Prog Obstet Ginecol.

2014;57(2):71—74

PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g

CASO CLÍNICO

Dehiscencia de cúpula vaginal tras histerectomı́a laparoscópica:

a propósito de un caso
Marı́a Fernández Rial *, Marı́a Isabel Pardo Pumar, Marta Robles Gaitero,
Olalla Ouviña Millán, Marı́a José Alonso Vaquero y José Eloy Moral Santamarina

Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Complejo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España

Recibido el 10 de febrero de 2013; aceptado el 3 de mayo de 2013

Disponible en Internet el 17 de enero de 2014

PALABRAS CLAVE Resumen La dehiscencia de cúpula vaginal tras histerectomı́a total con evisceración de
Dehiscencia de cúpula intestino delgado a través de la misma es una complicación rara y, aún más si cabe, en las
vaginal; mujeres premenopáusicas. El manejo adecuado incluye diagnóstico precoz y tratamiento
Histerectomı́a total; quirúrgico y la combinación de abordaje abdominal y vaginal puede facilitar la reparación.
Laparoscopia; Presentamos el caso de una paciente premenopáusica con prolapso de intestino delgado a
Prolapso de intestino través de dehiscencia de cúpula vaginal 7 meses después de histerectomı́a total.
delgado ß 2013 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Vaginal vault dehiscence after total laparoscopic hysterectomy: A propos of a case
Vaginal cuff dehiscence;
Total hysterectomy; Abstract Vaginal vault dehiscence after total hysterectomy with small bowel prolapse through
Laparoscopy; the vagina is a rare complication, especially in premenopausal women. Appropriate management
Small bowel prolapsed includes early diagnosis and surgical treatment. The combination of an abdominal and vaginal
approach may facilitate repair.
We present the case of a premenopausal woman with prolapse of the small bowel through
vaginal cuff dehiscence 7 months after total laparoscopic hysterectomy.
ß 2013 SEGO. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción

La dehiscencia de cúpula vaginal tras histerectomı́a es una

complicación rara1—4 y puede acompañarse de eviscera-
ción de órganos pélvicos, lo que constituye una urgencia
* Autor para correspondencia. quirúrgica1,5—9.
Correo electrónico: maria_frial@hotmail.com Aunque se presenta con más frecuencia en mujeres pos-
(M. Fernández Rial). menopáusicas, se han descrito casos en mujeres en edad

0304-5013/$ — see front matter ß 2013 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2013.05.001
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fértil8,10,11. Se presenta clı́nicamente con dolor pélvico y

sangrado vaginal1,2,6,8,10 y, en caso de evisceración, el órgano
más frecuentemente afectado es el intestino delgado6,8,10—12.
La combinación de abordaje vaginal y abdominal puede faci-
litar su reparación5,6,8—12.

Descripción del caso

Paciente de 49 años, sin antecedentes médicos de interés,

que acude al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por
dolor abdominal de 48 h de evolución tras relación sexual.
Como antecedentes quirúrgicos destacan conización por
L-SIL en 2008 e histerectomı́a total más doble anexectomı́a
por vı́a laparoscópica en julio de 2010 por L-SIL persistente.
Entre sus antecedentes ginecológicos destacan 2 partos eutó-
cicos, menstruaciones regulares y preservativo como método Figura 1 Asa de intestino delgado, ya reducida.
anticonceptivo.
El postoperatorio de la histerectomı́a habı́a cursado con
normalidad, siendo dada de alta al tercer dı́a y esta era la
segunda relación sexual mantenida tras la intervención.
A la exploración fı́sica, el abdomen era blando, depresible
y sin signos de irritación peritoneal. A la exploración gine-
cológica se objetiva dehiscencia de la cúpula vaginal de
aproximadamente 2 cm a través de la cual se observa un
asa de intestino delgado. La porción eviscerada (aproxima-
damamente 3 cm) se encontraba algo eritematosa pero
impresionaba ser viable.
La analı́tica y la radiografı́a abdominal no presentaron
alteraciones.
La paciente es ingresada en nuestro servicio para la
realización de una reparación urgente. Tras la reducción
de la evisceración bajo anestesia general (fig. 1) se palpa
por vı́a vaginal una adherencia del asa eviscerada a ángulo
izquierdo de cúpula vaginal y, al no poder garantizar la
ausencia de lesión intestinal, se decide la realización de
una laparoscopia diagnóstica, comprobando la integridad Figura 2 Liberación de adherencias vı́a laparoscópica.
intestinal y la presencia de adherencias a nivel del ángulo
izquierdo de la cúpula vaginal, que son liberadas sin inci- electrocoagulación, infección o hematoma postoperatorio,
dencias por vı́a laparoscópica (fig. 2). reanudación de la actividad sexual antes de la cicatrización
Posteriormente se procede, por vı́a vaginal, a la sutura del completa, radioterapia previa, corticoterapia crónica,
defecto de la cúpula mediante puntos sueltos de vycril del 0 aumento de presión intraabdominal por tos crónica o manio-
(figs. 3 y 4).
El postoperatorio cursó sin incidencias y la paciente fue
dada de alta al tercer dı́a postoperatorio, con cobertura
antibiótica de amplio espectro durante 7 dı́as.
Un año después de la reparación quirúrgica, la paciente se
encuentra asintomática.

Discusión

La evisceración vaginal tras histerectomı́a es una complica-

ción rara2,3,5—7,9—12 descrita por primera vez en la literatura
en 1864 por Hyernaux1,12. Puede ocurrir desde semanas a
años después de la intervención quirúrgica1,11 y es más
frecuente en mujeres posmenopáusicas8,10,11.
La etiologı́a exacta de esta complicación quirúrgica no
está clara pero existen diversos factores que contribuyen a la
debilidad de la cúpula vaginal, siendo la cirugı́a vaginal
anterior, el estatus menopáusico y la presencia de enterocele Figura 3 Sutura del defecto de cúpula vaginal con puntos
la trı́ada común6. Se incluyen también la lesión térmica por sueltos de vycril 0.
Dehiscencia de cúpula vaginal tras histerectomı́a laparoscópica: a propósito de un caso 73

Los sı́ntomas más comunes son el sangrado genital, el

dolor pélvico o abdominal1,2,6,8,10 y, en caso de evisceración,
la sensación de masa en la vagina2,6,8,10. El órgano más
frecuentemente prolapsado es el ı́leon6,8,10—12 pero se han
descrito prolapsos de omento, sigma, apéndice o trompa de
Falopio en caso de histerectomı́as simples10—12.
La reparación del defecto puede hacerse por vı́a vaginal,
abdominal, laparoscópica o combinando varias técnicas1,5—12,
dependiendo de las caracterı́sticas de la paciente, la viabilidad
del intestino y la experiencia del cirujano en laparoscopia6 y
ha de ser lo más inmediata posible6,10,12, pudiendo retrasarse
en caso de infección hasta que esté tratada10. Antes de reparar
el defecto, deberı́a inspeccionarse el intestino para comprobar
su viabilidad6,10, lavar la cavidad peritoneal y, por último,
proceder al cierre de la vagina5,12. La laparoscopia o la com-
binación de abordaje laparoscópico y vaginal minimizan la
morbilidad inherente a la laparotomı́a y permiten la inspección
del intestino y el lavado peritoneal5,9 e incluso reparar la
Figura 4 Comprobación de cierre de cúpula vı́a laparoscópica.
dehiscencia6. Algunos autores proponen la reparación con
colgajos de epiplón en pacientes con mala cicatrización secun-
bra de Valsalva, hipoestrogenismo, atrofia, traumatismo y daria a mala calidad tisular5,12. Si se hace necesaria la resec-
diabetes mellitus1,7,10—12. ción intestinal por daño en el mismo, también podrı́a realizarse
En nuestro servicio, aproximadamente el 70% de las por vı́a laparoscópica6.
histerectomı́as se realizan vı́a laparoscópica. En esta inter- La literatura consultada propone el cierre del defecto con
vención se utiliza movilizador Rumi con colpotomizador de puntos sueltos de material monofilamento absorbible tras
Koh y se realiza la colpotomı́a con energı́a monopolar a reavivar bordes para facilitar la cicatrización2,3,7,9,12. Las
45 W. Una vez extraı́do el útero ı́ntegro vı́a vaginal, se publicaciones más recientes recomiendan el uso de sutura de
procede a sutura vı́a laparoscópica de la cúpula vaginal púas bidireccional2,4. Se puede dejar un drenaje para mini-
para lo que se emplea vicryl del uno en puntos sueltos y, mizar la formación de abscesos12.
posteriormente, se realiza fijación de ligamentos uterosacros La profilaxis antibiótica debe iniciarse siempre1,10—12, ya
a la colpotomı́a. que la contaminación de las asas intestinales con la flora
En mujeres premenopáusicas se ha propuesto como factor vaginal podrı́a causar peritonitis10.
precipitante más importante el intervalo de tiempo En conclusión, la dehiscencia de cúpula vaginal es una
transcurrido hasta la reanudación de la actividad sexual, complicación rara que ocurre con más frecuencia tras histe-
en posmenopáusicas se asocia con incremento de la presión rectomı́a laparoscópica y se atribuye entre otros factores al
intraabdominal2,6,8. uso de electrocoagulación. Es precisamente esta técnica, en
En contraste con la literatura previa, los últimos combinación con la vı́a vaginal, la que puede utilizarse para
artı́culos publicados sugieren que el riesgo de dehiscencia su resolución. El uso de tijera frı́a, junto con el uso de suturas
de cúpula vaginal para procedimientos cerrados es casi 9 discontinuas de material absorbible, aproximando una can-
veces mayor que para cirugı́a abierta2,3. Agdi et al.1, com- tidad lo suficientemente amplia de tejido en el cierre de la
binando los casos publicados y los suyos propios, concluyen cúpula vaginal tras colpotomı́a, puede ayudar a evitar este
que el 51,9% de las dehiscencias de cúpula vaginal ocurren tipo de complicaciones.
tras histerectomı́a laparoscópica, mientras que el 33,3 y el
14,8% ocurren tras histerectomı́a abdominal y vaginal,
respectivamente. Hur et al.13 publican una incidencia Responsabilidades éticas
acumulada del 4,93% para histerectomı́a laparoscópica,
0,29% para histerectomı́a vaginal y 0,12% para histerecto- Protección de personas y animales. Los autores declaran
mı́a abdominal. que para esta investigación no se han realizado experimentos
Se cree que el mayor número de casos existentes en en seres humanos ni en animales.
cirugı́a laparoscópica se debe al uso de la electricidad para
hemostasia y corte en la colpotomı́a, ya que produce mayor Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
necrosis y alteración de la vascularización que el corte con este artı́culo no aparecen datos de pacientes.
tijera utilizado en la histerectomı́a vaginal o abdominal
convencional2,3,7,9,13. Además, hay que considerar que la Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
posibilidad de debilitamiento de la sutura con el empleo autores han obtenido el consentimiento informado de los
de bajanudos, la falta de integridad del propio nudo y pacientes y/o sujetos referidos en el artı́culo. Este docu-
la cantidad mı́nima de tejido en el que se apoya la sutura mento obra en poder del autor de correspondencia.
también aumentan el riesgo de dehiscencia2. Otro factor a
tener en cuenta serı́a la mayor rapidez de recuperación y el
menor dolor de las pacientes intervenidas por laparoscopia lo Conflicto de intereses
que las lleva a reanudar la actividad sexual más precoz-
mente, incrementando ası́ el riesgo de dehiscencia1,2. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
74 M. Fernández Rial et al

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