INSTRUCTIVO SOBRE LA APLICABILIDAD DE LA NORMATIVA DE AUDITORÍA MÉDICA,

CALIDAD DE LAS ATENCIONES EN SALUD, GLOSAS Y PAGOS ENTRE ARS/ IDOPPRIL Y PSS

INSTRUCTIVO
SOBRE LA APLICABILIDAD DE LA NORMATIVA
DE AUDITORÍA MÉDICA, CALIDAD DE LAS ATENCIONES EN
SALUD, GLOSAS Y PAGOS ENTRE ARS/ IDOPPRIL Y PSS

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CALIDAD DE LAS ATENCIONES EN SALUD, GLOSAS Y PAGOS ENTRE ARS/ IDOPPRIL Y PSS

1. INTRODUCCIÓN

Con el objetivo de regular y estandarizar los procesos y procedimientos de auditoría

médica, en lo referente a los servicios de salud contenidos en el Seguro Familiar de Salud
(SFS) y en el Seguro de Riesgos Laborales (SRL) del Sistema Dominicano de Seguridad
Social (SDSS), y a fin de promover la calidad en la atención de la salud y el uso apropiado
de los recursos del sistema, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL)
emitió en fecha 03 de noviembre de 2021, la Resolución Administrativa No. 00238-2021,
que aprueba la Normativa sobre Auditoría Médica, Calidad de las Atenciones en Salud,
Glosas y Pagos entre ARS/IDOPPRIL y PSS.

En ese sentido, la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL) entidad

autónoma del estado, creada por la Ley No. 87-01, presenta el instructivo
correspondiente a la aplicabilidad de la Normativa sobre Auditoría Médica, Calidad de las
Atenciones en Salud, Glosas y Pagos entre ARS/IDOPPRIL y PSS, y el consecuente
proceso de registro y obtención del código de auditor médico y firmas de auditorías
médicas, contenido en la citada Normativa, a realizarse a través de la Oficina Virtual de
la SISALRIL.

2. OBJETIVOS

a) Informar sobre el proceso de registro de auditores médicos y entidades auditoras

de las ARS/IDOPPRIL y PSS, a través de la oficina virtual de la SISALRIL.

b) Describir la aplicabilidad de las instrucciones presentadas en la Normativa sobre

Auditoría Médica, Calidad de las Atenciones en Salud, Glosas y Pagos entre
ARS/IDOPPRIL y PSS.

c) Detallar sobre las obligaciones, prohibiciones y disposiciones en lo referente al

proceso de auditoría médica que por el carácter normativo estén citados de
manera genérica o resumida.

3. ALCANCE

El presente instructivo está dirigido a las ARS, IDOPPRIL, PSS y a todos los profesionales
de la salud y entidades auditoras que realizan o deseen realizar auditorías médicas en el
marco del Sistema Dominicano de Seguridad Social.

El proceso de elaboración del presente instructivo abarca la revisión de todos los artículos
contenidos en la citada Normativa, siendo exclusiva la descripción sólo de los puntos que
requieren ser explicados, detallados y/o desglosados.

4. DESARROLLO

A. PROCESO DE REGISTRO Y SOLICITUD DEL CÓDIGO DE AUDITOR:

La normativa sobre Auditoría Médica, Calidad de las Atenciones en Salud, Glosas y Pagos
entre ARS/IDOPPRIL y PSS en su artículo 5, describe los requisitos para que un auditor
médico o una firma de auditoría médica puedan ser contratados para prestar sus
servicios a las ARS/IDOPPRIL o PSS en el marco del Sistema Dominicano de Seguridad

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Social (SDSS). Para esto, deberán estar registrados en la SISALRIL, cumpliendo con lo
siguiente:

A.1. Solicitud de creación de un usuario personal en la oficina virtual de

la SISALRIL:

En esta sección, se encuentran descritos los datos principales del auditor y firma auditora
para el registro y emisión del código de auditor. El solicitante deberá crear un usuario
personal, a través de la Oficina Virtual de la SISALRIL, accediendo al enlace:
www.sisalril.gob.do, utilizando el navegador de preferencia (el procedimiento para la
creación del usuario se encuentra detallado en la plataforma de la oficina virtual).
Las variables que debe contener la solicitud son las siguientes:

Datos del Solicitante: en esta primera sección, se encuentran descritos los datos
principales del solicitante del registro, incluyendo el número de solicitud que se genera
de manera automática en el sistema, cuyo objetivo es tener un control de las
evaluaciones realizadas a través de la Oficina Virtual. Los datos requeridos para
completar el formulario de creación de usuario son:

Persona física:
 Nombre completo
 Cédula / Pasaporte
 Exequátur
 Nacionalidad
 Sexo
 Teléfono
 Correo electrónico
 Dirección
 Municipio
 Provincia
 Región
 Tipo de profesional (médico, odontólogo)

Persona moral:
 RNC de la compañía donde presta servicios
 Nombre entidad solicitante
 Nombre del representante legal
 Cédula del representante legal
 Dirección de la entidad solicitante
 Teléfono del representante de la entidad solicitante
 Teléfono de contacto directo de la entidad solicitante
 Correo electrónico del representante de la entidad solicitante

Si existieran incongruencias con relación a los datos del solicitante se abrirá un espacio
de observaciones finales, donde podrán ser registradas.

A.2. Carga de documentos para aprobación de registro:

Una vez creado el usuario personal de la SISALRIL, se debe completar el formulario de

solicitud del código de auditor, el cual le solicitará la siguiente información:

Persona física:

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 Hoja de vida actualizado a la fecha de la solicitud.

 Copia del Título de Grado de profesional de la salud, obtenido en un centro
de educación superior legalmente reconocido y/o validado por el Estado
Dominicano
 Copia del Exequátur expedido por el Poder Ejecutivo.
 Copia de Título de Diplomado y/o post-grado en Auditoría Médica, Auditoría
en Salud, Garantía de Calidad en Salud, o su equivalente.
 Certificación expedida por la Procuraduría General de la República, donde
conste que el solicitante no tiene antecedentes penales.
 Certificación de membresía del Colegio correspondiente.

La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, se reserva el derecho de realizar

intervenciones puntuales con la periodicidad que estime necesaria tanto con entidades
del Sistema Dominicano de Seguridad Social para corroborar los datos registrados en la
plataforma como con otras instituciones cuyo objeto sea difundir o promover normativas
y conductas éticas para la investigación o provisión del servicio.

Persona moral:
 Los documentos constitutivos que avalen su personalidad jurídica.
 Acta de la última Asamblea General Ordinaria.
 Registro Mercantil actualizado.
 Contar con un personal que cumpla con los requisitos de auditor médico
persona física, listados anteriormente (auditor médico registrado con su
código).
 Constancia de que se encuentra al día con sus obligaciones frente al Sistema
Dominicano de Seguridad Social (SDSS), emitido por la TSS y con la Dirección
General de Impuestos Internos (DGII).
 Carta de intención para ejercer como firma auditora, la cual debe contener
los datos generales de la entidad solicitante, nombre, dirección, teléfono y
correo electrónico del representante de la entidad solicitante.
 Copia del contrato de confidencialidad suscrito con las ARS/IDOPPRIL o PSS
que garantice los derechos de los pacientes a la protección de su información.

Los documentos son requeridos de forma obligatoria y servirán de soporte para las
evaluaciones de las solicitudes.

A. 3. Proceso de evaluación de las solicitudes:

En esta última sección se especifican los puntos a tomar en cuenta para la aprobación o
rechazo de la documentación cargada como parte de la solicitud del código de auditor.

Los parámetros de validación son:

 Los documentos anexados son legibles.
 Los documentos cargados están debidamente sellados.
 Los documentos cargados están debidamente firmados.
 Los datos suministrados en la solicitud se corresponden con los documentos
adjuntos.

Los resultados de la solicitud serán notificados vía correo electrónico al solicitante, al

concluir la revisión de la documentación, en un plazo máximo de 10 días hábiles.

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En los casos de que la solicitud requiera alguna corrección, se notificará al solicitante,

quien realizará las correcciones de lugar y podrá reingresar, utilizando el usuario
SISALRIL ya creado, para reenviar la solicitud. Se procede a una nueva revisión, con un
tiempo de respuesta de diez (10) días hábiles adicionales.

A. 4. Situaciones que pueden inactivar el código de auditor físico o moral:

 Voluntad manifiesta por escrito del profesional de la salud y/o firma auditora.
 Suspensión temporal o definitiva de la autorización para prestar servicios de
salud, emitida por la autoridad del Estado que legalmente corresponda.
 Fallecimiento del auditor o disolución de la firma auditora.
 Sanciones por incumplimiento de sus funciones, tanto al auditor físico, como
moral por parte de las entidades contratantes o empresa que representare.
 Entidades auditoras sin auditores físicos registrados.

B. DISPOSICIONES VARIAS

INSTRUCCIÓN PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL MANDATO NORMATIVO DE

LA AUDITORÍA MÉDICA, GLOSAS Y PAGOS ENTRE ARS/IDOPPRIL Y PSS.

B.1 De las obligaciones del auditor médico establecidas en el capítulo IV,

artículo 6, literales e), i) y p) de la normativa:

 Literal e). El documento para la descripción de objeciones u observaciones propias

del proceso de auditoría médica, a que hace referencia el literal e) del artículo 6 de
la normativa, debe contener las siguientes informaciones:
o Fecha de auditoría
o Datos del afiliado (nombres, apellidos, documento de identidad, número
de historia clínica, NSS, fecha de servicio, diagnóstico, tratamiento).
o Datos del auditor (firma auditora si aplica, nombre del auditor físico,
código de auditor).
o Datos de la PSS a auditar (nombre, dirección, teléfono y número de
habilitación donde se encuentra afiliado).
o Tipo de auditoría (concurrente, retrospectiva, facturación, documental).
o Sección para descripción de las objeciones que incluya prestación
objetada, motivo o concepto de la objeción, código de objeción o glosa,
referencia de evidencia que sustenta la objeción y monto
correspondiente.
o Sección con las respuestas y/o acuerdos arribados entre las partes
durante el proceso de conciliación. Los cuales deben estar debidamente
firmados y sellados.
o Sección para descripción de la glosa final y el monto reconocido de la
factura en revisión.
o Otras informaciones que la ARS /IDOPPRIL considere relevante.

 Literal i). En cuanto al mandato de no rayar, escribir o alterar los expedientes

médicos durante el proceso de auditoría que expresa este numeral y, tal como se
establece en el mismo capítulo IV, artículo 10, numeral 6) de la normativa de
auditoría, referente a las prohibiciones a las ARS/IDOPPRIL, establece que el auditor
no podrá tachar, enmendar o cotejar cualquier formulario o formato, contenido en
el expediente clínico durante los procesos de auditoría concurrente, retrospectiva, de
facturación o cualquier otro tipo de auditoría médica.

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Para estos fines, el auditor debe tener a mano el documento de auditoría médica,
donde plasmará las objeciones, hallazgos, observaciones y respuestas del proceso.
Además, contará con un sello, con el que podrá dar constancia del proceso de su
visita de auditoría, sin alterar el contenido y forma de los documentos del expediente
clínico.

El sello deberá contar con las siguientes especificaciones o características:

a. Tintado de color azul.

b. Forma cuadrada, redondeada, circular, triangular u ovalado.
c. Con o sin bordes.
d. Con los siguientes datos: Logotipo de la entidad o ARS que representa,
nombre del auditor, número de exequátur, código de auditor, fecha y firma.
e. Debe ser legible y no exceder las 2 pulgadas.

 Literal p). Este punto dispone la realización de las auditorías médicas concurrentes
y/o retrospectivas en las instalaciones de las PSS contratadas, a fin de que éstas
tengan la oportunidad de sustentar su posición en caso de conflicto o conciliación.
En este mismo sentido se expresa el numeral 8) artículo 10 de la normativa, cuando
establece la prohibición de: “Solicitar a las PSS la remisión de los expedientes o
historias clínicas de los pacientes para la realización del proceso de auditoría médica
fuera de las instalaciones del PSS”, a fin de salvaguardar el contenido y carácter del
expediente clínico con todas sus partes. Esto significa que los expedientes clínicos
no podrán ser solicitados para auditoría fuera de las instalaciones de las PSS, en
forma física y/o digital, salvo solicitud o autorización de las autoridades competentes
definidas en las Normas Nacionales de Expediente Clínico.

Por lo que, todo proceso de auditoría se realizará dentro de las instalaciones del PSS.
En ese sentido, el auditor (físico y/o moral) deberá notificar o coordinar previamente
con la PSS, las fechas y horarios de visita de supervisión y/o auditorías.

Los documentos administrativos, facturas, documentos de objeción y glosa, entre

otros documentos requeridos, pueden ser manejados a criterio de las partes. Estas
normativas aplican para todas las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS),
indistintamente del tipo de servicio prestado.

B.2 De la calidad de la historia clínica, Capítulo IV, artículo 7, numeral 1),

de la normativa:

 Numeral 1). En lo que respecta a esta disposición de promover la calidad de la

historia clínica, los registros de evolución y planes de tratamiento correspondientes
a médicos, enfermeras y otro personal, referimos que todo expediente clínico debe
responder a los parámetros contenidos en la Norma Nacional de Expediente Clínico
de la Atención Médica No. 32, establecida por el Ministerio de Salud Pública en el
año 2003, la cual, en su numeral 4.2, instruye lo siguiente:

Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:

o Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la

institución a la que pertenece.
o En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario.

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o Nombre, sexo, edad, y domicilio del usuario.

o Los demás que señalen las disposiciones sanitarias”.

B.3 De las obligaciones de las ARS/IDOPPRIL, Capítulo V, artículo 8,

numerales 2), 4), 5), 8) y 9) de la normativa:

 Numeral 2). Según este numeral, una de las obligaciones de las ARS/IDOPPRIL es
garantizar que las auditorías médicas se realicen según los protocolos y/o guías
clínicas de atención, establecidas por el Ministerio de Salud Pública (MSP) o, en su
defecto, de acuerdo con los protocolos internacionales fundamentados en medicina
basada en evidencia, debidamente adaptados a la realidad nacional, priorizando
aquellos que hayan sido autorizados por el MSP.

En ese sentido, todas las respuestas y/o acuerdos del proceso de auditoría deben
ser legibles, coherentes, y apegados a los protocolos de atención, como queda
igualmente establecido en los numerales 3) y 4) del artículo 7 de la normativa; por
lo que se recomienda a las ARS y al IDOPPRIL facilitar el acceso a los auditores
médicos autorizados, ya sea en formato físico y/o digital, a los protocolos y guías
establecidas y/o aprobadas por el MSP que fundamenten las auditorías.

Los documentos oficializados y reconocidos por el MSP se encuentran disponibles en

el repositorio institucional, al cual se accede a través del enlace:
https://repositorio.msp.gob.do/.

 Numeral 4). Otra de las obligaciones de las ARS/IDOPPRIL es realizar auditorías de

facturación a expedientes clínicos con la única finalidad de garantizar el uso
adecuado de los recursos. Esto incluye los servicios facturados no contemplados en
el Catálogo de Prestaciones del PBS/PDSS o excluidos de los Planes Alternativos de
Salud, cuyo pago haya sido asumido por el afiliado.

 Numeral 5). De conformidad con este numeral procede el pago de las facturas sin
aplicar objeciones por criterios de pertinencia, cuando la ARS/IDOPPRIL no haya
realizado la auditoría presencial en la PSS, en los tiempos establecidos en la
normativa, siempre tomando en cuenta que la práctica médica debe estar
fundamentada en medicina basada en evidencia.

Las auditorías de facturación solamente analizan los datos referentes a tarifas por
servicios prestados, cantidad de servicios, y demás informaciones relacionadas a la
correlación numérica entre días de hospitalización, cantidad de dosis utilizadas según
prescripción médica, entre otros. Por tanto, no incluyen la revisión de aspectos
clínicos, así la auditoría está limitada al área técnica y/o financiera (según se
establece en el artículo 18 de la Normativa). Las ARS deben vigilar el proceso de
facturación de la PSS, estando ésta última en obligación de presentar una factura
única con todos los servicios prestados y pagados.

Dado que al validar los documentos administrativos y/o facturación no se describen

aspectos de la evolución clínica del paciente, siendo insuficientes para la valoración
de la pertinencia médica en el manejo de los casos, resaltamos la necesidad de
auditar íntegramente el expediente, de modo que pueda garantizarse la protección
y derecho de los afiliados, teniendo control de los servicios otorgados y cobrados

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aunque estos no se encuentren en el catálogo del PDSS, respetando la calidad de

afiliado que le asiste.

 Numeral 8). Según esta disposición las ARS y el IDOPPRIL deben reportar a la
Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), los indicadores del
proceso de auditoría, para el control estadístico, identificación de mejoras y emisión
de regulaciones pertinentes, por lo que deberán reportar a la SISALRIL los siguientes
indicadores y sus respaldos:

1) Porcentaje (%) del monto glosado sobre el monto total reclamado.

2) Listado de conceptos que generan el 80% del monto glosado.
3) Listado de las diez (10) PSS que reportan el mayor volumen de monto
glosado.

Estas informaciones serán construidas y reportadas en un archivo en formato Excel,

y serán remitidas mensualmente vía correo electrónico a la dirección
auditoriamedica@sisalril.gob.do. El documento deberá contener tres pestañas,
según se describe en el detalle a continuación para cada indicador:

o Pestaña 1: reporte del indicador (incluyendo: período reportado, Prestadora de

Servicio de Salud, monto total reclamado, total monto glosado, porcentaje total
monto glosado sobre total monto reclamado). Ejemplo:

Porcentaje (%) del monto glosado sobre el monto total reclamado

Monto total
Prestadora de
Período Monto Total Total monto glosado / Monto
Servicio de
reportado Reclamado glosado total reclamado *
Salud
100
Centro Médico
Noviembre 2021 5,000,000 115,000 2.3%
María Francisca
Noviembre 2022 Clínica Bendición 350,000 55,000 15.7%
Noviembre 2023 Hospital Unido 15,000,000 250,000 1.7%

o Pestaña 2: una vez listados el 100% de los conceptos para el universo de la

glosa de la ARS para el período reportado (mes) y establecida una relación de
Pareto, identificar cuáles han generado el 80% del total glosado. Ejemplo:

Listado de conceptos que generan el 80% del monto glosado

Monto Glosa %
Código Concepto %
Diciembre 2021 Acumulado
100 Pertinencia 50000 34.8432056 ***********
Medicamento no
101 2500 1.74216028 36.58536585
pertinente
102 Ingreso no pertinente 20000 13.9372822 50.52264808
103 Estancia no pertinente 4000 2.78745645 53.31010453
104 Estudio no pertinente 7500 5.22648084 58.53658537
Procedimiento no
105 8700 6.06271777 64.59930314
pertinente
302 Estancia no soportada 15000 10.4529617 75.05226481

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Servicio o producto no
401 8000 5.57491289 80.6271777
Cubierto
Medicamento no
301 3800 2.64808362 83.27526132
soportado
Expediente Clínico
601 24000 16.7247387 100
Incompleto
********* TOTAL 143,500 100 ***********

 Pestaña 3: luego de listar las PSS con sus porcentajes de glosa sobre el total
para el reportado, extraer las diez (10) PSS que representan el mayor volumen
de glosa. Ejemplo:

Listado de las diez (10) PSS que reportan el mayor volumen de monto glosado
No. Código SIMON PSS Prestadora de Servicio de Salud % Glosa Representado
1 5230 Centro Médico María Francisca 10%
2 233210 Clínica Bendición 12%
3 326256 Hospital Unido 9%
4 9223230 Centro Médico Amado 5%
5 23655 Farmacia Unida 15%
6 626555 Laboratorio Clínico 7%
7 322352 Centro de Patología 5%
8 589623 Centro Odontológico Unido 8%
9 365984 Hospital La Comunidad 3%
10 546321 Centro de Atención Amigo 6%
Total representado 80%

La lista de conceptos de objeción y glosa remitidos como anexo a éste instructivo, deberá
ser utilizada en el ejercicio de la auditoría y reporte de indicadores consolidado, a los
fines de estandarizar los reportes y hacer más homogénea la información a ser analizada.

 Numeral 9). Esta disposición establece la obligación de retroalimentar a la PSS

del resultado de las auditorías con el fin de realizar un plan de mejora de los
hallazgos encontrados.

Este numeral resalta la importancia de que las PSS conozcan las fallas de los
procesos con el fin de implementación de mejoras. La vía por la cual se llevará a
cabo dicha retroalimentación, será definida de común acuerdo entre las partes.
Igualmente se deberá establecer la periodicidad de los reportes y el responsable
en la PSS de recibir, procesar e informar sobre el contenido a las áreas de mejora
identificadas durante el proceso de auditoría.

De igual forma, el numeral 12) del artículo 9, indica que los PSS tienen la responsabilidad
de conocer el comportamiento y las tendencias de las auditorías y glosas, por lo que
cada PSS deberá contar con la documentación necesaria donde se detallen los hallazgos
de auditoría, mismos que pueden ser utilizados posteriormente para la elaboración de
planes de acción, mejoras y registros estadísticos de los avances alcanzados.

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B.4 De las obligaciones de las PSS, artículo 9, numeral 11) de la

normativa:

 Numeral 11). adoptar los indicadores mínimos de calidad que establezca el

Ministerio de Salud Pública, en coordinación con la SISALRIL, con el fin de vigilar
permanentemente la calidad de las atenciones y la seguridad del paciente.

Algunos indicadores ya definidos están contenidos en la Política Nacional de

Calidad en Salud, disponible en el repositorio institucional, al cual se accede a
través del siguiente enlace: https://repositorio.msp.gob.do/, deben ser
adoptadas por las PSS, igualmente deben mantener la vigilancia sobre las
instrucciones de nuevos indicadores o políticas de calidad establecidas por el
MSP.

B.5 De las prohibiciones a las ARS/IDOPPRIL, artículo10, numerales 1)

y 5) de la normativa:

 Numeral 1): contratar auditores personas físicas o auditores persona moral, con
formas de pago o incentivos, basados en facturas glosadas.

Tanto a las ARS, como al IDOPPRIL les queda prohibida la contratación de

auditores físicos y/o morales, bajo promesa de pago y/o incentivos, relacionados
a la cantidad de facturas glosadas al PSS con fines de evitar y/o evadir pagos por
servicios prestados, atendiendo a las disposiciones establecidas en los artículos
16, literal b), y artículos 19 y 47 del Decreto No. 641-05 que establece el Código
de Ética Médica del Colegio Médico Dominicano, de fecha 22 de noviembre de
2005, en respeto a la dignidad de la profesión médica y a la distribución de
honorarios.

Esta prohibición alcanzará las disposiciones del código de ética vigente, emitido
por el colegio médico o autoridad sanitaria competente como parte de las políticas
regulatorias del ejercicio sanitario.

 Numeral 5). objetar y glosar por cambios en color de tinta, siempre y cuando
no se evidencie una alteración del sentido o contenido de lo que se desea
expresar, y asegurar la continuidad y pertinencia de la atención.

Durante el proceso de documentación en el expediente clínico, se recomienda el

uso de un mismo color de tinta para mantener la estética de la documentación.
Sin embargo, de ser necesario, el uso de distintos colores de tinta está permitido,
siempre y cuando esto no altere el contenido del expediente, ni se haga de
manera malintencionada o fraudulenta, y se mantenga la continuidad, y
pertinencia de las atenciones del paciente.

B.6 De las prohibiciones a las PSS, artículo 11, numeral 3) de la normativa:

 Numeral 3). Según esta disposición, las PSS no pueden cobrar directamente al
paciente afiliado los montos por servicios incluidos en el Plan Básico de Salud
(PBS/PDSS), que no hayan sido reportados a su ARS, o por desacuerdos en las
tarifas pactadas con la ARS/IDOPPRIL.

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Las PSS deben reportar a la ARS todos los servicios brindados al paciente. Los
montos que no hayan sido reconocidos y/o pagados por la ARS, correspondientes
a servicios contenidos en el PBS/PDSS, no deberán ser cargados al afiliado; los
mismos deberán ser sometidos al departamento de cobros de la ARS y, en caso
de desacuerdo o montos no conciliados, la PSS elevará una instancia a la
SISALRIL para revisión y solución del conflicto.

Igualmente, como se establece en el artículo 28 de la normativa, las discrepancias

relacionadas con procedimientos de auditoría en las que se presenten objeciones,
si no se logra la conciliación en segunda instancia entre las partes interesadas,
ambas o una de ellas, podrán recurrir a la SISALRIL para fungir como árbitro y
resolver la controversia suscitada. Las ARS/IDOPPRIL o PSS, depositarán en la
SISALRIL una copia del o las actas, conjuntamente con la reclamación o el
recurso que interpongan.

La solicitud de conciliación y arbitraje se someterá vía correo electrónico a

auditoriamedica@sisalril.gob.do, conteniendo lo siguiente:

o Asunto: Solicitud de Conciliación y Arbitraje.

o Cuerpo del correo: breve introducción a la solicitud, exponiendo el caso.
o Cumplir con los requisitos para solicitud de intervención descritas en el
artículo 5, capítulo II de la Resolución Administrativa No. 00240-2021,
que establece la normativa sobre procedimiento administrativo arbitral de
la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL).
o Todo documento pertinente que ayude a sustentar la reclamación.

De ser necesario, según establece el artículo 29 de la normativa, durante el

proceso de conciliación y arbitraje, la SISALRIL trabajará en conjunto con la
Sociedad Médica Especializada pertinente al caso, para que éstas emitan las
consideraciones técnicas en relación al expediente.

B.7 De la Auditoría Médica Retrospectiva, artículo 13, párrafo I de la

normativa:

 Párrafo I. En el caso de pacientes hospitalizados, las auditorías médicas

retrospectivas sólo podrán sustentar objeciones por criterio de pertinencia, si son
realizadas en los primeros quince (15) días laborables a partir de la presentación
de la cuenta y el expediente clínico por la PSS y siempre que las mismas hayan
sido observadas en la auditoría de concurrencia.

El plazo para remitir las glosas por motivo de pertinencia es de quince (15) días
hábiles, posteriores al cierre de la cuenta y solamente podrán ser sometidas, en
los casos en que hayan sido evidenciadas durante la auditoría de concurrencia.

B.8 De la Auditoría de Facturación, artículo 15, párrafo II, de la normativa:

 Párrafo II. Las ARS/IDOPPRIL y PSS deben elaborar una lista de los
medicamentos, materiales, dispositivos e insumos más comunes usados en
hospitalización por las PSS, para establecer un precio de referencia. En caso de
que las partes no se pongan de acuerdo, con respecto a los precios de referencia,
la SISALRIL, conforme a las atribuciones que le confiere el artículo 176, literal i)
de la Ley No. 87-01, fijará los precios de referencia, en el marco del Sistema

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Dominicano de Seguridad Social, para la cobertura de los servicios del PBS,

prestados por las PSS contratadas por las ARS.

Las ARS/IDOPPRIL y los PSS, definirán espacios de construcción, con el objetivo

de que, de manera conjunta y consensuada, elaboren una lista de los
medicamentos, materiales, dispositivos e insumos de uso común, en el ámbito
de la hospitalización del paciente.

Una vez elaborada la lista, se procederá a establecer los precios de referencia para cada
producto, ajustándose a los valores del mercado actual según su experiencia y capacidad
de compra. De no existir acuerdo entre las partes en relación a las tarifas acordada, la
SISALRIL pasará a realizar un estudio de mercado, para fijar los referidos precios,
listándolos en un documento en formato de Excel, el cual será posteriormente remitido
a todas las PSS y ARS para mantener la homogeneidad de los mismos.

B.9 Plazo para la Facturación de los Servicios, artículo 20 de la normativa:

Se establece un plazo máximo perentorio de noventa (90) días calendario, contados a

partir de la prestación de un servicio ambulatorio o del cierre de la cuenta clínica, para
que las PSS presenten su reclamación de pago a las ARS /IDOPPRIL, por los servicios de
salud prestados a los afiliados al Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS). Este
plazo no aplica para las facturas pendientes de reclamar, correspondientes a los servicios
prestados con anterioridad a la entrada en vigor de la presente normativa.

La resolución establece un plazo de noventa (90) días calendario para presentar las
reclamaciones de pago; por lo que, con un mes de antelación a la renovación automática
del contrato, las ARS/IDOPPROL deberán hacer las actualizaciones de lugar, en base a
las nuevas disposiciones establecidas de incremento en el plazo para someter las
reclamaciones.

En ese sentido, y en seguimiento a las disposiciones establecidas en el artículo 22,

numeral 2), de la normativa, las ARS y el IDOPPRIL deberán establecer un método de
registro y seguimiento a los casos de glosas y objeciones, donde se especifica el estatus
de cada reclamación sometida, la conclusión del trámite y fechas correspondientes, lo
que le permitirá el seguimiento a los indicadores del proceso de auditoría, para el control
estadístico, identificación de mejoras y emisión de regulaciones pertinentes, según se
describe en el capítulo V, artículo 8, numeral 8) de la normativa.

B.10 Conciliación en Segunda Instancia, artículo 26, párrafo V, de la

normativa:

 Párrafo V: en todas las instancias, las conciliaciones deberán contar con la

presencia de auditores médicos, en representación de la ARS/IDOPPRIL y de la
PSS, independientemente de cualquier otra representación que cada una de las
partes considere conveniente. En caso de que una PSS no cuente con un auditor
médico registrado ante la SISALRIL, podrá hacerse representar por un auditor
médico asignado por el Colegio Profesional o la Asociación de la cual sea
miembro, siempre que el mismo se encuentre debidamente registrado ante la
SISALRIL.

El término Colegio Profesional o Asociación, hace referencia y corresponderá al gremio

o rama del sector salud al que pertenezca el auditor.

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 INSTRUCTIVO SOBRE LA APLICABILIDAD DE LA NORMATIVA DE AUDITORÍA MÉDICA,
CALIDAD DE LAS ATENCIONES EN SALUD, GLOSAS Y PAGOS ENTRE ARS/ IDOPPRIL Y PSS

B.11 Instancias de Conciliación y Arbitraje entre ARS/IDOPPRIL y PSS:

Las instancias de conciliación son el mecanismo mediante el cual son registradas y

evaluadas las objeciones observadas durante el proceso de auditoría médica, las cuales
se dividen en: Primera y Segunda Instancia, previo a pasar a la etapa de arbitraje, según
se describe a continuación:

Conciliación en Conciliación en Proceso Arbitral

Primera Instancia Segunda Instancia

• Entre ARS/IDOPPRIL, • Ocurre cuando ha • Puede ser solicitado

Auditores médicos y vencido el plazo o no cuando no se llega a
médicos tratantes. hay un acuerdo entre un acuerdo en las
• Plazo de 07 días las partes en la instancias anteriores
laborables a partir de Conciliación en y teniendo constancia
la solicitud. primera instancia escrita de haber
agotado el proceso
de conciliación y
plazos establecidos.

El proceso de conciliación y arbitraje se encuentra descrito en los capítulos X y XI de la

normativa de auditoria médica, calidad de las atenciones en salud, glosas y pagos entre
ARS/IDOPRIL y PSS, y de conformidad con las disposiciones contenidas en la Resolución
Administrativa No. 00240-2021, que establece la normativa sobre procedimiento
administrativo arbitral de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL).

Referencias:

 Ley No. 87-01 y sus normas complementarias.

 Resolución Administrativa No. 00238-2021, que aprueba la normativa sobre auditoría
médica, calidad de las atenciones en salud, glosas y pagos entre ARS/ARL
(IDOPPRIL) y PSS.
 Resolución Administrativa No. 00240-2021, que establece la normativa sobre
procedimiento administrativo arbitral de la Superintendencia de Salud y Riesgos
Laborales (SISALRIL).
 Decreto No. 641-05 que establece el Código de Ética Médica del Colegio Médico
Dominicano.
 Norma Nacional de Expediente Clínico de la Atención Médica No. 32.

Documentos y Formularios Asociados

 Procedimiento para el registro de auditores médicos y firmas auditoras.

Gestión de Registros

Tiempo de Localización física Disposición

Documentos Asociados retención de o digital de los final de los
registros registros registros
Procedimiento para el
registro de auditores
Indefinido Sistema de gestión N/A
médicos y firmas
auditoras

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 INSTRUCTIVO SOBRE LA APLICABILIDAD DE LA NORMATIVA DE AUDITORÍA MÉDICA,
CALIDAD DE LAS ATENCIONES EN SALUD, GLOSAS Y PAGOS ENTRE ARS/ IDOPPRIL Y PSS

Anexos:
N/A

Controles de las tareas críticas (NOBACI AMC-038, ADC-019, ADC-020, MyE-

001, MyE-002)

Responsable de Responsable de
Actividad Control
ejecución supervisión
Lista de chequeo para
recepción de Solicitud a través de Encargada de
Analista de Servicios
documentos de la oficina virtual de Vigilancia y
de Salud
solicitud de código de la SISALRIL Supervisión de ARS
auditor
Revisión y validación
Solicitud a través de Encargada de
de los documentos Analista de Servicios
la oficina virtual de Vigilancia y
remitidos a través de de Salud
la SISALRIL Supervisión de ARS
la solicitud
Solicitud a través de Encargada de
Aprobación o rechazo Analista de Servicios
la oficina virtual de Vigilancia y
de la documentación de Salud
la SISALRIL Supervisión de ARS
Asignación de código A través de la Encargada de
Analista de Servicios
de auditor físico o oficina virtual de la Vigilancia y
de Salud
moral SISALRIL Supervisión de ARS

Compromisos clientes y partes interesadas salidas del instructivo (NOBACI

ADC-025)

Características
Cliente/parte
Salida de calidad Compromisos/Indicadores
interesada
requeridas
Número de solicitudes de
registro recibidas por parte de
auditores físicos.
Número de solicitudes de
Relación de Cumplimiento de registro recibidas por parte de
Auditores médicos
registro de las actividades auditores morales
y entidades
auditores físicos descritas en el Número de solicitudes de
auditoras
y morales punto 4 registro aprobadas por parte de
auditores físicos.
Número de solicitudes de
registro aprobadas s por parte
de auditores morales
Verificación y
DARCP validación de las
Cumplimiento de Revisión periódica de las
(Departamento de Solicitudes
las actividades solicitudes.
Supervisión y remitidas vía OV
descritas en el Envío de respuesta a los
Vigilancia a las para Auditores
punto 4 solicitantes.
ARS) Físicos y
Morales.

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