Cetoacidosis BRITANICAS 2021

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El manejo de diabéticos
Cetoacidosis en adultos*
Revisado junio 2021
*Para jóvenes de 16 a 18 años

Utilice esta guía si la maneja el equipo de diabetes de adultos, pero si la maneja el
equipo pediátrico, siga: https://www.bsped.org.uk/media/1798/bsped-
dka-guideline-2020.pdf
Este documento está codificado JBDS 02 en la serie de documentos JBDS:
Otros documentos JBDS:
El manejo hospitalario de la hipoglucemia en adultos con diabetes mellitus JBDS 01
El tratamiento de la cetoacidosis diabética en adultos JBDS 02
Manejo de adultos con diabetes sometidos a cirugía y procedimientos electivos: mejora de los estándares
JBDS 03
Autocontrol de la diabetes en el hospital JBDS 04
Manejo de la glucemia durante la alimentación enteral hospitalaria de pacientes con accidente

cerebrovascular y diabetes JBDS 05
El manejo del estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) en adultos con diabetes

JBDS 06
Prevención de admisiones y diabetes: guía para grupos de comisionamiento clínico y equipos clínicos
JBDS 07
Manejo de la hiperglucemia y terapia con esteroides (glucocorticoides) JBDS 08
El uso de la infusión intravenosa de insulina de velocidad variable (VRIII) en pacientes médicos hospitalizados JBDS 09
Planificación del alta para pacientes adultos hospitalizados con diabetes JBDS 10
Manejo de adultos con diabetes en la unidad de hemodiálisis JBDS 11
Manejo del control glucémico en gestantes con diabetes en salas de obstetricia y unidades de parto
JBDS 12
El manejo de la diabetes en adultos y niños con trastornos psiquiátricos en entornos hospitalarios

JBDS 13
Un buen servicio de diabetes para pacientes hospitalizados JBDS 14

Atención hospitalaria del adulto mayor frágil con diabetes JBDS 15
Diabetes en la puerta principal JBDS 16
El manejo del control glucémico en pacientes con cáncer JBDS 17
Estos documentos están disponibles para descargar desde el sitio web de ABCD en
https://abcd.care/joint-british-diabetes-society-jbds-inpatient-care-group , el sitio web de Diabetes UK en
www.diabetes.org.uk/joint-british-diabetes-society y el sitio web de la junta de quimioterapia en
www.ukchemotherapyboard.org
También se puede acceder a estas pautas a través de Diabetólogos (ABCD) aplicación (necesita ser miembro de
ABCD para acceder a la aplicación)
@JBDSIP https://www.facebook.com/JBDSIP/
2
Declaración de directrices para pacientes hospitalizados

Estas pautas se han desarrollado para recomendar el tratamiento y manejo de la cetoacidosis diabética en adultos.
Las recomendaciones de la guía han sido desarrolladas y revisadas por un equipo multidisciplinario dirigido por la
Sociedad Británica Conjunta de Diabetes (JBDS) e incluye representación de la Sociedad de Diabetes de Atención
Primaria, Diabetes UK. Las personas con diabetes han participado en el desarrollo de las directrices a través de
eventos de partes interesadas organizados por Diabetes UK.
Se pretende que la guía sea útil para los médicos y los comisionados de servicio en la planificación, organización
y prestación de atención hospitalaria diabética de alta calidad. Sin embargo, sigue siendo una responsabilidad
individual de los profesionales de la salud tomar decisiones adecuadas a las circunstancias del individuo,
informadas por ellos y/o su tutor o cuidador y teniendo plenamente en cuenta su condición médica y tratamiento.
Al implementar esta directriz, se debe tener plenamente en cuenta el contexto local y en línea con las obligaciones
legales requeridas de la organización y el individuo. Ninguna parte de la guía debe interpretarse de manera que
ponga en riesgo a sabiendas al personal, a las personas con diabetes o a cualquier otra persona.
Declaración de derechos de autor
Estas pautas son gratuitas para que cualquier persona las distribuya, las modifique y las use. Sin embargo,
animamos a quienes los utilicen a reconocer la fuente del documento y citar las Sociedades Británicas Conjuntas
de Diabetes para Atención de Pacientes Internos y la Junta de Quimioterapia del Reino Unido.
Las Directrices producidas por las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes para Atención de Pacientes
Internos tienen licencia CC BY-NC 4.0
Descargo de responsabilidad
La información contenida en esta guía es un consenso de los puntos de vista de los grupos de desarrollo y
consulta sobre el tratamiento actual. Debe usarse junto con cualquier política/procedimiento/directrices locales
y debe aprobarse para su uso de acuerdo con el proceso de gobierno clínico de confianza. Se ha tenido cuidado
en la preparación de la información contenida en la guía. Sin embargo, se espera que cualquier persona que
desee consultar la guía, aplicar sus recomendaciones o utilizar su contenido utilice su juicio médico y/o clínico
independiente y personal en el contexto de las circunstancias clínicas individuales, o busque la supervisión de un
médico calificado. El grupo no hace ninguna representación o garantía de ningún tipo con respecto al contenido
de la guía o su uso o aplicación y se exime de cualquier responsabilidad por su uso o aplicación de cualquier
manera.
Para permitir que la directriz siga siendo relevante, se prevé que todas las directrices del JBDS se actualicen
o revisen cada año. Como tales, estos son documentos 'vivos', diseñados para actualizarse en función de la
evidencia o la experiencia publicada recientemente. Por lo tanto, los comentarios sobre cualquiera de las pautas
son bienvenidos. Envíe un correo electrónico a christine.jones@nnuh.nhs.uk con cualquier comentario,
sugerencia o consulta.
Declaracion de conflicto de interes

Los autores declaran no tener conflictos de intereses
3
Autoría principal
Prof. Ketan Dhatariya, Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust
Autores anteriores
Dr. Mark Savage, Bendigo Health, Australia
Organizaciones de apoyo
Asociación de Diabetólogos Clínicos Británicos (ABCD), Presidente: Dr. Dipesh Patel (Royal Free,
Londres)
Enfermero especialista en diabetes para pacientes hospitalizados (DISN) Grupo del Reino Unido, presidente: Erwin Castro (East Sussex)
Diabetes UK: David Jones, Subdirector de Políticas, Campañas y Mejoras

Sociedades conjuntas británicas de diabetes (JBDS) para atención hospitalaria, presidente: profesor Ketan
Dhatariya (Norwich)
Grupo de redacción de versiones anteriores

Anne Claydon, Fideicomiso del Servicio Nacional de Salud de Barts Health
Dr. Philip Dyer, Fideicomiso de la Fundación Heart of England NHS

Dr. Philip Evans, Pontypridd y Rhondda NHS Trust
Dr. Atir Khan, Junta de Salud de Hywel Dda
Dra. Anne Kilvert, Fideicomiso del NHS del Hospital General de Northampton
Dr. Nicky Leech, The Newcastle upon Tyne Hospitals NHS Foundation Trust
Dr. Nicholas Levy, Fideicomiso de la Fundación NHS de los Hospitales de West Suffolk
Dr. Gerry Rayman, The Ipswich Hospitals NHS Trust
Dr. Alan Rees, Junta de Salud de la Universidad de Cardiff y Vale
Dra. Maggie Sinclair-Hammersley, Hospitales de la Universidad de Oxford NHS Trust
Gracias también a:
Diabetólogos de Irlanda del Norte

Sociedad de Medicina Aguda
Sociedad Galesa de Endocrinología y Diabetes
Grupo Escocés de Diabetes
Comentarios distribuidos e incorporados de:

Enfermera especializada en diabetes para pacientes hospitalizados (DISN) Membresía del grupo del Reino Unido
Miembros del comité directivo de atención hospitalaria de las Sociedades Británicas de Diabetes (JBDS)
Diabetes Reino Unido
Asociación Británica de Diabetólogos Clínicos (ABCD)

Asociación de Farmacia Clínica del Reino Unido (UKCPA) Diabetes y Endocrinología
Comité
Gremio de Farmacéuticos Sanitarios (GHP)
Real Colegio de Médicos (RCP)
Formación, investigación y educación para enfermeras en diabetes (TREND Diabetes)
Red de servicios de ambulancia
Grupo de consultores de enfermería en diabetes

Sociedad de Medicina Aguda
Sociedad de Cuidados Intensivos
Real Colegio de Enfermería
También nos gustaría agradecer a los representantes de los usuarios del servicio cuyo aporte ha informado el desarrollo
de estas pautas.
4
Contenido
Declaración de derechos de autor 3
Prefacio 7
Cambios desde la guía de 2013 8
Adopción de las directrices de 2010 y 2013 8
Vía de tratamiento de una sola página para la CAD 9
Introducción 10
Diagnóstico de CAD 10
Justificación de la práctica actual 11
Cetonas y acidosis 11
CAD euglucémica 11
Diabetes tipo 2 propensa a la cetosis 11
Diagnóstico diferencial 12
Pruebas en el punto de atención ('monitoreo de cabecera') 12
La participación de los equipos de especialistas en diabetes 13
Cuestiones generales de gestión 13
Administración de líquidos y déficits 13
terapia de insulina 14
Objetivos del tratamiento metabólico 15
Concentración de glucosa intravenosa 15
Grupos especiales 15
Otras Consideraciones dieciséis
CAD recurrente dieciséis
Áreas controvertidas 17
Recomendaciones 17
1. Reduzca la velocidad de infusión de insulina a 0,05 unidades/kg/h cuando

la glucosa cae a <14,0 mmol/L 18
2. ¿Coloides versus cristaloides? 3. 18
¿Solución de cloruro de sodio al 0,9% o solución cristaloide balanceada para reanimación?

18
4. ¿Tasa de reposición de líquidos? 19
5. ¿Bicarbonato intravenoso? 19
6. ¿Uso de fosfato intravenoso? 20
7. ¿Cuál debería ser la tasa de disminución de la glucosa? 20
5
Complicaciones de la CAD y su tratamiento 1. 20
Hipopotasemia e hiperpotasemia 2. 20
Hipoglucemia 3. Edema cerebral 21

21
4. Otras complicaciones 21
El manejo de la CAD en personas con insuficiencia renal terminal o en

diálisis 22
Reposición de fluidos 22
tratamiento con insulina 22
Potasio 22
Vía de atención de la CAD 23
Evaluación de la gravedad 23
0 a 60 minutos: Manejo inmediato al diagnóstico 60 minutos a 6 24

horas 27
6 a 12 horas 29
12 a 24 horas 30
Fisiopatología de la CAD 32
Epidemiología y costo 32
Mortalidad y morbosidad 32
Implementación de las directrices 33
puesta en marcha de la atención 33

Auditoría 33
Indicadores de calidad 33
Referencias 34
Apéndice 1 39
Apéndice 2 41
Apéndice 3 44
Ejemplo de prescripción de insulina intravenosa y protocolo de fluidos 45
Ejemplo de cuadro de gestión para el manejo de la CAD 48
6
Prefacio
La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación frecuente y potencialmente mortal de la diabetes
tipo 1. Si bien es prevenible y a pesar de los avances en las tecnologías de monitoreo, la terapia con
insulina y los sistemas de administración de insulina, las tasas de CAD adquirida en la comunidad y en
el hospital permanecen prácticamente sin cambios. Aunque la mortalidad actual es relativamente baja,
generalmente se acepta que la mala gestión después del ingreso hospitalario es un factor importante
que contribuye a la mortalidad hospitalaria, la morbilidad, el aumento de la duración de la estancia
hospitalaria y las altas tasas de reingreso. El primer documento de orientación de las Joint British
Diabetes Societies (JBDS) sobre el manejo de la CAD, publicado hace más de una década, reconoció
que había una gran variación en el manejo en todo el Reino Unido, con muchos hospitales fiduciarios
que no tenían pautas amplias de fideicomiso y donde existían, eran no siempre seguido.
La comunidad diabética acogió con beneplácito la orientación del JBDS basada en la evidencia
donde existía y la opinión consensuada de un grupo multidisciplinario de especialistas en ejercicio
experimentados. Se ha adoptado casi universalmente en el Reino Unido, ha tenido reconocimiento
mundial y, junto con la guía actualizada en 2013, se ha descargado más de 100 000 veces.
La guía de 2021 es una actualización oportuna y bienvenida, ya que ha habido mucho aprendizaje
nuevo desde publicaciones anteriores.
Recientemente se ha llamado la atención sobre la prevalencia extremadamente alta de CAD

en la adolescencia. En el Reino Unido, los jóvenes de entre 16 y 18 años pueden ingresar en una
unidad pediátrica o de adultos. Las pautas pediátricas y para adultos difieren particularmente en lo
que respecta al reemplazo de líquidos. Esto ha llevado a la confusión entre el personal de admisiones
en cuanto a qué orientación se debe seguir. En esta guía actualizada hay una discusión útil sobre qué
guía debe seguirse, con una recomendación sensata de que la guía utilizada debe ser determinada por
la sala en la que se ingresa a la persona con diabetes.
Esto asegurará que el personal solo use la guía con la que está familiarizado, reduciendo así la
posibilidad de errores.
La guía actualizada incluye la nueva recomendación de considerar reducir la tasa de infusión de

insulina de 0,1 unidades/kg/hora a 0,05 unidades/kg/hora una vez que la glucosa en sangre caiga por
debajo de 14 mmol/L en todo el Reino Unido según la auditoría de la anterior. las guías que encontraron
hipoglucemia e hipopotasemia no fueron infrecuentes si la tasa de infusión se mantuvo en 0,1 unidades/
kg/h aunque se había comenzado con glucosa al 10%.
Esta guía también aborda el nuevo problema de la CAD y, en particular, la CAD euglucémica en
pacientes tratados con inhibidores de SGLT-2. También considera por primera vez la diabetes tipo 2
propensa a la cetosis y el complejo tema del manejo de la CAD en personas con insuficiencia renal
terminal o en diálisis.
Al igual que con las pautas anteriores, esto está claramente escrito y al comienzo del
documento hay una ruta de tratamiento de una sola página muy fácil de seguir.
Nuevamente, se debe felicitar a los autores por su importante contribución al cuidado de las
personas con diabetes que sufren esta complicación potencialmente mortal y por su compromiso
de continuar actualizando las guías a la luz de más evidencia.
El uso generalizado de esta guía debería mejorar significativamente la atención de las personas
ingresadas con CAD.
Dr. G. Rayman
Co-líder de GIRFT para Diabetes y líder clínico de Diabetes UK para atención diabética de pacientes hospitalizados
abril 2021
7
Acrónimos:
NPSA - Agencia Nacional de Seguridad de los Pacientes
ISPAD – Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente
BSPED - Sociedad Británica de Endocrinología Pediátrica y Diabetes

FRIII – Infusión de insulina intravenosa a tasa fija
VRIII: infusión de insulina intravenosa de tasa variable
La gestión de enfermería
Esta guía debe usarse junto con el documento titulado “Manejo de enfermería para la cetoacidosis
diabética (CAD)”, que también se puede encontrar en los sitios web de ABCD o Diabetes UK.
Cambios desde la guía de 2013

• La ampliación del grupo de edad para el que se puede utilizar esta guía si son atendidos por
equipos de diabetes para adultos, es decir, para los jóvenes de 16 a 18 años, se considera
apropiado que sean manejados utilizando las guías locales para adultos que los equipos están
familiarizados en lugar de usar guías pediátricas potencialmente desconocidas.
Cuando las personas de 16 a 18 años sean manejadas por equipos pediátricos, se deben
seguir las pautas pediátricas.https: //www.bsped.org.uk/media/1798/bsped-dkaguideline-2020.pdf
• Cuando las concentraciones de glucosa descienden a ÿ14,0 mmol/l, considere reducir la

velocidad de infusión de insulina intravenosa a 0,05 unidades/kg/hora para reducir el riesgo de
desarrollar hipoglucemia y/o hipopotasemia.
• Se ha agregado una breve sección sobre el manejo de la CAD en pacientes con insuficiencia
renal terminal o en diálisis.
• El algoritmo para el manejo de la CAD ahora está cerca del frente de la guía
para facilitar el acceso
Adopción de las directrices de 2010 y 2013

Para 2018, las versiones de 2010 y 2013 de esta guía se habían visto casi 107ÿ000 veces
(1). Los sitios web de ABCD y Diabetes UK muestran que más vistas y descargas desde entonces
ascienden a decenas de miles. Una encuesta de 50 equipos clínicos del Reino Unido en 2018 mostró
que esta guía había sido adoptada o adaptada por el 92 % de ellos y el 91 % la calificó como buena o
muy buena (1). Hasta febrero de 2021, han sido citados por otros más de 350 veces.
8
Vía de tratamiento de una sola página para la CAD

Cuando las personas de 16 a 18 años sean manejadas por equipos pediátricos, se deben seguir las pautas pediátricas:
https://www.bsped.org.uk/media/1798/bsped-dka-guideline-2020.pdf
Criterios de diagnóstico: deben estar presentes los tres siguientes : RECUADRO 3: 60 minutos a 6 horas Objetivos del
CUADRO 5: 12 a 24 HORAS
tratamiento: • Tasa de caída de cetonas de al menos 0,5
• glucosa en sangre capilar por encima de 11 mmol/l • cetonas mmol/L/hr O aumento de bicarbonato 3 mmol/L/hr y caída de glucosa en sangre 3 mmol/L/hr
Expectativa: a las 24 horas, la cetonemia y la acidosis deberían haberse resuelto. Solicitar
capilares por encima de 3 mmol/l o cetonas en orina ++ o más • pH revisión de alto nivel no está mejorando Objetivo: • Asegurarse de que los parámetros
• Mantenga el potasio sérico en el rango normal • Evite la clínicos y bioquímicos continúan mejorando o son normales • Continuar con el reemplazo
venoso inferior a 7,3 y/o bicarbonato inferior a 15 mmol/ L hipoglucemia Acción 1: Reevalúe al paciente, controle los de líquidos por vía intravenosa si no se come ni se bebe
signos vitales • Glucosa en sangre por hora (glucosa en sangre de laboratorio
si el medidor lee 'HI') • Cetonas en sangre por hora si el medidor está disponible • Gas en
RECUADRO 1: Gestión inmediata: tiempo 0 a 60 minutos • Si la cetonemia ha desaparecido y la persona no come ni bebe, pase a una infusión de
sangre venosa para pH, bicarbonato y potasio a los 60 minutos, 2 horas y 2 horas después
(T=0 en el momento en que se inician los líquidos intravenosos) insulina intravenosa de velocidad variable (VRIII) según las pautas locales • Vuelva a evaluar
Si el potasio está fuera del rango normal, vuelva a evaluar el reemplazo de potasio y controle cada hora.
las complicaciones del tratamiento, por ejemplo, sobrecarga de líquidos, cerebro
Si es anormal después de una hora adicional, busque atención médica de inmediato.
Si no se puede obtener un acceso intravenoso, solicite apoyo de cuidados intensivos de inmediato.
• edema •
Acción 4: Investigaciones adicionales •
Acción 1: Iniciar una solución de cloruro de sodio al 0,9 % (usar una cánula Continúe tratando los factores precipitantes •
Glucosa capilar y de laboratorio • GS venosa •
de gran calibre) a través de una bomba de infusión Consulte el Transfiera a insulina subcutánea si la persona está comiendo y bebiendo
U&E y FBC • Hemocultivos • ECG
normalmente y la bioquimica es normal
Cuadro 2 para conocer la tasa de reposición de líquidos Acción 2: Continúe con el reemplazo de líquidos a través de la bomba de infusión de la
Acción 2: Iniciar una infusión intravenosa de insulina a una tasa fija siguiente manera: • 1 L de cloruro de sodio al 0,9 % con cloruro de potasio durante las próximas Acción 1: vuelva a evaluar al paciente, controle los signos vitales
(FRIII). (0,1 unidad/kg/h según el peso estimado) 50 unidades de insulina 2 horas • 1 L de cloruro de sodio al 0,9 % con cloruro de potasio durante las próximas 2 horas • 1 Acción 2 – Revisar parámetros bioquímicos y metabólicos • A las 12
humana soluble (Actrapid® o Humulin S®) hasta 50 ml con una solución de • RX de L de cloruro de sodio al 0,9 % con cloruro de potasio durante las próximas 4 horas • Agregue horas revisar pH venoso, bicarbonato, potasio, cetonas capilares
cloruro de sodio al 0,9 %. Si el paciente normalmente toma análogos de insulina tórax • MSU glucosa al 10 % 125 ml/h si la glucosa en sangre cae por debajo de 14 mmol/L • Considere reducir y glucosa • La
de acción prolongada (glargina, detemir, degludec) continúe con la dosis habitual Acción 5: Establecer un régimen de monitoreo • Glucosa la tasa de infusión de insulina intravenosa a 0,05 resolución se define como cetonas <0,6 mmol/L, pH venoso>7,3
y en sangre capilar por hora • Medición de unidades/kg/hora cuando la glucosa cae por debajo de 14 mmol/L • Si no se resuelve, revise el cuadro 4 de fluidos, la acción 1 y la infusión de insulina, el cuadro 3.
tiempo cetona capilar por hora si está disponible • Bicarbonato venoso y potasio Acción 3
Reposición de líquidos más cuidadosa en jóvenes de 18 a 25 años, ancianos,
Acción 3: Evaluar al paciente o a los 60 minutos, 2 horas y 2 horas después • Electrolitos plasmáticos embarazadas, insuficiencia cardiaca o renal. (Considerar HDU y/o línea central) Si la CAD se resolvió vaya al Cuadro 6
Frecuencia respiratoria; temperatura; presión arterial; legumbres; cada 4 horas • Monitoreo cardíaco continuo si se requiere •
saturación de oxígeno o Pulsioximetría continua si se requiere Acción 3: Evaluar la respuesta al tratamiento Es posible que
Escala de coma de Glasgow o sea necesario revisar la tasa de infusión de insulina si : • Las
Examen clínico completo cetonas capilares no disminuyen al menos 0,5 mmol/L/hr • El bicarbonato venoso
Acción 6: Considerar y precipitar las causas y tratarlas apropiadamente no aumenta al menos 3 mmol/L/hr • La glucosa plasmática no disminuye al RECUADRO 6: Resolución de CAD
menos 3 mmol/L/hr • Continúe con FRIII hasta que las cetonas estén por debajo
Expectativa: el paciente debe comer y beber y volver a recibir insulina normal. Si la CAD no
de 0,6 mmol/L, el pH venoso sea >7,3 y/o el bicarbonato venoso supere los 18 mmol/L
se resuelve, identifique y trate los motivos de la falta de respuesta.
Si las cetonas y la glucosa no descienden como se esperaba, compruebe siempre

revisión) Esta situación es inusual y requiere aportes de expertos y especialistas.
que la bomba de infusión de insulina funciona y está conectada y que existe el
volumen residual de insulina correcto (para comprobar si la bomba no funciona Transferencia a insulina subcutánea
correctamente).
Anciano Convierta al régimen subcutáneo cuando esté bioquímicamente estable (cetonas
Si el equipo funciona pero la respuesta al tratamiento es inadecuada, aumente la velocidad de infusión
Embarazada capilares por debajo de 0,6 mmol/L Y pH por encima de 7,3) y el paciente esté listo y en
de insulina en incrementos de 1 unidad/hora cada hora hasta alcanzar los objetivos.
condiciones de comer. No interrumpa la infusión de insulina intravenosa hasta 30 minutos
Medidas adicionales •
después de que se haya administrado la insulina subcutánea de acción corta . La conversión
requerido) Observaciones periódicas y puntuación de alerta temprana (NEWS2) •
a insulina subcutánea debe ser manejada por el Equipo de Especialistas en Diabetes. Si el equipo
Gráfico de balance de líquidos preciso, producción mínima de orina de 0,5 ml/kg/h
no está disponible, use las pautas locales. Si el paciente es recién diagnosticado, es esencial que
• Considere la posibilidad de cateterismo urinario si tiene incontinencia o anuria (no orina)
por 60 minutos sea visto por un miembro del equipo de especialistas antes del alta Coordinar el seguimiento con el
• Sonda nasogástrica con protección de las vías respiratorias si el paciente está obnubilado o persistentemente equipo de especialistas
vómitos
• Mida los gases en sangre arterial y repita la radiografía de tórax si hay oxígeno.
saturación inferior al 92 % •
RECUADRO 2: Reemplazo inicial de Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular • Considere la monitorización
del ECG si el potasio es anormal o si hay dudas sobre el estado cardíaco
líquidos La restauración del volumen circulante es
prioridad PAS sistólica (PAS) por debajo de 90 mmHg
Probablemente se deba a un volumen circulante bajo, pero considere otras causas como
insuficiencia cardíaca, sepsis , etc. 10-15 minutos. Si la PAS permanece <90 mmHg, repita
RECUADRO 4: 6 a 12 horas
mientras espera la entrada del senior. La mayoría de las personas necesitan entre 500 y 1000 ml
Reevaluar el estado cardiovascular a las 12 horas; puede ser
administrados rápidamente • Considere la posibilidad de involucrar al equipo de cuidados Objetivos: • Asegurar parámetros clínicos y bioquímicos
necesario más líquido
intensivos/ITU • Una vez que la PAS sea >90 mmHg, administre 1 l de cloruro de sodio al 0,9 % mejorando •
durante los siguientes 60 minutos. Es probable que se requiera la adición de potasio en este Continuar con el reemplazo de líquidos IV Compruebe si hay sobrecarga de líquido
• Evitar la hipoglucemia • Evaluar las
segundo litro de líquido PA sistólica al ingreso 90 mmHg o más • Administre 1 litro de cloruro de
complicaciones del tratamiento, por ejemplo, líquidos Acción 2 – Revisar parámetros bioquímicos y metabólicos
sodio al 0,9 % durante los primeros 60 minutos Reemplazo de potasio Reemplazo de potasio sobrecarga, edema cerebral
mmol/L de Nivel de potasio (mmol/L) solución para perfusión > 5,5 Cero 3,5-5,5 40 mmol/l • A las 6 horas revisar pH venoso, bicarbonato, potasio, cetonas
• Tratar los factores desencadenantes según sea necesario capilares y glucosa
< 3,5 Acción 1: Reevalúe al paciente, controle los signos vitales •
Si el paciente no mejora según los criterios del Cuadro 3, busque • La resolución de la CAD se define en cetonas <0,6 mmol/L
consejo superior Representado: Asociación de Diabetólogos Clínicos Británicos; Sociedad
Y pH venoso >7.3 (no use bicarbonato como marcador en esta
• Continúe el fluido IV a través de la bomba de infusión a una velocidad reducida
etapa) • Asegúrese de que se haya hecho una remisión a la diabetes Británica de Endocrinología y Diabetes y Asociación de Clínicos de
o Cloruro de sodio al 0,9 % 1 l con KCl durante 4 horas o Cloruro
Diabetes Infantil; Grupo de Enfermeras Especializadas en Pacientes
de sodio al 0,9 % con KCl durante 6 horas • Agregue dextrosa al
equipo
10 % 125 ml/h si la glucosa cae por debajo de 14 mmol/L Internados en Diabetes (DISN); Diabetes Reino Unido; Red de Diabetes
• Si la CAD no se resuelve, revisar la infusión de insulina (ver
revisión senior: se requiere potasio adicional RECUADRO 3Acción 3)
de Irlanda del Norte; Sociedad de Medicina Aguda; Sociedad Galesa de
• Considere reducir la tasa de infusión de insulina intravenosa a 0,05 Endocrinología y Diabetes, Grupo Escocés de Diabetes.
• Si la CAD se resolvió, vaya al CUADRO 6
unidades/kg/hora cuando la glucosa cae por debajo de 14 mmol/L
9
Introducción
Desde que se publicó por primera vez en 2010, esta guía y su actualización publicada en 2013 han
sido ampliamente adoptadas o adaptadas en el Reino Unido y otras partes del mundo. A menudo se
considera como el estándar de atención para la afección. Junto con la guía de la Asociación
Estadounidense de Diabetes (ADA) (2), sigue siendo una de las guías más citadas sobre el manejo de
la CAD. Para 2018, se había accedido, leído o descargado la versión original más de 100ÿ000 veces
desde los sitios web de ABCD y Diabetes UK. Además, la versión concisa publicada se ha mantenido
entre los 10 artículos más descargados del sitio web de Medicina Diabética durante muchos años. Este
documento introdujo un cambio del manejo del trastorno metabólico basado en la glucosa a uno basado
en cetonas. Aunque controvertido en ese momento, esto ha resultado en una resolución más rápida de la
cetoacidosis y una estadía más corta en auditorías repetidas.
Cuando se escribió por primera vez, aunque la mayoría de los consejos se basaban en pruebas,
algunas de las recomendaciones se basaban en el consenso. Se basaron en las experiencias colectivas
del grupo de redacción. Desde entonces, ha habido más evidencia disponible que sugiere que muchas de
esas recomendaciones eran apropiadas, pero también que es posible que algunas deban modificarse.
Esta nueva edición tiene como objetivo actualizar la guía utilizando la evidencia disponible.
En otros lugares, se han sugerido cambios basados en el consenso de expertos. Estos se destacan
en la sección de áreas controvertidas.
Para permitir que la directriz siga siendo relevante, se prevé que todas las directrices del JBDS se
actualicen o revisen cada año. Como tales, estos son documentos 'vivos', diseñados para actualizarse en
función de la evidencia o la experiencia publicada recientemente. Por lo tanto, los comentarios sobre
cualquiera de las pautas son bienvenidos.
Diagnóstico de CAD
Todos estos deben estar presentes para hacer el diagnóstico.
La 'D' : una concentración de glucosa en sangre de >11,0 mmol/L o se sabe que tiene
diabetes mellitus
La 'K' : la 'K' : una concentración de cetonas en sangre o capilar de >3,0 mmol/L o cetonuria
significativa (2+ o más en tiras de orina estándar)
La 'A' : una concentración de bicarbonato de <15,0 mmol/L y/o pH venoso <7,3
La definición de la ADA es ligeramente diferente y también utiliza la brecha aniónica como parte de
los criterios de diagnóstico para juzgar la gravedad (2). La ecuación más común para calcular el anión
gap es ([Na+] + [K+]) ÿ ([Clÿ] + [HCO3ÿ]). Ha habido un llamado para actualizar la guía ADA (3).
10
Justificación de la práctica actual

Cetonas y acidosis
Con una mayor comprensión de la química y fisiología de la base ácida, ahora está bien establecido que
las mediciones de gases en sangre venosa junto con las mediciones de glucosa y cetonas capilares son clave
para guiar el manejo de la CAD.
Los datos de una encuesta nacional realizada en 2014 en el Reino Unido mostraron que el 76 % de las instituciones
tenían la capacidad de medir las concentraciones de cetonas mediante pruebas en el punto de atención (4). El
informe de 2020 de la Auditoría nacional de diabetes para pacientes hospitalizados (NaDIA) de 2019 mostró que el
71,3 % de los hospitales usaban medidores de glucosa remotos (en red) (5). Diabetes UK también recomendó el
uso de monitores remotos de glucosa y cetonas en su informe de 2018 titulado "Hacer que los hospitales sean
seguros para las personas con diabetes" (6).
CAD euglucémica
Este es el desarrollo de la CAD en personas que se sabe que tienen diabetes pero donde la glucosa es normal o no
está particularmente elevada. La educación mejorada para las personas con diabetes con un aumento de la glucosa
capilar en el hogar y el control de cetonas ha llevado al tratamiento parcial de la CAD antes de la admisión con los
consiguientes niveles de glucosa en sangre más bajos en la presentación. Esta condición se trata exactamente de
la misma manera que la CAD hiperglucémica.
1) Iniciar glucosa al 10 % inmediatamente a 125 ml/h porque la glucosa es <14 mmol/L
2) Comience con una tasa de insulina de 0,1 unidades/kg/hora
3) Si la glucosa cae a pesar del 10 % de glucosa, reduzca a 0,05 unidades/kg/hora

para evitar la hipoglucemia
Con el uso generalizado de la clase de fármacos inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa (SGLT, por sus
siglas en inglés) (por ejemplo, dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina, sotagliflozina), las personas
con diabetes tipo 2, y cada vez más en aquellas con diabetes tipo 1, ha resaltado la importancia de usar el pH y
cetonas (en lugar de la antigua atención 'centrada en la glucosa') para guiar el diagnóstico y el tratamiento. Esto se
debe al riesgo de desarrollar CAD euglucémica con estos agentes (7). Las tasas de CAD euglucémica antes del uso
generalizado de los inhibidores de SGLT demostraron que no era infrecuente (8). Sin embargo, las tasas de CAD
asociada a SGLT en el "mundo real", es decir, fuera de la población del ensayo, aún no se conocen, pero pueden ser
más altas de lo que sugieren los datos del ensayo. Esto se debe a la cuidadosa selección, educación y seguimiento
de los participantes del ensayo, así como a las diferentes definiciones de CAD utilizadas en los ensayos (9; 10).
Si ocurre DKA con el uso de inhibidores de SGLT, deben suspenderse. También se debe completar una 'Tarjeta
Amarilla'. Se debe discutir con el equipo de diabetes si los medicamentos deben reiniciarse una vez que el individuo
se haya recuperado.
Diabetes tipo 2 propensa a la cetosis

La CAD no ocurre exclusivamente en personas con diabetes tipo 1, y las personas con diabetes tipo 2 también
pueden desarrollar CAD, la llamada 'diabetes tipo 2 propensa a la cetosis' (11). Esto ocurre con mayor frecuencia
en personas de ascendencia afrocaribeña o hispana. El tratamiento para esta afección es el mismo que para
otras personas con CAD, pero a menudo abandonan la insulina rápidamente después de la resolución de la CAD
y la afección precipitante subyacente.
11
Diagnóstico diferencial
Es importante excluir otras causas de cetoacidosis, como la cetoacidosis alcohólica y la cetosis por inanición.
En la cetoacidosis alcohólica, la concentración normal de glucosa es la diferencia clave con la CAD; sin embargo, se
debe realizar una anamnesis cuidadosa para diferenciarla de la CAD euglucémica. La cetoacidosis sin glucosa elevada en
una persona con alcoholismo es prácticamente diagnóstica de cetoacidosis alcohólica (12). Si se sospecha cetoacidosis
alcohólica, debe medirse el ß-hidroxibutirato y no las cetonas en orina, porque la producción de acetoacetato puede
suprimirse en la cetoacidosis alcohólica. Además, el acetoacetato se mide con tira reactiva urinaria.
La cetosis por inanición ocurre debido a la falta de ingesta de carbohidratos y generalmente se desarrolla durante
varios días. La baja ingesta de carbohidratos dará lugar a una baja secreción de insulina, la subsiguiente lipólisis y
cetosis. Las concentraciones de cetonas pueden aumentar a más de 6 mmol/L (13). Sin embargo, debido a que esta
condición surge durante un período prolongado, la compensación renal de la acidosis significa que (siempre que se
ingieran otros nutrientes) las alteraciones electrolíticas y ácidas suelen ser mínimas (14).
Pruebas en el punto de atención ('monitoreo de cabecera')

Estas pautas recomiendan que el manejo se base en pruebas en el punto de atención de los ingresados con CAD. La
glucosa en sangre se controla de forma rutinaria mediante pruebas en el punto de atención, pero los medidores portátiles
de cetonas ahora también permiten la prueba en el punto de atención de 3-beta-hidroxibutirato, la principal cetona en
sangre. La medición de cetonas en sangre representa la mejor práctica para monitorear la respuesta al tratamiento (15).
Se han planteado algunas preocupaciones sobre su precisión (16), pero hasta la fecha no se ha informado ningún daño
por su uso, y los datos de estos medidores son solo una de las mediciones que ayudan a guiar la terapia y diagnosticar la
resolución.
El acceso a la medición de electrolitos y gases en sangre ahora es relativamente fácil y está disponible a los pocos
minutos de la extracción de sangre. La gasometría venosa se puede utilizar de forma segura (17-19).
Por lo tanto, la glucosa, las cetonas y los electrolitos, incluido el bicarbonato y el pH venoso, deben evaluarse al lado
de la cama o cerca de ella mediante pruebas en el lugar de atención.
Los datos que informan estas recomendaciones plantean cuestiones importantes (4):
• El personal debe estar capacitado en el uso de medidores de cetonas y glucosa en sangre en el punto de atención
de acuerdo con la política local de pruebas en el punto de atención y demostrar competencia continua en su uso
• Los medidores deben estar sujetos a un riguroso control de calidad.
• Se requerirán mediciones de laboratorio en ciertas circunstancias, como cuando los medidores de glucosa en
sangre o cetonas están "fuera de rango".
• El personal debe ser consciente de las interferencias que afectan a los medidores de glucosa y de los efectos
preanalíticos, como el apagado periférico y el shock.
Además, se debe implementar una capacitación inicial con actualizaciones y/o revalidaciones periódicas para todo el
personal de atención médica que use equipos POCT y se debe administrar de acuerdo con la guía del laboratorio local.
Además, los medidores de prueba en el punto de atención deben verificarse periódicamente con material de control de
calidad interno y debe realizarse una suscripción a un plan de evaluación de calidad externo para garantizar el correcto
funcionamiento de los medidores.
Se reconoce que casi todas las unidades ahora tienen acceso a medidores de cetonas. Sin embargo, también se brinda
orientación sobre el seguimiento del tratamiento utilizando la tasa de aumento del bicarbonato y la disminución de la
glucosa en sangre como medidas alternativas.
12
La participación de los equipos de

especialistas en diabetes
El equipo de especialistas en diabetes siempre debe estar involucrado en el cuidado de los
ingresados en el hospital con CAD. Su participación acorta la estancia hospitalaria y mejora la seguridad (20; 21).
Esto debería ocurrir lo antes posible durante la fase aguda, pero dependerá de las circunstancias
locales. De acuerdo con la Tarifa de Buenas Prácticas para la CAD, los especialistas también deben
participar en la evaluación de la causa desencadenante de la CAD, el manejo, el alta y el seguimiento (22;
23). Esto debe incluir la evaluación de la comprensión de la afección por parte de la persona con diabetes
(PWD), además de sus actitudes y creencias, así como garantizar la provisión de educación estructurada.
La participación de especialistas es esencial para garantizar una auditoría periódica y una mejora continua
de la calidad en la implementación de las directrices de la CAD. Es probable que la práctica de admitir,
tratar y dar de alta a las personas con CAD sin la participación del equipo de especialistas en diabetes
comprometa la atención segura del paciente. La auditoría y el control regulares de los resultados de la CAD
y el desempeño de los equipos de especialistas y no especialistas pueden no realizarse de manera rutinaria
(4).
Cuestiones generales de gestión

Administración de líquidos y déficits
Existe un acuerdo universal en que la intervención terapéutica inicial más importante en la CAD es la
reposición adecuada de líquidos seguida de la administración de insulina.
Los principales objetivos de la reposición de líquidos son:
• Restauración del volumen circulatorio

• Aclaramiento de cetonas
• Corrección del desequilibrio electrolítico
Los déficits típicos de líquidos y electrolitos se muestran en la siguiente tabla. Por ejemplo, un adulto
que pesa 70 kg que presenta CAD puede tener un déficit de hasta 7 litros. Esto debe ser reemplazado
como cristaloide. En personas con insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca, así como en ancianos y
adolescentes, es posible que sea necesario modificar la velocidad y el volumen de reposición de líquidos.
El objetivo de los primeros litros de líquido es corregir cualquier hipotensión, reponer el déficit intravascular
y contrarrestar los efectos de la diuresis osmótica con la corrección de la alteración electrolítica.
Tabla: Déficits típicos de CAD en adultos
Agua - 100ml/kg
Sodio - 7-10 mmol/kg
Cloruro - 3-5 mmol/kg
Potasio - 3-5 mmol/kg
El tipo de fluido a utilizar se analiza en detalle en Áreas controvertidas.
13
terapia de insulina
Se recomienda una infusión intravenosa de insulina a tasa fija (FRIII) calculada en 0,1 unidades/por
kilogramo de peso corporal (consulte la tabla a continuación para obtener ayuda). Puede ser necesario
estimar el peso del individuo. La insulina tiene varios efectos, pero los siguientes son los más importantes
cuando se trata la CAD:
• Supresión de la cetogénesis
• Reducción de la glucosa en sangre
• Corrección de alteraciones electrolíticas
La perfusión de insulina se compone de 50 unidades de insulina humana soluble en 49,5 ml de solución de

cloruro de sodio al 0,9% (es decir, 1 unidad/ml). Se ha introducido una tabla para ayudar en el cálculo de la
dosis de insulina por peso:
DOSIS DE INSULINA POR HORA (unidades)

PESO en kg
a 0,1 unidades/kg/hora si glucosa ÿ14 mmol/L
40-49 4
50-59 5
60-69 6
70-79 7
80-89 8
90-99 9
100-109 10
110-119 11
120-130 12
130-139 13
140-150 14
>150 15 (cualquier dosis superior a esta debe ser

aconsejada por el equipo de especialistas en diabetes)
Una vez que la glucosa desciende a <14 mmol/l, además de agregar una infusión de dextrosa al 10 % ,
considere reducir la velocidad de infusión de insulina intravenosa a 0,05 unidades/kg/hora para evitar el
riesgo de desarrollar hipoglucemia e hipopotasemia.
DOSIS DE INSULINA POR HORA (unidades) a 0,05

PESO en kg
unidades/kg/hora si glucosa <14 mmol/L
40-49 2
50-59 2.5
60-69 3
70-79 3.5
80-89 4
90-99 4.5
100-109 5
110-119 5.5
120-130 6
130-139 6.5
140-150 7
>150 7.5
14
Objetivos del tratamiento metabólico

Los objetivos recomendados son
• Reducción de la concentración de cetonas en sangre en 0,5 mmol/L/hora
• Aumentar el bicarbonato venoso en 3,0 mmol/L/hora
• Reducir la glucosa en sangre capilar en 3,0 mmol/L/hora
• Mantener el potasio entre 4,0 y 5,5 mmol/L
Si no se logran estos objetivos, entonces se debe aumentar la tasa de FRIII (ver Manejo de la CAD, Sección
B, Acción 2).
Concentración de glucosa intravenosa

Para asegurarse de que se eliminen las cetonas, se debe continuar con un FRIII, así como con una
infusión de solución de cloruro de sodio al 0,9 % para mantener el reemplazo de líquidos. Pero una vez
que la glucosa en sangre cae por debajo de 14,0 mmol/L, se debe agregar una infusión de dextrosa al 10%
para que actúe como sustrato de la insulina, para prevenir la hipoglucemia. Muy a menudo es necesario
infundir una solución de cloruro de sodio al 0,9% y dextrosa al 10% al mismo tiempo (Sección B, Acción 2).
La insulina y la dextrosa intravenosas no deben suspenderse hasta que la persona con diabetes coma y beba
normalmente.
En aquellos que ya reciben insulina basal de acción prolongada, se debe continuar prescribiendo
en su dosis habitual. En aquellos recién diagnosticados, se debe iniciar una insulina basal de acción
prolongada, a una dosis de 0,25 unidades/kg por vía subcutánea una vez al día.
Grupos especiales
Los siguientes grupos necesitan aportes de especialistas lo antes posible y se debe prestar especial atención
a su balance de líquidos:
• Anciano
• Embarazada
• Jóvenes de 18 a 25 años (ver apartado de edema cerebral)
• Insuficiencia cardíaca o renal
• Otras comorbilidades graves
15
Otras Consideraciones
De acuerdo con varios aspectos de la Tarifa de Mejores Prácticas, las personas con diabetes que ingresan con CAD deben ser
derivadas al equipo de especialistas en diabetes dentro de un día hábil. Se deben aprovechar todas las oportunidades para educar a
la persona con diabetes. En particular, se les debe asesorar sobre las causas desencadenantes y los síntomas de alerta temprana.
Las cosas a considerar son:
• Identificación de factor(es) precipitante(s), por ejemplo, enfermedad intercurrente u omisión de insulina

inyecciones
• Revisión de su control glucémico habitual
• Revisión de su técnica de inyección / monitoreo de glucosa en sangre / equipo / inyección

sitios
• Para aquellos con bombas de insulina, revisión de su uso del dispositivo y provisión de educación adicional en el uso de dicha
tecnología, según sea necesario.
• Prevención de recurrencias, por ejemplo, provisión de reglas escritas para días de enfermedad
• Eficacia de la insulina, por ejemplo, su propia insulina puede estar caducada o desnaturalizada. Esto debe verificarse antes
de su reutilización.
• Evaluar la necesidad de, y cuando sea necesario, la provisión de medidores de cetonas portátiles para
usar en casa: esta debería ser la posición predeterminada
• Provisión de un número de contacto sobre cómo contactar al equipo de especialistas en diabetes fuera de
horas
• Educación de los profesionales de la salud sobre el manejo de la cetonemia
• Provisión de un plan de atención por escrito, que permite a la persona con diabetes tener un papel activo en su propio control
de la diabetes, con una copia de esto para su médico de cabecera.
• Para aquellos con admisiones recurrentes, a menudo hay un elemento psicológico (por ejemplo,
trastornos alimentarios, otros trastornos de salud mental no diagnosticados), que es probable que se beneficie de la
participación formal del equipo de salud mental
CAD recurrente
Las personas que presentan episodios recurrentes de CAD comprenden una proporción significativa de todos los ingresos por CAD:
en el Reino Unido representan el 66 % de las personas con diabetes tipo 1 y el 35 % de las personas con diabetes tipo 2 (24).
Muchas de estas personas tienen cuidados fragmentados, consideraciones sociales, conductuales o psicológicas que deben tenerse
en cuenta (25; 26). Otros factores de riesgo para episodios recurrentes incluyen el sexo femenino, la adolescencia, el nivel
socioeconómico bajo y las admisiones previas de CAD. Los episodios recurrentes de CAD están asociados con un mayor riesgo de
deterioro cognitivo a largo plazo y mortalidad prematura (27; 28). Las estrategias para ayudar a las personas pueden incluir contactos
telefónicos frecuentes, derivación formal a psicología, administración supervisada de insulina, por ejemplo, el uso de análogos de
insulina de acción ultra prolongada.
dieciséis
Áreas controvertidas
Si bien la evaluación clínica y los objetivos del tratamiento en el manejo de la CAD no son controvertidos, todavía
hay desacuerdo sobre el régimen de tratamiento óptimo. Cuando la base de evidencia no es sólida, las
recomendaciones se basan en el consenso y la experiencia.
Ahora se considerarán algunos de los puntos más controvertidos y se harán recomendaciones de buenas
prácticas. Primero se dan las recomendaciones seguidas de la justificación.
Las diferencias entre las pautas de los EE. UU. y el Reino Unido se analizan en otra parte (29).
Hubo una serie de temas que se consideraron 'controvertidos' en las versiones anteriores de este documento, que
ahora se han convertido en una práctica estándar. Estos han sido eliminados de esta sección. Estos son:
1. Mida el bicarbonato y el pH venoso en lugar de arterial
2. Los medidores de cetonas en sangre deben usarse para las pruebas en el punto de atención
3. La solución de cloruro de sodio al 0,9 % es el líquido de elección recomendado en general.

sala médica (recomendado ya que está disponible comercialmente con cloruro de potasio premezclado y, por
lo tanto, cumple con la recomendación de la NPSA)
4. Se debe continuar con la insulina humana/análogo de acción prolongada subcutánea
5. La insulina debe administrarse como un FRIII calculado sobre el peso corporal
6. No use una dosis de cebado (bolo) de insulina
Si lo desean, los lectores interesados aún pueden acceder a las discusiones sobre estas áreas
controvertidas consultando las versiones anteriores de este documento que se pueden encontrar en: https://
abcd.care/resource/management-diabetic-ketoacidosis-dka-adults
Recomendaciones
1. Reducir la velocidad de infusión de insulina a 0,05 unidades/kg/h cuando la glucosa desciende a <14
milimoles por litro
2. Se recomiendan soluciones cristaloides en lugar de coloides para la reanimación con líquidos.
3. La solución de cloruro de sodio al 0,9 % ('solución salina normal') es la reanimación con líquidos de elección
4. Reposición cuidadosa de líquidos en adultos jóvenes
5. No se recomienda la administración de bicarbonato de forma rutinaria
6. El fosfato no debe complementarse de forma rutinaria
7. La tasa de disminución de la glucosa debe ser de al menos 3,0 mmol/L/h
17
1. Reducir la velocidad de infusión de insulina a 0,05 unidades/kg/h

cuando la glucosa desciende a <14,0 mmol/L
Una encuesta nacional sobre el manejo de la CAD siguiendo la versión anterior de esta guía encontró que
las tasas de hipoglucemia (<4,0 mmol/L) e hipopotasemia (<4,0 mmol/L) fueron del 27,6 % y 67 %,
respectivamente. Si bien puede haber ocurrido debido a que no se agregó dextrosa al 10% de manera
oportuna, o que los líquidos que contienen potasio no se administraron correctamente, el principal impulsor
de estas dos anomalías bioquímicas es el uso de insulina.
Por lo tanto, cuando la glucosa cae por debajo de 14 mmol/L, considere reducir la velocidad de infusión
de insulina intravenosa a 0,05 unidades/kg/h. Esto ya es una opción en las guías para adultos en otros
lugares (25), y varios estudios pediátricos han sugerido que la tasa de resolución de la CAD no es más
larga en comparación con 0,1 unidades/kg/hora (30-32). Por lo tanto, también se incluye en las guías
pediátricas del Reino Unido (33).
2. ¿Coloides versus cristaloides?

Una revisión Cochrane de 2007 tampoco apoyó el uso de coloides en lugar de líquido cristaloide (34). Otro
documento de consenso de 2013 sugirió que se deben evitar los coloides en la medida de lo posible, debido
al riesgo potencial de aumento de la mortalidad y la morbilidad asociada con su uso (35). Por lo tanto,
recomendamos el uso de líquido cristaloide como líquido inicial de elección.
3. ¿Solución de cloruro de sodio al 0,9% o solución cristaloide balanceada

para reanimación?
Ha habido mucho debate sobre los méritos relativos de estas dos soluciones (36). Dos ensayos
aleatorios compararon una solución de cloruro de sodio al 0,9% con la solución de Hartmann (37; 38).
Ninguno ha demostrado la superioridad de un fluido sobre el otro en términos de resultados clínicos. Más
recientemente, un análisis de subgrupo secundario post hoc de 2 ensayos sugirió que el cristaloide
balanceado puede conducir a una resolución más rápida de la CAD que el cloruro de sodio al 0,9%, pero
no cuando se administra en un entorno de sala general (39). Esto limita el uso de cristaloides a entornos
donde se dispone de acceso venoso central y se pueden administrar concentraciones más altas de potasio
(39). Se espera el resultado de una revisión sistemática sobre la elección de la reposición de líquidos con
cristaloides en urgencias hiperglucémicas (40). Hasta entonces, seguimos recomendando que el cloruro de
sodio al 0,9 % con cloruro de potasio premezclado sea la solución predeterminada para la reanimación con
líquidos porque cumple con las recomendaciones de la NPSA.
Además, los especialistas en diabetes y los médicos tienen una vasta experiencia en el uso seguro de este
líquido. También reconocemos que muchas unidades de cuidados críticos preferirán usar cristaloides
balanceados como la solución de Hartmann. Esto es aceptable siempre que se sigan las políticas locales para
la administración segura de cloruro de potasio adicional.
18
Solución para infusión Ventajas Desventajas

• Décadas de experiencia clínica
• Fácilmente disponible en áreas clínicas
• Premezclado comercialmente disponible • metabólica hiperclorémica
con potasio en las acidosis que puede causar
Cloruro de sodio
concentraciones requeridas, 20 mmol/L vasoconstricción arteriolar renal que
al 0,9 %
(0,15 %) o 40 mmol/L (0,3 %) conduce a oliguria y una ralentización
de la resolución de la acidosis
• Apoya la práctica segura con
potasio inyectable (compatible con NPSA
(alerta NPSA 2002))
• Potasio insuficiente si se usa solo
• No disponible comercialmente con

• Cristaloide balanceado con mínimo potasio premezclado adecuado.
compuesto de sodio tendencia a la acidosis metabólica La adición de potasio en áreas
hiperclorémica clínicas generales no es segura. (Alerta
NPSA 2002)
• No familiares y no mantenidos de forma rutinaria
en salas medicas
4. ¿Tasa de reposición de líquidos?

Durante muchos años ha existido la preocupación de que la reposición rápida de líquidos pueda provocar
edema cerebral en niños y adultos jóvenes. Hasta 2018, no existían ensayos controlados aleatorios para
guiar la toma de decisiones en esta área. Sin embargo, un gran ensayo controlado aleatorio de 1389 episodios
de CAD asignó al azar a niños entre 0 y 18 años de edad a una solución de cloruro de sodio al 0,45 % o al
0,9 % administrada de forma rápida o lenta (es decir, un ensayo factorial de 2 por 2) (41).
De manera tranquilizadora, estos autores no encontraron diferencias en los resultados neurológicos en niños
con CAD tratados con corrección de volumen rápida versus más lenta o con el uso de cloruro de sodio al
0,9% versus al 0,45%. Se cree que el desarrollo de edema cerebral es multifactorial, pero a menudo
idiosincrático.
5. ¿Bicarbonato intravenoso?
El tratamiento adecuado con líquidos e insulina resolverá la acidosis en la CAD y no está indicado
el uso de bicarbonato (42-45). La acidosis puede ser una respuesta adaptativa, ya que mejora el
suministro de oxígeno a los tejidos provocando un desplazamiento hacia la derecha de la curva de
disociación del oxígeno. El exceso de bicarbonato puede provocar un aumento de la presión parcial de CO2
en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y puede conducir a un aumento paradójico de la acidosis del LCR (42).
Además, el uso de bicarbonato en la CAD puede retrasar la caída de la relación lactato:piruvato y cetonas en
sangre en comparación con la infusión intravenosa de cloruro de sodio al 0,9% (43). Los equipos de cuidados
intensivos pueden usar ocasionalmente bicarbonato intravenoso si el pH permanece bajo y se requieren inotrópicos.
19
6. ¿Uso de fosfato intravenoso?

Las concentraciones de fosfato a menudo se realizan como estándar cuando se solicita un "perfil óseo".
A pesar de que las concentraciones séricas iniciales parecen normales, la depleción intracelular significativa
significa que los déficits de fosfato en todo el cuerpo en la CAD son sustanciales, con un promedio de 1 mmol/
kg de peso corporal. Sin embargo, la deficiencia grave de fosfato puede empeorar la insuficiencia respiratoria,
precipitar arritmias cardíacas y causar rabdomiólisis. Si alguno de estos está presente, se debe considerar la
medición y el reemplazo del fosfato según la guía local (25; 46). En general, sin embargo, no hay evidencia de
beneficio del reemplazo de fosfato de rutina (47). Por lo tanto, no recomendamos la reposición rutinaria de fosfato.
7. ¿Cuál debería ser la tasa de disminución de la glucosa?

Los datos de los estudios publicados en la década de 1970 (48; 49) mostraron que el uso de infusiones de
insulina en dosis bajas (es decir, 0,1 unidades/kg/hora) dio como resultado que los niveles de glucosa descendieran
aproximadamente al mismo ritmo que la dosis alta de insulina administrada en el período anterior. décadas, con
niveles de glucosa bajando alrededor de un 50-60% en las primeras 4 horas. El riesgo teórico de grandes cambios
osmóticos debido a cambios rápidos en la glucosa plasmática es muy raro en la CAD y, por lo tanto, la seguridad
de usar 0,1 unidades/kg/hora supera cualquier riesgo.
Complicaciones de la
CAD y su tratamiento
1. Hipopotasemia e hiperpotasemia
Debido a la deshidratación, la falta de insulina y la acidosis metabólica, se debe buscar hiperpotasemia cuando
se diagnostica inicialmente la CAD. En una encuesta nacional del Reino Unido a 283 personas tratadas con la
edición de 2013 de esta guía, el potasio medio de admisión fue de 4,8 (±1,0) mmol/L (45). La hipopotasemia y la
hiperpotasemia son condiciones potencialmente mortales durante el tratamiento de la CAD. Debido al riesgo de
lesión renal prerrenal aguda asociada con la deshidratación severa, se recomienda no prescribir potasio con la
reanimación inicial con líquidos o si el nivel de potasio sérico permanece por encima de 5,5 mmol/L. Se puede observar
una concentración sérica de potasio normal o incluso elevada debido al cambio extracelular de potasio en condiciones
acidóticas, y esto refleja muy mal las reservas totales de potasio.
Sin embargo, el potasio casi siempre caerá cuando la CAD se trate con insulina y la encuesta del Reino Unido
mostró que el 67,1 % desarrolló hipopotasemia (<4,0 mmol/L) a las 24 horas después del ingreso (45).
Por lo tanto, se recomienda que se prescriba una solución de cloruro de sodio al 0,9 % con potasio 40 mmol/L
(premezclado) siempre que el nivel de potasio sérico esté por debajo de 5,5 mmol/L y la persona esté orinando.
Si el nivel de potasio sérico cae por debajo de 3,5 mmol/l, es necesario revisar el régimen de potasio. Cuando el
balance de líquidos lo permita, es posible aumentar la velocidad de infusión de una solución de cloruro de sodio al
0,9 % con 40 mmol/l de potasio.
De lo contrario, se necesitará una infusión de potasio más concentrada y, para garantizar una práctica segura,
todos los aspectos de su uso deben cumplir con las guías locales y nacionales (50; 51).
20
Además del reemplazo inadecuado, el principal impulsor de la hipopotasemia es el uso de insulina. Por lo tanto,
cuando la glucosa cae por debajo de 14 mmol/L, considere reducir la velocidad de infusión de insulina
intravenosa a 0,05 unidades/kg/h.
Los fideicomisos deben asegurarse de contar con protocolos locales que permitan la administración segura de
soluciones concentradas de potasio. Esto puede requerir la transferencia a un entorno de Nivel 2 o Nivel 3.
2. Hipoglucemia
La glucosa en sangre puede caer muy rápidamente a medida que se corrige la cetoacidosis y un error común es
permitir que la glucosa en sangre baje a niveles hipoglucémicos. En la encuesta nacional del Reino Unido de 283
personas tratadas con la edición de 2013 de esta guía, la glucosa se redujo a <4,0 mmol/l en el 27,6 % de las personas
(45). La hipoglucemia grave (es decir, que requiere la asistencia de un tercero) también se asocia con una mayor
duración de la estancia hospitalaria, arritmias cardíacas, lesión cerebral aguda y muerte (52). El principal impulsor de la
hipoglucemia es el uso de insulina. Por lo tanto, además de comenzar a administrar dextrosa al 10 % junto con la
solución de cloruro de sodio al 0,9 %, cuando la glucosa caiga por debajo de 14 mmol/l, considere reducir la velocidad
de infusión de insulina intravenosa a 0,05 unidades/kg/h.
3. Edema cerebral
El edema cerebral que causa síntomas es relativamente poco común en adultos, aunque puede ocurrir en personas
físicamente delgadas o en adultos más jóvenes. El edema cerebral asintomático puede ser una ocurrencia común y
puede existir antes del inicio del tratamiento (25; 53). Se desconoce la causa exacta de este fenómeno. De manera
tranquilizadora, un gran ensayo controlado aleatorio de solución de cloruro de sodio al 0,9 % frente a solución de cloruro
de sodio al 0,45 %, cada uno administrado de forma rápida o lenta, no mostró diferencias en las tasas de desarrollo de
lesiones neurológicas (41). Por lo tanto, posiblemente sea una respuesta idiosincrásica a la lesión metabólica y al
tratamiento posterior.
Sin embargo, cualquier deterioro en la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow debe dar lugar a un tratamiento
y estudios de imagen urgentes. Si se sospecha edema cerebral, se debe iniciar un tratamiento urgente con manitol o
solución salina hipertónica para inducir cambios en el líquido osmótico y no retrasarlo mientras se espera la obtención
de imágenes (25).
4. Otras complicaciones
Pueden ocurrir varias otras complicaciones, algunas de las cuales son relativamente comunes, generalmente leves y
fáciles de tratar. Sin embargo, otros pueden ser más graves. Estos incluyen el desarrollo de enfermedad tromboembólica
venosa, particularmente si se utilizan catéteres venosos centrales. La lesión renal aguda transitoria puede ocurrir hasta
en el 50% de los adultos (25). Otras complicaciones raras incluyen edema pulmonar; un aumento de las enzimas
pancreáticas, con o sin pancreatitis aguda; miocardiopatía; rabdomiolisis; y sangrado gastrointestinal (25).
21
El manejo de la CAD en
personas con insuficiencia renal
terminal o en diálisis
Afortunadamente, esto es una ocurrencia relativamente rara. Hay datos limitados sobre el manejo de la
CAD en esta circunstancia (54-57). La falta de depuración renal de la insulina significa que la CAD es
mucho menos probable que ocurra. También puede ser difícil de determinar debido a la acidosis metabólica
crónica asociada con la enfermedad renal crónica avanzada (etapas 4 y 5).
Datos recientes sugieren que aquellos que se presentan en DKA con enfermedad renal en etapa terminal
tienen concentraciones más bajas de ß-hidroxibutirato y mayor glucosa y brecha aniónica que aquellos con
función renal preservada (58). El bicarbonato y el pH no fueron significativamente diferentes (58).
Cuando la CAD ocurre en la enfermedad renal en etapa terminal, se deben considerar varias cuestiones.
Reposición de fluidos
La incapacidad para desarrollar una diuresis osmótica significa que la hiperglucemia y la cetosis asociadas
a la diálisis pueden ocurrir sin mucha deshidratación. También puede ocurrir un cuadro mixto de CAD y
HHS debido a la alta tonicidad sérica (56). Además, el volumen intravascular circulante puede aumentar a
expensas del volumen intracelular que se resuelve a medida que se normalizan la glucosa y la cetosis. Por lo
tanto, es posible que no haya necesidad de reposición de líquidos en pacientes con insuficiencia renal terminal
o en diálisis. Sin embargo, para aquellos que se consideran hipovolémicos, se pueden administrar alícuotas
de 250 ml (cloruro de sodio al 0,9 % o dextrosa al 10 %) con evaluaciones clínicas frecuentes.
tratamiento con insulina
Para las personas con insuficiencia renal en etapa terminal o aquellas en diálisis, el reemplazo de
insulina es el pilar del tratamiento. Esto debe administrarse como un FRIII a una tasa inicial de 0,1 unidades/
kg/h, pero es posible que deba aumentarse si no se logra la tasa requerida de caída de glucosa. Sin embargo,
la falla en el aclaramiento renal de la insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia. Sin embargo, la tasa de
reducción de la glucosa es la misma que para las personas con función renal conservada, es decir, 3,0 mmol/l/
hora. Si la tasa de caída es más rápida o la glucosa cae a <14,0 mmol/l, considere seriamente reducir la tasa
de infusión de insulina intravenosa a 0,05 unidades/kg/h.
Potasio
Por lo general, no se requieren suplementos de potasio porque la falta de diuresis osmótica significa que hay
una pérdida de potasio significativamente menor que para aquellos con función renal conservada. Sin
embargo, la acidosis puede conducir a una hiperpotasemia significativa, y esto es más común en pacientes
con insuficiencia renal (54). En esta circunstancia, la monitorización cardíaca continua es esencial y se debe
involucrar a los cuidados intensivos o al equipo renal especializado para considerar la hemodiálisis/hemofiltración
urgente.
22
Vía de atención de la CAD

La CAD es una urgencia médica con una importante morbimortalidad. Debe diagnosticarse con prontitud y
manejarse de manera intensiva. El equipo de especialistas en diabetes siempre debe participar lo antes posible
e idealmente dentro de las 24 horas porque se ha demostrado que esto se asocia con una mejor experiencia para la
persona con diabetes y una estancia hospitalaria más corta (59).
Cuando los jóvenes de 16 a 18 años sean atendidos por equipos médicos de adultos debido a arreglos locales, se
considera apropiado que sean atendidos siguiendo las pautas locales para adultos con las que los equipos están
familiarizados en lugar de usar pautas pediátricas potencialmente desconocidas.
Cuando las personas de 16 a 18 años sean manejadas por equipos pediátricos, se deben seguir las pautas
pediátricas. https://www.bsped.org.uk/media/1798/bsped-dka directriz-2020.pdf
Evaluación de la gravedad
La presencia de uno o más de los siguientes puede indicar una CAD grave:
• Cetonas en sangre por encima de 6,0 mmol/L
• Nivel de bicarbonato por debajo de 5,0 mmol/L
• pH venoso/arterial inferior a 7,0
• Hipopotasemia al ingreso (menos de 3,5 mmol/L)
• GCS inferior a 12 o escala AVPU anormal
• Saturación de oxígeno por debajo del 92 % en el aire (suponiendo una función respiratoria inicial normal)
• PA sistólica por debajo de 90 mmHg
• Pulso superior a 100 o inferior a 60 lpm
• Brecha aniónica superior a 16 [brecha aniónica = (Na+ + K+) – (Cl- + HCO3- )]
Si el individuo presenta alguno de estos signos, se debe iniciar la reanimación y el tratamiento sin demora, y se debe
establecer un régimen de monitoreo intensivo. Dependiendo de las circunstancias locales, las personas que cumplan
con los criterios de gravedad o que requieran un control intensivo deben ser revisadas por un médico consultor y
consideradas para una derivación rápida a un entorno de Nivel 2/HDU (Unidad de Alta Dependencia), o si la persona no
ha mejorado después medidas iniciales de reanimación (60). También puede ser necesario considerar una causa
quirúrgica para el deterioro. Si se requiere cirugía, será necesario un debate multidisciplinario urgente sobre el momento
óptimo para operar.
En aquellos que usan una bomba de insulina, si es necesario transferir a un Nivel 2 / HDU o ITU, entonces la bomba
debe detenerse, retirarse y almacenarse de manera segura.
No se conoce el uso de la monitorización de glucosa flash (p. ej., Freestyle Libre®, Dexcom G6®, etc.) en estas
circunstancias. Es necesario seguir trabajando para determinar su utilidad en enfermedades críticas. Hasta que tales
datos estén disponibles, se pueden dejar, pero los datos de ellos no deben usarse para guiar el tratamiento.
23
0 a 60 minutos: Manejo
inmediato al diagnóstico
T = 0 en el momento en que se inician los líquidos intravenosos. Si hay un problema con el acceso
intravenoso, se debe solicitar apoyo de cuidados intensivos de inmediato.
Objetivos
• Comience con una solución de cloruro de sodio al 0,9 % IV
• Comenzar un FRIII pero solo después de que se haya iniciado la fluidoterapia
• Establecer un régimen de seguimiento apropiado para la persona con diabetes; generalmente

glucosa en sangre (BG) por hora y medición de cetonas por hora, con al menos 2 horas de potasio y
bicarbonato en suero/sangre durante las primeras seis horas
• Evaluación clínica y bioquímica del individuo
• Involucrar al equipo de especialistas en diabetes en la etapa más temprana posible
• Considere la derivación a un entorno de Nivel 2/HDU si se cumplen los criterios de gravedad o si

las instalaciones para el monitoreo intensivo no están disponibles
Acción 1 - Acceso intravenoso e investigaciones iniciales

• Rapid ABC (vía aérea, respiración, circulación)
• Cánula IV de gran calibre y comenzar el reemplazo de líquidos IV (Ver Acción 2)
• Evaluación clínica
• La frecuencia respiratoria; temperatura; presión arterial; legumbres; saturación de oxígeno
• Escala de Coma de Glasgow. NB: una persona somnolienta en el contexto de la CAD es muy preocupante y la
persona requiere una evaluación de cuidados intensivos. Considere una sonda NG con protección de las vías
respiratorias para evitar la aspiración
• Examen clínico completo
Las investigaciones iniciales deben incluir:
• Cetonas en sangre
• Glucosa en sangre capilar
• Glucosa plasmática venosa
• Urea y electrolitos (incluyendo fosfato si es necesario)
• Gases en sangre venosa
• Cuenta llena de sangre
• Cultivos de sangre
• electrocardiograma
24
• Radiografía de tórax si está clínicamente indicado
• Análisis de orina y cultivo
• Monitoreo cardíaco continuo
• Oximetría de pulso continuo
• Considere las causas precipitantes y trate adecuadamente

• Establecer la medicación habitual para la diabetes
• Prueba de embarazo en mujeres en edad fértil
• Pruebas de COVID-19, particularmente en aquellos que no se sabe que tienen un diagnóstico previo de
diabetes
Acción 2 – Restauración del volumen circulante

Evalúe la gravedad de la deshidratación utilizando el pulso y la presión arterial. Como guía, se puede usar 90 mmHg
como medida de hidratación, pero tenga en cuenta la edad, el sexo y la medicación concomitante.
PA sistólica (PAS) al ingreso por debajo de 90 mmHg
Es probable que la hipotensión se deba a un volumen circulante bajo, pero considere otras causas como insuficiencia
cardíaca, sepsis, etc.
• Administre 500 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% durante 10 a 15 minutos. Si la PAS permanece por
debajo de 90 mmHg, esto puede repetirse mientras se espera la entrada del adulto mayor. En la práctica,
la mayoría de las personas requieren entre 500 y 1000 ml administrados rápidamente
• Si no ha habido mejoría clínica, reconsiderar otras causas de hipotensión y buscar una evaluación superior
inmediata. Considere la posibilidad de involucrar a la UIT/equipo de cuidados intensivos
• Una vez que la PAS esté por encima de 90 mmHg, siga con el reemplazo de líquidos como se muestra a continuación.
PA sistólica al ingreso 90 mmHg o más
A continuación se muestra una tabla que describe un régimen típico de reposición de líquidos para un adulto de 70
kg previamente sano. Esta es solo una guía ilustrativa. Se debe considerar una velocidad de infusión más lenta en
adultos jóvenes (ver Áreas controvertidas).
LÍQUIDO VOLUMEN
Cloruro de sodio al 0,9 % 1 L * Cloruro 1000 ml durante la primera hora
de sodio al 0,9 % 1 L con cloruro de potasio Cloruro de sodio al 0,9 % 1 1000 ml durante las próximas 2 horas
L con cloruro de potasio Cloruro de sodio al 0,9 % 1 L con cloruro de 1000 ml durante las próximas 2 horas
potasio Cloruro de sodio al 0,9 % 1 L con cloruro de potasio Cloruro de 1000 ml durante las próximas 4 horas
sodio al 0,9 % 1 L con cloruro de potasio 1000 ml durante las próximas 4 horas
1000 ml durante las próximas 6 horas
Es obligatorio volver a evaluar el estado cardiovascular a las 12 horas, es posible que se requiera más líquido
*Es posible que se requiera cloruro de potasio si ya se ha administrado más de 1 litro de cloruro de sodio para reanimar
a las personas hipotensas.
25
Tenga cuidado en los siguientes grupos
• Jóvenes de 18 a 25 años
• Anciano
• Embarazada
• Insuficiencia cardíaca o renal
• Otras comorbilidades graves
En estas situaciones, se debe considerar la admisión a una instalación de Nivel 2/HDU. Los líquidos deben reemplazarse
con precaución.
Acción 3 - Reposición de potasio

La hipopotasemia y la hiperpotasemia son condiciones potencialmente mortales y son comunes en la CAD.
El potasio sérico a menudo es alto al ingreso (aunque el potasio corporal total es bajo), pero cae precipitadamente con el
tratamiento con insulina. El seguimiento periódico es obligatorio.
Nivel de potasio en las primeras 24 Reposición de potasio en mmol/L de

horas (mmol/L) solución para perfusión
Más de 5,5 Nulo
3.5-5.5 40
Revisión superior ya que se necesita administrar potasio

Por debajo de 3.5 adicional (consulte la sección de complicaciones graves)
Acción 4 - Comenzar una infusión de insulina intravenosa a tasa fija (FRIII)

• Si la persona no puede indicar su peso, o no está disponible, estímelo en
kilogramos
• Si se trata de una mujer embarazada, use su peso actual y llame para obtener información adicional de inmediato.
ayuda obstetrica senior
• Iniciar un FRIII continuo a través de una bomba de infusión. Esto está hecho de 50 unidades de humanos.
insulina soluble (Actrapid®, Humulin S®) hasta 50 ml con solución de cloruro de sodio al 0,9%. Idealmente, esto
debería proporcionarse como una solución lista para usar.
• Infundir a una velocidad fija de 0,1 unidades/kg/h (es decir, 7 ml/h si el peso es de 70 kg) (consulte la tabla de
página 14)
• Solo administre una dosis en bolo (estática) de insulina intramuscular (0,1 unidades/kg) si hay un retraso en
configurar un FRIII
• Si la persona normalmente toma insulina basal de acción prolongada (p. ej., glargina, degludec,
detemir, o insulina isófana humana) continúe con la dosis habitual y el horario habitual
• La insulina se puede infundir en la misma línea que el líquido de reemplazo intravenoso siempre que se use un
conector en Y con una válvula antisifón de una vía y se haya colocado una cánula de gran calibre. Sin embargo,
se recomiendan dos catéteres intravenosos de gran calibre.
26
60 minutos a 6 horas
Objetivos:
• Limpiar la sangre de cetonas y suprimir la cetogénesis
• Lograr una tasa de caída de cetonas de al menos 0,5 mmol/L/hr
• En ausencia de medición de cetonas, el bicarbonato debería aumentar en 3,0 mmol/L/hr

y la glucosa en sangre debe caer en 3,0 mmol/L/hr
• Mantener el potasio sérico en el rango normal
• Evitar la hipoglucemia
• Considere la derivación a un entorno de Nivel 2 (HDU) si se cumplen los criterios de gravedad después de la
reanimación inicial o si no se dispone de instalaciones para la monitorización intensiva.
Acción 1: reevaluar y controlar los signos vitales

• Durante este tiempo, las personas deben ser revisadas inicialmente cada hora para garantizar
que se está logrando un progreso adecuado en la reducción de las concentraciones de cetonas y/
o glucosa
• Considere el cateterismo urinario si la persona tiene incontinencia o anuria (es decir, no pasó
orina a los 60 minutos)
• Considere la inserción de una sonda nasogástrica si la persona está obnubilada o persistentemente

vómitos
• Si la saturación de oxígeno cae, realice una medición de gases en sangre arterial y solicite una nueva
radiografía de tórax.
• Observaciones periódicas y gráficos de puntuación de alerta temprana (EWS) según corresponda
• Evaluación periódica de la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow, si baja, entonces cerebro urgente
se deben considerar las imágenes
• Mantenga una tabla precisa de balance de líquidos, la producción mínima de orina no debe ser
menos de 0,5 ml/kg/h
• Monitoreo cardíaco continuo en pacientes con CAD grave
• Administre heparina de bajo peso molecular profiláctica según la guía NICE (61)
Acción 2: revisar los parámetros metabólicos

• Mida las cetonas en sangre y la glucosa capilar cada hora (nota: si el medidor indica "glucosa en sangre
superior a 20 mmol/L" o "Alta", la sangre venosa debe enviarse al laboratorio cada hora o medirse
usando sangre venosa en un analizador de gases en sangre hasta el punto de el medidor de prueba de
cuidado está dentro de su rango de control de calidad)
• Las lecturas de glucosa por hora deben registrarse directamente en el sistema de patología del hospital.
Cuando esto no sea posible (p. ej., con medidores de glucosa fuera de la red), los resultados deben
registrarse en las notas.
27
• Revisar la respuesta al FRIII cada hora calculando la tasa de cambio del nivel de cetonas
caída (o aumento de bicarbonato o caída de glucosa)
• Evaluar la resolución de la cetoacidosis
• Si la medición de cetonas en sangre está disponible y las cetonas en sangre no disminuyen en al menos
0,5 mmol/l/h, llame a un médico que prescribe para aumentar la tasa de infusión de insulina en
incrementos de 1,0 unidad/h cada hora hasta que las cetonas estén cayendo a las tasas objetivo (también
comprobar infusión**)
• Si la medición de cetonas en sangre no está disponible, use bicarbonato venoso. Si el bicarbonato no

aumenta al menos 3,0 mmol/l/h, llame al médico que prescribe para aumentar la velocidad de
infusión de insulina en incrementos de 1 unidad/h cada hora hasta que el bicarbonato aumente a
esta velocidad**
• Como alternativa, utilice glucosa plasmática. Si la glucosa no está cayendo por lo menos 3.0
mmol/L/hr llame a un médico que prescribe para aumentar la tasa de infusión de insulina en
incrementos de 1,0 unidades/hr cada hora hasta que la glucosa caiga a esta tasa. El nivel de glucosa
no es un indicador preciso de la resolución de la acidosis en la cetoacidosis, por lo que la resolución
de la acidosis debe verificarse mediante un análisis de gases venosos**
** Si las cetonas y la glucosa no descienden como se esperaba, compruebe siempre que la bomba de
infusión de insulina funcione y esté conectada y que esté presente el volumen residual de insulina
correcto (para comprobar si la bomba no funciona correctamente)
• Mida los gases en sangre venosa para pH, bicarbonato y potasio a los 60 minutos, 2 horas y 2 horas después
• Si el potasio está fuera del rango de referencia (4,0 – 5,5 mmol/L), evalúe el
idoneidad de la reposición de potasio y compruébelo cada hora. Si sigue siendo anormal después de
una hora más, busque atención médica de inmediato (ver Acción 3 p26)
• Continúe con el FRIII hasta que la medición de cetonas sea inferior a 0,6 mmol/L, pH venoso
superior a 7,3 y/o bicarbonato venoso superior a 18 mmol/L (ver sección C)
• No confíe en la eliminación de cetonas en la orina para indicar la resolución de la CAD, porque estos
seguirá presente cuando la CAD se haya resuelto (15)
• Si la glucosa cae por debajo de 14,0 mmol/L, comience a administrar glucosa al 10 % a 125 ml/l.
hora junto con la solución de cloruro de sodio al 0,9%. Además , considere reducir la tasa de infusión de
insulina intravenosa a 0,05 unidades/kg/hora.
• Controle y reemplace el potasio porque puede caer rápidamente
**Las infusiones de insulina intravenosa y dextrosa deben infundirse utilizando un conector en Y
Acción 3 – Identificar y tratar los factores precipitantes
Acción 4 –
Las personas con diabetes tipo 1 recién diagnosticada deben recibir insulina basal de acción prolongada (p. ej.,
glargina, detemir o degludec, o insulina humana NPH, según la política local) a una dosis de 0,25 unidades/kg por
vía subcutánea una vez al día para mitigar la cetosis de rebote cuando se quitan del FRIII (62).
28
6 a 12 horas
Apuntar:
El objetivo dentro de este período de tiempo es:
• Garantizar que los parámetros clínicos y bioquímicos mejoren al ritmo correcto
• Continuar con el reemplazo de líquidos por vía intravenosa
• Continuar con la administración de insulina
• Evaluar las complicaciones del tratamiento, por ejemplo, sobrecarga de líquidos, edema cerebral
• Continúe tratando los factores precipitantes según sea necesario
• Evitar la hipoglucemia
• Considere la derivación a un entorno de Nivel 2 (HDU) si se cumplen los criterios de gravedad a pesar del
tratamiento adecuado, o si hay un deterioro en el estado clínico, o si las instalaciones para el monitoreo
intensivo no están disponibles
Acción 1: vuelva a evaluar al individuo y controle los signos vitales

• Si la persona no está mejorando como se esperaba, busque asesoramiento de alto nivel.
• Asegúrese de que se haya realizado una remisión al equipo de especialistas en diabetes
• Considere la derivación a un entorno de Nivel 2 (HDU) si se cumplen los criterios de gravedad o si

las instalaciones para el monitoreo intensivo no están disponibles
Acción 2 – Revisar parámetros bioquímicos y metabólicos

• A las 6 horas controlar el pH venoso, bicarbonato, potasio, así como cetonas en sangre
y glucosa
• La resolución de la CAD se define como cetonas inferiores a 0,6 mmol/L y pH venoso superior a
7.3 (no use bicarbonato como sustituto en esta etapa porque la acidosis hiperclorémica asociada con grandes
volúmenes de cloruro de sodio al 0,9% reducirá los niveles de bicarbonato)
Si la CAD se ha resuelto vaya a la sección E
Si la CAD no se ha resuelto, consulte la Acción 2 en la Sección B
29
12 a 24 horas
Expectativa:
A las 24 horas, la cetonemia y la acidosis deberían haberse resuelto en la mayoría de las personas (45)
Apuntar:
• Asegurarse de que los parámetros clínicos y bioquímicos están mejorando o se han normalizado
• Continúe con los líquidos por vía intravenosa si la persona no come ni bebe
• Si la persona no come ni bebe y no hay cetonemia, pase a un VRIII según las pautas locales o siguiendo la guía
JBDS (63)
• Vuelva a evaluar las complicaciones del tratamiento, por ejemplo, sobrecarga de líquidos
• Continúe tratando cualquier factor desencadenante según sea necesario
• Transferir a insulina subcutánea si el individuo come y bebe normalmente.

Asegúrese de iniciar la insulina subcutánea antes de suspender la insulina IV.
Idealmente, administre la insulina subcutánea de acción rápida con una comida y suspenda la insulina IV
30-60 minutos después.
Acción 1: vuelva a evaluar al individuo y controle los signos vitales
Acción 2 – Revisar los parámetros bioquímicos y metabólicos

• A las 12 horas revisar pH venoso, bicarbonato, potasio, así como cetonas en sangre y
glucosa
• La resolución de la CAD se define como cetonas inferiores a 0,6 mmol/L y venosa

pH superior a 7,3
Si se resolvió la CAD pasar a la sección E.
Si la CAD no se ha resuelto, consulte la Acción 2 en la Sección B y busque el asesoramiento de un

especialista senior con carácter de urgencia.
NB: No confíe únicamente en el bicarbonato para evaluar la resolución de la CAD en este punto debido a la
posible hipercloremia secundaria a los altos volúmenes de solución de cloruro de sodio al 0,9 %. La acidosis
metabólica hiperclorémica disminuirá el bicarbonato y, por lo tanto, dificultará evaluar si la cetosis se ha resuelto.
La acidosis hiperclorémica puede causar vasoconstricción renal y ser causa de oliguria.
30
Expectativa: Las personas que han tenido CAD deben comer y beber y volver a recibir insulina normal. Si esta
expectativa no se cumple dentro de este período de tiempo, es importante identificar y tratar las razones de la
falta de respuesta al tratamiento, por ejemplo, gastritis. Es inusual que la CAD no se haya resuelto
bioquímicamente a las 24 horas con el tratamiento adecuado.
y requiere aportes de expertos y especialistas.
E. Conversión a insulina subcutánea

La persona con diabetes debe convertirse a un régimen subcutáneo apropiado cuando esté bioquímicamente
estable (cetonas en sangre por debajo de 0,6 mmol/L, pH por encima de 7,3) y esté lista y en condiciones de
comer (63). La conversión a insulina subcutánea es manejada idealmente por el equipo de especialistas en
diabetes. Si el equipo no está disponible, consulte el Apéndice 1. Si la persona con diabetes es recién
diagnosticada, es esencial que sea vista por un miembro del equipo de especialistas antes del alta.
Aporte del equipo de especialistas en diabetes

Si aún no están involucrados, se debe informar al equipo local de diabetes y revisar a la persona con diabetes
dentro de las 24 horas posteriores a la admisión. El aporte del equipo de diabetes es importante para permitir
la reeducación, reducir la posibilidad de recurrencia y facilitar el seguimiento adecuado. Los hospitales deben
permitir que los equipos de diabetes brinden cobertura suficiente para permitir que cualquier persona ingresada
con CAD sea revisada dentro de las 24 horas posteriores a la admisión.
31
Fisiopatología de la CAD
La cetoacidosis diabética (CAD) es un estado metabólico desordenado complejo caracterizado por
hiperglucemia, cetonemia y acidosis. La CAD suele producirse como consecuencia de una deficiencia
absoluta o relativa de insulina que se acompaña de un aumento de las hormonas contrarreguladoras (es
decir, glucagón, cortisol, hormona del crecimiento, catecolaminas). Este tipo de desequilibrio hormonal aumenta
la gluconeogénesis y la glucogenólisis hepáticas, lo que da como resultado una hiperglucemia grave. La lipólisis
mejorada aumenta los ácidos grasos libres en suero que luego se metabolizan como una fuente de energía
alternativa en el proceso de cetogénesis (25). Esto da como resultado la acumulación de grandes cantidades de
cuerpos cetónicos y la posterior acidosis metabólica.
Las cetonas incluyen acetona, 3-beta-hidroxibutirato y acetoacetato. La cetona predominante en la sangre
es el 3-beta-hidroxibutirato (15). Una descripción más detallada de la fisiopatología de la CAD está
disponible en otro lugar (25).
Hay varios mecanismos responsables del agotamiento de líquidos en la CAD. Estos incluyen la diuresis osmótica
debida a la hiperglucemia, los vómitos (comúnmente asociados con la cetoacidosis diabética) y, finalmente, la
incapacidad para ingerir líquidos debido a la disminución del nivel de conciencia. Los cambios y el agotamiento
de electrolitos están en parte relacionados con la diuresis osmótica. La hiperpotasemia y la hipopotasemia
requieren especial atención.
Epidemiología y costo
Mientras que la CAD ocurre predominantemente en personas con diabetes tipo 1, alrededor de un tercio de
los casos ocurren en personas con diabetes tipo 2 (24; 64). Sin embargo, el tratamiento inicial es el mismo para
ambos. La verdadera incidencia es difícil de establecer. En el Reino Unido, la incidencia de CAD fue más alta en
personas de 18 a 24 años (24). Otros datos han sugerido que la incidencia de CAD oscila entre 8,0 y 51,3 casos
por 1000 años-paciente en personas con diabetes tipo 1 (65).
Sin embargo, en China se ha informado que la incidencia es tan alta como 263 por 1000 años-paciente (66;
67). La CAD también es una afección costosa de tratar. Los datos de encuestas nacionales en el Reino Unido
muestran que el costo de un episodio se estima en £2064 en adultos y £1387 en personas de 11 a 18 años (68;
69). El tratamiento de la CAD en los EE. UU. es significativamente más costoso y se estima que un solo episodio
cuesta ~ $ 26 566 (70).
Mortalidad y morbosidad
En el Reino Unido y otros países desarrollados, aunque la mortalidad por CAD sigue siendo <1 % (45; 71), es
la principal causa de muerte entre las personas menores de 58 años con DM1 (72).
Tal vez no sea sorprendente que la mortalidad aumente con la edad y con la presencia de comorbilidades
preexistentes (73; 74).
La tasa de mortalidad sigue siendo alta, superior al 40 %, en algunos países de ingresos bajos y medianos (25).
Esta alta tasa de mortalidad ilustra la necesidad de un diagnóstico temprano y la implementación de programas de
prevención efectivos.
El edema cerebral sigue siendo la causa más común de mortalidad, particularmente en niños pequeños
y adolescentes. Las principales causas de mortalidad en la población adulta incluyen hipopotasemia grave,
síndrome de dificultad respiratoria del adulto y estados comórbidos que pueden haber precipitado la CAD, como
neumonía, infarto agudo de miocardio y sepsis (25).
32
Implementación de las directrices

Las auditorías repetidas realizadas por muchas unidades de diabetes en todos los países constituyentes del Reino Unido
han demostrado consistentemente un cumplimiento deficiente de las pautas locales (o nacionales) en el manejo de la CAD.
Hay dos problemas principales a abordar:
1) Las directrices deben ser implementadas
2) Las directrices deben ser auditadas
Las directrices deben revisarse periódicamente. Este es un documento 'en vivo' y los comentarios a los autores son
bienvenidos y alentados.
puesta en marcha de la atención

La cetoacidosis diabética es una emergencia médica común y debe tratarse adecuadamente.
Para que esto ocurra, las Economías de la Salud del Reino Unido deben abordar el manejo de la CAD en el
contexto de la provisión de aportes médicos y de enfermería expertos dentro de la atención secundaria. En la
mayoría de los casos, las personas con diabetes tipo 1 deben estar bajo atención especializada. Los comisionados,
los proveedores de atención primaria, las redes locales de diabetes y las direcciones de diabetes dentro de los fideicomisos
agudos deben cooperar y garantizar que se cumplan los indicadores de calidad y los estándares de auditoría establecidos
a continuación.
Auditoría
Indicadores de calidad
Cada Acute Trust debe tener un plan de gestión local basado en estas u otras directrices autorizadas. Las pautas deben ser
actuales y válidas y no deben usarse si la fecha de revisión ha vencido. Si no hay fecha de revisión, no deben usarse
Cada Acute Trust debería haber designado un líder para implementar y auditar las pautas locales de cetoacidosis diabética
Cada Acute Trust debe tener un programa continuo de educación para el personal médico y de enfermería que atiende a
las personas con cetoacidosis diabética.
Cada Acute Trust debe tener áreas de atención nominadas para personas con cetoacidosis diabética
Cada Acute Trust debe tener trabajadores de atención médica capacitados disponibles para medir las concentraciones de
glucosa en sangre las 24 horas del día, idealmente utilizando medidores de prueba en el punto de atención.
Cada Acute Trust debe tener trabajadores de atención médica capacitados disponibles para medir las concentraciones de
cetonas en sangre las 24 horas del día, idealmente utilizando medidores de prueba en el punto de atención.
Cada Acute Trust debe tener un Esquema de garantía de calidad para garantizar la precisión de los medidores de cetonas y
glucosa en sangre en el punto de atención.
Las personas ingresadas en el hospital con cetoacidosis diabética reciben apoyo educativo y psicológico previo al alta y son
seguidas por un equipo de especialistas en diabetes (NICE CG15)
Recomendamos que cada Acute Trust utilice indicadores de desempeño para evaluar la calidad de la atención brindada
(ejemplos proporcionados en el Apéndice 2). Un documento de ruta de tratamiento puede ser beneficioso, ya que el cumplimiento
de las pautas para esta afección es muy deficiente y los documentos de ruta integrados (un ejemplo de los cuales se proporciona
en línea) mejorarían el cumplimiento.
33
Referencias
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38
Apéndice 1
Reiniciar la insulina subcutánea para aquellos que ya están establecidos
con insulina (63)
Por lo general, se debe reiniciar el régimen anterior de la persona si su HbA1c más reciente sugiere un nivel
aceptable de control, es decir, HbA1c 64 mmol/mmol (<8,0 %).
Con todos los regímenes, la infusión intravenosa de insulina no debe interrumpirse durante al menos 30 a 60 minutos
después de la administración de la dosis subcutánea administrada junto con una comida.
Si estuvieran en bolo de insulina basal
• Debe haber una superposición entre la infusión de insulina y la primera inyección de insulina de acción
rápida. La insulina de acción rápida debe inyectarse con la comida y la insulina y los líquidos
intravenosos deben suspenderse 30 a 60 minutos después.
• Si la persona estaba previamente con una insulina de acción prolongada como glargina, degludec,
detemir o isófana humana, esto debería haber continuado y, por lo tanto, la única acción debe ser
reiniciar su insulina normal de acción corta en la siguiente comida.
• Si la insulina basal se detuvo por error, la infusión de insulina no debe interrumpirse.

detenido hasta que se haya administrado alguna forma de insulina de base. Si la insulina basal
normalmente se administraba una vez al día por la noche y la intención es cambiar a insulina subcutánea
por la mañana, administre la mitad de la dosis diaria habitual de insulina basal como isofana (es decir,
Insulatard®, Humulin I®, Insuman basal®) en la mañana. Esto proporcionará insulina de fondo esencial
hasta que se pueda reiniciar el análogo de acción prolongada. Controle los niveles de cetonas y glucosa
en sangre con regularidad.
Si estuvieran recibiendo insulina de mezcla fija dos veces al día
• Vuelva a introducir la insulina subcutánea antes del desayuno o antes de la cena.

No cambie en ningún otro momento. Mantener la infusión de insulina durante 30 a 60 minutos después de
administrar la insulina subcutánea
Si estuvieran en CSII
• Garantizar la disponibilidad de los suministros o consumibles necesarios
• Asegurarse de que se haya evaluado que la persona es capaz de utilizar el CSII
• Si se considera que pueden usar la bomba, reinicie el CSII en el nivel normal.

índice basal. Continúe la infusión de insulina intravenosa hasta que se haya administrado el bolo de comida.
No reiniciar CSII a la hora de acostarse
39
Cálculo de la dosis de insulina subcutánea en aquellos que no han

recibido insulina
Calcular la dosis diaria total (TDD) de insulina
Esta estimación se basa en varios factores, incluida la sensibilidad de la persona con diabetes a la insulina, el grado de
control glucémico, la resistencia a la insulina, el peso y la edad. El TDD se puede calcular multiplicando el peso del
individuo (en kg) por 0,5 a 0,75 unidades. Utilizar 0,75 unidades/
kg para aquellos que se cree que son más resistentes a la insulina, es decir, adolescentes, obesos.
Ejemplo: una persona de 72 kg necesitaría aproximadamente 72 x 0,5 unidades o 36 unidades en 24 horas
Cálculo de un bolo basal (QDS)

Régimen:
Administre el 50% de la dosis total con la cena en forma de insulina de acción prolongada y divida la dosis restante en
partes iguales entre antes del desayuno, antes del almuerzo y antes de la cena.
pre-desayuno pre-almuerzo Comida previa a la noche Hora de acostarse
Insulina de acción
rápida, p. ej., aspart (p. ej.,
Novorapid®) / glulisina (p. ej.,

6 unidades 6 unidades 6 unidades
Apidra®) / lispro (por
ejemplo, Humalog®)
Insulina de acción
prolongada, por
ejemplo, glargina (por ejemplo,
Lantus®), detemir (p. ej. 18 unidades
Levemir®) o degludec (p. ej.
Tresiba®)
Administrar la primera dosis de insulina subcutánea de acción rápida preferiblemente antes del desayuno o almuerzo. Sólo
administre la primera dosis antes de la cena si se puede garantizar un control adecuado. No cambie a un régimen
subcutáneo a la hora de acostarse.
En aquellos que son nuevos en la terapia con insulina, los requisitos de dosis pueden disminuir en unos pocos días debido
a que se resuelve la resistencia a la insulina asociada con la CAD. Se requiere una estrecha supervisión por parte del equipo
de especialistas en diabetes.
Cálculo de un régimen de dos veces al día (BD):

Si se va a utilizar un régimen de insulina premezclada dos veces al día, administre dos tercios de la dosis diaria total
en el desayuno y el tercio restante con la cena.
40
Apéndice 2
Normas de auditoría para el manejo de cualquier persona
con cetoacidosis diabética ingresada bajo un equipo médico de adultos
Propósito de estas normas de auditoría
• Maximizar la seguridad del paciente y la calidad de la atención
• Apoyar las mejores prácticas profesionales
• Brindar mayor satisfacción al paciente
• Reducir los costos operativos de Trust (litigios, procedimientos de queja)
• Contribuir a mejorar el rendimiento financiero (reducción de la duración de la estancia)
Estándares Institucionales:
Indicador Estándar
Acceso:
¿Ha adoptado el Trust estas pautas nacionales o

tiene sus propias pautas internas alternativas,
basadas en evidencia y auditadas para el manejo
Sí
de cualquier persona ingresada con cetoacidosis
diabética bajo un equipo médico de adultos?
¿El Trust recopila datos sobre los

resultados de las personas admitidas con Sí
cetoacidosis diabética?
¿Cuenta el Trust con los servicios de una enfermera
especializada en pacientes hospitalizados con diabetes
Sí
(DISN) con los niveles de personal recomendados más
recientemente por Diabetes UK?
Responsabilidad e integridad institucional:

¿Tiene el Trust un 'liderazgo clínico' para el
manejo de las personas ingresadas con cetoacidosis
diabética bajo un equipo de adultos que tiene la Sí
responsabilidad de implementar las pautas de la
CAD?
Normas NPSA (75; 76)
Indicador Estándar
Todas las dosis regulares y únicas de insulina (bolus)

se miden y administran usando una jeringa de insulina
o un dispositivo de pluma de insulina comercial. 100%
Las jeringas intravenosas nunca deben usarse para la
administración de insulina.
El término "unidades" se utiliza en todos los contextos.
Nunca se utilizan abreviaturas como 'U' o 'IU' 100%
41
Todas las áreas clínicas y el personal de la comunidad

que trata a personas con diabetes con insulina tienen
suministros adecuados de jeringas de insulina y agujas 100%
subcutáneas que el personal puede obtener en todo
momento.
Siempre se debe usar una jeringa de insulina para

medir y preparar la insulina para una infusión 100%
intravenosa.
Se debe implementar un programa de capacitación para

todo el personal de atención médica (incluido el personal
médico) que se espera que recete, prepare y administre
100%
insulina (por ejemplo, el uso seguro de la insulina y el uso
seguro de los paquetes de aprendizaje electrónico sobre
insulina intravenosa de NHS Improving Quality)
Se revisan las políticas y procedimientos para la

preparación y administración de insulina e infusiones
100%
de insulina en áreas clínicas para asegurar el
cumplimiento de lo anterior
Estándar 'Never Event' del Departamento de Salud (51)

Indicador Estándar
Muerte o daño grave como resultado de la

mala administración de insulina por parte de un Nunca
profesional de la salud
Estándares adicionales de tarifas de mejores prácticas (22):

Indicador Estándar
Las personas ingresadas en el hospital con

cetoacidosis diabética deben ser derivadas al equipo de 100%
especialistas en diabetes al ingreso

cetoacidosis diabética deben ser vistas por un miembro del
100%
equipo de especialistas en diabetes dentro de 1 día hábil
de la admisión.
Las personas con diabetes deben tener acceso al

100%
equipo de especialistas en diabetes
Cuando sea clínicamente apropiado, las personas

con diabetes deben tener la opción de autocontrolar 80%
su condición.

cetoacidosis diabética reciben apoyo educativo de un
miembro del equipo de especialistas en diabetes antes
del alta. Esta educación debe incluir:
• Revisión del control glucémico habitual
• Revisión de la técnica de inyección/monitoreo de glucosa
en sangre/equipo/sitios 100%
• Discusión de las reglas de los días de enfermedad
• Evaluación de la necesidad de cetonas en el hogar
pruebas (sanguíneas o urinarias) con educación para
permitir esto
• Suministro de números de teléfono de contacto para el
equipo de especialistas en diabetes, incluso fuera de
horario
42
Indicador Estándar
Los ingresados con CAD son atendidos por un

100%
diabetólogo o DISN antes del alta Los ingresados
con cetoacidosis diabética reciben apoyo psicológico

de un miembro del equipo de especialistas en
75%
diabetes antes del alta
Las personas ingresadas con cetoacidosis diabética

reciben seguimiento por parte de un equipo de 100%
especialistas en diabetes

cetoacidosis diabética deben ser dadas de alta con
un plan de cuidados escrito: un proceso que permite
a la persona con diabetes tener una participación 100%
activa para decidir, acordar y hacerse cargo de cómo se
maneja su diabetes. Esto debe copiarse al médico de
cabecera.
Porcentaje de personas ingresadas con CAD cuyo

alta se retrasa debido a problemas relacionados con 0%
la diabetes
Acceso a la educación estructurada ofrecida dentro de los
100%
tres meses.
Responsabilidad e integridad institucional:

Porcentaje de personas con diabetes identificadas como
tales en el sistema de administración de pacientes del 95%
hospital
Porcentaje de codificación clínica que identifica

100%
correctamente a las personas con diabetes
Satisfacción del paciente y del personal:
Porcentaje del personal que siente que tiene niveles

suficientes de apoyo adecuado y oportuno del
100%
especialista en diabetes para pacientes hospitalizados
Equipo
Porcentaje de personas con diabetes que expresan

satisfacción con su proceso de hospitalización,
utilizando herramientas validadas como el
Cuestionario de satisfacción con el tratamiento de la diabetes 80%
(DTSQ) y el Tratamiento de la Diabetes
Cuestionario de Satisfacción para Pacientes Hospitalizados
(DTQ-IP)
43
Apéndice 3
Grupo de revisión de propiedad intelectual de JBDS
Dr. Ahmed El-Sharefi, Fideicomiso de la Fundación del NHS del Hospital South Tees
Dra. Belinda Allan, Hull and East Yorkshire Hospital NHS Trust
Dra. Parizad Avari, Imperial College Healthcare NHS Trust
Elizabeth Camfield, Fideicomiso de la Fundación NHS de Guy y St Thomas
Erwin Castro, (East Sussex), Presidente, Enfermero especialista en pacientes hospitalizados con diabetes (DISN) Grupo del Reino Unido
Dr. Jason Cheung, Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust
Dr. Umesh Dashora, East Sussex Healthcare NHS Trust
Dra. Parijat De, Sandwell y West Birmingham Hospitals NHS Trust
Profesor Ketan Dhatariya, (Norwich), presidente de las Sociedades Británicas Conjuntas de Diabetes (JBDS) para
la atención hospitalaria
Dr. Daniel Flanagan, Plymouth Hospitals NHS Trust
Dra. Stella George, East and North Hertfordshire NHS Trust
Dr. Chris Harrold, University Hospitals Coventry y Warwickshire NHS Trust
Dr. Masud Haq, Maidstone y Tunbridge Wells NHS Trust
Dra. Kath Higgins, Hospitales Universitarios de Leicester NHS Trust
David Jones, Diabetes Reino Unido
Andrea Lake, Fideicomiso de la Fundación NHS de los Hospitales de la Universidad de Cambridge
Dr. Anthony Lewis, Belfast Health and Social Care Trust, Irlanda del Norte
Dra. Sue Manley, Fideicomiso de la Fundación NHS de los Hospitales Universitarios de Birmingham
Flora Mates, Diabetes Reino Unido
Dr. Omar Mustafa, King's College Hospital NHS Foundation Trust, Londres
Philip Newland-Jones, Fideicomiso de la Fundación NHS del Hospital Universitario de Southampton
Dr. Dipesh Patel, Royal Free London, NHS Foundation Trust
Profesor Gerry Rayman, The Ipswich Hospitals NHS Trust
Dr. Stuart Ritchie, NHS Lothian
Dr. Aled Roberts, Junta de Salud de la Universidad de Cardiff y Vale
Profesor Mike Sampson, Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Foundation Trust
Profesor Alan Sinclair, Director Diabetes Frail Ltd
Esther Walden, Diabetes Reino Unido
Dr. Peter Winocour, East and North Hertfordshire NHS Trust
Un agradecimiento especial a Christine Jones por su trabajo administrativo y ayuda con estas pautas y con JBDS-IP.
44
Ejemplo de prescripción de
insulina intravenosa y protocolo de fluidos
Ejemplo de prescripción de insulina intravenosa y protocolo de fluidos
PARA LA CETO-ACIDOSIS DIABÉTICA (CAD)

Pabellón Fecha de admisión del consultor :
Para uso en TODOS los pacientes ADULTOS con diagnóstico de CAD
NO PARA USO EN NIÑOS
Fecha de alta:
NUNCA use una jeringa IV para extraer insulina
Extraiga la insulina SIEMPRE con una jeringa de insulina Apellido Primer nombre
SIEMPRE continúe con insulina subcutánea intermedia* o basal**

Número de hospital Fecha de nacimiento / Edad
*Intermedio: Insulatard® , Humulina I® , Insuman Basal®
**Basales: Lantus® (glargina), Levemir® (detemir), Tresiba® (degludec), Número del Servicio Nacional de Salud
Toujeo® (glargina de acción prolongada)

Dirección
Médico: todas las recetas de insulina y líquidos deben estar firmadas
Enfermera: Todas las entradas deben estar firmadas
CRITERIOS DE ENTRADA (diagnóstico) (TODOS deben estar marcados para establecer el diagnóstico)
Diagnóstico establecido o nuevo de diabetes mellitus ÿ

Cetonemia en sangre capilar en un medidor de cetonas aprobado por Trust de ÿ 3 mmol/L o
cetonuria ++ o más en tiras de orina estándar ÿ
Bicarbonato venoso <15 mmol/L y/o pH venoso <7,3 Si el paciente ÿ
cumple con todos los CRITERIOS DE ENTRADA, comience la terapia con insulina (consulte el CUADRO 1); manejo de fluidos intravenosos (ver CUADRO 2, CUADRO 3 y
CUADRO 4); y prescripción de líquidos intravenosos (ver CUADRO 5)
Si el paciente tiene cetonemia SIN acidosis (pHÿ7.3 o HCO3ÿ15 mmol/L), es posible que no se requiera terapia de insulina intravenosa PERO puede ser necesaria la hidratación
de líquidos por vía intravenosa y la corrección de la dosis de insulina subcutánea
RECUADRO 1: TERAPIA Y PRESCRIPCIÓN DE INSULINA INTRAVENOSA Peso/Guía de referencia de dosis de insulina
Se recomienda una infusión intravenosa de insulina a tasa fija (FRIII) calculada en 0,1 Peso Insulina Peso (en kg) (en Dosis de insulina/h (Unidades)
unidades/kg de peso corporal (consulte la Guía de referencia de peso/dosis de insulina) kg) dosis/hora
Puede ser necesario estimar el peso del paciente Peso del paciente: (Unidades)
Dosis de insulina por hora: Nombre

___________
en letrakg
de(Real/Estimado)
imprenta: *50-59 5 100-109 10
___________ unidades Fecha: _________________ 60-69 6 110-119 11
____________________ Firma: _____________ 70-79 7 120-129 12
Si las cetonas en sangre no disminuyen al menos 0,5 mmol/l/h O el bicarbonato 80-89 8 130-139 13
*
venoso no aumenta al menos 3 mmol/l/h O el CBG no disminuye al menos 3 mmol/l/h, 90-99 9 >140
aumente la velocidad de infusión de insulina en 1,0 unidad/ hr hasta caer a las tasas objetivo
Fecha y hora Dosis ajustada Nombre del prescriptor Prescriptor Pitido *<50 kg o >140 kg: consulte con el equipo de especialistas en diabetes
(unidades/h) Firma
Medicamento (nombre aprobado) Dosis Volumen Ruta del prescriptor prescriptor Fecha
Firma Imprimir nombre
Actrapid® 50 Preparado hasta 50ml con NaCl

UNIDADES 0,9% (1 UNIDAD por mL) IV
RECUADRO 2: MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS (régimen salino) RECUADRO 3: MANEJO DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS (régimen de dextrosa)
PRECAUCIÓN: Más lento en jóvenes de 18 a 25 años, ancianos, embarazadas, insuficiencia cardíaca o renal Una vez que CBG <14 mmol/L, o en caso de CAD no hiperglucémica que se presente con CBG <14 mmol/L:
Cloruro de sodio al 0,9% 1 litro (sin KCl) Cloruro Más de 1 hora Administre dextrosa al 10 % para que funcione a 125 ml/h Y
de sodio al 0,9% 1 litro (verificar K+) Cloruro de Durante las próximas 2 horas Continúe con la solución salina según el régimen de solución salina (consulte el CUADRO 2)
sodio al 0,9% 1 litro (verificar K+) Cloruro de sodio Durante las próximas 2 horas Ejecute el régimen de solución salina y dextrosa en 2 líneas separadas al MISMO tiempo
al 0,9% 1 litro (verificar K+) Cloruro de sodio al 0,9% Durante las próximas 4 horas
1 litro (verificar K+) Durante las próximas 4 horas Ejecute el régimen de dextrosa y la terapia de insulina en la misma línea a través de una válvula de retención de
Anticipe una caída en el potasio y reemplácelo (ver RECUADRO 4) tres vías
Es obligatorio volver a evaluar el estado cardiovascular a las 12 horas, es posible que se requiera más líquido
PREPARACIÓN DE LA JERINGA RECUADRO 4: REEMPLAZO DE POTASIO
Preparado y Fecha Tiempo el Agregue potasio como se indica a continuación
administrado por comenzado tiempo se detuvo EXCEPTO para la primera bolsa de solución salina (1 hora)
SÓLO use bolsas pre-preparadas
>5,5 mmol/l 3,5 Ninguna
– 5,5 mmol/l <3,5 40 mmol KCl por litro (ver tasa en Cuadro 2)
mmol/l 40 mmol KCl por litro (revisión superior si es necesario administrar potasio adicional; consulte la
tasa en el Cuadro 2)
45
RECUADRO 5: PRESCRIPCIÓN DE LÍQUIDOS INTRAVENOSOS
Para obtener información sobre diluciones, velocidades de infusión, compatibilidades y parámetros de seguimiento, consulte:
Guía de Medicamentos Inyectables o póngase en contacto con Información de Medicamentos
PRECAUCIÓN: Más lento en jóvenes de 18 a 25 años, ancianos, embarazadas, insuficiencia cardíaca o renal
Fecha Solución Volumen Aditivos y dosis Velocidad Duración Vía Prescriptor Lote Dada por Tiempo el farmacia
Comprobar potasio Firma y pitido No. comenzado tiempo se detuvo y

Consulte el CUADRO 4 2do notas de
cheque suministro
NaCl al 0,9 % 1 litro KCl Ninguna 1000 ml/h 500 1 hora IV

NaCl al 0,9 % 1 litro KCl ml/h 500 ml/h 2 horas IV
NaCl al 0,9 % 1 litro KCl 250 ml/h 250 ml/ 2 horas IV
NaCl al 0,9 % 1 litro KCl h 166 ml/h 125 4 horas IV
NaCl al 0,9 % 1 litro KCl ml/h 4 horas IV
NaCl al 0,9 % 1 litro 1 KCl 6 IV
10% dextrosa litro horas 8 horas IV
CAMBIAR DE LA INFUSIÓN DE INSULINA INTRAVENOSA

Punto de atención y resultados de laboratorio CRITERIOS DE SALIDA (TODOS deben estar marcados)
DE TASA FIJA A LA INFUSIÓN DE INSULINA INTRAVENOSA
Controle la creatinina, los electrolitos y el bicarbonato venoso y el pH a las 2 horas y luego cada 2 a 4 horas CAD:
DE TASA VARIABLE (VRIII) con dextrosa al 10 % con KCl al 0,15 %
hasta que el bicarbonato venoso >15 mmol/L Cetonas en sangre <0,6 mmol/L y ÿ
a 50 ml/h SI:
Fecha Hora Cetonas Na+ K+ Creatinina HCO3 pH Osmolalidad Firma Bicarbonato venoso >15 mmol/L y ÿ
CAD: CETONAS EN SANGRE CAPILAR < 0.6 mmol/L y
HCO3 > 15 mmol/L y TODAVÍA no come ni bebe Comer y beber ÿ
HHS: Los marcadores bioquímicos se han normalizado y HHS:
TODAVÍA no comen ni beben Osmolalidad normalizada y ÿ
PRESCRIPCIÓN Comiendo y bebiendo ÿ
CBG Insulina Insulina Insulina Transferencia a régimen de insulina

milimoles por litro unidades/hora unidades/hora unidades/hora subcutánea
> 14 6 Notas:
12.1 – 14 4 Mantenga la infusión de insulina IV durante
10.1 - 12 3 30 minutos después de reiniciar el régimen de insulina

original; la insulina IV tiene una vida media de 5 minutos
7.1 – 10 4 2 SIEMPRE continúe con insulina basal subcutánea
-7 1
<4 0.5 Referir al Equipo de Especialistas en Diabetes
Firma pitido Buscar y tratar los factores precipitantes
No. Considere la anticoagulación

profiláctica o completa
Fecha Otros asuntos:
Tiempo
46
HOJA DE REGISTRO DE MONITOREO DE INSULINA INTRAVENOSA, CBG Y CETONAS

Guía:
DIRECCIONGRAFICA
Úselo solo para pacientes con régimen de insulina intravenosa (utilice un cuadro diferente para pacientes con insulina subcutánea)
ETIQUETA
Asegúrese de que las manos del paciente estén limpias.
Verifique CBG cada hora
Verifique la cetona en sangre capilar cada hora hasta que se resuelva la CAD
FECHA Tiempo glucosa en sangre cetonas Tasa de infusión por Volumen restante en Volumen infundido Volumen total infundido firmas EVENTOS CLAVE /
en sangre hora (unidades/h) jeringa (ml) en una hora (ml) (ml) NOTAS
Ejemplo de cuadro de manejo para el manejo de la CAD – página 1
47
Ejemplo de cuadro de gestión para el manejo de la CAD - Página 1
CETOACIDOSIS DIABÉTICA EN ADULTOS (CAD) – TABLA DE MANEJO

Apellido No. de registro
FECHA: TIEMPO: CONTRAS:
Nombre Sexo Fecha de cumpleaños
Dirección Contras
SECRETARIO DR: GRADO: EMITIR PITIDOS:
Distrito/Departamento
hospital
GESTIÓN INMEDIATA 0-60 MINUTOS
ACCIÓN 1 LOS 3 SIGUIENTES DEBEN ESTAR PRESENTES PARA CONFIRMAR CAD CBG 1. Glucosa en sangre milimoles por litro
HORAS pH
U+E
12,
24
6,
4,
– resuelva)
HORAS
hasta
que
se
18,
12,
24
(o
6,
4,
2,
– -cada
EWS
hora
capilar (CBG) 11,0 mmol/L o diabetes conocida Cetonas 2. Cetonas en sangre capilar> 3,0 mmol/L o 2+
cetonuria milimoles por litro
CONFIRMAR pH HCO3 -
DIAGNÓSTICO 3. pH venoso<7,3 y/o bicarbonato venoso<15mmol/L milimoles por litro
ACCIÓN 2 Na+ K+ Urea Creatinina Cloruro eGFR HCO3 - Lactato Glucosa de laboratorio GCS EWS
CAPILARES,
MONITOREO
Producción
CETONAS
HORARIO
Urinaria
CBG,
DE RESOLUCIÓN
Cetonas
pH>7,3
sangre
CAD:
<0,3/
LA
en
DE
Y/
O
L
BASE mi
EVALUACIÓN METRO
24
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
ACCIÓN 3 ECG CXR MSU ÿHCG HECES MC&S CULTIVOS DE SANGRE CT CABEZA ¿PROFILAXIS DE VTE DADA?
COMPROBAR LA BRECHA ANIÓNICA
10
INVESTIGACIONES
9
8 ACCIÓN 4 INFECCIÓN/SEPSIS ESTRÉS INCUMPLIMIENTO IDIOPÁTICO OTROS
(ESTEROIDES, ALCOHOL, EMBARAZO,
7 PRECIPITANDO FALLA DE LA BOMBA)
FACTORES
6
ACCIÓN 5 Paciente en estado de shock (PAS < 90 mmHg) o CAD grave* SpR/Consultor informado?
5 Tiempo:
EL PACIENTE ES SI Administre 500 ml de cloruro de sodio (NaCl) al 0,9 % durante 15 minutos y
¿CONMOCIONADO? administre otro bolo de 500 ml durante 15 minutos si la PAS sigue siendo <100 mmHg CAD grave*
(Es probable que la hipotensión se deba a un volumen circulante bajo de cetonas>6, pH<7.1, HCO3 - <5, pero considere otras causas como
sepsis/insuficiencia cardíaca, etc.) K+<3.5, GCS<12, SpO2 <92%
PAS<90, Pulso>100/<60
NO Administre 1 litro de cloruro de sodio al 0,9 % durante una hora CONVOCATORIA DE LA UIT
bicarbonato
Descenso
glucosa
Aumento
menos
sangre
mmol/
venoso
menos
mmol/
hora
en
de
L/
al
3
2. L/
al
3
la
del
3.
en disminuyan
cetonas
menos
sangre
mmol/
hora
Que
0,5
las
en
hora 1. L/
al TRATAMIENTO:
OBJETIVOS
DEL INSULINA
1-2mL/
TASA
EN
DE
LA ENTONCES
VERIFICAR
LÍNEAS,
LOGRA,
ESTO
AUMENTAR
NO
SE
hora SI
4
3
2
1 ACCIÓN 6 Prescribir 50 unidades de Actrapid en 49,5 ml NaCl al 0,9 % (1 unidad/ml) ¿Hecho? Inicial Tiempo
Comenzar una infusión de insulina a velocidad fija a 0,1 unidades/kg/hora Máximo 15
INSULINA ml/hora (dosis inicial)
0
Peso: kg Tasa inicial de insulina: ml(unidades)/hora
>20 17 18 19 20 dieciséis 10 11 12 13 14 15 12 3 4 5 6 7 8 9 Si el paciente toma insulina de acción prolongada, por ejemplo, Insuman Basal o Humulin I o
Glargine o Levemir o Degludec o Toujeo, continúe normalmente (encierre en un círculo la que corresponda) Dosis: Unidades
registro
No.
de cumpleaños
Fecha
de Contras Departamento
Distrito/
hospital
ACCIÓN 7 Nivel de potasio venoso Cloruro de potasio Hipopotasemia potencialmente mortal

(KCl) reemplazo puede ocurrir con la infusión de insulina.
>5,5 mmol/L Si la infusión de K+ es mayor que
Sexo
REEMPLAZO DE 3,5-5,5 mmol/L NINGUNO 40mmol/L Monitoreo cardíaco de 20mmol/hora
POTASIO <3.5 mmol/L CONSEJO PARA se necesita
SENIOR, se requiere K+ adicional NO DAR KCl SI ES ANÚRICO
venoso
pH
venoso
K+
Tiempo
actual
CBG<14
cuando venoso
HCO3
-
insulina
Tasa
(mL/
de
h) NaCl
(ml/
0,9
h)
%
al ACCIÓN 8 Producción deficiente de orina Vómitos persistentes o SpO2 <94% ¿Acidosis persistente? GCS<13 ¿Revisión superior?
reducción de GCS Al aire
Producción
orina
(ml/
de
h)
Cetonas
(mmol/
sangre
en
L)
(<0,5ml/kg/hora)
glucosa
Tasa
(ml/
10
%h)
de
al
Nombre
Apellido Nombre Dirección
tratamiento
desde
Horas
inicio
del
(h)
el Glucosa
(mmol/
sangre
capilar
en
L) Comience
glucosa
hora
100
ml/
con
10
%
al
a
REVALORAR cateterizar Considere NGT ABG/CXR Considerar otras causas Considerar
CETOACIDOSIS
SEGUIMIENTO
DIABÉTICA
ADULTO
TABLA
(CAD)
DEL
DE
– 060717MF5028
PACIENTE cabeza de tomografía computarizada Tiempo
48
Ejemplo de cuadro de gestión para el manejo de la CAD - Página 2

DE 60 MINUTOS A 6 HORAS: ADMISIÓN A Bahía Monitoreada
24
23
22
ACCIÓN 1 CBG/CETONAS EN SANGRE JBV U&Es EL EQUILIBRIO DE FLUIDOS SAT
VIGILANCIA CADA HORA 2, 4, 6, 12, 18 h 6, 12, 24 h CADA HORA CADA HORA
POR FAVOR ANOTE ESTOS VALORES EN LA TABLA DE MONITOREO
ACCIÓN 2 NOTA – Precaución en ancianos, CCF, ESRF

adolescencia, embarazo (riesgo de
LÍQUIDOS IV 1 l de cloruro de sodio al 0,9 % +/- KCl durante 2 horas (500 ml/hora) y edema pulmonar)
1 l de cloruro de sodio al 0,9 % +/- KCl durante 2 horas (500 ml/hora) Cuando CBG <14,0 mmol/L, agregue 125 ml/hora
1 litro de cloruro de sodio al 0,9 % +/- KCl durante 4 horas (250 ml/hora) de glucosa al 10 % para que funcione junto con
cloruro de sodio al 0,9 %. resuelva)
HORAS
hasta
que
se
18,
12,
24
(o
pH
6,
4,
2,
– HORAS
U+E
12,
24
6,
4,
– -cada
EWS
hora
(considere reducir la tasa de cloruro de sodio al 0,9

% para reducir el riesgo de sobrecarga de líquidos)
ACCIÓN 3 Continúe con cloruro de sodio al 0,9 % (+KCl) según sea necesario para restaurar el volumen circulante
CAPILARES,
MONITOREO
Producción
CETONAS
HORARIO
Urinaria
CBG,
DE RESOLUCIÓN
Cetonas
pH>7,3
sangre
CAD:
<0,3/
LA
en
DE
Y/
O
L
LÍQUIDO IV Vuelva a evaluar el estado del volumen de los pacientes con frecuencia (HR, BP, producción de orina, JVP,
AJUSTES auscultación del tórax) y ajuste el líquido de manera adecuada
Cuando CBG<14.0mmol/L comience con glucosa IV al 10% a 125ml/hora junto con cloruro de sodio al 0.9% +
cloruro de potasio
ACCIÓN 4 Garantizar que se cumplan los objetivos del tratamiento
TRATAMIENTO 1. Descenso de CBG >3mmol/L (hasta CBG<14,0mmol/L)

OBJETIVOS 2. Caída de cetonas en sangre capilar > 0,5 mmol/L/hora
3. Aumento del bicarbonato venoso >3,0mmol/L
14
13
12
11
10
9
8
7 21
20
19
18
17
16
15
Si el paciente no mejora como se esperaba, verifique la permeabilidad de las líneas, verifique las bombas de infusión ANTES de aumentar la
insulina en 1-2 unidades (ml)/ hora
6
5
6 -12 HORAS
4
COMPORTAMIENTO 1L de cloruro de sodio al 0,9% +/- cloruro de potasio durante 4 horas (250 ml/hora)
1L de cloruro de sodio al 0,9% +/- cloruro de potasio durante 6 horas (125 ml/hora)
3
Si CBG<14.0mmol/L agregue glucosa al 10% 125 ml/hora, usando un puerto separado TRATAMIENTO:
OBJETIVOS
DEL
disminuyan
cetonas
menos
sangre
mmol/
1.hora
Que
0,5
las
enL/
al bicarbonato
Descenso
englucosa
Aumento
menos
sangre
mmol/
venoso
menos
en
de
del
3.
L/
al
3
2. hora
mmol/
hora
L/
al
3
la AUMENTAR
INSULINA
1-2mL/
TASA
hora
EN
DE
LA ENTONCES
VERIFICAR
LÍNEAS,
LOGRA,
ESTO
NO
SE
SI
2
Reevaluar el estado del CV
Verifique CBG, cetonas en sangre, VBG, cloruro, U&E como se indicó anteriormente y signos de resolución de DKA 1
Garantizar una remisión temprana al equipo ThinkGlucose (TG)
0
MÁS ALLÁ DE LAS 12 HORAS >20 17 18 19 20 dieciséis 10 11 12 13 14 15 12 3 4 5 6 7 8 9
RESOLUCIÓN DE CAD registro
No.
de cumpleaños
Fecha
de Contras Departamento
Distrito/
hospital
La resolución de la CAD se define como pH > 7,3 y/o cetonas en sangre < 0,3 mmol/L
1. Si la CAD se ha resuelto y el paciente está comiendo y bebiendo, cambie a insulina SC (consulte al equipo de TG o
Guía de CAD en intranet)
Sexo
2. Si la CAD se ha resuelto pero el paciente no puede comer O tiene otra indicación de insulina IV (sepsis grave/IM)-
usar una infusión de VRI (ver Pautas médicas)
3. Informe al equipo de DSN/ThinkGlucose Tiempo
actual
venoso
pH
venoso
K+
venoso
HCO3
-
CBG<14
cuando
NaCl
(ml/
0,9
h)
%
al
insulina
Tasa
(mL/
de
h)
Producción
orina
(ml/
de
h)
Cetonas
(mmol/
sangre
en
L)
glucosa
Tasa
(ml/
10
%h)
de
al
A las 24 horas deberían haberse resuelto la cetonemia y la acidosis. Busque una revisión superior o el apoyo del equipo de diabetes si no
mejora Apellido Nombre Dirección
tratamiento
desde
Horas
inicio
del
(h)
el Glucosa
(mmol/
sangre
capilar
en
L) Comience
glucosa
hora
100
ml/
con
10
%
al
a
CETOACIDOSIS
SEGUIMIENTO
DIABÉTICA
ADULTO
TABLA
(CAD)
DEL
DE
–
49

Cetoacidosis BRITANICAS 2021

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Revisado junio 2021

*Para jóvenes de 16 a 18 años

Este documento está codificado JBDS 02 en la serie de documentos JBDS:

Otros documentos JBDS:

El manejo hospitalario de la hipoglucemia en adultos con diabetes mellitus JBDS 01

El tratamiento de la cetoacidosis diabética en adultos JBDS 02

Autocontrol de la diabetes en el hospital JBDS 04

Manejo de la glucemia durante la alimentación enteral hospitalaria de pacientes con accidente

El manejo del estado hiperglucémico hiperosmolar (HHS) en adultos con diabetes

Manejo de la hiperglucemia y terapia con esteroides (glucocorticoides) JBDS 08

Manejo de adultos con diabetes en la unidad de hemodiálisis JBDS 11

El manejo de la diabetes en adultos y niños con trastornos psiquiátricos en entornos hospitalarios

Un buen servicio de diabetes para pacientes hospitalizados JBDS 14

Diabetes en la puerta principal JBDS 16

El manejo del control glucémico en pacientes con cáncer JBDS 17

Declaración de directrices para pacientes hospitalizados

Declaración de derechos de autor

Declaracion de conflicto de interes

Dr. Mark Savage, Bendigo Health, Australia

Diabetes UK: David Jones, Subdirector de Políticas, Campañas y Mejoras

Grupo de redacción de versiones anteriores

Dr. Philip Dyer, Fideicomiso de la Fundación Heart of England NHS

Diabetólogos de Irlanda del Norte

Comentarios distribuidos e incorporados de:

Asociación Británica de Diabetólogos Clínicos (ABCD)

Grupo de consultores de enfermería en diabetes

Cambios desde la guía de 2013 8

Adopción de las directrices de 2010 y 2013 8

Vía de tratamiento de una sola página para la CAD 9

Justificación de la práctica actual 11

Diabetes tipo 2 propensa a la cetosis 11

Pruebas en el punto de atención ('monitoreo de cabecera') 12

La participación de los equipos de especialistas en diabetes 13

Cuestiones generales de gestión 13

Administración de líquidos y déficits 13

Objetivos del tratamiento metabólico 15

Concentración de glucosa intravenosa 15

Otras Consideraciones dieciséis

CAD recurrente dieciséis

1. Reduzca la velocidad de infusión de insulina a 0,05 unidades/kg/h cuando

2. ¿Coloides versus cristaloides? 3. 18

¿Solución de cloruro de sodio al 0,9% o solución cristaloide balanceada para reanimación?

4. ¿Tasa de reposición de líquidos? 19

6. ¿Uso de fosfato intravenoso? 20

7. ¿Cuál debería ser la tasa de disminución de la glucosa? 20

Complicaciones de la CAD y su tratamiento 1. 20

Hipoglucemia 3. Edema cerebral 21

El manejo de la CAD en personas con insuficiencia renal terminal o en

Vía de atención de la CAD 23

0 a 60 minutos: Manejo inmediato al diagnóstico 60 minutos a 6 24

Implementación de las directrices 33

puesta en marcha de la atención 33

Ejemplo de prescripción de insulina intravenosa y protocolo de fluidos 45

Ejemplo de cuadro de gestión para el manejo de la CAD 48

Recientemente se ha llamado la atención sobre la prevalencia extremadamente alta de CAD

La guía actualizada incluye la nueva recomendación de considerar reducir la tasa de infusión de

NPSA - Agencia Nacional de Seguridad de los Pacientes

ISPAD – Sociedad Internacional de Diabetes Pediátrica y Adolescente