 4.430 8.860 8.860 N3 MLE 4.430 En convenio 2.770
306017 CULTIVO PARA HONGOS (LEVADURAS Y FILAMENTOSOS)
MLE No 4.020 4.020 4.020 8.040 8.040 N3 MLE 4.020 En convenio 2.510
306018 KOCH, BACILO DE MLE No 6.850 6.850 6.850 13.700 13.700 N3 MLE 6.850 En convenio 4.280
306019 CULTIVO PARA LEGIONELLA MLE No 9.230 9.230 9.230 18.460 18.460 N3 MLE 9.230 5.770
306022 MYCOBACTERIA, TIPIFICACION DE MLE No 9.230 9.230 9.230 18.460 18.460 N3 MLE Eliminados de conv. 5.770
306023 MYCOPLASMA,CULTIVO ESPECIFICO MLE No 9.420 9.420 9.420 18.840 18.840 N3 MLE 9.420 En convenio 5.890
306025 BACILO DE KOCH (CADA FARMACO) MLE No 7.890 7.890 7.890 15.780 15.780 N3 MLE Eliminados de conv. 4.930
306026 ANTIBIOGRAMA CORRIENTE(MIN.10) MLE No 4.020 4.020 4.020 8.040 8.040 N3 MLE 4.020 En convenio 2.510
306027 ANTIBIOGRAMA DE ESTUDIO DE SENSIBILIDADMLE No 12.110 12.110 12.110 24.220 24.220 N3 MLE 12.110 En convenio 7.570
306028 ANTIFUNGIGRAMA (MINIMO 4 FARMACOS ANTIHONGOS)
MLE No 4.050 4.050 4.050 8.100 8.100 N3 MLE 4.050 2.530
306033 BRUCELLA ABORTUS, MELITENSIS Y SUIS, ANTICUERPOS,
MLE POR No 3.100 3.100 3.100 6.200 6.200 N3 MLE 3.100 1.940
306034 CLAMIDIAS POR INMUNOFLUORESCEN MLE No 8.110 8.110 8.110 16.220 16.220 N3 MLE 8.110 En convenio 5.070
306036 MONONUCLEOSIS (PAUL BUNNELL U MLE No 3.570 3.570 3.570 7.140 7.140 N3 MLE 3.570 En convenio 2.230
306037 MYCOPLASMA IGG, IGM, C/U. MLE No 7.810 7.810 7.810 15.620 15.620 N3 MLE 7.810 En convenio 4.880
306038 R.P.R. MLE No 4.030 4.030 4.030 8.060 8.060 N3 MLE 4.030 En convenio 2.520
306039 TIFICAS, REACCIONES AGLUTINACI MLE No 5.310 5.310 5.310 10.620 10.620 N3 MLE Eliminados de conv. 3.320
306041 TREPONEMA PALLIDUM FTA - ABS, MLE No 7.460 7.460 7.460 14.920 14.920 N3 MLE Eliminados de conv. 4.660
306042 V.D.R.L. MLE No 4.620 4.620 4.620 9.240 9.240 N3 MLE 4.620 En convenio 2.890
306043 ARTROPODOS MACROSCOPICOS Y MICROSCOPICOS MLE (IMAGOS Y/O PUPAS No 4.770 4.770 4.770 9.540 9.540 N3 MLE 4.770 2.980
306045 COPROPARASITARIO SERIADO CON T MLE No 13.280 13.280 13.280 26.560 26.560 N3 MLE Eliminados de conv. 8.300
306046 COPROPARASITARIO SERIADO PARA, MLE No 30.270 30.270 30.270 60.540 60.540 N3 MLE Eliminados de conv. 18.920
306047 COPROPARASITARIO SERIADO PARA MLE No 6.990 6.990 6.990 13.980 13.980 N3 MLE Eliminados de conv. 4.370
306048 COPROPARASITARIO SERIADO SIMPL MLE No 4.450 4.450 4.450 8.900 8.900 N3 MLE Eliminados de conv. 2.780
306049 DIAGNOSTICO PARASITOS JUGO DUO MLE No 4.240 4.240 4.240 8.480 8.480 N3 MLE Eliminados de conv. 2.650
306050 DIAGNOSTICO PARASITARIO EN EXUDADOS, SECRECIONES
MLE Y OTROS No 4.460 4.460 4.460 8.920 8.920 N3 MLE 4.460 2.790
306051 GRAHAM, EXAMEN DE (INCLUYE DIA MLE No 3.140 3.140 3.140 6.280 6.280 N3 MLE 3.140 En convenio 1.960
306052 GUSANOS MACROSCOPICOS, DIAGNOS MLE No 2.620 2.620 2.620 5.240 5.240 N3 MLE 2.620 En convenio 1.640
306053 HEMOPARASITOS, DIAGNOSTICO MICROSCOPICO MLEDE (MINIMO 10 No 14.900 14.900 14.900 29.800 29.800 N3 MLE 14.900 9.310
306054 HEMOPARASITOS, DIAGNOSTICO POR TECNICAMLE DE MICROSTROUT O No 16.540 16.540 16.540 33.080 33.080 N3 MLE 16.540 10.340
306056 RASPADO PIEL,EX.MICROSCOP.6-10 MLE No 5.950 5.950 5.950 11.900 11.900 N3 MLE 5.950 En convenio 3.720
306059 COPROPARASITOLOGICO TRES MUEST MLE No 5.920 5.920 5.920 11.840 11.840 N3 MLE Eliminados de conv. 3.700
306061 PARASITOS IGG/IGM (CHAGAS, HIDATIDOSIS, TOXOCARIASIS
MLE Y No 8.400 8.400 8.400 16.800 16.800 N3 MLE 8.400 En convenio 5.250
306066 INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA (TOXOPLASMOSIS,
MLE CHAGAS, No 9.150 9.150 9.150 18.300 18.300 N3 MLE 9.150 5.720
306068 AISLAMIENTO DE VIRUS (ADENOVIRUS, CITOMEGALOVIRUS,
MLE No 13.730 13.730 13.730 27.460 27.460 N3 MLE 13.730 8.580
306069 ANTICUERPOS VIRALES, DETERM. D MLE No 9.340 9.340 9.340 18.680 18.680 N3 MLE 9.340 En convenio 5.840
306070 ANTIGENOS VIRALES DETERM. DE (ADENOVIRUS,MLE
CITOMEGALOVIRUS, No 8.350 8.350 8.350 16.700 16.700 N3 MLE 8.350 En convenio 5.220
306074 VIRUS HEPATITIS A, ANTICUERPOS MLE No 11.460 11.460 11.460 22.920 22.920 N3 MLE 11.460 En convenio 7.160
306075 VIRUS HEPATITIS B, ANTICUERPO DEL ANTIGENOMLEE DEL No 11.220 11.220 11.220 22.440 22.440 N3 MLE 11.220 7.010
306076 VIRUS HEPATITIS B, ANTICORE TO MLE No 11.470 11.470 11.470 22.940 22.940 N3 MLE 11.470 En convenio 7.170
306078 VIRUS HEPATITIS B, ANTIGENO E MLE No 10.370 10.370 10.370 20.740 20.740 N3 MLE 10.370 En convenio 6.480
306079 VIRUS HEPATITIS B, ANTIGENO SU MLE No 8.190 8.190 8.190 16.380 16.380 N3 MLE 8.190 En convenio 5.120
306080 VIRUS HEPATITIS B, ANTICORE IGM DEL (ANTI HBC
MLEIGM) No 11.410 11.410 11.410 22.820 22.820 N3 MLE 11.410 7.130
306081 VIRUS HEPATITIS C, ANTICUERPOS MLE No 12.510 12.510 12.510 25.020 25.020 N3 MLE 12.510 En convenio 7.820
306082 REACCION DE POLIMERASA EN CADENA (P.C.R.)MLEEN TIEMPO REAL, No 23.320 23.320 37.310 74.620 74.620 MLE valor único 23.320 En convenio 23.320 No
306083 CITOMEGALOVIRUS (CMV) SHELL VIAL AISLAMIENTO
MLE RAPIDO No 69.450 69.450 111.120 222.240 222.240 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 569.450 No
306084 HEPATITIS B, CARGA VIRAL MLE No 105.890 105.890 169.420 338.840 338.840 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 1505.890 No
306085 HEPATITIS C CARGA VIRAL. TECNICA PCR MLE No 117.830 117.830 188.530 377.060 377.060 MLE valor único 117.830 117.830 No
306086 VIH, CARGA VIRAL MLE No 62.620 62.620 100.190 200.380 200.380 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 562.620 No
306087 VIRUS EPSTEIN BARR (VEB) CARGA VIRAL. TECNICA
MLE PCR No 146.920 146.920 235.070 470.140 470.140 MLE valor único 146.920 146.290 No
306088 POLIOMA (BK) VIRUS CARGA VIRAL. TECNICA PCR
MLE No 91.010 91.010 145.620 291.240 291.240 MLE valor único 91.010 91.010 No
306090 TEST RAPIDO DETEC. STREPTOCOCCUS GRUPO MLE A (PYOGENES) No 9.090 9.090 9.090 18.180 18.180 N3 MLE 9.090 En convenio 5.680
306091 HEMOCULT AUTOMAT INCLU ANTIBIOGR C/CIM. MLE 2 FRASCOS COST NO INCLU No 26.420 26.420 26.420 52.840 52.840 N3 MLE Eliminados de conv. 16.510
306093 HEMOCULT AUTOMAT PARA MICOBACTERIAS 1MLE FRASCO COSTO NO INCL No 27.860 27.860 27.860 55.720 55.720 N3 MLE 27.860 En convenio 17.410
306094 ANTIGENO GALACTOMANANO MLE No 40.030 40.030 40.030 80.060 80.060 N3 MLE Eliminados de conv. 25.020
306095 PARASITOS:DETERMINACION POR MLE No 60.900 60.900 60.900 121.800 121.800 N3 MLE Eliminados de conv. 38.060
306096 PARASITOS:TEST RAPIDO ANTICUER MLE No 16.000 16.000 16.000 32.000 32.000 N3 MLE Eliminados de conv. 10.000
306097 CHLAMYDIA TRACHOMATIS Y NEISSERIA GONORRHOEAE
MLE DETECCION POR No 39.600 39.600 63.360 126.720 126.720 MLE valor único 39.600 39.600 No
306098 TOXINA CLOSTRIDIUM DIFFICILE EN DEPOSICIONES
MLE TEST RAPIDO No 18.100 18.100 28.960 57.920 57.920 MLE valor único 18.100 En convenio 18.100 No
306099 STREPTOCOCCUS GRUPO B/ AGALACTIAE EN EMBARAZADA
MLE POR CULTIVO CON MEDIO SELECTIVONo Y/O ENRIQUECIDO.
14.410 14.410 23.060 46.120 46.120 MLE valor único 14.410 En convenio 14.410 No
306100 CULTIVO ACELERADO PARA MICOBACTERIAS MLE No 24.270 24.270 38.830 77.660 77.660 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 524.270 No
306101 CULTIVO DE LIQUIDO DE CAVIDADES ESTERILESMLEEN FRASCO DE HEMOCULTIVO AUTOMATIZADO. No INCLUYE ANTIBIOGRAMA
20.180 20.180
(1 FRASCO, COSTO32.290
NO INCLUIDO 64.580
EN ARANCEL). 64.580 MLE valor único 20.180 En convenio 20.180 No
306102 TINCION DE TOLUIDINA MLE No 44.480 44.480 71.170 142.340 142.340 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 544.480 No
306106 HEMOCULTIVO AUTOMATIZADO PARA HONGOS MLE No 19.400 19.400 31.040 62.080 62.080 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 519.400 No
306107 PNEUMOCYSTIS JIROVECCI POR TEC. DE BIOLOGIA
MLEMOLECULAR EN TIEMPO REAL No 78.750 78.750 126.000 252.000 252.000 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 578.750 No
306108 HELICOBACTER PYLORI EN DEPOSIC MAI No 5.560 5.560 8.900 17.800 17.800 MAI valor único Sin convenio 5.560
306109 VIH, GENOTIPIFICACION ANTIVIRALES MLE No 402.380 402.380 643.810 1.287.620 1.287.620 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 4502.380 No
306110 PCR METAPNEUMOVIRUS MLE No 73.600 73.600 117.760 235.520 235.520 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 573.600 No
306111 HTLV I Y II DETERMINACION DE ANTICUERPOS VIRALES
306112 VIH, ANTICUERPOS Y ANTIGENOS VIRALES, DETERM.
MLE DE H.I.V. No 6.770 6.770 10.830 21.660 21.660 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 6.770 No
306113 VIH, REACCION DE POLIMERASA EN CADENA (P.C.R.)
MLE EN LIQUIDO CEFALORAQUIDEO No 58.890 58.890 94.220 188.440 188.440 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 558.890 No
306117 CULTIVO PARA DERMATOFITOS MLE No 4.560 4.560 4.560 9.120 9.120 N3 MLE 4.560 En convenio 2.850
306118 AMPLIFICACION DE DNA DE BORDETELLA PERTUSSIS
MLE POR TEC. DE BIOLOGIA MOLECULAR EN NoTIEMPO REAL 59.430 59.430 95.090 190.180 190.180 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 559.430 No
306119 INTERFERON GAMA TBC MLE No 94.950 94.950 151.920 303.840 303.840 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 594.950 No
306120 PANEL VIRAL DIARREA POR PCR (DETERMINACIONMLEDE ROTAVIRUS, NOROVIRUS g1, NOROVIRUS No g2, ASTROVIRUS,
116.640ADENOVIRUS)
116.640 186.620 373.240 373.240 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 1516.640 No
306121 HANTA VIRUS ANTICUERPOS IgM TEST RAPIDOMLE No 63.530 63.530 101.650 203.300 203.300 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 563.530 No
306122 PANEL VIRUS RESPIR. MOLECULAR (15 a 17 virus)(adenovirus,VRS
MLE A, VRS B, parainfluenza a No
H1N1, bocavirus,80.170
coronavirus(2 tipos)rinovirus,enterovirus
80.170 128.270 256.540 256.540 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 580.170 No
306123 VIRUS PAPILOMA HUMANO POR PCR C/GENOTIPIFICACIÓN
MLE DE PAPILO.ALTO RIESGO DE CANo CERVICO UTERINO41.020
TIPOS 16 Y 1841.020 41.020 82.040 82.040 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 525.640
306146 REACCION DE POLIMERASA EN CADENA (P.C.R.)MLEVIRUS VIRUELA No 27.180 27.180 43.490 86.980 86.980 N3 MLE 27.180 27.180
306169 ANTICUERPOS VIRALES H.I.V MLE No 8.080 8.080 8.080 16.160 16.160 N3 MLE 8.080 En convenio 5.050
306170 ANTIGENOS VIRALES DETERM. DE R MLE No 7.650 7.650 7.650 15.300 15.300 N3 MLE 7.650 En convenio 4.780
306182 REACCION DE POLIMERASA EN CADENA (P.C.R.)MLEEN TIEMPO REAL, No 27.060 27.060 43.300 86.600 86.600 MLE valor único 27.060 En convenio 27.060 No
306270 ANTIGE VIRALES DE VIRUS SINCIC MLE No 8.830 8.830 8.830 17.660 17.660 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 5.520
306271 TEST RAPIDO DE DETECCION DE ANTIGENOS SARS-COV-2
MLE (INCLUYE No 8.850 8.850 14.160 28.320 28.320 MLE valor único 8.850 8.850 No
306707 SIFILIS TECNICA ELISA Anexo 4 17.560 17.560 30.590 61.180 61.180 Propio 61.180
306708 CULTIVO HONGOS Anexo 4 7.310 7.310 12.760 25.510 25.510 Propio 25.510
306709 DIRECTO HONGOS Anexo 4 16.020 16.020 27.950 55.900 55.900 Propio 55.900
306710 PLACA SOBOURAD Anexo 4 7.020 7.020 12.260 24.530 24.530 Propio 24.530
306711 FILM ARRAY (RESPIRATORIO) Anexo 4 170.400 170.400 229.630 309.800 309.800 Propio 309.800
306712 FILM ARRAY (HEMOCULTIVO) Anexo 4 170.560 170.560 229.850 310.070 310.070 Propio 310.070
306713 FILM ARRAY(GASTRO INTESTINAL) Anexo 4 170.400 170.400 229.630 309.800 309.800 Propio 309.800
306714 FILM ARRAY (MENINGEO (ME) PCR) Anexo 4 194.720 194.720 262.420 354.010 354.010 Propio 354.010
306804 VIGILANCIA ENTEROBACTERIAS PRODUCTORASAnexo CARBAPENEMASAS
4 No 60.050 60.560 73.040 146.090 146.090 Propio 146.090
306807 FILM ARRAY NEUMONIA Anexo 4 No 170.400 170.400 275.230 550.460 550.460 Propio 550.460
306900 CULTIVO MICROB. DE ENDOSCOPIOS Estadística No 0 0 0 0 0 fines internos
307001 DIETILENDIAMINA TETRAACETATO DE SODIO CROMO
MLE (EDTA CR 51) No 8.930 8.930 8.930 17.860 17.860 N3 MLE 8.930 5.580
307002 PRUEBA DE LA SED (VOLUMEN, DENSIDAD, OSMOLALIDAD
MLE SERIADA EN No 7.900 7.900 7.900 15.800 15.800 N3 MLE 7.900 4.940
307005 REACCION CUTANEA DE PARCHE C/U MLE No 1.200 1.200 1.200 2.400 2.400 N3 MLE Eliminados de conv. 750
307006 SOBRECARGA HIDRICA MLE No 2.800 2.800 2.800 5.600 5.600 N3 MLE 2.800 1.750
307007 TEST DEL SUDOR (PROCEDIMIENTO COMPLETO) MLE No 23.440 23.440 23.440 46.880 46.880 N3 MLE 23.440 14.650
307008 VASOPRESINA TEST O SIMILARES (INCLUYE ADEMAS
MLE MEDICIONES DE No 6.690 6.690 6.690 13.380 13.380 N3 MLE 6.690 4.180
307009 TOMA MUESTRA ARTERIAL EN ADULT MLE CESFAM No 1.810 1.810 1.810 3.620 3.620 N3 MLE 1.810 En convenio 1.130
307010 TOMA MUESTRA ARTERIAL NI\OS Y MLE CESFAM No 2.670 2.670 2.670 5.340 5.340 N3 MLE 2.670 En convenio 1.670
307011 TOMA MUESTRA VENOSA EN ADULTOS MLE CESFAM No 1.310 1.310 1.310 2.620 2.620 N3 MLE 1.310 En convenio 820
307012 TOMA MUESTRA VENOSA NI\OS Y LA MLE CESFAM No 1.220 1.220 1.220 2.440 2.440 N3 MLE 1.220 En convenio 760
307013 TOMA MUESTRA ASEPTICA HEMOCULT MLE CESFAM No 2.080 2.080 2.080 4.160 4.160 N3 MLE 2.080 En convenio 1.300
307014 TOMA MUESTRA CAPILAR MLE CESFAM No 1.250 1.250 1.250 2.500 2.500 N3 MLE 1.250 En convenio 780
307016 PUNCION TRAQUEAL TOMA MUESTRA MLE No 3.620 3.620 3.620 7.240 7.240 N3 MLE Eliminados de conv. 2.260
307017 PUNCION VESICAL EN RECIEN NACI MLE No 3.920 3.920 3.920 7.840 7.840 N3 MLE Eliminados de conv. 2.450
307018 PUNCION MEDULAR OSEA MLE No 21.070 21.070 21.070 42.140 42.140 N3 MLE 21.070 En convenio 13.170
307023 ASPIRADOS NASOFAR. ADULTO NINO MLE No 3.710 3.710 3.710 7.420 7.420 N3 MLE 3.710 En convenio 2.320
307024 REACCION CUTANEA 16 ALERGENOS MLE No 10.940 10.940 10.940 21.880 21.880 N3 MLE 10.940 En convenio 6.840
308001 DEPOSICION:AZUCARES REDUCTORES MLE No 1.700 1.700 1.700 3.400 3.400 N3 MLE 1.700 En convenio 1.060
308003 DEPOSICION:GRASAS NEUTRAS(SUDA MLE No 980 980 980 1.960 1.960 N3 MLE Eliminados de conv. 610
308004 DEPOSICION:HEMORRAGIAS OCULTAS MLE No 1.760 1.760 1.760 3.520 3.520 N3 MLE 1.760 En convenio 1.100
308005 DEPOSICION:LEUCOCITOS FECALES MLE No 1.760 1.760 1.760 3.520 3.520 N3 MLE 1.760 En convenio 1.100
308006 DEPOSICION: PH MLE No 980 980 980 1.960 1.960 N3 MLE 980 En convenio 610
308007 ELASTASA FECAL MLE No 71.830 71.830 114.930 229.860 229.860 MLE valor único 71.830 71.830 No
308009 CELULAS NEOPLASICAS EN FLUIDOS MLE No 7.440 7.440 7.440 14.880 14.880 N3 MLE Eliminados de conv. 4.650
308010 CITOLOGICO C/S TINCION (INCLUY MLE No 4.990 4.990 4.990 9.980 9.980 N3 MLE 4.990 En convenio 3.120
308011 DIRECTO AL FRESCO C/S TINCION, MLE No 2.320 2.320 2.320 4.640 4.640 N3 MLE 2.320 En convenio 1.450
308012 ELECTROLITOS (SODIO, POTASIO MLE No 2.460 2.460 2.460 4.920 4.920 N3 MLE 2.460 En convenio 1.540
308013 EOSINOFILOS, RECUENTO DE MLE No 1.220 1.220 1.220 2.440 2.440 N3 MLE 1.220 En convenio 760
308014 FISICO-QUIMICO (INCLUYE ASPECT MLE No 4.210 4.210 4.210 8.420 8.420 N3 MLE 4.210 En convenio 2.630
308015 GLUCOSA EXAMEN GENERAL MLE No 1.100 1.100 1.100 2.200 2.200 N3 MLE Eliminados de conv. 690
308016 MUCINA, DETERMINACION DE MLE No 1.760 1.760 1.760 3.520 3.520 N3 MLE Eliminados de conv. 1.100
308017 PH,(PROC.AUT.) MLE No 1.060 1.060 1.060 2.120 2.120 N3 MLE Eliminados de conv. 660
308019 PROTEINAS, ELECTROFORESIS DE (INCLUYE PROTEINAS
MLE TOTALES) EN No 9.950 9.950 9.950 19.900 19.900 N3 MLE 9.950 6.220
308020 BANDAS OLIGOCLONALES (INCLUYE ELECTROFORESIS
MLE DE L.C.R., No 39.040 39.040 39.040 78.080 78.080 N3 MLE 39.040 24.400
308021 GLUTAMINA MLE No 3.020 3.020 3.020 6.040 6.040 N3 MLE 6.040 1.890
308022 INDICE IGG/ALBUMINA (INCLUYE D MLE No 21.680 21.680 21.680 43.360 43.360 N3 MLE 21.680 En convenio 13.550
308023 ESTUDIO CRISTALES,LIQ.ARTICULA MLE No 2.620 2.620 2.620 5.240 5.240 N3 MLE 2.620 En convenio 1.640
308025 PRUEBA DE ESTIMULACION MAXIMA CON HISTAMINA,
MLE MINIMO 5 No 8.800 8.800 8.800 17.600 17.600 N3 MLE 8.800 5.500
308029 ESPERMIOGRAMA (FISICO Y MICROS MLE No 7.100 7.100 7.100 14.200 14.200 N3 MLE 7.100 En convenio 4.440
308030 FOSFATASA ACIDA PROSTATICA MLE No 4.780 4.780 4.780 9.560 9.560 N3 MLE 4.780 2.990
308031 FRUCTOSA, CONSUMO DE MLE No 3.060 3.060 3.060 6.120 6.120 N3 MLE Eliminados de conv. 1.910
308033 CELULAS ANARANJADAS (PROC.AUT) MLE No 1.200 1.200 1.200 2.400 2.400 N3 MLE 1.200 En convenio 750
308034 CONTAMINANTES (Meconio y Sangr MLE No 1.740 1.740 1.740 3.480 3.480 N3 MLE Eliminados de conv. 1.090
308035 CREATININA (Proc.Aut.) MLE No 1.940 1.940 1.940 3.880 3.880 N3 MLE Eliminados de conv. 1.210
308036 FOSFATIDIL GLICEROL Y/O FOSFATIDIL INOSITOL
MLE No 11.780 11.780 11.780 23.560 23.560 N3 MLE 11.780 7.360
308037 INDICE DE BILIRRUBINA (PRUEBA DE LILEY) MLE No 2.370 2.370 2.370 4.740 4.740 N3 MLE 2.370 1.480
308038 INDICE LECITINA/ESFINGOMIELINA MLE No 8.930 8.930 8.930 17.860 17.860 N3 MLE 8.930 5.580
308039 MADUREZ FETAL COMPLETA (FISICO MLE No 11.410 11.410 11.410 22.820 22.820 N3 MLE 11.410 En convenio 7.130
308040 TEST DE CLEMENTS (Proc.Aut) MLE No 2.000 2.000 2.000 4.000 4.000 N3 MLE 2.000 En convenio 1.250
308041 COLPOCITOGRAMA MLE No 4.030 4.030 4.030 8.060 8.060 N3 MLE Eliminados de conv. 2.520
308043 MOCO-SEMEN, PRUEBA DE COMPATIBILIDAD MLE No 3.820 3.820 3.820 7.640 7.640 N3 MLE 3.820 2.390
308044 FLUJO VAGINAL, ESTUDIO DE (INC MLE CESFAM No 11.650 11.650 11.650 23.300 23.300 N3 MLE 11.650 En convenio 7.280
308045 AMILASAS EN EXUDADOS, SECRECIO MLE No 7.040 7.040 7.040 14.080 14.080 N3 MLE 7.040 En convenio 4.400
308046 LIPASAS EN EXUDADOS, SECRECION MLE No 4.620 4.620 4.620 9.240 9.240 N3 MLE 4.620 En convenio 2.890
308047 ESTEATOCRITO MLE No 15.340 15.340 24.540 49.080 49.080 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 515.340 No
308049 CALPROTECTINA CUANTITATIVA POR ELISA MLE No 42.830 42.830 68.530 137.060 137.060 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 542.830 No
308050 PROTEINAS TOTALES EN EXUDADOS, SECRECIONESMLE Y OTROS LIQUIDOS No 2.290 2.290 2.290 4.580 4.580 N3 MLE 2.290 En convenio 1.430
308051 ALBUMINAS EN EXUDADOS, SECRECIONES Y OTROSMLE LIQUIDOS No 2.290 2.290 2.290 4.580 4.580 N3 MLE 2.290 En convenio 1.430
309001 ACIDO ASCORBICO MLE No 3.890 3.890 3.890 7.780 7.780 N3 MLE 3.890 2.430
309002 ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO MLE No 6.850 6.850 6.850 13.700 13.700 N3 MLE Eliminados de conv. 4.280
309004 ACIDO URICO CUANTITATIVO MLE No 3.310 3.310 3.310 6.620 6.620 N3 MLE 3.310 En convenio 2.070
309005 ACIDO 5 HIDROXIINDOLACETICO CU MLE No 8.210 8.210 8.210 16.420 16.420 N3 MLE Eliminados de conv. 5.130
309006 AMILASA CUANTITATIVA EX.ORINA MLE No 4.050 4.050 4.050 8.100 8.100 N3 MLE 4.050 En convenio 2.530
309007 AMINOACIDOS CUALITATIVO ORINA MLE No 8.720 8.720 8.720 17.440 17.440 N3 MLE Eliminados de conv. 5.450
309008 CALCIO CUANTITATIVO MLE No 3.060 3.060 3.060 6.120 6.120 N3 MLE 3.060 En convenio 1.910
309009 CALCULO URINARIO (EXAMEN FISIC MLE No 7.260 7.260 7.260 14.520 14.520 N3 MLE Eliminados de conv. 4.540
309010 CREATININA CUANTITATIVA MLE No 2.320 2.320 2.320 4.640 4.640 N3 MLE 2.320 En convenio 1.450
309011 CUERPOS CETONICOS MLE No 2.380 2.380 2.380 4.760 4.760 N3 MLE 2.380 En convenio 1.490
309012 ELECTROLITOS (NA,K,CL) ORINA MLE No 2.370 2.370 2.370 4.740 4.740 N3 MLE 2.370 En convenio 1.480
309013 MICROALBUMINARIA CUANTITATIVA MLE No 4.240 4.240 4.240 8.480 8.480 N3 MLE 4.240 En convenio 2.650
309014 EMBARAZO, PRUEBA DE ( LATEX; P MLE No 4.030 4.030 4.030 8.060 8.060 N3 MLE 4.030 En convenio 2.520
309015 FOSFORO CUANTITATIVO MLE No 3.060 3.060 3.060 6.120 6.120 N3 MLE 3.060 En convenio 1.910
309016 GLUCOSA (CUANTITATIVO)EX.ORINA MLE No 2.080 2.080 2.080 4.160 4.160 N3 MLE 2.080 En convenio 1.300
309017 HIDROXIPROLINA EN ORINA MLE No 6.910 6.910 6.910 13.820 13.820 N3 MLE 6.910 4.320
309019 MUCOPOLISACARIDOS MLE No 8.930 8.930 8.930 17.860 17.860 N3 MLE 8.930 5.580
309020 NITROGENO UREICO O UREA CUANTI MLE No 1.280 1.280 1.280 2.560 2.560 N3 MLE 1.280 En convenio 800
309021 NUCLEOTIDOS CICLICOS (CAMP, CG MLE No 7.550 7.550 7.550 15.100 15.100 N3 MLE Eliminados de conv. 4.720
309022 ORINA COMPLETA, (INCLUYE COD. MLE No 2.860 2.860 2.860 5.720 5.720 N3 MLE 2.860 En convenio 1.790
309023 ORINA, FISICO-QUIMICO ( ASPECT MLE No 2.080 2.080 2.080 4.160 4.160 N3 MLE 2.080 En convenio 1.300
309024 ORINA, SEDIMENTO (PROC. AUT.) MLE No 1.650 1.650 1.650 3.300 3.300 N3 MLE 1.650 En convenio 1.030
309025 OSMOLALIDAD EX.ORINA MLE No 2.830 2.830 2.830 5.660 5.660 N3 MLE 2.830 En convenio 1.770
309027 PORFIRINAS, C/U MLE No 3.870 3.870 3.870 7.740 7.740 N3 MLE Eliminados de conv. 2.420
309028 PROTEINA (CUANTITATIVA) MLE No 2.670 2.670 2.670 5.340 5.340 N3 MLE 2.670 En convenio 1.670
309029 PROTEINAS BENCE-JONES PRUEB.TE MLE No 1.710 1.710 1.710 3.420 3.420 N3 MLE Eliminados de conv. 1.070
309034 ARSENICO EN ORINA (MUESTRA AISLADA) MLE No 44.060 44.060 70.500 141.000 141.000 MLE valor único 44.060 44.060 No
309035 HEMOSIDERINA MLE No 2.300 2.300 2.300 4.600 4.600 N3 MLE 2.300 1.440
309036 COBRE EN ORINA MLE No 29.890 29.890 47.820 95.640 95.640 MLE valor único 29.890 29.890 No
309044 ACIDOS ORGANICOS, ORINA MLE No 277.760 277.760 444.420 888.840 888.840 MLE valor único 277.760 Prestación debe ser emitida277.760
vía programa
No médico
309046 SCREENING DE MUCHOPOLISACARIDOS MLE No 118.410 118.410 189.460 378.920 378.920 MLE valor único 118.410 Prestación debe ser emitida118.410
vía programa
No médico
8003512 DETECCION ANTIGENO DE PNEUMONIAORINA Anexo
3058 4 No 26.440 26.440 42.700 85.390 85.390 Propio 85.390
8003513 DETECCION ANTIGENO PNEUMOPHILIAORINA 3059
Anexo 4 No 25.450 25.450 41.110 82.220 82.220 Propio 82.220
309999 VACUNACIONES(NO INCLUYE DOSIS) CESFAM No 0 0 Prestación Cesfam
401000 RADIOGRAFIA EXTRA SISTEMA. Extrasistema No 0 0 0 0 0 Propio
401001 RX GLAND.SALIVALES SIALOGRAFIA MLE No 37.970 37.970 37.970 75.940 75.940 N3 MLE Eliminados de conv. 23.730
401002 PARTES BLANDAS; LARINGE LATERA MLE No 14.180 14.180 14.180 28.360 28.360 N3 MLE 14.180 En convenio 8.860
401004 TORAX C/PROYECC COMPLEMENTARIA MLE No 13.060 13.060 13.060 26.120 26.120 N3 MLE 13.060 En convenio 8.160
401008 RADIOGRAFIA TORAX EQUIPO MOVIL MLE No 18.480 18.480 18.480 36.960 36.960 N3 MLE 18.480 En convenio 11.550
401009 RADIOGRAFIA TORAX 1 PROYECCION MLE No 16.110 16.110 16.110 32.220 32.220 N3 MLE 16.110 En convenio 10.070
401010 MAMOGRAFIA BILATERAL MLE No 34.260 34.260 34.260 68.520 68.520 N3 MLE 34.260 En convenio 21.410
401011 MARCACION PREOP. LESION MAMA MLE No 47.020 47.020 47.020 94.040 94.040 N3 MLE 47.020 En convenio 29.390
401012 RADIOGRAFIA DE MAMA, PIEZA OPE MLE No 13.810 13.810 13.810 27.620 27.620 N3 MLE 13.810 En convenio 8.630
401013 ABDOMEN SIMPLE (1 PROYECCION) MLE No 14.770 14.770 14.770 29.540 29.540 N3 MLE 14.770 En convenio 9.230
401014 ABDOMEN SIMPLE,C/PROYEC.COMPL. MLE No 10.640 10.640 10.640 21.280 21.280 N3 MLE 10.640 En convenio 6.650
401015 COLANGIOGRAFIA INTRA O POSTOPE MLE No 34.430 34.430 34.430 68.860 68.860 N3 MLE 34.430 En convenio 21.520
401018 ENEMA BARITADA COLON (INCL.LLE MLE No 70.540 70.540 70.540 141.080 141.080 N3 MLE Eliminados de conv. 44.090
401019 ENEMA BARITADA COLON/INT.DELGA MLE No 68.100 68.100 68.100 136.200 136.200 N3 MLE Eliminados de conv. 42.560
401020 ESOFAGO SIMPLE (INCLUYE PESQUI MLE No 32.290 32.290 32.290 64.580 64.580 N3 MLE Eliminados de conv. 20.180
401021 ESOFAGO,ESTOMAGO,DUODENO,D/CON MLE No 59.900 59.900 59.900 119.800 119.800 N3 MLE Eliminados de conv. 37.440
401022 ESTUDIO DEGLUCION FARINGEA(6 E MLE CRICAR No 26.930 26.930 26.930 53.860 53.860 N3 MLE Eliminados de conv. 16.830
401023 ESTUDIO INTESTINO DELGADO (6 E MLE No 49.870 49.870 49.870 99.740 99.740 N3 MLE Eliminados de conv. 31.170
401024 ESOFAGO, ESTOMAGO Y DUODENO, S MLE No 49.650 49.650 49.650 99.300 99.300 N3 MLE 49.650 En convenio 31.030
401027 PIELOGRAFIA ELIMINAC.O DESCEND MLE No 63.440 63.440 63.440 126.880 126.880 N3 MLE 63.440 En convenio 39.650
401028 RENAL SIMPLE (PROC. AUT.) (1 E MLE No 13.580 13.580 13.580 27.160 27.160 N3 MLE 13.580 En convenio 8.490
401029 VESICAL SIMPLE O PERIVESICAL ( MLE No 11.700 11.700 11.700 23.400 23.400 N3 MLE 11.700 En convenio 7.310
401031 CAVIDADES PERINASALES, ORBITAS MLE No 16.000 16.000 16.000 32.000 32.000 N3 MLE 16.000 En convenio 10.000
401032 CRANEO FRONTAL Y LATERAL (2 EX MLE No 16.720 16.720 16.720 33.440 33.440 N3 MLE 16.720 En convenio 10.450
401033 CRANEO, CADA PROYECCION ESPECI MLE No 11.710 11.710 11.710 23.420 23.420 N3 MLE 11.710 En convenio 7.320
401035 RADIOGRAFIA DE OIDO, UNILATERAL O BILATERAL
401040 RADIOGRAFIA DE SILLA TURCA FRONTAL Y LATERAL
401042 COLUMNA CERVICAL FRONTAL Y LAT MLE No 16.110 16.110 16.110 32.220 32.220 N3 MLE 16.110 En convenio 10.070
401043 COLUMNA CERVICAL FRONTAL, LATE MLE No 27.120 27.120 27.120 54.240 54.240 N3 MLE 27.120 En convenio 16.950
401044 COLUMNA CERVICAL, FUNCIONALES MLE No 15.220 15.220 15.220 30.440 30.440 N3 MLE 15.220 En convenio 9.510
401045 RADIOGRAFIA DE COLUMNA DORSAL O DORSOLUMBAR
MLE LOCALIZADA PARRILLA COSTAL (FRONTAL
No Y LATERAL)
18.770 18.770 18.770 37.540 37.540 N3 MLE 18.770 En convenio 11.730
401046 COLUMNA LUMBAR-LUMBOSACRA CON MLE No 27.780 27.780 27.780 55.560 55.560 N3 MLE 27.780 En convenio 17.360
401047 COLUMNA LUMBOSACRA FUNCIONALES MLE No 22.590 22.590 22.590 45.180 45.180 N3 MLE 22.590 En convenio 14.120
401048 COLUMNA LUMBOSACRA, OBLICUAS A MLE No 15.220 15.220 15.220 30.440 30.440 N3 MLE 15.220 En convenio 9.510
401049 COLUMNA TOTAL PANORAMICA CON F MLE No 20.780 20.780 20.780 41.560 41.560 N3 MLE 20.780 En convenio 12.990
401051 PELVIS, CADERA O COXOFEMORAL ( MLE No 12.340 12.340 12.340 24.680 24.680 N3 MLE 12.340 En convenio 7.710
401052 PELVIS, PROYEC.ESPECIAL CADERA MLE No 11.250 11.250 11.250 22.500 22.500 N3 MLE 11.250 En convenio 7.030
401053 SACROCOXIS O ARTICULACIONES SA MLE No 16.940 16.940 16.940 33.880 33.880 N3 MLE 16.940 En convenio 10.590
401054 BRAZO, CODO, MUNECA, MANO, PIE MLE No 14.050 14.050 14.050 28.100 28.100 N3 MLE 14.050 En convenio 8.780
401055 CLAVICULA (1 EXP.) MLE No 16.430 16.430 16.430 32.860 32.860 N3 MLE 16.430 En convenio 10.270
401056 EDAD OSEA : CARPO Y MANO (1 EX MLE No 11.710 11.710 11.710 23.420 23.420 N3 MLE 11.710 En convenio 7.320
401057 EDAD OSEA : RODILLA (FRONTAL) MLE No 12.220 12.220 12.220 24.440 24.440 N3 MLE 12.220 En convenio 7.640
401058 ESTUDIO DE ESCAFOIDES MLE No 18.380 18.380 18.380 36.760 36.760 N3 MLE 18.380 En convenio 11.490
401059 ESTUDIO MUNECA O TOBILLO (FRON MLE No 15.890 15.890 15.890 31.780 31.780 N3 MLE 15.890 En convenio 9.930
401060 HOMBRO,FEMUR,RODILLA,PIERNA,CO MLE No 16.620 16.620 16.620 33.240 33.240 N3 MLE 16.620 En convenio 10.390
401062 PROYECC. ESPECIALES EXTREMIDAD MLE No 11.570 11.570 11.570 23.140 23.140 N3 MLE 11.570 En convenio 7.230
401063 TUNEL INTERCONDILEO O RADIO-CA MLE No 11.250 11.250 11.250 22.500 22.500 N3 MLE 11.250 En convenio 7.030
401064 APOYO FLUOROSCOPICO PROC.INTRA MLE No 13.660 13.660 13.660 27.320 27.320 N3 MLE 13.660 En convenio 8.540
401070 RADIOGRAFIA DE TORAX SIMPLE (I MLE No 29.040 29.040 29.040 58.080 58.080 N3 MLE 29.040 En convenio 18.150
401073 VIDEOFLUOROSCOPIA PARA ESTUDIO DE DEGLUCION
MLE CRICAR No 110.530 110.530 176.850 353.700 353.700 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 1510.530 No
401100 MAMOGRAFIA EXTRA SISTEMA. Extrasistema No 0 0 0 0 0 Propio
401110 MAMOGRAFIA (2 EXP.) UNILATERAL MLE No 20.110 20.110 20.110 40.220 40.220 N3 MLE 20.110 En convenio 12.570
401130 MAMOGRAFIA PROYECCION COMPLEMENTARIA MLE(AXILAR U OTRAS) No 7.340 7.340 7.340 14.680 14.680 N3 MLE 7.340 En convenio 4.590
401151 PELVIS, CADERA/COXOFEMOR 6 ANO MLE No 11.780 11.780 11.780 23.560 23.560 N3 MLE 11.780 En convenio 7.360
401780 MARCACION PREOPERATORIA DE MAM ECOGRAFIA Anexo 4 57.480 57.480 100.240 200.470 200.470 Propio 200.470
401781 MARCACION PREOPERATORIA DE MAM ECOGRAFIA Anexo 4 57.480 57.480 100.240 200.470 200.470 Propio 200.470
401782 MARCACION PREOPERATORIA MAMA D MAMOGRAFO Anexo 4 69.480 69.480 121.210 242.420 242.420 Propio 242.420
401783 MARCACION PREOPERATORIA MAMA I MAMOGRAFO Anexo 4 69.480 69.480 121.210 242.420 242.420 Propio 242.420
401784 ABDOMEN SIMPLE PORTATIL (1 PRO Anexo 4 4.750 4.750 8.280 16.560 16.560 Propio 16.560
401785 EXTREMIDADES INFERIORES IZQUIE R.N Y LACTANTE
Anexo 4 21.850 21.850 38.120 76.250 76.250 Propio 76.250
401786 EXTREMIDADES INFERIORES DERECH R.N Y LACTANTE
Anexo 4 21.850 21.850 38.120 76.250 76.250 Propio 76.250
401787 EXTREMIDADES SUPERIORES IZQUIE R.N. Y LACTANTE
Anexo 4 13.080 13.080 22.810 45.620 45.620 Propio 45.620
401788 EXTREMIDADES SUPERIORES DERECH R.N. Y LACTANTE
Anexo 4 13.080 13.080 22.810 45.620 45.620 Propio 45.620
402005 GALACTOGRAFIA, UN LADO (A.C 20 MLE No 17.520 17.520 17.520 35.040 35.040 N3 MLE 17.520 Prestación debe ser emitida vía
10.950
programa médico
402008 COLANG.ENDOSCOPICA (A.C.18-01- MLE No 46.060 46.060 46.060 92.120 92.120 N3 MLE 46.060 Prestación debe ser emitida vía
28.790
programa médico
402009 FISTULOGRAFIA (A.C. 18-01-020) MLE No 12.560 12.560 12.560 25.120 25.120 N3 MLE 12.560 Prestación debe ser emitida vía7.850
programa médico
402011 HISTEROSALPINGOGRAFIA(+2001013 MLE No 35.790 35.790 35.790 71.580 71.580 N3 MLE 35.790 Prestación debe ser emitida vía
22.370
programa médico
402012 PIELOGRAFIA ASCENDENTE (A.C. 1 MLE No 40.980 40.980 40.980 81.960 81.960 N3 MLE 40.980 Prestación debe ser emitida vía
25.610
programa médico
402014 URETROCISTOGRAF.MICCIONAL RETR MLE No 38.380 38.380 38.380 76.760 76.760 N3 MLE 38.380 Prestación debe ser emitida vía
23.990
programa médico
402015 ARTROGRAFIA FACETARIA MLE No 56.590 56.590 56.590 113.180 113.180 N3 MLE 56.590 Prestación debe ser emitida vía
35.370
programa médico
402019 ANGIOGRAFIA SELECTIVA DE CAROT EXTERNA O MLE
INTERNA (A.C. 17-01-061 AL 17-01-069) S/CORRESP
No 63.390 63.390 63.390 126.780 126.780 N3 MLE 63.390 Prestación debe ser emitida vía
39.620
programa médico
402020 ANGIOGRAFIA SELECTIVA MEDULAR (A.C. 17-01-061
MLE AL 17-01-069)S/CORRESP No 65.410 65.410 65.410 130.820 130.820 N3 MLE 65.410 Prestación debe ser emitida vía
40.880
programa médico
402022 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL CORO MLE No 102.800 102.800 102.800 205.600 205.600 N3 MLE 102.800 Prestación debe ser emitida vía
64.250
programa médico
402023 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL PERI MLE No 71.600 71.600 71.600 143.200 143.200 N3 MLE 71.600 Prestación debe ser emitida vía
44.750
programa médico
402024 AORTOGRAFIA CON AOT O CINEANGI MLE No 75.060 75.060 75.060 150.120 150.120 N3 MLE 75.060 Prestación debe ser emitida vía
46.910
programa médico
402025 ARTERIOGRAFIA MIEMBROS SUPER. O INFER. UNILAT.
MLE (A.C.17-01-023) No 47.420 47.420 47.420 94.840 94.840 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 529.640
402027 ARTERIOGRAFIA SELECTIVA CON AOT O CINEANGIOGRA
MLE (A.C.17-01-061 AL 17-01-069) No 88.160 88.160 88.160 176.320 176.320 N3 MLE 88.160 Prestación debe ser emitida vía
55.100
programa médico
402029 ARTERIOGRAFIA VASOS DEL CUELLO (CAROTIDASMLEY VERTEB) (A.C.11-01-013) No 64.450 64.450 64.450 128.900 128.900 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 540.280
402030 CINECORONARIOGRAFIA (A.C 17-01 MLE No 80.160 80.160 80.160 160.320 160.320 N3 MLE 80.160 Prestación debe ser emitida vía
50.100
programa médico
402031 EMBOLIZACION O BALONIZACION (A MLE No 50.320 50.320 50.320 100.640 100.640 N3 MLE 50.320 Prestación debe ser emitida vía
31.450
programa médico
402032 INSTALACION DE CATETER O SONDA MLE No 35.150 35.150 35.150 70.300 70.300 N3 MLE 35.150 Prestación debe ser emitida vía
21.970
programa médico
402033 VENTRICULOGRAFIA DERECHA Y/O MLE No 80.160 80.160 80.160 160.320 160.320 N3 MLE 80.160 Prestación debe ser emitida vía
50.100
programa médico
402035 CAVOGRAFIA (A.C 17-01-025) MLE No 45.340 45.340 45.340 90.680 90.680 N3 MLE 45.340 Prestación debe ser emitida vía
28.340
programa médico
402038 FLEBOGRAFIA EXTREM. INFER. O SUPER., UNILATERAL
MLE (A.C.17-01-026) C/EXTREM No 40.100 40.100 40.100 80.200 80.200 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 525.060
402040 FLEBOGRAFIA ORBITARIA O YUGULA MLE No 48.340 48.340 48.340 96.680 96.680 N3 MLE 48.340 Prestación debe ser emitida vía
30.210
programa médico
402041 FLEBOGRAFIA SELECT.VENAS HEPATICAS, RENALES,
MLE GONADALES, PELVI.(A.C.17-01-027) No 45.340 45.340 45.340 90.680 90.680 N3 MLE 45.340 Prestación debe ser emitida vía
28.340
programa médico
402050 MIELOGRAFIA POR PUNCION LUMBAR MLE No 55.040 55.040 55.040 110.080 110.080 N3 MLE 55.040 Prestación debe ser emitida vía
34.400
programa médico
403000 TAC SCANNER EXTRA SISTEMA. Extrasistema No 0 0 0 0 0 Propio
403001 TAC.CEREBRO C/S MEDIO CONTRAST MLE No 101.630 101.630 101.630 203.260 203.260 N3 MLE 101.630 En convenio 63.520
403002 TAC.SILLA TURCA(CORTES 2 MM,IN MLE No 106.930 106.930 106.930 213.860 213.860 N3 MLE 106.930 En convenio 66.830
403003 TAC.ANGULO PONTO-CEREBELOSO(IN MLE No 91.840 91.840 91.840 183.680 183.680 N3 MLE 91.840 En convenio 57.400
403006 TAC.TEMPORAL:OIDO (CORTES MILI MLE No 88.190 88.190 88.190 176.380 176.380 N3 MLE 88.190 En convenio 55.120
403007 TAC.ORBITAS MAXILOFACIAL(4 MM. MLE No 117.940 117.940 117.940 235.880 235.880 N3 MLE 117.940 En convenio 73.710
403008 TAC.COLUMNA CERVICAL:C/SEG.5 V MLE No 129.180 129.180 129.180 258.360 258.360 N3 MLE 129.180 En convenio 80.740
403012 TAC.CUELLO,PARTES BLANDAS C/S MLE No 95.470 95.470 95.470 190.940 190.940 N3 MLE 95.470 En convenio 59.670
403013 TAC TORAX TOTAL C/S MEDIO CONT MLE No 150.780 150.780 150.780 301.560 301.560 N3 MLE 150.780 En convenio 94.240
403014 TAC.ABDOMEN(HIGADO,VIAS Y VESI MLE No 90.780 90.780 90.780 181.560 181.560 N3 MLE 90.780 En convenio 56.740
403016 TAC.PELVIS MLE No 93.100 93.100 93.100 186.200 186.200 N3 MLE 93.100 En convenio 58.190
403017 TAC.EXTREMIDADES,ESTUDIO LOCAL MLE No 81.280 81.280 81.280 162.560 162.560 N3 MLE 81.280 En convenio 50.800
403018 TOMOGRAFIA COMP. COLUMNA DORSA MLE No 113.180 113.180 113.180 226.360 226.360 N3 MLE 113.180 En convenio 70.740
403019 TOMOGRAFIA COMP. COLUMNA LUMBA MLE No 113.180 113.180 113.180 226.360 226.360 N3 MLE 113.180 En convenio 70.740
403020 TOMOGRAFIA COMP. ABDOMEN PELVI MLE No 148.180 148.180 148.180 296.360 296.360 N3 MLE 148.180 En convenio 92.610
403021 TOMOGRAFIA COMP. PIELOGRAFIA MLE No 39.020 39.020 39.020 78.040 78.040 N3 MLE 39.020 En convenio 24.390
403022 TOMOGRAFIA COMP. UROGRAFIA MLE No 87.170 87.170 87.170 174.340 174.340 N3 MLE 87.170 En convenio 54.480
403023 TOMOGRAFIA COMP. COLONOGRAFIA MLE No 74.420 74.420 74.420 148.840 148.840 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 546.510
403024 TOMOGRAFIA COMP.PLANIF. RADIO MLE No 100.990 100.990 100.990 201.980 201.980 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 563.120
403025 TOMOGRAFIA COMP. CALCIO CORONA MLE No 49.780 49.780 49.780 99.560 99.560 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 531.110
403101 ANGIOTAC DE CEREBRO MLE No 123.170 123.170 123.170 246.340 246.340 N3 MLE 123.170 En convenio 76.980
403102 ANGIOTAC DE TORAX MLE No 185.420 185.420 185.420 370.840 370.840 N3 MLE 185.420 En convenio 115.890
403103 ANGIOTAC DE ABDOMEN MLE No 171.680 171.680 171.680 343.360 343.360 N3 MLE 171.680 En convenio 107.300
403104 TOMOGRAFIA COMP.ANGIO DE CUELL MLE No 101.220 101.220 101.220 202.440 202.440 N3 MLE 101.220 En convenio 63.260
403105 TOMOGRAFIA COMP.ANGIO DE PELVI MLE No 73.810 73.810 73.810 147.620 147.620 N3 MLE 73.810 En convenio 46.130
403106 TOMOGRAFIA COMP.ANGIO CARDIACO MLE No 96.750 96.750 96.750 193.500 193.500 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 560.470
403107 TOMOGRAFIA COMP.ANGIO DE EXTREMIDADES MLE
INFERIORES (bilateral) No 140.100 140.100 140.100 280.200 280.200 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 587.560
403108 TOMOGRAFIA COMP.ANGIO DE EXTREMIDAD SUPERIOR
MLE (unilateral) No 143.520 143.520 143.520 287.040 287.040 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 589.700
404000 ECOTOMOGRAFIA EXTRA SISTEMA. Extrasistema No 0 0 0 0 0 Propio
404002 ECO OBSTETRICA O GINECOL MLE CESFAM No 12.720 12.720 12.720 25.440 25.440 N3 MLE 12.720 En convenio 7.950
404003 ECO ABDOMINAL (INCLUYE HIGADO MLE No 40.190 40.190 40.190 80.380 80.380 N3 MLE 40.190 En convenio 25.120
404004 ECO COMO APOYO A CIRUGIA,O PRO MLE No 24.850 24.850 24.850 49.700 49.700 N3 MLE 24.850 En convenio 15.530
404005 ECO TRANSVAGINAL O TRANSRECTAL MLE CESFAM No 22.450 22.450 22.450 44.900 44.900 N3 MLE 22.450 En convenio 14.030
404006 ECO GINECOLOGICA, PELVIANA FEM MLE CESFAM No 21.380 21.380 21.380 42.760 42.760 N3 MLE 21.380 En convenio 13.360
404007 ECO TRANSVAGINAL PARA SEGUIMIE MLE No 31.220 31.220 31.220 62.440 62.440 N3 MLE 31.220 En convenio 19.510
404008 ECO PARA SEGUIMIENTO DE OVULAC MLE No 34.960 34.960 34.960 69.920 69.920 N3 MLE 34.960 En convenio 21.850
404009 ECO PELVICA MASCULINA (INCLUYE MLE No 22.340 22.340 22.340 44.680 44.680 N3 MLE 22.340 En convenio 13.960
404010 ECO RENAL (BILATERAL)Y DE BAZO MLE No 27.860 27.860 27.860 55.720 55.720 N3 MLE 27.860 En convenio 17.410
404011 ECO CEREBRAL (R.N. O LACTANTE) MLE No 30.060 30.060 30.060 60.120 60.120 N3 MLE 30.060 En convenio 18.790
404012 ECO MAMARIA BILATERA MLE No 28.020 28.020 28.020 56.040 56.040 N3 MLE 28.020 En convenio 17.510
404013 ECOGRAFIA OCULAR, UNILATERAL O BILATERALMLE No 32.500 32.500 32.500 65.000 65.000 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 520.310
404014 ECOGRAFIA TESTICULAR (UNILAT O BILATE) (INCLU
MLE DOPPLER) No 27.650 27.650 27.650 55.300 55.300 N3 MLE 27.650 En convenio 17.280
404015 ECO TIROIDEA MLE No 28.020 28.020 28.020 56.040 56.040 N3 MLE 28.020 En convenio 17.510
404016 ECO VASCULAR PERIFERICA, ARTIC MLE No 28.020 28.020 28.020 56.040 56.040 N3 MLE 28.020 En convenio 17.510
404118 DOPPLER VASC.PERIFERICO(VEN-AR MLE No 91.890 91.890 91.890 183.780 183.780 N3 MLE 91.890 En convenio 57.430
404119 DOPPLER CAROTIDEO VERTEBRAL MLE No 86.770 86.770 86.770 173.540 173.540 N3 MLE 86.770 En convenio 54.230
404120 ECOTOMOGRAFIA TRANCRANEAL MLE No 91.890 91.890 91.890 183.780 183.780 N3 MLE 91.890 En convenio 57.430
404121 DOPPLER TESTICULAR - RENAL MLE No 94.700 94.700 94.700 189.400 189.400 N3 MLE 94.700 En convenio 59.190
404122 ECO DOPPLER DE VASOS PLACENTAR MLE No 91.890 91.890 91.890 183.780 183.780 N3 MLE 91.890 En convenio 57.430
404218 ELASTOGRAFIA HEPATICA MLE No 181.340 181.340 290.140 580.280 580.280 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 1581.340 No
404710 PUNC. CITOLOG.EM MAMAS DERECHA Anexo 4 29.990 29.990 52.340 104.690 104.690 Propio 104.690
404711 PUNC.CITOLOG.EM MAMAS IZQUIERD Anexo 4 29.990 29.990 52.340 104.690 104.690 Propio 104.690
404712 PAAF TIROIDES Anexo 4 29.990 29.990 52.340 104.690 104.690 Propio 104.690
404713 ENDOSCOPIA ECO FEST INT CATETE Anexo 4 107.260 107.260 179.160 358.320 358.320 Propio 358.320
405000 R.M. EXTRA SISTEMA. Extrasistema No 0 0 0 0 0 Propio
405001 R.M. CRANEO ENCEFALICA U OIDOS, BILATERALMLE No 196.200 196.200 313.920 627.840 627.840 MLE valor único 196.200 En convenio 196.200 No
405002 R. M.DE HIPOTALAMO - HIPOFISIS MLE No 204.300 204.300 326.880 653.760 653.760 MLE valor único 204.300 En convenio 204.300 No
405003 R. M. DE ORBITAS MLE No 183.130 183.130 293.010 586.020 586.020 MLE valor único 183.130 En convenio 183.130 No
405004 R.M. ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES MLE No 196.920 196.920 315.070 630.140 630.140 MLE valor único 196.920 En convenio 196.920 No
405005 R. M. DE COLUMNA CERVICAL MLE No 196.200 196.200 313.920 627.840 627.840 MLE valor único 196.200 En convenio 196.200 No
405006 R. M. DE COLUMNA DORSAL MLE No 204.050 204.050 326.480 652.960 652.960 MLE valor único 204.050 En convenio 204.050 No
405007 R. M. DE COLUMNA LUMBAR MLE No 196.200 196.200 313.920 627.840 627.840 MLE valor único 196.200 En convenio 196.200 No
405009 R. M. DE TORAX ( CORAZON, ESTERNON, MLE No 210.250 210.250 336.400 672.800 672.800 MLE valor único 210.250 En convenio 210.250 No
405010 R. M. DE ABDOMEN MLE No 196.200 196.200 313.920 627.840 627.840 MLE valor único 196.200 En convenio 196.200 No
405011 R. M. DE PELVIS. INCLUYE: OSTEOARTICULAR DE
MLE No 196.200 196.200 313.920 627.840 627.840 MLE valor único 196.200 En convenio 196.200 No
405012 R. M. DE ABDOMEN Y PELVIS MLE No 294.280 294.280 470.850 941.700 941.700 MLE valor único 294.280 En convenio 294.280 No
405013 R. M. DE RODILLA MLE No 160.870 160.870 257.390 514.780 514.780 MLE valor único 160.870 En convenio 160.870 No
405016 R. COLUMNA TOTAL (CERVICAL, DORSAL, LUMBAR)
MLE No 347.180 347.180 555.490 1.110.980 1.110.980 MLE valor único 347.180 En convenio 347.180 No
405017 R.M. ANGIOGRAFIA DE ENCEFALO MLE No 210.250 210.250 336.400 672.800 672.800 MLE valor único 210.250 En convenio 210.250 No
405018 R.M. ANGIOGRAFIA DE CUELLO MLE No 216.200 216.200 345.920 691.840 691.840 MLE valor único 216.200 En convenio 216.200 No
405019 R.M. ANGIOGRAFIA DE TORAX MLE No 212.750 212.750 340.400 680.800 680.800 MLE valor único 212.750 En convenio 212.750 No
405020 R.M. ANGIOGRAFIA DE ABDOMEN MLE No 198.690 198.690 317.900 635.800 635.800 MLE valor único 198.690 En convenio 198.690 No
405021 R.M. ANGIOGRAFIA DE PELVIS MLE No 204.300 204.300 326.880 653.760 653.760 MLE valor único 204.300 En convenio 204.300 No
405022 R.M.ANGIOG. EXTREM.SUPER/UNIL MLE No 201.910 201.910 323.060 646.120 646.120 MLE valor único 201.910 En convenio 201.910 No
405023 R.M.ANGIOG.EXT.INFERIOR BILATE MLE No 196.200 196.200 313.920 627.840 627.840 MLE valor único 196.200 En convenio 196.200 No
405024 R.M.DE MANO O MUNECA MLE No 172.400 172.400 275.840 551.680 551.680 MLE valor único 172.400 En convenio 172.400 No
405025 R.M. DE ANTEBRAZO O BRAZO MLE No 164.840 164.840 263.740 527.480 527.480 MLE valor único 164.840 En convenio 164.840 No
405026 R.M. DE CODO MLE No 167.510 167.510 268.020 536.040 536.040 MLE valor único 167.510 En convenio 167.510 No
405027 R.M. DE HOMBRO MLE No 160.870 160.870 257.390 514.780 514.780 MLE valor único 160.870 En convenio 160.870 No
405028 R.M. DE PIE, ANTEPIE O TOBILLO MLE No 160.870 160.870 257.390 514.780 514.780 MLE valor único 160.870 En convenio 160.870 No
405029 R.M. DE PIERNA MLE No 165.560 165.560 264.900 529.800 529.800 MLE valor único 165.560 En convenio 165.560 No
405030 R.M. DE MUSLO O CADERA. UNILATERAL MLE No 167.510 167.510 268.020 536.040 536.040 MLE valor único 167.510 En convenio 167.510 No
405031 R.M. DE MAMA (BILATERAL) MLE No 160.870 160.870 257.390 514.780 514.780 MLE valor único 160.870 En convenio 160.870 No
405032 R.M. FETAL MLE No 193.060 193.060 308.900 617.800 617.800 MLE valor único 193.060 193.060 No
405037 R.M. DE CARA, MACIZO FACIAL Y/O CAVIDADESMAIPARANASALES No 189.840 189.840 303.740 607.480 607.480 MAI valor único Sin convenio 189.840 No
405039 R.M. ESTUDIO LIQUIDO CEREBROESPINAL MAI No 189.840 189.840 303.740 607.480 607.480 MAI valor único Sin convenio 189.840 No
405042 R.M. DE CUELLO MAI No 159.160 159.160 254.660 509.320 509.320 MAI valor único Sin convenio 159.160 No
405098 COLANGIORESONANCIA MLE No 131.430 131.430 210.290 420.580 420.580 MLE valor único 131.430 En convenio 131.430 No
405706 RM DE PARES ABDOMINAL Anexo 4 63.520 63.520 307.860 492.590 492.590 Propio 492.590 No
501100 CAPTACION I-131 A LAS 2 Y/O 24 MLE No 37.020 37.020 37.020 74.040 74.040 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 523.140 No
501101 CINTIGRAFIA TIROIDEA, CUALQUIE MLE No 37.020 37.020 37.020 74.040 74.040 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 523.140 No
501102 CINTIGRAFIA GLANDULAS PARATIRO MLE No 55.570 55.570 55.570 111.140 111.140 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 534.730 No
501104 CINTIGRAFIA OSEA TRIFASICA (IN MLE No 148.180 148.180 148.180 296.360 296.360 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 592.610 No
501105 SPECT DE PERFUSION MIOCARD. ESTRÉS Y REPOSO
MLE (NO INCLUY HONOR MED. CARDIOLOGO)
No 269.300 269.300 269.300 538.600 538.600 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 1568.310 No
501106 VENTRICULOGRAFIA CARDIACA ISOT MLE No 85.420 85.420 85.420 170.840 170.840 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 553.390 No
501107 POOL SANGUINEO, ARTERIOGRAFIA MLE No 38.540 38.540 38.540 77.080 77.080 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 524.090 No
501108 LINFOCINTIGRAFIA ISOTOPICA (NO MLE No 115.660 115.660 115.660 231.320 231.320 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 572.290 No
501109 POOL SANGUINEO SPECT MLE No 106.480 106.480 106.480 212.960 212.960 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 566.550 No
501111 ESTUDIO MOTILIDAD ESOFAGICA Y/ MLE No 83.360 83.360 83.360 166.720 166.720 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 552.100 No
501112 VACIAMIENTO GASTRICO LIQUIDO O MLE No 167.500 167.500 167.500 335.000 335.000 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 1504.690 No
501113 CINTIGRAFIA VESICULA Y VIA BIL MLE No 183.760 183.760 183.760 367.520 367.520 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 1514.850 No
501114 DETECCION DE SITIO DE SANGRAMI MLE No 192.860 192.860 192.860 385.720 385.720 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 1520.540 No
501115 DETECCION DIVERTICULO MECKEL MLE No 62.190 62.190 62.190 124.380 124.380 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 538.870 No
501116 SPECT HEPATOESPLENICO, EVALUAC MLE No 171.260 171.260 171.260 342.520 342.520 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 1507.040 No
501117 CINTIGRAFIA RENAL CON D.M.S.A. MLE No 55.570 55.570 55.570 111.140 111.140 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 534.730 No
501118 ESTUDIO DINAMICO RENAL 99-DTPA MLE No 82.030 82.030 82.030 164.060 164.060 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 551.270 No
501119 ESTUDIO DINAMICO RENAL 99-MAG MLE No 144.420 144.420 144.420 288.840 288.840 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 590.260 No
501120 CISTOGRAFIA ISOTOPICA INDIRECT MLE No 56.450 56.450 56.450 112.900 112.900 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 535.280 No
501121 CISTOGRAFIA ISOTOPICA DIRECTA, MLE No 55.570 55.570 55.570 111.140 111.140 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 534.730 No
501122 CINTIGRAFIA PULMONAR PERFUSION MLE No 55.570 55.570 55.570 111.140 111.140 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 534.730 No
501123 CINTIGRAFIA Y ESTUDIO ASPIRACI MLE No 59.360 59.360 59.360 118.720 118.720 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 537.100 No
501124 SPECT CEREBRAL DE PERFUSION (N MLE No 116.770 116.770 116.770 233.540 233.540 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 572.980 No
501125 ESTUDIO DINAMICO SISTEMA NERVI MLE No 112.850 112.850 112.850 225.700 225.700 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 570.530 No
501126 CINTIGRAFIA EVALUACION INFECCI MLE No 115.580 115.580 115.580 231.160 231.160 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 572.240 No
501127 CINTIGRAFIA CON GALIO-67 PLANA MLE No 104.880 104.880 104.880 209.760 209.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 565.550 No
501128 DETECCION Y/O MARCACION DE GAN MLE No 119.060 119.060 119.060 238.120 238.120 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 574.410 No
501129 CINTIGRAFIA CON GALIO-67 Y SPE MLE No 270.320 270.320 270.320 540.640 540.640 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 1568.950 No
501130 EXPLORACION SISTEMICA CON I-13 MLE No 166.660 166.660 166.660 333.320 333.320 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 1504.160 No
501131 ESTUDIO GLANDULAS MAMARIAS (MA MLE No 69.900 69.900 69.900 139.800 139.800 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 543.690 No
501132 ESTUDIO DE TUMORES (ANTICUERPO MLE No 222.210 222.210 222.210 444.420 444.420 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 1538.880 No
501133 SPECT - TOMOGRAFIA POR EMISION MLE No 93.330 93.330 93.330 186.660 186.660 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 558.330 No
501134 DENSITOMETRIA OSEA A FOTON DO MLE No 55.570 55.570 55.570 111.140 111.140 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 534.730 No
501135 PET-CT MLE No 733.490 733.490 1.173.580 2.347.160 2.347.160 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 7533.490 No
501136 CINTIGRAFIA OSEA COMPLETA PLANAR MLE No 100.000 100.000 100.000 200.000 200.000 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 562.500 No
501137 CINTIGRAFIA DE MEDULA OSEA MLE No 94.420 94.420 94.420 188.840 188.840 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 559.010 No
501138 CINTIGRAFIA DE GLANDULAS SALIVALES MLE No 54.670 54.670 54.670 109.340 109.340 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 534.170 No
501139 DACRIOCINTIGRAFIA MLE No 52.460 52.460 52.460 104.920 104.920 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 532.790 No
501704 DENSITOMETRIA OSEA PEDIATRICA Anexo 4 37.450 37.450 69.800 139.610 139.610 Propio 139.610 No
502001 DOSIS TERAPEUTICAS CON I-131 H MLE No 129.540 129.540 129.540 259.080 259.080 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 580.960 No
502002 DOSIS TERAPEUTICAS CON I-131 E MLE No 250.000 250.000 250.000 500.000 500.000 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 1556.250 No
502003 DOSIS TERAPEUTICAS CON I-131 1 MLE No 451.460 451.460 451.460 902.920 902.920 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 2582.160 No
502004 DOSIS TERAPEUTICAS CON I-131 2 MLE No 621.840 621.840 621.840 1.243.680 1.243.680 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 3588.650 No
502005 TERAPIA PALIATIVA DEL DOLOR CO MLE No 58.780 58.780 58.780 117.560 117.560 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 536.740 No
502701 DOSIS TERAPEUTICA SM - 153 Anexo 4 32.110 32.110 59.830 119.660 119.660 Propio 119.660 No
601101 EVALUACION KINESIOLOGICA INTEGRAL MLE CESFAM/CRICAR No 3.360 3.360 3.360 6.720 6.720 N3 MLE 3.360 En convenio 2.100
601103 ATENCION KINESIOLOGICA INTE. PACIENTES HOSP.
MLE CRICAR No 11.380 11.380 11.380 22.760 22.760 N3 MLE 11.380 Prestación debe ser emitida vía7.110
programa médico
601104 ATENCION KINESIOLOGICA INTE. UPC (INTENSIVO
MLEE INTERMEDIO)
CRICAR No 21.490 21.490 21.490 42.980 42.980 N3 MLE 21.490 Prestación debe ser emitida vía
13.430
programa médico
601105 ATENCION KINESIOLOGICA INTEGRAL AMBULATORIA
MLE ASOCIAR CESFAM -CRICAR No 10.380 10.380 10.380 20.760 20.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 6.490
601704 ASPIRACION DE SECRECIONES Anexo 4 CESFAM 5.390 5.390 10.060 20.110 20.110 Propio 20.110
601705 TAPING (VENDAJE FUNCIONAL) Anexo 4 CESFAM 6.230 6.230 11.590 23.180 23.180 Propio 23.180
601706 TRATAMIENTO COMPRENSIVO CICATR Anexo 4 CESFAM 11.020 11.020 20.530 41.060 41.060 Propio 41.060
601707 CONFECCION DE ELEMENTOS COMPRE Anexo 4 CRICAR 18.130 18.130 33.780 67.560 67.560 Propio 67.560
602001 ATENCION INTEGRAL DE TERAPIA OCUPACIONAL MLE CRICAR No 9.180 9.180 9.180 18.360 18.360 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 5.740 No
602002 INTERVENCION DE TERAPIA OCUPACIONAL EN MLE
AYUDAS TECNICAS
CRICARY TECNOLOGIA ASISTIDA No 8.430 8.430 8.430 16.860 16.860 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 5.270 No
602003 INTERVENCION TERAPIA OCUPACIONAL EN ACTIVIDADES
MLE DECRICAR
LA VIDA DIARIA, BASICAS, INSTRUMENTALES
No Y AVANZADAS
4.290 4.290 4.290 8.580 8.580 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 2.680 No
602701 EVALUACION FUNCIONAL. Anexo 4 CESFAM/T.OCUP 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
602702 EVALUACION PSICOMOTRIZ Anexo 4 CESFAM/CRICAR/T.OCUP 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
602703 EVALUACION ESPECIFICO Anexo 4 CESFAM/T.OCUP 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
602704 ERGOTERAPIA AGREGAR A 4CESFAM/CRICAR/T.OCUP 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio No
602705 MECANOTERAPIA Anexo 4 CESFAM/T.OCUP 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
602707 ESTIMULACION PSICOMOTRIZ Anexo 4 CESFAM/CRICAR 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
602708 ENTRENAMIENTO LABORAL Anexo 4 CESFAM 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
602709 ENTRENAMIENTO PRE Y PROTESICO AGREGAR A 4CESFAM 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio No
602710 TECNICAS DE LIBERACION Anexo 4 CESFAM/T.OCUP 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
602711 TERAPIA DE GRUPO SOCIOTERAPIA Anexo 4 CESFAM 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
602712 VISITA DOMICILIARIA Anexo 4 CESFAM 26.530 26.530 49.450 98.900 98.900 Propio 98.900 No
602713 ENTREVISTA Y ORIENTACION Anexo 4 CRICAR 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
602717 REHABILITACION CARDIACA Anexo 4 CESFAM 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
602718 TRABAJO PRE-CURACION QUEMADOS Anexo 4 CESFAM 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
602719 CONTROL DE QUEMADURAS Y MASAJE Anexo 4 CESFAM 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
602720 BIOIMPEDANCIOMETRIA Anexo 4 NUTRICIONAL 31.560 31.560 58.850 117.700 117.700 Propio 117.700 No
602721 ENTRENAMIENTO RBC Anexo 4 TERAPEUTA OCUPACIONAL 0 0 0 0 0 Propio 0 No
602722 ENTRENAMIENTO PAT1 Anexo 4 CRICAR 0 0 0 0 0 Propio 0 No
602723 ENTRENAMIENTO PAT2 Anexo 4 CRICAR 0 0 0 0 0 Propio 0 No
602724 CANOTERAPIA Anexo 4 CRICAR No 0 0 0 0 0 Propio 0 No
608101 TELEREHABILITACION EVALUACION KINESIOLOGICA
MLE INTEGRALCRICAR 2.880 2.880 2.880 5.760 5.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 1.800 No
608102 TELEREHABILITACION ATENCION KINESIOLOGICAMLEINTEGRAL CRICAR 8.830 8.830 8.830 17.660 17.660 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 5.520 No
608201 TELEREHABILITACION ATENCION INTEGRAL DE MLE
TERAPIA OCUPACIONAL
CRICAR 7.790 7.790 7.790 15.580 15.580 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 4.870 No
608202 TELEREHABILITACION INTERVENCION DE TERAPIA
MLEOCUPACIONAL
CRICAREN 7.180 7.180 7.180 14.360 14.360 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 4.490 No
608203 TELEREHABILITACION INTERVENCION TERAPIA MLE
OCUPACIONAL CRICAR
EN 3.630 3.630 3.630 7.260 7.260 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 2.270 No
701702 DADOR DE SANGRE NO TRAIDO Anexo 4 59.770 59.770 111.160 222.130 222.130 Propio 222.130 No
702101 PRODUCCION DE GLOBULO ROJO MLE 28.300 28.300 45.280 90.560 90.560 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 528.300 No
702102 PRODUCCION DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS MLEESTANDAR 6.680 6.680 10.690 21.380 21.380 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 6.680 No
702103 PRODUCCION DE PLASMA O CRIOPRECIPITADOMLE 6.060 6.060 9.700 19.400 19.400 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 6.060 No
702104 PRODUCCION DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS MLEPOR AFERESIS 351.690 351.690 562.700 1.125.400 1.125.400 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 3551.690 No
702105 PRODUCCION DE CONCENTRADO DE GLOBULOS MLE
ROJOS POR AFERESIS 326.850 326.850 522.960 1.045.920 1.045.920 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 3526.850 No
702106 PRODUCCION DE CONCENTRADO DE LEUCOCITOS MLEPOR AFERESIS 401.340 401.340 642.140 1.284.280 1.284.280 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 4501.340 No
702107 PRODUCCION DE CONCENTRADO DE PLASMA MLE POR AFERESIS AUTOMATICA 326.850 326.850 522.960 1.045.920 1.045.920 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 3526.850 No
702108 PRODUCCION DE CELULAS PROGENITORAS HEMATOPOYETICA
MLE POR 726.290 726.290 1.162.060 2.324.120 2.324.120 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 7526.290 No
702109 IRRADIACION DE COMPONENTE SANGUINEO POR MLEUNIDAD 4.230 4.230 6.770 13.540 13.540 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 4.230 No
702110 FILTRACION DE GLOBULOS ROJOS O PLAQUETAS MLE
(INCLUYE FILTRO 39.930 39.930 63.890 127.780 127.780 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 539.930 No
702201 CALIFICACION MICROBIOLOGICA POR DONANTE MLE
ESTUDIADO, COMP SANGUINEO 30.050 30.050 48.080 96.160 96.160 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 530.050 No
702202 CALIFICACION INMUNOHEMATOLOGICA POR DONANTE
MLE ESTUDIADO , 14.550 14.550 23.280 46.560 46.560 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.550 No
702203 PRUEBA DE COMPATIBILIDAD POR UNIDAD DEMLEGLOBULOS ROJOS 3.320 3.320 5.310 10.620 10.620 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 3.320 No
702204 FENOTIPIFICACION OTROS ANTIGENOS DE GRUPOSMLE SANGUINEOS POR UNIDAD DE 14.050 14.050 22.480 44.960 44.960 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.050 No
702205 TITULACION DE ANTICUERPOS IRREGULARES ERITROCITARIOS
MLE 30.330 30.330 48.530 97.060 97.060 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 530.330 No
702206 GENOTIPIFICACION D VARIANTE (INCLUYE D PARCIAL
MLE Y DEBIL) 90.520 90.520 144.830 289.660 289.660 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 590.520 No
702207 DETECCION DE ANTICUERPOS IRREGULARES ERITROCITARIOS
MLE 3.730 3.730 5.970 11.940 11.940 MLE Valor único 3.730 En convenio 3.730 No
702208 GRUPOS MENORES. TIPIFICACION O DETERMINACION
MLE DE OTROS ANTIGEN 3.980 3.980 6.370 12.740 12.740 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 3.980 No
702209 SUBGRUPO ABO MLE 4.100 4.100 6.560 13.120 13.120 MLE Valor único 4.100 En convenio 4.100 No
702301 TRANSFUSION EN ADULTO POR UNIDAD O SUBUNIDAD
MLE DE GLOBULOS 11.800 11.800 18.880 37.760 37.760 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 511.800 No
702302 TRANSFUSION EN NIÑO POR UNIDAD O SUBUNIDADMLE DE GLOBULOS 14.210 14.210 22.740 45.480 45.480 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 514.210 No
702303 TRANSFUSION POR UNIDAD DE GLOBULOS ROJOS, MLEO UNIDAD O POOL 17.030 17.030 27.250 54.500 54.500 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.030 No
702304 SANGRIA (CONSIDERA EL COBRO DE UNA PRESTACION
MLE POR CADA 9.280 9.280 14.850 29.700 29.700 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 9.280 No
702305 RECAMBIO PLASMATICO POR AFERESIS TERAPEUTICA
MLE 336.310 336.310 538.100 1.076.200 1.076.200 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 3536.310 No
702306 DEPLECION LEUCOCITARIA POR AFERESIS TERAPEUTICA
702307 DEPLECION PLAQUETARIA POR AFERESIS TERAPEUTICA
702308 ERITROFERESIS POR AFERESIS TERAPEUTICA MLE 336.310 336.310 538.100 1.076.200 1.076.200 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 3536.310 No
702309 FOTOFERESIS TERAPEUTICA MLE 1.378.500 1.378.500 2.205.600 4.411.200 4.411.200 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 1.378.500
5 No
702705 PERFIL DE ESTUDIO PREDONANTES DE PLAQ. (ELAnexo
CUAL4 INCLUYE CÓDIGOS 03.01.045 - 07.02.201 Y 07.02.202)82.480 82.480 107.220 139.380 139.380 Propio 139.380 No
703001 BUSQUEDA E IDENTIFICACION DE DONANTE NOMLE EMPARENTADO DE 1.403.270 1.403.270 2.245.230 4.490.460 4.490.460 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 1.403.270
5 No
703002 EXAMENES CONFIRMATORIOS DE IDONEIDAD DE MLE DONANTE NO 929.200 929.200 1.486.720 2.973.440 2.973.440 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 9529.200 No
704017 PARCHE DE 5X5 CM (25 CM2 C/U) PIEL DE DONANTE
MLE Nueva 2023 83.510 83.510 133.620 267.240 267.240 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 583.510 No
704020 PARCHE DE 10X10 CM (100 CM2 C/U) AMNIOS MLE Nueva 2023 121.920 121.920 195.070 390.140 390.140 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 1521.920 No
704023 PARCHE DE 2X2 CM (4 CM2 C/U) AMNIOS MLE Nueva 2023 5.420 5.420 8.670 17.340 17.340 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 5.420 No
704024 CUBO DE TEJIDO OSEO (LIOFILIZADO/CONGELADO),
MLE C/U Nueva 2023 37.350 37.350 59.760 119.520 119.520 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 537.350 No
704025 RODAJA DE TEJIDO OSEO (LIOFILIZADO/CONGELADO),
704026 TABLILLA DE TEJIDO OSEO (LIOFILIZADO/CONGELADO),
704028 MICROFRAGMENTADO O GRANULADO (1 GR) DE MLETEJIDO OSEONueva
(LIOFILIZADO)
2023 271.180 271.180 433.890 867.780 867.780 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 2571.180 No
704029 FRAGMENTO DE HUESO LARGO ( O DE SOPORTE), MLEC/U Nueva 2023 607.810 607.810 972.500 1.945.000 1.945.000 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 6507.810 No
704030 VALVULAS CARDIACAS, CADA VALVULA MLE Nueva 2023 733.950 733.950 1.174.320 2.348.640 2.348.640 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 7533.950 No
704031 HOMOINJERTOS SEGMENTOS VASCULARES, POR MLESEGMENTONueva 2023 108.730 108.730 173.970 347.940 347.940 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 1508.730 No
704032 CORNEA DE DONANTE MLE Nueva 2023 679.340 679.340 1.086.940 2.173.880 2.173.880 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 6579.340 No
801001 CITODIAGNOSTICO CORRIENTE, EXF (PAPANIC)MLE(POR C/PLACA) No 10.370 10.370 10.370 20.740 20.740 N3 MLE 10.370 En convenio 6.480
801002 CITOLOGÍA NO GINEC. (POR C/PLACA O FRASCO)MLE(MAX 6) No 15.100 15.100 15.100 30.200 30.200 N3 MLE 15.100 En convenio 9.440
801003 ESTUDIO HISTOPATOLOGICO CON MI ELECTR. (POR
MLE C/GRILLA) No 60.800 60.800 60.800 121.600 121.600 N3 MLE 60.800 En convenio 38.000
801004 ESTUDIO HISTOPA.C/TECNICA INMUNOHIST. OMLE INMUNOFLUO (C/ANTICU. INVEST) No 44.900 44.900 44.900 89.800 89.800 N3 MLE 44.900 En convenio 28.060
801005 ESTUDIO HISTOP. TEC.HISTOQUI.,NIVELES, DESCALCIFIC.
MLE (POR C/LAMINA) No 32.820 32.820 32.820 65.640 65.640 N3 MLE 32.820 En convenio 20.510
801006 CONSULTA INTRAOPERAT. (POR C/MUESTRA/TEJI.MLEO ASISTEN. A PAB)(NO INCLUYE BIOPSIA NoDIFER) 43.620 43.620 43.620 87.240 87.240 N3 MLE 43.620 Prestación debe ser emitida vía
27.260
programa médico
801007 ESTUDIO HISTOPATOLOGICO CON TINCION CORRIENTE
MLE DE BIOPSIA No 43.620 43.620 43.620 87.240 87.240 N3 MLE 43.620 En convenio 27.260
801008 ESTUDIO HISTOPATOLOGICO BIOPSIA DIFER. (POR
MLEC/MUESTRA Y/O TEJI) (INCL. HASTA 3 LAMINAS)
No 22.610 22.610 22.610 45.220 45.220 N3 MLE 22.610 En convenio 14.130
801009 NECROPSIA ADULTO O NINO,EST.HI MLE No 114.910 114.910 114.910 229.820 229.820 N3 MLE 114.910 Prestación debe ser emitida vía
71.820
programa médico
801010 NECROPSIA FETO O RECIEN NACID MLE No 98.370 98.370 98.370 196.740 196.740 N3 MLE 98.370 Prestación debe ser emitida vía
61.480
programa médico
801011 PCR TIEMPO REAL MARCADORES TUMORALES MLE EN CORTES HISTOL No 445.880 445.880 713.050 1.426.100 1.426.100 MLE valor único 445.880 Prestación debe ser emitida445.880
vía programa
No médico
801012 TECNICA INMUNOHISTOQUIMICA PARA MARCADORESMLE TUMORALES (ALK-PDL1-ROS1)C/U No 155.010 155.010 248.020 496.040 496.040 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 1555.010 No
801013 HIBRIDACION IN SITU EN CORTE DE TEJIDO EN PARAFINA
MLE BUSQUEDA No 274.240 274.240 438.780 877.560 877.560 MLE Valor único 274.240 Prestación debe ser emitida274.240
vía programa
No médico
801703 EMBALSAMAMIENTO. Anexo 4 308.570 308.570 475.750 951.500 951.500 Propio 951.500
801704 INYECCION CONSERVADORA. Anexo 4 242.300 242.300 373.580 747.170 747.170 Propio 747.170
901001 CONTROL PACIENTE PSIQUIATRICO MLE CESFAM No 42.530 42.530 42.530 85.060 85.060 N3 MLE 42.530 En convenio 26.580
901002 DESINTOXICACION O DESHABITUACI MLE No 42.530 42.530 42.530 85.060 85.060 N3 MLE 42.530 En convenio 26.580
901003 ELECTROSHOCKS E INSULINO-TERAP MLE No 42.530 42.530 42.530 85.060 85.060 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 526.580
901005 PSICOTERAPIA DE FAMILIA,INDIVI MLE CESFAM/CRICAR No 42.530 42.530 42.530 85.060 85.060 N3 MLE 42.530 En convenio 26.580
901010 PSICOTERAPIA DE PAREJA (POR CA MLE CESFAM/CRICAR No 21.260 21.260 21.260 42.520 42.520 N3 MLE 21.260 En convenio 13.290
902001 CONSULTA PSICOLOGO(SESIONES 45 MLE CESFAM/CRICAR No 18.610 18.610 18.610 37.220 37.220 N3 MLE 18.610 En convenio 11.630 No
902002 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL MLE CESFAM/CRICAR No 18.610 18.610 18.610 37.220 37.220 N3 MLE 18.610 En convenio 11.630 No
902003 PSICOTERAPIA DE PAREJA (C/U) MLE CESFAM/CRICAR No 18.610 18.610 18.610 37.220 37.220 N3 MLE 18.610 En convenio 11.630 No
902010 TEST DE RORSCHACH MLE CESFAM/CRICAR No 46.930 46.930 46.930 93.860 93.860 N3 MLE 46.930 En convenio 29.330 No
902011 TEST DE RELACIONES OBJETALES MLE CESFAM/CRICAR No 37.060 37.060 37.060 74.120 74.120 N3 MLE 37.060 En convenio 23.160 No
902012 T.A.T. O C.A.T. MLE CESFAM/CRICAR No 35.580 35.580 35.580 71.160 71.160 N3 MLE 35.580 En convenio 22.240 No
902013 TEST DE EDWARDS MLE No 17.420 17.420 17.420 34.840 34.840 N3 MLE 17.420 En convenio 10.890 No
902014 TEST DE M.M.P.I. MLE No 16.720 16.720 16.720 33.440 33.440 N3 MLE 16.720 En convenio 10.450 No
902015 TEST DE WESCHLER MLE CESFAM/CRICAR No 27.250 27.250 27.250 54.500 54.500 N3 MLE 27.250 En convenio 17.030 No
902016 TEST DE DOMINO Y RAVEN MLE No 17.420 17.420 17.420 34.840 34.840 N3 MLE 17.420 En convenio 10.890 No
902017 TEST DE BENDER MLE No 16.720 16.720 16.720 33.440 33.440 N3 MLE 16.720 En convenio 10.450 No
902018 BENDER BIP MLE No 16.720 16.720 16.720 33.440 33.440 N3 MLE 16.720 En convenio 10.450 No
902019 TEST DE GOLDSTEIN MLE No 27.220 27.220 27.220 54.440 54.440 N3 MLE 27.220 En convenio 17.010 No
902020 TEST DE LURIA-NEBRASKA MLE No 46.930 46.930 46.930 93.860 93.860 N3 MLE 46.930 En convenio 29.330 No
902021 TEST AMSE MLE No 20.510 20.510 32.820 65.640 65.640 MLE Valor único Sin convenio/FORMULARIO 520.510 No
902801 TEST DE LUSCHER AGREGAR A 4CESFAM No 0 0 0 0 0 Está en His valor 0, pero No en Fonasa No
902802 TEST DE UTTIS AGREGAR A 4CESFAM No 0 0 0 0 0 Está en His valor 0, pero No en Fonasa No
902803 TEST GRAFICOS DE FIGURA HUMANA AGREGAR A 4CESFAM No 0 0 0 0 0 Está en His valor 0, pero No en Fonasa No
902804 TEST GRAFICOS DE FAMILIA AGREGAR A 4CESFAM No 0 0 0 0 0 Está en His valor 0, pero No en Fonasa No
902805 TEST DE DIBUJO AGREGAR A 4CESFAM No 0 0 0 0 0 Está en His valor 0, pero No en Fonasa No
903002 CONSULTA CONTROL POR PSICOLOGO MAI CRICAR No 3.670 3.670 5.870 11.740 11.740 MAI valor único Sin convenio
903003 CONSULTA DE SALUD MENTAL POR OTROS PROFESIONALES
MAI No 3.670 3.670 5.870 11.740 11.740 MAI valor único Sin convenio
908101 TELEREHABILITACION PSICOLOGO CLINICO (SESIONES
MLE 45') CRICAR No 15.820 15.820 15.820 31.640 31.640 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 9.890 No
908102 TELEREHABILITACION PSICOTERAPIA INDIVIDUAL
MLE CRICAR No 15.810 15.810 15.810 31.620 31.620 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 9.880 No
908103 TELEREHABILITACION SESION DE PSICOTERAPIAMLE
DE PAREJA (CON
CRICAR No 15.810 15.810 15.810 31.620 31.620 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 9.880 No
1001005 DE ESTIMULACION O FRENACION C MLE No 5.460 5.460 5.460 10.920 10.920 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 3.410
1001007 DE HIPOGLICEMIA CON INSULINA O MLE No 8.060 8.060 8.060 16.120 16.120 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 5.040
1001009 DE PRIVACION ACUOSA, CON O SIN MLE No 10.140 10.140 10.140 20.280 20.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 6.340
1001012 DE SOBRECARGA HIDRICA MLE No 3.760 3.760 3.760 7.520 7.520 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 2.350
1001013 PRUEBA DE ESTIMULACION CON GLUCAGON (2MLE MUESTRAS) No 6.900 6.900 11.040 22.080 22.080 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 6.900 No
1101001 PUNC.INTRAVENTRICULAR:FONTANEL MLE No 20.240 20.240 20.240 40.480 40.480 N3 MLE 20.240 Prestación debe ser emitida vía
12.650
programa médico
1101002 SUBDURAL MLE No 19.140 19.140 19.140 38.280 38.280 N3 MLE 19.140 Prestación debe ser emitida vía
11.960
programa médico
1101003 PUNCION LUMBAR C/S MANOMETRIA MLE No 13.790 13.790 13.790 27.580 27.580 N3 MLE 13.790 Prestación debe ser emitida vía8.620
programa médico
1101004 E.E.G. DE 16 O MAS CANALES (IN MLE No 38.460 38.460 38.460 76.920 76.920 N3 MLE 38.460 En convenio 24.040
1101005 ELECTROCORTICOGRAFIA MLE No 51.230 51.230 51.230 102.460 102.460 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 532.020
1101006 ELECTROENCEFALOGRAMA (E.E.G.) MLE No 33.340 33.340 33.340 66.680 66.680 N3 MLE 33.340 En convenio 20.840
1101007 ESTEREO-ELECTROENCEFALOGRAFIA MLE No 58.610 58.610 58.610 117.220 117.220 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 536.630
1101008 MONITOREO E.E.G.(ELECTRODOS IM MLE No 25.340 25.340 25.340 50.680 50.680 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 515.840
1101009 ELECTROMIOGRAFIA DE FIBRA UNIC MLE No 39.140 39.140 39.140 78.280 78.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 524.460
1101010 ELECTROMIOGRAFIAS CUALQ.REGION MLE No 23.620 23.620 23.620 47.240 47.240 N3 MLE 23.620 En convenio 14.760
1101011 POTENCIALES EVOCADOS EN CORTEZ MLE No 30.910 30.910 30.910 61.820 61.820 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 519.320
1101012 VELOCIDAD DE CONDUCCION MLE No 19.310 19.310 19.310 38.620 38.620 N3 MLE 19.310 En convenio 12.070
1101013 CAROTIDA-VERTEBRAL POR CATETER MLE No 50.880 50.880 50.880 101.760 101.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 531.800
1101018 YUGULOGRAFIA ( A.C. 04-02-040 MLE No 22.450 22.450 22.450 44.900 44.900 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 514.030
1101019 NEUMOENCEFALOGRAFIA FRACCIONAD, POR PUNCION
MLE LUMBAR No 26.780 26.780 26.780 53.560 53.560 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 516.740
1101020 NEUMOENCEFALOGRAFIA P/PUNCION SUBOCCIPITAL
1101025 POR PUNCION LUMBAR CON MEDIO DE C. GASEOSO
MLE O HIDROSOLUBLE (A.C. 04-02-050) No 24.380 24.380 24.380 48.760 48.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 515.240
1101026 DE NERVIOS PERIFERICOS INTRAMU MLE No 20.220 20.220 20.220 40.440 40.440 N3 MLE 20.220 Prestación debe ser emitida vía
12.640
programa médico
1101027 DE NERVIOS PERIFERICOS TRONCUL MLE No 26.880 26.880 26.880 53.760 53.760 N3 MLE 26.880 Prestación debe ser emitida vía
16.800
programa médico
1101028 INFILTRACION O BLOQUEO DE RAMAS DEL TRIGEMINO
MLE O DELMaxilofacial
FACIAL No 14.210 14.210 14.210 28.420 28.420 N3 MLE 14.210 Prestación debe ser emitida vía8.880
programa médico
1101029 DEL GANGLIO ESTRELLADO MLE No 14.580 14.580 14.580 29.160 29.160 N3 MLE 14.580 Prestación debe ser emitida vía9.110
programa médico
1101030 INFILTRACION EPIDURAL,LUMBAR,C MLE No 21.970 21.970 21.970 43.940 43.940 N3 MLE 21.970 Prestación debe ser emitida vía
13.730
programa médico
1101031 INFILTRACIONES (BLOQUEOS) DE N MLE No 20.220 20.220 20.220 40.440 40.440 N3 MLE 20.220 Prestación debe ser emitida vía
12.640
programa médico
1101032 RIZOTOMIA QUIMICA POR MEDIO DE MLE No 40.370 40.370 40.370 80.740 80.740 N3 MLE 40.370 Prestación debe ser emitida vía
25.230
programa médico
1101033 SUBOCCIPITAL U OTROS NERVIOS C MLE No 14.580 14.580 14.580 29.160 29.160 N3 MLE 14.580 Prestación debe ser emitida vía9.110
programa médico
1101034 INTRAMUSCULAR MLE No 19.620 19.620 19.620 39.240 39.240 N3 MLE 19.620 Prestación debe ser emitida vía
12.260
programa médico
1101035 INTRATECAL MLE No 33.900 33.900 33.900 67.800 67.800 N3 MLE 33.900 Prestación debe ser emitida vía
21.190
programa médico
1101036 TRONCULAR MLE No 27.630 27.630 27.630 55.260 55.260 N3 MLE 27.630 Prestación debe ser emitida vía
17.270
programa médico
1101040 E.E.G. C/DEPRIVACION DE SUENO MLE No 53.810 53.810 53.810 107.620 107.620 N3 MLE 53.810 En convenio 33.630 No
1101041 E.E.G. POST-PRIVACION DE SUENO MLE No 56.270 56.270 56.270 112.540 112.540 N3 MLE 56.270 En convenio 35.170 No
1101042 E.E.G. DIGITAL (CON ACTIVACION MLE No 45.410 45.410 45.410 90.820 90.820 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 528.380 No
1101043 E.E.G. DIGITAL (C/ACTIV.32 CAN MLE No 58.740 58.740 58.740 117.480 117.480 N3 MLE 58.740 En convenio 36.710
1101044 MONITOREO E.E.G. CONTINUO DE 2 MLE No 94.770 94.770 94.770 189.540 189.540 N3 MLE 94.770 En convenio 59.230
1101045 POLISOMNOGRAFIA (EST.POLIG.SUE MLE No 127.200 127.200 127.200 254.400 254.400 N3 MLE 127.200 En convenio 79.500
1101046 ELECTROENCEFALOGRAMA DIGITAL D MLE No 64.080 64.080 64.080 128.160 128.160 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 540.050
1101141 ESCLEROSIS MULTIPLE REMITENTE RECURRENTE,MLE
TRATAMIENTO No 279.170 279.170 446.670 893.340 893.340 MLE valor único 279.170 Prestación debe ser emitida279.170
vía programa
No médico
1101142 ESCLEROSIS MULTIPLE REMITENTE TTO.BROTE MLE No 1.273.020 1.273.020 2.036.830 4.073.660 4.073.660 MLE valor único 1.273.020 Prestación debe ser emitida
1.273.020
vía programa
No médico
1101703 DOPPLER TRANSCRANEANO Anexo 4 100.540 100.540 187.380 374.760 374.760 Propio 374.760
1101704 TROMBOLOSIS CEREBRAL Anexo 4 113.680 113.680 211.860 423.720 423.720 Propio 423.720
1101705 MONITOREO TRANSCRANEANO Anexo 4 160.000 160.000 298.160 596.330 596.330 Propio 596.330
1101706 REFLEXOLOXIA Anexo 4 4.760 4.760 8.320 16.630 16.630 Propio 16.630
1103001 07 MALFORMACIONES VASCULARES DEL CUERO CABELLUDO
MLE INCLUYE ANEURISMA CIRSOIDEOSi 267.410 267.410 267.410 928.010 534.820 N3 MLE 267.410 Prestación debe ser emitida135.180
vía programa médico
1103002 07 SINUS PERICRANI, TRAT.QUIR. MLE Si 259.370 259.370 259.370 928.010 518.740 N3 MLE 259.370 Prestación debe ser emitida131.120
1103003 09 HUNDIMIENTO SIMPLE REPARACION MLE Si 274.480 274.480 274.480 1.296.480 548.960 N3 MLE 274.480 Prestación debe ser emitida138.760
1103004 10 CRANEOPLASTIA CON AUTOINJERTO MLE Si 281.580 281.580 281.580 1.644.460 563.160 N3 MLE 281.580 Prestación debe ser emitida142.350
1103005 10 CRANEOPLASTIA CON PROTESIS MLE Si 281.580 281.580 281.580 1.644.460 563.160 N3 MLE 281.580 Prestación debe ser emitida142.350
1103006 10 TUMORES DE CALOTA, EXTIRP. DE MLE Si 268.000 268.000 268.000 1.644.460 536.000 N3 MLE 268.000 Prestación debe ser emitida135.550
1103007 09 OSTEOMIELITIS, LIMPIEZA QUIRUR MLE Si 282.200 282.200 282.200 1.296.480 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
1103008 09 CRANIECTOMIAS DESCOMPRESIVAS MLE Si 391.330 391.330 391.330 1.296.480 782.660 N3 MLE 391.330 Prestación debe ser emitida188.510
1103009 09 REPARACION DE FRACTURA CRECEDORA MLE Si 563.110 563.110 563.110 1.296.480 1.126.220 N3 MLE 563.110 Prestación debe ser emitida284.480
1103010 09 CRANEOTOMIAS LINEALES MLE Si 580.660 580.660 580.660 1.296.480 1.161.320 N3 MLE 580.660 Prestación debe ser emitida293.430
1103011 12 CRANIECTOMIAS C/S REMODELACION OSEA MLE Si 999.760 999.760 999.760 2.275.490 1.999.520 N3 MLE 999.760 Prestación debe ser emitida504.610
1103012 14 HONORARIOS DEL 1ER. CIRUJANO RESPONSABLE MLEY SUS AYUDANTES Si 1.086.040 1.086.040 1.086.040 3.404.350 2.172.080 N3 MLE 1.086.040 Prestación debe ser emitida548.160
1103013 HONORARIOS C/U DE LOS OTROS 1ROS. CIRUJANOS
MLE Y AYUDANTES No 660.660 660.660 660.660 1.321.320 1.321.320 N3 MLE 660.660 Prestación debe ser emitida412.910
1103014 10 HEMATOMA O ABSCESO EXTRADURAL, VACIAMIENTOMLE DE Si 656.670 656.670 656.670 1.644.460 1.313.340 N3 MLE 656.670 Prestación debe ser emitida326.270
1103015 11 REPARACION DE FISTULA DE LCR MLE Si 437.040 437.040 437.040 1.984.220 874.080 N3 MLE 437.040 Prestación debe ser emitida218.480
1103016 10 HEMATOMA, EMPIEMA O COLECCIÓN SUBDURAL MLE Si 656.670 656.670 656.670 1.644.460 1.313.340 N3 MLE 656.670 Prestación debe ser emitida326.270
1103017 12 QUISTES ARACNOIDALES ENCEFALICOS, TRAT. QUIR.
MLE Si 576.830 576.830 576.830 2.275.490 1.153.660 N3 MLE 576.830 Prestación debe ser emitida291.340
1103018 09 VENTRICULOSTOMIA O INSTALACION DE DERIVATIVA
MLE Si 282.200 282.200 282.200 1.296.480 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
1103019 12 ABSCESO CEREBRAL, TRAT. QUIR. MLE Si 869.140 869.140 869.140 2.275.490 1.738.280 N3 MLE 869.140 Prestación debe ser emitida439.200
1103020 09 TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL TRAUMATISMO MLECRANEOENCEFALICO Si 580.660 580.660 580.660 1.296.480 1.161.320 N3 MLE 580.660 Prestación debe ser emitida293.430
1103021 10 HUMDIMIENTO EXPUESTO, REPAR DE MLE Si 381.500 381.500 381.500 1.644.460 763.000 N3 MLE 381.500 Prestación debe ser emitida183.770
1103022 12 LOBECTOMIAS POR CONTUSION CERE MLE Si 738.560 738.560 738.560 2.275.490 1.477.120 N3 MLE 738.560 Prestación debe ser emitida365.970
1103022 14 LOBECTOMIAS CONTUSION CEREBRAL MLE Si 738.560 738.560 738.560 3.404.350 1.477.120 Laparoscópica 738.560 Prestación debe ser emitida365.970
1103023 12 HEMATOMA INTRACEREBRAL , VACIAMIENTO MLE Si 694.720 694.720 694.720 2.275.490 1.389.440 N3 MLE 694.720 Prestación debe ser emitida350.050
1103024 12 DE BASE DE CRANEO, RESECCION DE TUMORESMLE Y/O QUISTES Si 1.273.070 1.273.070 1.273.070 2.275.490 2.546.140 N3 MLE 1.273.070 Prestación debe ser emitida641.450
1103025 12 INTRAORBITARIOS, RESECCION DE TUMORES Y/O MLEQUISTES Y/O Si 1.241.060 1.241.060 1.241.060 2.275.490 2.482.120 N3 MLE 1.241.060 Prestación debe ser emitida625.310
1103026 12 ENCEFALICOS Y DE HIPOFISIS, RESECCION DE TUMORES
MLE Y/O Si 1.273.070 1.273.070 1.273.070 2.275.490 2.546.140 N3 MLE 1.273.070 Prestación debe ser emitida641.450
1103027 13 ANEURISMAS, MALFORMACIONES ART MLE Si 1.149.700 1.149.700 1.149.700 2.743.540 2.299.400 N3 MLE 1.149.700 Prestación debe ser emitida592.400
1103028 10 FISTULA CAROTIDO CAVERNOSA TRAT. ENDOVASCULAR
1103029 12 FISTULA CAROTIDO CAVERNOSA, TRAT. QUIR. MLE Si 704.050 704.050 704.050 2.275.490 1.408.100 N3 MLE 704.050 Prestación debe ser emitida362.530
1103030 10 REVASCULARIZACION INTRACRANEANA INDIRECTA MLE Si 604.880 604.880 604.880 1.644.460 1.209.760 N3 MLE 604.880 Prestación debe ser emitida300.550
1103031 13 ANASTOMOSIS Y REVASCULARIZAC. MLE Si 1.228.750 1.228.750 1.228.750 2.743.540 2.457.500 N3 MLE 1.228.750 Prestación debe ser emitida617.620
1103032 11 INSTALACION DERIVATIVAS DE LCR MLE Si 448.290 448.290 448.290 1.984.220 896.580 N3 MLE 448.290 Prestación debe ser emitida224.110
1103033 07 REVISION O EXTERIORIZACION DER MLE Si 282.200 282.200 282.200 928.010 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
1103034 10 VENTRICULOCISTEMOSTOMIA MLE Si 443.310 443.310 443.310 1.644.460 886.620 N3 MLE 443.310 Prestación debe ser emitida222.400
1103035 12 FENESTRACION, SEPTOSTOMIA O COAGULACION MLE Si 443.310 443.310 443.310 2.275.490 886.620 N3 MLE 443.310 Prestación debe ser emitida222.400
1103036 12 CIRUGIA DESCOMPRESIVA DE FOSA POSTERIORMLE Si 749.490 749.490 749.490 2.275.490 1.498.980 N3 MLE 749.490 Prestación debe ser emitida386.600
1103037 12 MENINGO Y MENINGOENCEFALOCELE OCCIPITAL MLE Si 751.280 751.280 751.280 2.275.490 1.502.560 N3 MLE 751.280 Prestación debe ser emitida387.530
1103038 12 CIRUGIA DESCOMPRESIVA NEUROVAS MLE Si 861.240 861.240 861.240 2.275.490 1.722.480 N3 MLE 861.240 Prestación debe ser emitida431.710
1103039 07 NEUROTOMIAS MLE Si 326.770 326.770 326.770 928.010 653.540 N3 MLE 326.770 Prestación debe ser emitida157.570
1103040 07 NEUROLISIS O MICROCOMPRESION P MLE Si 443.310 443.310 443.310 928.010 886.620 N3 MLE 443.310 Prestación debe ser emitida222.400
1103041 12 CIRUGIA DE LA EPILEPSIA (CUALQ MLE Si 770.690 770.690 770.690 2.275.490 1.541.380 N3 MLE 770.690 Prestación debe ser emitida397.530
1103042 12 BIOPSIA CEREBRAL MLE Si 871.330 871.330 871.330 2.275.490 1.742.660 N3 MLE 871.330 Prestación debe ser emitida432.380
1103043 12 TERMOCOAGULACION DE ZONAS CEREBRALES MLE CON RADIOFREC O ULTRASON Si 994.780 994.780 994.780 2.275.490 1.989.560 N3 MLE 994.780 Prestación debe ser emitida502.920
1103045 12 IMPLANTACION DE ESTIMULADORES INTRACRANEANOS
1103046 11 INSTALACION DE ESTIMULADORES MEDULARESMLE Si 418.920 418.920 418.920 1.984.220 837.840 N3 MLE 418.920 Prestación debe ser emitida210.160
1103047 12 DISRAFIAS ESPINALES: MENINGOCELE, MIELOMENINGOCELE,
1103048 07 INFILTRACION FACETARIA COLUMNA Y RADICULARMLE Si 354.740 354.740 354.740 928.010 709.480 N3 MLE 354.740 Prestación debe ser emitida171.060
1103049 11 HERNIA NUCLEO PULPOSO ESTENORR MLE Si 884.110 884.110 884.110 1.984.220 1.768.220 N3 MLE 884.110 Prestación debe ser emitida446.680
1103050 11 LAMINECTOMIA DESCOMPRESIVA MLE Si 757.620 757.620 757.620 1.984.220 1.515.240 N3 MLE 757.620 Prestación debe ser emitida375.410
1103051 09 HERIDAS RAQUIMEDULARES, TRAT. MLE Si 570.200 570.200 570.200 1.296.480 1.140.400 N3 MLE 570.200 Prestación debe ser emitida288.210
1103052 10 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE TUMOR ESPINAL MLEEXTRADURAL Si 640.130 640.130 640.130 1.644.460 1.280.260 N3 MLE 640.130 Prestación debe ser emitida318.060
1103053 12 EXTIRPACION DE TUMOR O QUISTE MEDULAR O MLE
INTRARRAQUIDEO Si 773.040 773.040 773.040 2.275.490 1.546.080 N3 MLE 773.040 Prestación debe ser emitida387.520
1103054 12 MALFORMACION ARTERIOVENOSA O F MLE Si 874.960 874.960 874.960 2.275.490 1.749.920 N3 MLE 874.960 Prestación debe ser emitida442.110
1103055 07 CORDOTOMIA PERCUTANEA MLE Si 439.510 439.510 439.510 928.010 879.020 N3 MLE 439.510 Prestación debe ser emitida210.160
1103056 09 MIELOTOMIA, DREZTOMIA MLE Si 697.920 697.920 697.920 1.296.480 1.395.840 N3 MLE 697.920 Prestación debe ser emitida345.830
1103057 09 RIZOTOMIA (CUALQUIER TECNICA) MLE Si 551.710 551.710 551.710 1.296.480 1.103.420 N3 MLE 551.710 Prestación debe ser emitida266.120
1103058 07 TUMOR DE NERVIO PERIFERICO EXT MLE Si 272.140 272.140 272.140 928.010 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1103059 10 REPARACION PLEXOS C/S NEUROTI MLE Si 858.560 858.560 858.560 1.644.460 1.717.120 N3 MLE 858.560 Prestación debe ser emitida424.400
1103060 10 SECCION DE NERVIO, REPARACION CON INJERTO MLE Si 429.880 429.880 429.880 1.644.460 859.760 N3 MLE 429.880 Prestación debe ser emitida214.140
1103061 08 SECCION DE NERVIO, REPARACION SIN INJERTOMLE Si 376.730 376.730 376.730 1.242.340 753.460 N3 MLE 376.730 Prestación debe ser emitida189.940
1103062 10 NEUROLISIS CON TECNICA MICROQU MLE Si 407.200 407.200 407.200 1.644.460 814.400 N3 MLE 407.200 Prestación debe ser emitida202.840
1103063 06 NEUROLISIS EXTERNA MLE Si 295.440 295.440 295.440 652.680 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1103064 08 SINDROME DEL ESCALENO, TRAT. Q MLE Si 340.850 340.850 340.850 1.242.340 681.700 N3 MLE 340.850 Prestación debe ser emitida172.160
1103065 08 SINDROME DE COSTILLA CERVICAL, MLE Si 611.280 611.280 611.280 1.242.340 1.222.560 N3 MLE 611.280 Prestación debe ser emitida308.820
1103066 07 LIBERACION QUIRURGICA DE NERVIO PERIFERICOMLEEXTRACRANEANO Si 295.440 295.440 295.440 928.010 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1103067 07 LIBERACION DE NERVIO CUBITAL A NIVEL DEL CODO,
MLE CUALQUIER Si 341.040 341.040 341.040 928.010 682.080 N3 MLE 341.040 Prestación debe ser emitida171.120
1103068 07 NEURECTOMIA, CUALQUIER LOCALIZ MLE Si 250.000 250.000 250.000 928.010 500.000 N3 MLE 250.000 Prestación debe ser emitida125.430
1103069 11 FIJACION DE COLUMNA (CERVICAL- MLE Si 737.150 737.150 737.150 1.984.220 1.474.300 N3 MLE 737.150 En convenio 371.670
1103083 04 LIBERA QUIR. DE NERVIO PERIFE SINDROME T.C.
MLE
(ANESTESIANuevo
LOCAL2023
SIN TORNIQUETE) 228.190 228.190 228.190 456.380 456.380 N3 MLE 228.190 Prestación debe ser emitida142.620
1200901 CURVA DE TENSION (2DA.SECCION) Estadística No 0 0 0 0 0 Está en His valor 0, pero No en Fonasa
1200902 CURVA DE TENSION (3RA.SECCION) Estadística No 0 0 0 0 0 Está en His valor 0, pero No en Fonasa
1201001 CAMPIMETRIA DE PROYECCION, UNILATERAL (PROC.AUT.)
1201002 COORDIMETRIA, TEST DE HESS U OTRO, UNILATERAL
MLE No 5.630 5.630 5.630 11.260 11.260 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 3.520
1201003 CUANTIF DE LAGRIMACION (TEST DE SHIRMER)MLEUNI O BILATERAL
CESFAM No 3.420 3.420 3.420 6.840 6.840 N3 MLE 3.420 En convenio 2.140
1201004 CURVA DE TENSION APLANATICA (POR CADA DIA),
MLEUNILATERAL CESFAM No 8.610 8.610 8.610 17.220 17.220 N3 MLE 8.610 En convenio 5.380
1201005 DIPLOSCOPIA CUANTITATIVA BILATERAL MLE No 4.960 4.960 4.960 9.920 9.920 N3 MLE 4.960 En convenio 3.100
1201006 ELECTROMIOGRAFIA MUSCULOS OCULARES ADULTOS,
MLE UNILATERAL No 23.180 23.180 23.180 46.360 46.360 N3 MLE 23.180 En convenio 14.490
1201007 ELECTROMIOGRAFIA MUSCULOS OCULARES NIÑOS, MLE UNILATERAL No 21.540 21.540 21.540 43.080 43.080 N3 MLE 21.540 En convenio 13.460
1201008 ELECTROOCULOGRAFIA, BILATERAL MLE No 19.150 19.150 19.150 38.300 38.300 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 511.970
1201009 EXPLORAC SENSORIOMOTORA: ESTRABISMO, ESTUDMLE COMPLETO, BILATERAL No 19.980 19.980 19.980 39.960 39.960 N3 MLE 19.980 En convenio 12.490
1201010 &PERIMETRIA DE GOLDMAN O PERIMETRIA CINETICA
MLE UNILAT No 17.090 17.090 17.090 34.180 34.180 N3 MLE 17.090 En convenio 10.680
1201011 &PRUEBAS DE PROVOCACION PARA GLAUCOMA MLE(PRUEB DE OSCUR U OTRAS) UNI O BILAT No 11.150 11.150 11.150 22.300 22.300 N3 MLE 11.150 En convenio 6.970
1201012 &RETINOGRAFIA, BILATERAL MLE No 12.830 12.830 12.830 25.660 25.660 N3 MLE 12.830 En convenio 8.020
1201014 &TONOMETRIA APLANATICA UNILATERAL MLE CESFAM No 2.860 2.860 2.860 5.720 5.720 N3 MLE 2.860 En convenio 1.790
1201015 &TRAT.ORTOPTICO Y/O PLEOPTICO (POR SESION),
MLEBILATERAL No 6.340 6.340 6.340 12.680 12.680 N3 MLE 6.340 En convenio 3.960
1201016 ANGIOGRAFIA DE RETINA O DE IRIS (CON FUORESCEINA
MLE O SIMILAR) UNILA (PROC.AUT) No 22.220 22.220 22.220 44.440 44.440 N3 MLE 22.220 En convenio 13.890
1201017 ANGIOSCOPIA RETINAL Y/O IRIS (CON FLUORESCEINA
MLE O SIMILAR) UNIL (PROC.AUT) No 5.600 5.600 5.600 11.200 11.200 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 3.500
1201018 &ELECTRORRETINOGRAFIA, UNILATERAL MLE No 17.260 17.260 17.260 34.520 34.520 N3 MLE 17.260 En convenio 10.790
1201019 EXPLORACION VITREORRETINAL MLE No 10.340 10.340 10.340 20.680 20.680 N3 MLE 10.340 En convenio 6.460
1201020 & ECOBIOMETRIA CON CALCULO DE LENTE INTRAOCULAR,
MLE BILATERAL No 35.440 35.440 35.440 70.880 70.880 N3 MLE 35.440 En convenio 22.150
1201023 &POTENCIAL VISUAL EVOCADO EN ADULTOS, BILATERAL
1201024 &POTENCIAL VISUAL EVOCADO EN NIÑOS, BILATERAL
1201027 EX.OPTOMETRICO C/S PRES LENTES MLE CESFAM No 12.030 12.030 19.250 38.500 38.500 MLE valor único 12.030 En convenio 12.030 No
1201029 CUERPO EXTRANO CORNEAL EN ADUL MLE No 13.440 13.440 13.440 26.880 26.880 N3 MLE 13.440 En convenio 8.400
1201030 CUERPO EXTRANO CORNEAL EN NINO MLE No 20.750 20.750 20.750 41.500 41.500 N3 MLE 20.750 En convenio 12.970
1201031 CATETERISMO VIA LAGRIMAL ADULT MLE No 20.220 20.220 20.220 40.440 40.440 N3 MLE 20.220 En convenio 12.640
1201032 CATETERISMO VIA LAGRIMAL LACTA MLE No 33.620 33.620 33.620 67.240 67.240 N3 MLE 33.620 En convenio 21.010
1201033 (NINOS) VIA LAGRIMAL,CATETERIS MLE No 26.080 26.080 26.080 52.160 52.160 N3 MLE 26.080 En convenio 16.300
1201034 TOCACION CORNEAL C/YODO MLE No 9.620 9.620 9.620 19.240 19.240 N3 MLE 9.620 En convenio 6.010
1201035 02 CRIOCOAGULACION CONJUNTIVAL, EN ADULTOS MLE No 20.220 20.220 20.220 40.440 40.440 N3 MLE 20.220 Prestación debe ser emitida vía
12.640
programa médico
1201036 02 CRIOCOAGULACION CONJUNTIVAL, C EN NIÑOSMLE No 22.450 22.450 22.450 44.900 44.900 N3 MLE 22.450 Prestación debe ser emitida vía
14.030
programa médico
1201037 03 GLAUCOMA, CICLODIATERMIA Y/O C MLE No 74.780 74.780 74.780 149.560 149.560 N3 MLE 74.780 Prestación debe ser emitida vía
46.740
programa médico
1201038 INYECCION RETROBULBAR MLE No 13.440 13.440 13.440 26.880 26.880 N3 MLE 13.440 En convenio 8.400
1201039 03 PESTAÑAS, EXTIRP. POR ELECTROCOAGULACION MLE
(CUALQUIER NUMERO) No 22.450 22.450 22.450 44.900 44.900 N3 MLE 22.450 Prestación debe ser emitida vía
14.030
programa médico
1201040 03 PUNTOS LAGRIMALES; ELECTROTERM MLE No 20.220 20.220 20.220 40.440 40.440 N3 MLE 20.220 Prestación debe ser emitida vía
12.640
programa médico
1201041 03 SONDAJE VIA LAGRIMAL EN NIÑOS (BAJO ANESTESIA
MLE GENERAL) Si 150.800 150.800 150.800 75.050 301.600 N3 MLE 150.800 Prestación debe ser emitida vía
63.350
programa médico
1201042 CAMPIMETRIA COMPUTARIZADA, UNILATERALMLE No 25.250 25.250 25.250 50.500 50.500 N3 MLE 25.250 En convenio 15.780
1201043 &TOPOGRAFIA CORNEAL COMPUT, UNILAT MLE No 42.990 42.990 42.990 85.980 85.980 N3 MLE 42.990 En convenio 26.870
1201044 TOMOGRAFIA DE COHERENCIA OPTI, C/OJO MLE No 50.960 50.960 81.540 163.080 163.080 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 550.960 No
1201045 PAQUIMETRIA MLE No 32.700 32.700 52.320 104.640 104.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 532.700 No
1202001 02 INTUBACION VIA LAGRIMAL MLE No 105.140 105.140 105.140 210.280 210.280 N3 MLE 105.140 Prestación debe ser emitida vía
65.710
programa médico
1202002 04 PUNTOS LAGRIMALES, PLASTIA DE MLE No 73.520 73.520 73.520 147.040 147.040 N3 MLE 73.520 Prestación debe ser emitida vía
45.950
programa médico
1202003 04 RECONSTITUCION DE CANALICULOS MLE Si 230.160 230.160 230.160 111.260 460.320 N3 MLE 230.160 Prestación debe ser emitida105.150
1202004 02 ABSCESO, VACIAM Y/O DRENAJE DE SACO Y/OMLE GLANDULA No 45.650 45.650 45.650 91.300 91.300 N3 MLE 45.650 Prestación debe ser emitida vía
28.530
programa médico
1202005 04 DACRIOCISTORRINOSTOMIA MLE Si 319.970 319.970 319.970 111.260 639.940 N3 MLE 319.970 Prestación debe ser emitida161.280
1202006 03 EXTIRPACION DE SACO Y/O GLANDULA LAGRIMALMLE No 140.060 140.060 140.060 280.120 280.120 N3 MLE 140.060 Prestación debe ser emitida vía
87.540
programa médico
1202007 06 RECONSTITUCION VIA LAGRIMAL EN AUSENCIAMLE DEL SACO Si 426.980 426.980 426.980 652.680 853.960 N3 MLE 426.980 Prestación debe ser emitida215.200
1202009 06 TUMOR MALIGNO DEL SACO,TRAT.QU COMPLETO MLE Si 319.970 319.970 319.970 652.680 639.940 N3 MLE 319.970 Prestación debe ser emitida161.280
1202010 02 ABSCESO, TRAT. QUIR. PARPADO O CEJA MLE No 42.060 42.060 42.060 84.120 84.120 N3 MLE 42.060 Prestación debe ser emitida vía
26.290
programa médico
1202011 03 BIOPSIA DE PARPADO Y/O ANEXOS MLE No 61.310 61.310 61.310 122.620 122.620 N3 MLE 61.310 Prestación debe ser emitida vía
38.320
programa médico
1202012 03 BLEFAROCHALASIS,PLASTIA DE PAR MLE No 136.510 136.510 136.510 273.020 273.020 N3 MLE 136.510 Prestación debe ser emitida vía
85.320
programa médico
1202013 05 BLEFAROFIMOSIS,PLASTIA DE PARP MLE No 264.940 264.940 264.940 529.880 529.880 N3 MLE 264.940 Prestación debe ser emitida165.590
1202014 03 BLEFARORRAFIA CON BLEFAROTOMIA MLE No 73.520 73.520 73.520 147.040 147.040 N3 MLE 73.520 Prestación debe ser emitida vía
45.950
programa médico
1202015 03 CANTOPLASTIA MLE No 105.140 105.140 105.140 210.280 210.280 N3 MLE 105.140 Prestación debe ser emitida vía
65.710
programa médico
1202016 03 CHALAZION Y OTROS TUMORES BENIG (UNO OMLE MAS, UNILAT)TRAT. QUIR. COMPLETO No 81.790 81.790 81.790 163.580 163.580 N3 MLE 81.790 Prestación debe ser emitida vía
51.120
programa médico
1202017 05 COLOBOMA, PLASTIA DE PARPADO Y MLE Si 287.620 287.620 287.620 476.620 575.240 N3 MLE 287.620 Prestación debe ser emitida140.050
1202018 04 ECTROPION, PLASTIA DE MLE No 165.710 165.710 165.710 331.420 331.420 N3 MLE 165.710 Prestación debe ser emitida103.570
1202019 04 ENTROPION, PLASTIA DE MLE No 165.710 165.710 165.710 331.420 331.420 N3 MLE 165.710 Prestación debe ser emitida103.570
1202020 04 EPICANTO, PLASTIA DE MLE No 165.710 165.710 165.710 331.420 331.420 N3 MLE 165.710 103.570
1202021 05 PTOSIS, TRAT. QUIR. MLE No 268.530 268.530 268.530 537.060 537.060 N3 MLE 268.530 Prestación debe ser emitida167.830
1202022 03 QUISTE DERMOIDE DE LA COLA DE LA CEJA, RESEC.
MLE PLASTICA No 84.020 84.020 84.020 168.040 168.040 N3 MLE 84.020 Prestación debe ser emitida vía
52.510
programa médico
1202023 05 TUMOR MALIG.PARPADO/CEJA TRAT. MLE Si 230.160 230.160 230.160 476.620 460.320 N3 MLE 230.160 Prestación debe ser emitida105.150
1202024 03 XANTELASMA, TRAT. QUIR. MLE No 64.290 64.290 64.290 128.580 128.580 N3 MLE 64.290 Prestación debe ser emitida vía
40.180
programa médico
1202025 04 HERIDA O DEHISCENCIA CONJUNTIV MLE No 133.010 133.010 133.010 266.020 266.020 N3 MLE 133.010 Prestación debe ser emitida vía
83.130
programa médico
1202026 04 PTERIGION Y/O PSEUDOPTERIGION, MLE No 156.030 156.030 156.030 312.060 312.060 N3 MLE 156.030 Prestación debe ser emitida vía
97.520
programa médico
1202027 05 SIMBLEFARON, RESECCION DE ADHE MLE No 137.710 137.710 137.710 275.420 275.420 N3 MLE 137.710 Prestación debe ser emitida vía
86.070
programa médico
1202028 04 EXTIRP.TUMOR BENIG.CONJUNTIVA MLE No 81.790 81.790 81.790 163.580 163.580 N3 MLE 81.790 Prestación debe ser emitida vía
51.120
programa médico
1202029 04 ABSCESO ORBITARIO, TRAT. QUIR. MLE No 75.940 75.940 75.940 151.880 151.880 N3 MLE 75.940 Prestación debe ser emitida vía
47.460
programa médico
1202030 07 CORRECCION CAVIDAD ANOFTALMICA MLE Si 401.460 401.460 401.460 928.010 802.920 N3 MLE 401.460 Prestación debe ser emitida199.250
1202031 08 CUERPO EXTRAÑO ORBITARIO (CON ORBITOTOMIA)
1202032 11 EXANTERACION ORBITARIA O TUMOR MLE Si 762.630 762.630 762.630 1.984.220 1.525.260 N3 MLE 762.630 Prestación debe ser emitida383.630
1202033 06 ORBITOTOMIA ANTERIOR MLE No 172.960 172.960 172.960 345.920 345.920 N3 MLE 172.960 Prestación debe ser emitida108.100
1202034 05 ORBITOTOMIA LATERAL DESCOMPRESIVA MLE Si 332.440 332.440 332.440 476.620 664.880 N3 MLE 332.440 Prestación debe ser emitida166.810
1202035 05 BIOPSIA DE GLOBO OCULAR (PROC. MLE No 126.130 126.130 126.130 252.260 252.260 N3 MLE 126.130 Prestación debe ser emitida vía
78.830
programa médico
1202036 07 ENUCLEACION O IMPLANTE DE PROTESIS OCULARMLE(PROC. AUT.) Si 313.910 313.910 313.910 928.010 627.820 N3 MLE 313.910 Prestación debe ser emitida144.530
1202037 08 ENUCLEACION COM IMPLANTE MLE Si 418.500 418.500 418.500 1.242.340 837.000 N3 MLE 418.500 Prestación debe ser emitida197.030
1202038 07 TRATAM. QUIRURG. COMPLETO DEL ESTRABISMO MLEUNIL. O BILAT. Si 479.730 479.730 479.730 928.010 959.460 N3 MLE 479.730 Prestación debe ser emitida235.300
1202039 07 EXANTERACION OCULAR (PROC. AUT MLE Si 313.910 313.910 313.910 928.010 627.820 N3 MLE 313.910 Prestación debe ser emitida144.530
1202040 05 SUTURA DE LESION TRAUMAT DE GLOBO O MUSC MLEOCULARES No 163.440 163.440 163.440 326.880 326.880 N3 MLE 163.440 Prestación debe ser emitida102.150
1202041 05 CIRUGIA REFRACTIVA,QUERATOTOMI MLE Si 266.670 266.670 266.670 476.620 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
1202042 03 CRIOTERAPIA Y RECESION CONJUNTIVAL MLE No 116.740 116.740 116.740 233.480 233.480 N3 MLE 116.740 Prestación debe ser emitida vía
72.960
programa médico
1202044 04 EXTRAC.QUIR. DE CUERPO EXTRAÑO EN CORNEA MLE Y/O ESCLERA No 49.020 49.020 49.020 98.040 98.040 N3 MLE 49.020 Prestación debe ser emitida vía
30.640
programa médico
1202045 09 GLAUCOMA,TRAT.QUIR. POR CUALQ. MLE Si 407.200 407.200 407.200 1.296.480 814.400 N3 MLE 407.200 Prestación debe ser emitida202.840
1202046 05 HERIDA CORNEAL O CORNEO-ESCLERAL O DEHISCENCIA
MLE DE SUTURA Si 272.140 272.140 272.140 476.620 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1202047 06 QUERATECTOMIA LAMINAR MLE Si 271.080 271.080 271.080 652.680 542.160 N3 MLE 271.080 Prestación debe ser emitida130.860
1202048 08 QUERATOPLASTIA. INJERTO LAMELAR O PENETRANTE
MLE TRAT. QUIR. Si 581.480 581.480 581.480 1.242.340 1.162.960 N3 MLE 581.480 Prestación debe ser emitida280.890
1202049 09 QUERATOPROTESIS, IMPLANTACION DE (NO INCLUYE
MLE EL VALOR Si 627.930 627.930 627.930 1.296.480 1.255.860 N3 MLE 627.930 Prestación debe ser emitida306.370
1202050 06 RECUBRIMIENTO CONJUNTIVAL MLE Si 314.140 314.140 314.140 652.680 628.280 N3 MLE 314.140 Prestación debe ser emitida157.640
1202051 06 REHABILITACION SUPERFICIE OCULAR (CON INJMLE
DE MUCOSA) Si 314.140 314.140 314.140 652.680 628.280 N3 MLE 314.140 Prestación debe ser emitida157.640
1202053 05 IRIDECTOMIA PERIFERICA Y/U OPT MLE Si 224.240 224.240 224.240 476.620 448.480 N3 MLE 224.240 Prestación debe ser emitida102.430
1202054 07 TRATAM. QUIRURG. DE LESION TUMORAL DEL MLEIRIS O CUERPO CILIAR Si 403.610 403.610 403.610 928.010 807.220 N3 MLE 403.610 Prestación debe ser emitida198.440
1202055 04 DESGARRO CON O SIN DESPRENDIMIENTO, DIATERMO
MLE Y/O CRIO Si 230.160 230.160 230.160 111.260 460.320 N3 MLE 230.160 Prestación debe ser emitida105.150
1202056 08 DESPRENDIMIENTO RETINAL, CIRUG CONVENCIONAL
1202057 04 RETINOPATIA PROLIFERATIVA (DIABETICA, HIPERTENSIVA,
MLE EALES No 332.770 332.770 332.770 665.540 665.540 N3 MLE 332.770 Prestación debe ser emitida207.980
1202058 04 TUMOR RETINAL O COROIDAL, DIATERMO Y/O MLECRIO Y/O Si 236.120 236.120 236.120 111.260 472.240 N3 MLE 236.120 Prestación debe ser emitida107.860
1202059 04 LIPECTOMIA GLUTEA, UNILATERAL MLE Si 260.560 260.560 260.560 111.260 521.120 N3 MLE 260.560 Prestación debe ser emitida125.130
1202060 08 VITRECTOMIA C/RETINOTOMIA (C/S MLE Si 744.540 744.540 744.540 1.242.340 1.489.080 N3 MLE 744.540 Prestación debe ser emitida374.970
1202061 08 VIRECTOMIA CON INYECCION DE GA MLE Si 616.510 616.510 616.510 1.242.340 1.233.020 N3 MLE 616.510 Prestación debe ser emitida307.820
1202062 08 VITRECTOMIA CON VITREOFAGO (PR MLE Si 535.190 535.190 535.190 1.242.340 1.070.380 N3 MLE 535.190 Prestación debe ser emitida269.960
1202063 07 FACOERESIS INTRACAPSULAR O CATARATA SECUNDARIA
MLE O Si 456.810 456.810 456.810 928.010 913.620 N3 MLE 456.810 Prestación debe ser emitida224.120
1202064 08 FACOERESIS EXTRACAPSULAR CON IMPLANTE DE MLE LENTE Si 744.750 744.750 744.750 1.242.340 1.489.500 N3 MLE 744.750 Prestación debe ser emitida356.420
1202065 10 IMPLANTE SECUND. LENTE INTRAOC MLE Si 695.610 695.610 695.610 1.644.460 1.391.220 N3 MLE 695.610 Prestación debe ser emitida344.390
1202066 05 ASPIRACION ESFERULAR C/S CAPSU MLE Si 218.040 218.040 218.040 476.620 436.080 N3 MLE 218.040 Prestación debe ser emitida105.290
1202067 04 DISCISION DE CAPSULA POSTERIOR MLE No 168.190 168.190 168.190 336.380 336.380 N3 MLE 168.190 Prestación debe ser emitida105.120
1202068 04 IRIDOTOMIA MLE No 168.190 168.190 168.190 336.380 336.380 N3 MLE 168.190 Prestación debe ser emitida105.120
1202069 04 TRABECULOPLASTIA O IRIDOPLASTI MLE No 168.190 168.190 168.190 336.380 336.380 N3 MLE 168.190 Prestación debe ser emitida105.120
1202070 06 SINEQUIOTOMIA (PROC.AUT.) MLE No 140.060 140.060 140.060 280.120 280.120 N3 MLE 140.060 Prestación debe ser emitida vía
87.540
programa médico
1202071 03 HERIDA O DEHISCENCIA DE SUTURA PARPADO,MLE
REPARA No 101.010 101.010 101.010 202.020 202.020 N3 MLE 101.010 Prestación debe ser emitida vía
63.130
programa médico
1202072 06 RECONSTRUCC.PAREDES ORBITARIAS MLE Maxilofacial Si 268.000 268.000 268.000 652.680 536.000 N3 MLE 268.000 Prestación debe ser emitida135.550
1202073 10 OPERACION TRIPLE (INJERTO, FAC MLE Si 956.650 956.650 956.650 1.644.460 1.913.300 N3 MLE 956.650 Prestación debe ser emitida465.840
1202074 07 HERNIA DE IRIS Y/O FISTULAS,RE MLE Si 230.160 230.160 230.160 928.010 460.320 N3 MLE 230.160 Prestación debe ser emitida105.150
1202075 07 RETINOPEXIA NEUMATICA MLE Si 441.870 441.870 441.870 928.010 883.740 N3 MLE 441.870 Prestación debe ser emitida213.300
1202076 08 EXTRAC O CORREC DE DESPLAZA DE LENTE MLE Si 418.670 418.670 418.670 1.242.340 837.340 N3 MLE 418.670 Prestación debe ser emitida201.340
1202077 06 DESPRENDIMIENTO COROIDEO O HEMORRAGIA MLE Si 230.160 230.160 230.160 652.680 460.320 N3 MLE 230.160 Prestación debe ser emitida105.150
1202078 05 CIRUGIA FOTORREFRACTIVA O FOTO MLE No 693.310 693.310 693.310 1.386.620 1.386.620 N3 MLE 693.310 Prestación debe ser emitida433.320
1202701 MICROESCOPIA ESPECULAR Anexo 4 9.940 9.940 18.520 37.030 37.030 Propio 37.030
1301001 ELECTROGUSTOMETRIA MLE No 7.470 7.470 7.470 14.940 14.940 N3 MLE 7.470 En convenio 4.670
1301002 RINOMANOMETRIA MLE No 14.350 14.350 14.350 28.700 28.700 N3 MLE 14.350 En convenio 8.970
1301003 NASOFARINGOLARINGOFIBROSCOPIA MLE No 25.500 25.500 25.500 51.000 51.000 N3 MLE 25.500 En convenio 15.940
1301005 SINUSOSCOPIA DE CADA SENO MAXI MLE No 13.780 13.780 13.780 27.560 27.560 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 8.610
1301006 LARINGOSCOPIA Y/O TRAQ.C/MICRO MLE No 31.760 31.760 31.760 63.520 63.520 N3 MLE 31.760 En convenio 19.850
1301007 LARINGOSCOPIA Y/O TRAQ.S/MICRO MLE No 27.710 27.710 27.710 55.420 55.420 N3 MLE 27.710 En convenio 17.320
1301008 AUDIOGRAMA NINOS MLE No 15.010 15.010 15.010 30.020 30.020 N3 MLE 15.010 En convenio 9.380
1301009 IMPEDANCIOMETRIA MLE No 9.580 9.580 9.580 19.160 19.160 N3 MLE 9.580 En convenio 5.990
1301010 PRUEBA DE AUDIFONOS MLE CRICAR No 8.030 8.030 8.030 16.060 16.060 N3 MLE 8.030 En convenio 5.020
1301011 AUDIOMETRIA POR POTENCIALES EV MLE No 28.160 28.160 28.160 56.320 56.320 N3 MLE 28.160 En convenio 17.600
1301012 COCLEOVESTIBULAR CON ELECTRONI MLE No 25.780 25.780 25.780 51.560 51.560 N3 MLE 25.780 En convenio 16.110
1301015 ELECTRONISTAGMOGRAFIA C/S NIST MLE No 9.410 9.410 9.410 18.820 18.820 N3 MLE 9.410 En convenio 5.880
1301016 PERMEABILIDAD TUBARIA, ESTUDIO MLE No 7.230 7.230 7.230 14.460 14.460 N3 MLE 7.230 En convenio 4.520
1301017 PRUEBA CALORICA OIDO MLE No 6.720 6.720 6.720 13.440 13.440 N3 MLE 6.720 En convenio 4.200
1301019 TEST DE GLICEROL (CON 2 AUDIOM MLE No 25.380 25.380 25.380 50.760 50.760 N3 MLE 25.380 En convenio 15.860
1301020 ESTUD.VIII PAR (EX.COCLEOVESTI MLE No 28.510 28.510 28.510 57.020 57.020 N3 MLE 28.510 En convenio 17.820
1301021 AUDIOGRAMA ADULTOS MLE No 12.830 12.830 12.830 25.660 25.660 N3 MLE 12.830 En convenio 8.020
1301024 PUNCION EVACUADORA SENOS PERIN MLE No 10.060 10.060 10.060 20.120 20.120 N3 MLE 10.060 En convenio 6.290
1301025 TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR (PROC. AUT.)MLE Maxilofacial No 7.120 7.120 7.120 14.240 14.240 N3 MLE 7.120 En convenio 4.450
1301026 TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR MLE Maxilofacial No 20.750 20.750 20.750 41.500 41.500 N3 MLE 20.750 En convenio 12.970
1301027 VACIAMIENTO CAVID. PERINASALES MLE No 38.910 38.910 38.910 77.820 77.820 N3 MLE 38.910 En convenio 24.320
1301028 01 CAUTERIZACION UNI O BILATERAL DE VASOS EN
MLE
FOSA NASAL No 20.750 20.750 20.750 41.500 41.500 N3 MLE 20.750 Prestación debe ser emitida vía
12.970
programa médico
1301029 CUERPO EXTRAÑO EN FOSAS NASALES, EXTRACCION
MLE DE: - EN ADULTOS No 9.620 9.620 9.620 19.240 19.240 N3 MLE 9.620 En convenio 6.010
1301030 CUERPO EXTRAÑO EN FOSAS NASALES, EXTRACCION
MLE DE: - EN NIÑOS No 21.970 21.970 21.970 43.940 43.940 N3 MLE 21.970 En convenio 13.730
1301035 03 EXT.CUERPO EXTRAN.LARINGE ADUL MLE No 39.120 39.120 39.120 78.240 78.240 N3 MLE 39.120 Prestación debe ser emitida vía
24.450
programa médico
1301036 03 (EN NINOS) CUERPO EXTRANO EN LARINGE Y/OMLE
TRAQUEA No 45.660 45.660 45.660 91.320 91.320 N3 MLE 45.660 Prestación debe ser emitida vía
28.540
programa médico
1301037 02 DILATACION ESOFAGICA POR SESION MLE No 10.140 10.140 10.140 20.280 20.280 N3 MLE 10.140 Prestación debe ser emitida vía6.340
programa médico
1301038 02 CUERPO EXTRANO EXTRACCION EN HIPOFARINGEMLEY/O ESOFAGO (POR No 41.440 41.440 41.440 82.880 82.880 N3 MLE 41.440 Prestación debe ser emitida vía
25.900
programa médico
1301039 02 CUERPO EXTRANO EXTRACCION EN HIPOFARINGEMLEY/O ESOFAGO (POR No 41.440 41.440 41.440 82.880 82.880 N3 MLE 41.440 Prestación debe ser emitida vía
25.900
programa médico
1301040 LESIONES DEL OIDO EXTERNO Y/O MEDIO MLE No 6.750 6.750 6.750 13.500 13.500 N3 MLE 6.750 En convenio 4.220
1301041 TROMPA DE EUSTAQUIO ISUFL.INST MLE No 6.750 6.750 6.750 13.500 13.500 N3 MLE 6.750 En convenio 4.220
1301042 EXT.CUERPO EXTRN.OIDO EN ADULT MLE No 6.750 6.750 6.750 13.500 13.500 N3 MLE 6.750 En convenio 4.220
1301043 EXT.CUERPO EXTRA.OIDO EN NINOS MLE No 20.220 20.220 20.220 40.440 40.440 N3 MLE 20.220 En convenio 12.640
1301044 BIOPSIA OIDO (PROC. AUT.) MLE No 20.220 20.220 20.220 40.440 40.440 N3 MLE 20.220 12.640
1301045 EMISIONES OTOACUSTICAS MLE No 11.100 11.100 17.760 35.520 35.520 MLE valor único 11.100 En convenio 11.100 No
1301046 POTENCIALES EVOCADOS AUDITIVOS DE TRONCOMLECEREBRAL No 19.710 19.710 31.540 63.080 63.080 MLE valor único 19.710 En convenio 19.710 No
1301050 AUDIOMETRIA CAMPO LIBRE. NIÑOS Y ADULTOSMLE No 10.040 10.040 16.060 32.120 32.120 MLE valor único 10.040 En convenio 10.040 No
1301702 MANIOBRA DE REPOSICION VESTIBU Anexo 4 18.020 18.020 33.580 67.150 67.150 Propio 67.150
1301703 HABITUACION VESTIBULAR Anexo 4 11.290 11.290 21.070 42.140 42.140 Propio 42.140
1302001 ABSCESO Y/O HEMATOMAS, TRAT. MLE No 31.440 31.440 31.440 62.880 62.880 N3 MLE 31.440 En convenio 19.650
1302002 03 CUERPO EXTRANO CONDUCTO AUDITIVO EXTERNOMLE No 68.510 68.510 68.510 137.020 137.020 N3 MLE 68.510 Prestación debe ser emitida vía
42.820
programa médico
1302003 04 FISTULA PREAURICULAR COMPLICAD MLE Si 267.520 267.520 267.520 111.260 535.040 N3 MLE 267.520 Prestación debe ser emitida135.310
1302004 03 EXTIRPACION DE TUMOR DE CONDUCTO AUDITIVO
MLE EXTERNO No 43.250 43.250 43.250 86.500 86.500 N3 MLE 43.250 Prestación debe ser emitida vía
27.030
programa médico
1302005 04 TUMOR MALIGNO OIDO EXTERNO, TRAT. QUIR.MLE Si 279.190 279.190 279.190 111.260 558.380 N3 MLE 279.190 Prestación debe ser emitida134.780
1302006 07 ESTAPEDECTOMIA O ESTAPEDOSTOMIA MLE Si 340.930 340.930 340.930 928.010 681.860 N3 MLE 340.930 Prestación debe ser emitida159.900
1302007 07 MASTOIDECTOMIA C/S SECCION CUE MLE Si 371.030 371.030 371.030 928.010 742.060 N3 MLE 371.030 Prestación debe ser emitida178.710
1302008 03 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE MUCOSITIS TIMPANICA,
MLE OTITIS MEDIA Si 218.040 218.040 218.040 75.050 436.080 N3 MLE 218.040 Prestación debe ser emitida105.290
1302009 07 OPERACION RADICAL DE OIDO MLE Si 314.140 314.140 314.140 928.010 628.280 N3 MLE 314.140 Prestación debe ser emitida157.640
1302011 08 RECONSTITUCION FUNCIONAL DE OIDO RADICA MLE Si 402.160 402.160 402.160 1.242.340 804.320 N3 MLE 402.160 Prestación debe ser emitida201.190
1302012 07 TIMPANOPLASTIA FUNCIONAL (CUAL MLE Si 323.280 323.280 323.280 928.010 646.560 N3 MLE 323.280 Prestación debe ser emitida162.220
1302013 07 RECONSTITUCION PLASTICA DE CONDUCTO AUDITIVO
MLE EXTERNO Si 403.540 403.540 403.540 928.010 807.080 N3 MLE 403.540 Prestación debe ser emitida201.880
1302014 07 EXOSTOSIS U OSTEOMA OIDO MEDIO O EXTEr, MLE
RESECC POR Si 290.860 290.860 290.860 928.010 581.720 N3 MLE 290.860 Prestación debe ser emitida143.090
1302015 07 NEURECTOMIA DE JACOBSON MLE Si 272.140 272.140 272.140 928.010 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1302016 07 RECONSTITUCION DE CONDUCTO AUD EXTER MLE Si 360.520 360.520 360.520 928.010 721.040 N3 MLE 360.520 Prestación debe ser emitida173.660
1302017 07 TRAT. QUIR. DE TUMOR GLOMICO TIMPANICOMLE Si 414.240 414.240 414.240 928.010 828.480 N3 MLE 414.240 Prestación debe ser emitida207.240
1302018 07 LABERINTECTOMIA MLE Si 332.440 332.440 332.440 928.010 664.880 N3 MLE 332.440 Prestación debe ser emitida166.810
1302019 08 NEURINOMA DEL ACUSTICO, MLE Si 581.000 581.000 581.000 1.242.340 1.162.000 N3 MLE 581.000 Prestación debe ser emitida293.060
1302020 06 DESCOMPRESION INTRAOSEA C/S PL MLE Si 314.140 314.140 314.140 652.680 628.280 N3 MLE 314.140 Prestación debe ser emitida157.640
1302021 07 LESIONES A NIVEL DEL CONDUCTO AUDIT INTERNO
MLE Si 511.830 511.830 511.830 928.010 1.023.660 N3 MLE 511.830 Prestación debe ser emitida255.360
1302022 02 BIOPSIA BUCO-FARINGEA (PROC.AU MLE Maxilofacial No 33.180 33.180 33.180 66.360 66.360 N3 MLE 33.180 Prestación debe ser emitida vía
20.740
programa médico
1302023 02 SECCION Y/O RESECCION FRENILLOS CAVIDAD BUCAL
MLE Maxilofacial No 31.440 31.440 31.440 62.880 62.880 N3 MLE 31.440 Prestación debe ser emitida vía
19.650
programa médico
1302024 01 DRENAJE DE ABSCESO O FLEGMON PISO DE LA MLE
B Maxilofacial/Urgencia Dental No 32.240 32.240 32.240 64.480 64.480 N3 MLE 32.240 Prestación debe ser emitida vía
20.150
programa médico
1302025 01 DRENAJE DE ABSCESO O FLEGMON PERIAMIGDALI MLE Maxilofacial/Urgencia Dental No 57.170 57.170 57.170 114.340 114.340 N3 MLE 57.170 Prestación debe ser emitida vía
35.730
programa médico
1302026 02 RETROFARINGEO O FARINGOLARIN MLE No 57.170 57.170 57.170 114.340 114.340 N3 MLE 57.170 Prestación debe ser emitida vía
35.730
programa médico
1302027 DRENAJE DE ABSCESO O FLEGMON VESTIBULOMLE BU Maxilofacial/Urgencia Dental No 33.250 33.250 33.250 66.500 66.500 N3 MLE 33.250 En convenio 20.780
1302028 05 ADENOIDECTOMIA (PROC. AUT.) MLE Si 236.700 236.700 236.700 476.620 473.400 N3 MLE 236.700 Prestación debe ser emitida114.300
1302029 05 AMIGDALECTOMIA C/S ADENOIDECTOMIA, UNIMLE O BILATERAL Si 271.330 271.330 271.330 476.620 542.660 N3 MLE 271.330 Prestación debe ser emitida119.900
1302030 01 EXTRAC. CALCULOS O TAPONES SALIVALES MLE Maxilofacial/Urgencia Dental No 34.130 34.130 34.130 68.260 68.260 N3 MLE 34.130 Prestación debe ser emitida vía
21.330
programa médico
1302031 01 TUMOR BENIGNO DE LA MUCOSA BUC MLE Maxilofacial No 31.440 31.440 31.440 62.880 62.880 N3 MLE 31.440 Prestación debe ser emitida vía
19.650
programa médico
1302032 07 TUMOR MALIGNO DE LAS AMIGDALAS MLE Si 272.140 272.140 272.140 928.010 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1302033 06 EXTIRP.TUMOR BENIGNO BASE LENG MLE Maxilofacial Si 267.520 267.520 267.520 652.680 535.040 N3 MLE 267.520 Prestación debe ser emitida135.310
1302034 09 EXTIRPACION TUMOR MALIGNO DE BASE DE LENGUA
1302035 08 FARINGOPLASTIA (CUALQ.TECN)C/S MLE Si 416.650 416.650 416.650 1.242.340 833.300 N3 MLE 416.650 Prestación debe ser emitida204.340
1302036 09 FIBROANGIOMA DEL RINOFARINX,TR MLE Si 535.190 535.190 535.190 1.296.480 1.070.380 N3 MLE 535.190 Prestación debe ser emitida269.960
1302037 09 GLOSECTOMIA TOTAL MLE Si 570.190 570.190 570.190 1.296.480 1.140.380 N3 MLE 570.190 Prestación debe ser emitida291.840
1302038 02 ABCESOS Y HEMATOMA DEL TABIQUE NASAL MLE No 50.640 50.640 50.640 101.280 101.280 N3 MLE 50.640 Prestación debe ser emitida vía
31.650
programa médico
1302039 04 ARTERIA ESFENOPALATINA,CAUTERI MLE Si 282.200 282.200 282.200 111.260 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
1302040 06 ARTERIA MAXILAR INTERNA LIGADU MLE Si 272.140 272.140 272.140 652.680 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1302041 04 LIGADURA DE ARTERIAS ETMOIDALES ANTERIORESMLE Si 218.040 218.040 218.040 111.260 436.080 N3 MLE 218.040 Prestación debe ser emitida105.290
1302042 04 TURBINECTO O CAUTERIZA DE CORNETES, CUALQ MLETECNICA No 57.170 57.170 57.170 114.340 114.340 N3 MLE 57.170 Prestación debe ser emitida vía
35.730
programa médico
1302043 05 CONDUCTO Y/O SENO LAGRIMAL, OBST DEL, TRAT.
MLE QUIR. Si 272.140 272.140 272.140 476.620 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1302044 07 ETMOIDECTOMIA ENDO O EXONASAL MLE Si 287.300 287.300 287.300 928.010 574.600 N3 MLE 287.300 Prestación debe ser emitida138.700
1302045 05 TRAT. QUIR. DE LAS FISTULAS BUCO-SINUSALESMLE Maxilofacial Si 282.200 282.200 282.200 476.620 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
1302046 02 FRACT.NASAL RECIENTE,CERRADA O EXPUESTAMLE No 46.820 46.820 46.820 93.640 93.640 N3 MLE 46.820 Prestación debe ser emitida vía
29.260
programa médico
1302047 06 NERVIO VIDIANO, SECCION DEL MLE Si 322.260 322.260 322.260 652.680 644.520 N3 MLE 322.260 Prestación debe ser emitida161.700
1302048 04 PERFORACION DEL TABIQUE TRAT Q MLE Si 230.230 230.230 230.230 111.260 460.460 N3 MLE 230.230 Prestación debe ser emitida111.160
1302049 03 TRATAMIENTO QUIRURGICO POLIPO NASAL MLE No 56.640 56.640 56.640 113.280 113.280 N3 MLE 56.640 Prestación debe ser emitida vía
35.400
programa médico
1302050 05 RINITIS ATROFICA,TRAT.POR INCL MLE Si 218.040 218.040 218.040 476.620 436.080 N3 MLE 218.040 Prestación debe ser emitida105.290
1302051 06 RINOFIMA, TRAT.QUIR. MLE Si 279.040 279.040 279.040 652.680 558.080 N3 MLE 279.040 Prestación debe ser emitida135.700
1302052 06 RINOPLASTIA Y/O SEPTOPLASTIA, MLE Si 353.670 353.670 353.670 652.680 707.340 N3 MLE 353.670 Prestación debe ser emitida179.010
1302053 06 SENO ESFENOIDAL, ABERTURA (VIA MLE Si 340.900 340.900 340.900 652.680 681.800 N3 MLE 340.900 Prestación debe ser emitida163.180
1302054 05 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE SENO FRONTAL, MLE
CUALQUIER VIA Si 287.300 287.300 287.300 476.620 574.600 N3 MLE 287.300 Prestación debe ser emitida138.700
1302055 06 ANTROSTOMIA SENO MAXILAR, CUALQUIER VIA MLE Maxilofacial Si 279.190 279.190 279.190 652.680 558.380 N3 MLE 279.190 Prestación debe ser emitida134.780
1302056 02 SINEQUIA NASAL,TRAT. QUIR. MLE No 32.240 32.240 32.240 64.480 64.480 N3 MLE 32.240 Prestación debe ser emitida vía
20.150
programa médico
1302057 05 TUMOR NASAL,EXTIRP.P/ RINOT.LA MLE Si 272.140 272.140 272.140 476.620 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1302058 05 VACIAMIENTO ETMOIDAL POR VIA MLE Si 223.480 223.480 223.480 476.620 446.960 N3 MLE 223.480 Prestación debe ser emitida vía
99.960
programa médico
1302059 04 ARITENOIDECTOMIA VIA ENDOSCOPI MLE Si 224.210 224.210 224.210 111.260 448.420 N3 MLE 224.210 Prestación debe ser emitida100.300
1302060 06 ARITENOIDECTOMIA VIA EXTERNA MLE Si 272.140 272.140 272.140 652.680 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1302061 06 DECORTICACION DE CUERDAS VOCALES C/MICROS MLE Si 236.850 236.850 236.850 652.680 473.700 N3 MLE 236.850 Prestación debe ser emitida108.200
1302062 03 TUMOR BENIGNO DE CUERDAS VOCALES, TRAT.MLE QUIR. POR VIA ABIERTA Si 230.160 230.160 230.160 75.050 460.320 N3 MLE 230.160 Prestación debe ser emitida105.150
1302063 03 TUMOR BENIGNO DE CUERDAS VOCALES, TRAT.MLE QUIRURGICO POR VIA ENDOS. Si 242.980 242.980 242.980 75.050 485.960 N3 MLE 242.980 Prestación debe ser emitida111.000
1302064 05 CORDECTOMIA, RESECC. DE SINEQUIA Y OTRASMLEMALFORM. TRAT. QUIRURGICO POR VIA EXTER.
Si 272.140 272.140 272.140 476.620 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1302065 06 ESTENOSIS LARINGOTRAQUEALES MLE Si 580.660 580.660 580.660 652.680 1.161.320 N3 MLE 580.660 Prestación debe ser emitida293.430
1302066 08 LARINGECTOMIA PARCIAL O SUBTOT MLE Si 546.880 546.880 546.880 1.242.340 1.093.760 N3 MLE 546.880 Prestación debe ser emitida277.270
1302067 10 LARINGECTOMIA TOTAL MAS FARINGECTOMIAMLE PARCIAL Si 718.610 718.610 718.610 1.644.460 1.437.220 N3 MLE 718.610 Prestación debe ser emitida369.360
1302068 13 LARINGECTOMIA TOTAL MAS FARINGECTOMIAMLE TOTAL Y/O ESOFAGECTOMIA Si 975.260 975.260 975.260 2.743.540 1.950.520 N3 MLE 975.260 Prestación debe ser emitida508.840
1302069 05 LARINGOCELE, TRAT. QUIR. MLE Si 253.240 253.240 253.240 476.620 506.480 N3 MLE 253.240 Prestación debe ser emitida128.090
1302070 02 PAPILOMAS LARINGEOS, TRAT. QUI MLE No 81.790 81.790 81.790 163.580 163.580 N3 MLE 81.790 Prestación debe ser emitida vía
51.120
programa médico
1302071 05 PARALISIS DE CUERDAS VOCALES MLE Si 280.580 280.580 280.580 476.620 561.160 N3 MLE 280.580 Prestación debe ser emitida135.450
1302072 05 TRAQUEOSTOMIA (PROC. AUT.) MLE Si 282.200 282.200 282.200 476.620 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
1302073 03 ESTENOSIS LARINGOTRAQUEALES Y FARINGEAS, MLE
TRAT. QUIR. POR Si 159.010 159.010 159.010 75.050 318.020 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 569.360
1302074 12 INTERVENCION QUIRURGICA IMPLANTE CLOCLEAR MLE Si 2.297.240 2.297.240 3.675.580 2.275.490 7.351.160 MLE valor único 2.297.240 Prestación debe ser emitida
2.127.070
vía programa
No médico
1303001 EVALUACION DE LA VOZ MLE CESFAM/CRICAR No 8.610 8.610 8.610 17.220 17.220 N3 MLE 8.610 En convenio 5.380 No
1303002 EVALUACION DEL HABLA MLE CESFAM/CRICAR No 15.280 15.280 15.280 30.560 30.560 N3 MLE 15.280 En convenio 9.550 No
1303003 EVALUACION DEL LENGUAJE MLE CESFAM/CRICAR No 21.710 21.710 21.710 43.420 43.420 N3 MLE 21.710 En convenio 13.570 No
1303004 REHABILITACION DE LA VOZ MLE CESFAM/CRICAR No 7.940 7.940 7.940 15.880 15.880 N3 MLE 7.940 En convenio 4.960 No
1303005 REHABILITACION DEL HABLA Y LENGUAJE MLE CESFAM/CRICAR No 8.450 8.450 8.450 16.900 16.900 N3 MLE 8.450 En convenio 5.280 No
1303006 REHABILITACION DE LA DEGLUCION MLE CESFAM/CRICAR No 8.290 8.290 8.290 16.580 16.580 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 5.180 No
1303007 EVALUACION CLINICA DE LA DEGLUCIÓN MLE CESFAM/CRICAR No 16.480 16.480 16.480 32.960 32.960 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 510.300 No
1308301 TELEREHABILITACION EVALUACION DE VOZ MLE No 7.310 7.310 7.310 14.620 14.620 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 4.570 No
1308302 TELEREHABILITACION EVALUACION DE HABLA MLE CRICAR No 12.990 12.990 12.990 25.980 25.980 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 8.120 No
1308303 TELEREHABILITACION EVALUACION DEL LENGUAJEMLE(INCLUYE VOZ, No 18.460 18.460 18.460 36.920 36.920 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 511.540 No
1308304 TELEREHABILITACION REHABILITACION DE LA VOZ
MLE CRICAR No 6.750 6.750 6.750 13.500 13.500 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 4.220 No
1308305 TELEREHABILITACION REHABILITACION DEL HABLA
MLE Y/O DEL CRICAR No 7.180 7.180 7.180 14.360 14.360 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 4.490 No
1401001 PUNCION EVACUADORA DE QUISTE T MLE No 20.750 20.750 20.750 41.500 41.500 N3 MLE 20.750 Prestación debe ser emitida vía
12.970
programa médico
1402001 07 TIROIDECTOMIA BILATERAL TOTAL MLE Si 550.780 550.780 550.780 928.010 1.101.560 N3 MLE 550.780 Prestación debe ser emitida277.820
1402002 07 TIROIDECTOMIA BILATERAL SUBTOT MLE Si 396.690 396.690 396.690 928.010 793.380 N3 MLE 396.690 Prestación debe ser emitida197.600
1402003 09 BOCIO INTRATORACICO, TRAT.QUIR MLE Si 572.900 572.900 572.900 1.296.480 1.145.800 N3 MLE 572.900 Prestación debe ser emitida293.530
1402004 09 EXTIRPACION DE TIROIDES LINGUAL MLE Si 523.520 523.520 523.520 1.296.480 1.047.040 N3 MLE 523.520 Prestación debe ser emitida262.670
1402005 06 LOBECTOMIA C/S ISIMECTOMIA O R MLE Si 372.480 372.480 372.480 652.680 744.960 N3 MLE 372.480 Prestación debe ser emitida194.100
1402006 09 TIROIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA MLE Si 913.710 913.710 913.710 1.296.480 1.827.420 N3 MLE 913.710 Prestación debe ser emitida474.200
1402007 06 AUTOTRANSPLANTE DE PARATIROIDES (OPERACIONMLE ASOCIADA A Si 377.390 377.390 377.390 652.680 754.780 N3 MLE 377.390 Prestación debe ser emitida190.640
1402008 09 PARATIROIDES, EXPLORACION MLE Si 523.520 523.520 523.520 1.296.480 1.047.040 N3 MLE 523.520 Prestación debe ser emitida262.670
1402009 07 PARATIROIDES EXPLORACION CERVI MLE Si 409.840 409.840 409.840 928.010 819.680 N3 MLE 409.840 Prestación debe ser emitida201.480
1402010 09 REEXPLORA CERVICAL PARATIROIDES POR PERSISTENCIA
MLE O Si 460.530 460.530 460.530 1.296.480 921.060 N3 MLE 460.530 Prestación debe ser emitida223.300
1402011 06 PAROTIDECTOMIA SUPRAFACIAL CON DISECCION MLEY PRESERVACION DEL Si 280.070 280.070 280.070 652.680 560.140 N3 MLE 280.070 Prestación debe ser emitida135.210
1402012 07 PAROTIDECTOMIA TOTAL MLE Si 403.720 403.720 403.720 928.010 807.440 N3 MLE 403.720 Prestación debe ser emitida200.660
1402013 09 PAROTIDECTOMIA TOTAL AMPLIADA MLE Si 861.100 861.100 861.100 1.296.480 1.722.200 N3 MLE 861.100 Prestación debe ser emitida434.820
1402014 09 TOTALIZACION DE PAROTIDECTOMIA MLE Si 395.620 395.620 395.620 1.296.480 791.240 N3 MLE 395.620 Prestación debe ser emitida195.600
1402015 08 EXTIRP. SUBMANDIBULAR AMPLIADA (INCLUYEMLE PISO DE BOCA, Si 861.100 861.100 861.100 1.242.340 1.722.200 N3 MLE 861.100 Prestación debe ser emitida434.820
1402016 06 EXTIRP. DE GLANDULA SALIVAL SUBMANDIBULAR MLE Maxilofacial Si 280.070 280.070 280.070 652.680 560.140 N3 MLE 280.070 Prestación debe ser emitida135.210
1402017 05 EXTIRPACION GLANDULA SALIVAL SUBLINGUALMLE Maxilofacial Si 223.680 223.680 223.680 476.620 447.360 N3 MLE 223.680 Prestación debe ser emitida108.010
1402018 08 EXTIRP SUBLINGUAL AMPLIADA (INCLUYE PISOMLE
DE BOCA, ARCO Si 861.100 861.100 861.100 1.242.340 1.722.200 N3 MLE 861.100 Prestación debe ser emitida434.820
1402019 03 ABSCESO PAROTIDEO SUBMAXILAR Y MLE Maxilofacial Si 282.200 282.200 282.200 75.050 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
1402020 05 CONDUCTOS SALIVALES DE EXCRECI MLE Maxilofacial Si 259.930 259.930 259.930 476.620 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1402021 03 CIERRE DE FISTULA SALIVAL: REPARACION DEL MLE
CONDUCTO DE Maxilofacial Si 259.930 259.930 259.930 75.050 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1402022 02 EXTIRP. DE QUISTE O MUCOCELE GLANDULA SALIVAL
MLE Maxilofacial Si 133.580 133.580 133.580 61.970 267.160 N3 MLE 133.580 Prestación debe ser emitida vía
51.700
programa médico
1402023 06 TORTICOLIS CONGENITA, TRAT.QUI MLE Si 259.930 259.930 259.930 652.680 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1402024 06 QUISTE O FISTULACONDUCTO TIROGLOSO Y/OMLE Si 259.930 259.930 259.930 652.680 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1402025 07 TUMORES DEL CUERPO CAROTIDEO, MLE Si 357.870 357.870 357.870 928.010 715.740 N3 MLE 357.870 Prestación debe ser emitida170.680
1402026 02 BIOPSIA QUIR.MUCOSA ORONASOFAR MLE No 33.250 33.250 33.250 66.500 66.500 N3 MLE 33.250 Prestación debe ser emitida vía
20.780
programa médico
1402027 02 BIOPSIA QUIR., PIEL Y MUCOSA CARA (PROC. AUT.)
MLE Maxilofacial No 42.060 42.060 42.060 84.120 84.120 N3 MLE 42.060 Prestación debe ser emitida vía
26.290
programa médico
1402028 06 RESECCION CUTANEA AMPLIADA (IN MLE Si 272.140 272.140 272.140 652.680 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1402029 03 RESECCION CUTANEA SIMPLE (SUTU MLE No 68.510 68.510 68.510 137.020 137.020 N3 MLE 68.510 Prestación debe ser emitida vía
42.820
programa médico
1402030 06 TUMOR MALIGNO DE LABIO SUP O INFERIOR MLE Si 325.740 325.740 325.740 652.680 651.480 N3 MLE 325.740 Prestación debe ser emitida164.890
1402031 06 TUMOR MALIG DE LABIO SUPERIO O INFER RESECCION
MLE Si 272.140 272.140 272.140 652.680 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1402032 05 RESECCION PARCIAL Y CIRUGIA RE MLE Si 266.670 266.670 266.670 476.620 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
1402033 06 RESECC.TOTAL Y CIRU.REPA.NARIZ MLE Si 272.140 272.140 272.140 652.680 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1402034 08 EXTIRP AMPLIADA DE NARIZ INCLU PARTE ESQUELETO
1402035 12 EXANTERACION ORBITARIA AMPLIAD MLE Si 960.230 960.230 960.230 2.275.490 1.920.460 N3 MLE 960.230 Prestación debe ser emitida477.160
1402036 11 HUESO TEMPORAL, EXTIRP. RADICA MLE Si 907.370 907.370 907.370 1.984.220 1.814.740 N3 MLE 907.370 Prestación debe ser emitida450.890
1402037 07 MAXILECTOMIA PARCIAL REP.PROTESICA MLE Maxilofacial Si 334.200 334.200 334.200 928.010 668.400 N3 MLE 334.200 Prestación debe ser emitida169.160
1402038 07 MAXILECTOMIA PARCIAL REP.CON C MLE Maxilofacial Si 408.360 408.360 408.360 928.010 816.720 N3 MLE 408.360 Prestación debe ser emitida206.110
1402039 12 RADICAL AMPLIADA(INCLUYE EXANT MLE Si 907.370 907.370 907.370 2.275.490 1.814.740 N3 MLE 907.370 Prestación debe ser emitida450.890
1402040 10 RADICAL CLASICA (INCLUYE EXANT MLE Si 907.710 907.710 907.710 1.644.460 1.815.420 N3 MLE 907.710 Prestación debe ser emitida463.950
1402041 10 RADICAL CLASICA(INCLUYE EXANTE MLE Si 790.930 790.930 790.930 1.644.460 1.581.860 N3 MLE 790.930 Prestación debe ser emitida390.960
1402042 06 GLOSECTOMIA PARCIAL, REPARACIO MLE Maxilofacial No 221.860 221.860 221.860 443.720 443.720 N3 MLE 221.860 Prestación debe ser emitida138.660
1402043 07 RESECCION AMPLIA DE TUMOR MALIGNO CAVIDAD MLE ORAL Y Si 890.190 890.190 890.190 928.010 1.780.380 N3 MLE 890.190 Prestación debe ser emitida505.780
1402044 07 HEMIMANDIBULECTOMIA MLE Maxilofacial Si 423.470 423.470 423.470 928.010 846.940 N3 MLE 423.470 Prestación debe ser emitida210.000
1402045 09 MANDIBULECTOMIA TOTAL MLE Maxilofacial Si 649.260 649.260 649.260 1.296.480 1.298.520 N3 MLE 649.260 Prestación debe ser emitida328.290
1402046 13 OPERACION "COMANDO" (INCLUYE E MLE Si 977.330 977.330 977.330 2.743.540 1.954.660 N3 MLE 977.330 Prestación debe ser emitida494.610
1402047 05 RESECCION MANDIBULA PARCIAL MLE Maxilofacial Si 295.440 295.440 295.440 476.620 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1402048 08 EXTIRPACION DE TUMOR INTRAORAL AMPLIA EN MLETERCIO POSTERIOR
Maxilofacial Si 995.200 995.200 995.200 1.242.340 1.990.400 N3 MLE 995.200 Prestación debe ser emitida503.180
1402051 06 GENIOPLASTIA MLE Maxilofacial Si 282.200 282.200 282.200 652.680 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
1402052 06 OSTEOTOMIA SEGME.MANDIBULA/MAX MLE Maxilofacial Si 279.190 279.190 279.190 652.680 558.380 N3 MLE 279.190 Prestación debe ser emitida134.780
1402053 07 OSTEOTOMIA TOTAL MANDIBULA/MAX MLE Maxilofacial Si 467.370 467.370 467.370 928.010 934.740 N3 MLE 467.370 Prestación debe ser emitida236.040
1402054 04 REDUCCION CERRADA DE FRACTURAS MAXILOFACIALES
MLE Maxilofacial/Urgencia Dental No 124.190 124.190 124.190 248.380 248.380 N3 MLE 124.190 Prestación debe ser emitida vía
77.620
programa médico
1402055 05 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURAS MAXILOFACIALES
MLE Y Maxilofacial Si 341.040 341.040 341.040 476.620 682.080 N3 MLE 341.040 Prestación debe ser emitida171.120
1402056 04 REDUCCION ABIERTA DE FRACTURAS MAXILOFACIALES
MLE CON Maxilofacial Si 295.440 295.440 295.440 111.260 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1402057 10 RECONSTRUCC. COMPLEJAS DE CARA SIMULTANEASMLE Si 858.560 858.560 858.560 1.644.460 1.717.120 N3 MLE 858.560 Prestación debe ser emitida424.400
1402058 07 RECONSTRUCC. CARA P/DURAS Y BLANDAS MLE Si 572.540 572.540 572.540 928.010 1.145.080 N3 MLE 572.540 Prestación debe ser emitida289.540
1402059 04 REMOCION ARCOS DENTARIOS O LIGADURAS DE MLE
ALAMBRE Maxilofacial/Urgencia Dental No 76.020 76.020 76.020 152.040 152.040 N3 MLE 76.020 Prestación debe ser emitida vía
47.510
programa médico
1402060 03 REMOCION SIMPLE (PROC.AUT.) MLE Maxilofacial No 70.030 70.030 70.030 140.060 140.060 N3 MLE 70.030 Prestación debe ser emitida vía
43.770
programa médico
1502001 04 HERIDAS DE LA CARA COMPLICADAS: 1 O VARIASMLEDE MAS DE 5 CMS. No 228.140 228.140 228.140 456.280 456.280 N3 MLE 228.140 Prestación debe ser emitida142.590
1502002 02 HERIDAS DE LA CARA SIMPLES: 1 O VARIAS DE HASTA
MLE 5 CMS. QUE No 57.170 57.170 57.170 114.340 114.340 N3 MLE 57.170 Prestación debe ser emitida vía
35.730
programa médico
1502003 04 IMPLANTE DE SILICONA FACIAL (C MLE Maxilofacial No 157.600 157.600 157.600 315.200 315.200 N3 MLE 157.600 Prestación debe ser emitida vía
98.500
programa médico
1502004 03 CICATRICES RESECC.PLASTICA H.2 MLE No 221.860 221.860 221.860 443.720 443.720 N3 MLE 221.860 Prestación debe ser emitida138.660
1502005 04 CICATRICES,RESECC.PLASTICA 3 Y MLE No 253.500 253.500 253.500 507.000 507.000 N3 MLE 253.500 Prestación debe ser emitida158.440
1502006 03 INJERTO 1% AREA CORPORAL RECEP MLE Maxilofacial No 54.000 54.000 54.000 108.000 108.000 N3 MLE 54.000 Prestación debe ser emitida vía
33.750
programa médico
1502007 04 INJERTO 5% AREA CORPORAL RECEP MLE No 88.780 88.780 88.780 177.560 177.560 N3 MLE 88.780 Prestación debe ser emitida vía
55.490
programa médico
1502008 05 INJERTOS HASTA 10% SUPERFICIE CORPORAL RECEPTORA
MLE No 164.780 164.780 164.780 329.560 329.560 N3 MLE 164.780 Prestación debe ser emitida102.990
1502009 06 INJERTOS PIEL POR CADA 10%(O SU MLE No 65.940 65.940 65.940 131.880 131.880 N3 MLE 65.940 Prestación debe ser emitida vía
41.210
programa médico
1502010 13 51% Y MAS DE SUPERFICIE CORP MLE Si 674.570 674.570 674.570 2.743.540 1.349.140 N3 MLE 674.570 Prestación debe ser emitida330.490
1502011 08 PIEL TOTAL, CUALQUIER TAMAÑO (INCLUYE TRATAMIENTO
MLE ZONA No 215.600 215.600 215.600 431.200 431.200 N3 MLE 215.600 Prestación debe ser emitida134.750
1502012 04 TOMA DE INJERTOS CARTILAGO (AURICULAR,COSTAL
MLE O No 228.140 228.140 228.140 456.280 456.280 N3 MLE 228.140 Prestación debe ser emitida142.590
1502013 05 TOMA DE INJERTOS-OSEO (COSTAL,ILIACO,TIBIAL
MLEOS Maxilofacial No 262.180 262.180 262.180 524.360 524.360 N3 MLE 262.180 Prestación debe ser emitida163.860
1502014 04 PLASTIA EN Z HASTA 3 MLE No 221.860 221.860 221.860 443.720 443.720 N3 MLE 221.860 Prestación debe ser emitida138.660
1502015 05 PLASTIA EN Z: 4 Y MAS MLE Si 259.930 259.930 259.930 476.620 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1502016 07 COLGAJOS COMPLEJOS(ABBE,MUSTAR MLE Si 341.040 341.040 341.040 928.010 682.080 N3 MLE 341.040 Prestación debe ser emitida171.120
1502017 09 COLGAJOS LIBRES CON MICROANAST MLE Si 985.040 985.040 985.040 1.296.480 1.970.080 N3 MLE 985.040 Prestación debe ser emitida489.490
1502018 07 COLGAJOS MUSCULARES O MUSCULO MLE Si 478.800 478.800 478.800 928.010 957.600 N3 MLE 478.800 Prestación debe ser emitida232.830
1502019 08 COLGAJOS OSTEOMUSCULARES MLE Si 715.920 715.920 715.920 1.242.340 1.431.840 N3 MLE 715.920 Prestación debe ser emitida354.750
1502020 06 COLGAJOS SIMPLES DOS O MAS MLE Si 287.300 287.300 287.300 652.680 574.600 N3 MLE 287.300 Prestación debe ser emitida138.700
1502021 05 COLGAJO SIMPLE UNICO MLE No 202.700 202.700 202.700 405.400 405.400 N3 MLE 202.700 Prestación debe ser emitida126.690
1502022 06 PARALISIS FACIAL, TRANSPLANTES MUSCULARES MLE Si 395.620 395.620 395.620 652.680 791.240 N3 MLE 395.620 Prestación debe ser emitida195.600
1502023 06 RIDECTOMIA CERVICO-FACIAL,UN L MLE Si 302.450 302.450 302.450 652.680 604.900 N3 MLE 302.450 Prestación debe ser emitida150.330
1502024 05 RIDECTOMIA FRONTAL MLE Si 272.140 272.140 272.140 476.620 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1502025 04 OREJAS ALADAS O EN ASA,CORRECC.P MLE Si 416.970 416.970 416.970 111.260 833.940 N3 MLE 416.970 Prestación debe ser emitida226.970
1502026 03 LOBULO AURICULAR PARTIDO,CORRE MLE No 57.170 57.170 57.170 114.340 114.340 N3 MLE 57.170 Prestación debe ser emitida vía
35.730
programa médico
1502027 05 MALFORMACION CONGENITA COMPLEJ MLE Si 272.140 272.140 272.140 476.620 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1502028 05 CORRECCION NASAL PARCIAL (ALAR MLE Si 259.930 259.930 259.930 476.620 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1502029 05 BLEFAROPLASTIA PARPADOS INFERIORES, UNI MLE
O BILATERAL Si 272.140 272.140 272.140 476.620 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1502030 05 BLEFLAROPLASTIA PARPADOS SUPERIORES, UNIMLEO BILATERAL Si 275.870 275.870 275.870 476.620 551.740 N3 MLE 275.870 Prestación debe ser emitida139.390
1502031 05 CORRECCION QUIRURGICA SECUND QUEILOPLASTIAMLE Maxilofacial Si 272.140 272.140 272.140 476.620 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1502032 05 QUEILOPLASTIA PRIMARIA, UN LAD MLE Maxilofacial Si 272.140 272.140 272.140 476.620 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1502033 05 CIERRE DE PALADAR DURO Y/O CIERRE MLE Maxilofacial Si 265.150 265.150 265.150 476.620 530.300 N3 MLE 265.150 Prestación debe ser emitida128.000
1502034 05 CIERRE MUCOSO VESTIBULO ORAL MLE Maxilofacial Si 287.990 287.990 287.990 476.620 575.980 N3 MLE 287.990 Prestación debe ser emitida139.030
1502035 05 PLASTIA DE VELO (CUALQUIER TEC MLE Maxilofacial Si 295.440 295.440 295.440 476.620 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1502036 05 **CIERRE DE MACROSTOMIA, UNILATERAL MLE Maxilofacial Si 259.930 259.930 259.930 476.620 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1502037 07 TRAT QUIR ANOMALIAS CRANEO FACIALES MLE Maxilofacial Si 476.960 476.960 476.960 928.010 953.920 N3 MLE 476.960 Prestación debe ser emitida233.570
1502038 06 RECONST OSTEOPLASTICA REBORDE ALVEOLARMLE BIL Maxilofacial Si 429.420 429.420 429.420 652.680 858.840 N3 MLE 429.420 Prestación debe ser emitida212.320
1502039 05 RECONST OSTEOPLASTICA REBORDE ALVEOLARMLE UNIL Maxilofacial Si 307.810 307.810 307.810 476.620 615.620 N3 MLE 307.810 Prestación debe ser emitida151.420
1502040 11 DISTOPLASIAS ORBITARIAS: MOVIL MLE Si 790.930 790.930 790.930 1.984.220 1.581.860 N3 MLE 790.930 Prestación debe ser emitida390.960
1502041 11 EXPANSION O RECONSTRUCCION DE MLE Si 790.930 790.930 790.930 1.984.220 1.581.860 N3 MLE 790.930 Prestación debe ser emitida390.960
1502042 12 SINDROME DE APERT CROUZON O SI MLE Si 907.370 907.370 907.370 2.275.490 1.814.740 N3 MLE 907.370 Prestación debe ser emitida450.890
1502043 12 SINDROME DE APERT CROUZON MLE Si 907.370 907.370 907.370 2.275.490 1.814.740 N3 MLE 907.370 Prestación debe ser emitida450.890
1502044 06 CORRECCION TELECANTO MLE Si 302.450 302.450 302.450 652.680 604.900 N3 MLE 302.450 Prestación debe ser emitida150.330
1502045 11 MOVILIZACION ORBITARIA EXTRACRANEANA MLE Si 790.930 790.930 790.930 1.984.220 1.581.860 N3 MLE 790.930 Prestación debe ser emitida390.960
1502046 13 MOVILIZACION ORBITARIA INTRACRANEANA, TIEMPO
MLE FACIAL Si 907.370 907.370 907.370 2.743.540 1.814.740 N3 MLE 907.370 Prestación debe ser emitida450.890
1502047 05 GINECOMASTIA, CORRECCION PLAST MLE Si 283.680 283.680 283.680 476.620 567.360 N3 MLE 283.680 Prestación debe ser emitida143.660
1502048 06 MAMOPLASTIA DE AUMENTO MLE Si 259.930 259.930 259.930 652.680 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1502049 06 MAMOPLASTIA DE REDUCCION MLE Si 359.020 359.020 359.020 652.680 718.040 N3 MLE 359.020 Prestación debe ser emitida174.590
1502050 06 MASTOPEXIA C/S IMPLANTE DE PROTESIS (NO MLEINCLUYE VALOR Si 268.640 268.640 268.640 652.680 537.280 N3 MLE 268.640 Prestación debe ser emitida128.070
1502051 05 RECONSTRUCC. AREOLA Y/O PEZON MLE No 228.140 228.140 228.140 456.280 456.280 N3 MLE 228.140 Prestación debe ser emitida142.590
1502052 07 RECONSTRUCCION MAMARIA MLE Si 381.740 381.740 381.740 928.010 763.480 N3 MLE 381.740 Prestación debe ser emitida185.600
1502053 06 ABDOMINOPLASTIA MLE Si 409.840 409.840 409.840 652.680 819.680 N3 MLE 409.840 Prestación debe ser emitida201.480
1502054 07 ESCARECTOMIA CON RESECCION OSEA C/S COLGAJOMLE DE ROTACION Si 267.780 267.780 267.780 928.010 535.560 N3 MLE 267.780 Prestación debe ser emitida127.650
1502055 07 TRATAMIENTO DE ESCARAS DE DECUBITO, CONMLE RESECCION OSEA Y Si 476.960 476.960 476.960 928.010 953.920 N3 MLE 476.960 Prestación debe ser emitida233.570
1502056 05 SINDACTILIA, TRAT. QUIR. CADA ESPACIO CON MLE
INJERTO No 215.600 215.600 215.600 431.200 431.200 N3 MLE 215.600 Prestación debe ser emitida134.750
1502057 04 SINDACTILIA, TRAT. QUIR. CADA ESPACIO SIN INJERTO
54.110
programa médico
1502058 05 POLIDACTILIA, EXTIRPACION Y PLASTIA UNILATERAL
1502059 06 LIPECTOMIA GLUTEA, UNILATERAL MLE No 204.740 204.740 204.740 409.480 409.480 N3 MLE 204.740 Prestación debe ser emitida127.960
1502060 06 LIPECTOMIA TROCANTEREA, UNILATERAL MLE No 210.160 210.160 210.160 420.320 420.320 N3 MLE 210.160 Prestación debe ser emitida131.350
1502061 04 ESCAROTOMIA HASTA 10% SUPERFIC MLE No 40.590 40.590 40.590 81.180 81.180 N3 MLE 40.590 Prestación debe ser emitida vía
25.370
programa médico
1502062 02 ESCAROTOMIA POR CADA 10% ADICIONAL MLE No 31.440 31.440 31.440 62.880 62.880 N3 MLE 31.440 Prestación debe ser emitida vía
19.650
programa médico
1502063 03 ESCARECTOMIA HASTA 1% SUPERFIC MLE No 88.780 88.780 88.780 177.560 177.560 N3 MLE 88.780 Prestación debe ser emitida vía
55.490
programa médico
1502064 04 ESCARECTOMIA HASTA 5% SUPERFIC MLE No 126.720 126.720 126.720 253.440 253.440 N3 MLE 126.720 Prestación debe ser emitida vía
79.200
programa médico
1502065 05 ESCARECTOMIA HASTA 10% SUPERFI MLE Si 236.700 236.700 236.700 476.620 473.400 N3 MLE 236.700 Prestación debe ser emitida114.300
1502066 06 ESCARECTOMIA POR CADA 10% ADICIONAL (O MLE SU FRACCION) (SE No 101.440 101.440 101.440 202.880 202.880 N3 MLE 101.440 Prestación debe ser emitida vía
63.400
programa médico
1601110 CURETAJE LESIONE VIRALE H.10LE MLE No 40.240 40.240 40.240 80.480 80.480 N3 MLE 40.240 En convenio 25.150
1601111 APLIC.INMUNOMODULAD POR SESIO MLE No 27.500 27.500 27.500 55.000 55.000 N3 MLE 27.500 En convenio 17.190
1601112 FOTOTE.UVB, UVA LOC. POR SESIO MLE No 9.390 9.390 9.390 18.780 18.780 N3 MLE 9.390 Prestación debe ser emitida vía5.870
programa médico
1601113 FOTOTE.UVB, BANDA ANGO. S. CAB MLE No 13.780 13.780 13.780 27.560 27.560 N3 MLE 13.780 Prestación debe ser emitida vía8.610
programa médico
1601115 IMPLANTES SUBCUTANEOS MLE No 32.020 32.020 32.020 64.040 64.040 N3 MLE 32.020 En convenio 20.010
1601116 CRIOTERAPIA HASTA 5 LESIONE MLE No 27.070 27.070 27.070 54.140 54.140 N3 MLE 27.070 En convenio 16.920
1601117 CRIOTERAPIA 6 A 10 LESIONES MLE No 42.340 42.340 42.340 84.680 84.680 N3 MLE 42.340 En convenio 26.460
1601118 TUMOR MALIG.POR CRIOCIRUG (C/L MLE No 76.580 76.580 76.580 153.160 153.160 N3 MLE 76.580 En convenio 47.860
1601119 INY.INTRACUTANEA EN AREA H.9CM MLE No 28.210 28.210 28.210 56.420 56.420 N3 MLE 28.210 En convenio 17.630
1601120 TRAT.ABRASIVO CUTANEO MECNICO MLE No 53.650 53.650 53.650 107.300 107.300 N3 MLE 53.650 En convenio 33.530
1601121 TRAT. ABRASIVO CUTANEO QUIMICO MLE No 40.240 40.240 40.240 80.480 80.480 N3 MLE 40.240 En convenio 25.150
1601122 TRICOGRAMA MLE No 32.190 32.190 32.190 64.380 64.380 N3 MLE 32.190 En convenio 20.120
1601124 02 TRAT POR LASER, IPL O SIMILAR POR AREA HASTA
MLE16 CM2 No 68.820 68.820 68.820 137.640 137.640 N3 MLE 68.820 Prestación debe ser emitida vía
43.010
programa médico
1601125 02 TERAPIA FOTODINAMICA(NO IN MED MLE No 68.370 68.370 68.370 136.740 136.740 N3 MLE 68.370 Prestación debe ser emitida vía
42.730
programa médico
1601126 DERMATOSCO.DIG.C/REG GRAF.5 LE MLE No 34.510 34.510 34.510 69.020 69.020 N3 MLE 34.510 En convenio 21.570
1601701 CURACION PLANA Anexo 4 CESFAM 6.340 6.340 11.808 23.620 23.620 Propio 23.620
1601702 CURACION CON SUTURA Anexo 4 CESFAM 3.320 3.320 6.180 12.360 12.360 Propio 12.360
1601703 CURACION CON DRENAJE Anexo 4 CESFAM 6.370 6.370 11.870 23.740 23.740 Propio 23.740
1601704 CURACION HERIDA OPERATORIA Anexo 4 CESFAM 3.320 3.320 6.180 12.360 12.360 Propio 12.360
1601705 EXTRACCION DE PUNTOS Anexo 4 CESFAM 3.320 3.320 6.180 12.360 12.360 Propio 12.360
1601706 INYECCION ENDOVENOSA Anexo 4 CESFAM 2.350 2.350 4.390 8.780 8.780 Propio 8.780
1601707 INYECCION INTRAMUSCULAR Anexo 4 CESFAM 2.240 2.240 4.180 8.350 8.350 Propio 8.350
1601708 INYECCION SUBCUTANEA Anexo 4 CESFAM 2.160 2.160 4.010 8.020 8.020 Propio 8.020
1601712 QUEMADURA CON INJERTO Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601713 ZONA DADORA DE INJERTO CURAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601714 HERIDA ULCEROSA CURAR Anexo 4 20.020 20.020 34.960 69.910 69.910 Propio 69.910
1601715 HERIDA ULCEROSA VENOSA CURAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601716 HERIDA ULCEROSA ARTERIAL CURAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601717 HERIDA PIE DIABETICO Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601718 UPP OREJA CURAR Anexo 4 20.020 20.020 34.960 69.910 69.910 Propio 69.910
1601719 UPP ESCAPULA CURAR Anexo 4 20.020 20.020 34.960 69.910 69.910 Propio 69.910
1601720 UPP CODO CURAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601721 UPP TROCANTER CURAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601722 UPP SACRO CURAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601723 UPP RODILLA CURAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601724 UPP MELEOLO CURAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601725 UPP TALON CURAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601726 UPP APOFISIS CURAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601727 UPP OTRA UBICACION CURAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1601731 TRAT. ULCERA VENOSA, CURAC PACIENTES HERIDAAnexoTIPO
4 1 Y 2 (A) NO INFECT (2 CURAC MENSUALES POR 3 MESES
178.100 178.100 188.800 377.590 377.590 Propio 377.590
1601732 TRAT. ULCERA VENOSA, CURAC PACIENTES HERIDA
AnexoTIPO
4 3 Y 4 (B) INFECTADOS (4 CURAC MENSUALES POR 4982.140
MESES) 982.140 1.041.070 2.082.140 2.082.140 Propio 2.082.140
1602201 02 **BIOSIA DE PIEL Y/O MUCOSA POR CURET O SECCION
MLE TANGMaxilofacial
C/S ELEC POR 1 LESION No 70.960 70.960 70.960 141.920 141.920 N3 MLE 70.960 Prestación debe ser emitida vía
44.350
programa médico
1602202 02 CABEZA, CUELLO, GENITALES HASTA 3 LESIONES:
MLEEXTIRPACION, No 122.100 122.100 122.100 244.200 244.200 N3 MLE 122.100 Prestación debe ser emitida vía
76.310
programa médico
1602203 02 RESTO DEL CUERPO HASTA 3 LESIONES: EXTIRPACION,
MLE REPARACION No 83.470 83.470 83.470 166.940 166.940 N3 MLE 83.470 Prestación debe ser emitida vía
52.170
programa médico
1602204 02 CABEZA, CUELLO Y GENITALES DESDE 4 Y HASTA
MLE
6 LESIONES: No 244.260 244.260 244.260 488.520 488.520 N3 MLE 244.260 Prestación debe ser emitida152.660
1602205 02 RESTO DEL CUERPO DESDE 4 Y HASTA 6 LESIONES:
MLEEXTIRPACION, No 167.020 167.020 167.020 334.040 334.040 N3 MLE 167.020 Prestación debe ser emitida104.390
1602206 02 EXTIRPACION DE LESIONES BENIGNAS POR SECMLE
TANGENCIAL, No 83.470 83.470 83.470 166.940 166.940 N3 MLE 83.470 Prestación debe ser emitida vía
52.170
programa médico
1602207 02 TRATAMIENTO POR ELECTRO DE HEMANGIOMAS MLEO TELANGECTASIAS No 83.470 83.470 83.470 166.940 166.940 N3 MLE 83.470 Prestación debe ser emitida vía
52.170
programa médico
1602211 03 TUMOR MALIG.CABEZA,CUELLO,GENITALES MLE No 254.380 254.380 254.380 508.760 508.760 N3 MLE 254.380 Prestación debe ser emitida158.990
1602212 03 TUMOR MALIGNO RESTO DEL CUERPO MLE No 203.520 203.520 203.520 407.040 407.040 N3 MLE 203.520 Prestación debe ser emitida127.200
1602213 02 CABEZA, CUELLO, GENITALES O MELANOMA CUALQUIER
MLE UBICACION: No 203.520 203.520 203.520 407.040 407.040 N3 MLE 203.520 Prestación debe ser emitida127.200
1602214 02 RESTO DEL CUERPO: AMPLIACION DE MARGENES MLEQUIRURGICOS DE No 156.590 156.590 156.590 313.180 313.180 N3 MLE 156.590 Prestación debe ser emitida vía
97.870
programa médico
1602215 03 TUMORES VASCULARES PROFUNDOS CABEZA, CUELLO,
MLE GENITALES No 246.990 246.990 246.990 493.980 493.980 N3 MLE 246.990 Prestación debe ser emitida154.370
1602216 03 TUM.VASCUL.PROFUNDO RESTO CUER MLE No 197.600 197.600 197.600 395.200 395.200 N3 MLE 197.600 Prestación debe ser emitida123.500
1602221 03 HERIDA CORTANTE O CONTUSA COMPLICADA MLE No 119.200 119.200 119.200 238.400 238.400 N3 MLE 119.200 Prestación debe ser emitida vía
74.500
programa médico
1602222 02 HERIDA CORTANTE O CONTUSA NO COMPLICADA MLE No 33.950 33.950 33.950 67.900 67.900 N3 MLE 33.950 Prestación debe ser emitida vía
21.220
programa médico
1602223 02 CABEZA, CUELLO, GENITALES: EXTIRPACION DEMLE
LESION BENIGNA No 152.640 152.640 152.640 305.280 305.280 N3 MLE 152.640 Prestación debe ser emitida vía
95.400
programa médico
1602224 02 RESTO DEL CUERPO: EXTIRPACION DE LESION BENIGNA
79.440
programa médico
1602225 02 VACIAMIENTO Y CURETAJE QUIRUR LESIONES MLE
QUISTICAS O No 83.470 83.470 83.470 166.940 166.940 N3 MLE 83.470 Prestación debe ser emitida vía
52.170
programa médico
1602231 02 ONICECTOMIA TOTAL O PARCIAL SIMPLE MLE No 32.560 32.560 32.560 65.120 65.120 N3 MLE 32.560 Prestación debe ser emitida vía
20.350
programa médico
1602232 02 CIRUGIA REPARADORA UNGUEAL MLE No 101.760 101.760 101.760 203.520 203.520 N3 MLE 101.760 Prestación debe ser emitida vía
63.600
programa médico
1602233 02 CORRECCION QUIRUR DE DEFECTO CONGENITOMLE O POR TUMOR No 162.800 162.800 162.800 325.600 325.600 N3 MLE 162.800 Prestación debe ser emitida101.750
1602240 01 CURACION POR MEDICO, QUEMADURA O SIMILAR MLE MENOR AL 5% No 22.610 22.610 22.610 45.220 45.220 N3 MLE 22.610 Prestación debe ser emitida vía
14.130
programa médico
1602241 03 CURACION POR MEDICO, QUEMADURA O SIMILAR MLE 5 A 10% No 44.210 44.210 44.210 88.420 88.420 N3 MLE 44.210 Prestación debe ser emitida vía
27.630
programa médico
1602242 06 CURACION POR MEDICO, QUEMADURA O SIMILAR MLE MAYOR AL 10 % No 75.150 75.150 75.150 150.300 150.300 N3 MLE 75.150 Prestación debe ser emitida vía
46.970
programa médico
1602701 CONDILOMATOSIS VULVO VAGINO AN Anexo 4 39.010 39.010 72.700 145.390 145.390 Propio 145.390
1602702 SEROMA PUNCIONAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1602706 SEROMA DRENAR Anexo 4 33.180 33.180 57.900 115.800 115.800 Propio 115.800
1701001 ECG DE REPOSO (INCLUYE MIN.12 MLE No 11.120 11.120 11.120 22.240 22.240 N3 MLE 11.120 En convenio 6.950
1701003 ERGOMETRIA (INCLUYE ECG.) MLE No 44.960 44.960 44.960 89.920 89.920 N3 MLE 44.960 En convenio 28.100
1701004 HAZ DE HIZ EN ADULTOS O NI\OS MLE No 60.480 60.480 60.480 120.960 120.960 N3 MLE 60.480 En convenio 37.800
1701006 E.C.G. CONTINUO (TEST HOLTER) MLE No 52.130 52.130 52.130 104.260 104.260 N3 MLE 52.130 En convenio 32.580
1701007 ECOCARDIOGRAMA DOPPLER, C REGISTRO (INC MLECOD. 17-01-008 No 105.230 105.230 105.230 210.460 210.460 N3 MLE 105.230 En convenio 65.770
1701008 ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL MLE No 65.790 65.790 65.790 131.580 131.580 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 541.120
1701009 MONITOREO CONTINUO DE PRESION MLE No 36.420 36.420 36.420 72.840 72.840 N3 MLE 36.420 En convenio 22.760
1701010 SONDEO CARDIACO DERECHO C/S TE MLE No 64.910 64.910 64.910 129.820 129.820 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 540.570
1701011 SONDEO CARDIACO IZQ.Y DER.AD.Y MLE No 81.180 81.180 81.180 162.360 162.360 N3 MLE 81.180 En convenio 50.740
1701012 SONDEO CARDIACO IZQUIERDO: EN MLE No 68.910 68.910 68.910 137.820 137.820 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 543.070
1701013 CATETERISMO EN RECIEN NACIDO P MLE No 29.090 29.090 29.090 58.180 58.180 N3 MLE 29.090 En convenio 18.180
1701014 INSTALACION DE CATETER SWAN-GANZ O SIMILAR,
MLE EN ADULTOS O NIÑOS No 72.930 72.930 72.930 145.860 145.860 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 545.580
1701015 DOPPLER CON ERGOMETRIA (POR SE MLE No 17.860 17.860 17.860 35.720 35.720 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 511.160
1701016 DOPPLER SIMPLE DE VASOS PERIFE MLE No 7.180 7.180 7.180 14.360 14.360 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 4.490
1701017 PLETISMOGRAFIA EN REPOSO, ESFU MLE No 23.180 23.180 23.180 46.360 46.360 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 514.490
1701018 REGISTRO ECOARTERIAL O ECOVENOSO PERIFERICO
MLE C/U (POR SESION) No 32.110 32.110 32.110 64.220 64.220 N3 MLE 32.110 12.640
1701019 04 CINECORONARIOGRAFIA DERECHAY/O MLE No 105.380 105.380 105.380 210.760 210.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 565.860
1701020 04 VENTRICULOGRAFIA DERECHA (INCLUYE EL SONDEO
MLE CARD No 64.910 64.910 64.910 129.820 129.820 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 540.570
1701021 04 VENTRICULOGRAFIA IZQUIERDA (INCLUYE EL SONDEO
MLE CARD No 72.930 72.930 72.930 145.860 145.860 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 545.580
1701022 AORTOGRAFIA, EN ADULTOS O NINO MLE No 43.840 43.840 43.840 87.680 87.680 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 527.400
1701023 ARTERIOGRAFIA DE EXTREMIDADES MLE No 39.810 39.810 39.810 79.620 79.620 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 524.880
1701025 CAVOGRAFIA (A.C. 04-02-035) MLE No 39.810 39.810 39.810 79.620 79.620 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 524.880
1701026 FLEBOGRAFIA DE CADA EXTREMIDAD MLE No 22.930 22.930 22.930 45.860 45.860 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 514.330
1701027 FLEBOGRAFIA YUGULAR, SUPRARREN MLE No 39.810 39.810 39.810 79.620 79.620 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 524.880
1701030 PUNCION EVACUADORA DE PERICARD MLE No 24.380 24.380 24.380 48.760 48.760 N3 MLE 24.380 Prestación debe ser emitida vía
15.240
programa médico
1701031 05 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL CORONARIA PROCEDI.
91.260
programa médico
1701032 05 ANGIOPLASTIA INTRALUMINAL PERIFERICA PROCEDI.
1701033 03 BIOPSIA ENDOMIOCARDICA (PROC. COMPLETO) MLE No 106.620 106.620 106.620 213.240 213.240 N3 MLE 106.620 Prestación debe ser emitida vía
66.640
programa médico
1701034 CARDIOVERSION MLE No 36.480 36.480 36.480 72.960 72.960 N3 MLE 36.480 Prestación debe ser emitida vía
22.800
programa médico
1701035 COLOCACION MARCAPASO TRANSITOR MLE No 51.380 51.380 51.380 102.760 102.760 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 532.110
1701036 DESFIBRILACION MLE No 35.570 35.570 35.570 71.140 71.140 N3 MLE 35.570 En convenio 22.230
1701037 PUNC.SUBCLAVIA O YUGULAR C/CAT MLE No 29.090 29.090 29.090 58.180 58.180 N3 MLE 29.090 En convenio 18.180
1701038 03 SEPTOSTOMIA DE RASHKIND O CON CONTROLADA MLE CON BALON No 162.190 162.190 162.190 324.380 324.380 N3 MLE 162.190 Prestación debe ser emitida101.370
1701039 03 TROMBOLISIS ARTERIAL PERIFERICA MLE No 121.660 121.660 121.660 243.320 243.320 N3 MLE 121.660 Prestación debe ser emitida vía
76.040
programa médico
1701040 03 TROMBOLISIS INTRACORONARIA MLE No 259.390 259.390 259.390 518.780 518.780 N3 MLE 259.390 Prestación debe ser emitida162.120
1701041 04 VALVULOPLASTIA MITRAL (A.C. 04-02-033) MLE No 312.050 312.050 312.050 624.100 624.100 N3 MLE 312.050 Prestación debe ser emitida195.030
1701042 04 VALVULOPLASTIA AORTICA Y/O PULMONAR, C/U MLE(A.C. 04-02-033) No 202.130 202.130 202.130 404.260 404.260 N3 MLE 202.130 Prestación debe ser emitida126.330
1701043 04 ANGIOPLASTIA DE COARTACION AORTICA (A.C.MLE
04-02-033) No 202.130 202.130 202.130 404.260 404.260 N3 MLE 202.130 Prestación debe ser emitida126.330
1701045 ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR MLE No 110.850 110.850 110.850 221.700 221.700 N3 MLE 110.850 En convenio 69.280
1701046 04 ESTUDIO ELECTROFISIOLOGICO ENDOCARDI DEMLELAS ARRITM No 105.380 105.380 105.380 210.760 210.760 N3 MLE 105.380 Prestación debe ser emitida vía
65.860
programa médico
1701050 04 ABLACION CON CORRIENTE CONTINUA O CON MLERADIOFREC DE NODULO No 105.380 105.380 105.380 210.760 210.760 N3 MLE 105.380 Prestación debe ser emitida vía
65.860
programa médico
1701051 04 ABLACION CON CORRIENTE CONTINUA O CON MLERADIOFRECUENCIA DE No 168.500 168.500 168.500 337.000 337.000 N3 MLE 168.500 Prestación debe ser emitida105.310
1701055 03 ECOCARDIAGRAMA BIDIMENSIONAL DOPPLERMLE COLOR T No 127.700 127.700 127.700 255.400 255.400 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 579.810
1701056 ECOCARDIOGRAMA FETAL MLE No 77.420 77.420 123.870 247.740 247.740 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 577.420 No
1701061 ARTERIOGRAFIA SELECT O SUPERSE PULMONAR MLE
EN ADULTOS O NIÑOS (A.C. 04-02-019 O 04-02-020
No O 04-02-027,
58.500
S/CORRESP)58.500 58.500 117.000 117.000 N3 MLE 58.500 Prestación debe ser emitida vía
36.560
programa médico
1701062 ARTERIOGRAFIA SELECT O SUPERSE RENAL EN ADULTOS
MLE O NIÑOS (A.C. 04-02019 O 04-02-020
No O 04-02-027, S/CORRESP)
58.500 58.500 58.500 117.000 117.000 N3 MLE 58.500 Prestación debe ser emitida vía
36.560
programa médico
1701063 ARTERIOGRAFIA SELECT O SUPERSE TRONCO CELIACO
MLE EN ADULT O NIÑOS (A.C. 04-02-019 ONo 04-02-020 O 04-02-027,
58.500 S/CORRESP)
58.500 58.500 117.000 117.000 N3 MLE 58.500 Prestación debe ser emitida vía
36.560
programa médico
1701064 ARTERIOGRAFIA SELECT O SUPERSE ARTERIA GLUTEA
MLE EN ADULT O NIÑOS (A.C.04-02-019 ONo 04-02-019 O 04-02-027,
58.500 S/CORRESP)
36.560
programa médico
1701065 ARTERIOGRAFIA SELECT O SUPERSE HIPOGASTRICA
MLE EN ADUL O NIÑOS (A.C. 04-02-019 O 04-02-020
No O 04-02-027,
58.500
S/CORRESP) 58.500 58.500 117.000 117.000 N3 MLE 58.500 Prestación debe ser emitida vía
36.560
programa médico
1701066 ARTERIOGRAFIA SELECT O SUPERSE HEPATICA EN
MLEADULTOS O NIÑOS (A.C. 04-02-019 O 04-02-020
No O 04-02-027,
58.500
S/CORRESP)58.500 58.500 117.000 117.000 N3 MLE 58.500 Prestación debe ser emitida vía
36.560
programa médico
1701067 ARTERIOGRAFIA SELECT O SUPERSE MESENTERICA
MLEEN ADULTOS O NIÑOS (A.C. 04-02-019 ONo 04-02-020 O 04-02-027,
58.500 S/CORRESP)
36.560
programa médico
1701068 ARTERIOGRAFIA SELECT O SUPERSE ARTERIA LUMBAR
MLE EN ADULTOS O NIÑOS (A.C. 04-02-019 NoO 04-02-020 O 58.500
04-02-027, S/CORRESP)
36.560
programa médico
1701069 ARTERIOGRAFIA SELECT O SUPERSE ARTERIA VESICAL
MLE EN ADULTOS O NIÑOS (A.C. 04-02-019 NoO 04-02-020 O 04-02-027,
58.500 S/CORRESP)
36.560
programa médico
1701703 ECO-STRESS Anexo 4 42.560 42.560 79.340 158.690 158.690 Propio 158.690
1701705 PROCEDIMIENTO REANIMACION Anexo 4 CESFAM 1.490 1.490 2.770 5.540 5.540 Propio 5.540
1701706 INSTALACION CATETER PERIFERICO Anexo 4 281.650 281.650 470.470 940.940 940.940 Propio 940.940
1701707 MONITORIZACION CON TOMOGRAFIA POR IMPEN Anexo 4 137.400 137.400 229.510 459.020 459.020 Propio 459.020
1701708 MONITORIZACION CON TOMOGRAFIA. Anexo 4 114.500 114.500 191.270 382.540 382.540 Propio 382.540
1701709 MONITORIZACION HEMODINAMIA Anexo 4 407.410 407.410 680.540 1.361.090 1.361.090 Propio 1.361.090
1701710 PROCEDIMIENTO INFILTRACION Anexo 4 79.520 79.520 132.840 265.680 265.680 Propio 265.680
1703001 08 EMBOLECTOMIA Y/O TROMBECTOMIA, MLE Si 295.440 295.440 295.440 1.242.340 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1703002 07 FISTULA ARTERIOVENOSA CONGENITA O TRAUMATICA
MLE Si 515.650 515.650 515.650 928.010 1.031.300 N3 MLE 515.650 Prestación debe ser emitida254.150
1703003 07 FISTULA ARTERIOVENOSA (DE BRESCIA O SIMILAR)
1703005 10 REPARACION QUIR. DE VASOS ARTERIALES Y/OMLE
VENOSOS INTRA Si 656.670 656.670 656.670 1.644.460 1.313.340 N3 MLE 656.670 Prestación debe ser emitida326.270
1703006 08 REPARACION QUIR.DE VASOS ARTERIALES Y/O MLE
VENOSOS Si 430.910 430.910 430.910 1.242.340 861.820 N3 MLE 430.910 Prestación debe ser emitida214.650
1703007 12 ANEURISMA AORTICO-ABDOMINAL TRAT. QUIR. MLE Si 1.048.040 1.048.040 1.048.040 2.275.490 2.096.080 N3 MLE 1.048.040 Prestación debe ser emitida514.810
1703008 07 ANEURISMAS PERIFERICOS, TRAT. QUIR. MLE Si 524.880 524.880 524.880 928.010 1.049.760 N3 MLE 524.880 Prestación debe ser emitida263.350
1703009 14 ANEURISMA TORACO-ABDOMINAL TRAT. QUIR.MLE Si 1.338.570 1.338.570 1.338.570 3.404.350 2.677.140 N3 MLE 1.338.570 Prestación debe ser emitida668.390
1703010 10 PUENTE AORTA BIFEMORAL;PUENTES MLE Si 909.710 909.710 909.710 1.644.460 1.819.420 N3 MLE 909.710 Prestación debe ser emitida452.050
1703011 10 PUENTES AORTO-UNIFEMORAL MLE Si 697.920 697.920 697.920 1.644.460 1.395.840 N3 MLE 697.920 Prestación debe ser emitida345.830
1703012 12 PUENTES AORTO-VISCERAL MLE Si 800.350 800.350 800.350 2.275.490 1.600.700 N3 MLE 800.350 Prestación debe ser emitida404.590
1703013 12 PUENTES AORTO-ILIACO MLE Si 775.760 775.760 775.760 2.275.490 1.551.520 N3 MLE 775.760 Prestación debe ser emitida385.470
1703014 10 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA MLE Si 738.560 738.560 738.560 1.644.460 1.477.120 N3 MLE 738.560 Prestación debe ser emitida365.970
1703015 10 ENDARTERECTOMIA FEMORAL COMUN, MLE Si 443.110 443.110 443.110 1.644.460 886.220 N3 MLE 443.110 Prestación debe ser emitida223.760
1703016 11 ENDARTERECTOMIA RENAL, C/S INJERTO (PROC.MLE
AUT.) Si 523.520 523.520 523.520 1.984.220 1.047.040 N3 MLE 523.520 Prestación debe ser emitida262.670
1703017 10 PUENTE FEMORO-TIBIAL O DISTALES MLE Si 697.920 697.920 697.920 1.644.460 1.395.840 N3 MLE 697.920 Prestación debe ser emitida345.830
1703018 10 PUENTE FEMORO-POPLITEO MLE Si 697.920 697.920 697.920 1.644.460 1.395.840 N3 MLE 697.920 Prestación debe ser emitida345.830
1703019 08 LIGADURA TRONCOS ARTERIALES, (PROC. AUT.)MLE Si 301.890 301.890 301.890 1.242.340 603.780 N3 MLE 301.890 Prestación debe ser emitida135.420
1703020 10 OTRAS DERIVACIONES: FEMORO–FEMORAL, AXILO-HUMERAL,
MLE AXILO- Si 588.830 588.830 588.830 1.644.460 1.177.660 N3 MLE 588.830 Prestación debe ser emitida279.990
1703021 12 ANASTOMOSIS PORTOCAVA U OTRAS PORTOSISTEMICAS
1703022 12 ANASTOMOSIS VENOSAS INTRAABDOMINALESMLE Si 697.920 697.920 697.920 2.275.490 1.395.840 N3 MLE 697.920 Prestación debe ser emitida345.830
1703023 DENUDACION VENOSA (PROC. AUT.) MLE No 86.580 86.580 86.580 173.160 173.160 N3 MLE 86.580 En convenio 54.110
1703024 09 DERIVACIONES VENOSAS DE EXTREMIDADES PUENTES
MLE VENOSOS Si 501.060 501.060 501.060 1.296.480 1.002.120 N3 MLE 501.060 Prestación debe ser emitida246.950
1703025 08 IMPLANTE FILTROS VENOSOS MLE Si 554.030 554.030 554.030 1.242.340 1.108.060 N3 MLE 554.030 Prestación debe ser emitida277.970
1703026 05 LIGADURA CAYADO SAFENA INTERNA, UNILATERAL
1703027 05 LIGADURA OTROS TRONCOS VENOSOS (POPLITEO,MLEFEMORAL, ILIACAS, Si 292.820 292.820 292.820 476.620 585.640 N3 MLE 292.820 Prestación debe ser emitida131.350
1703028 08 LIGADURA VENA CAVA INFERIOR MLE Si 491.170 491.170 491.170 1.242.340 982.340 N3 MLE 491.170 Prestación debe ser emitida253.160
1703029 06 RESECCION CUTANEO-APONEUROTICA UNILATERALMLE (INCLUYE Si 305.010 305.010 305.010 652.680 610.020 N3 MLE 305.010 Prestación debe ser emitida153.050
1703030 06 SAFENECTOMIA INTERNA Y/O EXTERNA, UNILATERAL,
MLE O Si 259.930 259.930 259.930 652.680 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1703031 06 TROMBECTOMIA DE VENAS PROFUNDA MLE Si 287.300 287.300 287.300 652.680 574.600 N3 MLE 287.300 Prestación debe ser emitida138.700
1703032 07 ANASTOMOSIS LINFOVENOSAS MLE Si 405.790 405.790 405.790 928.010 811.580 N3 MLE 405.790 Prestación debe ser emitida200.630
1703033 07 LINFEDEMA, TRAT. QUIR. UNA EXTREMIDAD MLE Si 549.030 549.030 549.030 928.010 1.098.060 N3 MLE 549.030 Prestación debe ser emitida276.930
1703034 03 DRENAJE QUIRURGICO ADENITIS MLE No 83.900 83.900 83.900 167.800 167.800 N3 MLE 83.900 Prestación debe ser emitida vía
52.440
programa médico
1703035 03 BIOPSIA QUIR. GANGLIONAR (CUALQ REGION PERIFERICA
1703036 09 DISECCION Y EXTIRPACION GANGLIONAR REGIO:MLEAXILO- Si 604.880 604.880 604.880 1.296.480 1.209.760 N3 MLE 604.880 Prestación debe ser emitida300.550
1703037 09 DISECCION Y EXTIRPACION GANGLIONAR REGIO:MLECERVICO- Si 495.160 495.160 495.160 1.296.480 990.320 N3 MLE 495.160 Prestación debe ser emitida248.440
1703038 09 DISECCION Y EXTIRPACION GANGLIONAR REGIO:MLEILEOINGUINAL Si 610.840 610.840 610.840 1.296.480 1.221.680 N3 MLE 610.840 Prestación debe ser emitida307.810
1703039 09 DISECCION Y EXTIRPACION GANGLIONAR REGIO:INGUINOESCROTALES
1703040 10 DISECCION Y EXTIRPACION GANGLIONAR REGIO:MLELUMBO-AORTICOS Si 755.060 755.060 755.060 1.644.460 1.510.120 N3 MLE 755.060 Prestación debe ser emitida373.260
1703041 10 DISECCION Y EXTIRPACION GANGLIONAR REGIO:MLEMEDIASTINICOS Si 718.240 718.240 718.240 1.644.460 1.436.480 N3 MLE 718.240 Prestación debe ser emitida355.890
1703042 06 DISECCION Y EXTIRPACION GANGLIONAR REGIO:MLEPOPLITEOS Si 374.800 374.800 374.800 652.680 749.600 N3 MLE 374.800 Prestación debe ser emitida194.060
1703043 08 VACIAMIENTO (DISECCION) RADICAL CUELLO (V.R.C.)
MLE CLASICO Si 538.780 538.780 538.780 1.242.340 1.077.560 N3 MLE 538.780 Prestación debe ser emitida270.320
1703044 05 DISECCION Y EXTIRPACION GANGLIONAR REGIO:MLEYUGULAR SIMPLE Si 267.520 267.520 267.520 476.620 535.040 N3 MLE 267.520 Prestación debe ser emitida135.310
1703045 09 SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACICA MLE Si 568.340 568.340 568.340 1.296.480 1.136.680 N3 MLE 568.340 Prestación debe ser emitida285.150
1703045 11 SIMPATECTOMIA CERVICO-TORAXICA MLE Si 568.340 568.340 568.340 1.984.220 1.136.680 Laparoscópica 568.340 Prestación debe ser emitida285.150
1703046 09 SIMPATECTOMIA LUMBAR MLE Si 455.200 455.200 455.200 1.296.480 910.400 N3 MLE 455.200 Prestación debe ser emitida216.200
1703047 12 ANASTOMOSIS VASCULARES SISTEMICOPULMONARES
1703048 05 CAMBIO DE GENERADOR DE MARCAPASO, SIN MLECAMBIO DE ELECTRODO Si 762.960 762.960 762.960 476.620 1.525.920 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1703049 12 COARTACION AORTICA INFANTIL (PREDUCTAL)MLETRAT. QUIR. Si 860.350 860.350 860.350 2.275.490 1.720.700 N3 MLE 860.350 Prestación debe ser emitida408.570
1703050 12 COARTACION AORTICA, TRAT.QUIR. MLE Si 861.100 861.100 861.100 2.275.490 1.722.200 N3 MLE 861.100 Prestación debe ser emitida434.820
1703051 10 CONDUCTO ARTERIOSO PERSISTENTE, TRAT. QUIR.
1703052 11 FISTULA CORONARIA, TRAT. QUIR. MLE Si 790.930 790.930 790.930 1.984.220 1.581.860 N3 MLE 790.930 Prestación debe ser emitida390.960
1703053 08 IMPLANTACION DE MARCAPASO C/ELECTROD.MLE INTRAVEN O Si 321.950 321.950 321.950 1.242.340 643.900 N3 MLE 321.950 Prestación debe ser emitida159.190
1703054 11 OPERACION SOBRE ANILLOS VALVULARES O VASCULARES
1703055 10 OPERACIONES SOBRE ARTERIA PULMONAR, CONSTRICCION
MLE POR CINTA Si 604.880 604.880 604.880 1.644.460 1.209.760 N3 MLE 604.880 Prestación debe ser emitida300.550
1703056 10 PERICARDIECTOMIA Y/O EXTIRP. DE QUISTES Y/O
MLETUMORES Si 895.270 895.270 895.270 1.644.460 1.790.540 N3 MLE 895.270 Prestación debe ser emitida453.510
1703057 10 PERICARDIORRAFIA O MIOPERICARDIORRAFIA MLE
EN HERIDAS Si 790.930 790.930 790.930 1.644.460 1.581.860 N3 MLE 790.930 Prestación debe ser emitida390.960
1703058 10 PERICARDIOTOMIA MLE Si 467.370 467.370 467.370 1.644.460 934.740 N3 MLE 467.370 Prestación debe ser emitida236.040
1703061 14 (Y) DE COMPLEJIDAD MAYOR: INCLUYE REEMPLAZO
MLE VALVULAR Si 1.684.320 1.684.320 1.684.320 3.404.350 3.368.640 N3 MLE 1.684.320 Prestación debe ser emitida856.400
1703062 14 (Y) DE COMPLEJIDAD MEDIANA: INCLUYE COMUNICACION
MLE Si 1.234.960 1.234.960 1.234.960 3.404.350 2.469.920 N3 MLE 1.234.960 Prestación debe ser emitida617.630
1703063 14 (Y) DE COMPLEJIDAD MENOR: INCLUYE COMUNICACION
1703701 06 IMPLANTE DE CATETER C/RESERVOR Anexo 4 183.060 183.060 341.180 682.370 682.370 Propio 682.370
1703702 04 RETIRO DE CATETER PORTH A CAT Anexo 4 21.610 21.610 40.300 80.590 80.590 Propio 80.590
1704001 10 CIRUGIA DEL OPERCULO TORACICO MLE Si 430.710 430.710 430.710 1.644.460 861.420 N3 MLE 430.710 Prestación debe ser emitida201.060
1704002 10 CIRUGIA TORAX ABIERTO TRAUMATICO Y/O FIJACION
MLE TORAX Si 679.440 679.440 679.440 1.644.460 1.358.880 N3 MLE 679.440 Prestación debe ser emitida340.500
1704003 09 FENESTRACION O TORACOPLASTIA MLE Si 430.130 430.130 430.130 1.296.480 860.260 N3 MLE 430.130 Prestación debe ser emitida204.300
1704004 09 REPARACION PECTUM EXCAVATUM O CARINATUM MLE Si 406.910 406.910 406.910 1.296.480 813.820 N3 MLE 406.910 Prestación debe ser emitida210.680
1704004 11 REPARACION PECTUM EXCAVATUM MLE Si 406.910 406.910 406.910 1.984.220 813.820 Laparoscópica 406.910 Prestación debe ser emitida210.680
1704005 08 RESECCION DE COSTILLAS Y/O PARED COSTAL Y/O
MLECARTILAGO Y/O Si 315.790 315.790 315.790 1.242.340 631.580 N3 MLE 315.790 Prestación debe ser emitida155.340
1704006 08 RESECCION DE PARED COSTAL C/PLASTIA (TORACOPLASTIA
1704007 10 TORACOFRENOLAPARATOMIA EXPLORADORA C/S MLEREPARACION VISCERAS Si 535.190 535.190 535.190 1.644.460 1.070.380 N3 MLE 535.190 Prestación debe ser emitida269.960
1704008 10 TORACOFRENOTOMIA EXPLORADORA MLE Si 430.550 430.550 430.550 1.644.460 861.100 N3 MLE 430.550 Prestación debe ser emitida217.430
1704009 09 TORACOTOMIA EXPLORADORA, C/S BIOPSIA, C/SMLEDEBRIDACION, C/S Si 381.500 381.500 381.500 1.296.480 763.000 N3 MLE 381.500 Prestación debe ser emitida183.770
1704010 06 TORACOTOMIA MINIMA C/S RESECCION COSTAL, MLEC/S BIOPSIA, C/S No 215.600 215.600 215.600 431.200 431.200 N3 MLE 215.600 Prestación debe ser emitida134.750
1704011 08 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA ANT. O POST. MLEC/S BIOPSIA PROC. Si 295.320 295.320 295.320 1.242.340 590.640 N3 MLE 295.320 Prestación debe ser emitida143.610
1704011 10 MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA MLE Si 295.320 295.320 295.320 1.644.460 590.640 Laparoscópica 295.320 Prestación debe ser emitida143.610
1704012 07 DRENAJE QUIR. DE MEDIASTINO, VIA CERVICALMLE Si 259.930 259.930 259.930 928.010 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1704013 08 DRENAJE QUIR. DE MEDIASTINO, VIA TORACICAMLE Si 391.590 391.590 391.590 1.242.340 783.180 N3 MLE 391.590 Prestación debe ser emitida197.630
1704014 07 TIMECTOMIA VIA CERVICAL MLE Si 374.800 374.800 374.800 928.010 749.600 N3 MLE 374.800 Prestación debe ser emitida194.060
1704015 08 TIMECTOMIA VIA TORACICA MEDIOESTERNALMLE Si 465.550 465.550 465.550 1.242.340 931.100 N3 MLE 465.550 Prestación debe ser emitida237.980
1704016 09 CONDUCTO TORACICO, LIGADURA QUIRURGICA MLE Si 443.860 443.860 443.860 1.296.480 887.720 N3 MLE 443.860 Prestación debe ser emitida224.150
1704017 10 TUMORES O QUISTES DE MEDIASTINO (ANTERIORMLEO POSTERIOR) Si 751.280 751.280 751.280 1.644.460 1.502.560 N3 MLE 751.280 Prestación debe ser emitida387.530
1704018 10 CIRUGIA DEL DIAFRAGMA CON CIRUG DE VISCERAS
MLE ABDOMINALES O Si 562.830 562.830 562.830 1.644.460 1.125.660 N3 MLE 562.830 Prestación debe ser emitida285.350
1704019 09 HERIDAS TRAUMATICAS DEL DIAFRAGMA, TRAT. MLEQUIR. Si 383.830 383.830 383.830 1.296.480 767.660 N3 MLE 383.830 Prestación debe ser emitida188.230
1704020 10 HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA POR VIA TORACICA
MLE C/ PROTESIS Si 455.630 455.630 455.630 1.644.460 911.260 N3 MLE 455.630 Prestación debe ser emitida230.100
1704021 09 HERNIOPLASTIA DIAFRAGMATICA POR VIA TORACICA,
MLE SIN PROTESIS Si 407.200 407.200 407.200 1.296.480 814.400 N3 MLE 407.200 Prestación debe ser emitida202.840
1704022 10 TUMORES, MALFORMACIONES O QUISTES DELMLE DIAFRAGMA (NO INCLUYE Si 430.550 430.550 430.550 1.644.460 861.100 N3 MLE 430.550 Prestación debe ser emitida217.430
1704023 09 CUERPO EXTRAÑO PLEURAL, EXTRAC. QUIR. MLE Si 381.500 381.500 381.500 1.296.480 763.000 N3 MLE 381.500 Prestación debe ser emitida183.770
1704024 11 DECORTICACION PLEUROPULMONAR (PLEURECTOMIA
MLE PARCIAL O Si 403.970 403.970 403.970 1.984.220 807.940 N3 MLE 403.970 Prestación debe ser emitida196.410
1704025 06 PLEURODESIS POR PLEUROTOMIA MLE No 123.540 123.540 123.540 247.080 247.080 N3 MLE 123.540 Prestación debe ser emitida vía
77.210
programa médico
1704026 10 PLEURODESIS POR TORACOTOMIA MLE Si 381.500 381.500 381.500 1.644.460 763.000 N3 MLE 381.500 Prestación debe ser emitida183.770
1704027 04 PLEUROTOMIA UNICA O DOBLE MLE No 88.780 88.780 88.780 177.560 177.560 N3 MLE 88.780 Prestación debe ser emitida vía
55.490
programa médico
1704028 10 TRATAMIENTO RESECTIVO DE TUMORES PLEURALESMLE Si 393.810 393.810 393.810 1.644.460 787.620 N3 MLE 393.810 Prestación debe ser emitida191.460
1704029 10 BRONCOTOMIA O TRAQUEOBRONCOTOMIA EXPLOR MLE Si 430.550 430.550 430.550 1.644.460 861.100 N3 MLE 430.550 Prestación debe ser emitida217.430
1704030 11 CIRUGIA RUPTURA TRAQUEOBRONQUIAL O TRAT. MLEQUIRUR Si 791.580 791.580 791.580 1.984.220 1.583.160 N3 MLE 791.580 Prestación debe ser emitida417.240
1704031 10 PLASTIA DE TRAQUEA Y/O BRONQUIOS C/S RESECCION
1704032 11 TRATAMIENTO QUIRURGICO FISTULA BRONQUIAL MLE Si 581.580 581.580 581.580 1.984.220 1.163.160 N3 MLE 581.580 Prestación debe ser emitida285.990
1704033 09 TUMORES TRAQUEALES, EXTIRPACION MLE Si 911.250 911.250 911.250 1.296.480 1.822.500 N3 MLE 911.250 Prestación debe ser emitida460.150
1704034 10 ABSCESO PULMONAR, DRENAJE POR TORACOTOMIA MLE Si 360.520 360.520 360.520 1.644.460 721.040 N3 MLE 360.520 Prestación debe ser emitida173.660
1704035 09 BIOPSIA PULMONAR POR TORACOTOMIA MLE Si 371.670 371.670 371.670 1.296.480 743.340 N3 MLE 371.670 Prestación debe ser emitida179.030
1704036 09 BULAS, TRATAMIENTO QUIRURGICO MLE Si 391.330 391.330 391.330 1.296.480 782.660 N3 MLE 391.330 Prestación debe ser emitida188.510
1704036 11 BULAS, TRATAMIENTO QUIRURGICO. MLE Si 391.330 391.330 391.330 1.984.220 782.660 Laparoscópica 391.330 Prestación debe ser emitida188.510
1704037 11 CIRUGIA DE QUISTE HIDATIDICO SIN RESECCIONMLE
PULMONAR Si 697.920 697.920 697.920 1.984.220 1.395.840 N3 MLE 697.920 Prestación debe ser emitida345.830
1704038 09 CUERPO EXTRAÑO INTRAPULMONAR, EXTIRP. QUIR.
1704039 08 HERIDAS DE PULMON, TRAT.QUIRUR MLE Si 372.130 372.130 372.130 1.242.340 744.260 N3 MLE 372.130 Prestación debe ser emitida180.920
1704040 11 LOBECTOMIA O BILOBECTOMIA MLE Si 757.620 757.620 757.620 1.984.220 1.515.240 N3 MLE 757.620 Prestación debe ser emitida375.410
1704041 11 METASTASIS BILATERAL PULMON, TRAT. QUIR.MLEPOR ESTERNOTOMIA Si 715.920 715.920 715.920 1.984.220 1.431.840 N3 MLE 715.920 Prestación debe ser emitida354.750
1704042 10 METASTASIS UNILATERAL PULMON MLE Si 492.340 492.340 492.340 1.644.460 984.680 N3 MLE 492.340 Prestación debe ser emitida239.410
1704043 11 NEUMONECTOMIA C/S RESECCION DE PARED COSTAL
1704045 10 QUISTECTOMIA SIMPLE DE PULMON MLE Si 492.340 492.340 492.340 1.644.460 984.680 N3 MLE 492.340 Prestación debe ser emitida239.410
1704046 10 RESECCIONES SEGMENT. ANATOMICAS DE PULMON MLE Si 656.670 656.670 656.670 1.644.460 1.313.340 N3 MLE 656.670 Prestación debe ser emitida326.270
1704047 06 EXTRAC. CUERPO EXTRANO ESOFAGICO POR VIA MLE
CERVICAL Si 279.040 279.040 279.040 652.680 558.080 N3 MLE 279.040 Prestación debe ser emitida135.700
1704048 09 CUERPO EXTRAÑO ESOFAGICO, EXTRACCION POR MLEESOFAGOTOMIA, VIA Si 430.550 430.550 430.550 1.296.480 861.100 N3 MLE 430.550 Prestación debe ser emitida217.430
1704049 06 ESOFAGOSTOMIA CERVICAL (PROC. AUT.) MLE Si 295.320 295.320 295.320 652.680 590.640 N3 MLE 295.320 Prestación debe ser emitida143.610
1704050 09 TUMORES BENIGNOS Y/O QUISTES ESOFAGICOS, MLETRAT. QUIR., VIA Si 272.140 272.140 272.140 1.296.480 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1704051 09 TRAT. QUIR. DE TUMORES ESOFAGICO BENIG. Y/O
MLEQUISTES VIA TORACICA Si 419.440 419.440 419.440 1.296.480 838.880 N3 MLE 419.440 Prestación debe ser emitida211.820
1704052 08 DIVERTICULOS ESOFAGICOS, TRAT. QUIR., VIA CERVICAL
1704053 08 DIVERTICULOS ESOFAGICOS, TRAT. QUIR., VIA TORACICA
1704053 10 DIVERTICULOS-VIA TORACICA POR MLE Si 455.630 455.630 455.630 1.644.460 911.260 Laparoscópica 455.630 Prestación debe ser emitida230.100
1704054 08 ACHALASIA, TRAT. QUIR. MLE Si 554.030 554.030 554.030 1.242.340 1.108.060 N3 MLE 554.030 Prestación debe ser emitida277.970
1704054 10 ACHALASIA, TRAT.QUIR.POR LAPAR MLE Si 554.030 554.030 554.030 1.644.460 1.108.060 Laparoscópica 554.030 Prestación debe ser emitida277.970
1704055 12 ATRESIA ESOFAGICA, TRAT. QUIR. MLE Si 751.280 751.280 751.280 2.275.490 1.502.560 N3 MLE 751.280 Prestación debe ser emitida387.530
1704056 12 ESOFAGECTOMIA CON RESTITUCION MLE Si 985.350 985.350 985.350 2.275.490 1.970.700 N3 MLE 985.350 Prestación debe ser emitida506.460
1704057 12 ESOFAGECTOMIA TOTAL CON ESOFAGOSTOMIA, MLE
GASTROSTOMIA Y Si 721.620 721.620 721.620 2.275.490 1.443.240 N3 MLE 721.620 Prestación debe ser emitida373.510
1704058 12 ESOFAGECTOMIA PROXIMAL MLE Si 814.610 814.610 814.610 2.275.490 1.629.220 N3 MLE 814.610 Prestación debe ser emitida418.760
1704059 08 PROTESIS O TUBO ENDOESOFAGICO MLE Si 388.000 388.000 388.000 1.242.340 776.000 N3 MLE 388.000 Prestación debe ser emitida201.540
1704060 11 RECONSTITUCION DE TRANSITO EN SEGUNDO TIEMPO
1704061 09 SUTURA HERIDA O PERFORACION ESOFAGO CERVICAL
1704062 11 SUTURA HERIDA O PERFORACION ESOFAGO TORACICO
1704063 08 VARICES ESOFAGICOS, LIGADURA DIRECTA MLE Si 491.170 491.170 491.170 1.242.340 982.340 N3 MLE 491.170 Prestación debe ser emitida253.160
1704064 10 FRENOPARALISIS TRAT. QUIR. MLE Si 574.670 574.670 574.670 1.644.460 1.149.340 N3 MLE 574.670 Prestación debe ser emitida290.870
1707001 ESPIROMETRIA BASAL MLE No 10.860 10.860 10.860 21.720 21.720 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 6.790
1707002 ESPIROMETRIA BASAL CON BRONCOD MLE No 18.140 18.140 18.140 36.280 36.280 N3 MLE 18.140 En convenio 11.340
1707003 PROVOCACION CON ANTIGENO (INCL MLE No 32.690 32.690 32.690 65.380 65.380 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 520.430
1707004 PROVOCACION CON EJERCICIO, TES MLE No 27.810 27.810 27.810 55.620 55.620 N3 MLE 27.810 En convenio 17.380
1707005 PROVOCACION CON HISTAMINA (PD MLE No 30.190 30.190 30.190 60.380 60.380 N3 MLE 30.190 En convenio 18.870
1707007 ANALISIS DE GAS ESPIRADO MLE No 12.500 12.500 12.500 25.000 25.000 N3 MLE 12.500 En convenio 7.810
1707008 CAPACIDAD DE DIFUSION ESTUDIO MLE No 20.000 20.000 20.000 40.000 40.000 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 512.500
1707009 CAPACIDAD FISICA DEL TRABAJO MLE No 27.260 27.260 27.260 54.520 54.520 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 517.040
1707010 CURVA DE LAVADO DE NITROGENO ( MLE No 26.900 26.900 26.900 53.800 53.800 N3 MLE 26.900 En convenio 16.810
1707011 CURVA DE RELACION FLUJO-VOLUME MLE No 13.780 13.780 13.780 27.560 27.560 N3 MLE 13.780 En convenio 8.610
1707012 DISTENSIBILIDAD PULMONAR, ("CO MLE No 23.950 23.950 23.950 47.900 47.900 N3 MLE 23.950 En convenio 14.970
1707013 MEDICION DE PRESION DE OCLUSIO MLE No 20.700 20.700 20.700 41.400 41.400 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 512.940
1707014 MEDICION DE PRESION INSPIRATOR MLE No 8.640 8.640 8.640 17.280 17.280 N3 MLE 8.640 En convenio 5.400
1707015 MEDICION DE PRESION TRANS-DIAF MLE No 23.180 23.180 23.180 46.360 46.360 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 514.490
1707016 REGISTRO FLUJOMETRICO, POR SEM MLE No 9.060 9.060 9.060 18.120 18.120 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 5.660
1707017 RESPUESTA RESPIRATORIA AL CO2 MLE No 43.870 43.870 43.870 87.740 87.740 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 527.420
1707018 TIEMPO DE TOLERANCIA A LA FATI MLE No 11.980 11.980 11.980 23.960 23.960 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 7.490
1707019 VENTILACION ALVEOLAR, ESTUDIO MLE No 69.810 69.810 69.810 139.620 139.620 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 543.630
1707020 CAPACIDADES Y VOLUMENES PULMON MLE No 38.350 38.350 38.350 76.700 76.700 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 523.970
1707021 03 LARINGOTRAQUEOBRONCOSCOPIA CON FIBROSCOPIOMLE No 69.120 69.120 69.120 138.240 138.240 N3 MLE 69.120 Prestación debe ser emitida vía
43.200
programa médico
1707022 02 LARIGOTRAQUEOSCOPIA CON TUBO RIGIDO MLE No 27.710 27.710 27.710 55.420 55.420 N3 MLE 27.710 Prestación debe ser emitida vía
17.320
programa médico
1707023 03 MEDIASTINOSCOPIA C/S BIOPSIA MLE No 63.410 63.410 63.410 126.820 126.820 N3 MLE 63.410 Prestación debe ser emitida vía
39.630
programa médico
1707024 03 PLEUROSCOPIA (TORACOSCOPIA) C/S BIOPSIA MLE No 38.450 38.450 38.450 76.900 76.900 N3 MLE 38.450 Prestación debe ser emitida vía
24.030
programa médico
1707025 PROCEDIMIENTO P/DETERMINAR GAS MLE No 8.830 8.830 8.830 17.660 17.660 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 5.520
1707026 PROCEDIMIENTO P/ DETERMINAR O2 MLE No 5.950 5.950 5.950 11.900 11.900 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 3.720
1707027 03 BRONCOASPIRACION, C/S LAVADO Y/O COLOCACIONMLE DE MEDICAMENTOS No 20.670 20.670 20.670 41.340 41.340 N3 MLE 20.670 Prestación debe ser emitida vía
12.920
programa médico
1707029 TOMA MUEST.TORACOCENTESIS EVAC MLE No 23.120 23.120 23.120 46.240 46.240 N3 MLE 23.120 En convenio 14.450
1707030 AEROSOLTERAPIA(NEBULIZ.)CON AI MLE No 2.910 2.910 2.910 5.820 5.820 N3 MLE 2.910 En convenio 1.820
1707032 PROC. BIOPSIA PLEURAL( AGUJA) MLE No 26.220 26.220 26.220 52.440 52.440 N3 MLE 26.220 En convenio 16.390
1707033 BIOPSIA PULMONAR (CON AGUJA) N MLE No 26.910 26.910 26.910 53.820 53.820 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 516.820
1707034 03 CUERPO EXTRAÑO DE BRONQUIO, EXTRAC PORMLE VIA ENDOSCOPICA No 93.470 93.470 93.470 186.940 186.940 N3 MLE 93.470 Prestación debe ser emitida vía
58.420
programa médico
1707035 INMUNOTERAPIA POR BCG MLE No 11.330 11.330 11.330 22.660 22.660 N3 MLE 11.330 En convenio 7.080
1707036 INMUNOTERAPIA C/SESION(INCL.TR MLE No 12.420 12.420 12.420 24.840 24.840 N3 MLE 12.420 En convenio 7.760
1707037 02 INTUBACION TRAQUEAL (PROC. AUT MLE No 19.180 19.180 19.180 38.360 38.360 N3 MLE 19.180 Prestación debe ser emitida vía
11.990
programa médico
1707038 POLIGRAFIA CARDIORRESPIRATORIA DEL SUEÑO MLE No 40.500 40.500 40.500 81.000 81.000 N3 MLE 40.500 En convenio 25.310
1707051 CURVA DOSIS RESPUESTA A BRONCO MLE No 25.470 25.470 25.470 50.940 50.940 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 515.920
1707052 MONITORIZACION SATURACION DE MLE No 26.380 26.380 26.380 52.760 52.760 N3 MLE 26.380 En convenio 16.490
1707053 MONITORIZACION SATURACION DE O MLE No 34.740 34.740 34.740 69.480 69.480 N3 MLE 34.740 En convenio 21.710
1707054 SATURACION DE O2 EN REPOSO Y/O MLE No 5.520 5.520 5.520 11.040 11.040 N3 MLE 5.520 En convenio 3.450
1707055 SATURACION DE O2 EN REPOSO Y MLE No 6.180 6.180 6.180 12.360 12.360 N3 MLE 6.180 En convenio 3.860
1707056 ENDOSONOGRAFIA BRONQUIAL (EBUS) MLE No 1.486.310 1.486.310 2.378.100 4.756.200 4.756.200 MLE valor único 1.486.310 1486310 1.486.310 No
1707058 VOLUMENES PULMONARES POR PLETISMOGRAFIA MAI CORPORAL.
Lab.ESTUDIO
Respiratorio
BASAL No 41.100 41.100 65.760 131.520 131.520 MAI valor único Sin convenio 41.100
1707059 VOLUMENES PULMONARES POR PLETISMO CORP. MAIESTU. BASAL
Lab.YRespiratorio
POST BRONC No 44.190 44.190 70.700 141.400 141.400 MAI valor único Sin convenio 44.190
1707061 07 FIBROBRONCOSCOPIA MAI 162.660 162.660 260.260 520.520 520.520 MAI valor único Sin convenio 162.660
1707063 POLIGRAFIA CARDIORRESPIRATORIA DEL SUEÑO MLE
AMBULATORIO 97.840 97.840 156.540 313.080 313.080 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 597.840 No
1707702 INTUBACION OT CON VIDEOLARINGO Anexo 4 118.100 118.100 197.260 394.510 394.510 Propio 394.510
1801001 03 GASTRODUODENOSCOPIA (INCLUYE ESOFAGOSCOPIA)MLE No 59.460 59.460 59.460 118.920 118.920 N3 MLE 59.460 Prestación debe ser emitida vía
37.160
programa médico
1801002 03 ESOFAGOSCOPIA MLE No 23.100 23.100 23.100 46.200 46.200 N3 MLE 23.100 Prestación debe ser emitida vía
14.440
programa médico
1801003 03 ENTEROSCOPIA MLE No 72.590 72.590 72.590 145.180 145.180 N3 MLE 72.590 Prestación debe ser emitida vía
45.370
programa médico
1801004 02 ANO-RECTO-SIGMOIDOSCOPIA EN ADULTOS MLE No 22.450 22.450 22.450 44.900 44.900 N3 MLE 22.450 Prestación debe ser emitida vía
14.030
programa médico
1801005 02 ANO-RECTO-SIGMOIDOSCOPIA EN NIÑOS (ADEMAS MLE ANESTESIA COD. 22- No 33.620 33.620 33.620 67.240 67.240 N3 MLE 33.620 Prestación debe ser emitida vía
21.010
programa médico
1801006 03 COLONOSCOPIA LARGA (INCLUYE SIGMOIDOSCOPIA MLE Y COLONOSCOPIA No 80.560 80.560 80.560 161.120 161.120 N3 MLE 80.560 Prestación debe ser emitida vía
50.350
programa médico
1801007 03 SIGMOIDOSCOPIA Y COLONOSCOPIA IZQUIERDA MLECON TUBO FLEXIBLE No 67.200 67.200 67.200 134.400 134.400 N3 MLE 67.200 Prestación debe ser emitida vía
42.000
programa médico
1801008 COLEDOCOSCOPIA INTRAOPERATORIA MLE No 11.780 11.780 11.780 23.560 23.560 N3 MLE 11.780 Prestación debe ser emitida vía7.360
programa médico
1801009 04 PERITONEOSCOPIA TRANSPARIETAL (INCLUYE EL MLE
NEUMOPERITONEO) No 44.660 44.660 44.660 89.320 89.320 N3 MLE 44.660 Prestación debe ser emitida vía
27.910
programa médico
1801010 BERNSTEIN, TEST DE MLE No 10.980 10.980 10.980 21.960 21.960 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 6.860
1801011 MANOMETRIA ESOFAGICA MLE No 39.360 39.360 39.360 78.720 78.720 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 524.600
1801012 REFLUJO ACIDO, TEST DE (GROSSM MLE No 27.140 27.140 27.140 54.280 54.280 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 516.960
1801015 BIOPSIA DE INTESTINO DELGADO, MLE No 33.620 33.620 33.620 67.240 67.240 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 521.010
1801016 PUNCION BIOPSIA TRANSPARIETAL MLE No 34.080 34.080 34.080 68.160 68.160 N3 MLE 34.080 En convenio 21.300
1801018 03 COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA C/S MLEPAPILOTOMIA No 98.340 98.340 98.340 196.680 196.680 N3 MLE 98.340 Prestación debe ser emitida vía
61.460
programa médico
1801019 DRENAJE DE LA VIA BILIAR TRANS MLE No 44.660 44.660 44.660 89.320 89.320 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 527.910
1801020 FISTULOGRAFIA (A.C. 04-02-009) MLE No 14.210 14.210 14.210 28.420 28.420 N3 MLE 14.210 En convenio 8.880
1801021 NEUMOPERITONEO POR PUNCION TRA MLE No 14.210 14.210 14.210 28.420 28.420 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 8.880
1801022 INTUBACION C/SONDA SENGSTAKEN MLE No 14.190 14.190 14.190 28.380 28.380 N3 MLE 14.190 En convenio 8.870
1801023 INTUBACION C/SONDA GASTRICA MLE No 5.410 5.410 5.410 10.820 10.820 N3 MLE 5.410 En convenio 3.380
1801024 INTUBACION SONDA ALIME.ENTERAL MLE No 5.950 5.950 5.950 11.900 11.900 N3 MLE 5.950 En convenio 3.720
1801025 02 DILATACION DE ESTENOSIS BENIGNAS O MALIGNASMLE DEL TRACTO No 28.340 28.340 28.340 56.680 56.680 N3 MLE 28.340 Prestación debe ser emitida vía
17.710
programa médico
1801026 02 DILATACION DE ESTENOSIS BENIGNAS O MALIGNASMLE DEL TRACTO No 11.760 11.760 11.760 23.520 23.520 N3 MLE 11.760 Prestación debe ser emitida vía7.350
programa médico
1801027 04 INSTALACION PROTESIS PLASTICA (S) EN VIA BILIAR
MLE O No 97.300 97.300 97.300 194.600 194.600 N3 MLE 97.300 Prestación debe ser emitida vía
60.810
programa médico
1801028 02 CUERPO EXTRAÑO, EXTRACCION ENDOSCOPICAMLE No 70.990 70.990 70.990 141.980 141.980 N3 MLE 70.990 Prestación debe ser emitida vía
44.370
programa médico
1801029 03 DEVOLVULACION DE COLON POR COLONOSCOPIA MLE No 40.540 40.540 40.540 81.080 81.080 N3 MLE 40.540 Prestación debe ser emitida vía
25.340
programa médico
1801030 01 DILATACION ANO-RECTAL, POR SESION MLE No 6.050 6.050 6.050 12.100 12.100 N3 MLE 6.050 Prestación debe ser emitida vía3.780
programa médico
1801031 04 POLIPECTOMIA O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA MLE ALTA No 77.280 77.280 77.280 154.560 154.560 N3 MLE 77.280 Prestación debe ser emitida vía
48.300
programa médico
1801032 02 ESCLEROTERAPIA DE HEMORROIDES, CUALQUIER MLENUMERO No 35.360 35.360 35.360 70.720 70.720 N3 MLE 35.360 Prestación debe ser emitida vía
22.100
programa médico
1801033 04 INYECTOTERAPIA HEMOSTATICA, HEMOSTASIAMLE MECANICA, HEMOSTASIA No 103.760 103.760 103.760 207.520 207.520 N3 MLE 103.760 Prestación debe ser emitida vía
64.850
programa médico
1801034 04 EXTRACCION PERCUTANEA DE CALCULOS BILIARES MLE No 28.030 28.030 28.030 56.060 56.060 N3 MLE 28.030 Prestación debe ser emitida vía
17.520
programa médico
1801035 02 LIGADURA HEMORROIDES MLE No 44.860 44.860 44.860 89.720 89.720 N3 MLE 44.860 Prestación debe ser emitida vía
28.040
programa médico
1801036 04 EXTRACCION ENDOSCOPICA DE CALCULOS BILIARESMLE O PANCREATICOS No 46.180 46.180 46.180 92.360 92.360 N3 MLE 46.180 Prestación debe ser emitida vía
28.860
programa médico
1801037 UREASA TEST DE (PARA HELICOBAC MLE No 9.710 9.710 9.710 19.420 19.420 N3 MLE 9.710 En convenio 6.070
1801038 02 PUNCION EVACUADORA DE ABSCESO INTRAABDOMINALES
MLE (HEPATICO U No 36.990 36.990 36.990 73.980 73.980 N3 MLE 36.990 Prestación debe ser emitida vía
23.120
programa médico
1801041 PUNCION EVACUADORA DE LIQUIDO MLE No 32.430 32.430 32.430 64.860 64.860 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 520.270
1801042 04 VACIAMIENTO MANUAL DE FECALOMA MLE No 52.690 52.690 52.690 105.380 105.380 N3 MLE 52.690 Prestación debe ser emitida vía
32.930
programa médico
1801043 MANOMETRIA ANORRECTAL MLE No 38.500 38.500 38.500 77.000 77.000 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 524.060
1801045 04 POLIPECTOMIA O MUCOSECTOMIA ENDOSCOPICA MLE BAJA No 134.030 134.030 134.030 268.060 268.060 N3 MLE 134.030 Prestación debe ser emitida vía
83.770
programa médico
1801701 CAMBIO SONDA GASTROSTOMIA Anexo 4 36.700 36.700 64.020 128.040 128.040 Propio 128.040
1801723 INSTALACION SONDA NASOYEYUNAL Anexo 4 52.970 52.970 98.750 197.500 197.500 Propio 197.500
1802001 08 HERNIA DIAFRAGMÁTICA POR VÍA ABDOMINALMLE O CUALQUIERA OTRA HERNIA CON USO DE Si
PRÓTESIS (NO INCLUYE
492.650 EL VALOR
492.650
DE LA PRÓTESIS)
492.650 1.242.340 985.300 N3 MLE 492.650 Prestación debe ser emitida251.840
1802001 10 HERNIA DIAFRAGMATICA POR LAPAROSCOPIA MLE Si 492.650 492.650 492.650 1.644.460 985.300 Laparoscópica 492.650 Prestación debe ser emitida251.840
1802002 06 HERNIA INCISIONAL O EVISCERACION POST-OP.MLE
SIN RESECCION Si 358.130 358.130 358.130 652.680 716.260 N3 MLE 358.130 Prestación debe ser emitida181.110
1802003 06 HERNIA INGUINAL, CRURAL, UMBILICAL, DE LAMLE
LINEA Si 341.040 341.040 341.040 652.680 682.080 N3 MLE 341.040 Prestación debe ser emitida171.120
1802003 08 HERNIA INGUINAL,CRURAL,UMBILI. MLE Si 341.040 341.040 341.040 1.242.340 682.080 Laparoscópica 341.040 Prestación debe ser emitida171.120
1802004 07 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, C/S LIBERACION MLE
DE ADHEREN Si 282.200 282.200 282.200 928.010 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
1802004 09 LAPAROTOMIA EXPLORADORA, C/S LIBERACION MLE
DE ADHEREN Si 282.200 282.200 282.200 1.296.480 564.400 Laparoscópica 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
1802005 07 ONFALOCELE (HASTA 5 CMS.); TRAT. QUIR. MLE Si 299.490 299.490 299.490 928.010 598.980 N3 MLE 299.490 Prestación debe ser emitida147.510
1802006 07 ONFALOCELE (MAS DE 5 CMS.); TRAT. QUIR. MLE Si 356.010 356.010 356.010 928.010 712.020 N3 MLE 356.010 Prestación debe ser emitida179.490
1802007 08 PERITONITIS DIFUSA AGUDA, TRAT. QUIR. MLE Si 388.000 388.000 388.000 1.242.340 776.000 N3 MLE 388.000 Prestación debe ser emitida201.540
1802007 10 PERITONITIS DIFUSA AGUDA,TRAT. MLE Si 388.000 388.000 388.000 1.644.460 776.000 Laparoscópica 388.000 Prestación debe ser emitida201.540
1802008 07 TUMOR Y/O QUISTE PERITONEAL (PARIETAL) MLE Si 290.860 290.860 290.860 928.010 581.720 N3 MLE 290.860 Prestación debe ser emitida143.090
1802008 09 TUMOR Y/O QUISTE PERITONEAL MLE Si 290.860 290.860 290.860 1.296.480 581.720 Laparoscópica 290.860 Prestación debe ser emitida143.090
1802009 08 TUMOR Y/O QUISTE RETROPERITONEAL MLE Si 473.550 473.550 473.550 1.242.340 947.100 N3 MLE 473.550 Prestación debe ser emitida239.900
1802009 10 TUMOR Y/O QUISTE RETROPERITONE MLE Si 473.550 473.550 473.550 1.644.460 947.100 Laparoscópica 473.550 Prestación debe ser emitida239.900
1802010 09 ANTRECTOMIA Y VAGOTOMIA TRONCU MLE Si 566.580 566.580 566.580 1.296.480 1.133.160 N3 MLE 566.580 Prestación debe ser emitida278.610
1802010 11 ANTRECTOMIA Y VAGOTOMIA TROCUL MLE Si 566.580 566.580 566.580 1.984.220 1.133.160 Laparoscópica 566.580 Prestación debe ser emitida278.610
1802011 10 DESGASTRECTOMIA Y NEOANASTOMOSIS, C/S MLEVAGUECTOMIA Si 694.720 694.720 694.720 1.644.460 1.389.440 N3 MLE 694.720 Prestación debe ser emitida350.050
1802012 07 GASTROENTEROANASTOMOSIS, CUALQUIER TECNICA.
MLE (PROC. AUT.) Si 467.370 467.370 467.370 928.010 934.740 N3 MLE 467.370 Prestación debe ser emitida236.040
1802012 09 GASTROENTEROANASTOMOSIS POR LA MLE Si 467.370 467.370 467.370 1.296.480 934.740 Laparoscópica 467.370 Prestación debe ser emitida236.040
1802013 09 GASTROSQUISIS MLE Si 494.350 494.350 494.350 1.296.480 988.700 N3 MLE 494.350 Prestación debe ser emitida244.440
1802014 06 GASTROTOMIA Y/O GASTROSTOMIA ( MLE Si 295.440 295.440 295.440 652.680 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1802014 08 GASTROTOMIA Y/O GASTROSTOMIA P MLE Si 295.440 295.440 295.440 1.242.340 590.880 Laparoscópica 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1802015 07 PERFORACION GASTRICA AGUDA, TRAT. QUIR. MLE
(PROC. AUT.) Si 398.030 398.030 398.030 928.010 796.060 N3 MLE 398.030 Prestación debe ser emitida206.740
1802016 07 PILOROPLASTIA (PROC.AUT.) MLE Si 322.260 322.260 322.260 928.010 644.520 N3 MLE 322.260 Prestación debe ser emitida161.700
1802016 09 PILOROPLASTIA POR LAPAROSCOPIA MLE Si 322.260 322.260 322.260 1.296.480 644.520 Laparoscópica 322.260 Prestación debe ser emitida161.700
1802017 09 GASTRECTOMIA SUB-TOTAL DISTAL: MLE Si 670.510 670.510 670.510 1.296.480 1.341.020 N3 MLE 670.510 Prestación debe ser emitida339.300
1802017 11 GASTRECTOMIA SUBTOTAL CON DISE MLE Si 670.510 670.510 670.510 1.984.220 1.341.020 Laparoscópica 670.510 Prestación debe ser emitida339.300
1802018 09 SIN DISECCION GANGLIONAR MLE Si 567.620 567.620 567.620 1.296.480 1.135.240 N3 MLE 567.620 Prestación debe ser emitida286.460
1802018 11 GASTRECTOMIA SUBTOTAL SIN DISE MLE Si 567.620 567.620 567.620 1.984.220 1.135.240 Laparoscópica 567.620 Prestación debe ser emitida286.460
1802019 09 DUMPING Y/O SINDROME ASA MLE Si 639.950 639.950 639.950 1.296.480 1.279.900 N3 MLE 639.950 Prestación debe ser emitida322.470
1802019 11 DUMPING Y/O SINDROME ASA AFERE MLE Si 639.950 639.950 639.950 1.984.220 1.279.900 Laparoscópica 639.950 Prestación debe ser emitida322.470
1802021 11 GASTRECTOMIA SUB-TOTAL PROXIMA MLE Si 770.500 770.500 770.500 1.984.220 1.541.000 N3 MLE 770.500 Prestación debe ser emitida380.860
1802021 13 GASTRECTOMIA SUB-TOTAL PROX.C/ MLE Si 770.500 770.500 770.500 2.743.540 1.541.000 Laparoscópica 770.500 Prestación debe ser emitida380.860
1802022 11 GASTRECTOMIA TOTAL MLE Si 813.940 813.940 813.940 1.984.220 1.627.880 N3 MLE 813.940 Prestación debe ser emitida402.350
1802022 13 GASTRECTOMIA TOTAL POR LAPAROS MLE Si 813.940 813.940 813.940 2.743.540 1.627.880 Laparoscópica 813.940 Prestación debe ser emitida402.350
1802023 13 GASTRECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL MLE Si 930.730 930.730 930.730 2.743.540 1.861.460 N3 MLE 930.730 Prestación debe ser emitida465.490
1802024 08 GASTROPEXIA Y/U OTRA CIRUGIA A MLE Si 508.750 508.750 508.750 1.242.340 1.017.500 N3 MLE 508.750 Prestación debe ser emitida251.550
1802024 10 GASTROPEXIA Y/U OTRA CIRUGIA . MLE Si 508.750 508.750 508.750 1.644.460 1.017.500 Laparoscópica 508.750 Prestación debe ser emitida251.550
1802025 08 VAGOTOMIA SELECTIVA Y SUPERSEL MLE Si 465.490 465.490 465.490 1.242.340 930.980 N3 MLE 465.490 Prestación debe ser emitida239.270
1802025 10 VAGOTOMIA SELECTIVA Y SUPERSE MLE Si 465.490 465.490 465.490 1.644.460 930.980 Laparoscópica 465.490 Prestación debe ser emitida239.270
1802026 08 ABSCESO HEPATICO, TRAT.QUIR. MLE Si 443.110 443.110 443.110 1.242.340 886.220 N3 MLE 443.110 Prestación debe ser emitida223.760
1802026 10 ABSCESO HEPATICO, TRAT.QUIR.PO MLE Si 443.110 443.110 443.110 1.644.460 886.220 Laparoscópica 443.110 Prestación debe ser emitida223.760
1802027 10 COLANGIOENTEROANASTOMOSIS INTRAHEPATICA MLE Si 883.950 883.950 883.950 1.644.460 1.767.900 N3 MLE 883.950 Prestación debe ser emitida439.250
1802028 08 COLECISTECTOMIA C/S COLANGIOGRAFIA OPERATORIA
1802029 08 COLECISTECTOMIA Y COLEDOCOSTOM MLE Si 535.190 535.190 535.190 1.242.340 1.070.380 N3 MLE 535.190 Prestación debe ser emitida269.960
1802029 10 COLECISTECTOMIA Y COLEDOCOSTO MLE Si 535.190 535.190 535.190 1.644.460 1.070.380 Laparoscópica 535.190 Prestación debe ser emitida269.960
1802030 08 COLECISTOGASTROANASTOMOSIS O MLE Si 677.210 677.210 677.210 1.242.340 1.354.420 N3 MLE 677.210 Prestación debe ser emitida341.240
1802030 10 COLECISTOGASTROANASTOMOSIS O MLE Si 677.210 677.210 677.210 1.644.460 1.354.420 Laparoscópica 677.210 Prestación debe ser emitida341.240
1802031 07 COLECISTOSTOMIA (PROC.AUT.) MLE Si 290.860 290.860 290.860 928.010 581.720 N3 MLE 290.860 Prestación debe ser emitida143.090
1802031 09 COLECISTOSTOMIA POR LAPAROSCOP MLE Si 290.860 290.860 290.860 1.296.480 581.720 Laparoscópica 290.860 Prestación debe ser emitida143.090
1802032 09 COLEDOCO O HEPATOENTEROANASTOMOSIS MLE Si 697.920 697.920 697.920 1.296.480 1.395.840 N3 MLE 697.920 Prestación debe ser emitida345.830
1802033 08 COLEDOCOSTOMIA SUPRADUODENAL O HEPATICOSTOMIA
MLE (PROC. AUT.) Si 436.240 436.240 436.240 1.242.340 872.480 N3 MLE 436.240 Prestación debe ser emitida220.990
1802034 07 COLOCACION DE VALVULA PERITONEOYUGULAR MLE
DERIVATIVA DE ASCITIS Si 259.930 259.930 259.930 928.010 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1802035 12 DESCONEXION ACIGOPORTAL CON TRANSECCION MLEESOFAGICA Si 861.100 861.100 861.100 2.275.490 1.722.200 N3 MLE 861.100 Prestación debe ser emitida434.820
1802036 12 DESCONEXION ACIGOPORTAL SIN TRANSECCION MLE
ESOFAGICA Si 697.920 697.920 697.920 2.275.490 1.395.840 N3 MLE 697.920 Prestación debe ser emitida345.830
1802037 08 DRENAJE VIA BILIAR TRANSHEPATICO MLE Si 443.110 443.110 443.110 1.242.340 886.220 N3 MLE 443.110 Prestación debe ser emitida223.760
1802037 10 DRENAJE VIA BILIAR TRANSHEPAT MLE Si 443.110 443.110 443.110 1.644.460 886.220 Laparoscópica 443.110 Prestación debe ser emitida223.760
1802038 09 ESFINTEROPLASTIA TRANSDUODENAL MLE Si 581.670 581.670 581.670 1.296.480 1.163.340 N3 MLE 581.670 Prestación debe ser emitida288.210
1802038 11 ESFINTEROPLASTIA TRANSDUODENA MLE Si 581.670 581.670 581.670 1.984.220 1.163.340 Laparoscópica 581.670 Prestación debe ser emitida288.210
1802039 10 HEPATECTOMIA SEGMENTARIA (PROC MLE Si 738.560 738.560 738.560 1.644.460 1.477.120 N3 MLE 738.560 Prestación debe ser emitida365.970
1802039 12 HEPATECTOMIA SEGMENTARIA POR MLE Si 738.560 738.560 738.560 2.275.490 1.477.120 Laparoscópica 738.560 Prestación debe ser emitida365.970
1802040 08 HERIDA TRAUMATICA DE HIGADO MLE Si 510.030 510.030 510.030 1.242.340 1.020.060 N3 MLE 510.030 Prestación debe ser emitida255.900
1802040 10 HERIDA TRAUMATICA HIGADO Y/O V MLE Si 510.030 510.030 510.030 1.644.460 1.020.060 Laparoscópica 510.030 Prestación debe ser emitida255.900
1802041 12 LOBECTOMIA HEPATICA (PROC.AUT. MLE Si 985.040 985.040 985.040 2.275.490 1.970.080 N3 MLE 985.040 Prestación debe ser emitida489.490
1802042 09 QUISTE HIDATIDICO, UNICO O MULTIPLE, Y/O MLE Si 490.080 490.080 490.080 1.296.480 980.160 N3 MLE 490.080 Prestación debe ser emitida241.600
1802043 08 ABSCESO,QUISTE,PSEUDOQ.PANCREA MLE Si 491.170 491.170 491.170 1.242.340 982.340 N3 MLE 491.170 Prestación debe ser emitida253.160
1802043 10 ABSCESO,QUISTES, PSEUDOQUISTES MLE Si 491.170 491.170 491.170 1.644.460 982.340 Laparoscópica 491.170 Prestación debe ser emitida253.160
1802044 08 HERIDAS, TRAUMATISMOS DE PANCR MLE Si 387.280 387.280 387.280 1.242.340 774.560 N3 MLE 387.280 Prestación debe ser emitida190.390
1802044 10 HERIDAS,TRAUMATISMOS DE PANCRE MLE Si 387.280 387.280 387.280 1.644.460 774.560 Laparoscópica 387.280 Prestación debe ser emitida190.390
1802045 10 PANCREATECTOMIA PARCIAL MLE Si 736.800 736.800 736.800 1.644.460 1.473.600 N3 MLE 736.800 Prestación debe ser emitida365.100
1802045 12 PANCREATECTOMIA PARCIAL. MLE Si 736.800 736.800 736.800 2.275.490 1.473.600 Laparoscópica 736.800 Prestación debe ser emitida365.100
1802046 12 PANCREATECTOMIA TOTAL C/S ESPL MLE Si 1.083.670 1.083.670 1.083.670 2.275.490 2.167.340 N3 MLE 1.083.670 Prestación debe ser emitida554.310
1802046 14 PANCREATECTOMIA TOTAL C/S.ESPL MLE Si 1.083.670 1.083.670 1.083.670 3.404.350 2.167.340 Laparoscópica 1.083.670 Prestación debe ser emitida554.310
1802047 12 PANCREATODUODENECTOMIA MLE Si 1.034.240 1.034.240 1.034.240 2.275.490 2.068.480 N3 MLE 1.034.240 Prestación debe ser emitida523.420
1802048 07 SECUESTRECTOMIA EN PANCREATITIS AGUDA MLE Si 672.480 672.480 672.480 928.010 1.344.960 N3 MLE 672.480 Prestación debe ser emitida336.660
1802049 09 AUTOIMPLANTE DE BAZO MLE Si 491.170 491.170 491.170 1.296.480 982.340 N3 MLE 491.170 Prestación debe ser emitida253.160
1802049 11 AUTOIMPLANTE DE BRAZO INCLUYE MLE Si 491.170 491.170 491.170 1.984.220 982.340 Laparoscópica 491.170 Prestación debe ser emitida253.160
1802050 08 ESPLENECTOMIA TOT-PARCIAL BAZO MLE Si 467.370 467.370 467.370 1.242.340 934.740 N3 MLE 467.370 Prestación debe ser emitida236.040
1802050 10 ESPLENECTOMIA TOT.PARCIAL BAZO MLE Si 467.370 467.370 467.370 1.644.460 934.740 Laparoscópica 467.370 Prestación debe ser emitida236.040
1802051 09 OPERACION DE ETAPIFICACION (INCLUYE ESPLENECTOMIA,
MLE BIOPSIAS Si 589.260 589.260 589.260 1.296.480 1.178.520 N3 MLE 589.260 Prestación debe ser emitida292.790
1802052 08 SUTURA ESPLENICA MLE Si 387.280 387.280 387.280 1.242.340 774.560 N3 MLE 387.280 Prestación debe ser emitida190.390
1802052 10 SUTURA ESPLENICA POR LAPAROSCO MLE Si 387.280 387.280 387.280 1.644.460 774.560 Laparoscópica 387.280 Prestación debe ser emitida190.390
1802053 07 APENDICECTOMIA Y/O DREN. ABSCESO APENDICULAR
MLE (PROC. AUT.) Si 359.570 359.570 359.570 928.010 719.140 N3 MLE 359.570 Prestación debe ser emitida168.660
1802053 09 APENDICECTOMIA Y/O DREN ABSCE MLE Si 359.570 359.570 359.570 1.296.480 719.140 Laparoscópica 359.570 Prestación debe ser emitida168.660
1802054 07 CIERRE DE COLOSTOMIA (PROC. AUT.) MLE Si 299.360 299.360 299.360 928.010 598.720 N3 MLE 299.360 Prestación debe ser emitida147.270
1802055 07 COLOSTOMIA (PROC. AUT.) MLE Si 341.040 341.040 341.040 928.010 682.080 N3 MLE 341.040 Prestación debe ser emitida171.120
1802056 08 COLOSTOMIA, COMPLICACIONES TARDIAS, TRAT.MLEQUIR. Si 357.870 357.870 357.870 1.242.340 715.740 N3 MLE 357.870 Prestación debe ser emitida170.680
1802057 07 DIVERTICULO DE MECKEL, TRAT. Q MLE Si 279.190 279.190 279.190 928.010 558.380 N3 MLE 279.190 Prestación debe ser emitida134.780
1802057 09 DIVERTICULO DE MECKEL, TRAT.QU MLE Si 279.190 279.190 279.190 1.296.480 558.380 Laparoscópica 279.190 Prestación debe ser emitida134.780
1802058 07 ENTERO-ENTEROANASTOMOSIS O ENT MLE Si 413.260 413.260 413.260 928.010 826.520 N3 MLE 413.260 Prestación debe ser emitida204.770
1802058 09 ENTERO-ENTEROANASTOMOSIS O EN MLE Si 413.260 413.260 413.260 1.296.480 826.520 Laparoscópica 413.260 Prestación debe ser emitida204.770
1802059 06 ENTEROTOMIA (YEYUNOSTOMIA) MLE Si 279.190 279.190 279.190 652.680 558.380 N3 MLE 279.190 Prestación debe ser emitida134.780
1802059 08 ENTEROTOMIA O ENTEROSTOMIA (YE MLE Si 279.190 279.190 279.190 1.242.340 558.380 Laparoscópica 279.190 Prestación debe ser emitida134.780
1802060 08 ILEOSTOMIA TERMINAL O EN ASA MLE Si 341.040 341.040 341.040 1.242.340 682.080 N3 MLE 341.040 Prestación debe ser emitida171.120
1802060 10 ILEOSTOMIA TERMINAL O EN ASA P MLE Si 341.040 341.040 341.040 1.644.460 682.080 Laparoscópica 341.040 Prestación debe ser emitida171.120
1802061 07 INVAGINACION INTESTINAL,TRAT MLE Si 295.440 295.440 295.440 928.010 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1802061 09 INVAGINACION INTESTINAL, TRAT. MLE Si 295.440 295.440 295.440 1.296.480 590.880 Laparoscópica 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1802062 07 PERSISTENCIA CONDUCTO ONFALOMESENTERICO, MLETRAT. QUIR. Si 272.140 272.140 272.140 928.010 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1802063 07 QUISTE URACO TRAT.QUIR. MLE Si 280.580 280.580 280.580 928.010 561.160 N3 MLE 280.580 Prestación debe ser emitida135.450
1802063 09 QUISTE URACO, TRAT, QUIR POR L MLE Si 280.580 280.580 280.580 1.296.480 561.160 Laparoscópica 280.580 Prestación debe ser emitida135.450
1802065 08 OCLUSION INTESTINAL CON RESECCION MLE Si 455.690 455.690 455.690 1.242.340 911.380 N3 MLE 455.690 Prestación debe ser emitida236.190
1802066 07 OCLUSION INTESTINAL SIN RESECCION MLE Si 388.000 388.000 388.000 928.010 776.000 N3 MLE 388.000 Prestación debe ser emitida201.540
1802067 09 COLECTOMIA PARCIAL O HEMICOLEC MLE Si 757.620 757.620 757.620 1.296.480 1.515.240 N3 MLE 757.620 Prestación debe ser emitida375.410
1802067 11 COLECTOMIA PARCIAL O HEMICOLE. MLE Si 757.620 757.620 757.620 1.984.220 1.515.240 Laparoscópica 757.620 Prestación debe ser emitida375.410
1802068 10 COLECTOMIA TOTAL ABDOMINAL MLE Si 911.250 911.250 911.250 1.644.460 1.822.500 N3 MLE 911.250 Prestación debe ser emitida460.150
1802068 12 COLECTOMIA TOTAL ABDOMINAL POR MLE Si 911.250 911.250 911.250 2.275.490 1.822.500 Laparoscópica 911.250 Prestación debe ser emitida460.150
1802069 10 DESCENSO DE COLON C/CONSERVA. MLE Si 886.550 886.550 886.550 1.644.460 1.773.100 N3 MLE 886.550 Prestación debe ser emitida444.710
1802069 12 DESCENSO DE COLON C/CONSERVACI MLE Si 886.550 886.550 886.550 2.275.490 1.773.100 Laparoscópica 886.550 Prestación debe ser emitida444.710
1802070 09 HARTMANN, OPERACION DE (O SIMI MLE Si 736.800 736.800 736.800 1.296.480 1.473.600 N3 MLE 736.800 Prestación debe ser emitida365.100
1802070 11 HARTMANN, OPERACION DE (O SIM MLE Si 736.800 736.800 736.800 1.984.220 1.473.600 Laparoscópica 736.800 Prestación debe ser emitida365.100
1802071 07 PERFOR.Y/O HERIDA DE INTESTINO MLE Si 378.690 378.690 378.690 928.010 757.380 N3 MLE 378.690 Prestación debe ser emitida180.610
1802071 09 PERFORACION Y/O HERIDA INTESTI MLE Si 378.690 378.690 378.690 1.296.480 757.380 Laparoscópica 378.690 Prestación debe ser emitida180.610
1802072 07 QUISTE Y/O TUMOR DEL MESENTERI MLE Si 348.850 348.850 348.850 928.010 697.700 N3 MLE 348.850 Prestación debe ser emitida166.370
1802072 09 QUISTE Y/O TUMOR MESENTERIO Y MLE Si 348.850 348.850 348.850 1.296.480 697.700 Laparoscópica 348.850 Prestación debe ser emitida166.370
1802073 09 RECONST.TRANSITO POST OP.HARTM MLE Si 738.560 738.560 738.560 1.296.480 1.477.120 N3 MLE 738.560 Prestación debe ser emitida365.970
1802073 11 RECONSTI.TRANSITO POST OP.HART MLE Si 738.560 738.560 738.560 1.984.220 1.477.120 Laparoscópica 738.560 Prestación debe ser emitida365.970
1802074 08 RESECC.INTESTINO Y ENTEROANAST MLE Si 521.530 521.530 521.530 1.242.340 1.043.060 N3 MLE 521.530 Prestación debe ser emitida269.890
1802074 10 RESECCION DE INTESTINO Y ENTER MLE Si 521.530 521.530 521.530 1.644.460 1.043.060 Laparoscópica 521.530 Prestación debe ser emitida269.890
1802075 09 RESECCION INTESTINAL MASIVA POR TROMBOSISMLEMESENTERICA U Si 869.700 869.700 869.700 1.296.480 1.739.400 N3 MLE 869.700 Prestación debe ser emitida439.160
1802076 08 DUPLICACION INTESTINAL, TRAT. MLE Si 430.550 430.550 430.550 1.242.340 861.100 N3 MLE 430.550 Prestación debe ser emitida217.430
1802076 10 DUPLICACION INTESTINAL, TRAT.Q MLE Si 430.550 430.550 430.550 1.644.460 861.100 Laparoscópica 430.550 Prestación debe ser emitida217.430
1802077 08 MAL ROTACION INTESTINAL TRAT. MLE Si 455.630 455.630 455.630 1.242.340 911.260 N3 MLE 455.630 Prestación debe ser emitida230.100
1802077 10 MAL ROTACION INTESTINAL, TRAT. MLE Si 455.630 455.630 455.630 1.644.460 911.260 Laparoscópica 455.630 Prestación debe ser emitida230.100
1802079 11 GASTRECTOMIA TOTAL CON OSTOMIA MLE Si 582.130 582.130 582.130 1.984.220 1.164.260 N3 MLE 582.130 Prestación debe ser emitida302.080
1802079 13 GASTRECTOMIA TOTAL CON OSTOMI MLE Si 582.130 582.130 582.130 2.743.540 1.164.260 Laparoscópica 582.130 Prestación debe ser emitida302.080
1802080 11 RECONSTITUCION DE TRANSITO EN MLE Si 453.680 453.680 453.680 1.984.220 907.360 N3 MLE 453.680 Prestación debe ser emitida237.380
1802080 13 RECONSTITUCION TRANSITO EN 2Ê MLE Si 453.680 453.680 453.680 2.743.540 907.360 Laparoscópica 453.680 Prestación debe ser emitida237.380
1802081 10 COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA,MLEPROC. COMPLETO Si 640.270 640.270 640.270 1.644.460 1.280.540 N3 MLE 640.270 Prestación debe ser emitida324.250
1802082 08 RESECCION INTESTINAL CON OSTOM MLE Si 430.040 430.040 430.040 1.242.340 860.080 N3 MLE 430.040 Prestación debe ser emitida223.360
1802082 10 RESECCION INTESTINAL CON OSTO MLE Si 430.040 430.040 430.040 1.644.460 860.080 Laparoscópica 430.040 Prestación debe ser emitida223.360
1802100 14 (Y) TRASPLANTE HEPATICO MLE Si 1.684.320 1.684.320 1.684.320 3.404.350 3.368.640 N3 MLE 1.684.320 Prestación debe ser emitida856.400
1802148 09 YEYUNOPANCREATOSTOMIA MLE Si 790.930 790.930 790.930 1.296.480 1.581.860 N3 MLE 790.930 Prestación debe ser emitida390.960
1802158 12 CIRUGIA BARIATRICA BY PASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA
MLE Nueva 2023 Si 1.197.620 1.197.620 1.197.620 2.275.490 2.395.240 N3 MLE 1.197.620 Prestación debe ser emitida603.430
1802159 12 CIRUGIA BARIATRICA MANGA GASTRICA POR LAPAROSCOPIA
MLE Nueva 2023 Si 1.019.440 1.019.440 1.019.440 2.275.490 2.038.880 N3 MLE 1.019.440 Prestación debe ser emitida521.460
1803001 05 ABSCESO ANO RECTAL COMPLEJO, TRAT. QUIRURGICO
1803002 04 ABSCESO ANORRECTAL SIMPLE MLE No 88.780 88.780 88.780 177.560 177.560 N3 MLE 88.780 Prestación debe ser emitida vía
55.490
programa médico
1803003 04 ABSCESO SACROCOXIGEO, DRENAJE MLE No 49.310 49.310 49.310 98.620 98.620 N3 MLE 49.310 Prestación debe ser emitida vía
30.820
programa médico
1803004 05 BIOPSIA QUIRURGICA RECTAL (PROC. AUT.) MLE No 49.310 49.310 49.310 98.620 98.620 N3 MLE 49.310 Prestación debe ser emitida vía
30.820
programa médico
1803006 08 CUERPO EXTRAÑO RECTAL, EXTRACCION POR VIAMLEABDOMINAL Si 360.520 360.520 360.520 1.242.340 721.040 N3 MLE 360.520 Prestación debe ser emitida173.660
1803007 04 CUERPO EXTRANO RECTAL VIA ANAL MLE No 83.900 83.900 83.900 167.800 167.800 N3 MLE 83.900 Prestación debe ser emitida vía
52.440
programa médico
1803008 06 DESGARROS Y HERIDAS ANORRECTALES C/COMPROMISO
MLE DEL ESFINTER Si 299.420 299.420 299.420 652.680 598.840 N3 MLE 299.420 Prestación debe ser emitida148.440
1803009 05 DESGARROS Y HERIDAS ANORRECTALES S/COMPROMISO
MLE DEL ESFINTER No 207.340 207.340 207.340 414.680 414.680 N3 MLE 207.340 Prestación debe ser emitida129.590
1803010 05 ESFINTEROTOMIA (PROC. AUT.) MLE No 99.170 99.170 99.170 198.340 198.340 N3 MLE 99.170 Prestación debe ser emitida vía
61.980
programa médico
1803011 06 ESTENOSIS ANAL, PLASTIA MLE No 210.160 210.160 210.160 420.320 420.320 N3 MLE 210.160 Prestación debe ser emitida131.350
1803012 07 ESTENOSIS RECTAL, PLASTIA MLE No 210.160 210.160 210.160 420.320 420.320 N3 MLE 210.160 Prestación debe ser emitida131.350
1803013 07 FECALOMA, TRAT. QUIR. MLE Si 396.690 396.690 396.690 928.010 793.380 N3 MLE 396.690 Prestación debe ser emitida197.600
1803014 08 FISTULA RECTOVESICAL, TRAT.QUIR. MLE Si 430.550 430.550 430.550 1.242.340 861.100 N3 MLE 430.550 Prestación debe ser emitida217.430
1803015 08 FISTULA RECTOVAGINAL, RECTOURETRAL O URETROVAGINAL,
1803016 06 FISTULA ANORRECTAL, TRAT.QUIR.DE CUALQUIER
MLETIPO Si 267.520 267.520 267.520 652.680 535.040 N3 MLE 267.520 Prestación debe ser emitida135.310
1803017 05 FISURA ANAL, REPAR. QUIR. MLE No 116.740 116.740 116.740 233.480 233.480 N3 MLE 116.740 Prestación debe ser emitida vía
72.960
programa médico
1803018 06 HEMORROIDECTOMIA (INCLUYE OTRAS OPERACIONES
MLE COMPLEMENTARIAS Si 328.340 328.340 328.340 652.680 656.680 N3 MLE 328.340 Prestación debe ser emitida163.180
1803019 03 HEMORROIDES, TROMBECTOMIA (PROC. AUT.)MLE No 35.120 35.120 35.120 70.240 70.240 N3 MLE 35.120 Prestación debe ser emitida vía
21.950
programa médico
1803020 09 IMPERFORACION ANAL, RECONST TRANSITO POR MLEVIA ABDOMINO Si 430.550 430.550 430.550 1.296.480 861.100 N3 MLE 430.550 217.430
1803021 07 IMPERFORACION ANAL, RECONSTITUCION TRANSITO
MLE POR VIA PERINEAL Si 272.140 272.140 272.140 928.010 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1803023 06 INCONTINENCIA ANAL, TRAT.QUIR. CON CERCLAJE
1803024 07 INCONTINENCIA ANAL, TRAT.QUIR. CON PLASTIA
MLE
MUSCULAR Si 351.220 351.220 351.220 928.010 702.440 N3 MLE 351.220 Prestación debe ser emitida169.180
1803025 08 POLIPO RECTAL, TRAT.QUIR. POR VIA ABDOMINAL
1803025 10 POLIPO RECTAL, TART.QUIR.POR V MLE Si 360.520 360.520 360.520 1.644.460 721.040 Laparoscópica 360.520 Prestación debe ser emitida173.660
1803026 05 POLIPO RECTAL, TRAT.QUIR. POR VIA ANAL MLE Si 259.930 259.930 259.930 476.620 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1803027 08 PROLAPSO RECTAL, TRAT. QUIR. MLE Si 442.240 442.240 442.240 1.242.340 884.480 N3 MLE 442.240 Prestación debe ser emitida221.860
1803027 10 PROLAPSO RECTAL, TRAT.QUIR.P/V MLE Si 442.240 442.240 442.240 1.644.460 884.480 Laparoscópica 442.240 Prestación debe ser emitida221.860
1803028 06 PROLAPSO RECTAL, TRAT.QUIR. POR VIA ANAL MLE Si 295.440 295.440 295.440 652.680 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1803029 12 PANPROCTOCOLECTOMIA (2 EQUIPOS MLE Si 1.023.780 1.023.780 1.023.780 2.275.490 2.047.560 N3 MLE 1.023.780 Prestación debe ser emitida510.710
1803029 14 PANPROCTOCOLECTOMIA (2 EQUIPO MLE Si 1.023.780 1.023.780 1.023.780 3.404.350 2.047.560 Laparoscópica 1.023.780 Prestación debe ser emitida510.710
1803030 06 PRURITO ANAL, TRAT. QUIR. POR DENERVACIONMLE No 105.140 105.140 105.140 210.280 210.280 N3 MLE 105.140 Prestación debe ser emitida vía
65.710
programa médico
1803031 06 QUISTE SACROCOXIGEO, TRAT. QUIR. MLE Si 280.070 280.070 280.070 652.680 560.140 N3 MLE 280.070 Prestación debe ser emitida135.210
1803032 11 RESECCION ABDOMINO-PERINEAL DE MLE Si 697.920 697.920 697.920 1.984.220 1.395.840 N3 MLE 697.920 Prestación debe ser emitida345.830
1803032 13 RESECCION ABDOMINO-PERINEAL.DE MLE Si 697.920 697.920 697.920 2.743.540 1.395.840 Laparoscópica 697.920 Prestación debe ser emitida345.830
1803033 12 RESECCION ABDOMINO-PERINEAL MLE Si 790.930 790.930 790.930 2.275.490 1.581.860 N3 MLE 790.930 Prestación debe ser emitida390.960
1803033 14 RESECCION ABDOMINO-PERINEAL AN MLE Si 790.930 790.930 790.930 3.404.350 1.581.860 Laparoscópica 790.930 Prestación debe ser emitida390.960
1803034 09 RESECCION ANTERIOR DE RECTO MLE Si 622.510 622.510 622.510 1.296.480 1.245.020 N3 MLE 622.510 Prestación debe ser emitida309.300
1803034 11 RESECCION ANTERIOR DE RECTO PO MLE Si 622.510 622.510 622.510 1.984.220 1.245.020 Laparoscópica 622.510 Prestación debe ser emitida309.300
1803035 10 RESECCION PERINEAL DE ANO Y RECTO MLE Si 431.150 431.150 431.150 1.644.460 862.300 N3 MLE 431.150 Prestación debe ser emitida216.290
1803036 HONORARIO EQUIPO CIRUJANOS PER MLE No 370.700 370.700 370.700 741.400 741.400 N3 MLE 370.700 Prestación debe ser emitida231.690
1803038 05 CONDILOMAS ANALES, TRAT. QUIR. MLE Si 224.910 224.910 224.910 476.620 449.820 N3 MLE 224.910 Prestación debe ser emitida106.930
1901001 EXPLORAC. URETRA ANTERO-POSTER MLE No 9.040 9.040 9.040 18.080 18.080 N3 MLE 9.040 En convenio 5.650
1901002 05 CISTOSCOPIA CON O SIN SONDEO DE UNO O AMBOSMLE URETERES, CON O No 63.630 63.630 63.630 127.260 127.260 N3 MLE 63.630 Prestación debe ser emitida vía
39.770
programa médico
1901003 04 CISTOSCOPIA Y/O URETROCISTOSCO MLE No 58.030 58.030 58.030 116.060 116.060 N3 MLE 58.030 Prestación debe ser emitida vía
36.270
programa médico
1901004 05 URETERONEFROSCOPIA MLE No 98.980 98.980 98.980 197.960 197.960 N3 MLE 98.980 Prestación debe ser emitida vía
61.860
programa médico
1901005 02 BIOPSIA PROSTATICA TRANSRECTAL O TRANSPERINEAL
MLE CON APOYO No 63.630 63.630 63.630 127.260 127.260 N3 MLE 63.630 Prestación debe ser emitida vía
39.770
programa médico
1901006 03 BIOPSIA RENAL TRANSPARIETAL MLE No 23.120 23.120 23.120 46.240 46.240 N3 MLE 23.120 Prestación debe ser emitida vía
14.450
programa médico
1901007 03 CISTOMETRIA (PROC.AUT.) MLE No 29.710 29.710 29.710 59.420 59.420 N3 MLE 29.710 Prestación debe ser emitida vía
18.570
programa médico
1901009 03 ELECTROMIOGRAFIA PERINEAL Y DEL ESFINTERMLE URETRAL EN NIÑOS No 22.590 22.590 22.590 45.180 45.180 N3 MLE 22.590 Prestación debe ser emitida vía
14.120
programa médico
1901010 03 PERFIL URETRAL (PROC.AUT.) MLE No 29.710 29.710 29.710 59.420 59.420 N3 MLE 29.710 Prestación debe ser emitida vía
18.570
programa médico
1901011 UROFLUJOMETRIA (PROC.AUT.) MLE No 19.390 19.390 19.390 38.780 38.780 N3 MLE 19.390 En convenio 12.120
1901012 CISTOGRAFIA POR SONDA (DE RELL MLE No 20.340 20.340 20.340 40.680 40.680 N3 MLE 20.340 Prestación debe ser emitida vía
12.710
programa médico
1901013 INYECCION DE MEDIO DE CONTRAST MLE No 18.740 18.740 18.740 37.480 37.480 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 511.710
1901015 05 URETEROPIELOGRAFIA ASCENDENTE MLE No 72.930 72.930 72.930 145.860 145.860 N3 MLE 72.930 Prestación debe ser emitida vía
45.580
programa médico
1901016 URETROGRAF.RETROGR.O CISTOURET MLE No 13.410 13.410 13.410 26.820 26.820 N3 MLE 13.410 En convenio 8.380
1901018 DILATACION URETRA C/S MASAJE, MLE No 15.600 15.600 15.600 31.200 31.200 N3 MLE 15.600 En convenio 9.750
1901019 INSTILACION VESICAL(C/COLOC.SO MLE No 12.720 12.720 12.720 25.440 25.440 N3 MLE 12.720 En convenio 7.950
1901020 INYECCION DE MEDICAMENTOS EN E MLE No 13.410 13.410 13.410 26.820 26.820 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 8.380
1901021 02 VAC. VESICAL P/PUNCION HIPOGASTRICA MLE No 25.420 25.420 25.420 50.840 50.840 N3 MLE 25.420 Prestación debe ser emitida vía
15.890
programa médico
1901022 VAC. VESICAL POR SONDA URETRAL MLE No 14.740 14.740 14.740 29.480 29.480 N3 MLE 14.740 En convenio 9.210
1901023 HEMODIALISIS CON INSUMOS INCLU MLE No 52.140 52.140 83.420 166.840 166.840 MLE valor único 52.140 Prestación debe ser emitida vía
52.140
programa
No médico
1901024 HEMODIALISIS SIN INSUMOS MLE No 32.780 32.780 52.450 104.900 104.900 MLE valor único 32.780 Prestación debe ser emitida vía
32.780
programa
No médico
1901025 PERITONEODIALISIS(INCLUYE INSU MLE No 34.950 34.950 55.920 111.840 111.840 MLE valor único 34.950 Prestación debe ser emitida vía
34.950
programa
No médico
1901026 PERITONEODIALISIS CONTINUA EN MLE No 1.049.180 1.049.180 1.678.690 3.357.380 3.357.380 MLE valor único 1.049.180 Prestación debe ser emitida
1.049.180
vía programa
No médico
1901027 HEMODIALISIS TRATAMIENTO MENSU MLE No 703.650 703.650 1.125.840 2.251.680 2.251.680 MLE valor único 703.650 Prestación debe ser emitida703.650
vía programa
No médico
1901028 HEMODIALISIS CON BICARBONATO CON INSUMOS MLE (POR SESION) No 65.670 65.670 105.070 210.140 210.140 MLE valor único 65.670 Prestación debe ser emitida vía
65.670
programa
No médico
1901029 HEMODIALISIS CON BICARBONATO CON INSUMOS MLE (TRATAMIENTO No 853.710 853.710 1.365.940 2.731.880 2.731.880 MLE valor único 853.710 Prestación debe ser emitida853.710
vía programa
No médico
1901030 03 ESTUDIO URODINAMICO (INCLUYE CISTOMETRIA, MLEEMG PERINEAL DEL ESFINTER URETRAL,No
PERFIL URETRAL102.930
Y UROFLUJOMETRIA)
64.330
programa médico
1901035 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DIGITAL DE PROSTATAMLE No 645.990 645.990 1.033.580 2.067.160 2.067.160 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 6545.990 No
1901036 INSTILACION VESICAL (INCLU COLOC DE SONDAMLEY MICOBACTERIUM BOVIS PARA INSTAL INTRAVESIC PROC.367.050
AUT) 367.050 587.280 1.174.560 1.174.560 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 3567.050 No
1901701 PLASMAFERESIS Anexo 4 671.990 671.990 1.122.520 2.245.030 2.245.030 Propio 2.245.030
1902002 11 ARTERIAS RENALES, OPERACIONES SOBRE (PROC. MLEAUT.) Si 833.300 833.300 833.300 1.984.220 1.666.600 N3 MLE 833.300 Prestación debe ser emitida424.700
1902003 13 AUTO O HETEROTRASPLANTE RIÑON MLE Si 1.266.160 1.266.160 1.266.160 2.743.540 2.532.320 N3 MLE 1.266.160 Prestación debe ser emitida644.080
1902004 13 CIRUGIA DE BANCO, (PROC. COMPL MLE Si 1.189.870 1.189.870 1.189.870 2.743.540 2.379.740 N3 MLE 1.189.870 Prestación debe ser emitida617.530
1902005 08 LITIASIS RENAL, TRAT. QUIR. PERCUTANEO C/S MLE
ULTRASONIDO Si 745.280 745.280 745.280 1.242.340 1.490.560 N3 MLE 745.280 Prestación debe ser emitida376.590
1902006 08 LITIASIS RENAL O URETERAL POR CIRUGIA ABIERTA
MLE O Si 565.060 565.060 565.060 1.242.340 1.130.120 N3 MLE 565.060 Prestación debe ser emitida290.510
1902008 07 LUMBOTOMIA EXPLORADORA C/S DRE MLE Si 378.000 378.000 378.000 928.010 756.000 N3 MLE 378.000 Prestación debe ser emitida196.340
1902009 09 NEFRECTOMIA PARCIAL CUALQUIER VIA Y TECNICA.
MLE INCLUYE Si 832.110 832.110 832.110 1.296.480 1.664.220 N3 MLE 832.110 Prestación debe ser emitida452.150
1902010 09 NEFRECTOMIA RADICAL POR CANCER RENAL, TRAUMATISMO
MLE RENAL, Si 860.800 860.800 860.800 1.296.480 1.721.600 N3 MLE 860.800 Prestación debe ser emitida439.350
1902011 08 NEFRECTOMIA TOTAL MLE Si 479.900 479.900 479.900 1.242.340 959.800 N3 MLE 479.900 Prestación debe ser emitida230.100
1902011 10 NEFRECTOMIA TOTAL. MLE Si 479.900 479.900 479.900 1.644.460 959.800 Laparoscópica 479.900 Prestación debe ser emitida230.100
1902012 08 DRENAJE PERCUTANEO O ENDOSCOPICO DE HIDRONEFROSIS.
1902013 08 PIELOTOMIA EXPLORADORA Y/O TER MLE Si 605.230 605.230 605.230 1.242.340 1.210.460 N3 MLE 605.230 Prestación debe ser emitida313.740
1902015 08 SUPRARRENALECTOMIA UNILATERAL MLE Si 582.000 582.000 582.000 1.242.340 1.164.000 N3 MLE 582.000 Prestación debe ser emitida299.220
1902016 09 ANASTOMOSIS DE LOS URETERES MLE Si 623.600 623.600 623.600 1.296.480 1.247.200 N3 MLE 623.600 Prestación debe ser emitida309.840
1902017 08 FISTULA URETERO-VAGINAL,TRAT.Q MLE Si 523.520 523.520 523.520 1.242.340 1.047.040 N3 MLE 523.520 Prestación debe ser emitida262.670
1902018 09 NEFROURETERECTOMIA EN PATOLOGIA TUMORAL MLE O MALFORMACION, Si 789.000 789.000 789.000 1.296.480 1.578.000 N3 MLE 789.000 Prestación debe ser emitida404.260
1902019 08 URETERECTOMIA MLE Si 532.780 532.780 532.780 1.242.340 1.065.560 N3 MLE 532.780 Prestación debe ser emitida270.120
1902020 07 URETERO-LITOTOMIA ABIERTA MLE Si 418.920 418.920 418.920 928.010 837.840 N3 MLE 418.920 Prestación debe ser emitida210.160
1902021 05 URETERO O NEFRO-LITOTOMIA ENDOSCOPICA MLE C/URETEROSCOPIA Si 684.660 684.660 684.660 476.620 1.369.320 N3 MLE 684.660 Prestación debe ser emitida359.610
1902022 09 URETERECTOMIA, URETEROPLASTIA, URETERORRAFIA,
MLE URETEROLISIS, Si 656.670 656.670 656.670 1.296.480 1.313.340 N3 MLE 656.670 Prestación debe ser emitida326.270
1902023 08 URETERORRAFIA Y/O URETEROLISIS C/U MLE Si 467.370 467.370 467.370 1.242.340 934.740 N3 MLE 467.370 Prestación debe ser emitida236.040
1902024 09 URETEROSTOMIA BILATERAL, VESIC MLE Si 849.710 849.710 849.710 1.296.480 1.699.420 N3 MLE 849.710 Prestación debe ser emitida435.440
1902024 11 URETEROSTOMIA BILATERAL, VESI MLE Si 849.710 849.710 849.710 1.984.220 1.699.420 Laparoscópica 849.710 Prestación debe ser emitida435.440
1902025 08 URETEROSTOMIA UNILATERAL: VESI MLE Si 638.960 638.960 638.960 1.242.340 1.277.920 N3 MLE 638.960 Prestación debe ser emitida331.220
1902025 10 URETEROSTOMIA UNILATERAL:VESI MLE Si 638.960 638.960 638.960 1.644.460 1.277.920 Laparoscópica 638.960 Prestación debe ser emitida331.220
1902027 08 CISTECTOMIA PARCIAL Y/O TRAT. QUIR. DE DIVERTICULO
MLE VESICAL Si 407.200 407.200 407.200 1.242.340 814.400 N3 MLE 407.200 Prestación debe ser emitida202.840
1902028 11 CISTECTOMIA RADICAL, CUALQUIER VIA O TECNICA,
MLE INCLUYE Si 1.210.900 1.210.900 1.210.900 1.984.220 2.421.800 N3 MLE 1.210.900 Prestación debe ser emitida621.150
1902029 09 CISTOPLASTIA, PROC. COMPLETO MLE Si 802.930 802.930 802.930 1.296.480 1.605.860 N3 MLE 802.930 Prestación debe ser emitida411.460
1902030 07 REPARACION VESICAL POR TRAUMA O DAÑO DE MLECUALQUIER TIPO. Si 272.140 272.140 272.140 928.010 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1902031 07 CITOSTOMIA, EXTRAC DE LITIASIS O CUERPO EXTRA,
MLE INSTAL DE CATETER Si 272.140 272.140 272.140 928.010 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1902032 08 EXTROFIA VESICAL, PROC. COMPLETO MLE Si 581.580 581.580 581.580 1.242.340 1.163.160 N3 MLE 581.580 Prestación debe ser emitida285.990
1902033 08 FISTULA VESICO-CUTANEA Y/O VAG MLE Si 418.920 418.920 418.920 1.242.340 837.840 N3 MLE 418.920 Prestación debe ser emitida210.160
1902034 08 CIRUGIA ABIERTA O ENDOSCOPICA DE LESIONESMLECUELLO VESICAL Si 314.140 314.140 314.140 1.242.340 628.280 N3 MLE 314.140 Prestación debe ser emitida157.640
1902035 07 LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGASTRICAS (PROC.MLEAUT.) Si 349.760 349.760 349.760 928.010 699.520 N3 MLE 349.760 Prestación debe ser emitida166.800
1902036 10 OPERACION DE BRICKER MLE Si 932.180 932.180 932.180 1.644.460 1.864.360 N3 MLE 932.180 Prestación debe ser emitida470.410
1902037 09 RESECCION ENDOSCOPICA DE CANCER VESICALMLE Si 406.790 406.790 406.790 1.296.480 813.580 N3 MLE 406.790 Prestación debe ser emitida189.710
1902038 09 RESERVORIO CONTINENTE INTESTINAL EXTERNO MLEO INTERNO Si 802.930 802.930 802.930 1.296.480 1.605.860 N3 MLE 802.930 Prestación debe ser emitida411.460
1902040 08 EXTIRPACION DIVERTICULO O QUISTE PARA-URETRAL,
MLE CUALQUIER VIA Si 430.550 430.550 430.550 1.242.340 861.100 N3 MLE 430.550 Prestación debe ser emitida217.430
1902041 07 FLEGMON URINOSO, DRENAJE Y CISTOSTOMIAMLE Si 314.030 314.030 314.030 928.010 628.060 N3 MLE 314.030 Prestación debe ser emitida150.330
1902043 07 URETROPLASTIA SIN SUBSTITUCION - URETRORRAFIA
1902044 08 URETROPLASTIA DE SUBSTITUCION, CADA TIEMPO
1902045 08 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO O D.I.E.
MLE(DISFUNCION Si 413.230 413.230 413.230 1.242.340 826.460 N3 MLE 413.230 Prestación debe ser emitida208.650
1902047 05 MEATOTOMIA QUIRURGICA C/S RESECCION DEMLE POLIPO O CARUNCULA Si 218.040 218.040 218.040 476.620 436.080 N3 MLE 218.040 Prestación debe ser emitida105.290
1902049 08 URETRECTOMIA C/S CISTOSTOMIA MLE Si 401.040 401.040 401.040 1.242.340 802.080 N3 MLE 401.040 Prestación debe ser emitida189.680
1902050 05 FISTULECTOMIA URETRAL MLE Si 272.140 272.140 272.140 476.620 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1902051 05 URETROSTOMIA MLE Si 230.160 230.160 230.160 476.620 460.320 N3 MLE 230.160 Prestación debe ser emitida105.150
1902052 05 URETROTOMIA EXTERNA (PROC. AUT MLE Si 272.140 272.140 272.140 476.620 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
1902053 05 URETROTOMIA INTERNA Y/O URETRO MLE Si 302.450 302.450 302.450 476.620 604.900 N3 MLE 302.450 Prestación debe ser emitida150.330
1902054 05 TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ABSCESO PROSTATICO
MLE Y/O VESICULAS Si 266.670 266.670 266.670 476.620 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
1902055 08 ADENOMA O CANCER PROSTATICO, RESECCIONMLE ENDOSCOPICA Si 441.760 441.760 441.760 1.242.340 883.520 N3 MLE 441.760 Prestación debe ser emitida211.570
1902056 08 ADENOMA PROSTATICO, TRAT. QUIR. CUALQUIERMLEVIA O TECNICA Si 500.260 500.260 500.260 1.242.340 1.000.520 N3 MLE 500.260 Prestación debe ser emitida248.130
1902057 10 TUMORES MALIGNOS DE PROSTATA MLE Si 847.550 847.550 847.550 1.644.460 1.695.100 N3 MLE 847.550 Prestación debe ser emitida439.350
1902057 12 TUMORES MALIGNOS DE PROSTATA. MLE Si 847.550 847.550 847.550 2.275.490 1.695.100 Laparoscópica 847.550 Prestación debe ser emitida439.350
1902059 05 BIOPSIA QUIRURGICA DE TESTICULO Y/O ASPIRACION
MLE EPIDIDIMARIA. Si 274.470 274.470 274.470 476.620 548.940 N3 MLE 274.470 Prestación debe ser emitida138.810
1902060 06 DESCENSO TESTICULO ABDOMINAL C MLE Si 366.350 366.350 366.350 652.680 732.700 N3 MLE 366.350 Prestación debe ser emitida184.700
1902060 08 DESCENSO TESTICULO ABDOMINAL MLE Si 366.350 366.350 366.350 1.242.340 732.700 Laparoscópica 366.350 Prestación debe ser emitida184.700
1902061 05 DESCENSO TESTICULO INGUINAL C/ MLE Si 341.040 341.040 341.040 476.620 682.080 N3 MLE 341.040 Prestación debe ser emitida171.120
1902062 06 ESCROTO, PLASTIA DE, PROC. COMPLETO MLE Si 266.670 266.670 266.670 652.680 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
1902063 05 HIDATIDECTOMIA UNILAT.C/S EVERSION DE LAMLE
VAGINA Si 266.670 266.670 266.670 476.620 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
1902064 05 HIDROCELE Y/O HEMATOCELE, TRAT MLE Si 259.930 259.930 259.930 476.620 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1902065 05 ORQUIDECTOMIA UNILATERAL MLE Si 259.930 259.930 259.930 476.620 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1902066 05 ORQUIDOPEXIA UNILATERAL MLE Si 282.200 282.200 282.200 476.620 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
1902067 05 PROTESIS TESTICULAR, (PROC.AUT MLE Si 275.120 275.120 275.120 476.620 550.240 N3 MLE 275.120 Prestación debe ser emitida139.160
1902068 06 ORQUIDECTOMIA AMPLIADA POR CANCER TESTICULAR
1902069 11 DISECCION GANGLIONAR LUMBOAORTICA PORMLE CANCER TESTICULAR, Si 767.890 767.890 767.890 1.984.220 1.535.780 N3 MLE 767.890 Prestación debe ser emitida379.570
1902070 07 ANASTOMOSIS DEFERENTES O EPIDIDIMO-DEFERENCIAL
1902071 05 CIRUGIA DEL EPIDIDIMO Y CORDON (PROC.AUT),
MLEINCLUYE CIRUGIA Si 290.860 290.860 290.860 476.620 581.720 N3 MLE 290.860 Prestación debe ser emitida143.090
1902072 07 PLASTIA EPIDIDIMO-DEFERENTE (O MLE Si 395.620 395.620 395.620 928.010 791.240 N3 MLE 395.620 Prestación debe ser emitida195.600
1902073 05 QUISTES DEL CORDON, Y/O EPIDIDIMO, EXTIRPACION;
1902074 05 EXPLORACION ESCROTO AGUDO. INCLUYE HEMATOCELE
MLE POR TRAUMA, Si 287.300 287.300 287.300 476.620 574.600 N3 MLE 287.300 Prestación debe ser emitida138.700
1902075 05 VARICOCELE UNILATERAL, TRAT. Q MLE Si 259.930 259.930 259.930 476.620 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1902075 07 VARICOCELE UNILATERAL, TRAT.Q MLE Si 259.930 259.930 259.930 928.010 519.860 Laparoscópica 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
1902076 05 VASECTOMIA BILATERAL, (PROC. AUT.) MLE Si 282.200 282.200 282.200 476.620 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
1902078 06 AMPUTACION PARCIAL DEL PENE (P MLE Si 314.140 314.140 314.140 652.680 628.280 N3 MLE 314.140 Prestación debe ser emitida157.640
1902079 08 AMPUTACION TOTAL DEL PENE, PRO MLE Si 488.420 488.420 488.420 1.242.340 976.840 N3 MLE 488.420 Prestación debe ser emitida240.730
1902080 04 BIOPSIA DE PENE (PROC. AUT.) MLE No 52.640 52.640 52.640 105.280 105.280 N3 MLE 52.640 Prestación debe ser emitida vía
32.900
programa médico
1902081 06 CIRUGIA DEL PRIAPISMO CUALQUIER VIA O TECNICA
1902082 05 CIRCUNCISION (INCLUYE SECCION MLE Si 295.440 295.440 295.440 476.620 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
1902083 05 CIRUGIA TRAUMATISMO PENEANO O CURVATURAS MLE ADQUIRIDAS DE LA Si 298.400 298.400 298.400 476.620 596.800 N3 MLE 298.400 Prestación debe ser emitida146.790
1902084 04 MEATOTOMIA HOMBRE Y/O SECCION MLE No 32.350 32.350 32.350 64.700 64.700 N3 MLE 32.350 Prestación debe ser emitida vía
20.220
programa médico
1902085 07 IMPLANTACION PROTESIS PENEANA CUALQUIER MLETIPO O VIA (NO Si 549.030 549.030 549.030 928.010 1.098.060 N3 MLE 549.030 Prestación debe ser emitida276.930
1902090 10 TRATAMIENTO INTEGRAL LITIASIS URINARIA POR
MLE VIA LITOTRIPSIA Si 763.880 763.880 763.880 1.644.460 1.527.760 N3 MLE 763.880 Prestación debe ser emitida368.890
2001002 COLPOSCOPIA MLE No 13.920 13.920 13.920 27.840 27.840 N3 MLE 13.920 En convenio 8.700
2001005 04 HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA (PROC. AUT.) MLE No 33.540 33.540 33.540 67.080 67.080 N3 MLE 33.540 Prestación debe ser emitida vía
20.960
programa médico
2001006 AMNIOCENTESIS MLE No 20.780 20.780 20.780 41.560 41.560 N3 MLE 20.780 En convenio 12.990
2001007 03 CULDOCENTESIS (PUNCION DEL DOUGLAS) MLE No 25.420 25.420 25.420 50.840 50.840 N3 MLE 25.420 Prestación debe ser emitida vía
15.890
programa médico
2001009 MONITOREO BASAL MLE No 9.140 9.140 9.140 18.280 18.280 N3 MLE 9.140 En convenio 5.710
2001010 MONITOREO FETAL ESTRESANTE,CON MLE No 26.100 26.100 26.100 52.200 52.200 N3 MLE 26.100 En convenio 16.310
2001012 GALACTOGRAFIA (A.C. 04-02-005) MLE No 21.970 21.970 21.970 43.940 43.940 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 513.730
2001013 HISTEROSALPINGOGRAFIA (0402012 MLE No 26.780 26.780 26.780 53.560 53.560 N3 MLE 26.780 En convenio 16.740
2001014 02 BIOPSIA ENDOMETRIO, VULVA, VAG MLE No 26.110 26.110 26.110 52.220 52.220 N3 MLE 26.110 Prestación debe ser emitida vía
16.320
programa médico
2001015 COLOC.O EXTRAC.DISPOS.INTRAUTE MLE No 16.420 16.420 16.420 32.840 32.840 N3 MLE 16.420 En convenio 10.260
2001016 02 ELECTRODIATERMO O CRIOCOAGULACION DE LESIONES
MLE DEL CUELLO No 26.780 26.780 26.780 53.560 53.560 N3 MLE 26.780 Prestación debe ser emitida vía
16.740
programa médico
2001020 TEST POSTCOITAL. MLE No 26.780 26.780 26.780 53.560 53.560 N3 MLE 26.780 En convenio 16.740
2001021 CORDOCENTESIS MLE No 46.020 46.020 46.020 92.040 92.040 N3 MLE 46.020 En convenio 28.760
2001022 PUNCION EVACUADORA DE QUISTES MLE No 18.460 18.460 18.460 36.920 36.920 N3 MLE 18.460 En convenio 11.540
2001023 BIOPSIA ESTEREOTAXICA DIGITAL DE MAMA MLE No 387.830 387.830 620.530 1.241.060 1.241.060 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 3587.830 No
2001025 TOMA DE BIOPSIA CON AGUJA BAJO VISION ECOGRAF
MLE DE LA MAMA (BIOPSIA CORE) No 200.930 200.930 321.490 642.980 642.980 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 2500.930 No
2001701 TOMA MUESTRA VELLOSIDADES COR Anexo 4 62.090 62.090 108.350 216.700 216.700 Propio 216.700
2001702 EXTRACCION PAPILOMACERVICAL Y Anexo 4 18.800 18.800 32.820 65.640 65.640 Propio 65.640
2002001 03 ABSCESO Y/O HEMATOMA DE MAMA, TRAT.QUIR.
36.570
programa médico
2002002 06 MASTECTOMIA PARCIAL (CUADRANTECTOMIAMLE O SIMILAR) O TOTAL Si 371.620 371.620 371.620 652.680 743.240 N3 MLE 371.620 Prestación debe ser emitida192.960
2002003 07 MASTECTOMIA RADICAL O TUMORECT MLE Si 697.920 697.920 697.920 928.010 1.395.840 N3 MLE 697.920 Prestación debe ser emitida345.830
2002005 05 TUMOR BENIGNO Y/O QUISTE Y/O MAMA SUPERNUMERARIA
MLE Y/O Si 259.930 259.930 259.930 476.620 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
2003001 07 OOFORECTOMIA PARC.O TOTAL,UNI MLE Si 282.680 282.680 282.680 928.010 565.360 N3 MLE 282.680 Prestación debe ser emitida135.310
2003001 09 OOFORECTOMIA PARC.O TOTAL UNI MLE Si 282.680 282.680 282.680 1.296.480 565.360 Laparoscópica 282.680 Prestación debe ser emitida135.310
2003002 07 ANEXECTOMIA Y/O VACIA. ABSCESO MLE Si 348.850 348.850 348.850 928.010 697.700 N3 MLE 348.850 Prestación debe ser emitida166.370
2003002 09 ANEXECTOMIA Y/O VACIAM.ABSCESO MLE Si 348.850 348.850 348.850 1.296.480 697.700 Laparoscópica 348.850 Prestación debe ser emitida166.370
2003003 07 EMBARAZO TUBARIO, TRAT. QUIR. MLE Si 386.480 386.480 386.480 928.010 772.960 N3 MLE 386.480 Prestación debe ser emitida194.850
2003003 09 EMB.TUBARIO,TRAT.QUIR.VIDEOLAP MLE Si 386.480 386.480 386.480 1.296.480 772.960 Laparoscópica 386.480 Prestación debe ser emitida194.850
2003004 07 LIGADURA O SECC.BILATER.TROMPA MLE Si 259.930 259.930 259.930 928.010 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
2003004 09 LIGAD.O SEC.BIL.TROMPA VIDEOLA MLE Si 259.930 259.930 259.930 1.296.480 519.860 Laparoscópica 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
2003005 07 SALPINGECTOMIA UNI O BILATERAL MLE Si 282.200 282.200 282.200 928.010 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2003005 09 SALPINGECT.UNI/BILAT.VIDEOLAP- MLE Si 282.200 282.200 282.200 1.296.480 564.400 Laparoscópica 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2003006 09 ESTERILIDAD TUBARIA CON MICROC MLE Si 581.580 581.580 581.580 1.296.480 1.163.160 N3 MLE 581.580 Prestación debe ser emitida285.990
2003006 11 ESTERIL.TUBARIA C/MICROC.VIEDO MLE Si 581.580 581.580 581.580 1.984.220 1.163.160 Laparoscópica 581.580 Prestación debe ser emitida285.990
2003007 08 ESTERILIDAD TUBARIA SIN MICROC MLE Si 383.830 383.830 383.830 1.242.340 767.660 N3 MLE 383.830 Prestación debe ser emitida188.230
2003007 10 ESTERIL.TUBAR.S/MICROC.VIDEOLA MLE Si 383.830 383.830 383.830 1.644.460 767.660 Laparoscópica 383.830 Prestación debe ser emitida188.230
2003008 08 MIOMECTOMIA MLE Si 321.700 321.700 321.700 1.242.340 643.400 N3 MLE 321.700 Prestación debe ser emitida158.630
2003008 10 MIOMECTOMIA POR VIDEOLAPAROSC. MLE Si 321.700 321.700 321.700 1.644.460 643.400 Laparoscópica 321.700 Prestación debe ser emitida158.630
2003009 08 HISTERECTOMIA V/ABDOMINAL SUBT MLE Si 387.280 387.280 387.280 1.242.340 774.560 N3 MLE 387.280 Prestación debe ser emitida190.390
2003010 08 HISTERECTOMIA V/ABDOMINAL TOTA MLE Si 826.590 826.590 826.590 1.242.340 1.653.180 N3 MLE 826.590 Prestación debe ser emitida431.650
2003010 10 HISTERECT.V.ABDOMIN.TOT.VIDEOL MLE Si 826.590 826.590 826.590 1.644.460 1.653.180 Laparoscópica 826.590 Prestación debe ser emitida431.650
2003011 08 ABSCESO Y/O HEMATOMA Y/O FLEGM MLE Si 393.810 393.810 393.810 1.242.340 787.620 N3 MLE 393.810 Prestación debe ser emitida191.460
2003011 10 ABSCESO Y/O HEMATOMA Y/O FLEG. MLE Si 393.810 393.810 393.810 1.644.460 787.620 Laparoscópica 393.810 Prestación debe ser emitida191.460
2003012 05 CONIZACION Y/O AMPUTAC.CUELLO MLE Si 259.930 259.930 259.930 476.620 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
2003013 13 EXANTERACION PELVIANA ANTERIOR MLE Si 1.256.760 1.256.760 1.256.760 2.743.540 2.513.520 N3 MLE 1.256.760 Prestación debe ser emitida643.410
2003014 08 HISTERECTOMIA POR VIA VAGINAL MLE Si 670.640 670.640 670.640 1.242.340 1.341.280 N3 MLE 670.640 Prestación debe ser emitida341.630
2003015 10 HISTERECTOMIA RADIC.C/DISEC.PE MLE Si 1.057.870 1.057.870 1.057.870 1.644.460 2.115.740 N3 MLE 1.057.870 Prestación debe ser emitida542.800
2003016 08 HISTERECTOMIA TOTAL C/INTERVEN MLE Si 872.970 872.970 872.970 1.242.340 1.745.940 N3 MLE 872.970 Prestación debe ser emitida455.240
2003017 08 HISTEROPEXIA MLE Si 272.140 272.140 272.140 1.242.340 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
2003018 08 PLASTIA UTERINA (OP.DE STRASSM MLE Si 360.520 360.520 360.520 1.242.340 721.040 N3 MLE 360.520 Prestación debe ser emitida173.660
2003019 04 POLIPECTOMIA (UNO O MAS)(PROC. MLE No 64.290 64.290 64.290 128.580 128.580 N3 MLE 64.290 Prestación debe ser emitida vía
40.180
programa médico
2003020 05 SINEQUIA Y/O ESTENOSIS CERVICA MLE No 119.760 119.760 119.760 239.520 239.520 N3 MLE 119.760 Prestación debe ser emitida vía
74.850
programa médico
2003021 05 COLPOCELIOTOMIA MLE No 113.730 113.730 113.730 227.460 227.460 N3 MLE 113.730 Prestación debe ser emitida vía
71.080
programa médico
2003022 06 INCONTINENCIA URINARIA DE ESFU MLE Si 331.640 331.640 331.640 652.680 663.280 N3 MLE 331.640 Prestación debe ser emitida166.410
2003023 08 PROLAPSO C/REPAR.INCONTINEN.UR MLE Si 488.420 488.420 488.420 1.242.340 976.840 N3 MLE 488.420 Prestación debe ser emitida240.730
2003024 07 PROLAPSO ANTERIOR Y/O POSTERIO MLE Si 314.140 314.140 314.140 928.010 628.280 N3 MLE 314.140 Prestación debe ser emitida157.640
2003025 05 QUISTE,DESGARRO,TABIQUE VAGINA MLE No 116.740 116.740 116.740 233.480 233.480 N3 MLE 116.740 Prestación debe ser emitida vía
72.960
programa médico
2003026 04 VACIAM. BARTOLINITIS Y DRENAJE MLE No 49.310 49.310 49.310 98.620 98.620 N3 MLE 49.310 Prestación debe ser emitida vía
30.820
programa médico
2003027 05 BARTOLINOCISTONEOSTOMIA Y/O EX MLE Si 274.470 274.470 274.470 476.620 548.940 N3 MLE 274.470 Prestación debe ser emitida138.810
2003028 08 VULVECTOMIA RADICAL MLE Si 802.930 802.930 802.930 1.242.340 1.605.860 N3 MLE 802.930 Prestación debe ser emitida411.460
2003029 06 VULVECTOMIA SIMPLE MLE Si 465.230 465.230 465.230 652.680 930.460 N3 MLE 465.230 Prestación debe ser emitida226.240
2003030 05 DESGARRO CERVICAL TRAT. QUIR. MLE Si 259.930 259.930 259.930 476.620 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
2003031 07 VIDEOLAPAROSCOPIA GINECOLOGICA MLE Si 231.050 231.050 231.050 928.010 462.100 N3 MLE 231.050 Prestación debe ser emitida113.420
2003040 05 INCOMPETENCIA CERVICAL TRAT. Q MLE No 237.620 237.620 237.620 475.240 475.240 N3 MLE 237.620 Prestación debe ser emitida148.510
2003041 08 EXTRACCION DE DIU INCRUSTADO, MLE Si 322.500 322.500 322.500 1.242.340 645.000 N3 MLE 322.500 Prestación debe ser emitida159.010
2004001 04 ABORTO RETENIDO, VACIAMIENTO D MLE Si 229.560 229.560 229.560 111.260 459.120 N3 MLE 229.560 Prestación debe ser emitida110.840
2004002 04 RASPADO UTERINO DIAGNOSTICO O MLE Si 207.550 207.550 207.550 111.260 415.100 N3 MLE 207.550 Prestación debe ser emitida vía
98.820
programa médico
2004003 06 PARTO PRESENT.CEFALICA O PODAL MLE Si 371.170 371.170 371.170 652.680 742.340 N3 MLE 371.170 Prestación debe ser emitida162.120
2004005 08 CESAREA CON HISTERECTOMIA MLE Si 487.040 487.040 487.040 1.242.340 974.080 N3 MLE 487.040 Prestación debe ser emitida240.050
2004006 07 CESAREA C/S SAL. LIGAD.O GECTO MLE Si 457.860 457.860 457.860 928.010 915.720 N3 MLE 457.860 Prestación debe ser emitida215.060
2004007 02 ASPIRACION MANUAL ENDOUTERINA (AMEU) MLE No 87.170 87.170 87.170 174.340 174.340 N3 MLE 87.170 Prestación debe ser emitida vía
54.480
programa médico
2004008 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO LEY IVE (INCLUYE
MLE CONSULTA No 28.270 28.270 28.270 56.540 56.540 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 517.670 No
2004009 FOTOTERAPIA RECIEN NACIDO (POR MLE No 2.030 2.030 2.030 4.060 4.060 N3 MLE 2.030 En convenio 1.270
2004010 HONOR.MATR. ATENC. PRE PARTO MLE No 34.480 34.480 34.480 68.960 68.960 N3 MLE 34.480 En convenio 21.550
2004011 HONOR.MATR. ATENC. INTEGRAL MLE No 91.250 91.250 91.250 182.500 182.500 N3 MLE 91.250 En convenio 57.030
2004012 HONOR.MATR. ATENC. POST PARTO MLE No 54.750 54.750 54.750 109.500 109.500 N3 MLE 54.750 En convenio 34.220
2004113 06 PARTO DISTOSICO VAGINAL MAI No 183.800 183.800 294.080 588.160 588.160 MAI valor único Sin convenio 183.800
2101001 INFILTRACION LOCAL MEDICAMENTO MLE No 11.390 11.390 11.390 22.780 22.780 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 7.120
2101002 PROC.EXPLORACION RADIOLOGICA MLE No 12.370 12.370 12.370 24.740 24.740 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 7.730
2101003 05 MOVILIZACION ARTICULAR BAJO AN MLE Si 113.680 113.680 113.680 476.620 227.360 N3 MLE 113.680 Prestación debe ser emitida vía
39.350
programa médico
2101701 VENDAJE ELAV-HIT VIDEO IMPULSO Anexo 4 15.280 15.280 25.520 51.050 51.050 Propio 51.050
2104001 03 ARTROSCOPIA DIAGNOSTICA C/S BI MLE No 285.180 285.180 285.180 570.360 570.360 N3 MLE 285.180 Prestación debe ser emitida178.240
2104002 03 EXOSTOSIS U OSTEOCONDROMA, TRA MLE Si 274.470 274.470 274.470 75.050 548.940 N3 MLE 274.470 Prestación debe ser emitida138.810
2104003 03 QUISTE SINOVIAL VAINA FLEXORA, MLE No 209.620 209.620 209.620 419.240 419.240 N3 MLE 209.620 Prestación debe ser emitida131.010
2104004 03 TRACCION HALOCRANEANA O ESTRIB MLE No 52.640 52.640 52.640 105.280 105.280 N3 MLE 52.640 Prestación debe ser emitida vía
32.900
programa médico
2104005 03 TRACCION HALOCRANEO-FEMORAL MLE No 210.160 210.160 210.160 420.320 420.320 N3 MLE 210.160 Prestación debe ser emitida131.350
2104006 02 TRACCION TRANSESQUELET.O P/BLA MLE No 31.440 31.440 31.440 62.880 62.880 N3 MLE 31.440 Prestación debe ser emitida vía
19.650
programa médico
2104007 04 ARTRODESIS CODO MU\ECA, C/U MLE Si 253.240 253.240 253.240 111.260 506.480 N3 MLE 253.240 Prestación debe ser emitida128.090
2104008 05 ARTRODESIS DE HOMBRO, CADERA, MLE Si 376.130 376.130 376.130 476.620 752.260 N3 MLE 376.130 Prestación debe ser emitida195.370
2104009 04 ARTRODESIS MANO O PIE C/U MLE Si 282.200 282.200 282.200 111.260 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104010 06 FRACT.EXPUESTA BRAZO,ANTEBR,MU MLE Si 416.650 416.650 416.650 652.680 833.300 N3 MLE 416.650 Prestación debe ser emitida204.340
2104011 05 FRACT. EXPUESTA-MANO O PIE C/U MLE Si 296.540 296.540 296.540 476.620 593.080 N3 MLE 296.540 Prestación debe ser emitida151.700
2104012 05 OSTEITIS RASPADO,C/S SECUESTRE MLE Maxilofacial/Urgencia Dental Si 250.830 250.830 250.830 476.620 501.660 N3 MLE 250.830 Prestación debe ser emitida123.130
2104013 06 OSTEOMIELITIS AGUDA HEMATOGENA MLE Maxilofacial Si 296.540 296.540 296.540 652.680 593.080 N3 MLE 296.540 Prestación debe ser emitida151.700
2104014 06 OSTEOMIELITIS CRONICA HUESOS MLE Si 271.170 271.170 271.170 652.680 542.340 N3 MLE 271.170 Prestación debe ser emitida137.220
2104015 06 ARTROTOMIA HOMBRO O CADERA C/U MLE Si 270.320 270.320 270.320 652.680 540.640 N3 MLE 270.320 Prestación debe ser emitida136.780
2104016 05 ARTROTOMIA CODO MUNEC TOBILL O TEMPOROMANDIBULAR
MLE Maxilofacial Si 282.200 282.200 282.200 476.620 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104017 06 PSEUDOARTROSIS INFECTADA HUESO MLE Si 376.130 376.130 376.130 652.680 752.260 N3 MLE 376.130 Prestación debe ser emitida195.370
2104018 11 AUTOTRANSPLANTE OSEO MICROQUIR MLE Si 814.610 814.610 814.610 1.984.220 1.629.220 N3 MLE 814.610 Prestación debe ser emitida418.760
2104019 04 INJERTO ESPONJOSO METAFISIARIO MLE Si 259.930 259.930 259.930 111.260 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
2104020 04 INJERTOS ESPONJOSOS O CORTICO- MLE Si 274.470 274.470 274.470 111.260 548.940 N3 MLE 274.470 Prestación debe ser emitida138.810
2104021 07 TRANSPLANTE OSEO (AUTO U HOMOT MLE Maxilofacial Si 572.880 572.880 572.880 928.010 1.145.760 N3 MLE 572.880 Prestación debe ser emitida291.840
2104022 07 LESIONES QUISTICAS CON FRACTUR MLE Si 387.080 387.080 387.080 928.010 774.160 N3 MLE 387.080 Prestación debe ser emitida201.060
2104023 07 LESIONES QUISTICAS: LEGRADO OS MLE Si 274.470 274.470 274.470 928.010 548.940 N3 MLE 274.470 Prestación debe ser emitida138.810
2104024 07 METASTASIS OSEA C/S FRACTURA P MLE Si 376.130 376.130 376.130 928.010 752.260 N3 MLE 376.130 Prestación debe ser emitida195.370
2104025 07 TUMOR OSEO,RESECC. EN BLOQUE,O MLE Si 398.030 398.030 398.030 928.010 796.060 N3 MLE 398.030 Prestación debe ser emitida206.740
2104026 07 TUMOR,QUISTE,LESION PSEUDOQUIS MLE Si 287.990 287.990 287.990 928.010 575.980 N3 MLE 287.990 Prestación debe ser emitida139.030
2104027 07 TUMORES OSEOS:RESECCION EN BLO MLE Si 419.110 419.110 419.110 928.010 838.220 N3 MLE 419.110 Prestación debe ser emitida208.760
2104028 11 TUMORES PRIMARIOS O METASTASIC MLE Si 1.010.780 1.010.780 1.010.780 1.984.220 2.021.560 N3 MLE 1.010.780 Prestación debe ser emitida519.540
2104029 05 SINOVECTOMIA QUIR.CODO,MU\ECA, MLE No 214.660 214.660 214.660 429.320 429.320 N3 MLE 214.660 Prestación debe ser emitida134.160
2104030 06 SINOVECTOMIAS QUIRURGICAS DE MLE Si 282.200 282.200 282.200 652.680 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104031 09 EPINEURORRAFIA MICROQUIRURGICA MLE Si 362.550 362.550 362.550 1.296.480 725.100 N3 MLE 362.550 Prestación debe ser emitida176.260
2104033 03 BIOPSIA OSEA POR PUNCION MLE No 45.650 45.650 45.650 91.300 91.300 N3 MLE 45.650 Prestación debe ser emitida vía
28.530
programa médico
2104034 05 BIOPSIA OSEA QUIRURGICA MLE No 220.750 220.750 220.750 441.500 441.500 N3 MLE 220.750 Prestación debe ser emitida137.970
2104035 02 BIOPSIA SINOVIAL/MUSCULAR P/PU MLE No 45.650 45.650 45.650 91.300 91.300 N3 MLE 45.650 Prestación debe ser emitida vía
28.530
programa médico
2104036 04 BIOPSIA SINOVIAL/MUSCULAR QUIR MLE No 57.170 57.170 57.170 114.340 114.340 N3 MLE 57.170 Prestación debe ser emitida vía
35.730
programa médico
2104037 04 BIOPSIA VERTEBRAL POR PUNCION MLE No 91.220 91.220 91.220 182.440 182.440 N3 MLE 91.220 Prestación debe ser emitida vía
57.010
programa médico
2104038 04 REGULARIZACION DE MUNON DE AMPUTACION MLE Si 231.050 231.050 231.050 111.260 462.100 N3 MLE 231.050 Prestación debe ser emitida113.420
2104039 05 OSTEOCONDROSIS,EPIFISITIS,TRAT MLE Si 231.050 231.050 231.050 476.620 462.100 N3 MLE 231.050 Prestación debe ser emitida113.420
2104040 11 AMPUTACION INTERESCAPULO-TORAC MLE Si 567.010 567.010 567.010 1.984.220 1.134.020 N3 MLE 567.010 Prestación debe ser emitida291.510
2104041 10 DESARTICULACION ESCAPULO-HUMER MLE Si 366.640 366.640 366.640 1.644.460 733.280 N3 MLE 366.640 Prestación debe ser emitida190.450
2104042 10 ENDOPROTESIS TOTAL DE HOMBRO, MLE Si 416.650 416.650 416.650 1.644.460 833.300 N3 MLE 416.650 Prestación debe ser emitida204.340
2104044 07 FRACTURA CUELLO HUMERAL MLE Si 387.080 387.080 387.080 928.010 774.160 N3 MLE 387.080 Prestación debe ser emitida201.060
2104045 05 FRACT. CLAVICULA,OSTEOSINTESIS MLE No 215.600 215.600 215.600 431.200 431.200 N3 MLE 215.600 Prestación debe ser emitida134.750
2104046 06 FRACTURA ESCAPULA, OSTEOSINTES MLE Si 268.000 268.000 268.000 652.680 536.000 N3 MLE 268.000 Prestación debe ser emitida135.550
2104047 07 LUXACION ACROMIO-CLAVICULAR O MLE Si 266.670 266.670 266.670 928.010 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
2104048 06 HOMBRO LUXACION RECIDIVANTE, T MLE Si 398.030 398.030 398.030 652.680 796.060 N3 MLE 398.030 Prestación debe ser emitida206.740
2104049 05 LUXACION TRAUMAT.HOMBRO,REDUCC MLE Si 275.120 275.120 275.120 476.620 550.240 N3 MLE 275.120 Prestación debe ser emitida139.160
2104050 07 LUXOFRACTURA HOMBRO,REDUCC.Y O MLE Si 398.030 398.030 398.030 928.010 796.060 N3 MLE 398.030 Prestación debe ser emitida206.740
2104051 07 RUPTURA MANGUITO ROTADORES,TRA MLE Si 398.030 398.030 398.030 928.010 796.060 N3 MLE 398.030 Prestación debe ser emitida206.740
2104052 06 TRANSPOSICION MUSCULAR HOMBRO MLE Si 282.200 282.200 282.200 652.680 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104053 07 AMPUTACION BRAZO MLE Si 287.990 287.990 287.990 928.010 575.980 N3 MLE 287.990 Prestación debe ser emitida139.030
2104054 06 FRACT.SUPRACONDILEA NI\O;TRACC MLE Si 287.300 287.300 287.300 652.680 574.600 N3 MLE 287.300 Prestación debe ser emitida138.700
2104055 06 OSTEOSINTESIS DIAFISIARIA (CUA MLE Si 282.200 282.200 282.200 652.680 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104056 06 OSTEOSINTESIS SUPRA O INTERCON MLE Si 295.440 295.440 295.440 652.680 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
2104057 06 OSTEOTOMIA HUMERO (CUALQ.TECNI MLE Si 275.120 275.120 275.120 652.680 550.240 N3 MLE 275.120 Prestación debe ser emitida139.160
2104058 06 PSEUDO ARTROSIS C/S OSTEOSINTE MLE Si 275.120 275.120 275.120 652.680 550.240 N3 MLE 275.120 Prestación debe ser emitida139.160
2104059 07 ARTROPLASTIA CON FASCIA MLE Si 293.200 293.200 293.200 928.010 586.400 N3 MLE 293.200 Prestación debe ser emitida143.540
2104060 06 CUPULA RADIAL, RESECCION MLE Si 231.050 231.050 231.050 652.680 462.100 N3 MLE 231.050 Prestación debe ser emitida113.420
2104061 07 CUPULA RADIAL, RESECCION CON I MLE Si 268.000 268.000 268.000 928.010 536.000 N3 MLE 268.000 Prestación debe ser emitida135.550
2104062 10 ENDOPROTESIS TOTAL DE CODO, MLE Si 416.650 416.650 416.650 1.644.460 833.300 N3 MLE 416.650 Prestación debe ser emitida204.340
2104063 06 EPICONDILITIS,TRAT.QUIR.(CUALQ MLE Si 278.800 278.800 278.800 652.680 557.600 N3 MLE 278.800 Prestación debe ser emitida133.290
2104064 05 LUXACION, REDUCCION CRUENTA MLE Si 289.050 289.050 289.050 476.620 578.100 N3 MLE 289.050 Prestación debe ser emitida147.870
2104065 06 LUXOFRACTURA CODO,REDUCC.CRUEN MLE Si 286.080 286.080 286.080 652.680 572.160 N3 MLE 286.080 Prestación debe ser emitida144.750
2104066 06 OSTEOSINTESIS EPITROCLEA-EPICO MLE Si 266.670 266.670 266.670 652.680 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
2104067 06 OSTEOSINTESIS OLECRANON U OSTE MLE Si 282.200 282.200 282.200 652.680 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104068 07 TRASLOCACION NERVIO CUBITAL MLE Si 314.140 314.140 314.140 928.010 628.280 N3 MLE 314.140 Prestación debe ser emitida157.640
2104069 07 OPERACION DE SALVATAJE RADIO-P MLE Si 272.140 272.140 272.140 928.010 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
2104070 07 AMPUTACION MLE Si 272.140 272.140 272.140 928.010 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
2104071 06 EXTIRPACION METAFISIS DISTAL MLE Si 266.670 266.670 266.670 652.680 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
2104072 06 LUXOFRACTURAS (MONTEGGIA-GALEA MLE Si 282.200 282.200 282.200 652.680 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104073 06 OSTEOSINTESIS,FRACT.CERRADA CU MLE Si 282.200 282.200 282.200 652.680 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104074 06 OSTEOTOMIA ANTEBRAZO,UNO O AMB MLE Si 282.200 282.200 282.200 652.680 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104075 06 PSEUDOARTROSIS CUBITO Y/O RADI MLE Si 266.670 266.670 266.670 652.680 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
2104076 06 SINOSTOSIS RADIO-CUBITAL,TRAT. MLE Si 272.140 272.140 272.140 652.680 544.280 N3 MLE 272.140 Prestación debe ser emitida131.390
2104077 06 TRANSPLANTES MUSCULO-TENDINOSO MLE Si 398.030 398.030 398.030 652.680 796.060 N3 MLE 398.030 Prestación debe ser emitida206.740
2104078 06 NEUROLOSIS MLE Si 388.000 388.000 388.000 652.680 776.000 N3 MLE 388.000 Prestación debe ser emitida201.540
2104079 10 ENDOPROTESIS TOTAL DE MUNECA(C MLE Si 383.830 383.830 383.830 1.644.460 767.660 N3 MLE 383.830 Prestación debe ser emitida188.230
2104080 05 ESTILOIDES CUBITAL, RESECCION MLE Si 237.040 237.040 237.040 476.620 474.080 N3 MLE 237.040 Prestación debe ser emitida116.360
2104081 05 FRACTURA O PSEUDOARTROSIS ESCA MLE Si 296.540 296.540 296.540 476.620 593.080 N3 MLE 296.540 Prestación debe ser emitida151.700
2104083 05 LUXACION RADIOCARPIANA,TRAT. Q MLE Si 282.200 282.200 282.200 476.620 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104084 05 LUXACION SEMILUNAR,REDUCC.Y OS MLE Si 286.080 286.080 286.080 476.620 572.160 N3 MLE 286.080 Prestación debe ser emitida144.750
2104085 06 OSTEOSINTESIS RADIO,MU\ECA (CU MLE Si 282.200 282.200 282.200 652.680 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104086 06 TENDOVAGINOSIS DE QUERVAIN,TRA MLE Si 259.930 259.930 259.930 652.680 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
2104087 05 AMPUTACION DEDOS (TRES O MAS) MLE Si 286.050 286.050 286.050 476.620 572.100 N3 MLE 286.050 Prestación debe ser emitida144.700
2104088 04 AMPUTACION DEDOS (UNO O DOS) MLE Si 236.700 236.700 236.700 111.260 473.400 N3 MLE 236.700 Prestación debe ser emitida114.300
2104089 06 AMPUTACION MANO O DEL PULGAR MLE Si 314.140 314.140 314.140 652.680 628.280 N3 MLE 314.140 Prestación debe ser emitida157.640
2104090 04 AMPUTACION PULPEJOS (PLASTIA K MLE Si 237.040 237.040 237.040 111.260 474.080 N3 MLE 237.040 Prestación debe ser emitida116.360
2104091 05 CONTRACTURA DUPUYTREN,TRAT. MLE Si 250.830 250.830 250.830 476.620 501.660 N3 MLE 250.830 Prestación debe ser emitida123.130
2104092 05 CONTUSION-COMPRENSION GRAVE ,T MLE Si 263.500 263.500 263.500 476.620 527.000 N3 MLE 263.500 Prestación debe ser emitida133.340
2104093 04 TRAT.QUIR.DEDOS EN GATILLO, MLE Si 243.970 243.970 243.970 111.260 487.940 N3 MLE 243.970 Prestación debe ser emitida119.750
2104094 03 FLEGMON MANO, TRAT. QUIR. MLE Si 282.200 282.200 282.200 75.050 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104095 04 LUXOFRACTURA METACARPOFALANGIC MLE Si 266.670 266.670 266.670 111.260 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
2104096 06 MANO REUMATICA EN RAFAGA: TRAS MLE Si 290.680 290.680 290.680 652.680 581.360 N3 MLE 290.680 Prestación debe ser emitida141.340
2104097 07 MANO REUMATICA: IMPLANT. SILAS MLE Si 286.280 286.280 286.280 928.010 572.560 N3 MLE 286.280 Prestación debe ser emitida139.210
2104098 06 MUTILACION GRAVE, ASEO, QUIR. MLE Si 278.240 278.240 278.240 652.680 556.480 N3 MLE 278.240 Prestación debe ser emitida140.260
2104099 04 OSTEOSINTESIS METACARPIANAS O MLE Si 282.200 282.200 282.200 111.260 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104100 02 PANADIZO,TRAT.QUIR. MLE No 31.330 31.330 31.330 62.660 62.660 N3 MLE 31.330 Prestación debe ser emitida vía
19.580
programa médico
2104101 07 PULGARIZACION DEDO (INDICE O A MLE Si 406.210 406.210 406.210 928.010 812.420 N3 MLE 406.210 Prestación debe ser emitida199.210
2104102 11 REIMPLANTE MANO O DEDO MLE Si 972.750 972.750 972.750 1.984.220 1.945.500 N3 MLE 972.750 Prestación debe ser emitida495.770
2104103 06 REPAR.FLEXORES: 1"TIEMPO ESPAC MLE Si 237.040 237.040 237.040 652.680 474.080 N3 MLE 237.040 Prestación debe ser emitida116.360
2104104 08 REPARACION NERVIO DIGITAL CON MLE Si 383.830 383.830 383.830 1.242.340 767.660 N3 MLE 383.830 Prestación debe ser emitida188.230
2104105 05 RUPTURA CERRADA CAPSULO-LIGAME MLE Si 282.200 282.200 282.200 476.620 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104106 08 SUTURA NERVIO DIGITAL;MICROCIR MLE Si 294.680 294.680 294.680 1.242.340 589.360 N3 MLE 294.680 Prestación debe ser emitida144.260
2104107 05 TENORRAFIA EXTENSORES MANO MLE Si 237.040 237.040 237.040 476.620 474.080 N3 MLE 237.040 Prestación debe ser emitida116.360
2104108 05 TENORRAFIA/INJERTO FLEXORES MA MLE Si 282.200 282.200 282.200 476.620 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104109 03 TENOSINOVITIS SEPTICA, TRAT. Q MLE No 88.780 88.780 88.780 177.560 177.560 N3 MLE 88.780 Prestación debe ser emitida vía
55.490
programa médico
2104110 11 TRASPLANTE MICROQUIRURGICO P MLE Si 616.510 616.510 616.510 1.984.220 1.233.020 N3 MLE 616.510 Prestación debe ser emitida307.820
2104111 05 TRANSPOSICIONES TENDINOSAS MLE Si 282.200 282.200 282.200 476.620 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104112 10 DIASTEMATOMIELIA, RESECCION ES MLE Si 698.260 698.260 698.260 1.644.460 1.396.520 N3 MLE 698.260 Prestación debe ser emitida358.910
2104113 13 ESCOLIOSIS, TRAT. QUIR.CUALQUI MLE Si 972.750 972.750 972.750 2.743.540 1.945.500 N3 MLE 972.750 Prestación debe ser emitida495.770
2104116 10 LUXACION,LUXOFRACTURA VERTEBRA MLE Si 518.160 518.160 518.160 1.644.460 1.036.320 N3 MLE 518.160 Prestación debe ser emitida267.780
2104117 11 OSTEOTOMIAS VERTEBRALES CORREC MLE Si 824.020 824.020 824.020 1.984.220 1.648.040 N3 MLE 824.020 Prestación debe ser emitida395.210
2104118 05 PLASTIAS COSTALES, CUALQUIER N MLE Si 275.120 275.120 275.120 476.620 550.240 N3 MLE 275.120 Prestación debe ser emitida139.160
2104119 11 REEMPLAZO CUERPO VERTEBRAL CON MLE Si 1.107.810 1.107.810 1.107.810 1.984.220 2.215.620 N3 MLE 1.107.810 Prestación debe ser emitida573.160
2104121 05 RESECCION DE COXIS MLE Si 274.470 274.470 274.470 476.620 548.940 N3 MLE 274.470 Prestación debe ser emitida138.810
2104122 07 DIASTASIS PUBIANA, TRAT.QUIR. MLE Si 422.080 422.080 422.080 928.010 844.160 N3 MLE 422.080 Prestación debe ser emitida218.580
2104123 08 FRACTURA,OSTEOSINTESIS QUIR. MLE Si 405.230 405.230 405.230 1.242.340 810.460 N3 MLE 405.230 Prestación debe ser emitida198.730
2104124 08 OSTEOTOMIA PELVIANA (SALTER,CH MLE Si 418.650 418.650 418.650 1.242.340 837.300 N3 MLE 418.650 Prestación debe ser emitida206.990
2104125 08 TRIPLE OSTEOTOMIA DE PELVIS MLE Si 441.660 441.660 441.660 1.242.340 883.320 N3 MLE 441.660 Prestación debe ser emitida223.050
2104126 13 AMPUTACION INTER-ILIO ABDOMINA MLE Si 558.640 558.640 558.640 2.743.540 1.117.280 N3 MLE 558.640 Prestación debe ser emitida290.330
2104127 12 DESARTICULACION. MLE Si 467.370 467.370 467.370 2.275.490 934.740 N3 MLE 467.370 Prestación debe ser emitida236.040
2104128 10 ENDOPROTESIS PARCIAL C/S CEMEN MLE Si 423.760 423.760 423.760 1.644.460 847.520 N3 MLE 423.760 Prestación debe ser emitida219.620
2104129 11 ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA MLE Si 775.950 775.950 775.950 1.984.220 1.551.900 N3 MLE 775.950 Prestación debe ser emitida402.950
2104130 08 EPIFISIOLISIS LENTA O AGUDA,TR MLE Si 388.000 388.000 388.000 1.242.340 776.000 N3 MLE 388.000 Prestación debe ser emitida201.540
2104131 10 FRACTURA CUELLO FEMUR MLE Si 360.520 360.520 360.520 1.644.460 721.040 N3 MLE 360.520 Prestación debe ser emitida173.660
2104132 08 FRACTURA DE CUELLO DE FEMUR, R MLE Si 357.210 357.210 357.210 1.242.340 714.420 N3 MLE 357.210 Prestación debe ser emitida185.540
2104133 07 LUXACION TRAUMAT.CADERA REDUCC MLE Si 376.130 376.130 376.130 928.010 752.260 N3 MLE 376.130 Prestación debe ser emitida195.370
2104134 08 LUXOFRACTURA ACETABULAR,TRAT MLE Si 429.420 429.420 429.420 1.242.340 858.840 N3 MLE 429.420 Prestación debe ser emitida212.320
2104135 10 OPERACION DE SALVATAJE CADERA MLE Si 593.700 593.700 593.700 1.644.460 1.187.400 N3 MLE 593.700 Prestación debe ser emitida301.000
2104136 08 OSTEOTOMIAS FEMORALES MLE Si 376.130 376.130 376.130 1.242.340 752.260 N3 MLE 376.130 Prestación debe ser emitida195.370
2104137 07 REDUCCION CRUENTA,CADERA MLE Si 376.130 376.130 376.130 928.010 752.260 N3 MLE 376.130 Prestación debe ser emitida195.370
2104138 09 REDUCC. ACETABULOPLASTIA FEMOR MLE Si 467.370 467.370 467.370 1.296.480 934.740 N3 MLE 467.370 Prestación debe ser emitida236.040
2104139 08 REDUCCION CRUENTA Y OSTEOTOMIA MLE Si 366.640 366.640 366.640 1.242.340 733.280 N3 MLE 366.640 Prestación debe ser emitida190.450
2104140 07 TENOTOMIA ADUCTORES C/S BOTAS, MLE Si 266.670 266.670 266.670 928.010 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
2104141 08 TROCANTEROPLASTIAS MLE Si 398.030 398.030 398.030 1.242.340 796.060 N3 MLE 398.030 Prestación debe ser emitida206.740
2104142 07 AMPUTACION MUSLO MLE Si 325.030 325.030 325.030 928.010 650.060 N3 MLE 325.030 Prestación debe ser emitida162.180
2104143 08 EPIFISIODESIS (FEMUR Y/O TIBIA MLE Si 295.440 295.440 295.440 1.242.340 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
2104144 08 OSTEOSINTESIS DIAFISIARIA O ME MLE Si 296.610 296.610 296.610 1.242.340 593.220 N3 MLE 296.610 Prestación debe ser emitida143.350
2104145 08 OSTEOTOMIA CORRECTORA -MUSLO MLE Si 293.200 293.200 293.200 1.242.340 586.400 N3 MLE 293.200 Prestación debe ser emitida143.540
2104146 09 OSTEOTOMIA DE ALARGAMIENTO-MUS MLE Si 380.570 380.570 380.570 1.296.480 761.140 N3 MLE 380.570 Prestación debe ser emitida183.320
2104147 10 OSTEOTOMIA EN ROSARIO CON ENCL MLE Si 366.640 366.640 366.640 1.644.460 733.280 N3 MLE 366.640 Prestación debe ser emitida190.450
2104148 08 PSEUDOARTROSIS.TRAT.QUIRURGICO MLE Si 411.460 411.460 411.460 1.242.340 822.920 N3 MLE 411.460 Prestación debe ser emitida213.080
2104149 05 RUPTURA Y/O HERNIA MUSCULAR MLE Si 275.120 275.120 275.120 476.620 550.240 N3 MLE 275.120 Prestación debe ser emitida139.160
2104150 06 ARTROTOMIA P/CUERPOS LIBRES,OS MLE Si 282.200 282.200 282.200 652.680 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104151 10 DESARTICULACION MLE Si 293.200 293.200 293.200 1.644.460 586.400 N3 MLE 293.200 Prestación debe ser emitida143.540
2104152 06 DISFUNSION PATELO-FEMORAL,REAL MLE Si 323.280 323.280 323.280 652.680 646.560 N3 MLE 323.280 Prestación debe ser emitida162.220
2104153 10 ENDOPROTESIS TOTAL RODILLA (CU MLE Si 698.260 698.260 698.260 1.644.460 1.396.520 N3 MLE 698.260 Prestación debe ser emitida358.910
2104154 06 FRACTURA ROTULA OSTEOSINTESIS MLE Si 274.470 274.470 274.470 652.680 548.940 N3 MLE 274.470 Prestación debe ser emitida138.810
2104155 07 FRACTURAS CONDILEAS O PLATILLO MLE Si 315.790 315.790 315.790 928.010 631.580 N3 MLE 315.790 Prestación debe ser emitida155.340
2104156 07 INESTABILIDAD CRONICA RODILLA, MLE Si 442.010 442.010 442.010 928.010 884.020 N3 MLE 442.010 Prestación debe ser emitida220.190
2104157 06 LUXACION RODILLA O ROTURA LIGA MLE Si 270.320 270.320 270.320 652.680 540.640 N3 MLE 270.320 Prestación debe ser emitida136.780
2104158 06 MENISCECTOMIA QUIRURGICA INTER MLE Si 270.320 270.320 270.320 652.680 540.640 N3 MLE 270.320 Prestación debe ser emitida136.780
2104159 06 MENISCECTOMIA U OTRAS INTERVE. MLE Si 442.010 442.010 442.010 652.680 884.020 N3 MLE 442.010 Prestación debe ser emitida220.190
2104160 04 QUISTE POPLITEO,-RODILLA TRAT. MLE Si 259.930 259.930 259.930 111.260 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
2104161 06 RODILLA RECONSTRUCCION APARATO MLE Si 286.080 286.080 286.080 652.680 572.160 N3 MLE 286.080 Prestación debe ser emitida144.750
2104162 06 REPAR.QUIR.RODILLA,LIGAM.COLAT MLE Si 387.080 387.080 387.080 652.680 774.160 N3 MLE 387.080 Prestación debe ser emitida201.060
2104163 06 TRASLOCACIONES MUSCULO-TENDINO MLE Si 366.640 366.640 366.640 652.680 733.280 N3 MLE 366.640 Prestación debe ser emitida190.450
2104164 08 AMPUTACION PIERNA MLE Si 295.320 295.320 295.320 1.242.340 590.640 N3 MLE 295.320 Prestación debe ser emitida143.610
2104165 08 COLGAJO CRUZADO DE PIERNA, TRA MLE Si 360.520 360.520 360.520 1.242.340 721.040 N3 MLE 360.520 Prestación debe ser emitida173.660
2104166 05 FASCIOTOMIA POR SINDROME COMPA MLE Si 268.000 268.000 268.000 476.620 536.000 N3 MLE 268.000 Prestación debe ser emitida135.550
2104167 06 OSTEOSINTESIS TIBIO-PERONE (CU MLE Si 282.200 282.200 282.200 652.680 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104168 06 OSTEOTOMIA CORRECTORA DE EJES MLE Si 295.440 295.440 295.440 652.680 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
2104169 09 OSTEOTOMIA DE ALARGAMIENTO O A MLE Si 391.330 391.330 391.330 1.296.480 782.660 N3 MLE 391.330 Prestación debe ser emitida188.510
2104170 05 PIERNA, OSTEOTOMIA DEL PERONE MLE Si 231.050 231.050 231.050 476.620 462.100 N3 MLE 231.050 Prestación debe ser emitida113.420
2104172 06 PSEUDOARTROSIS C/S OSTEOSINTES MLE Si 295.440 295.440 295.440 652.680 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
2104173 09 DESARTICULACION TOBILLO MLE Si 265.150 265.150 265.150 1.296.480 530.300 N3 MLE 265.150 Prestación debe ser emitida128.000
2104174 10 ENDOPROTESIS TOTAL TOBILLO MLE Si 443.070 443.070 443.070 1.644.460 886.140 N3 MLE 443.070 Prestación debe ser emitida217.730
2104175 06 ESGUINCE GRAVE, TRAT QUIR. CAP MLE Si 282.200 282.200 282.200 652.680 564.400 N3 MLE 282.200 Prestación debe ser emitida142.740
2104176 07 FRACTURA ASTRAGALO Y/O CALCANE MLE Si 295.440 295.440 295.440 928.010 590.880 N3 MLE 295.440 Prestación debe ser emitida142.620
2104177 05 HUESOS SUPERNUMERARIOS, EXTIRPACION, UNO MLEO MAS, UNILAT Si 266.670 266.670 266.670 476.620 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
2104178 06 LUXACION TIBIO-ASTRAG.-CALCAN MLE Si 278.860 278.860 278.860 652.680 557.720 N3 MLE 278.860 Prestación debe ser emitida141.100
2104179 07 LUXOFRACTURA TOBILLO, CUALQUIE MLE Si 341.040 341.040 341.040 928.010 682.080 N3 MLE 341.040 Prestación debe ser emitida171.120
2104180 07 OSTEOPLASTIA TIBIO-CALCANEA MLE Si 280.070 280.070 280.070 928.010 560.140 N3 MLE 280.070 Prestación debe ser emitida135.210
2104181 06 RUPTURA TENDON DE AQUILES O TI MLE Si 279.190 279.190 279.190 652.680 558.380 N3 MLE 279.190 Prestación debe ser emitida134.780
2104182 06 RUPTURA TIBIAL ANTERIOR U OTRO MLE Si 274.470 274.470 274.470 652.680 548.940 N3 MLE 274.470 Prestación debe ser emitida138.810
2104183 05 TENOTOMIA ALARGAM.TENDON AQUIL MLE Si 286.080 286.080 286.080 476.620 572.160 N3 MLE 286.080 Prestación debe ser emitida144.750
2104184 06 TRASLOCACION TENDINOSA MLE Si 286.080 286.080 286.080 652.680 572.160 N3 MLE 286.080 Prestación debe ser emitida144.750
2104185 07 AMPUTACION TRANSMETATARSIANA MLE Si 280.070 280.070 280.070 928.010 560.140 N3 MLE 280.070 Prestación debe ser emitida135.210
2104186 06 TRAT.QUIR.ASTRAGALO VERTICAL MLE Si 302.480 302.480 302.480 652.680 604.960 N3 MLE 302.480 Prestación debe ser emitida148.090
2104187 05 ESPOLON CALCANEO,T.QUIR. MLE Si 231.050 231.050 231.050 476.620 462.100 N3 MLE 231.050 Prestación debe ser emitida113.420
2104188 05 EXOSTOSIS 5' METATARSIANO,("JU MLE Si 250.830 250.830 250.830 476.620 501.660 N3 MLE 250.830 Prestación debe ser emitida123.130
2104189 05 FASCIOTOMIA PLANTAR (PROC.AUT. MLE Si 259.930 259.930 259.930 476.620 519.860 N3 MLE 259.930 Prestación debe ser emitida131.470
2104190 05 HALLUX VALGUS O RIGIDUS, TRAT. MLE Si 286.080 286.080 286.080 476.620 572.160 N3 MLE 286.080 Prestación debe ser emitida144.750
2104191 06 LUXACIONES, LUXOFRACTURAS,FRAC MLE Si 278.170 278.170 278.170 652.680 556.340 N3 MLE 278.170 Prestación debe ser emitida140.770
2104192 06 MAL PERFORANTE PLANTAR,TART.QU MLE Si 271.170 271.170 271.170 652.680 542.340 N3 MLE 271.170 Prestación debe ser emitida137.220
2104193 05 NEUROMA DE MORTON, TRAT. QUIR MLE Si 243.970 243.970 243.970 476.620 487.940 N3 MLE 243.970 Prestación debe ser emitida119.750
2104194 05 ORTEJOS EN GARRA,TRAT.QUIR. CU MLE Si 250.830 250.830 250.830 476.620 501.660 N3 MLE 250.830 Prestación debe ser emitida123.130
2104195 05 ORTEJOS, AMPUTACION, UNO O MAS, UNILATERAL
2104196 06 PIE BOT U OTRAS MALFORMACIONES MLE Si 293.200 293.200 293.200 652.680 586.400 N3 MLE 293.200 Prestación debe ser emitida143.540
2104197 05 PIE CAVO, TRAT.QUIR. (CUALQUIE MLE Si 263.500 263.500 263.500 476.620 527.000 N3 MLE 263.500 Prestación debe ser emitida133.340
2104198 05 PIE PLANO, TRAT.QUIR.(CUALQUIE MLE Si 270.320 270.320 270.320 476.620 540.640 N3 MLE 270.320 Prestación debe ser emitida136.780
2104199 06 PIE REUMATOIDEO, TRAT.QUIR. MLE Si 283.410 283.410 283.410 652.680 566.820 N3 MLE 283.410 Prestación debe ser emitida137.800
2104200 05 SESAMOIDEOS, EXTIRPACION DE UNO O MAS, UNILATERAL
2104201 05 TENORRAFIA EXTENSORES PIE MLE Si 266.670 266.670 266.670 476.620 533.340 N3 MLE 266.670 Prestación debe ser emitida134.880
2104202 06 TRANSPLANTES TENDINOSOS(CUALQU MLE Si 286.080 286.080 286.080 652.680 572.160 N3 MLE 286.080 Prestación debe ser emitida144.750
2104203 04 TTO QUIR., DEDOS EN GATILLO, CUALQUIER NUMERO
MLE TEC. (ANESTESIA
Nueva 2023LOCAL SIN TORNIQUETE) 191.600 191.600 191.600 383.200 766.400 N3 MLE 191.600 Prestación debe ser emitida119.750
2105001 CALZON CORTO DE YESO MLE No 33.170 33.170 33.170 66.340 66.340 N3 MLE 33.170 En convenio 20.730
2105002 YESO CORBATA TIPO SCHANTZ MLE No 19.870 19.870 19.870 39.740 39.740 N3 MLE 19.870 En convenio 12.420
2105003 MINERVA DE YESO MLE No 45.220 45.220 45.220 90.440 90.440 N3 MLE 45.220 En convenio 28.260
2105004 RODILLERA, BOTA LARGA O CORTA MLE No 26.510 26.510 26.510 53.020 53.020 N3 MLE 26.510 En convenio 16.570
2105005 VELPEAU MLE No 26.510 26.510 26.510 53.020 53.020 N3 MLE 26.510 En convenio 16.570
2105006 YESO ANTEBRAQUIAL C/S FERULA D MLE No 26.510 26.510 26.510 53.020 53.020 N3 MLE 26.510 En convenio 16.570
2105007 YESO BRAQUICARPIANO MLE No 26.510 26.510 26.510 53.020 53.020 N3 MLE 26.510 En convenio 16.570
2105008 YESO PELVIPEDIO BILATERAL MLE No 63.980 63.980 63.980 127.960 127.960 N3 MLE 63.980 En convenio 39.990
2105009 YESO PELVIPEDIO UNILATERAL MLE No 50.400 50.400 50.400 100.800 100.800 N3 MLE 50.400 En convenio 31.500
2105010 YESO TORACOBRAQUIAL MLE No 46.420 46.420 46.420 92.840 92.840 N3 MLE 46.420 En convenio 29.010
2105011 CORSETS DE MILWAUKEE O SIMILA MLE No 54.590 54.590 54.590 109.180 109.180 N3 MLE 54.590 En convenio 34.120
2105012 CORSETS DE RISSER O SIMILARES MLE No 66.400 66.400 66.400 132.800 132.800 N3 MLE 66.400 En convenio 41.500
2105013 CORSETS YESO SIMPLE (TIPO WATS MLE No 53.060 53.060 53.060 106.120 106.120 N3 MLE 53.060 En convenio 33.160
2105701 VENDAJE ELASTICO Anexo 4 10.080 10.080 18.800 37.610 37.610 Propio 37.610
2106001 09 RETIRO DE ENDOPROTESIS U OSTEO MLE Maxilofacial Si 287.990 287.990 287.990 1.296.480 575.980 N3 MLE 287.990 Prestación debe ser emitida139.030
2106002 05 RETIRO DE PLACAS RECTAS O ANGU MLE Maxilofacial No 228.140 228.140 228.140 456.280 456.280 N3 MLE 228.140 Prestación debe ser emitida142.590
2106003 05 RETIRO DE TORNILLOS,CLAVOS,AGU MLE No 86.660 86.660 86.660 173.320 173.320 N3 MLE 86.660 Prestación debe ser emitida vía
54.160
programa médico
2107001 03 LUXACION ARTIC.MEDIANA(CODO,HO MLE No 100.740 100.740 100.740 201.480 201.480 N3 MLE 100.740 Prestación debe ser emitida vía
62.960
programa médico
2107002 04 LUXACIONES DE ARTICULACIONES MLE No 131.420 131.420 131.420 262.840 262.840 N3 MLE 131.420 Prestación debe ser emitida vía
82.140
programa médico
2107003 03 LUXACION ARTICULACIONES MENORES (EL RESTO)
MLE Maxilofacial/Urgencia Dental No 45.600 45.600 45.600 91.200 91.200 N3 MLE 45.600 Prestación debe ser emitida vía
28.500
programa médico
2107004 04 FRACTURAS MAYORES (COLUMNA,PEL MLE No 178.820 178.820 178.820 357.640 357.640 N3 MLE 178.820 Prestación debe ser emitida111.760
2107005 03 FRACTURAS MEDIANAS (DIAFISIS H MLE No 147.860 147.860 147.860 295.720 295.720 N3 MLE 147.860 Prestación debe ser emitida vía
92.410
programa médico
2107006 03 FRACTURAS MENORES (EL RESTO) MLE No 72.000 72.000 72.000 144.000 144.000 N3 MLE 72.000 Prestación debe ser emitida vía
45.000
programa médico
2107007 04 TRATAMIENTO FUNCIONAL CON TECN MLE No 139.740 139.740 139.740 279.480 279.480 N3 MLE 139.740 Prestación debe ser emitida vía
87.340
programa médico
2107008 04 EXTREMIDAD SUPERIOR MLE No 121.540 121.540 121.540 243.080 243.080 N3 MLE 121.540 Prestación debe ser emitida vía
75.960
programa médico
2107009 04 LUXACION CONGENITA DE CADERA, MLE No 121.950 121.950 121.950 243.900 243.900 N3 MLE 121.950 Prestación debe ser emitida vía
76.220
programa médico
2107010 04 PIE BOT, UNILATERAL, HASTA 10 CAMBIOS DE YESO
74.000
programa médico
2201001 ANESTESIA GENERAL O REGIONAL OTOR MEDICO MLEDIFER 57.070 57.070 57.070 114.140 114.140 N3 MLE 57.070 Prestación debe ser emitida vía
35.670
programa médico
2201002 ANESTESIA PERIDURAL CONTINUA, PROC. AUT.MLE 68.720 68.720 68.720 137.440 137.440 N3 MLE 68.720 Prestación debe ser emitida vía
42.950
programa médico
2201704 04 BLOQUEO O INFILTRACION PERIDUR Anexo 4 34.790 34.790 64.840 129.670 129.670 Propio 129.670
2301001 ENMASCARADOR DE TINNITUS MLE No 122.190 122.190 195.500 391.000 391.000 MLE valor único 122.190 Prestación debe ser emitida122.190
vía programa
No médico
2301002 ORTESIS CERVICALES (COLLARES BLANDOS Y DUROS)
13.600
programa
No médico
2301003 PROTESIS DE OREJA, NARIZ, C/U MLE No 69.960 69.960 111.940 223.880 223.880 MLE valor único 69.960 Prestación debe ser emitida vía
69.960
programa
No médico
2301004 PROTESIS DENTAL REMOVIBLE MAXILAR SUP OMLE
MAXILAR INF No 96.760 96.760 154.820 309.640 309.640 MLE valor único 96.760 Prestación debe ser emitida vía
96.760
programa
No médico
2301005 PROTESIS OCULAR (NO INCLUYE L MLE No 125.420 125.420 200.670 401.340 401.340 MLE valor único 125.420 Prestación debe ser emitida125.420
vía programa
No médico
2301006 PROTESIS PARA CRANEOPLASTIA MLE No 69.960 69.960 111.940 223.880 223.880 MLE valor único 69.960 Prestación debe ser emitida vía
69.960
programa
No médico
2301007 VALVULAS DERIVATIVAS L.C.R C/S MLE No 204.660 204.660 327.460 654.920 654.920 MLE valor único 204.660 Prestación debe ser emitida204.660
vía programa
No médico
2301008 BRAGUERO (HERNIA UMBILICAL O I MLE No 7.810 7.810 12.500 25.000 25.000 MLE valor único 7.810 Prestación debe ser emitida vía7.810
programa
No médico
2301010 CABLES ELECTRODOS MLE No 38.890 38.890 62.220 124.440 124.440 MLE valor único 38.890 Prestación debe ser emitida vía
38.890
programa
No médico
2301011 FAJA ORTOPEDICA (CONTENSION DE ABDO MLE No 12.530 12.530 20.050 40.100 40.100 MLE valor único 12.530 Prestación debe ser emitida vía
12.530
programa
No médico
2301012 MARCAPASO MLE No 641.540 641.540 1.026.460 2.052.920 2.052.920 MLE valor único 641.540 Prestación debe ser emitida641.540
vía programa
No médico
2301013 PROTESIS ABDOMINAL (ENDOPROTES MLE No 25.100 25.100 40.160 80.320 80.320 MLE valor único 25.100 Prestación debe ser emitida vía
25.100
programa
No médico
2301014 PROTESIS MAMARIA C/U (ENDOPROT MLE No 89.570 89.570 143.310 286.620 286.620 MLE valor único 89.570 Prestación debe ser emitida vía
89.570
programa
No médico
2301015 PROTESIS TESTICULAR O PENEAL,C MLE No 38.890 38.890 62.220 124.440 124.440 MLE valor único 38.890 Prestación debe ser emitida vía
38.890
programa
No médico
2301016 PROTESIS ARTERIALES, O VASCULA MLE No 105.040 105.040 168.060 336.120 336.120 MLE valor único 105.040 Prestación debe ser emitida105.040
vía programa
No médico
2301017 VALVULA AORTICA MLE No 397.960 397.960 636.740 1.273.480 1.273.480 MLE valor único 397.960 Prestación debe ser emitida397.960
vía programa
No médico
2301018 VALVULA MITRAL MLE No 473.790 473.790 758.060 1.516.120 1.516.120 MLE valor único 473.790 Prestación debe ser emitida473.790
vía programa
No médico
2301019 VALVULA TRICUSPIDE MLE No 397.960 397.960 636.740 1.273.480 1.273.480 MLE valor único 397.960 Prestación debe ser emitida397.960
vía programa
No médico
2301020 ORTESIS MUSLO-PIE O ISQUIOPEDI MLE No 44.100 44.100 70.560 141.120 141.120 MLE valor único 44.100 Prestación debe ser emitida vía
44.100
programa
No médico
2301021 ARNES DE PROTESIS (EXTREMIDAD MLE No 6.650 6.650 10.640 21.280 21.280 MLE valor único 6.650 Prestación debe ser emitida vía6.650
programa
No médico
2301022 BASTON CANADIENSE O TRIPODE,C/ MLE No 12.850 12.850 20.560 41.120 41.120 MLE valor único 12.850 Prestación debe ser emitida vía
12.850
programa
No médico
2301023 CAVIDAD PARA AMPUTADO DE MUSLO MLE No 27.250 27.250 43.600 87.200 87.200 MLE valor único 27.250 Prestación debe ser emitida vía
27.250
programa
No médico
2301024 RODILLERA MLE No 3.670 3.670 5.870 11.740 11.740 MLE valor único 3.670 Prestación debe ser emitida vía3.670
programa
No médico
2301025 CASQUETE DE GOMA O SIMILAR MLE No 11.050 11.050 17.680 35.360 35.360 MLE valor único 11.050 Prestación debe ser emitida vía
11.050
programa
No médico
2301026 CINTURON PARA PROTESIS MLE No 8.910 8.910 14.260 28.520 28.520 MLE valor único 8.910 Prestación debe ser emitida vía8.910
programa
No médico
2301027 CINTURON PELVICO DOBLE MLE No 51.420 51.420 82.270 164.540 164.540 MLE valor único 51.420 Prestación debe ser emitida vía
51.420
programa
No médico
2301028 CLAVOS USO DISTAL O PROXIMAL, PERNOS PORMLE
UNIDAD No 10.550 10.550 16.880 33.760 33.760 MLE valor único 10.550 Prestación debe ser emitida vía
10.550
programa
No médico
2301029 COJIN DE ABDUCCION O PAULIK MLE No 6.650 6.650 10.640 21.280 21.280 MLE valor único 6.650 Prestación debe ser emitida vía6.650
programa
No médico
2301030 CORREA DE ORTESIS MLE No 5.830 5.830 9.330 18.660 18.660 MLE valor único 5.830 Prestación debe ser emitida vía5.830
programa
No médico
2301031 CORREA DE MULEY (PROTESIS BAJO MLE No 6.480 6.480 10.370 20.740 20.740 MLE valor único 6.480 Prestación debe ser emitida vía6.480
programa
No médico
2301032 ORTESIS DE COLUMNA (MILWAUKEE, MLE No 84.160 84.160 134.660 269.320 269.320 MLE valor único 84.160 Prestación debe ser emitida vía
84.160
programa
No médico
2301033 ORTESIS LUMBOSACRA (CORSET DE KNIGHT) MLE No 32.300 32.300 51.680 103.360 103.360 MLE valor único 32.300 32.300 No
2301034 ORTESIS PALMAR ACTIVA (UCLA) MLE No 9.720 9.720 15.550 31.100 31.100 MLE valor único 9.720 Prestación debe ser emitida vía9.720
programa
No médico
2301035 ORTESIS RADIAL DE POSICION MLE No 9.960 9.960 15.940 31.880 31.880 MLE valor único 9.960 Prestación debe ser emitida vía9.960
programa
No médico
2301036 ORTESIS CORTA DE POSICION (DIG MLE No 6.250 6.250 10.000 20.000 20.000 MLE valor único 6.250 Prestación debe ser emitida vía6.250
programa
No médico
2301037 ORTESIS DE USO NOCTURNO DE MIE MLE No 18.380 18.380 29.410 58.820 58.820 MLE valor único 18.380 Prestación debe ser emitida vía
18.380
programa
No médico
2301038 ORTESIS LARGA DE POSICION (EXT MLE No 9.010 9.010 14.420 28.840 28.840 MLE valor único 9.010 Prestación debe ser emitida vía9.010
programa
No médico
2301039 INSTRUMENTAL PARA FIJACION DE MLE No 54.420 54.420 87.070 174.140 174.140 MLE valor único 54.420 Prestación debe ser emitida vía
54.420
programa
No médico
2301040 MULETAS (PAR) MLE No 11.050 11.050 17.680 35.360 35.360 MLE valor único 11.050 Prestación debe ser emitida vía
11.050
programa
No médico
2301041 ORTESIS LARGA BILATERAL CON CI MLE No 97.350 97.350 155.760 311.520 311.520 MLE valor único 97.350 Prestación debe ser emitida vía
97.350
programa
No médico
2301042 ORTESIS LARGA UNILATERAL (EXTR MLE No 69.960 69.960 111.940 223.880 223.880 MLE valor único 69.960 Prestación debe ser emitida vía
69.960
programa
No médico
2301043 ORTESIS MANO-MUNECA PASIVA MLE No 3.770 3.770 6.030 12.060 12.060 MLE valor único 3.770 Prestación debe ser emitida vía3.770
programa
No médico
2301044 ORTESIS PARA RODILLA MLE No 28.700 28.700 45.920 91.840 91.840 MLE valor único 28.700 Prestación debe ser emitida vía
28.700
programa
No médico
2301045 ORTESIS TOBILLO-PIE MLE No 36.740 36.740 58.780 117.560 117.560 MLE valor único 36.740 Prestación debe ser emitida vía
36.740
programa
No médico
2301046 P.T.B. O P.T.S. MLE No 250.700 250.700 401.120 802.240 802.240 MLE valor único 250.700 Prestación debe ser emitida250.700
vía programa
No médico
2301047 PIE PROTESICO MLE No 32.300 32.300 51.680 103.360 103.360 MLE valor único 32.300 Prestación debe ser emitida vía
32.300
programa
No médico
2301048 PILON REDUCCION MUSLO MLE No 100.270 100.270 160.430 320.860 320.860 MLE valor único 100.270 Prestación debe ser emitida100.270
vía programa
No médico
2301049 PILON REDUCCION PIERNA MLE No 35.820 35.820 57.310 114.620 114.620 MLE valor único 35.820 Prestación debe ser emitida vía
35.820
programa
No médico
2301050 PLACAS DE COMPRENSION BLOQUEAN MLE No 7.030 7.030 11.250 22.500 22.500 MLE valor único 7.030 Prestación debe ser emitida vía7.030
programa
No médico
2301051 PROTESIS BAJO CODO CON GANCHO, MLE No 214.920 214.920 343.870 687.740 687.740 MLE valor único 214.920 Prestación debe ser emitida214.920
vía programa
No médico
2301052 PROTESIS BAJO RODILLA, CON COR MLE No 183.680 183.680 293.890 587.780 587.780 MLE valor único 183.680 Prestación debe ser emitida183.680
vía programa
No médico
2301053 PROTESIS DE CODO MLE No 136.460 136.460 218.340 436.680 436.680 MLE valor único 136.460 Prestación debe ser emitida136.460
vía programa
No médico
2301054 PROTESIS DE MANO MLE No 189.490 189.490 303.180 606.360 606.360 MLE valor único 189.490 Prestación debe ser emitida189.490
vía programa
No médico
2301055 PROTESIS DE RODILLA MLE No 272.140 272.140 435.420 870.840 870.840 MLE valor único 272.140 Prestación debe ser emitida272.140
vía programa
No médico
2301056 PROTESIS DESARTICULADO RODILLA MLE No 179.060 179.060 286.500 573.000 573.000 MLE valor único 179.060 Prestación debe ser emitida179.060
vía programa
No médico
2301057 PROTESIS DESARTICULADO DE CADE MLE No 358.150 358.150 573.040 1.146.080 1.146.080 MLE valor único 358.150 Prestación debe ser emitida358.150
vía programa
No médico
2301058 PROTESIS DESARTICULADO DE CODO MLE No 286.570 286.570 458.510 917.020 917.020 MLE valor único 286.570 Prestación debe ser emitida286.570
vía programa
No médico
2301059 PROTESIS DESARTICULADO DE HOMB MLE No 303.270 303.270 485.230 970.460 970.460 MLE valor único 303.270 Prestación debe ser emitida303.270
vía programa
No médico
2301060 PROTESIS PARCIAL DE CADERAS MLE No 58.300 58.300 93.280 186.560 186.560 MLE valor único 58.300 Prestación debe ser emitida vía
58.300
programa
No médico
2301061 PROTESIS PARA AMPUTACION PARCI MLE No 179.060 179.060 286.500 573.000 573.000 MLE valor único 179.060 Prestación debe ser emitida179.060
vía programa
No médico
2301062 PROTESIS SOBRE RODILLA C/S MLE No 183.680 183.680 293.890 587.780 587.780 MLE valor único 183.680 Prestación debe ser emitida183.680
vía programa
No médico
2301063 PROTESIS SOBRE RODILLA CON RO MLE No 243.400 243.400 389.440 778.880 778.880 MLE valor único 243.400 Prestación debe ser emitida243.400
vía programa
No médico
2301064 PROTESIS TIPO SYME MLE No 102.390 102.390 163.820 327.640 327.640 MLE valor único 102.390 Prestación debe ser emitida102.390
vía programa
No médico
2301065 PROTESIS TOTAL DE CADERAS MLE No 97.230 97.230 155.570 311.140 311.140 MLE valor único 97.230 Prestación debe ser emitida vía
97.230
programa
No médico
2301067 TALONERA GOMA (PAR) MLE No 17.920 17.920 28.670 57.340 57.340 MLE valor único 17.920 Prestación debe ser emitida vía
17.920
programa
No médico
2301068 TORNILLOS (POR UNIDAD) MLE No 1.980 1.980 3.170 6.340 6.340 MLE valor único 1.980 Prestación debe ser emitida vía1.980
programa
No médico
2301069 PROTESIS CANULA PARA TRAQUEOTO MLE No 13.250 13.250 21.200 42.400 42.400 MLE valor único 13.250 Prestación debe ser emitida vía
13.250
programa
No médico
2301070 PROTESIS PARA LARINGECTOMIA MLE No 25.100 25.100 40.160 80.320 80.320 MLE valor único 25.100 Prestación debe ser emitida vía
25.100
programa
No médico
2301071 LENTES OPTICOS O DE CONTACTOS MLE No 23.440 23.440 37.500 75.000 75.000 MLE valor único 23.440 Prestación debe ser emitida vía
23.440
programa
No médico
2301072 PLANTILLAS ORTOPEDICAS (PAR) MLE No 11.730 11.730 18.770 37.540 37.540 MLE valor único 11.730 Prestación debe ser emitida vía
11.730
programa
No médico
2301073 LECTOR SENSOR CONTINUO DE GLUCOSA MLE No 48.300 48.300 77.280 154.560 154.560 MLE valor único 48.300 Prestación debe ser emitida vía
48.300
programa
No médico
2301074 SENSOR (MONITOREO CONTINUO GLUCOSA) MLE No 31.390 31.390 50.220 100.440 100.440 MLE valor único 31.390 Prestación debe ser emitida vía
31.390
programa
No médico
2301080 LENTE INTRAOCULAR MLE No 124.030 124.030 198.450 396.900 396.900 MLE valor único 124.030 Prestación debe ser emitida124.030
vía programa
No médico
2301081 AUDIFONO(SOLO PARA MAYORES DE MLE CRICAR No 175.570 175.570 280.910 561.820 561.820 MLE valor único 175.570 Prestación debe ser emitida175.570
vía programa
No médico
2301701 FERULA FLEXIBLE CORTA Anexo 4 3.260 3.260 6.130 12.260 12.260 Propio 12.260 No
2301702 FERULA FLEXIBLE MEDIANA Anexo 4 8.710 8.710 16.240 32.470 32.470 Propio 32.470 No
2301703 FERULA FLEXIBLE GRANDE Anexo 4 15.890 15.890 29.590 59.180 59.180 Propio 59.180 No
2301704 ORTESIS LARGA TERMOPLASTICA SI Anexo 4 19.900 19.900 37.080 74.160 74.160 Propio 74.160 No
2301705 ORTESIS LARGA TERMOPL. COMBINA Anexo 4 19.900 19.900 37.080 74.160 74.160 Propio 74.160 No
2301706 ORTESIS MEDIA TERMOPL. SIMPLE Anexo 4 13.750 13.750 25.600 51.190 51.190 Propio 51.190 No
2301707 ORTESIS MEDIA TERMOPL. COMBIN Anexo 4 14.500 14.500 27.040 54.070 54.070 Propio 54.070 No
2301708 ORTESIS CORTA TERMOPLASTICA Anexo 4 8.120 8.120 15.140 30.290 30.290 Propio 30.290 No
2301709 PALMETA DE YESO Anexo 4 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
2301710 VALVA DE YESO Anexo 4 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
2301711 FERULAS EN OTROS MATERIALES Anexo 4 12.500 12.500 23.290 46.580 46.580 Propio 46.580 No
2301712 ADAPTACIONES SIMPLES Anexo 4 7.010 7.010 13.080 26.160 26.160 Propio 26.160 No
2301713 ADAPTACIONES COMBINADAS Anexo 4 11.450 11.450 21.350 42.700 42.700 Propio 42.700 No
2301714 PRENDA COMPRESIVA EXTREMIDAD Anexo 4 9.290 9.290 17.360 34.730 34.730 Propio 34.730 No
2301715 PRENDA COMPRESIVA TRONCO Anexo 4 6.300 6.300 11.770 23.540 23.540 Propio 23.540 No
2301716 PRENDA COMPRESIVA CUELLO Anexo 4 2.800 2.800 5.260 10.510 10.510 Propio 10.510 No
2301717 COMPRESION ROSTRO ACRILICO Anexo 4 960 960 1.820 3.650 3.650 Propio 3.650 No
2301718 COMPRESION ROSTRO ELASTICO Anexo 4 21.550 21.550 40.150 80.300 80.300 Propio 80.300 No
2301719 FLEXO-EXTENSORA DE CODO Anexo 4 8.300 8.300 15.480 30.960 30.960 Propio 30.960 No
2301720 COCK- UP PULGAR Anexo 4 6.290 6.290 11.740 23.470 23.470 Propio 23.470 No
2301721 INMOVILIZADOR PULGAR Anexo 4 6.290 6.290 11.680 23.350 23.350 Propio 23.350 No
2301722 ESPACIADORA Anexo 4 7.190 7.190 13.360 26.710 26.710 Propio 26.710 No
2301723 DINAMICA 4 DEDOS Anexo 4 6.220 6.220 11.570 23.140 23.140 Propio 23.140 No
2301724 DINAMICA 1 DEDO Anexo 4 6.020 6.020 11.220 22.440 22.440 Propio 22.440 No
2301725 FLEXORA DEDOS Anexo 4 11.110 11.110 20.690 41.380 41.380 Propio 41.380 No
2301726 FLEXORA DEDOS ESTATICAS Anexo 4 7.790 7.790 14.500 28.990 28.990 Propio 28.990 No
2401001 TRAS.DESDE I REG. HAST ANTOFAG MLE No 3.580 3.580 5.728 11.456 11.456 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 3.580 No
2401002 TRAS. DESDE I REG.HASTA LA SER MLE No 5.360 5.360 8.580 17.160 17.160 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 5.360 No
2401003 TRAS. DESDE I REG.HASTA STGO. MLE No 7.500 7.500 12.000 24.000 24.000 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 7.500 No
2401004 TRASLADO DESDE I REGION HASTA MLE No 7.940 7.940 12.700 25.400 25.400 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 7.940 No
2401005 TRAS. DESDE II REG. HASTA LA S MLE No 3.580 3.580 5.730 11.460 11.460 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 3.580 No
2401006 TRAS. DESDE II REG.HASTA STGO. MLE No 5.360 5.360 8.580 17.160 17.160 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 5.360 No
2401007 TRAS. DESDE II REG.HASTA VALPA MLE No 5.360 5.360 8.580 17.160 17.160 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 5.360 No
2401008 TRAS.DESDE III REG.HASTA LA SE MLE No 1.820 1.820 2.910 5.820 5.820 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 1.820 No
2401009 TRAS.DESDE III REG.HASTA STGO. MLE No 3.580 3.580 5.730 11.460 11.460 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 3.580 No
2401010 TRAS.DESDE IV REG.HASTA STGO. MLE No 2.630 2.630 4.210 8.420 8.420 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 2.630 No
2401011 TRAS.DESDE IV REG.HASTA VALPAR MLE No 2.490 2.490 3.980 7.960 7.960 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 2.490 No
2401012 TRAS. DESDE IX REG. HASTA CONC MLE No 1.820 1.820 2.910 5.820 5.820 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 1.820 No
2401013 TRAS.DESDE IX REG.HASTA STGO. MLE No 3.580 3.580 5.730 11.460 11.460 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 3.580 No
2401014 TRAS.DESDE V REG.HASTA STGO. MLE No 860 860 1.380 2.760 2.760 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 860 No
2401015 TRAS.DESDE VI REG.HASTA CONCEP MLE No 860 860 1.380 2.760 2.760 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 860 No
2401016 TRAS.DESDE VI REG.HASTA STGO. MLE No 860 860 1.380 2.760 2.760 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 860 No
2401017 TRAS.DESDE VII REG.HASTA CONCE MLE No 1.410 1.410 2.260 4.520 4.520 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 1.410 No
2401018 TRAS.DESDE VII REG.HASTA STGO. MLE No 1.620 1.620 2.590 5.180 5.180 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 1.620 No
2401019 TRAS.DESDE VIII REG.HASTA STGO MLE No 3.240 3.240 5.180 10.360 10.360 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 3.240 No
2401020 TRAS.DESDE X REG.HASTA CONCEPC MLE No 2.490 2.490 3.980 7.960 7.960 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 2.490 No
2401021 TRAS.DESDE X REG.HASTA STGO. MLE No 5.360 5.360 8.580 17.160 17.160 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 5.360 No
2401022 TRAS.DESDE X REG.HASTA TEMUCO MLE No 1.820 1.820 2.910 5.820 5.820 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 1.820 No
2401023 TRASLADOS INTERURBANOS DENTRO MLE No 910 910 1.460 2.920 2.920 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 910 No
2401024 TRAS.I REGION A ANTOFAGAST V/A MLE No 17.920 17.920 28.670 57.340 57.340 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.920 No
2401025 TRAS.II REGION A LA SERENA V/S MLE No 16.120 16.120 25.790 51.580 51.580 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 516.120 No
2401026 TRAS.II REGION A SANTIAGO V/S MLE No 25.100 25.100 40.160 80.320 80.320 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 525.100 No
2401027 TRAS.II REGION A VALPARAIS V/S MLE No 25.100 25.100 40.160 80.320 80.320 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 525.100 No
2401028 TRAS.III REGION A LA SEREN V/S MLE No 12.530 12.530 20.050 40.100 40.100 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 512.530 No
2401029 TRAS.III REGION A SANTIAGO V/S MLE No 17.920 17.920 28.670 57.340 57.340 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.920 No
2401030 TRAS. IV REGION A SANTIAGO V/S MLE No 13.250 13.250 21.200 42.400 42.400 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 513.250 No
2401031 TRAS.IV REGION A VALPARAIS V/S MLE No 12.530 12.530 20.050 40.100 40.100 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 512.530 No
2401032 TRAS.IX REGION A CONCEPCIO V/S MLE No 9.430 9.430 15.090 30.180 30.180 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 9.430 No
2401033 TRAS. IX REGION A SANTIAGO V/S MLE No 16.120 16.120 25.790 51.580 51.580 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 516.120 No
2401034 TRAS. V REGION A SANTIAGO V/S MLE No 6.860 6.860 10.980 21.960 21.960 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 6.860 No
2401035 TRAS. VI REGION A SANTIAGO V/S MLE No 6.480 6.480 10.370 20.740 20.740 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 6.480 No
2401036 TRAS.VII REGION A CONCEPCI V/S MLE No 7.620 7.620 12.190 24.380 24.380 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 7.620 No
2401037 TRAS.VII REGION A SANTIAGO V/S MLE No 7.200 7.200 11.520 23.040 23.040 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 7.200 No
2401038 TRAS.VIII REGION A SANTIAG V/S MLE No 12.530 12.530 20.050 40.100 40.100 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 512.530 No
2401039 TRAS. X REGION A CONCEPCIO V/S MLE No 10.770 10.770 17.230 34.460 34.460 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 510.770 No
2401040 TRAS. X REGION A SANTIAGO V/S MLE No 25.100 25.100 40.160 80.320 80.320 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 525.100 No
2401041 TRAS. X REGION A TEMUCO V/S MLE No 7.200 7.200 11.520 23.040 23.040 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 7.200 No
2401042 TRAS.INTERURB.DENTRO MISMA REG MLE No 5.830 5.830 9.330 18.660 18.660 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 5.830 No
2401043 TRAS.AVION DENTRO XI Y XII REG MLE No 12.530 12.530 20.050 40.100 40.100 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 512.530 No
2401044 TRAS.AVION I.PASCUA A STGO V/S MLE No 21.500 21.500 34.400 68.800 68.800 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 521.500 No
2401045 TRAS.AVION I REG.ANTOFAGAS V/S MLE No 12.530 12.530 20.050 40.100 40.100 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 512.530 No
2401046 TRAS.AVION I REG.SANTIAGO V/S MLE No 34.170 34.170 54.670 109.340 109.340 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 534.170 No
2401047 TRAS.AVION II REG.SANTIAGO V/S MLE No 25.100 25.100 40.160 80.320 80.320 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 525.100 No
2401048 TRAS.AVION III REG.SANTIAG V/S MLE No 17.920 17.920 28.670 57.340 57.340 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.920 No
2401049 TRAS.AVION IV REG.SANTIAGO V/S MLE No 17.080 17.080 27.330 54.660 54.660 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 517.080 No
2401050 TRAS.AVION IX REG.SANTIAGO V/S MLE No 18.960 18.960 30.340 60.680 60.680 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 518.960 No
2401051 TRAS.AVION VII REG.SANTIAG V/S MLE No 16.120 16.120 25.790 51.580 51.580 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 516.120 No
2401052 TRAS.AVION X REG.CONCEPCIO V/S MLE No 16.120 16.120 25.790 51.580 51.580 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 516.120 No
2401053 TRAS.AVION X REG.SANTIAGO V/S MLE No 25.100 25.100 40.160 80.320 80.320 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 525.100 No
2401054 TRAS.AVION XI REG.COCEPCIO V/S MLE No 21.500 21.500 34.400 68.800 68.800 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 521.500 No
2401055 TRAS.AVION XI REG.P.MONTT V/S MLE No 12.850 12.850 20.560 41.120 41.120 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 512.850 No
2401056 TRAS.AVION XI REG.P.ARENAS V/S MLE No 12.530 12.530 20.050 40.100 40.100 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 512.530 No
2401057 TRAS.AVION XI REG.SANTIAGO V/S MLE No 32.300 32.300 51.680 103.360 103.360 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 532.300 No
2401058 TRAS.AVION XII REG.CONCEPC V/S MLE No 25.100 25.100 40.160 80.320 80.320 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 525.100 No
2401059 TRAS.AVION XII REG.P.MONTT V/S MLE No 16.120 16.120 25.790 51.580 51.580 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 516.120 No
2401060 TRAS.AVION XII REG.A STGO. V/S MLE No 37.910 37.910 60.660 121.320 121.320 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 537.910 No
2401061 RESCATE SIMP. Y/O HASTA 20 KMS MLE No 5.110 5.110 8.180 16.360 16.360 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 5 5.110 No
2401062 RESCATE PROFESIONALIZADO Y/O Anexo 3 CESFAM 0 0 78.960 157.930 157.930 Propio 157.930 Sin convenio No
2401063 RESCATE MEDICALIZADO Y/O Anexo 3 0 0 104.490 208.970 208.970 Propio 208.970 Sin convenio No
2401070 TRASLADOS EN HELICOPTERO MLE No 18.700 18.700 29.920 59.840 59.840 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 518.700 No
2401705 TRAS AMB 05 KM ADIC PAC COMPLEJO Anexo 4 CESFAM 4.190 4.190 7.800 15.600 15.600 Propio 15.600 No
2401731 TRAS AMB 35 KM ADIC PAC COMPLEJO Anexo 4 27.920 27.920 58.310 116.620 116.620 Propio 116.620 No
2401736 TRAS AMB 101-150 KM ADIC PAC COMPLEJO Anexo 4 63.960 63.960 133.540 267.070 267.070 Propio 267.070 No
2402705 TRAS AMB 05 KM ADIC PAC CRITICO Anexo 4 10.910 10.910 20.360 40.730 40.730 Propio 40.730 No
2402736 TRAS AMB 101-150 KM ADIC PAC CRITICO Anexo 4 118.390 118.390 247.200 494.400 494.400 Propio 494.000 No
2402743 TRAS AMB 451-500 KM ADIC PAC CRITICO Anexo 4 243.850 243.850 509.170 1.018.340 1.018.340 Propio 1.018.340 No
2501001 COLELITIASIS MLE 1.709.860 1.709.860 2.735.780 5.471.560 5.471.560 MLE valor único 1.709.860 1.709.860 No
2501002 APENDICITIS MLE 1.097.640 1.097.640 1.756.220 3.512.440 3.512.440 MLE valor único 1.097.640 1.097.640 No
2501003 PERITONITIS MLE 1.383.480 1.383.480 2.213.570 4.427.140 4.427.140 MLE valor único 1.383.480 1.383.480 No
2501004 HERNIA ABDOMINAL SIMPLE MLE 825.350 825.350 1.320.560 2.641.120 2.641.120 MLE valor único 825.350 825.350 No
2501005 HERNIA ABDOMINAL COMPLICADA MLE 1.284.590 1.284.590 2.055.340 4.110.680 4.110.680 MLE valor único 1.284.590 1.284.590 No
2501009 PARTO (INCLUYE TAMIZAJE AUDITIVO RECIEN NACIDO)
MLE 1.305.380 1.305.380 2.088.610 4.177.220 4.177.220 MLE valor único 1.305.380 1.305.380 No
2501010 EMBARAZO ECTOPICO MLE 803.630 803.630 1.285.810 2.571.620 2.571.620 MLE valor único 803.630 803.630 No
2501014 ENFERMEDAD CRONICA DE LAS AMIGDALAS MLE 637.160 637.160 1.019.450 2.038.900 2.038.900 MLE valor único 637.160 637.160 No
2501015 VEGETACIONES ADENOIDES MLE 547.370 547.370 875.790 1.751.580 1.751.580 MLE valor único 547.370 547.370 No
2501016 HIPERPLASIA DE LA PROSTATA MLE 1.328.670 1.328.670 2.125.870 4.251.740 4.251.740 MLE valor único 1.328.670 1.328.670 No
2501017 FIMOSIS MLE 550.710 550.710 881.130 1.762.260 1.762.260 MLE valor único 550.710 550.710 No
2501018 CRIPTORQUIDIA MLE 889.990 889.990 1.423.980 2.847.960 2.847.960 MLE valor único 889.990 889.990 No
2501019 ICTERICIA DEL RECIEN NACIDO MLE 158.740 158.740 253.980 507.960 507.960 MLE valor único 158.740 158.740 No
2501021 CATARATAS (NO INCLUYE LENTE INTRAOCULAR)MLE 1.021.380 1.021.380 1.634.210 3.268.420 3.268.420 MLE valor único 1.021.380 1.021.380 No
2501026 PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR Y/O POSTERIORMLE 1.261.320 1.261.320 2.018.110 4.036.220 4.036.220 MLE valor único 1.261.320 1.261.320 No
2501027 TUMORES Y/O QUISTES INTRACRANEANOS MLE 3.979.170 3.979.170 6.366.670 12.733.340 12.733.340 MLE valor único 3.979.170 3.979.170 No
2501030 HERNIA DEL NUCLEO PULPOSO (CERVICAL, DORSAL,
MLE LUMBAR) 2.079.640 2.079.640 3.327.420 6.654.840 6.654.840 MLE valor único 2.079.640 2.079.640 No
2501067 REPARACION PRENATAL DE ESPINA BIFIDA MLE 8.259.840 8.259.840 13.215.704 26.431.408 26.431.408 MLE valor único 8.259.840 8.259.840 No
2501031 ACCESO VASCULAR SIMPLE (MEDIANTE FAV) PARA
MLE HEMODIALISIS 582.810 582.810 932.490 1.864.980 1.864.980 MLE valor único 582.810 582.810 No
2501032 ACCESO VASCULAR COMPLEJO (MEDIANTE FAV) MLE
PARA HEMODIALISIS 874.200 874.200 1.398.720 2.797.440 2.797.440 MLE valor único 874.200 874.200 No
2501033 QUERATECTOMIA FOTORREFRACTIVA O QUERATOMILEUSIS
MLE FOTORREFRACTIVA 968.430 968.430 1.549.480 3.098.960 3.098.960 MLE valor único 968.430 968.430 No
2501034 HISTERECTOMIA MLE 1.414.690 1.414.690 2.263.500 4.527.000 4.527.000 MLE valor único 1.414.690 1.414.690 No
2501035 MENISECTOMIA MLE 1.286.190 1.286.190 2.057.900 4.115.800 4.115.800 MLE valor único 1.286.190 1.286.190 No
2501036 LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA MLE 1.393.020 1.393.020 2.228.830 4.457.660 4.457.660 MLE valor único 1.393.020 1.393.020 No
2501037 SINDROME DEL TUNEL CARPIANO MLE 960.420 960.420 1.536.670 3.073.340 3.073.340 MLE valor único 960.420 960.420 No
2501237 TTO QUIRUR SINDROME DEL TUNEL CARPIANOMLE(TECNICA WALANT) 598.020 598.020 956.830 1.913.660 1.913.660 MLE valor único 598.020 598.020 No
2501038 RUPTURA MANGUITO ROTADOR MLE 3.406.160 3.406.160 5.449.860 10.899.720 10.899.720 MLE valor único 3.406.160 3406160 3.406.160 No
2501039 OSTEOSINTESIS TIBIO-PERONE MLE 2.483.830 2.483.830 3.974.130 7.948.260 7.948.260 MLE valor único 2.483.830 2483830 2.483.830 No
2501040 OSTEOSINTESIS MUSLO MLE 3.200.070 3.200.070 5.120.110 10.240.220 10.240.220 MLE valor único 3.200.070 3200070 3.200.070 No
2501041 OSTEOSINTESIS CUBITO Y/O RADIO MLE 1.714.690 1.714.690 2.743.500 5.487.000 5.487.000 MLE valor único 1.714.690 1714690 1.714.690 No
2501042 OSTEOSINTESIS DIAFISIARIA HUMERO MLE 2.015.270 2.015.270 3.224.430 6.448.860 6.448.860 MLE valor único 2.015.270 2015270 2.015.270 No
2501043 INESTABILIDAD DE HOMBRO MLE 3.826.110 3.826.110 6.121.780 12.243.560 12.243.560 MLE valor único 3.826.110 3826110 3.826.110 No
2501044 ENDOPROTESIS TOTAL DE HOMBRO MLE 4.181.100 4.181.100 6.689.760 13.379.520 13.379.520 MLE valor único 4.181.100 4181100 4.181.100 No
2501045 CONTRACTURA DUPUYTREN MLE 942.340 942.340 1.507.740 3.015.480 3.015.480 MLE valor único 942.340 942340 942.340 No
2501046 HALLUX VALGUS MLE 1.114.240 1.114.240 1.782.780 3.565.560 3.565.560 MLE valor único 1.114.240 1114240 1.114.240 No
2501047 INESTABILIDAD DE RODILLA MLE 3.377.700 3.377.700 5.404.320 10.808.640 10.808.640 MLE valor único 3.377.700 3377700 3.377.700 No
2501048 DEDOS EN GATILLO MLE 605.860 605.860 969.380 1.938.760 1.938.760 MLE valor único 605.860 605.860 No
2501248 TTO QUIRUR DEDOS EN GATILLO (TECNICA WALANT)
MLE 441.130 441.130 705.810 1.411.620 1.411.620 MLE valor único 441.130 441.130 No
2501049 TUMORES O QUISTES TENDINO-MUSCULARES MLE 947.470 947.470 1.515.950 3.031.900 3.031.900 MLE valor único 947.470 947470 947.470 No
2501050 QUISTES SINOVIALES MLE 471.900 471.900 755.040 1.510.080 1.510.080 MLE valor único 471.900 471900 471.900 No
2501051 TIROIDECTOMIA TOTAL MLE 1.597.920 1.597.920 2.556.670 5.113.340 5.113.340 MLE valor único 1.597.920 1597920 1.597.920 No
2501052 TIROIDECTOMIA SUBTOTAL MLE 1.233.490 1.233.490 1.973.580 3.947.160 3.947.160 MLE valor único 1.233.490 1233490 1.233.490 No
2501053 HIDROCELE Y/O HEMATOCELE MLE 660.740 660.740 1.057.180 2.114.360 2.114.360 MLE valor único 660.740 660.740 No
2501054 LUXOFRACTURA CERRADA DE TOBILLO CON OSTEOSINTESIS
MLE 3.185.480 3.185.480 5.096.770 10.193.540 10.193.540 MLE valor único 3.185.480 3185480 3.185.480 No
2501055 FRACTURA DE CLAVICULA CON OSTEOSINTESISMLE 1.907.990 1.907.990 3.052.780 6.105.560 6.105.560 MLE valor único 1.907.990 1907990 1.907.990 No
2501056 RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS DE MAYOR
MLE COMPLEJIDAD 1.840.620 1.840.620 2.944.990 5.889.980 5.889.980 MLE valor único 1.840.620 1840620 1.840.620 No
2501057 RETIRO DE MATERIAL DE OSTEOSINTESIS DE MENOR
MLE COMPLEJIDAD 1.028.120 1.028.120 1.644.990 3.289.980 3.289.980 MLE valor único 1.028.120 1028120 1.028.120 No
2501058 CIRUGIA BARIATRICA POR BY PASS GASTRICO, INCLUYE
MLE SEGUIMIENTO 5.737.280 5.737.280 9.179.650 18.359.300 18.359.300 MLE valor único 5.737.280 5737280 5.737.280 No
2501059 CIRUGIA BARIATRICA POR MANGA GASTRICA, INCLUYE
MLE SEGUIMIENTO 5.224.530 5.224.530 8.359.250 16.718.500 16.718.500 MLE valor único 5.224.530 5224530 5.224.530 No
2501060 PROLAPSO RECTAL: TRATAMIENTO QUIRURGICO MLE
VIA ABDOMINAL 1.740.190 1.740.190 2.784.300 5.568.600 5.568.600 MLE valor único 1.740.190 1740190 1.740.190 No
2501061 PROLAPSO RECTAL: TRATAMIENTO QUIRURGICO MLE
VIA RECTAL 946.430 946.430 1.514.290 3.028.580 3.028.580 MLE valor único 946.430 946430 946.430 No
2501062 TRATAMIENTO QUIRURGICO INCONTINENCIA URINARIA
MLE DE ESFUERZO 2.086.670 2.086.670 3.338.670 6.677.340 6.677.340 MLE valor único 2.086.670 2086670 2.086.670 No
2501063 TRATAMIENTO QUIRURGICO ESTRABISMO MAYORES MLE DE 9 AÑOS 936.040 936.040 1.497.660 2.995.320 2.995.320 MLE valor único 936.040 936040 936.040 No
2501064 TRATAMIENTO QUIRURGICO OTITIS SEROSA MUCOSITIS
MLE TIMPANICA 676.550 676.550 1.082.480 2.164.960 2.164.960 MLE valor único 676.550 676550 676.550 No
2502002 HEMORROIDES MLE 541.880 541.880 867.010 1.734.020 1.734.020 MLE valor único 541.880 541880 541.880 No
2502003 VARICES MLE 578.480 578.480 925.570 1.851.140 1.851.140 MLE valor único 578.480 578480 578.480 No
2502004 VARICOCELE MLE 745.750 745.750 1.193.200 2.386.400 2.386.400 MLE valor único 745.750 745750 745.750 No
2502005 CHALAZION MLE 195.740 195.740 313.180 626.360 626.360 MLE valor único 195.740 195.740 No
2502006 GLAUCOMA TRATAMIENTO QUIRURGICO MLE 809.190 809.190 1.294.700 1.294.700 1.294.700 MLE valor único 809.190 809190 809.190 No
2502007 PTERIGION MLE 367.080 367.080 587.330 1.174.660 1.174.660 MLE valor único 367.080 367080 367.080 No
2502008 ESTUDIO APNEA DEL SUEÑO MLE 450.280 450.280 720.450 1.440.900 1.440.900 MLE valor único Sin convenio 450.280 No
2502009 TTO. FERTILIZACION ASISTIDA BAJA COMPLEJIDAD
MLEEN HOMBRE 91.130 91.130 145.810 291.620 291.620 MLE valor único 91.130 91130 91.130 No
2502010 TRATAMIENTO FERTILIZACION ASISTIDA BAJA COMPLEJIDAD
MLE EN MUJER 306.790 306.790 490.860 981.720 981.720 MLE valor único 306.790 306790 306.790 No
2502011 INDUCCION DE LA OVULACION MLE 1.962.570 1.962.570 3.140.110 6.280.220 6.280.220 MLE valor único 1.962.570 1962570 1.962.570 No
2502012 ASPIRACION FOLICULAR MLE 437.740 437.740 700.380 1.400.760 1.400.760 MLE valor único 437.740 437740 437.740 No
2502013 LABORATORIO FIV/ICSI MLE 594.020 594.020 950.430 1.900.860 1.900.860 MLE valor único 594.020 594020 594.020 No
2502014 TRANSFERENCIA EN TTO. DE FERTILIZACION ASISTIDA
MLE DE ALTA COMPLEJIDAD 250.100 250.100 400.160 800.320 800.320 MLE valor único 250.100 250100 250.100 No
2502015 SOPORTE POST TRANSFERENCIA EN TTO. DE FERTILIZACION
MLE 82.110 82.110 131.380 262.760 262.760 MLE valor único 82.110 82.110 82.110 No
2502016 CRIOPRESERVACION EN TTO. DE FERTILIZACIONMLE
ASISTIDA 142.510 142.510 228.020 456.040 456.040 MLE valor único 142.510 142.510 142.510 No
2502017 PREPARACION ENDOMETRIAL MLE 315.600 315.600 504.960 1.009.920 1.009.920 MLE valor único 315.600 315.600 315.600 No
2502018 DESCONGELACION EN TRATAMIENTO DE FERTILIZACION
MLE ASISTIDA DE 191.040 191.040 305.660 611.320 611.320 MLE valor único 191.040 191.040 191.040 No
2502020 CLINICA DE LACTANCIA (0 A 6 MESES DE EDAD)MLE 46.560 46.560 74.500 149.000 149.000 MLE valor único 46.560 46.560 46.560 No
2502021 MAL NUTRICION INFANTIL (7 A 72 MESES DE EDAD)
MLE 50.400 50.400 80.640 161.280 161.280 MLE valor único 50.400 50.400 No
2502022 VASECTOMIA MLE 777.730 777.730 1.244.370 2.488.740 2.488.740 MLE valor único 777.730 777.730 No
2502024 CROSSLINKING CORNEAL MLE 2.447.780 2.447.780 3.916.450 7.832.900 7.832.900 MLE valor único 2.447.780 2447780 2.447.780 No
2502025 EVALUACION DIAGNOSTICA COMPLEMENTARIA MLE
PERSONAS DEL ESPECTRO 101.580 101.580 162.530 325.060 325.060 MLE valor único 101.580 101580 101.580 No
2502026 TRATAMIENTO PERSONAS DEL ESPECTRO AUTISTA MLEHASTA LOS 5 AÑOS 63.610 63.610 101.780 203.560 203.560 MLE valor único 63.610 63610 63.610 No
2502027 TRATAMIENTO PERSONAS DEL ESPECTRO AUTISTA MLEDE 6 A 12 AÑOS 64.240 64.240 102.780 205.560 205.560 MLE valor único 64.240 64240 64.240 No
2502028 TRATAMIENTO PERSONAS DEL ESPECTRO AUTISTA MLEDE 13 HASTA 18 61.370 61.370 98.190 196.380 196.380 MLE valor único 61.370 61370 61.370 No
2502029 HOSP. DOMICILIARIA BASICA PACIENTE AGUDO. MLE
ADULTO Y PEDIATRICO 92.330 92.330 147.730 295.460 295.460 MLE valor único 92.330 92330 92.330 No
2502030 TEST DE LEVODOPA MLE 803.980 803.980 1.286.370 2.572.740 2.572.740 MLE valor único 803.980 803980 803.980 No
2503001 DIAGNOSTICO, PREVENCION Y OBTURACION PARA MLEUN DIENTE 90.110 90.110 144.180 288.360 288.360 MLE valor único 90.110 90110 90.110 No
2503002 OBTURACION 2 HASTA 4 DIENTES (TRATAMIENTO MLECOMPLEMENTARIO) 84.580 84.580 135.330 270.660 270.660 MLE valor único 84.580 84580 84.580 No
2503003 OBTURACION 5 Y MAS DIENTES (TRATAMIENTOMLE COMPLEMENTARIO) 126.870 126.870 202.990 405.980 405.980 MLE valor único 126.870 126870 126.870 No
2503004 TRATAMIENTO DE ENDODONCIA UNIRADICULAR, MLEUN DIENTE 121.570 121.570 194.510 389.020 389.020 MLE valor único 121.570 121570 121.570 No
2503005 TRATAMIENTO DE ENDODONCIA BIRADICULAR,MLE UN DIENTE 152.420 152.420 243.870 487.740 487.740 MLE valor único 152.420 152420 152.420 No
2503006 TRATAMIENTO DE ENDODONCIA MULTIRADICULAR, MLE UN DIENTE 167.830 167.830 268.530 537.060 537.060 MLE valor único 167.830 167830 167.830 No
2503007 ATENCION ODONTOLOGICA INTEGRAL DEL PACIENTE
MLE ONCOLOGICO 311.570 311.570 498.510 997.020 997.020 MLE valor único 311.570 311570 311.570 No
2504103 ANGIOGRAFIA DIAGNOSTICA CEREBRAL MLE 1.289.800 1.289.800 2.063.680 4.127.360 4.127.360 MLE valor único 1.289.800 1289800 1.289.800 No
2505456 TROMBOLISIS DE URGENCIA INFARTO CEREBRAL MLE 1.770.600 1.770.600 2.832.960 5.665.920 5.665.920 MLE valor único 1.770.600 1770600 1.770.600 No
2505936 ANGIOPLASTIA Y COLOCACION DE STENT EN ARTERIA
MLE CAROTIDEA 8.409.930 8.409.930 13.455.890 26.911.780 26.911.780 MLE valor único 8.409.930 8409930 8.409.930 No
2505937 ENDARTERECTOMIA CAROTIDEA MLE 3.715.610 3.715.610 5.944.980 11.889.960 11.889.960 MLE valor único 3.715.610 3715610 3.715.610 No
2601001 ATENCIONES INTEGRALES DE ENFER MLE No 24.310 24.310 38.900 77.800 77.800 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 524.310 No
2601002 ATENCION INTEGRAL ENFERM.> 55 MLE No 16.170 16.170 25.870 51.740 51.740 MLE valor único 16.170 En convenio 16.170 No
2601003 ATENCION INTEGRAL ENFERM.> 15 MLE No 16.630 16.630 26.610 53.220 53.220 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 516.630 No
2601004 AT. INT. ENFER. PAC OSTOMIZADOS MLE No 16.760 16.760 26.820 53.640 53.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 516.760 No
2601005 AT. INT. ENFER. DOMICILIO PAC.REQUIEREN MLE No 16.760 16.760 26.820 53.640 53.640 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 516.760 No
2602001 ATENCION INTEGRAL DE NUTRICION MLE No 26.050 26.050 41.680 83.360 83.360 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 526.050 No
2603001 AT. INTEGRAL MATRONERIA SALUD OBST Y PERINATAL
2603002 AT. INTEGRAL MATRONERIA EN SALUD SEXUALMLE Y REPRODUC No 10.390 10.390 16.620 33.240 33.240 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 510.390 No
2608201 TELECONSULTA AT. INTEGRAL DE NUTRICIONISTAMLE No 22.140 22.140 35.420 70.840 70.840 MLE valor único Sin convenio/FORMULARIO 522.140 No
2609001 AT. INTEGRAL DE ACUPUN POR PROFES DE LA SALUD
MLE (POR SESION) No 10.380 10.380 16.610 33.220 33.220 N3 MLE Sin convenio/FORMULARIO 5 6.490 No
2701003 INTERCONS.C/INFOR.ESC.1 SES-DG Arancel Dental
Urgencia Dental Arancel Dental
2701004 URGENCIA TTO. INICIAL 1 SESION Arancel Dental
2702013 DESTARTRAJE SUPRAGI.Y LIM.COR. Arancel Dental
2703201 CONSULTA Y EXAMEN MAXILOFACIAL Arancel Dental
Maxilofacial Arancel Dental
2703202 INTERCONSULTA E INFORME Arancel Dental
Maxilofacial/Urgencia Dental Arancel Dental
2703203 CONTROLES DE ESPECIALIDAD - MF Arancel Dental
2703206 EXODONCIA SIMPLE- ESP. Arancel Dental
2703207 EXODONCIA A COLGAJO Arancel Dental
2703208 EXODONCIA DE INCLUIDOS Arancel Dental
2703209 EXODONCIA 4 TERCEROS MOLA.INC. Arancel Dental
2703210 TRATAM. ALVEOLORRAGIA,ALVEOLI. Arancel Dental
2703211 ALVEOLOPLASTIA (NO INC.EXODON) Arancel Dental
2703212 TRATAM.COMUNICACION BUCOSINUS. Arancel Dental
2703213 CIRUGIA COMPL. A EXODON.COMPL. Arancel Dental
2703214 PLASTIA COMUNICACION BUCOSINUS Arancel Dental
2703218 RECONSTRUC.MANDIB.POST RES.SIM Arancel Dental
2703219 RECONSTRUC.MANDIB.POST RES.COM Arancel Dental
2703220 RECONSTRUC.MANDIB.POST RES.BIL Arancel Dental
2703226 INFILTRA.FARMACOS (ESCLEROSANT Arancel Dental
2703227 PUNCIONES ASPIRATIVAS (HEMATOM Arancel Dental
2703230 TRATAM.MEDICO DOLOR (CADA SES) Arancel Dental
2703231 INFILTRACIONES TRONCULARES INT Arancel Dental
2703232 INFILTRACIONES TRONCULARES EXT Arancel Dental
2703234 TRATAM.DIFUNCION DOLOROSA ATM Arancel Dental
2703235 TRATAM.URGENCIA DOLOR FACIAL Arancel Dental
2703236 ARTROCENTESIS Arancel Dental
2703237 ARTROSCOPIA Arancel Dental
2703238 CONDILECTOMIA MANDIBULAR Arancel Dental
2703239 CONDILECTOMIA TEMPORAL Arancel Dental
2703240 CORONOINDECTOMIA Arancel Dental
2703241 MENISCOPEXIA Arancel Dental
2703242 TRATAM.QUIRURGI.ANQUILOSIS ATM Arancel Dental
2703243 RECONSTRUCCION DE LA ATM Arancel Dental
2703244 RECONSTRUCCION ATM C/REE.TOTAL Arancel Dental
2703245 TRATAM.QUI.FX CONDILO UNI O BI Arancel Dental
2703246 ESTUDIO TRISMUS (CLI.-IMAG.-IN Arancel Dental
2703247 RESECION O PLASTIA FRENILLOS,BRIDAS O SINEArancel Dental
2703248 VESTIBULOPLASTIA SIMPLE Arancel Dental
2703249 VESTIBULOPLASTIA COMPLEJA C/IN Arancel Dental
2703250 PLASTIA REBORDES ALVEOLARES,PALADAR DURO Arancel Dental
2703251 IMPLANTE OSEOINTEGRADO (UN)-MF Arancel Dental
2703252 IMPLANTE CIGOMATICO Y OTROS EX Arancel Dental
2703253 ABORDAJE SUBMENTONIANO PARA IN Arancel Dental
2703254 CIRUG.APICAL,PAR.C/S RET.INCI. Arancel Dental
2703255 CIRUGIA API,C/S RET.PREM.Y MOL Arancel Dental
2703256 FENESTRACION SIMPLE Arancel Dental
2703257 FENESTRACION COMPLEJA Arancel Dental
2703258 COLOCACION DE MICROTORNILLO Arancel Dental
2703269 DISTRACCION OSTEOGENICA ALVEOL Arancel Dental
2703270 DISTRACCION OSTEOGENICA MANDIB Arancel Dental
2703271 DISTRACCION OSTEOGENICA MAXILA Arancel Dental
2703272 DISTRACCION OSTEOGENICA REC.NA Arancel Dental
2703273 DISTRACCION OSTEOGENICA CRANEO Arancel Dental
2703287 PLASTIA NASAL PARCIAL Arancel Dental
2703291 BIOPSIA DE MUCOSA (NO INC.LAB) Arancel Dental
2703293 BIOPSIA OSEA Arancel Dental
2703294 BIOPSIA POR PUNCION (NO INC.L) Arancel Dental
2703295 BIOPSIA OSEA MAS INSTA.COLLERA Arancel Dental
2703296 ENUCLEACION QUIS.O TUMOR SIMPL Arancel Dental
2703297 ENUCLEACION QUIS.C/TRA.LECHO O Arancel Dental
2703308 TOMA DE MUESTRA PARA CULTIVO Arancel Dental
2703309 TRATAM.ABSCESO SUBM.(VESTIBULO Arancel Dental
2703310 TRATAM.ABSCESO SUBM.PISO BOCA, Arancel Dental
2703311 TRATAMIENTO DE ABSCESO CUTANEO Arancel Dental
2703312 TRATAM.ESTOMATITIS INF. (GUNA) Arancel Dental
2703313 SECUESTRECTOMÍA,ASEO QUIR.OSTE Arancel Dental
2703314 TRATAM.INFECCION PERIIMPLANTAR Arancel Dental
2703315 TRATAM.MEDICO CELULITIS (FLEGM Arancel Dental
2703316 TRAT.MEDICO-QUIR. CEL.FLE.UNIL Arancel Dental
2703317 TRAT.MEDICO-QUIR. CEL.FLE BIL. Arancel Dental
2703318 TRATAMIENTO QUIR.PARAFLEGMONES Arancel Dental
2703319 TRATAM.HERIDAS MUCOSA BUCAL (S Arancel Dental
2703320 TRAT.HERIDA MUCOSA BUCAL COMPL Arancel Dental
2703321 TRAT.HERIDA FACIAL SIM.HA.5 CM Arancel Dental
2703322 TRAT.HERIDA FACIAL COMP.+5 CM. Arancel Dental
2703323 REDUC.E INM.LUX.SIMP.HASTA 2 P Arancel Dental
2703324 REDUC.E INM.LUX. COMP.P/SEGME. Arancel Dental
2703325 TRATAM.FX DENTARIA MANEJO URG. Arancel Dental
2703326 REIMPLANTE DENTARIO UNICO Arancel Dental
2703327 REIMPLANTE DENTARIO MÚLTIPLE Arancel Dental
2703328 TRATAM. FX MANDIBULAR CERRADA Arancel Dental
2703331 REDUCCION Y OTS MUL.DE FX.2 O+ Arancel Dental
2703332 REDUCCION Y REPAR.FX.ORB.(BLOW Arancel Dental
2703333 REDUC.OTS FX COMP.C/PLACA RECO Arancel Dental
2703334 REDUC.Y OTS FX.EXTEN.TIPO LE F Arancel Dental
2703335 REDUC.OTS FX.PANFAC C/ABORD.CO Arancel Dental
2703336 RECONS.PARTE DURA-BLANDAS CARA Arancel Dental
2703337 REMOCION ARCOS O ELEM.CONTENC. Arancel Dental
2703339 REDUCCION CERRADA DE FX NASAL Arancel Dental
2703340 TAPONAMIENTO NASAL ANTERIOR Arancel Dental
2703341 TAPONAMIENTO NASAL POSTERIOR Arancel Dental
2704002 TREPANACION POR URGENCIA - DG Arancel Dental
2704003 VACIAMIENTO DE ABSESOS - DG Arancel Dental
2704006 DESOBTUR.PAR.CONDUC.ANCLAJE-DG Arancel Dental
2704226 RECUBRIMIENTO IN.Y DIRECTO-ESP Arancel Dental
2704227 PULPOTOMIA DIENTE PERM.JOV-ESP Arancel Dental
2704231 SESION MEDICACION INTRACON-ESP Arancel Dental
2704232 TREPANACION INSC.Y FERULAS-ESP Arancel Dental
2704238 RETIRO ESPIGA CONDUCTO - ESP. Arancel Dental
2705011 RESTAURACIONES (CLASE V) LESIO Arancel Dental
2705012 OBTURACION C/CEMENTO INTERM-DG Arancel Dental
2705013 RESTAURACION (CLASE IV) COMPRO Arancel Dental
2705015 OBT. DE CEM. VIDRIO IONOMERO Arancel Dental
2705016 CARILLAS DIRECTAS Arancel Dental
2705026 RECEMENTACION DE INCRUSTACION Arancel Dental
2705027 INMOVILIZACION EN TRAUMATI.-DG Arancel Dental
2705028 EXODONCIA SIM.PZA TEMP.INCL-DG Arancel Dental
2705031 TRATAMIENTO SENSIBILIDAD CERVI Arancel Dental
2705104 RESTAURACIONES (CLASE IV) COMP Arancel Dental
2705214 PULPECTOMIA EN PZA T. ANT.-ESP Arancel Dental
2705215 PULPECTOMIA PZA TEM.POST. -ESP Arancel Dental
2705218 PULPOTOMIA VITAL PZA.PERM.-ESP Arancel Dental
2706002 CORONA PROVISORIAS DE ACRILICO Arancel Dental
2706006 RESTAU. RC (CLASE I) 1 CARA-DG Arancel Dental
2706007 RESTAU. RC (CLASE II) 2 CAR-DG Arancel Dental
2706008 RESTAU. RC (CLASE II) 3 CAR-DG Arancel Dental
2706011 RESTAU. RC (CLASE IV) 1 ANG-DG Arancel Dental
2706023 RECEMENTAC.INSCRUTAC.C/AJUS-DG Arancel Dental
2706203 RECEMENTACION CORONA SIN CORRE Arancel Dental
2706204 RECEMENTACION CORONA CON AJUST Arancel Dental
2706205 RECEMENTACION PUENTE DEF. SIN Arancel Dental
2706206 RECEMENTACION PUENTE CON AJUST Arancel Dental
2706208 FERULIZACIONES DE 1 DIENTE-ESP Arancel Dental
2706209 FERULIZACION.+ DE 1 DIENTE-ESP Arancel Dental
2706503 CORONA PROVISORIA S/IMPLANTE Arancel Dental
2707011 REPARACION DE PROTESIS SIN TOM Arancel Dental
2707202 CONTROL EVOLUCION ORTOD.Y ORTO Arancel Dental
2707203 EXAMEN CLINICO EST.MOD,RX,DIAG Arancel Dental
2707204 REESTUDIOS CON MODELOS Arancel Dental
2707207 ESTUDIO CEFALOMETRICO Arancel Dental
2707209 MONTAJE EN ARTICULADOR ORTOD.Y Arancel Dental
2707246 REPOSICION BRAKETS METALICOS Arancel Dental
2707250 REPOSICION BANDAS C /TUBO ARCO Arancel Dental
2707251 REPOSICION DE ARCOS Arancel Dental
2707252 REPARACION CONTENCION ORTODON. Arancel Dental
2707253 CEMENTACION DE ADITAMENTOS Arancel Dental
2707255 RETIRO APARATO FIJO P/ARCADA Arancel Dental
2709005 DESTARTRAJE SUPRAGING.Y LIM.CO Arancel Dental
2709007 TRATAM.ABSCESO PERIODONTAL- DG Arancel Dental
2709015 DESOBTURACION PARA REPETIR TRA Arancel Dental
2709206 DESGASTE SELECTIVO POR SESION Arancel Dental
2709212 INDUCCION AL CIERRE APICAL MED Arancel Dental
2709214 SESION DE MEDICACION DE INTRAC Arancel Dental
2713019 CURETAJE O DEBRIDAMIENTO SUBGI Arancel Dental
2714215 CONEXION IMPLANTE,UNIT.NO INC. Arancel Dental
2729999 RETIRO DE PUNTO Arancel Dental
2904701 QT. LLA 2009 PROTOCOLO I A1 DÍA 1 A 21 DÍAS
Anexo 4 605.450 605.450 977.940 1.955.880 1.955.880 Propio 1.955.880 No
2904702 QT. LLA 2009 PROTOCOLO I A2 DÍA 21 A 35 DÍAS
Anexo 4 580.020 580.020 936.860 1.873.730 1.873.730 Propio 1.873.730 No
2904703 QT. LLA 2009 PROTOCOLO IB 1 DÍA 36 A 50 DÍAS
Anexo 4 197.720 197.720 319.360 638.710 638.710 Propio 638.710 No
2904704 QT. LLA 2009 PROTOCOLO IB 2 DÍA 51 A 64 DÍAS
Anexo 4 197.720 197.720 319.360 638.710 638.710 Propio 638.710 No
2904705 QT. LLA 2009 PROTOCOLO Mm 14 DÍAS Anexo 4 123.970 123.970 200.240 400.490 400.490 Propio 400.490 No
2904706 QT. LLA 2009 PROTOCOLO M 14 DÍAS Anexo 4 127.910 127.910 206.600 413.210 413.210 Propio 413.210 No
2904707 QT. LLA 2009 PROTOCOLO II A 15 DÍAS Anexo 4 330.100 330.100 533.180 1.066.370 1.066.370 Propio 1.066.370 No
2904708 QT. LLA 2009 PROTOCOLO II B 15 DÍAS Anexo 4 330.100 330.100 533.180 1.066.370 1.066.370 Propio 1.066.370 No
2904709 QT. LLA 2009 PROTOCOLO II C 14 DÍAS Anexo 4 244.630 244.630 395.140 790.270 790.270 Propio 790.270 No
2904710 QT. LLA 2009 PROTOCOLO HR1 6 DÍAS Anexo 4 284.600 284.600 459.710 919.420 919.420 Propio 919.420 No
2904711 QT. LLA 2009 PROTOCOLO HR2 6 DÍAS Anexo 4 319.610 319.610 516.250 1.032.500 1.032.500 Propio 1.030.500 No
2904712 QT. LLA 2009 PROTOCOLO HR3 6 DÍAS Anexo 4 334.970 334.970 541.060 1.082.110 1.082.110 Propio 1.082.110 No
2904713 QT. LLA 2009 PROTOCOLO MANTENCIÓN I 30 Anexo
DÍAS 4 225.600 225.600 525.920 1.051.850 1.051.850 Propio 1.051.850 No
2904714 QT. LLA 2009 PROTOCOLO MANTENCIÓN II 30 Anexo
DÍAS 4 312.920 312.920 505.440 1.010.880 1.010.880 Propio 1.010.880 No
2904715 QT. LMA 2006 PROTOCOLO CICLO INDUCCIÓNAnexo8 DÍAS4 1.173.260 1.173.260 1.895.100 3.790.200 3.790.200 Propio 3.790.200 No
2904716 QT. LMA 2006 PROTOCOLO HAM 6 DÍAS Anexo 4 325.320 325.320 525.470 1.050.940 1.050.940 Propio 1.050.940 No
2904717 QT. LMA 2006 PROTOCOLO AI 6 DÍAS Anexo 4 692.960 692.960 1.119.300 2.238.600 2.238.600 Propio 2.238.600 No
2904718 QT. LMA 2006 PROTOCOLO haM 6 DÍAS Anexo 4 325.320 325.320 525.470 1.050.940 1.050.940 Propio 1.050.940 No
2904719 QT. LMA 2006 PROTOCOLO HAE 6 DÍAS Anexo 4 177.910 177.910 287.380 574.750 574.750 Propio 574.750 No
2904720 QT. LMA 2006 PROTOCOLO MANTENCIÓN 1 30 Anexo
DÍAS 4 313.090 313.090 505.720 1.011.430 1.011.430 Propio 1.011.430 No
2904721 QT. LMA 2006 PROTOCOLO MANTENCIÓN 2 30 Anexo
DÍAS4 270.220 270.220 436.480 872.950 872.950 Propio 872.950 No
2904722 QT.TUMORES SNC BAJO GRADO PROTOCOLO VINBLASTINA
Anexo 4 7 DÍAS 92.200 92.200 148.910 297.820 297.820 Propio 297.820 No
2904723 QT.TUMORES SNC BAJO GRADO PROTOCOLO PACKER
Anexo 4INDUCCIÓN I 7 DÍAS 52.620 52.620 85.000 169.990 169.990 Propio 169.990 No
2904724 QT.TUMORES SNC BAJO GRADO PROTOCOLO PACKER
Anexo 4INDUCCIÓN II 7 DÍAS 10.300 10.300 16.620 33.240 33.240 Propio 33.240 No
2904725 QT.TUMORES SNC BAJO GRADO PROTOCOLO MANTENCIÓN
Anexo 4 I 7 DÍAS 52.620 52.620 85.000 169.990 169.990 Propio 169.990 No
2904726 QT.TUMORES SNC BAJO GRADO PROTOCOLO MANTENCIÓN
Anexo 4 II 7 DÍAS 44.690 44.690 72.190 144.380 144.380 Propio 144.380 No
2904727 QT.TUMORES SNC BAJO GRADO PROTOCOLO LINFOMA
Anexo 4 HODGKIN CICLO I 1 DÍA 25.150 25.150 40.630 81.260 81.260 Propio 81.260 No
2904728 QT.TUMORES SNC BAJO GRADO PROTOCOLO LINFOMA
Anexo 4 HODGKIN CICLO II 1 DÍA 174.310 174.310 281.540 563.090 563.090 Propio 563.090 No
2904729 QT.TUMORES SNC ALTO GRADO MEDULOBLASTOMA Anexo 4RIESGO ESTÁNDAR DURANTE RADIOTERAPIA 1 DÍA 7.920 7.920 12.790 25.580 25.580 Propio 25.580 No
2904730 QT.TUMORES SNC ALTO GRADO MEDULOBLASTOMA
Anexo 4RIESGO ESTÁNDAR MANTENCIÓN A 15 DÍAS 101.940 101.940 164.650 329.300 329.300 Propio 329.300 No
Anexo 4RIESGO ESTÁNDAR MANTENCIÓN B 23 DÍAS 173.650 173.650 280.490 560.980 560.980 Propio 560.980 No
Anexo 4ALTO RIESGO DURANTE RADIOTERAPIA 7 DÍAS 320.810 320.810 518.180 1.036.370 1.036.370 Propio 1.036.370 No
Anexo 4ALTO RIESGO MANTENCIÓN 8 DÍAS 134.040 134.040 216.500 433.010 433.010 Propio 433.010 No
2904734 QT.TUMORES SNC ALTO GRADO EPENDIMOMAAnexo
CICLO4A 3 DIAS 138.660 138.660 223.970 447.940 447.940 Propio 447.940 No
2904735 QT.TUMORES SNC ALTO GRADO EPENDIMOMAAnexo
CICLO4B 21 DIAS 102.670 102.670 165.840 331.680 331.680 Propio 331.680 No
2904736 QT.TUMORES SNC ALTO GRADO GLIOMAS ALTO
Anexo
GRADO
4 DURANTE RADIOTERAPIA 7 DÍAS 235.500 235.500 380.380 760.750 760.750 Propio 760.750 No
2904737 QT.TUMORES SNC ALTO GRADO GLIOMAS ALTO
Anexo
GRADO
4 MANTENCIÓN 5 DÍAS 214.240 214.240 346.040 692.090 692.090 Propio 692.090 No
7777776 INSUMOS HOSPITALIZADOS INSUMOS No 0 0 0 0 0 Propio
7777777 INSUMOS AMBULATORIOS INSUMOS No 0 0 0 0 0 Propio
8488888 CONSUMO MEDIC INMUNOSUPRESORES MEDICAMENTOS No 0 0 0 0 0 Propio
8888887 CONSUMO MEDIC. HOSPITALIZADOS MEDICAMENTOS No 0 0 0 0 0 Propio
8888888 CONSUMO MEDIC. AMBULATORIOS MEDICAMENTOS No 0 0 0 0 0 Propio

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