MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

1. Neumonía adquirida en la comunidad.

2. Neumonía asociada a los cuidados de la salud.
3. Neumonía intrahospitalaria  >48 horas de ingresado.
4. Neumonía asociada al respirador  >48 horas intubado.
5. Neumonía en el paciente inmunocomprometido.

Es causa de muerte: En Argentina es la 6° causa de muerte.

 37% en UTI.
 30% en geriátricos.
 13% en ancianos.
 <1% ambulatorios.

AGENTES CAUSALES EN NAC HOSPITALIZADOS

Ambulatorio:
 Streptococcus pneumoniae (neumococo)
 Mycoplasma pneumoniae.
 Haemophilus influenzae.
 Chlamydophila pneumoniae.
 Virus respiratorios.
Guardia:
 Streptococcus pneumoniae (neumococo).
 Mycoplasma pneumoniae.
 Haemophilus influenzae.
 Chlamydophila pneumoniae.
 Legionella species.
 Virus respiratorios.
 Aspiración.
UTI:
 Streptococcus pneumoniae.
 Legionella spp.
 Staphylococcus aureaus.
 Gram-negativos.

PATOGENOS ASOCIADOS A DISTINTAS COMORBILIDADES

Alcoholismo:
 Streptococcus pneumoniae.
 Anaerobios orales.
 Klebsiella pneumoniae.
 Acinetobacter sp.
 M. tuberculosis.
EPOC/Tabaquismo:
 Haemophilus influenzae.
 Pseudomonas aeruginosa.
 Legionella spp.
 Streptococcus pneumoniae.
 Moraxella catarrhalis.
 Chalmydophila pneumoniae.
Aspiración:
MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

 Gram-negativos entéricos.
 Anaerobios orales.
Absceso de pulmon:
 MRSA-AC.
 Anaerobios orales.
 Hongos endémicos.
 M. tuberculosis.
 Micobacterias atípicas.
Daño estructural del pulmón (bronquiectasias):
 P. aeruginosa.
 Burkholderia cepacia.
 S. aureaus.
HIV avanzado:
 Pneumocystis jirovecii.
 Cryptococcus.
 Histoplasma.
 Aspergillus.
 P. aeruginosa.

SE DEBE CONSIDERAR CUBRIR SAMR (INFECCIONES POR ESTAFILOCOCO

AUREUS RESISTENTE A LA METICICLINA) EN NEUMONIAS GRAVES ADQUIRIDAS
EN LA COMUNIDAD ESPECIALMENTE DURANTE LA EPOCA DE INFLUENZA

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y
síntomas de vía respiratoria baja asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de
tórax en pacientes no hospitalizados ocurridos dentro de los 14 días previos a la
consulta.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE NAC:

 Exacerbación de EPOC.
 Asma.
 Edema pulmonar por ICC.
 Cáncer de pulmón.
 Fibrosis pulmonar.
 Bronquiectasias.
 Tromboembolismo pulmonar.
 Cuerpo extraño.

Bacteria Strptococcus pneumoniae  Agente más frecuente (60%).

H. influenza y el stafilococcus aureus  Menos frecuentes.
Virus de influenza, parainfluenza, adenovirus y VSR  10%.

EL DIAGNOSTICO ES CLÍNICO

 No existe correlación entre la presentación clínica y el agente causal (típica vs atípica).

 El comienzo brusco y el dolor pleurítico es más frecuente en la neumonía bacteriana.
MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

 Neumonía/influenza es la enfermedad respiratoria más común como causa de muerte.

MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

DIAGNOSTICO
Radiografía de tórax:
 Localización.
 Extensión.
Bacteriológico:
 <50% tienen esputo representativo.
 Con muestra de esputo representativo la especificidad del Gram para Neumococo y H. influenzae
es del 97%.
 El aspirado traqueal es similar al esputo.
Hemocultivos:
 Se recomiendan en pacientes internados en especial en UTI.
 Positivos en el 5-16%.
Derrame pleural:
 Toracocentesis si es mayor a 10mm.
 Ph, citológico, químico.
 El cultivo es poco sensible pero altamente específico.

EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA NEUMONÍA

SCORE DE CURB-65
 C onfusión.
 U rea >7mmol.
 R espiratory rate (frecuencia respiratoria) > o =30/min.
 B lood pressure  Sistólica < o =90 y diastólica < o = 60.
 E dad > o = 65 años.
MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

INDICE DE SEVERIDAD DE LA NEUMONIA (PSI)

Comorbilidades:
 Neoplasias +30.
 Hepática +20.
 ICC +10.
 Acv +10.
 Renal +10.
Examen clínico:
 Alteración estado mental +20.
 Frecuencia respiratoria +20.
 Presion sistólica <90mmHg +20.
 T° <35° O >40° +15.
 Pulso >125/min +10.
Laboratorio:
 PH < 7.35 +30.
 BUN >10.7mmol/l +20.
 Na<130mEq/l +20.
 Glucemia >13.9 mmol/l +10.
 Hto <30% +10.
 pO2 <60mmHg +10.
 Derrame pleural +10.

CRITERIOS DE GRAVEDAD BTS

La regla BTS se basa en:
 C onfusión mental.
 U rea > 42mg%.
 R (frecuencia respiratoria) > o = 30/min.
 B (presión diastólica) < o = 60mmHg.
2 O MÁS IMPLICA UN RIESGO DE MUERTE 21 VECES MAYOR CON UNA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFIDAD PROXIMA AL 80%.
MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

CRITERIOS DE GRAVEDAD
Ambos scores identifican pacientes en grados extremos de gravedad

PSI:
 Predice alta mortalidad.
 Puede infravalorar la gravedad en pacientes jóvenes sin comorbilidades y no mide factores de
riesgo propios de NAC.
CURB-65:
 Predice mejor alta mortalidad.
 No tiene en cuenta las comorbilidades.
 Sería más valioso con gravedad más extrema porque permite definitir a pacientes con score 2, 3, 4
o 5 con progresivo aumento del riesgo de muerte mejor que el PSI.

NO SON UTILES PARA DECIDIR LUGAR DE INTERNACION

VALOR PREDUCTIVO DEL CURB Y EL PSI

 CURB-65 y la versión CRB-65 que excluye la urea y puede usarse en ambulatorios predijo
mortalidad a los 30 días, necesidad de ventilación mecánica y necesidad de hospitalización.
 El CURB-65 correlacionó el tiempo para alcanzar la estabilidad clínica. A mayor score, mayor
duración del tratamiento IV y estadía.
 El PSI predijo también la mortalidad.
 Aunque ambos permiten predecir mortalidad, ninguno puede usarse para definir lugar de atención,
sin considerar otras variables clínicas y sociales.
 Combinando ambos scores pueden tratarse en casa aquellos con bajo riesgo, sin graves hallazgos
clínicos o comorbilidades, y tampoco factores sociales o enfermedades inestables que requieren
interación.
 Pacientes de riesgo moderado deberían internarse.
 Para separar los que necesitan UTI de los que pueden estabilizarse rápidamente deberá usarse el
juicio clínico.

NEUMONIA GRAVE DE LA COMUNIDAD

 Disnea.
 T° < o = 37°C.
 PAS < o = 100mmHg.
 FR > o = 20/min.
 Rx tórax > 1 lóbulo.
 Urea > o = 42mg%.
 GB > 0 = 10.000/ML.
 Na <130 mEq/l.
 Hto < 35%.
 Bacteriemia.
 ICC.
 Neoplasia.
 Enfermedad neurológica.
 Alteración del sensorio.
MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

NEUMONIA GRAVE
CRITERIOS MENORES CRITERIOS MAYORES
Frecuencia respiratoria < 30/min Requerimiento por MV
Insuficiencia respiratoria grave (Pa02/FIO2 <250) Aumento de infiltrados > o =50% (progresivo)
Afectación bilateral in C X-R Shock séptico con necesidad de vasopresores >4h
Afectación multilobar Producción de orina <4ml/min o creatinina sérica
>2mg/dl
Presión sistólica <90mmHg.
Presión diastólica <60mmHg.
Confusión/desorientación
Uremia (bun > o = 20mg/dl)
Leucopenia <400 celulas por mm3.
Trombocitopenia < 100.000 celulas por mm3
Hipotermia, temperatura <36°C.
Hipotensión, requiriendo reanimación agresiva con
liquidos

BIOMARCADORES EN NEUMONIA

Macrófagos activados  Liberación de interleukinas  IL-6 (potente inductor de proteínas de fase

aguda)  PCR (marcador de proceso infalamtorio agudo, diagnóstico y monitoreo).

CONTRIBUCIÓN DE LA PCR EN EL DIAGNÓSTICO Y SEVERIDAD DE LA NEUMONÍA DE LA

COMUNIDAD

 Según un estudio de investigación, los niveles de PCR fueron significativamente mayores en NAC
por S. pneumoniae y L. pneumophila, que en otras etiologías.
 Altos valores de PCR sugirieron > gravedad (da utilidad para decidir respecto de la internación).
 En neumonía severa de la comunidad en pacientes >65 años, la PCR con un nivel > o = 100mg/dl
y la FR > o = 25/min se relacionaron con mortalidad a 30 dias (mortalidad total 4.1%).

PROCALCITONINA
Es la molécula precursora de la calcitonina con niveles muy bajos en sangre y sin actividad hormonal.
 Sus niveles aumentan en inflamaciones bacterianas y no en las no bacterianas.
 Rápido aumento se comprueban en sepsis e injuria pulmonar.

TRATAMIENTO AMBULATORIO

<65 AÑOS SIN COMORBILIDADES:

 Patógenos blanco: S. pneumoniae, virus respiratorios, Mycoplasna pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae.
 Macrólido o doxiciclina.
> 65 AÑOS O CON COMORBILIDADES:
 Patógenos blanco: Los anteriores, además Haemophylus influenzae, Staphylococcus aureus y en
algun caso gran-negativos entéricos.
 Fluoroquinolona respiratoria (moxi o levofluoxacina 750mg) o β lactámico + inhibidor β
lactamasa + macrólido o doxiciclina.
 MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

TRATAMIENTO INTERNADO

> 65 AÑOS O CON COMORBILIDADES:

 Patógenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, virus respiratorios, Mycoplasna pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, S. aureus, Legionella pneumophyla, gran negativos entéricos.
 Fluoroquinolona respiratoria.
 β lactámico + inhibidor β lactamasa IV o ceftriaxona + fluoroquinolona R IV.
 β lactámico + inhibidor β lactamasa IV o ceftriaxona + macrólido IV.

LA TERAPIA COMBINADA REDUCE LA MORTALIDAD EN PACIENTES CON NAC GRAVE BACTERIÉMICA

Entre los pacientes GRAVES, la terapia combinada se asocia con menor mortalidad a los 14 días.

NEUMONÍA GRAVE:
 Patógenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, virus respiratorios, Mycoplasna pneumoniae,
Chlamydia pneumoniae, S. aureus, Legionella pneumophyla, gran negativos entéricos, (no riesgo
P. aueruginosa).
 Amx-clav + macrólido o nueva F. quinolona IV.
 Ceftriaxona+cefotax + macrólido o nueva F quinolona IV.

CON RIESGO PARA P. AERUGINOSA:

 Patógenos blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, virus respiratorios, Mycoplasna pneumoniae, S.
aureus, Legionella pneumophyla, gran negativos entéricos, + P. aeruginosa.
 Sugerido: Cefepime o imip o pip/tz + levofloxacina 750mg IV.
 Alterativa: idem β lactámico + aminogluc + ciprofloxacina IV.
 Alérgicos a penicilina: Reemplazar β lactámico por aztreonam.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
 La duración del tratamiento no está definida  En general 7-10 días a 10-14 días.
 Se puede cambiar el ATB de vía IV a oral rápido secuencial o “step down” cuando mejora la tos y
taquipnea, temperatura <37,8°C durante 8 horas y adecuadas ingesta oral y absorción GI.
 Si la NAC no responde:
- Temprana  Fallo.
- Tardía  Resolución lenta.
 La edad del paciente y el compromiso multilobal se asociaron con lenta resolución de la NAC.

NEUMONÍA ASOCIADA AL RESPIRADOR

El diagnóstico clínico de neumonía nosocomial se considera en pacientes internados

más de 48 horas que presentan un infiltradio radiográfico nuevo o progresión de
infiltrados previos + algún hallazgo tal como fiebre o hipotermia, leucocitosis o
leucopenia, o incremento de la cantidad y/o purulencia de las secreciones.

Se acepta que el diagnóstico clínico de Neumonía asociada al respirador puede tener

hasta un 30-35% de falsos negativos y un 20-25% de falsos positivos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
 Insuficiencia cardíaca congestiva.
MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

 SDRA.
 BOOP.
 Atelectasias.
 Embolia pulmonar.
 Hemorragia pulmonar
 Neumonía Eosinofílica Aguda
 Toxicidad por Drogas.
MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

A medida que aumenta la colonización de la vía aérea  Aumenta la duración de la asistencia respiratoria
mecánica.

Recomendaciones:
 Tratamiento temprano y apropiado, a dosis correctas.
 Evitar el uso excesivo de ATBs des-escalando el tratamiento inicial, basado en cultivos y respuesta
clínica.
 Limitada duración del tratamiento al período de tiempo menor y efectivo.
MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

TRATAMIENTO EMPIRICO INICIAL

GRUPO 1  Bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes.
a. < 4 días en UTI o < de 7 días en el hospital.
b. No haber recibido ATB en los últimos 15 días.
c. Sin otros factores de riesgo de colonización orofaríngea crónica por patógenos multirresistentes.
MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

 Gérmenes blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, SAMS, enterobacterias sensibles, bacterias de la

flora saprofita de la vía aérea superior (Corynebacterium spp, streptococcus grupo viridans, S.
coagulasa-negativo, Neusseria spp).
 Tratamiento sugerido:
- Ampicilina + sulbactam o ceftraxona o cefotaxima o nuevas fluoroquinolonas
(levofloxacina, gatifloxacina o moxifloxacina).

GRUPO 2  Alto riesgo de infección por gérmenes resistentes.

d. > 4 días en UTI o > de 7 días en el hospital.
e. Haber recibido ATB en los últimos 15 días.
f. Con otros factores de riesgo de colonización orofaríngea crónica por patógenos multirresistentes.
 Gérmenes blanco: P. aeruginosa, Acinetoacter spp, S maltophilia, enterobacterias multirresistentes
y SAMR.
 Tratamiento sugerido:
- Cobertura ara gran-negativos (considerando los patrones de resistencia locales).
- Carbapenemes (imipenem, meropenem) o cefepima o ceftazidima o piperacilina-
tazobactam o fluoroquinolonas (ciprofloxacina y nuevas fluoronoquinolonas) sumado a
terapia de combunacion con aminoglucósido o ciprofloxacina.

NEUMONIA EN INMUNOCOMPROMETIDO

Defecto de granulocitos Defecto de las Defecto de las células

inmunoglobulinas T
Marcador biológico N° de neutrófilos Nivel de IgG sérica Recuento de CD4
Defecto moderado 500-1000 100-500 mg% 250-500 cel/mm3
Defecto severo <500 <100mg% <250
Agentes patógenos P. aeruginosa Strept. Pneumoniae M. tubercylosis
Staphilococcus aureus H. infuenza Cytomegalovirus
Streptococcus pneumonia Micosis profunda
L. pneumophila
Complejo M. avium
Pneumo. jiroveci
Leucemia Inmunodeficiencia común Linfoma
Neutropenia por fármacos variable Trasplante de órgano
LLC solido
HIV

AISLAMIENTO EN SECRECIONES RESPIRATORIAS

Siempre patógeno Puede ser patógeno en el Patógeno en el Siempre colonizador
inmunocompetente inmunocomprometido
M. tuberculosis S. pneumoniae Aspergillus Cándida
L. pneumophila H. influenzae C. Neoformans Complejo
Herpes simplex. Cytomegalovirus Mycobacterium avium
Nocardia P. jiroveci

CYTOMEGALOVIRYUS:
 Es un herpes virus.
 La mayoría de las personas lo contraen entre los 20 y 40 años.
 La reactivación tienen mejor pronóstico que la nueva infección.
 Condición subyacente: TOS, TMO, SIDA.
 Diagnóstico: LBA, biopsia, antígeno temprano.
 Tratamiento: IG específica, ganciclovir.
MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

OTROS VIRUS:
 Los virus respiratorios pueden presentarse en el huésped inmunocomprometido.
 La infuenza suele ser mas prolongada con mayor mortalidad.
 Adenovirus, VSR, varicela  presentan mayor gravedad, no hay inmunización.

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS:
 Es mas frecuente y severo en el huésped inmunocomprometido.
 Riesgo  Defecto de la celula T (HIV, trasplante), corticoides, linfomas.
 Clínica diferente  Miliar, lobulos inferiores, sin cavitación, adenopatía.
 Diagnóstico  Esputo, LBA, biopsia y PCR.
 Multi-resistencia  Micobacterias no-TBC.

MICOSIS: Casi siempre ingresan por vía respiratoria

 Diagnóstico  Estudios invasivos, esputo, cultivos, directo, biopsia, Ag en sangre o secreciones,
cultivos en otras localizaciones, TAC.

NEUMONIA BACTERIANA EN EL PACIENTE IC

 Bacterias son la causa más frecuente de NHIC.
 La presencia de co-patógenos es común.
 La bacteria más común es S. pneumoniae, muchas veces con bacteriemia aun bajo TMP/SMX.
 Son causa común de NAR son gran.negativos y S. aureus MR es importante la flora local.
 Legionella es causa reconocida de NAR en el IC, particularmente trasplante y linfomas. Hacer test.

DIAGNOSTICO:
 Este grupo heterogéneo de NHIC suele requerir una discusión multi-disciplinaria respecto de las
conductas diagnósticas
 Sin embargo ciertos lineamientos generales son necesarios para determinar las conductas frente a
los diferentes sindromes descriptos.
 La presentación clínica, el tipo de inmuniodeficiencia y la enfermedad de base deben ser tenidos en
cuenta.
MODULO VI-NEUMONIA Reyes, Lucía Belén

NEUTROPENIA
En general en el neutropénico febril con presunta neumonía existe premura por cubrir con tratamiento
empírico. Usar el algoritmo propuesto, el tratamiento empírico inicial debe incluir gran-negativos y S.
aureus. En caso de fallo de respuesta debe considerarse la posibilidad de hongos.

HIV
Más del 80% de las veces uno está frente a una NPC, esto justifica terapia empírica. En NPC, la mejoría
tarda en aparecer hasta 35 días corticoesteroides. Usar el algoritmo antes de iniciar el tto. Considerar
variables etiológicas locales.

TRASPLANTE
Son variables los mecanismos de inmunodeficiencia en estos pacientes dependientes del tipo de
trasplante, su situacion como portadores de ciertos patógenos (CMV) y el tiempo de aparición de la
infección.