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    NI 811007832-5
    Ips Genera: (2666) IPS SURA PASO ANCHO
    Fecha de Expedición: may 20 de 2024 09:05:27 Autorización No. 2666-91009302
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: WILLIAM MICHAELL MENESES MEDINA Identificación: CC 94074803 Dirección: SECTOR LA FORTALEZA APTO 402 Teléfono:
    Celular: 3156465035 Edad 40 Correo electrónico:
    IPS Afiliado: (2828) IPS BASICA CARDIOPREVENT Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: COTIZANTE EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 2
    Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

    Suracups: 861401 Autorizado: INFILTRACION INTRALESIONAL CON MEDICAMENTO HASTA DE CINCO LESIONES Cantidad: 1
    Tarifario: 861401
    Tarifario: INFILTRACION INTRALESIONAL CON MEDICAMENTO HASTA DE CINCO LESIONES
    Cups: 861401

    Prescribe: CLINICA CASTELLANA S.A.S. - NI 900668922


    Recomendación:

    Prestador: CC - 34373535 - ADRIANA MILENA CORDOBA CASTRILLON - 760010768801 Imprime: INTEIPSA


    Datos Contacto: 6024878064-3017945994
    Lugar de atención: CORDOBA CASTRILLON ADRIANA MILENA - CL 9 C # 50 - 25 CONS 604 P
    Datos de Contacto: 6024878064-3017945994 R
    Firma Afiliado: Cédula: Teléfono: O
    V
    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/09/17 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA E
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. E
    D
    (91)0026660091009302000(92)001000000094074803(93)20240917 O
    R
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    NI 811007832-5
    Ips Genera: (2666) IPS SURA PASO ANCHO
    Fecha de Expedición: may 20 de 2024 09:05:27 Autorización No. 2666-91009302
    Tipo Evento: AMBULATORIO ELECTIVO Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
    Nombre: WILLIAM MICHAELL MENESES MEDINA Identificación: CC 94074803 Dirección: SECTOR LA FORTALEZA APTO 402 Teléfono:
    Celular: 3156465035 Edad 40 Correo electrónico:
    IPS Afiliado: (2828) IPS BASICA CARDIOPREVENT Tipo Afiliado: COTIZANTE ACTIVO Producto: POS
    Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: COTIZANTE EXENTO Porcentaje: Valor: Tipo convenio: 2
    Tope Máximo: Responsable del Recaudo:

    Suracups: 861401 Autorizado: INFILTRACION INTRALESIONAL CON MEDICAMENTO HASTA DE CINCO LESIONES Cantidad: 1
    Tarifario: 861401
    Tarifario: INFILTRACION INTRALESIONAL CON MEDICAMENTO HASTA DE CINCO LESIONES
    Cups: 861401

    Prescribe: CLINICA CASTELLANA S.A.S. - NI 900668922


    Recomendación:

    Prestador: CC - 34373535 - ADRIANA MILENA CORDOBA CASTRILLON - 760010768801 Imprime: INTEIPSA


    Datos Contacto: 6024878064-3017945994
    Lugar de atención: CORDOBA CASTRILLON ADRIANA MILENA - CL 9 C # 50 - 25 CONS 604
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    Datos de Contacto: 6024878064-3017945994
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    I
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    ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2024/09/17 UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA I
    PREPAGADA SURAMERICANA S.A. A
    (91)0026660091009302000(92)001000000094074803(93)20240917 D
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