APENDICITIS AGUDA

 sigue siendo la afección quirúrgica aguda más común en los niños

 La máxima incidencia de apendicitis aguda se produce en niños en la segunda década
 Las tasas de perforación se han mantenido
 Las tasas de perforación se han mantenido alrededor del 40% y las de apendicectomía
negativa en cifras de hasta el 10-20% en las últimas décadas.
 La ecografía apendicular se
 ha convertido en una prueba de imagen muy sensible y específica para el diagnóstico y
ha permitido una disminución significativa del uso de la TC y de la exposición a la
radiación en la evaluación inicial de los niños que presentan dolor abdominal y una
sospecha de posible apendicitis.
 la apendicectomía precoz sigue siendo el tratamiento estándar en la apendicitis aguda
 La apendicectomía laparoscópica (AL, técnica mínimamente invasiva) se ha
convertido en el método quirúrgico de elección tanto para la apendicitis
simple como para la AP
 La cirugía abierta se reserva como alternativa
para casos seleccionados o cuando la AL es técnicamente difícil y/o se
considera insegura.
EPIDEMIOLOGIA
 La incidencia de apendicitis aguda aumenta con la edad, desde una tasa de 1-2 por
10.000 niños desde el nacimiento a los 4 años, hasta 10-28 por 10.000 niños menores
de 14 años anualmente.
 Los niños tienen un riesgo a lo largo de la vida del 7-9%.
 se diagnostica una apendicitis en el 1-8% de los que acuden a urgencias para la
evaluación del dolor abdominal.
 La apendicitis es más frecuente en niños mayores, con una incidencia máxima entre los
10 y los 18 años; es rara en los niños menores de 5 años (<5% de los casos) y
excepcional (<1% de los casos) en los menores de 3 años.
 Los lactantes con apendicitis suelen recibir un diagnóstico erróneo de sepsis y, debido
al retraso diagnóstico, se presentan en estadios avanzados de la enfermedad. La
mayoría de los casos en lactantes son primarios, pero algunos pueden asociarse a
enfermedad de Hirschsprung, fibrosis quística, hernia inguinal, prematuridad,
síndrome de tapón meconial, o síndromes multiorgánicos complejos.
 La incidencia de la apendicitis aguda es mayor en los varones, personas de raza blanca
e hispanas en comparación con los afroamericanos y asiáticos; los hispanos, asiáticos
 Existe un pico de incidencia de apendicitis en el tercer trimestre entre julio y
septiembre
 la presentación y las tasas de perforación se acercan al 90% en los niños pequeños (<3
años).
 Los niños con apendicitis simple (no perforada) suelen recuperarse con facilidad, con
una tasa de complicaciones baja y un regreso rápido al estado premórbido y a las
actividades completas.
 En cambio, la AP se asocia con una morbilidad postoperatoria sustancial, incluidas
unas tasas de reingreso estimadas en el 12,8%, una tasa de absceso intraabdominal
postoperatorio de alrededor del 20%, una tasa de infección de la herida quirúrgica
(IHQ) de alrededor del 20%, una duración de la hospitalización (DH) prolongada, la
necesidad de una exposición prolongada a antibióticos, un mayor uso postoperatorio
de la TC y un retraso significativo del retorno al bienestar y a las actividades normales.
 FISIOPATOLOGÍA
 Es una enfermedad con varias etiologías, cuya vía final común implique la invasión
 de la pared apendicular por bacterias.
 En la apendicitis aguda se ha implicado a etiologías genéticas, ambientales e
infecciosas (bacterianas, virales, fúngicas y parasitarias).
 Los antecedentes familiares casi triplican el riesgo de apendicitis.
 Una vía hacia la apendicitis aguda comienza con la obstrucción luminal; se ha descrito
la implicación de material fecal condensado, la hiperplasia linfoide, la ingestión de un
cuerpo extraño, los parásitos y los tumores.
 La obstrucción de la luz apendicular comienza una cascada progresiva que implica el
aumento de la presión intraluminal, la congestión y edema linfáticos y venosos, la
alteración de la perfusión arterial, la isquemia de la pared apendicular, la proliferación
bacteriana y la invasión de la pared, además de necrosis. Esta secuencia se
correlaciona con la progresión de la enfermedad clínica desde una apendicitis simple a
una forma gangrenosa y, después a la perforación apendicular.
 Debido a que el apéndice tiene la máxima concentración de tejido linfoide
asociado al intestino (GALT, gut-associated lymphoid tissue), algunos autores
 han planteado la hipótesis de que este órgano puede tener una función inmunitaria
similar a la del timo o de la bolsa de Fabricio.
 Los folículos linfoides submucosos, que pueden obstruir la luz apendicular, son escasos
al nacer, pero se multiplican de forma constante durante la infancia y alcanzan un
número máximo durante la adolescencia, cuando la apendicitis aguda es más
frecuente.
 Es probable que la infección entérica intervenga en muchos casos de apendicitis aguda
en asociación con la ulceración mucosa y la invasión bacteriana de la pared
apendicular.
 Se ha implicado a bacterias tales como :Yersinia, Salmonella y Shigella spp. y virus tales
como el de la mononucleosis infecciosa, la parotiditis, Coxsackie B y adenovirus.
 Además, las publicaciones de casos aislados demuestran la producción de apendicitis
a partir de cuerpos extraños ingeridos, en asociación con tumores carcinoides del
apéndice o infestación por Ascaris y, en casos raros, después de traumatismos
abdominales contusos.
 Los niños con fibrosis quística tienen una mayor incidencia de apendicitis y se cree que
la causa es el moco condensado anormal. La apendicitis en recién nacidos es
infrecuente y requiere una evaluación en busca de fibrosis quística así como de
enfermedad de Hirschsprung.
 La apendicectomía disminuye el riesgo de colitis ulcerosa y aumenta el de colitis
asociada a Clostridium difficile recidivante.
 Los apendicolitos y la apendicitis son más frecuentes en los países desarrollados con
dietas refinadas y bajas en fibra que en los países en vías de desarrollo con una dieta
alta en fibra; no se ha establecido una relación de causalidad entre la fibra de la dieta
y la apendicitis.
 En un análisis de la heredabilidad genética de la apendicitis realizado en una base de
datos amplia, un locus tenía relevancia genómica y se identificó un gen candidato
(PITX2), que se asociaba con protección frente al riesgo de apendicitis.
 Los antecedentes familiares se asocian con un aumento de casi el triple del riesgo de
apendicitis y los factores genéticos pueden suponer el 30% de dicho riesgo

Características clínicas
La apendicitis infantil tiene un espectro muy amplio de presentación

clínica;

menos del 50% de los casos tienen la presentación clásica.

Los signos y síntomas en la apendicitis aguda pueden variar según el momento

de la presentación, la edad del paciente, la localización abdominal/pélvica

del apéndice y, lo que es más importante, la variabilidad individual de la

evolución del proceso patológico.

Los niños en una fase precoz del proceso patológico pueden tener un buen estado general,
con síntomas leves, hallazgos escasos en la exploración física y unas pruebas de laboratorio
normales, mientras que aquellos con perforación y peritonitis avanzada pueden presentar
una enfermedad grave con obstrucción intestinal,insuficiencia renal y shock séptico.

En la mayoría de los pacientes con apendicitis, el inicio de la enfermedad es insidioso y se

caracteriza por :malestar inespecífico generalizado o anorexia en las primeras 12 h y una
progresión creciente y constante de la gravedad de los signos y síntomas durante 2-3 días
con dolor abdominal en aumento, fiebre y taquicardia; la perforación es frecuente a partir
de las 48 h de enfermedad. Por tanto, la ventana diagnóstica antes de la perforación en la
apendicitis aguda en los niños es breve (48-72 h) en la mayoría de los casos y un
porcentaje elevado de pacientes se presentan con perforación.

El dolor abdominal es siempre el síntoma principal de la apendicitis aguda y comienza poco

después (horas) del inicio de la enfermedad.

Al igual que sucede con otros órganos viscerales, el apéndice carece de fibras de dolor
somático, por lo que la inflamación apendicular precoz causa un dolor vago, mal
localizado, no relacionado con la actividad ni la posición, a menudo de tipo cólico y de
localización periumbilical debido a la inflamación del apéndice distendido. La progresión
del proceso inflamatorio en las siguientes 24 h implica a las superficies peritoneales
parietales adyacentes, lo que causa un dolor localizado en la fosa ilíaca derecha (FID); esto
explica la descripción clásica del dolor centroabdominal periumbilical que migra a la FID. La
posición del apéndice es un factor crucial que influye en la interpretación de los signos y
síntomas de presentación así como en el diagnóstico preciso. Cuando el apéndice tiene
una posición retrocecal o pélvica, la enfermedad suele tener una progresión más lenta y es
probable que la presentación clínica se retrase.

El dolor localizado en la FID causa un espasmo de los músculos de la pared abdominal

suprayacente y, a partir de ese momento, el dolor se exacerba por los movimientos de
forma predecible.

El niño suele referir unas molestias intensas durante el traqueteo al ir en coche al hospital,
se mueve con cautela y tiene dificultades para pasar a la camilla de exploración. La mitad
de los pacientes tienen náuseas y vómitos, que suelen aparecer unas horas después del
inicio del dolor abdominal.

La anorexia es un hallazgo habitual y constante en la apendicitis aguda, pero los pacientes

afectados en ocasiones tienen hambre. La diarrea y los síntomas urinarios también son
frecuentes, sobre todo en casos de AP en los que es probable la presencia de inflamación
cerca del recto y de un posible absceso pélvico. La micción dolorosa puede que no se deba
a disuria, sino a la presión transmitida al peritoneo inflamado. A medida que la apendicitis
progresa, suele asociarse con íleo adinámico, que causa estreñimiento y un posible
diagnóstico erróneo.

Debido a que las infecciones entéricas pueden causar apendicitis, la diarrea puede ser una
manifestación y se puede diagnosticar una gastroenteritis. A diferencia de esta, el dolor
abdominal en la apendicitis inicial es constante (no de tipo cólico ni se alivia con la
defecación), los vómitos pueden adquirir un aspecto bilioso y ser persistentes, y la
evolución clínica empeora de forma constante en lugar de mostrar un patrón oscilante
como el que suele verse en la gastroenteritis viral. La fiebre es frecuente en la apendicitis y
suele ser febrícula, a menos que se haya producido una perforación. La mayoría de los
pacientes presentan una taquicardia al menos leve, probablemente secundaria al dolor y la
deshidratación. La progresión temporal de los síntomas, desde un dolor leve y difuso,
malestar y anorexia, hasta un dolor intenso localizado, fiebre y vómitos suele producirse
con rapidez (24-48 h) en la mayoría de los casos. Si el diagnóstico se retrasa más de 48 h,
es probable que se produzca una perforación (>65%). Después de varios días de progresión
de la apendicitis, los pacientes suelen mostrar signos y síntomas que evidencian una
enfermedad avanzada, con empeoramiento y dolor difuso, distensión abdominal y vómitos
biliosos sugestivos de la aparición de obstrucción del intestino delgado. El apéndice
retrocecal puede presentar síntomas sugestivos de artritis séptica de la cadera o de un
absceso del músculo psoas.

Un elemento fundamental del tratamiento de la apendicitis es la evitación de la sepsis y de

las complicaciones infecciosas que causan un aumento de la morbilidad, que se observa
sobre todo en la AP.

Se pueden cultivar bacterias de la superficie serosa del apéndice antes de una perforación
micro- o macroscópica y la invasión bacteriana de las venas mesentéricas (pileflebitis)
puede causar (raramente) una trombosis y un posible absceso hepático o hipertensión
portal. Se ha descrito un periodo después de la perforación en el que el dolor y los
síntomas agudos disminuyen, supuestamente por la eliminación de la presión
intraapendicular. Si, después de la perforación, el epiplón o el intestino adyacente son
capaces de compartimentar la contaminación fecal, la evolución de la enfermedad es
menos predecible y es probable un retraso de la presentación. Si la perforación causa una
peritonitis difusa, el niño suele tener un dolor abdominal vago en aumento y un rápido
desarrollo de toxicidad que se pone de manifiesto por deshidratación y signos de sepsis
con hipotensión, oliguria, acidosis y fiebre alta. Los niños pequeños tienen un omento
poco desarrollado y suelen ser incapaces de controlar la diseminación de la infección. La
perforación y la formación de un absceso con apendicitis puede causar la formación de
una fístula intestinal, celulitis y abscesos escrotales a través de un conducto
peritoneovaginal permeable (hernia inguinal indirecta), u obstrucción del intestino
delgado.

El diagnóstico más probable en los niños que presentan signos y síntomas de obstrucción
mecánica del intestino delgado en quienes no se ha realizado una cirugía abdominal previa
es una apendicitis complicada.

EXPLORACIÓN FÍSICA

El elemento básico para el diagnóstico de la apendicitis aguda sigue siendo

una anamnesis y una exploración física cuidadosas y exhaustivas, pero todos

los médicos conocen la naturaleza misteriosa de la apendicitis aguda, saben

que no siempre se manifiestan los rasgos clínicos compatibles o típicos en

todos los pacientes y que el diagnóstico puede resultar una cura de humildad

incluso para los médicos más experimentados. Un elemento fundamental de

la evaluación inicial es la evolución temporal de la enfermedad en relación

con los signos y síntomas específicos de presentación. En algunos pacientes,

el diagnóstico puede realizarse de forma fiable solo con la anamnesis y la

exploración física; en la práctica actual, el uso selectivo de las pruebas de

imagen avanzadas ha mejorado la precisión diagnóstica y ha permitido un

progreso significativo a la hora de disminuir las tasas de apendicectomía

negativa.

La exploración física comienza con la inspección del comportamiento

del niño, así como con el aspecto del abdomen. Debido a que la apendicitis

suele tener un inicio insidioso, los niños pocas veces consultan antes

de 12 horas del inicio de la enfermedad. Los niños con una apendicitis

temprana (18-36 horas) suelen tener un aspecto levemente enfermo y se

mueven con vacilación, encorvados hacia delante y con frecuencia con una

ligera cojera de predominio derecho. En decúbito supino, con frecuencia

yacen muy quietos, sobre el lado derecho, con las rodillas hacia arriba

para relajar los músculos abdominales, y cuando se les pide que adopten

un decúbito plano o que se incorporen, se mueven con cautela y pueden

utilizar la mano para proteger la FID. Al comienzo de la apendicitis, el

abdomen suele estar plano; la distensión abdominal sugiere una enfer-

medad más avanzada característica de perforación o de desarrollo de

obstrucción del intestino delgado. La auscultación puede mostrar unos

ruidos intestinales normales o hiperactivos en la apendicitis inicial, que se

sustituyen por ruidos hipoactivos a medida que la enfermedad progresa a

perforación. El uso sensato de la analgesia con morfina para aliviar el dolor

abdominal no modifica la precisión diagnóstica ni interfiere en la adopción

de decisiones quirúrgicas; los pacientes deberían recibir un tratamiento

analgésico adecuado. La hipersensibilidad dolorosa abdominal localizada es

el hallazgo individual más fiable en el diagnóstico de la apendicitis aguda.

McBurney describió el punto clásico del dolor localizado a la palpación

en la apendicitis aguda, que es la unión de los tercios lateral y medio de la

línea que une la espina ilíaca anterosuperior derecha y el ombligo, pero el

dolor puede localizarse también en cualquier punto aberrante del apéndice.

Además, el dolor localizado a la palpación es un hallazgo posterior y menos

constante cuando el apéndice tiene una posición retrocecal (>50% de los

casos). Cuando el apéndice se sitúa por completo en la pelvis, el dolor a la

palpación en la exploración abdominal suele ser mínimo. Un toque suave

en el brazo del niño al comienzo de la exploración asegurándole que la

exploración abdominal será igualmente suave puede ayudar a establecer

confianza y a aumentar la probabilidad de llevar a cabo una exploración

fiable y reproducible. Lo mejor es comenzar la exploración en el abdomen

inferior izquierdo de modo que el inicio de la exploración no sea incó-

modo, y dirigirla en el sentido contrario a las agujas del reloj en dirección

al abdomen superior izquierdo, abdomen superior derecho y, por último,

abdomen inferior derecho. Esto debería reducir la ansiedad, permitir

la relajación de la musculatura abdominal y aumentar la confianza. El

médico realiza varios círculos en el abdomen con una presión cada vez

mayor. Un abdomen blando, compresible, indoloro a la palpación es un

dato tranquilizador. En la apendicitis, cualquier movimiento de la pared

abdominal, como la tos (signo de Dunphy), puede desencadenar dolor.

Un hallazgo constante en la apendicitis aguda es la defensa o rigidez del

músculo de la pared abdominal suprayacente en la FID. Esta rigidez puede

ser voluntaria para proteger el área del dolor de la mano del explorador

o involuntaria, si la inflamación ha progresado a una peritonitis causante

de espasmo del músculo suprayacente.

El dolor abdominal a la palpación puede ser vago o incluso faltar al

comienzo de la apendicitis y es con frecuencia difuso después de la rotura. El

dolor de rebote y el dolor de rebote referido (signo de Rovsing) también son

hallazgos relevantes en la apendicitis aguda, pero no siempre están presentes.

El dolor de rebote se desencadena por la palpación profunda del abdomen

seguida por la liberación súbita de la mano del explorador. Esta maniobra suele ser muy
dolorosa para el niño, y se ha demostrado una mala correlación

con la peritonitis, de modo que debe evitarse. Una percusión suave con los

dedos es una prueba mejor de la irritación peritoneal. De modo similar, el

tacto rectal es incómodo y probablemente no contribuya a la evaluación de

la apendicitis en la mayoría de los casos pediátricos. Los signos del psoas y

del obturador interno consisten en la aparición de dolor con la distensión

pasiva de estos músculos. El signo del psoas se desencadena con la flexión

activa del muslo derecho o la extensión pasiva de la cadera y suele ser positivo

en los casos de apéndice retrocecal. El signo del obturador se demuestra por

dolor del aductor después de la rotación interna del muslo flexionado y es

típicamente positivo en los casos de apéndice pélvico. La exploración física

puede mostrar una masa en la FID que corresponde a una masa inflamatoria

(flemón) alrededor del apéndice o un absceso intraabdominal localizado

(colección de líquido).