UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

UNIDAD DE POSTGRADO
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD

EFECTIVIDAD DE NUTRICIÓN ENTERAL TEMPRANA

VERSUS TARDÍA EN PACIENTES EXPUESTOS A CIRUGÍA
GASTROINTESTINAL EN EL HOSPITAL REGIONAL
LAMBAYEQUE

TRABAJO ACADEMICO

PARA OPTAR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN

CIRUGÍA GENERAL

AUTOR.
cm Dr. NOE ELIAS MERINO CHAVESTA

ASESOR
DR. JORGE ORDEMAR VASQUEZ

CHICLAYO, PERÚ

2017

1
DEDICATORIA

Dedicado a mi señor Jesucristo creador del cielo y de la tierra y por ser mi salvador
y guía en todos los aspectos de mi vida.
A mis padres Antìpaz y Martha por darme la vida, ayudarme y apoyarme durante
mis años de estudio hasta alcanzar mis sueños
A mi esposa Martha e hijos Harumi y Neymar que son el motor y motivo para ser
cada día mejor y por soportar mi ausencia durante mi residentado médico.
A mis hermanos Eva, William, Isaías, Ebert y Josué por el ánimo brindado día a día
para salir adelante en todo.

2
AGRADECIMIENTO

Agradezco a Dios señor y creador de todo el universo por estar siempre presente
en cada etapa de mi vida y por darme la dicha de ser especialista.
A mis maestros cirujanos generales del Hospital Regional Lambayeque y médicos
de distintas especialidades que forjaron en mí parte de sus conocimientos, por su
paciencia y grandes consejos brindados em mi formación como profesional.

3
 ÍNDICE

Página
RESUMEN 05
ABSTRACT 06
I.- ASPECTO INFORMATIVO 07
II.- ASPECTO INVESTIGATIVO
2.1.- Planteamiento del Problema 08
2.1.1.- Situación problemática
2.1.2.- Formulación del problema 09
2.1.3.- Hipótesis 09
2.1.4.- Objetivos Generales y Específicos 09
2.1.5.- Justificación e importancia 10
2.1.6.- Limitaciones y Viabilidad 11
2.2.- Marco Teórico
2.2.1.- Antecedentes 12
2.2.2.- Bases Teóricas 15
2.2.3.- Definición de variables 18
2.2.4.- Operacionalización de variables 19
2.3.- Marco Metodológico
2.3.1.- población y muestra 20
2.3.2.- criterios de selección 21
2.3.3.- diseño de investigación: tipo de estudio 22
2.3.4.- instrumentos de recolección de datos 23
2.3.5.- aspectos éticos del estudio 24
2.3.6.- análisis estadístico 24
III.- ASPECTO ADMINISTRATIVO
3.1.- recursos 25
3.2- cronograma 26
3.3.- presupuesto 27
3.4.- financiación 27
IV.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 28
V.- ANEXOS 32

4
 RESUMEN

Objetivo: Determinar si la nutrición enteral temprana tiene mayor efectividad

que la nutrición enteral tardía en pacientes expuestos a cirugía
gastrointestinal en el Hospital Regional Lambayeque durante el periodo
Diciembre 2017- Noviembre 2018.
Materiales y métodos: estudio de tipo prospectivo, observacional,
transversal, analítico y responde a un diseño de cohortes prospectivas en
los pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal que se atienden en el
servicio de cirugía del Hospital Regional Lambayeque durante el periodo
Diciembre 2017 – Noviembre 2018.
Los resultados del presente estudio permitirán establecer si existe relación
significativa o no entre el inicio de la alimentación enteral precoz y la tardía
en pacientes postoperados de cirugías gastrointestinales, además de
establecer los beneficios y las posibles complicaciones que ello conllevaría
aclarando así las discrepancias que existen entre cirujanos, lo que permitirá
establecer protocolos de manejo a nivel local y nacional.

Palabras clave: nutrición enteral precoz y tardía, cirugía gastrointestinal

5
 SUMMARY

Objective: To determine whether early enteral nutrition is more effective than late
enteral nutrition in patients exposed to gastrointestinal surgery at the Regional
Hospital Lambayeque during the period December 2017 - November 2018.
Materials and methods: a prospective, observational, cross-sectional, analytical
study that responds to a prospective cohort design in patients undergoing
gastrointestinal surgery who attended the surgery service of the Lambayeque
Regional Hospital during the period December 2017 - November 2018.
The results of the present study will allow to establish whether there is a significant
relationship or not between the beginning of early and late enteral feeding in patients
after gastrointestinal surgeries, in addition to establishing the benefits and possible
complications that this would entail, thus clarifying the discrepancies that exist
between surgeons, which will establish management protocols at local and national
level.

Key words: early and late enteral nutrition, gastrointestinal surgery

6
I.- ASPECTO INFORMATIVO:

1. TITULO:
EFECTIVIDAD DE NUTRICIÓN ENTERAL TEMPRANA VERSUS TARDÍA
EN PACIENTES EXPUESTOS A CIRUGÍA GASTROINTESTINAL EN EL
HOSPITAL REGIONAL LAMBAYEQUE

2. PERSONAL RESPONSABLE:
2.1. AUTOR:
Dr. NOE ELIAS MERINO CHAVESTA
2.2. ASESOR DE LA ESPECIALIDAD:
Dr. JORGE ORDEMAR VASQUEZ
2.3 ASESOR METODOLÓGICO:
Dr. CRISTIAN DIAZ VELEZ
3. TIPO DE INVESTIGACIÓN:
Aplicada.
4. REGIMEN DE LA INVESTIGACIÓN:
Libre
5. DEPARTAMENTO Y SECCION A LA QUE PERTENECE EL PROYECTO:
Facultad de Medicina Humana - Escuela Profesional de Medicina Humana de
la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo.
6. INSTITUCION DONDE SE DESARROLLARÁ EL PROYECTO:
Departamento de Cirugía General del Hospital Regional Lambayeque

7. DURACIÓN TOTAL DEL PROYECTO:

12 Meses

8. FECHA PROBABLE DE INICIO Y TERMINACIÓN:

a. Inicio : 01 de Diciembre del 2017
b. Terminación : 30 de Noviembre del 2018

9. HORAS DEDICADAS AL PROYECTO:

Autor : 8 horas semanales.
Asesor : 2 horas semanales.

7
II. ASPECTO INVESTIGATIVO

2.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

2.1.1SITUACION PROBLEMÁTICA

La alimentación enteral precoz tiene un concepto muy confuso esto es debido a

que no existe una descripción clara de cuánto tiempo debe transcurrir tras la
cirugía para el inicio de la tolerancia. Algunas publicaciones hablan que esta se
da en las primeras horas, antes de las 24 horas o 48 horas tras la cirugía.

Un concepto en que todos coinciden es que la alimentación precoz es aquella

que se inicia en el postoperatorio antes de que clínicamente existan
peristaltismo intestinal o se expulsen aires o heces.

Actualmente no hay estudios a nivel regional, nacional y escasos estudios a

nivel internacional que mencionen la relación existente entre el inicio de la vía
oral y las complicaciones de las anastomosis intestinales y además no hay
estudios que contraindiquen el inicio de la vía oral de manera precoz en estos
pacientes.

En el Hospital Regional Lambayeque existen discrepancias en cuanto al tiempo

de ayuno e inicio de la vía oral en pacientes post operados de anastomosis y
esto porque esta estandarizado un tiempo de ayuno obligatorio e inicio de la vía
oral a los 3 días como mínimo y la progresión de esta hasta la dieta blanda y
esto con el fin de evitar las complicaciones como dehiscencia de la anastomosis
que puede conllevar a una mayor estancia hospitalaria y aumento de la
morbimortalidad del paciente

En este proyecto, se trata de establecer si existe relación significativa o no entre

el inicio de la alimentación enteral precoz y la tardía, los beneficios y posibles
complicaciones que ello conlleva.

8
2.1.2 FORMULACION DEL PROBLEMA
¿Tiene la nutrición enteral temprana mayor efectividad que la nutrición enteral
tardía en pacientes expuestos a cirugía gastrointestinal en el Hospital Regional
Lambayeque durante el periodo Diciembre 2017- Noviembre 2018?

2.1.3 HIPOTESIS

Hipótesis nula: La nutrición enteral temprana no tiene mayor efectividad que la

nutrición enteral tardía en pacientes expuestos a cirugía gastrointestinal en el
Hospital Regional Lambayeque durante el periodo Diciembre 2017- Noviembre
2018.?

Hipótesis alterna: La nutrición enteral temprana tiene mayor efectividad que la

nutrición enteral tardía en pacientes expuestos a cirugía gastrointestinal en el
Hospital Regional Lambayeque durante el periodo Diciembre 2017- Noviembre
2018.?

2.1.4 OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS

Objetivo General
Determinar si la nutrición enteral temprana tiene mayor efectividad que la
nutrición enteral tardía en pacientes expuestos a cirugía gastrointestinal en
el Hospital Regional Lambayeque durante el periodo Diciembre 2017-
Noviembre 2018.

Objetivos Específicos
1.- Determinar la efectividad de la nutrición enteral temprana en pacientes
expuestos a cirugía gastrointestinal
2.- Determinar la efectividad de la nutrición enteral tardía en pacientes
expuestos a cirugía gastrointestinal
3.- Comparar la efectividad de la nutrición enteral temprana respecto a la
tardía en pacientes expuestos a cirugía gastrointestinal
4.- Comparar las características sociodemográficas entre pacientes
expuestos a nutrición enteral temprana o tardía.
9
2.1.5 JUSTIFICACION E IMPORTANCIA

La relevancia en el establecimiento de la eficacia de la nutrición enteral precoz

sobre la tardía aportará cambios beneficiosos tanto para el paciente como para
la entidad hospitalaria. Estos se verán traducidos en el impacto sobre la salud del
paciente al gozar de los posibles beneficios que brinda la nutrición enteral precoz
que describen otros estudios, como favorecer la cicatrización, disminuir el
catabolismo y pérdida de peso en el posoperatorio, así como la reducción de la
estancia hospitalaria. Este último aspecto, es beneficioso además para la
institución desde el punto de vista económico. Cabe resaltar, además, el impacto
científico que tendrá una investigación de este tipo, tanto para la población del
área en estudio como para la institución, aportando datos que podrían ser
utilizados para generar un protocolo de inicio de alimentación enteral precoz, que
de acuerdo a los resultados pueden ser hallazgos que se difundan con los
cirujanos no solo de este hospital sino de otros hospitales a través de encuentros
científicos.
Además, es importante mencionar que, actualmente no existen en nuestro medio,
estudios que orienten sobre los potenciales beneficios y riesgos de la nutrición
enteral temprana en pacientes de nuestra población, con sus respectivas
implicancias étnicas, sometidos a cirugías digestivas. Investigaciones como esta
y otras que involucren otros diseños metodológicos deben ser llevadas a cabo en
la búsqueda de la creación de protocolos que beneficien la salud de nuestros
pacientes.

10
2.1.6 LIMITACIONES Y VIABILIDAD

Viabilidad

El presente estudio es viable ya que se realizará en el Hospital Regional

Lambayeque, área de cirugía general en un periodo comprendido de 1 año,
donde la población de estudio serán los pacientes adultos de ambos sexos
mayores de 18 años y menores de 65 años, donde se tendrá en cuenta el inicio
de la alimentación enteral precoz y tardía y las posibles complicaciones que
conlleva.

Limitaciones

Las principales limitaciones serán:

- Discrepancias e idiosincrasia entre cirujanos.
- Autorización del paciente y médico tratante.

11
2.2 MARCO TEORICO

2.2.1 ANTECEDENTES DEL ESTUDIO

Zhuang C, et al (China, 2013); llevaron a cabo una investigación con miras a

caracterizar la seguridad y la eficacia de la alimentación oral temprana
después de la cirugía colorrectal. Se realizó un meta-análisis para evaluar los
resultados quirúrgicos después de la alimentación oral temprana en
comparación con la alimentación oral tradicional en pacientes sometidos a
cirugía colorrectal electiva. Siete ensayos, que incluyeron un total de 587
pacientes, cumplieron con los criterios de inclusión. En comparación con la
alimentación oral tradicional, la alimentación oral temprana redujo la duración
de la estancia hospitalaria (diferencia de medias ponderada -1,58 días, IC del
95%: -2,77 a -0,39, p = 0,009) y las complicaciones postoperatorias totales
(riesgo relativo 0,70; IC del 95%: 0,50 P = 0,04). No hubo diferencias
significativas en el riesgo de dehiscencia anastomótica, neumonía, infección
de la herida, tasa de reinserción del tubo nasogástrico, vómitos o mortalidad.
La alimentación oral temprana es segura y efectiva en pacientes sometidos a
cirugía colorrectal electiva1.

Manba N, et al (Japón, 2014); llevaron a cabo un estudio en el cual se examinó

retrospectivamente si la iniciación de nutrición enteral dentro de las 24 h
después de la esofagectomía mejora el curso postoperatorio. Entre los 103
pacientes que se sometieron a esofagectomía torácica para cáncer de
esófago, se inscribieron los casos en los que se inició nutrición enteral en 72
horas después de la cirugía. Los pacientes se dividieron en dos grupos:
nutrición enteral que comenzó en 24 horas (Grupo D1) y nutrición enteral que
comenzó a las 24 - 72 horas (Grupo D2-3). Se compararon los factores
clínicos, incluidos los días de primer pasaje fecal, la dosis de infusión de
albúmina postoperatoria, la diferencia en la albúmina sérica entre pre- y
postoperación, la incidencia de infección postoperatoria y el uso de la nutrición
parenteral total. Los análisis estadísticos se realizaron mediante la prueba U
de Mann-Whitney y la prueba de Chi cuadrado, con significación definida
como P <0,05. No hubo diferencias significativas entre los grupos en los
12
factores clínicos. Mientras que la neumonía fue significativamente más
frecuente en el Grupo D1 que en el Grupo D2-3 (P = 0,0308), la frecuencia de
las complicaciones infecciosas fue comparable entre los grupos2.

Koretz R, et al (Alemania, 2014); llevaron a cabo una investigación con miras

a evaluar el efecto potencial del sesgo metodológico en los ensayos aleatorios
sugieren que la nutrición enteral temprana es beneficiosa en los adultos
gravemente enfermos. Se evaluaron ensayos aleatorios identificados en
búsquedas electrónicas de PUBMED, EMBASE y la Cochrane Library, y en
varias búsquedas manuales. Los resultados primarios (mortalidad, morbilidad)
y secundaria (tiempo en ventilador o en unidad de cuidados intensivos /
hospital, costo) fueron extraídos de cada ensayo identificado comparando la
nutrición enteral temprana con la nutrición enteral no / retrasada. Se
compararon los metanálisis de ensayos con más o menos riesgos de las
siguientes maneras: metodología adecuada para tratar con dominios ≥3 o ≤2;
Jadad puntuaciones ≥ 3 o ≤ 2; adecuada versus no adecuada para cada
dominio. En los 15 ensayos identificados, la nutrición enteral temprana parecía
mejorar la mortalidad y la morbilidad infecciosa. El beneficio de mortalidad se
observó sólo en los ensayos con más riesgos de sesgo; se observó un
beneficio de morbilidad infecciosa en algunos análisis de ensayos con menos
riesgos de sesgo3.

Yin J, et al (China, 2015); llevaron a cabo un estudio que tuvo como objetivo
determinar si la alimentación enteral temprana podría ser implementada de
forma segura con los beneficios pretendidos en pacientes con trauma
abdominal. Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo que incluyó a 88
pacientes adultos con traumatismo abdominal. Se comparó a los pacientes
que recibieron alimentación enteral dentro de las 72 h de admisión de la
unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (SICU) (grupo de iniciación
temprana, n = 28) a los que recibieron alimentación enteral más tarde (grupo
de inicio tardío, n = 60). Los dos grupos eran comparables en cuanto a
características demográficas y gravedad de la lesión. No hubo diferencias en
la intolerancia alimentaria (53,6 vs 43,3%, p = 0,37) y mortalidad a los 28 días
(0 vs. 5%, p = 0,55) entre el grupo de iniciación temprana y el grupo de inicio

13
tardío. Sin embargo, los pacientes en el grupo de iniciación temprana tuvieron
menos complicaciones infecciosas (17,9 frente a 40%, p = 0,04) y menor
estancia en UCI y hospital (p <0,01) que los pacientes en el grupo de inicio
tardío4.

Dorai D, et al (Arabia, 2016); llevaron a cabo un estudio de control aleatorio

para comparar el resultado de la alimentación enteral temprana versus la
alimentación tardía después de la cirugía gastrointestinal; para lo cual se
seleccionaron 60 pacientes aleatoriamente y se clasificaron en dos grupos,
grupo de alimentación temprana y grupo de alimentación tardía y se observaron
los siguientes; fuga anastomótica, infección (herida, absceso intraabdominal,
complicación pulmonar, sepsis), duración de la estancia hospitalaria. La
duración media de la estancia hospitalaria fue de 9,3 vs 10,90. La diferencia fue
de 1,6 días (valor P: 0,129). La infección de la herida fue del 20% frente al
26,7%. 6,7% tenían absceso intraabdominal en el grupo de alimentación
temprana, que fue estadísticamente insignificante. Hubo dos pacientes (6,7%)
con sepsis en el grupo de alimentación tardía (p = 0,150). No hubo fuga
anastomótica ni muerte en los dos grupos5.

14
2.2.2 BASES TEORICAS

El apoyo nutricional es beneficioso durante la fase metabólica e inflamatoria,

ayudando a la mejoría del resultado del paciente después de la cirugía. El
comienzo temprano de la nutrición oral se promueve en la mayoría de los
pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal y es una parte importante de
los protocolos de cirugía de vía rápida6.

La nutrición enteral (EN), especialmente la nutrición enteral temprana (EEN),

podría aumentar eficazmente el flujo sanguíneo de la mucosa intestinal,
estimular la motilidad intestinal, mantener la integridad intestinal, prevenir la
translocación bacteriana y de endotoxinas y disminuir la incidencia de
complicaciones infecciosas7.

Además, EEN dentro de las primeras 24 horas postoperatorias es beneficioso

e incluso se asocia con una tasa de mortalidad reducida en comparación con
la ingesta calórica retardada. Además, EN se ha recomendado en varios
estudios que se inicien después de la cirugía tan pronto como sea posible,
porque EN permite a los pacientes una recuperación más rápida 8.
Sin embargo, este enfoque temprano no es exitoso per se en todos los
pacientes. El inicio temprano de EN generalmente se retrasa después de la
cirugía debido a una serie de factores que incluyen náuseas y vómitos
postoperatorios, y una posibilidad potencial de complicaciones
postoperatorias, como íleo, obstrucción o filtración anastomótica 9,10.

El íleo postoperatorio (IOP) es una complicación común en pacientes con

cirugía gastrointestinal, que se acompaña de una mayor morbilidad del
paciente, un mayor uso de nutrición parenteral, una hospitalización
prolongada y un aumento de los costos. Se piensa que la manipulación de los
intestinos que lleva a una respuesta inflamatoria local es causal para el
desarrollo de esta complicación11.

Por lo tanto, la cirugía gastrointestinal a menudo se asocia con un mayor

riesgo de retraso en el vaciamiento gástrico. A una proporción considerable
15
de estos pacientes se les ofrece nutrición parenteral total para alcanzar los
objetivos nutricionales porque la nutrición oral a menudo falla durante la
primera semana12.

Un gran número de pacientes expuestos a cirugía gastrointestinal de

emergencia están malnutridos en el momento del ingreso, y la nutrición enteral
no se usa de forma rutinaria debido a las características edematosas y
paralíticas del intestino. Varios estudios demostraron que EEN también es
factible después de una cirugía gastrointestinal de emergencia, solo si no hay
contraindicaciones como malabsorción intestinal, obstrucción, isquemia,
hemorragia, fístulas múltiples con alto rendimiento, shock severo con
perfusión esplácnica deteriorada. y sepsis13.

EN tiene beneficios en la modulación de la respuesta inmune metabólica y

sistémica, así como la preservación de la función de barrera intestinal. Sin
embargo, la EN se inicia tradicionalmente hasta que la motilidad intestinal se
ha recuperado después de la cirugía electiva en el tracto gastrointestinal, lo
que causó la interrupción de la alimentación enteral después de la cirugía de
urgencia en comparación con la cirugía electiva13.
Por un lado, los pacientes con cirugía gastrointestinal de emergencia tienen
un intestino edematoso o isquémico, la curación de la anastomosis
generalmente se retrasa, lo que puede provocar una interrupción o filtración
anastomótica. Por otro lado, la ingesta deficiente en la alimentación enteral
puede conducir a desnutrición o retraso en el crecimiento de la mucosa
intestinal y aumentar la morbilidad y la mortalidad postoperatorias14

Recientemente, se recomendó que EN se iniciara tan pronto como fuera

posible a menos que estuviera contraindicado por varias pautas; este tipo de
nutrición se asoció con reducciones en las complicaciones totales y no afecta
negativamente los resultados clínicos como la dehiscencia anastomótica, la
reanudación de la función intestinal, la duración de la hospitalización, o
mortalidad15.

16
La manipulación de los intestinos durante la cirugía desencadenó el íleo
postoperatorio. Se cree que los mecanismos de fondo incluyen el hecho de
que la manipulación del intestino inicia una cascada inflamatoria que
comienza con la activación y desgranulación de los mastocitos y la activación
de los macrófagos que conducen a la invasión de neutrófilos16.

Los neutrófilos invadieron la liberación de óxido nítrico y prostaglandinas, que

afectan directamente la contractilidad de las células musculares lisas
intestinales. La formación de un infiltrado inflamatorio no solo afecta la
motilidad en las áreas manipuladas, sino que también conduce a una
hipomotilidad generalizada del tracto gastrointestinal a través de la activación
de vías neuronales adrenérgicas inhibitorias17.

La inhibición de la respuesta inflamatoria ha demostrado ser importante. para

reducir el íleo postoperatorio. La cirugía mayor induce una respuesta
sistémica inmunoinflamatoria con mayores concentraciones de proteína C
reactiva (como marcador de respuesta inflamatoria). La PCR es mayor
inmediatamente después de la operación y se recuperó mejor después de la
nutrición enteral en comparación con el último grupo EN18,19.
En conclusión, la terapia con EEN en pacientes con cirugía intestinal de
emergencia se redujo el total de pacientes con complicaciones, íleo temprano,
tiempo hasta la primera defecación, la duración de la estancia hospitalaria, la
mortalidad y el aumento de 28 días libres en la unidad de cuidados
intensivos20,21.

17
2.2.3 DEFINICION DE VARIABLES

Nutrición enteral: Es aquel tipo nutrición que se administra con bomba de

infusión continua (24 horas), por sonda nasoyeyunal, instalada durante la
cirugía; con un volumen de 20 ml/hora, aumentando cada 24 hrs3.
Nutrición enteral precoz: Es aquella que es administrada dentro de las 48
horas. de realizada la cirugía3.
Nutrición enteral tardía: Es aquella que es administrada después de las 48
horas. de realizada la cirugía3.
Efectividad: Característica favorable que hace que un tratamiento sea mejor
en comparación con otro; para fines del presente estudio se tomará en cuenta
la ausencia del requerimiento de nutrición parenteral5.
Complicaciones posoperatorias: Complicación que se presenta por si sola
en el posoperatorio; que incluyen las siguientes: neumonía, infección de
herida operatoria, alteraciones metabólicas, otras6.
Seguridad: Ausencia de complicación como resultado de un tratamiento 7.

18
2.2.4 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES

VARIABLE TIPO ESCALA INDICADORES INDICES

INDEPENDIENTE

Tipo de nutrición Cualitativa Nominal Número de horas Tardía

enteral Temprana
DEPENDIENTE

Efectividad Cualitativa Nominal No uso de nutrición Si-No

parenteral
Seguridad Cualitativa Complicaciones

INTERVINIENTE

Edad Cuantitativa Discreta Documento de Años

identidad

Procedencia Cualitativa Nominal Documento de Urbano-Rural

identidad

19
2.3 MARCO METODOLOGICO

2.3.1 POBLACION Y MUESTRA

Población
Población universo: pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal que se
atienden en el servicio de cirugía del Hospital Regional Lambayeque.
Población de estudio: pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal que se
atienden en el servicio de cirugía del Hospital Regional Lambayeque durante el
periodo Diciembre 2017 – Noviembre 2018.

Tamaño de la población de estudio: todos los pacientes sometidos a cirugía

gastrointestinal que se atienden en el servicio de cirugía del Hospital Regional
Lambayeque durante el periodo Diciembre 2017 – Noviembre 2018.

Muestreo: Aleatorio simple

Tamaño muestral:

Para la determinación del tamaño de muestra se utilizaría la fórmula para

cohortes22:

(Z α/2 + Z β) 2 ( p1.q1+ p2.q2 )

n=
(p1-p2)2

Dónde:

p1 = Proporción de la cohorte expuestos a nutrición enteral precoz que

presentaron complicaciones.

p2 = Proporción de la cohorte expuestos a nutrición enteral tardía que

presentaron complicaciones.

20
 n = Número de pacientes por grupo
Z α/2 = 1,96 para α = 0.05
Z β = 0,84 para β = 0.20
P1 = 0.18 (Ref 6)
P2 = 0.40 (Ref 6)

Yin J, et al (China, 2015); encontró que los pacientes en el grupo de iniciación

temprana tuvieron menos complicaciones infecciosas (17,9 frente a 40%, p =
0,04) 6.

n = 64

COHORTE 1: (Nutrición enteral precoz) = 64 pacientes

COHORTE 2: (Nutrición enteral tardía) = 64 pacientes.

2.3.2 CRITERIOS DE SELECCIÓN:

 Criterios de inclusión:
- Pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal que incluya rafia primaria o
anastomosis
- Pacientes de ambos sexos mayores de 18 años y menores de 65 años.

 Criterios de exclusión:
- Pacientes que no deseen firmar el consentimiento informado
- Pacientes sometidos a cirugía gastrointestinal que incluya rafia primaria o
anastomosis menores de 18 años o mayores de 65 años.
- Pacientes con alteraciones en el tracto gastrointestinal alto (boca, faringe,
esófago) que impidan el inicio de alimentación enteral posquirúrgico.
- Pacientes con alteraciones neurológicas que impidan el inicio de alimentación
enteral posquirúrgico.
- Pacientes con alteraciones metabólicas que impidan el inicio de alimentación
enteral posquirúrgico.

21
2.3.3 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN: TIPO DE ESTUDIO
El estudio es de tipo prospectivo, observacional, transversal, analítico y responde
a un diseño de cohortes prospectivas.
G1 X1
P
G2 X1

P: Población
G1 Nutrición enteral precoz
G2: Nutrición enteral tardía
X1: Efectividad

Tiempo

EFECTIVIDAD

Cohorte 1:
Nutricion enteral
precoz
NO EFECTIVIDAD

POBLACIÓN

EFECTIVIDAD
Cohorte no
expuesta:
Nutrición enteral
tardía
NO EFECTIVIDAD

Dirección

22
2.3.4 INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Se incluirán a los pacientes atendidos en el servicio Cirugía General del, Hospital

Regional Lambayeque durante el periodo Diciembre 2017 – Noviembre 2018; se
registraran los datos consignados en la historia clínica y reporte operatorio de cada
paciente, así como la evaluación posquirúrgica luego del inicio de la nutrición
enteral, de todos los pacientes seleccionados sometidos a cirugía gastrointestinal:

- Obtención del consentimiento informado.

- Conformación aleatoria de dos grupos: A y B.
- Recolección de datos de filiación del paciente y de tipo de cirugía realizada
que figuran en historia clínica
- Al grupo A se le indicará nutrición enteral temprana, que consiste en ingesta
de líquidos claros en volumen de 300cc a las 6 horas del posoperatorio en
un lapso de 6 horas.
- Al cabo de 6 horas del inicio de la nutrición enteral, se evaluarán signos y
síntomas que presente el paciente y serán registrados.
- Al grupo B se le indicará nutrición enteral tardía, que consiste en ingesta de
líquidos claros en volumen de 300 cc pasadas las 24 horas del post
operatorio en un lapso de 6 horas.
- Al cabo de 6 horas del inicio de la nutrición enteral, se evaluarán signos y
síntomas que presente el paciente y serán registrados.
- Posterior a la primera evaluación, se reevaluará cada paciente cada 6 horas
por 3 ocasiones más, constatando síntomas y signos como dolor abdominal,
vómito, distención abdominal, ruidos intestinales, flatos.
- Los datos obtenidos serán tabulados.

23
2.3.5. ASPECTOS ÉTICOS DEL ESTUDIO

Cada individuo que conformará parte del estudio autorizará su inclusión mediante
un consentimiento informado elaborado bajo los criterios de Helsinki 23. Ningún
paciente será obligado a formar parte del estudio y podrá ser retirado del mismo en
el momento que así lo deseen. El anonimato de la población será respetado y los
datos serán manejados con reserva solo para efectos de este proyecto de tesis. Al
tratarse de un estudio de cohortes prospectivas será necesario contar con la
aprobación del comité de ética del Hospital Regional Lambayeque y de la unidad
de Posgrado de la Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

2.3.6. ANÁLISIS ESTADISTICO

En el procesamiento de los datos una vez recolectados se codificarán las variables

y se ingresarán en una base de datos en SPSS versión 23, para posteriormente ser
tabulados y presentados en tablas: basal y de resultados. Se realizará análisis
univariado mediante frecuencias y porcentajes. Para determinar el riesgo entre los
tipos de nutrición y las complicaciones se determinará el riesgo relativo, con
intervalo de confianza. Se considerarán estadísticamente significativos valores de
p <0,05.

24
III. ASPECTO ADMINISTRATIVO

3.1 RECURSOS
PERSONAL

PARTICIPANTE ACTIVIDADES DE HORAS

PARTICIPACIÓN
Investigador (1), (2), (3), (4), y (5) 72
Asesor (1) y (3) 40
Estadístico (4) 6

MATERIAL Y EQUIPO
DE INFORMATICA:
 Computadora Pentium IV
Personal de
 Impresora Hewlett Packard DeskJet 610 C
archivo
 Discos compactos
 Cartucho de tinta de impresora HP 3 600
 Paquete estadístico SPSS V. 18.0
DE ESCRITORIO:
 Papel Bond A4 80 gramos
 Lapiceros
 Lápices
 Borradores
 Grapadora, grapas
 Corrector
SERVICIOS:
 Movilidad local
 Mecanografiado
 Impresión y fotocopiado
 Encuadernación
 Estadística

25
3.2 CRONOGRAMA

Tiempo
N Actividades Personas DIC 2017 - NOV 2018
responsables 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Planificación y INVESTIGADOR m m m m m m m m
elaboración del ASESOR X X
proyecto.

2 Presentación y INVESTIGADOR
aprobación del ASESOR X X
proyecto

3 Recolección de INVESTIGADOR
Datos ASESOR
Oyecto X X X X X

4 Procesamiento ASESOR
INVESTIGADOR
y análisis ESTADÍSTICO X X

ASESOR
5 Elaboración del INVESTIGADOR
Informe Final
X

DURACIÓN DEL PROYECTO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PERÍODO DE ACTIVIDADES PROGRAMADAS POR SEMANA

26
3.3 PRESUPUESTO

Naturaleza Precio
Descripción Cantidad Precio Total
del Gasto Unitario
Nuevos
Bienes
Soles
1.4.4.002 Papel Bond A4 01 millar 0.01 100.00
1.4.4.002 Lapiceros 5 2.00 10.00
1.4.4.002 Resaltadores 03 10.00 30.00
1.4.4.002 Correctores 03 7.00 21.00
1.4.4.002 CD 10 3.00 30.00
1.4.4.002 Archivadores 10 3.00 30.00
1.4.4.002 Perforador 1 4.00 4.00
1.4.4.002 Grapas 1 paquete 5.00 5.00

Servicios

1.5.6.030 INTERNET 100 2.00 200.00

1.5.3.003 Movilidad 200 1.00 200.00
1.5.6.014 Empastados 10 12 120.00
1.5.6.004 Fotocopias 300 0.10 30.00
Asesoría por
1.5.6.023 2 250 500.00
Estadístico
TOTAL 1230.00

3.4 FINANCIACION

El presente estudio de investigación será financiado por el autor en su

totalidad.

27
IV. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1.-Zhuang C, Ye X, Zhang C. Early versus traditional postoperative oral

feeding in patients undergoing elective colorectal surgery: a meta-analysis of
randomized clinical trials. Dig Surg. 2013;30(3):225-32.

2.-Manba N, Koyama Y, Kosugi S. Is early enteral nutrition initiated within 24

hours better for the postoperative course in esophageal cancer surgery?. J
Clin Med Res. 2014;6(1):53-8.

3.-Koretz R, Lipman T. The presence and effect of bias in trials of early enteral
nutrition in critical care. Clin Nutr. 2014 Apr;33(2):240-5.

4.-Yin J, Wang J, Zhang S. Early versus delayed enteral feeding in patients

with abdominal trauma: a retrospective cohort study. Eur J Trauma Emerg
Surg. 2015;41(1):99-105.

5.-Dorai D. Prasanna. Effects of early enteral nutrition on patients after

emergency and elective gastrointestinal surgery. IAIM, 2016; 3(8): 1-10.

6.-Frutos MD, Abrisqueta J, Lujan J, Abellan I, Parrilla P. Randomized

prospective study to compare laparoscopic appendectomy versus umbilical
single-incision appendectomy. Ann Surg 2013; 257: 413-418.

7.-Litz C, Danielson PD, Gould J, Chandler NM. Financial impact of surgical

technique in the treatment of acute appendicitis in children. Am Surg 2013; 79:
857-860.

8.-Bakker OJ, van Brunschot S, van Santvoort HC, Besselink MG, Bollen TL,
Boermeester MA, Dejong CH, van Goor H, Bosscha K, Ahmed Ali U, Bouwense
S, van Grevenstein WM, Heisterkamp J, Houdijk AP, Jansen JM, Karsten TM,
Manusama ER, Nieuwenhuijs VB, Schaapherder AF, van der Schelling GP,
Schwartz MP, Spanier BW, Tan A, Vecht J, Weusten BL, Witteman BJ,
Akkermans LM, Bruno MJ, Dijkgraaf MG, van Ramshorst B, Gooszen HG;

28
Dutch Pancreatitis Study Group. Early versus on-demand nasoenteric tube
feeding in acute pancreatitis. N Engl J Med 2014; 371: 1983-1993.

9.-Boelens PG, Heesakkers FF, Luyer MD, van Barneveld KW, de Hingh IH,
Nieuwenhuijzen GA, Roos AN, Rutten HJ. Reduction of postoperative ileus by
early enteral nutrition in patients undergoing major rectal surgery: prospective,
randomized, controlled trial. Ann Surg 2014; 259: 649-655.

10.-Van Stijn MF, Boelens PG, Richir MC, Ligthart-Melis GC, Twisk JW, Diks J,
Houdijk AP, van Leeuwen PA. Antioxidant-enriched enteral nutrition and
immuno-inflammatory response after major gastrointestinal tract surgery. Br J
Nutr 2013; 103: 314-318.

11.-Sun JK, Mu XW, Li WQ, Tong ZH, Li J, Zheng SY. Effects of early enteral
nutrition on immune function of severe acute pancreatitis patients. World J
Gastroenterol 2013; 19: 917-922.

12.-Fujitani K, Tsujinaka T, Fujita J, Miyashiro I, Imamura H, Kimura Y,

Kobayashi K, Kurokawa Y, Shimokawa T, Furukawa H; Osaka Gastrointestinal
Cancer Chemotherapy Study Group. Prospective randomized trial of
preoperative enteral immunonutrition followed by elective total gastrectomy for
gastric cancer. Br J Surg 2013; 99: 621-629.

13.-Lee HS, Shim H, Jang JY, Lee H, Lee JG. Early feeding is feasible after
emergency gastrointestinal surgery. Yonsei Med J 2014; 55: 395-400.

14.-Van Zanten AR, Sztark F, Kaisers UX, Zielmann S, Felbinger TW,

Sablotzki AR, De Waele JJ, Timsit JF, Honing ML, Keh D, Vincent JL, Zazzo
JF, Fijn HB, Petit L, Preiser JC, van Horssen PJ, Hofman Z. High-protein
enteral nutrition enriched with immune-modulating nutrients vs standard high-
protein enteral nutrition and nosocomial infections in the ICU: a randomized
clinical trial. JAMA 2014; 312: 514-524.

29
15.-Elke G, Wang M, Weiler N, Day AG, Heyland DK. Close to recommended
caloric and protein intake by enteral nutrition is associated with better clinical
outcome of critically ill septic patients: secondary analysis of a large
international nutrition database. Crit Care 2014; 18: R29.

16.-Zhuang CL, Ye XZ, Zhang CJ, Dong QT, Chen BC, Yu Z. Early versus
traditional postoperative oral feeding in patients undergoing elective colorectal
surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials. Dig Surg 2013; 30: 225-
232.

17.-Shen Y, Jin W. Early enteral nutrition after pancreatoduodenectomy: a

meta-analysis of randomized controlled trials. Langenbecks Arch Surg 2013;
398: 817-823.

18.-Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA. Early enteral nutrition
reduces mortality in trauma patients requiring intensive care: a meta-analysis
of randomised controlled trials. Injury 2031; 42: 50-56.

19.-Elke G, Heyland DK. Enteral nutrition in critically ill septic patients-less or

more. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2015; 39: 140-142.

20.-Wereszczynska U, Swidnicka A, Siemiatkowski A, Dabrowski A. Early

enteral nutrition is superior to delayed enteral nutrition for the prevention of
infected necrosis and mortality in acute pancreatitis. Pancreas 2013; 42: 640-
646.

21.-Lee SH, Jang JY, Kim HW, Jung MJ, Lee JG. Effects of early enteral
nutrition on patients after emergency gastrointestinal surgery: a propensity
score matching analysis. Medicine (Baltimore) 2014; 93: e323.

22.- Kleinbaun. D. Statistics in the health sciences : Survival analysis. New

York: Springer – Verglag publishers; 2013 p. 78.

23.- Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Adoptada por

30
la 18 Asamblea Médica Mundial, Helsinki, Finlandia, junio de 1964 y
enmendada por la 29 Asamblea Médica Mundial, Tokio, Japón, octubre de
1975, la 35 Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre de 1983 y la
41 Asamblea Médica Mundial, Hong Kong, septiembre de 2013.

31
 V. ANEXOS

ANEXO Nº 01

EFECTIVIDAD DE NUTRICIÓN ENTERAL TEMPRANA VERSUS TARDÍA EN

PACIENTES EXPUESTOS A CIRUGÍA GASTROINTESTINAL EN EL HOSPITAL
REGIONAL LAMBAYEQUE

PROTOCOLO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Fecha……………………………………… Nº…………………………

I. DATOS GENERALES:
1.1. Número de historia clínica: _________________________________
1.2. Edad:_________________________________________________
1.3. Sexo:_________________________________________________
1.4. Procedencia:___________________________________________

II. DATOS DE LA VARIABLE DEPENDIENTE:

Efectividad: Si ( ) No ( )
Necesidad de uso de nutrición parenteral: _________________
Seguridad: Si ( ) No ( )
Complicaciones:___________________________________________

III. DATOS DE LA VARIABLE INDEPENDIENTE:

TECNICA QUIRURGICA:
Tipo de nutrición enteral:
Temprana ( ) Tardía ( )

32