Diabetes mellitus

La diabetes mellitus es un síndrome caracterizado por la alteración del

metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas, bien por falta
de secreción de insulina, bien por disminución de la sensibilidad de los tejidos a
esta hormona.
Existen dos grandes tipos de diabetes mellitus: 1. La diabetes de tipo 1, también
denominada diabetes mellitus insulinodependiente, se debe a la falta de secreción
de insulina.
2. La diabetes de tipo 2, también denominada diabetes mellitus no
insulinodependiente, está causada inicialmente por una menor sensibilidad de los
tejidos efectores a las acciones metabólicas de la insulina.
Esta menor sensibilidad a la insulina suele conocerse como resistencia a la
insulina. El metabolismo de todos los principios inmediatos se altera en ambos
tipos de diabetes mellitus. El efecto esencial de la ausencia de insulina o de la
resistencia a la misma sobre el metabolismo de la glucosa consiste en que las
células, con excepción de las del encéfalo, no absorben ni utilizan de modo
eficiente la glucosa. El resultado es un incremento de la glucemia, un descenso
progresivo de la utilización celular de glucosa y un aumento de la utilización de las
grasas y de las proteínas.

Diabetes de tipo 1: deficiencia de producción de insulina por las

células β del páncreas
La lesión de las células β del páncreas o las enfermedades que alteran la
producción de insulina pueden causar una diabetes de tipo 1. Las infecciones
víricas y los trastornos autoinmunitarios podrían contribuir a la destrucción de las
células β en muchos enfermos con diabetes de tipo 1, pero la herencia también
desempeña una función primordial que establece la vulnerabilidad de estas células
a su destrucción. En algunos casos podría existir una tendencia hereditaria a la
degeneración de las células β incluso sin participación de una infección vírica ni
enfermedad autoinmunitaria.
La diabetes de tipo 1 suele comenzar hacia los 14 años de edad en EE. UU. y, por
esta razón, también se conoce a menudo como diabetes mellitus juvenil. Sin
embargo, la diabetes de tipo 1 puede producirse a cualquier edad, incluida la
adulta, después de trastornos que conducen a la destrucción de células β
pancreáticas. La diabetes de tipo 1 puede empezar de manera brusca, en tan solo
unos días o semanas, con tres manifestaciones fundamentales: 1)
hiperglucemia; 2) aumento de la utilización de las grasas con fines energéticos y
para la síntesis de colesterol en el hígado, y 3) pérdida de las proteínas orgánicas.
La concentración sanguínea de glucosa aumenta muchísimo en la diabetes
mellitus La falta de insulina reduce la eficacia de la utilización periférica de la
glucosa y aumenta la producción de esta, con lo que los valores plasmáticos
ascienden entre 300 y 1.200 mg/100 ml.
El aumento de la glucemia produce pérdida de glucosa por la orina La
elevación de la glucemia hace que se filtre más glucosa al túbulo renal de la que
puede reabsorberse; el exceso de glucosa se elimina con la orina. Así sucede, de
ordinario, cuando la glucemia asciende por encima de 180 mg/100 ml, valor
conocido como «umbral» sanguíneo para la aparición de glucosa en la orina.
El aumento de la glucemia provoca deshidratación Las cifras muy elevadas de
glucemia (a veces llegan a ser de hasta de 8 a 10 veces superiores a sus valores
normales en los enfermos con diabetes grave no tratada) pueden provocar una
deshidratación celular grave en todo el cuerpo. Este fenómeno sucede en parte
porque la glucosa no difunde con facilidad a través de los poros de la membrana
celular y, en parte, porque el incremento de la presión osmótica del líquido
extracelular provoca la salida de agua desde la célula.
La hiperglucemia crónica provoca lesiones tisulares Si la glucemia no se
controla bien durante períodos prolongados, los vasos sanguíneos de muchos
tejidos del organismo comenzarán a alterarse y experimentarán cambios
estructurales, con el consiguiente deterioro del aporte de sangre a los tejidos,
característico de la diabetes mellitus. A su vez, esta situación incrementa el riesgo
de infarto de miocardio, ictus, insuficiencia renal terminal, retinopatía y ceguera,
así como isquemia y gangrena de las extremidades. La hiperglucemia crónica
también daña otros muchos tejidos. Por ejemplo, la neuropatía periférica (trastorno
de la función de los nervios periféricos) y las alteraciones del sistema nervioso
autónomo constituyen complicaciones frecuentes de la diabetes mellitus crónica
no controlada. Estas alteraciones causan, a su vez, trastornos reflejos
cardiovasculares, alteraciones del control vesical, disminución de la sensibilidad
de los miembros y otros síntomas de lesión de los nervios periféricos.
. La diabetes mellitus aumenta la utilización de las grasas y produce acidosis
metabólica El cambio del metabolismo de los hidratos de carbono al de los lípidos
en la diabetes favorece la liberación de cetoácidos, como el ácido acetoacético y
el ácido β-hidroxibutírico, hacia el plasma; esta liberación es más rápida que su
captación y oxidación por las células de los tejidos. En consecuencia, se desarrolla
una acidosis metabólica grave por exceso de cetoácidos que, junto con la
deshidratación inducida por la excesiva diuresis, provocan una acidosis intensa.
Este escenario conduce rápidamente al coma diabético y sobreviene la muerte,
salvo que el paciente reciba tratamiento de inmediato con grandes dosis de
insulina. En la acidosis diabética se ponen en marcha las compensaciones
fisiológicas habituales de la acidosis metabólica, entre ellas una respiración rápida
y profunda para incrementar la eliminación de dióxido de carbono; este
mecanismo amortigua la acidosis, pero también reduce las reservas extracelulares
de bicarbonato. Los riñones compensan esta pérdida reduciendo la eliminación de
bicarbonato y produciendo nuevo bicarbonato, que se añade al líquido
extracelular.
La diabetes provoca la pérdida de las proteínas del organismo La falta de uso
de glucosa con fines energéticos conlleva una mayor utilización y un menor
almacenamiento de las proteínas y de la grasa. Por tanto, la persona con una
diabetes mellitus grave no tratada experimenta un adelgazamiento rápido y
astenia (falta de energía), aunque consuma grandes cantidades de alimento
(polifagia). En ausencia de tratamiento, estas alteraciones metabólicas provocan
una gran atrofia de los tejidos corporales y la muerte a las pocas semanas.

Diabetes de tipo 2: resistencia a los efectos metabólicos de la

insulina
La diabetes de tipo 2 es mucho más frecuente que la de tipo 1 y representa
alrededor del 90% de todos los casos de diabetes mellitus. En la mayoría de los
pacientes, la diabetes de tipo 2 se manifiesta después de los 30 años, sobre todo
entre los 50 y los 60 años, y se desarrolla de manera gradual, por lo que ha
recibido el nombre de diabetes de aparición en el adulto. Sin embargo, desde hace
unos años se asiste a un aumento progresivo del número de pacientes más
jóvenes, algunos menores de 20 años, con diabetes de tipo 2. Parece que esta
tendencia obedece sobre todo a la creciente prevalencia de la obesidad, el factor
de riesgo más importante para la diabetes de tipo 2, tanto en los niños como en
los adultos.
El desarrollo de la diabetes de tipo 2 suele ir precedido de obesidad,
resistencia a la insulina y «síndrome metabólico»
Al contrario que la diabetes de tipo 1, la de tipo 2 se asocia a un aumento de la
concentración plasmática de insulina (hiperinsulinemia), que es la respuesta
compensadora de las células β del páncreas a la resistencia a la insulina, una
disminución de la sensibilidad de los tejidos efectores a los efectos metabólicos de
la insulina. La reducción de la sensibilidad a la insulina altera la utilización y el
almacenamiento de los hidratos de carbono, eleva la glucemia e induce un
incremento compensador de la secreción de insulina. El desarrollo de resistencia a
la insulina y la alteración del metabolismo de la glucosa suelen ser procesos
graduales, que comienzan con una ganancia de peso que conduce a la obesidad,
aunque aún no se conoce el mecanismo que vincula ambos trastornos.
La resistencia a la insulina forma parte de una serie consecutiva de trastornos que
se conoce como «síndrome metabólico» y que, entre otras cosas, se caracteriza
por: 1) obesidad, sobre todo con acumulación de grasa abdominal; 2) resistencia a
la insulina; 3) hiperglucemia en ayunas; 4) anomalías de los lípidos, con aumento
de los triglicéridos en la sangre y disminución del colesterol unido a la lipoproteína
de alta densidad, y 5) hipertensión. Todas las manifestaciones del síndrome
metabólico están estrechamente relacionadas con la acumulación de un exceso
de tejido adiposo en la cavidad abdominal, alrededor de las vísceras.

Desarrollo de diabetes de tipo 2 durante los estados prolongados de

resistencia a la insulina
Cuando la resistencia a la insulina es prolongada y grave, ni siquiera las
concentraciones elevadas de insulina bastan para mantener una regulación
normal de la glucemia. En las primeras fases de la enfermedad, la consecuencia
es una hiperglucemia moderada tras la ingestión de hidratos de carbono. Cuando
la diabetes de tipo 2 progresa, las células β del páncreas se «agotan» o están
dañadas y son incapaces de producir insulina suficiente para evitar una
hiperglucemia más grave, sobre todo cuando el paciente consume comidas ricas
en hidratos de carbono.

Fisiología del diagnóstico de la diabetes mellitus

Características clínicas de los pacientes con diabetes mellitus de tipo 1 y de tipo 2
Glucosa e insulina sanguíneas en ayunas
La glucosa plasmática en ayunas, en las primeras horas de la mañana, varía
normalmente entre 80 y 90 mg/100 ml; el límite superior de la normalidad se
considera 110 mg/100 ml. Todo valor de glucemia en ayunas superior a este suele
indicar una diabetes mellitus o al menos una resistencia marcada a la insulina. Los
valores plasmáticos de insulina en personas con diabetes de tipo 1 son muy bajos
o indetectables en ayunas e incluso después de las comidas. La concentración
plasmática de insulina en la diabetes de tipo 2 se eleva varias veces por encima
de lo normal y suele incrementarse todavía más tras ingerir una sobrecarga
normalizada de glucosa durante la prueba que lleva este nombre.
Prueba de tolerancia a la glucosa (sobrecarga de glucosa)
Conocida como «curva de tolerancia a la glucosa», cuando una persona sana
ingiere 1 g de glucosa por kilogramo de peso corporal en ayunas, la glucemia se
eleva desde aproximadamente 90 mg/100 ml hasta 120 a 140 mg/100 ml y luego
retorna a la normalidad en unas 2 h.
La glucosa sanguínea en ayunas de una persona diabética suele encontrarse por
encima de 110 mg/100 ml y muchas veces por encima de 140 mg/100 ml.
Además, la tolerancia a la glucosa suele resultar anormal.
Olor del aliento a acetona
Las pequeñas cantidades de ácido acetoacético en la sangre, que se elevan
mucho en la diabetes grave, se transforman en acetona, compuesto volátil que se
disuelve en el aire espirado. Por ello, el diagnóstico de diabetes de tipo 1 puede
efectuarse a menudo simplemente oliendo el aliento del enfermo («huele a
acetona»).

Tratamiento de la diabetes
Un tratamiento eficaz de la diabetes mellitus de tipo 1 requiere la
administración de la insulina suficiente para que el metabolismo de los hidratos de
carbono, lipídico y proteico del enfermo vuelva a la normalidad en la medida de lo
posible. La insulina se comercializa en varias formas. La insulina «regular» se
caracteriza porque sus efectos duran de 3 a 8 h, mientras que otras formas de
insulina (precipitadas con cinc o con diversos derivados proteicos) se absorben
lentamente desde el lugar de inyección y sus efectos se prolongan hasta 10 a 48
h. En general, un paciente con diabetes de tipo 1 grave recibe una sola dosis de
una de las insulinas de acción prolongada al día para aumentar el metabolismo de
los hidratos de carbono general durante el día. Luego se inyectan cantidades
supletorias de insulina regular en los momentos en que la glucemia tiende a
elevarse en exceso, como sucede con las comidas. Así pues, cada paciente recibe
una pauta personalizada de tratamiento.
La dieta y el ejercicio se recomiendan, a menudo, a los enfermos con diabetes
de tipo 2, con la idea de que adelgacen y de que ello anule la resistencia a la
insulina. Si fracasa esta estrategia, podrán administrarse fármacos que aumenten
la sensibilidad a la insulina o estimulen su producción por el páncreas, como se
indica anteriormente. Sin embargo, muchos enfermos precisan insulina por vía
exógena para regular la glucemia.

HORMONAS
Las células β representan casi el 60% de la totalidad de las células de los islotes y
se encuentran sobre todo en el centro de cada uno y secretan insulina y amilina,
hormona que suele liberarse en paralelo con la insulina, pese a que no se conoce
bien su función. Las células α, que componen casi el 25% del total, secretan
glucagón, y las células δ, que representan el 10%, somatostatina.
Las relaciones íntimas entre estos tipos celulares de los islotes de Langerhans
facilitan la comunicación intercelular y el control directo de la secreción de algunas
de las hormonas. Por ejemplo, la insulina inhibe la secreción de glucagón; la
amilina inhibe la secreción de insulina y la somatostatina, la de insulina y
glucagón.

ISULINA
La secreción de insulina se asocia a la abundancia energética. En otras palabras,
cuando el régimen de alimentación dispone de alimentos energéticos suficientes,
en particular de un exceso de alimentos energéticos en la dieta y, sobre todo, de
hidratos de carbono, aumenta la secreción de insulina. A su vez, la insulina
desempeña una función primordial en el almacenamiento de la energía sobrante.
Si se consumen hidratos de carbono en exceso, estos se depositarán
principalmente como glucógeno en el hígado y en los músculos. Al mismo tiempo,
y también por efecto de la insulina, el exceso de hidratos de carbono que no
puede almacenarse como glucógeno se convierte en grasa y se conserva en el
tejido adiposo. En cuanto a las proteínas, la insulina ejerce un efecto directo para
que las células absorban más aminoácidos y los transformen en proteínas. Por
último, esta hormona inhibe la degradación de las proteínas intracelulares.
; la cantidad de insulina secretada entre las comidas es demasiado escasa para
propiciar una entrada importante de glucosa dentro de las células musculares. Sin
embargo, existen dos situaciones en las que el músculo consume mucha glucosa.
Una de ellas es el ejercicio moderado e intenso. Para esta utilización de la glucosa
no se necesitan grandes cantidades de insulina, porque la contracción muscular
aumenta la translocación del transportador de glucosa 4 (GLUT-4) desde los
depósitos intracelulares a la membrana celular lo que, a su vez, facilita la difusión
de la glucosa en la célula. El segundo estado en el que el músculo consume
mucha glucosa son las horas siguientes a las comidas. En esta fase, la
concentración sanguínea de glucosa se eleva y el páncreas secreta mucha
insulina. La insulina «extra» induce un transporte rápido de la glucosa al miocito.
Por tanto, este utiliza glucosa en lugar de ácidos grasos durante ese período,
como se expondrá más adelante.
Uno de los efectos más importantes de la insulina es el depósito rápido de
glucógeno en el hígado a partir de casi toda la glucosa absorbida después de una
comida. Más tarde, entre las comidas, cuando ya no se dispone de alimento y la
glucemia empieza a descender, la secreción de insulina disminuye con rapidez y
el glucógeno hepático se transforma de nuevo en glucosa, que se libera otra vez a
la sangre para evitar que la glucemia descienda demasiado.
1. La insulina inactiva la fosforilasa hepática
2. La insulina aumenta la captación de la glucosa sanguínea.
3. La insulina fomenta asimismo la actividad de las enzimas favorecedoras de
la síntesis de glucógeno.
4. La insulina inhibe la acción de la lipasa sensible a esta hormona.
5. La insulina fomenta el transporte de glucosa a las células adiposas a través
de la membrana celular.
6. La insulina estimula el transporte de muchos aminoácidos al interior de las
células.
7. La insulina aumenta la traducción del ARN mensajero
8. Durante un período aún más largo, la insulina acelera, además, la
transcripción de determinadas secuencias genéticas del ADN de los
núcleos celulares
9. La insulina inhibe el catabolismo de las proteínas,
10. Dentro del hígado, la insulina disminuye el ritmo de la gluconeogenia.

El glucagón y sus funciones

El glucagón es una hormona secretada por las células α de los islotes de
Langerhans cuando disminuye la glucemia y cumple varias funciones
diametralmente opuestas a las de la insulina. La más importante de ellas consiste
en elevar la concentración sanguínea de glucosa, efecto contrario al de la insulina.
El efecto más espectacular del glucagón consiste en estimular la glucogenólisis
hepática que, a su vez, aumenta la glucemia en unos minutos. Esta secuencia
sigue una cascada compleja de acontecimientos:
1. El glucagón activa a la adenilato ciclasa de la membrana de los hepatocitos,
2. lo que determina la síntesis del monofosfato de adenosina cíclico,
3. que activa la proteína reguladora de la proteína cinasa,
4. que, a su vez, estimula la proteína cinasa,
5. que activa la fosforilasa b cinasa,
6. que transforma la fosforilasa b en fosforilasa a,
7. lo que estimula la degradación del glucógeno a glucosa-1- fosfato,
8. que, por último, se desfosforila para que el hepatocito libere glucosa.
Casi todos los demás efectos del glucagón se manifiestan solo cuando su
concentración aumenta muy por encima del máximo habitual medido en la sangre.
Quizá su efecto más importante sea la activación de la lipasa de las células
adiposas, con lo que aumenta la disponibilidad de ácidos grasos para su consumo
energético.
Las concentraciones elevadas de glucagón también: 1) estimulan la contracción
cardíaca; 2) aumentan el flujo sanguíneo de algunos tejidos, sobre todo en los
riñones; 3) favorecen la secreción biliar, y 4) inhiben la secreción de ácido
clorhídrico por el estómago.

La somatostatina inhibe la secreción de glucagón e insulina

Las células δ de los islotes de Langerhans secretan la hormona somatostatina, un
polipéptido que consta de 14 aminoácidos y que tiene una semivida
extraordinariamente corta, de tan solo 3 min, en la sangre circulante. Casi todos
los factores relacionados con la ingestión de alimentos estimulan la secreción de
somatostatina: 1) aumento de la glucemia; 2) aumento de los aminoácidos; 3)
aumento de los ácidos grasos, y 4) aumento de la concentración de varias
hormonas gastrointestinales liberadas desde la parte superior del aparato
digestivo tras la ingestión de alimentos.
A su vez, la somatostatina ejerce numerosos efectos inhibidores:
1. La somatostatina actúa localmente sobre los propios islotes de Langerhans y
reduce la secreción de insulina y de glucagón.
 2. La somatostatina reduce la motilidad del estómago, el duodeno y la vesícula
biliar.
3. La somatostatina disminuye tanto la secreción como la absorción por el tubo
digestivo.
Tras agrupar todos estos datos, se ha propuesto que la función principal de la
somatostatina sería la de ampliar el período durante el cual se asimilan los
nutrientes hacia la sangre. Al mismo tiempo, la depresión de la secreción de
insulina y de glucagón reduciría la utilización de los nutrientes absorbidos por los
tejidos y evitaría su desaparición rápida, prolongando su disponibilidad. Debe
recordarse que la somatostatina es la misma sustancia química que la hormona
inhibidora de la hormona del crecimiento, secretada en el hipotálamo, que suprime
la secreción adenohipofisaria de hormona del crecimiento.

Resumen de la regulación de la glucemia

La concentración de glucosa en la sangre de una persona sana está sometida a
un riguroso control. Habitualmente oscila entre 80 y 90 mg/100 ml de sangre por la
mañana antes del desayuno y se eleva hasta 120 a 140 mg/100 ml en la primera
hora después de una comida, si bien los sistemas de retroalimentación la
devuelven de inmediato a sus valores normales, casi siempre a las 2 h de la última
absorción de hidratos de carbono. Durante el estado de ayuno prolongado, la
gluconeogenia hepática suministra la glucosa necesaria para el mantenimiento de
los valores de ayuno.