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    Título original

    202403041709562345

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    NI 800088702-2
    Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES
    Fecha de Expedición: mar 04 de 2024 09:24:19 Autorización No. 143527-119091902
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: NICOLAS VELEZ PARRA Identificación: TI 1020232501 Dirección: CL 76 F 84-59 Teléfono: 5891917
    Celular: 3008444410 Edad 8 Correo electrónico:
    IPS Afiliado: (35) COOPSANA - CENTRO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4500 Tipo convenio: 3
    Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (149648) CRECIENDO CON CARINO SAS

    Suracups: 890285 Autorizado: CONSULTA EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA Cantidad: 1


    Tarifario: 890285
    Tarifario: CONSULTA EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA
    Cups: 890285

    Prescribe: GRUPO ANTIOQUENO NEUROLOGIA PEDIATRICA - NI 900460371


    Recomendación:

    Prestador: NI - 901313185 - CRECIENDO CON CARINO SAS - 050011863401 Imprime: IPSA


    Datos Contacto: 6046043627
    Lugar de atención: CRECIENDO CON CARINO SAS - CR 65 D # 34 - 21 P
    Datos de Contacto: 6046043627 R
    Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
    V
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2025/02/27 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
    D
    (91)1435270119091902000(92)008000001020232501(93)20250227 O
    R
    Pagina 1 de 1
    NI 800088702-2
    Ips Genera: (143527) IPS TRAMITES VIRTUALES
    Fecha de Expedición: mar 04 de 2024 09:24:19 Autorización No. 143527-119091902
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: NICOLAS VELEZ PARRA Identificación: TI 1020232501 Dirección: CL 76 F 84-59 Teléfono: 5891917
    Celular: 3008444410 Edad 8 Correo electrónico:
    IPS Afiliado: (35) COOPSANA - CENTRO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Porcentaje: Valor: 4500 Tipo convenio: 3
    Tope Máximo: Responsable del Recaudo: (149648) CRECIENDO CON CARINO SAS

    Suracups: 890285 Autorizado: CONSULTA EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA Cantidad: 1


    Tarifario: 890285
    Tarifario: CONSULTA EN PSIQUIATRIA PEDIATRICA
    Cups: 890285

    Prescribe: GRUPO ANTIOQUENO NEUROLOGIA PEDIATRICA - NI 900460371


    Recomendación:

    Prestador: NI - 901313185 - CRECIENDO CON CARINO SAS - 050011863401 Imprime: IPSA


    Datos Contacto: 6046043627
    Lugar de atención: CRECIENDO CON CARINO SAS - CR 65 D # 34 - 21
    A
    Datos de Contacto: 6046043627
    F
    I
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    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2025/02/27 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
    (91)1435270119091902000(92)008000001020232501(93)20250227 D
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