Manual de Estomatologia

República de CIRUGIA MAXILO FACIAL
Cirugía
Colombia Guías de Manejo Diagnóstico y
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Departamento del Manual dePablo
Dr. Juan Procedimientos
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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ESTOMATOLOGÍA

PROTOCOLOS DE MANEJO DE PACIENTES DE ESTOMATOLOGÍA.
Elaborado por: Oscar Eduardo Ñáñez López. Cirujano Oral y Maxilofacial

Implantología Oral. P.U.J. - U. de A. – U.N. – A.C.C.O.M.F.
DEFINICION
Se definen como pacientes estomatológicos, aquellos que presentan
enfermedades o lesiones que de acuerdo a la Clasificación Internacional de
Enfermedades se clasifican así:
1. Manifestaciones orales de las enfermedades infecciosas y parasitarias.
2. Manifestaciones orales de las neoplasias benignas y malignas.
3. Manifestaciones orales de las enfermedades nutricionales, endocrinas y
metabólicas.
4. Manifestaciones orales de las enfermedades de la sangre y de los órganos
5. Manifestaciones orales de los desórdenes mentales.
6. Manifestaciones orales de los trastornos del sistema nervioso con exclusión
del dolor crónico.
7. Manifestaciones orales de las enfermedades del sistema circulatorio.
8. Manifestaciones orales de las enfermedades del sistema respiratorio
9. Manifestaciones orales de las enfermedades del sistema digestivo
10. Manifestaciones orales de las enfermedades del sistema genito-urinario.
11. Manifestaciones orales de las complicaciones del embarazo.
12. Manifestaciones orales de las enfermedades de la piel y del tejido celular
subcutáneo.
13. Anomalías congénitas con exclusión de los maxilares (Sub-programa Cx.
Ortognática).
14. Otras entidades o enfermedades mal definidas.
15. Traumas o envenenamientos, con exclusión de las fracturas de los
maxilares (Sub- programa trauma).
REQUISITOS A CUMPLIR EN EL MANEJO DE LAS ESTOMATITIS.
MEDIDAS GENERALES:
Toda estomatitis requiere para su manejo cuatro pasos:
a. Controlar el dolor e inflamación por vía local y/o sistémica.
b. Tratar la infección primaria y evitar o tratar la infección secundaria.
Comité de Calidad
Revisada por Aprobada por
Dr. Diego Fernando Zambrano Valverde.
Subdirector Científico. Diego Herney Campo Sánchez
Gerente
Fecha de Aprobación: Abril 18 de 2012 Código: SLV-AS- 455
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c. Control de los factores locales.

d. Hacer recomendaciones alimenticias.
PARA CUMPLIR CON LAS ANTERIORES MEDIDAS GENERALES, ALGUNOS DE LOS
MEDICAMENTOS UTILIZADOS SON:
ANESTÉSICOS TÓPICOS:
Xylocaína viscosa, en gel o pomada. Nunca en espray.
ANALGÉSICOS SISTÉMICOS:
De acuerdo al grado de dolor del paciente, se escogerá alguno de los AINES
ANTI-HISTAMÍNICOS :
Difenhidramina o Hidroxicina. (Para enjuagues)
ANTI-ÁCIDOS :
Agua bicarbonatada: una cucharadita cafetera en medio vaso de agua tibia,
solución al 5%.
Leche de magnesia, mylanta
ANTIBIÓTICOS - ANTISÉPTICOS EN ENJUAGUES:
Clorhexidina al 0.12% o 0.2% para enjuagues: Plakos – Clorhexol - Periogard
Clorhexidina al 0.2% para dentífrico o tópico: Antiplac B, Dentagel
Tetraciclina suspensión.
Rifampicina en espray o solución al 1%. Rifocina
CONTROL DE FACTORES LOCALES.
 Control de placa dental.
 Ambientación periodontal: Nunca en la fase aguda
 Indicar el no uso de aparatología oral para dormir.
 Controlar la sepsis de aparatología oral indicando como limpiarla y en caso
de ser necesario, indicando su cambio.
 Eliminar todo traumatismo dental o por aparatos en mucosa oral y en
especial en el sitio de la lesión.
 Eliminar todos los focos sépticos presentes: No en la fase aguda. Evitar
tratamientos odontológicos electivos.
ALIMENTACIÓN:
- Debe ser integral y balanceada.
- Como antiácido y modificador de la flora oral e intestinal se debe recomendar
yogurt probiotico
- Debe recomendarse la disminución del consumo de azúcares y harinas
refinadas, cítricos, condimentos, comidas muy calientes (en cambio son
recomendables las comidas frías), cerdo, enlatados, carnes frías y en general
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todos los alimentos procesados que disminuyen los minerales y

oligoelementos que el paciente necesita para recuperarse.
- Recomendar el aumento en el consumo de líquidos.
I - ESTOMATITIS BACTERIANAS:
GINGIVO - ESTOMATITIS ESTREPTOCÓCCICA.

ANTI-ÁCIDOS :
solución al 5%.
ANTIBIÓTICO ESPECÍFICO
- Control de placa dental.
- Ambientación periodontal: Nunca en la fase aguda
- Indicar el no uso de aparatología oral para dormir.
- Controlar la sepsis de aparatología oral indicando como limpiarla y en caso
- Eliminar todo traumatismo dental o por aparatos en mucosa oral y en
- Eliminar todos los focos sépticos presentes: No en la fase aguda. Evitar
ALIMENTACIÓN.
- Como antiácido y modificador de la flora oral e intestinal se debe
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recomendar yogurt probiotico.

recomendables las comidas frías), cerdo, enlatados, carnes frías y en
general todos los alimentos procesados que disminuyen los minerales y
GINGIVITIS Y ESTOMATITIS ULCERO - NECROSANTE.

ANTI-ÁCIDOS :
solución al 5%.
ANTIBIÓTICO ESPECIFICO
Enjuagues con agua oxigenada 12 vol. Tal como viene o disuelta al 50% en
agua. Realizar limpieza de la zona (debridamiento)
- Indicar el no uso de aparatología oral para dormir.
- Controlar la sepsis de aparatología oral indicando como limpiarla y en caso
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ALIMENTACIÓN.
recomendar yogurt probiotico
II- ESTOMATITIS VIRALES:
GINGIVO - ESTOMATITIS HERPÉTICA PRIMARIA.

ANTI-ÁCIDOS :
solución al 5%.
Tetraciclina suspensión. (Para enjuague)
Pacientes inmunosuprimidos: Aciclovir sistémico.
Paciente muy comprometido: Antibiótico sistémico.
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-Indicar el no uso de aparatología oral para dormir.

-Controlar la sepsis de aparatología oral indicando como limpiarla y en caso
ALIMENTACIÓN.
recomendar yogurt probiotico
- Uvas con cáscara: anti viral.
HERPES RECURRENTE:
ANTI-ÁCIDOS :
solución al 5%.
ANTIBIOTICO
Acyclovir tópico.
Si hay costra en el labio, usar un emoliente, (deshidratante).
Usar inmunoestimulantes.
III- ESTOMATITIS MICÓTICAS:
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CANDIDIASIS.
Todas las medidas generales.
Candidiasis Pseudomembranosa Aguda - Candidiasis Atrófica Aguda:
Antimicótico en suspensión, enjuagues.
Candidiasis Atrófica Crónica:
Antimicótico en suspensión.
Antimicótico en gel oral = en mucosas y aparatología.
Candidiasis Hiperplásica Crónica:
Ketoconazol o Fluconazol vía sistémica.
Si hay compromiso muco- cutáneo o sistémico, junto con el tratamiento local se

usa el sistémico.
Controlar signos y síntomas hasta su remisión y suspender la medicación dos
semanas después.
Todo paciente con candidiasis, en especial si es recidivante o crónica debe tener
examen médico general para determinar compromiso de otras mucosas (genital y
TGI).
Siempre hay que descartar compromiso sistémico del paciente como diabetes o
alguna inmunosupresión.
Queilitis Angular:
Usar fármacos que contienen anti-bacterianos, anti-inflamatorios y anti-micóticos
como el compuesto por triamcinolona-nistatina-neomicina
Debe evaluarse la dimensión vertical.
Buscar deficiencias vitamínicas y de hierro.
Ordenar suplementos vitamínicos.
IV- ESTOMATITIS COMO MANIFESTACIÓN DE ENFERMEDADES

SISTÉMICAS:
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS.
HISTOPLASMOSIS.
LEISHMANIASIS.
SIFILIS. Entre otras
Concomitante con el tratamiento médico se deben iniciar las medidas indicadas

para el tratamiento oral de las estomatitis.
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V- ESTOMATITIS INMUNES:
"Todos los factores locales empeoran el cuadro clínico de las estomatitis inmunes,
por lo que el paciente debe ser instruido y debe lograrse en él, una excelente
higiene y salud oral."
AFTAS RECURRENTES:
Menores y Herpetiforme.
Esquema básico:
- Anestesiar la zona. Con anestésico tópico
- Limpiar la membrana fibrino purulenta con antiséptico oral.
- Alcalinizar el medio oral.
- Aplicar antihistamínico.
- Aplicar antibacteriano.
- Aplicar corticosteroides tópicos o en enjuagues al 1%
Si el paciente presenta un compromiso moderado de las mucosas, al esquema
anterior se agrega corticosteroides sistémicos
Si el paciente presenta compromiso severo e infección secundaria, al esquema
general se le agrega penicilina sistémica y corticosteroides sistémicos
Mayores:
Adicional a los tratamientos anteriores de acuerdo al compromiso del paciente, se
puede realizar:
1. Infiltración sub-lesional con Triamcinolona: 50% con anestésico sin
vasoconstrictor. Esto para lesiones grandes y pocas.
2. Anti-histamínico sistémico
3. Estimulantes de la respuesta inmune por vía sistémica (como Pranosina),
para pacientes muy comprometidos.
Aspecto sistémico de las aftas:
- Ordenar exámenes de laboratorio como HLG completo con sedimentación,
extendido de sangre periférica y Glicemia en ayunas.
- Hay pacientes intolerantes al glúten (parte externa de los granos de
cereales) que tienen problemas del Tracto Gastrointestinal (TGI) y aftas
orales.
- Deben sospecharse y ojalá confirmarse carencias vitamínicas, hormonales y
aspectos de estrés. Por ello es recomendable la prescripción de
Cianocobalamina, ácido fólico y suplementos de hierro. También debería
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prescribirse sulfato de zinc, que mejora la cicatrización y tiene influencia

reguladora hormonal, en particular para las pacientes que se empeoran o
presentan sus aftas en el tiempo perimenstrual.
Vesículo ampollosas:
- En todos los casos debe realizarse interconsulta con dermatología para
descartar compromiso cutáneo de las enfermedades.
- La biopsia de estas enfermedades debe remitirse a estudio histopatológico
(hematoxilina-eosina) e inmunofluorescencia; para esta última debe
comprender periferia de la lesión.
- Las formas blancas del Liquen plano asintomáticas solo debe informarse al
paciente para una vigilancia estrecha y controlar la higiene oral y medidas
locales. Eliminar posible trauma y siempre pensar en una posible reacción
Liquenoide. En estas formas blancas puede utilizarse Vitamina A en forma
tópica o sistémica vigilando una posible hiperlipidemia.
- En el pénfigo, penfigoide, eritema multiforme y las formas atrófica, erosiva
y ampollosa del liquen plano debe utilizarse el esquema de manejo de
aftas. Además de complejo B y Zinc.
- En cuadros muy severos de vesiculoampollosas, puede utilizarse
medicamentos inmunosupresores. Cuando el paciente presenta la forma
mucocutánea de la enfermedad siempre estará manejado en conjunción
con dermatología.
VI- ESTOMATITIS ALÉRGICAS.

Pueden ser inmediatas o tardías.
Pueden asociarse a cosméticos, dentífricos, preservantes y colorantes artificiales
en los alimentos, niquel y mercurio entre otros químicos.
Eliminación de la causa y se manejan con el esquema básico de las Estomatitis.
Se hace énfasis con los anti- histamínicos y corticosteroides tópicos.
VII- ESTOMATITIS POR RADIO Y/O QUIMIOTERAPIA.

Normas generales para los pacientes antes de la irradiación o la quimioterapia.
- Historia clínica completa: Después de realizar el diagnóstico clínico e
histopatológico, se deben ordenar exámenes complementarios necesarios
como HLG completo con sedimentación, Glicemia en ayunas, Parcial de
orina, Rx. de tórax PA y lateral, TAC si lo amerita y los exámenes que a
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juicio clínico se necesiten. Presentar en staff de tumores de cabeza y

cuello.
- Antes de iniciar cualquier tratamiento sea quirúrgico, radio o quimio, se
debe dejar al paciente en las mejores condiciones orales posibles.
ANTES DEL TRATAMIENTO: Debe prepararse el paciente para el procedimiento
que va a recibir:
A. En forma inmediata eliminar todos los focos sépticos orales. En lo posible
terminar dos semanas antes del inicio de la radioterapia. (Tratamientos
radicales para evitar complicaciones posteriores y si no se le puede hacer
seguimiento largo al paciente) El tratamiento debe realizarse lo más rápido
posible. No deben instalarse antes de la irradiación aparatos protésicos
removibles nuevos, por el peligro de ulceraciones luego de irradiado.
B. Deben protegerse los tejidos blandos:
o Ordenando de rutina alcalinizantes en enjuagues
o Prescribir complejo B y vitamina C para preparar los tejidos y
disminuir los efectos de la terapia que el paciente va a recibir.
o El paciente debe tener un seguimiento odontológico completo y
detallado.
DURANTE EL TRATAMIENTO: Tratar la mucositis y tratar que sea lo menos severa
posible.
Mucositis Leve: (Eritema)
- Utilizar las medidas generales de las Estomatitis: Analgésicos, alcalinizantes
en enjuague (no agua bicarbonatada), antiácidos, anestésicos locales. Se
usan separados o combinados.
Mucositis moderada a severa: (Eritema y erosiones)
- Medidas generales para estomatitis.
- Si hay candidiasis = antimicótico.
- En casos de xerostomía, utilizar remplazos de la saliva. (Lubricantes orales
– Salivar - Salagem).
DESPUÉS DEL TRATAMIENTO.
En forma permanente:
- Medidas anti-placa dental.
- Flúor: en cubetas para gel o enjuague diario.
- Lubricante oral.
- Revisión periódica completa, trimestral; durante un año, luego cada 6 meses.
- Si se presentan alteraciones del gusto: utilizar Zinc y complejo B.
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TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL TRATAMIENTO.

Prevenir la osteoradionecrosis.
- Para todo procedimiento pulpar, quirúrgico (periodontal, exodoncia,
drenajes, Cirugía oral menor o mayor), debe premedicarse el paciente,
para microrganismos Gram positivos y Gram negativos (Debe pedirse el
permiso y autorización por escrito al paciente para todo procedimiento
quirúrgico)
- Aplicar todas las medidas locales que faciliten una buena cicatrización tales
como:
o Realizar el menor trauma quirúrgico.
o Suturar de manera que todo el hueso expuesto quede cubierto.
o Usar alcalinizantes orales.
o Debe restablecerse la flora del paciente luego del uso de
antibióticos.
o Siempre de preferencia todos los procedimientos quirúrgicos deben
hacerse antes de la Radioterapia o la Quimioterapia.
Limitación de la apertura ("Trismus”) y la fibrosis.
- Iniciar inmediatamente la fisioterapia con calor húmedo.
- Una vez se termine la Radioterapia y de ser necesario puede requerirse la
liberación quirúrgica de bridas.
Xerostomía.
- Usar lubricante oral. (Salagem – Salivar)
- Mantener estrecha vigilancia de la salud oral: Infecciones recurrentes,
caries, enfermedad periodontal, infecciones agudas, etc.
- Enfatizar el consumo de líquidos.
- Enjuagues con flúor.
Notas en particular para el paciente de quimioterapia.
- Prepararlo para todo procedimiento quirúrgico como se indicó con
antibióticos para Gram + y Gram -.
- Los procedimientos hacerlos al final de los ciclos de quimioterapia, no al
comienzo por inmunosupresión, evaluando los estudios hematológicos.
- Vigilar estrechamente los efectos orales de los inmunosupresores.
- Vigilancia sistémica contínua.
- Proceder siempre de común acuerdo con el hematólogo.
- La xerostomía de la Quimioterapia es transitoria, la de Radioterapia es más
persistente, por lo que hay que tener más vigilancia de éstos.
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- Si se presentan infecciones bacterianas o virales, proceder como se indicó

en las diferentes estomatitis. Los cuadros clínicos en el paciente de Quimio
y Radioterapia tienden a ser más severos.
VIII. NEOFORMACIONES TISULARES BENIGNAS. (No neoplásicas)

Aumento fibroso por trauma (protésico o no)
- Eliminar la causa y todos los factores locales presentes ´
- Reevaluar al paciente y verificar que el componente inflamatorio-infeccioso
está controlado.
- Se procede a realizar la cirugía-biopsia y cirugías complementarias que
necesite en el mismo acto quirúrgico o posterior.
- Seguimiento estricto del paciente hasta comprobar una cicatrización
completa.
- Siempre debe orientarse el paciente hacia la realización de un tratamiento
integral.
Granuloma piógeno:
- Tratamiento como el aumento fibroso. (Enfatizar control de higiene oral).
- Evaluar compromiso del ligamento periodontal.
- El seguimiento debe ser de por lo menos 1 año, hasta que exista seguridad
de que no se presentó recidiva.
- En los granulomas piógenos asociados al embarazo, debe ponerse más
atención a la remoción de factores locales y agravantes.
Granulomas periférico y central de células gigantes:
- Igual conducta a los anteriores.
- Exámenes complementarios para descartar lesiones por trastornos de la
paratiroides.
- El seguimiento del paciente con el periférico debe ser de por lo menos un
año.
- Se puede iniciar terapia con esteroides intralesionales (Triamcinolona) y
controles radiográficos, spray nasal con calcitonina o subcutáneo.
- Para el central, hasta que haya evidencia radiográfica de la cicatrización
ósea completa y luego seguimiento Rx. periódico por años, de los maxilares
con Rx. panorámica mínimo cada 6 meses por cinco años.
- Si fue necesario realizar ostectomía sin sobrepasar el borde basilar, esperar
mínimo un año para iniciar la fase de reconstrucción.
IX - LESIONES FIBRO-ÓSEAS:
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Este gran grupo de lesiones se pueden agrupar en tres: La displasia fibrosa, las
displasias cemento-óseas y el fibroma cemento-osificante.
El diagnóstico de las lesiones fibro-óseas debe considerar la clínica, la radiografía,
los exámenes de laboratorio y la histopatología. Esta última sola, no puede hacer
un buen diagnóstico del paciente.
DISPLASIA FIBROSA.
Siempre debe considerarse la posibilidad de un síndrome asociado (Mc. Cune-
Albright). Realizar examen clínico completo, ordenar radiografías de huesos largos
y si son positivas, interconsulta con endocrinología para valoración completa.
En la biopsia es crítico remitir tejido que comprenda la periferia y el centro de la
lesión, para distinguirlo histopatológicamente del fibroma cemento-osificante.
El seguimiento del paciente debe ser estricto y cuidadoso por años, clínico y
radiográfico, con Rx. panorámica cada 6 meses.
Enviar un TAC de cráneo y cara para descartar displasia fibrosa craneofacial. Estar
pendiente de síntomas como cefaleas, anosmia, visión borrosa, etc. En caso de
presentarla, realizar interconsulta con neurología.
El tratamiento debe ser quirúrgico conservador. Remodelado o afeitado.
DISPLASIAS CEMENTO-ÓSEAS:
Si son asintomáticas, explicar al paciente y realizar seguimiento clínico y
radiográfico anual. La clínica y la radiología dan el diagnóstico, no se necesita
biopsia.
Enfatizarle al paciente el mantenimiento de su cavidad oral en condiciones ideales.
Si hay compromiso infeccioso, realizar el tratamiento indicado para osteomielitis.
FIBROMA CEMENTO-OSIFICANTE:
Realizar excisión quirúrgica, curetaje junto con los procedimientos anexos que se
requieran como fijación, reconstrucción, etc.
X- LESIONES Y CONDICIONES PREMALIGNAS:

En estos casos, debe enfatizarse en la historia clínica la presencia de hábitos como
consumo de alcohol, cigarrillo y tabaco, entre otros. (Duración del hábito,
cantidad)
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LESIONES PREMALIGNAS.
Explicar muy bien al paciente las implicaciones de su patología.
Medidas Generales
- Deben tratarse todos los factores locales presentes asociados a la
Leucoplasia antes de tomar la Biopsia.
- Lesiones extensas, en mujeres de edad avanzada, sin una etiología clara y
sobre todo de piso de boca, debe solicitarse exámen ORL, endoscopia,
niveles séricos de vitamina B12 y exploración clínica de todas las mucosas
en especial la genital.
- Para tomar la biopsia es necesario utilizar siempre el Azul de Toluidina.
- La biopsia, informada de preferencia por histopatología oral, debe revisarla
y evaluarla quien la tomó y de acuerdo a ella proceder a la terapia.
Leucoplasia homogénea:
- Controlar todos los factores etiológicos locales y sistémicos: alcohol,
tabaco, Cándida, trauma y base sistémica.
- Luego realizar cirugía excisión de la lesión en los casos que sea posible,
dependiendo de su tamaño y localización.
- Pueden usarse retinoides aromáticos locales (topicados o en base oral.)
- El seguimiento del paciente es indefinido: el primer año cada mes, el
segundo año cada tres meses, luego cada seis meses y luego cada año.
Realizando en cada uno de los controles, tinción con azul de toluidina y de
observarse cambios, realizar nueva biopsia.
Leucoplasia No homogénea:
Se aplica todo lo anterior y además:
- Debe demostrarse la presencia o no de cándida (principalmente en la
retrocomisural), por medio de citología.
- Si hay candidiasis, indicar tratamiento con antimicótico por 10 días y
proceder a tomar la biopsia posteriormente, utilizando siempre el Azul de
Toluidina.
- La biopsia debe incluir mucosa sana, área con zona de leuco-eritroplasia o
eritroleucoplasia y completamente representativa de la lesión.
- El tratamiento debe hacerse según la histopatología y no debe olvidarse el
control completo de factores asociados y de la base sistémica.
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Eritroplasia.
- El paciente con eritroplasia debe considerarse con Carcinoma In-situ hasta
que no se demuestre lo contrario.
- Estos pacientes requieren una evaluación sistémica completa, con
exámenes de laboratorio, ORL, endoscopia y evaluación de otras mucosas.
- El tratamiento es de acuerdo a la histopatología.
CONDICIONES PREMALIGNAS.
- Disfagia Sideropénica.
- Lupus Discoide Crónico.
- Liquen Plano Atrófico y/o Erosivo.
- Fibrosis submucosa oral.
- Sífilis.
XI - CÁNCER ORAL:
Al paciente con cáncer oral se le aplican todas las medidas generales y lo visto en
estomatitis por radio y/o quimioterapia.
- Se considera paciente urgente y deben agilizarse todos los trámites para
toma de biopsia y exámenes complementarios.
- Se debe hacer la correlación clínico patológica y en caso de duda: se debe
hablar con el patólogo, repetir la biopsia, ordenar exámenes
complementarios hasta lograr seguridad (con base en los estudios que
tenemos a nuestro alcance) sobre lo que el paciente tiene.
- Realizar clasificación TNM.
- Presentarlo con todos sus exámenes completos en el STAFF DE TUMORES
DE CABEZA Y CUELLO
- Reportar en la historia clínica, las decisiones tomadas en el staff.
- Explicar muy bien al paciente y sus familiares las implicaciones de su
patología y después de la presentación en el Staff, el residente se
encargará de plantearle las alternativas de tratamiento, cada una con sus
ventajas y desventajas.
- En caso de no ser posible tratamiento curativo, debe remitirse el paciente a
la Clínica del Dolor y continuar controles periódicos en la unidad para el
manejo de urgencias.
- En caso de cirugía radical, debe considerarse la rehabilitación posterior del
paciente ya sea por reconstrucción o el manejo de somato prótesis. Para
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esto, deben tomarse en lo posible, impresiones antes de la cirugía para la

posterior confección de la somato prótesis.
- Debe haber un control cuidadoso y permanente del paciente por un mínimo
de cinco años, para buscar recidivas y manejar los efectos del tratamiento
aplicado (ver Estomatitis para el paciente irradiado y con quimioterapia) y
las secuelas de tal tratamiento.
XII - OTRAS MALIGNIDADES ORALES:

Los pacientes con lesiones intra-óseas del tipo osteomielitis, con signos y síntomas
inflamatorios, que no respondan al tratamiento instaurado por 15 días , deben
evaluarse con mucho cuidado y tomar biopsia cuanto antes, para definir la
presencia o no de un tumor maligno.
A toda lesión pigmentada de la mucosa oral, salvo la pigmentación melánica
gingival excesiva (melanosis racial gingival), debe tomársele biopsia de inmediato.
Si es mayor de 10 mm., la biopsia debe ser incisional, y CON ELECTROBISTURÍ,
pues puede tratarse de un melanoma.
XIII - QUISTES Y TUMORES DE LOS MAXILARES:

- Historia clínica completa: Ser cuidadoso en la descripción de la lesión y
posibles alteraciones que esté ocasionando. Evaluar siempre vitalidad de
los dientes comprometidos en el área.
- Ordenar ayudas diagnósticas necesarias partiendo de lo simple a lo
complejo.
- Hacer una correlación clínica y radiográfica para llegar a un diagnóstico
presuntivo.
- En todo caso de lesiones intraóseas, realizar aspiración previo a la biopsia
para determinar la naturaleza de la lesión.
- Si se obtiene material aspirado, realizar citología y observar las
características del mismo como consistencia y color, lo cual nos orienta aún
más el diagnóstico clínico.
- Programar y realizar biopsia de la lesión, teniendo presente que en lesiones
menores de 3 cms. se debería realizar biopsia excisional (este
procedimiento puede ser realizado BAL o BAG y siguiendo el protocolo de
cirugía).
- Siempre, dejar consignado en la historia, la descripción del aspecto
macroscópico de la lesión durante la biopsia y /o durante el tratamiento
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definitivo. Enviar siempre la radiografía al patólogo.

- Una vez se tenga el resultado del estudio histopatológico, se debe explicar
al paciente el pronóstico y tratamiento, con sus posibles consecuencias.
Autorización firmada para el procedimiento quirúrgico.
- Realizar plan de tratamiento integral, no solo el tratamiento del tumor sino
la reconstrucción del paciente.
- Ordenar radiografía de control postquirúrgico inmediato y controles
periódicos clínicos y radiográficos hasta observar la cicatrización ósea
completa y valorar vitalidad dentaria. El primer año los controles deben ser
a los 8 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 9 meses y 12 meses,
posteriormente pueden realizar cada 6 meses o un año. En casos de
quistes y tumores considerados localmente agresivos, debe realizarse
control por 5 o 10 años de ser posible.
XIV - PATOLOGÍA DE GLÁNDULAS SALIVARES:

Las enfermedades que afectan las glándulas salivares incluyen cambios
localizados o sistémicos, neoplásicos, infecciosos, inflamatorios, obstructivos,
iatrogénicos, del desarrollo e idiopáticos, en la forma o función de una glándula
aislada o de todas ellas.
El diagnóstico de estas patologías se basa en la historia y examen minucioso del
paciente, seguido de los exámenes complementarios adecuados.
Enfatizar en la historia clínica, factores asociados como enfermedades de otras
glándulas exocrinas o endocrinas y enfatizar en el examen de las glándulas
salivares y examinar cómo es su secreción en aspecto, consistencia y cantidad
(subjetivo).
Deben considerarse como métodos auxiliares de diagnóstico importantes, las
siguientes:
o Frotis y citología (diferenciar entre sialoadenitis y sialoadenosis)
o Cultivos (en sialoadenitis bacteriana refractaria a la terapia
antibiótica)
o Sialometría (determinación cuantitativa de la salivación tras un
estímulo o sin él), en trastornos de flujo salivar.
- Estudios Imagenológicos (radiografía panorámica, oclusal y periapical,
sialografía, tomografía, resonancia, gamagrafía, ecografía,) de acuerdo a la
complejidad de la condición patológica.
- Exámenes de laboratorio (HLG completo con sedimentación, factor
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reumatoideo, ANAs, células LE, fijación del complemento)

- Biopsia (incisional, excisional, aspiración con aguja fina)
Definido el diagnóstico, el paciente ingresa a un protocolo de manejo específico
de acuerdo a su patología así:
TRASTORNOS INFLAMATORIOS:
De acuerdo a su etiología (viral, bacteriana, alérgica, colagenótica, reumatoidea,
dishormonal):
- Analgésicos
- Antinflamatorios.
- Termoterapia
- Terapia antimicrobiana (si el origen es microbiano)
- Sialagogos (si se ha descartado un fenómeno obstructivo)
- Lubricantes orales (en casos de hiposialia o asialia)
- Interconsulta a ORL, Medicina Interna o Endocrino.
- Reposo y aislamiento (virales)
- Incrementar ingesta de líquidos.
TRASTORNOS OBSTRUCTIVOS:
Realizar programación para cirugía BAL o BAG según la magnitud, la localización y
extensión de la lesión, edad y estado físico del paciente. Se realizarán
procedimientos como:
- Canalización y dilatación de conductos excretores.
- Papilotomía y reubicación de conductos excretores.
- Sialolitotomía
- Sialadenectomía
- Excisión, enucleación, marsupialización de fenómenos obstructivos de
glándulas salivares menores.
TRASTORNOS TUMORALES BENIGNOS: (No parotídeos)

- Programar cirugía BAL o BAG (excisión quirúrgica)
- Construcción de férulas pre quirúrgicas sobre modelos en lesiones de gran
magnitud que comprometan la función y/o estética.
- Seguimiento.
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TRASTORNOS TUMORALES MALIGNOS:

- Debe seguirse el protocolo de manejo de pacientes con cáncer para
presentación en el Staff de Tumores de Cabeza y Cuello.
- Manejo quirúrgico en conjunción con ORL y manejo radioterapéutico
cuando sea necesario.
- Seguir el protocolo de manejo para paciente con cáncer, quimio y/o
radioterapia pre, durante y post tratamiento.
- Se establecerán controles periódicos hasta observar completa remisión de
signos y síntomas.
INFECCIÓN MAXILO-FACIAL:
- Correlacionar y diferenciar las manifestaciones clínicas de origen dental, de
acuerdo a los diferentes grupos dentarios.
- Tomar muestras para el estudio microbiológico de las infecciones maxilo-
faciales.
- Ordenar y/o tomar las radiografías necesarias para el diagnóstico de las
infeciones maxilo-faciales.
- Correlacionar los hallazgos en el sistema estomatológico con el sistema
general del paciente y buscar permanentemente la influencia de lo oral en
lo sistémico y de lo sistémico en lo oral.
- Interpretar los hallazgos clínicos, microbiológicos, radiográficos para hacer
un buen diagnóstico de la infección maxilo-facial.
- Realizar la parte no quirúrgica del tratamiento prescribiendo los fármacos y
medidas coadyuvantes necesarias para un buen manejo del paciente.
- Planear el tratamiento quirúrgico, cuando sea necesario en los quirófanos
de la Unidad de Cirugía Maxilofacial y Estomatología, bajo anestesia local o
general cuando sea necesario.
- Revisar cuidadosamente al paciente hasta que llegue a la recuperación de
la salud del sistema estomatognático y hacerle las recomendaciones
pertinentes, en lo que se refiere a la prevención de nuevas infecciones.
XV - MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES

NUTRICIONALES, ENDOCRINAS Y METABÓLICAS.
XVI - MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES DEL

SISTEMA CIRCULATORIO.
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XVII - MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES DEL

SISTEMA GENITO-URINARIO.
Estudiar cuidadosamente la historia clínica de estos pacientes para familiarizarse

con los hallazgos de laboratorio y los signos y síntomas sistémicos de este tipo de
enfermedades.
Hacer el diagnóstico presuntivo, ordenar y/o hacer los exámenes complementarios
necesarios para llegar a un diagnóstico definitivo de la manifestación oral de la
enfermedad sistémica, sea que la manifestación oral se presente previa o
posterior a los signos y síntomas sistémicos.
Proponer un plan de tratamiento y llevarlo a cabo de acuerdo con los médicos
responsables del paciente en las salas hospitalarias, solicitando de ellos la
autorización para cualquier procedimiento que pudiere interferir con la terapia
sistémica que el paciente recibe.
XVIII- MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES DE LA

SANGRE Y DE LOS ÓRGANOS HEMATOPOYÉTICOS. (No aplica para este
nivel de atención)
Atender con rapidez a los pacientes con problemas hematológicos, atendiendo las
sugerencias de los Especialistas en Hematología y realizando todos los
procedimientos en perfecto acuerdo con ellos.
Examinar cuidadosamente los pacientes con este tipo de enfermedades para
establecer con claridad las manifestaciones orales.
Estudiar cuidadosamente la Historia Hospitalaria de estos pacientes para
familiarizarse con los hallazgos de laboratorio y las manifestaciones sistémicas de
este tipo de enfermedades y en qué sentido limitan los procedimientos quirúrgicos
odontológicos y/o facilitan la aparición de enfermedades orales.
Proponer un plan de tratamiento de las manifestaciones orales a los médicos

hematólogos y luego del análisis establecer el tratamiento que se dará en la
Unidad al paciente.
Dar al servicio de hematología, toda la información suficiente para que el
residente sea localizado en horas no regulares, luego de realizar procedimientos
quirúrgicos para responder por lo que se le realizó al paciente.
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XIX - MANIFESTACIONES ORALES DE LOS DESORDENES Y DE LAS

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO, CON EXCLUSION DEL DOLOR
CRONICO.
Realizar la anamnesis, cuando es posible; el exámen físico-estomatológico a los

pacientes con desórdenes mentales o para establecer el estado de salud oral de
ellos.
Remitir el paciente a la consulta externa para valoración pre-anestésica, o planear
procedimientos con anestesia general, cuando sea necesario para estos pacientes.
Realizar la anamnesis, el examen físico-estomatológico, el diagnóstico presuntivo;
ordenar los exámenes complementarios y establecer el diagnóstico definitivo de
las manifestaciones orales de los trastornos del sistema nervioso sensitivo, motor
y vegetativo, con exclusión del dolor crónico; tales como parálisis, paresias,
parestesias y otras del sistema nervioso central y periférico que se manifiesten en
el sistema estomatológico.
Remitir al paciente a otros servicios para buscar el tratamiento más adecuado y
completo, tales como neurología clínica y fisiatría.
XX- MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA

RESPIRATORIO.
 Hacer la anamnesis, el examen físico-estomatológico, el diagnóstico
presuntivo; ordenar y/o hacer los exámenes complementarios para llegar al
diagnóstico definitivo de las enfermedades del sistema respiratorio que
tienen relación con el sistema estomatológico, en especial las
enfermedades de los senos paranasales.
 Solucionar las interconsultas solicitadas por Otorrinolaringología y remitir
pacientes a ese servicio para evaluación y tratamiento.
 Realizar los tratamientos adecuados a las enfermedades de los senos
maxilares que sean de origen dentario; ya sea de tipo médico o quirúrgico.
 Elaborar y/o diseñar las férulas y estomato-prótesis más adecuadas para
estos pacientes.
XXI- MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA

GASTRO-INTESTINAL:
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ENFERMEDADES DE LA MUCOSA ORAL.

 Hacer la anamnesis, examen físico-estomatológico y diagnóstico presuntivo
de las enfermedades de la mucosa oral como las diferentes estomatitis y
algunas manifestaciones en la mucosa oral de trastornos intestinales como
la enfermedad de Crohn.
 Ordenar y/o hacer los exámenes complementarios necesarios para llegar a
un diagnóstico definitivo; proponer un plan de tratamiento y llevarlo a
cabo.
 Controlar los pacientes y darlos de alta cuando hayan recuperado su salud
estomatológica, indicándoles las medidas preventivas para evitar
enfermedades orales en el futuro.
 Entender que la boca es el reflejo del intestino y por lo tanto, siempre que
detecte una enfermedad de la mucosa oral, se debe sospechar una
enfermedad intestinal u otra de tipo sistémico.
ENFERMEDADES DENTALES DE LA ERUPCION, PULPARES,

PERIAPICALES, GINGIVALES, PERIODONTALES.
 Realizar la anamnesis, examen físico-estomatológico y establecer un
diagnóstico presuntivo de las enfermedades dentales y de los tejidos
periodontales.
 Ordenar y/o hacer los exámenes complementarios necesarios para
establecer un diagnóstico definitivo de la anomalía o enfermedad.
 Desarrollar un plan de tratamiento y llevar a cabo las partes del mismo y/o
remitir al paciente al sitio o institución más adecuada para hacerlo.
 Controlar el paciente hasta la recuperación de su salud y explicar a los
padres, cuando es el caso, el significado de las anomalías dentales y cómo
prevenirlas.
QUISTES DE LOS MAXILARES

 Hacer la anamnesis, examen físico-estomatológico a pacientes afectados de
quistes de los maxilares, para establecer un diagnóstico presuntivo.
 Hacer u ordenar los exámenes complementarios más apropiados para
llegar a un diagnóstico definitivo.
 Hacer la aspiración de lesiones quísticas y analizando el líquido aspirado
sugerir posibles diagnósticos.
 Correlacionar la clínica, las radiografías y la aspiración para llegar al
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diagnóstico final para el paciente.

 Hacer la correlación clínico-patológica en los diferentes quistes
odontogénicos o fisurales que afectan los maxilares.
 Remitir el paciente al programa quirúrgico más apropiado para su
tratamiento.
 Revisar los pacientes hasta su recuperación completa y explicarles la
naturaleza de su problema y lo que deben hacer para evitar posibles
problemas en el futuro, relacionados con la lesión quística tratada.
ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS SALIVARES.

 Hacer la anamnesis, el examen físico-estomatológico a pacientes afectados
por enfermedades de las glándulas salivares.
 Hacer u ordenar los exámenes complementarios más apropiados para
 Tener criterios apropiados para ordenar una sialografía y saber interpretar
las placas tomadas al paciente.
 Hacer exploración, con cánulas, de los conductos de glándulas salivares.
 Planear el tratamiento y ejecutarlo, controlando el paciente hasta la
recuperación de su salud glandular.
 Comprender que las enfermedades de las glándulas salivares no son
independientes del sistema orgánico del paciente y que en ellos se debe
explorar cuidadosamente las alteraciones de tipo endocrino.
 Comprender que las glándulas salivares son un órgano endocrino y
proceder en la clínica de acuerdo a ello.
XXII- MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES DE LA PIEL

Y DEL TEJIDO CELULAR SUBCUTANEO.
 Comprender la íntima relación que hay entre las enfermedades de la piel y
las de la mucosa oral; existiendo manifestaciones orales de las
enfermedades dermatológicas.
 Hacer equipo de trabajo con el Dermatólogo para el tratamiento de las
manifestaciones orales de las enfermedades dermatológicas.
 Remitir el paciente al Dermatólogo cuando detecte lesiones en la piel de
una enfermedad oral.
 Hacer la anamnesis, examen físico-estomatológico, diagnóstico presuntivo
a los pacientes con manifestaciones orales de las enfermedades de la piel y
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del tejido celular subcutáneo.

 Tomar biopsias, directos y otros exámenes complementarios a estos
pacientes para establecer el diagnóstico definitivo.
 Elaborar un plan de tratamiento y llevarlo a cabo en estos pacientes, así
como darlos de alta cuando hayan recuperado su salud.
XXIII - MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ANOMALIAS CONGENITAS.

(CON EXCEPCION DE LAS DE LOS MAXILARES QUE SON OBJETO DE
OTRO SUB-PROGRAMA: CIRUGIA ORTOGNATICA.)
 Hacer la anamnesis, examen físico y diagnóstico presuntivo a pacientes con
anomalías congénitas o heredadas del sistema estomatológico.
 Ordenar o hacer los exámenes complementarios a estos pacientes para
 Elaborar árboles genealógicos a estos pacientes cuando sea necesario.
 Remitir el paciente al Genetista y hacer equipo con él para el estudio
completo de estos pacientes.
 Reunirse con los padres, cuando se trata de un niño, y explicarles la
naturaleza de la anomalía, cuales son las características hereditarias de la
misma y cuál es el tratamiento que se puede ofrecer al niño.
 Adquirir habilidad para reconocer rápidamente las anomalías más
frecuentes de la mucosa oral.
XXIV- MANIFESTACIONES ORALES DE LOS TRAUMAS Y

ENVENENAMIENTOS. (CON EXCEPCION DE LOS TRAUMAS Y FRACTURAS
DENTALES, DENTO-ALVEOLARES Y MAXILARES QUE CORRESPONDEN A
OTRO SUB-PROGRAMA: TRAUMA.)
 Hacer la anamnesis, el examen físico y el diagnóstico presuntivo a
pacientes con manifestaciones orales de los envenenamientos y
traumatismos (excepto fracturas) como los consecutivos a cirugía,
quemaduras y otros.
 Ordenar o hacer los exámenes complementarios que lleven a establecer el
diagnóstico definitivo para estos pacientes.
 Insistir al elaborar la historia clínica de todo paciente con afecciones orales,
por su ocupación, elementos químicos con los que entra en contacto, en
búsqueda de envenenamientos.
 Realizar una evaluación oral cuidadosa a todos los pacientes que han sido
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irradiados, que han recibido quimioterapia anti-tumoral y en general

cuando el paciente utiliza drogas por tiempo prolongado.
XXV- ATENCION DEL PACIENTE SISTEMICO

Se considera un paciente sistémico, todo aquel, que por una u otra causa, el
tratamiento a realizar intraoralmente tiene que estar sometido a una serie de
factores, que van a depender directamente de las condiciones generales locales
que van a presentar este tipo de personas.
Para realizar un procedimiento a paciente que sus respuestas van a ser diferentes
por su estado sistémico alterado, tenemos que tener un conocimiento de la
enfermedad de base o las secuelas que éstas o sus tratamientos hayan dejado
tanto local como a nivel general.
Los pacientes se clasifican según su estado patológico-sistémico y la alteración
local estomatológica que manifieste.
Para realizar el tratamiento estomatológico que requiere, se debe estar
plenamente identificado y aclarado el diagnóstico, por y para esto se requiere de
agotar todos los recursos de ayuda diagnóstica que esté a nuestro alcance para
ayudarnos en el tratamiento.
Es así como debemos utilizar los exámenes complementarios tales como,
Hemoleucograma, cultivos y antibiogramas, radiografías y usar las respectivas
medidas preventivas y profilácticas acorde a las necesidades de cada caso en
especial.
En ningún momento se debe tratar a un paciente afectado sistemáticamente sin
las medidas adecuadas y su aprobación para el manejo terapéutico. En los casos
de tratamientos urgentes se tomarán las precauciones y se hará el procedimiento
para eliminar la causa de la urgencia, sin que comprometa la salud general del
paciente, sino que por el contrario alivie su problema.
Se debe hacer seguimientos a todo paciente tratado, para verificar su evolución y
además instaurar medidas preventivas con el fin de orientar al paciente en el
manejo de su salud oral y evitarle complicaciones posteriores.
ENFERMEDADES SISTEMICAS
ARTRITIS REUMATOIDEA:
Es un trastorno sistémico, que afecta principalmente el tejido conjuntivo. Su
característica principal es una inflamación crónica y progresiva de las
articulaciones, atrofia de los músculos y rarefacción de los huesos. Su
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manifestación oral más importante es cuando ataca la ATM bilateralmente. Se

acompaña de fatigas, pérdida de peso, fiebre baja, anemia y lesión de vasos
sanguíneos.
Cuando hay un paciente afectado con artritis reumatoidea, su tratamiento básico
va a depender de Medicina Interna, en la Unidad Estomatológica, se realizará
tratamiento oral preventivo o curativo si lo amerita: teniendo de presente realizar
y revisar los exámenes de laboratorio, pues en ocasiones la enfermedad cursa con
leucopenia y trombocitopenia.
Sí el paciente está sometido a terapia con corticosteroides, se hará interconsulta
para ver la posibilidad de rebajar su dosificación o las medidas para contrarrestar
la inmunosupresión a la que está sometido, debe prevenirse el desarrollo y
diseminación de focos infecciosos orales, mediante un adecuado uso de la
prevención oral, que incluye las terapias de higiene oral y eliminación de posibles
focos sépticos.
El uso de antibióticos será prescrito cuando se amerite y se requiere de profilaxis,
lo cual dependerá si ya existe o no proceso infeccioso establecido.
DIABETES:
Es una enfermedad en la cual hay un trastorno metabólico, donde se altera la
asimilación y consumo de los hidratos de carbono. Todo paciente que presente
diabetes, debe sabérsele su clasificación ya sea Insulino dependiente o no, para
poder instaurar la terapia odontológica.
En su manejo es indispensable tener actualizado sus exámenes que evalúen
glucosa, ya que la mayoría de éstos pacientes, son enviados por los servicios de
diabetología, tienen sus controles, sin embargo hay que tener los niveles de
azúcar para así trabajar sin que puedan existir a través del tratamiento una
complicación. La terapia de profilaxis con antibióticos va a depender de la
clasificación diabética, los niveles de glucosa y si existe o no una infección
establecida, ya que debemos entender que un diabético controlado es un paciente
sano.
PACIENTE PRE-RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA:

Es un paciente clínicamente sano para el manejo odontológico, se debe conocer la
enfermedad sistémica de fondo y sí ofrece riesgos orales. Como los tejidos
bucales antes de la radioterapia de cabeza y cuello responden sin problemas a los
tratamientos, en lo posible se harán en el menor tiempo posible, con el fin de que
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la recuperación antes de la irradiación sea completa, lo mismo debe hacerse antes

de la quimioterapia. Este paciente es manejado como sano y hay que indicar las
medidas preventivas de higiene oral.
PACIENTE IRRADIADO:
Un paciente sometido a radioterapia de cabeza y cuello, va a presentar serias
dificultades en su manejo estomatológico, de ahí que el manejo a realizar debe
estar precedido de una serie de exámenes complementarios, los cuales incluyen
Hemoleucograma completo y radiografía (Panorámica), con el fin de poder hacer
un buen examen estomatológico, de esto depende su manejo, el cual debe estar
aprobado por el docente, residente y paciente.
Generalmente vamos a encontrar marcada xerostomía, mucositis, caries
cervicales, tejidos blandos y hueso hipóxico, esto entre otros, por lo que el
manejo odontológico debe ser muy preventivo.
La ambientación dental y periodontal incluye la utilización de flúor, y su indicación
para uso en enjuagues.
Para la mucositis, indicar enjuagues alcalinos, con antihistamínicos, Xylocaína,
antiácidos.
En la Xerostomía indicar prescripción de saliva artificial o fórmula magistral para
su elaboración.
Usar antibióticos profilácticamente, si no hay infección establecida, utilizar de
amplio espectro (Bactrin F.). si presenta un proceso infeccioso, se debe realizar
cultivo y antibiograma.
Ningún procedimiento quirúrgico debe dejar hueso expuesto con el fin de evitar
una Osteorradionecrosis.
El manejo estomatológico debe ser extendido más allá de los cuidados
preventivos, pues en lo posible realizar rehabilitación y controles postratamientos.
Considérese a este paciente como de tratamiento urgente y electivo, con
limitaciones de alto riesgo.
MANEJO DE PACIENTES CON PROBLEMAS HEMATOLOGICOS:

Las alteraciones de este tipo especialmente las que incluyen fallas en la
coagulación, requieren de un manejo multidisciplinario, con la debida
identificación del problema de base.
Los pacientes hemofílicos A, B, ó C con enfermedad de Von Willebrand,
Afibrinogenemia, púrpura, deficiencias de factores intrínsecos o extrínsecos, se
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consideran dentro de los aspectos:

 URGENTE: que consulte por un proceso infeccioso agudo o hemorrágico, se
le brindará atención inmediata y que no complique su cuadro y la
respectiva interconsulta para la aplicación de la terapia de reemplazo y así
realizar un manejo más acorde al problema. Todo procedimiento debe ser
aprobado por el docente.
 ELECTIVO. Actualización de la historia médico -Odontológica, con
exámenes complementarios y estudio de la enfermedad de base,
radiografía panorámica y/o peri apicales.
 Elaboración de férulas en caso de necesidad para procedimientos que
vayan a producir sangrados.
Discusión del plan de tratamiento:
- Indicaciones preventivas y en el manejo de prótesis, controles de higiene
oral.
- Tener interconsultas directas con el Departamento de Hematología
indicando y solicitando las ayudas necesarias complementarias del manejo
estomatológico.
- En caso de exodoncias se realizarán una o máximo dos por cita, suturas
reabsorbibles, férulas y revisiones periódicas.
- Los pacientes con drogas anticoagulantes están dentro de este rango de
atención.
- En cuanto a los leucémicos, deberán ser manejados como los pacientes
inmunosuprimidos y dependiendo del tipo de leucemia, se harán terapias
complementarias con interconsultas.
- El paciente de anemia aplásica se considera de grave riesgo, sólo se le
realizará tratamiento odontológico una vez estudiado su manejo con
hematología.
Pacientes con alteraciones cardiovasculares (valvulares):

- Fiebre reumática-endocarditis bacteriana: los pacientes que presenten
cardiopatías congénitas y/o lesiones valvulares adquiridas, deben ser
clasificados como pacientes de alto, mediano o bajo riesgo, de presentar
secundariamente o como consecuencia de un tratamiento odontológico
endocarditis bacteriana. Por lo tanto se hará la antibiótico profilaxis
adecuada en cada caso, conociendo el uso indicado, se prescribirá:
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Profilaxis general estándar

 Adultos: Amoxicilina 2 gr VO 1 h antes del procedimiento
 Niños: Amoxicilina 50 mg/kg VO 1 h antes del procedimiento
Imposibilidad de medicación oral
 Adultos: Ampicilina 2 gr IM o IV 30 min antes del procedimiento
 Niños: Ampicilina 50 mg/kg IM o IV 30 min antes del procedimiento
Alérgicos a las penicilinas
 Adultos: Clindamicina 600 mg, Claritromicina o Azitromicina 500 mg VO 1 h
antes del procedimiento
 Niños: Clindamicina 20 mg/kr, Claritromicina o Azitromicina 15 Mg/Kg VO 1
h antes del procedimiento
Alérgicos a las penicilinas e imposibilidad de dar medicación oral
 Adultos: Clindamicina 600 mg IM o IV 30 min antes del procedimiento
 Niños: Clindamicina 20 mg/kg IM o IV 30 min antes del procedimiento.
Todos estos pacientes deben ser evaluados y controlados con el fin de evitarles
secuelas postratamientos, haciéndose énfasis en la prevención y en aquellos que
usen prótesis en el correcto mantenimiento e integridad de sus mucosas para
evitar bacteremias de origen dental.
PACIENTE INMUNOSUPRIMIDO:
El uso de fármacos Citotóxicos y anticancerígenos, afectan las células malignas
pero desafortunadamente también influyen sobre las normales manifestándose
como efectos secundarios, básicamente en los tejidos con células de división
rápida, médula ósea, aparato digestivo, mucosa oral y folículos pilosos.
Todo tratamiento que se realice en un paciente inmunosuprimido tiene que estar
sustentado en ayudas de manejo terapéutico y de diagnóstico. Los datos de
laboratorio deben ser actualizados para comprobar su estado hematológico.
Las medidas locales de manejo a los tejidos se controlarán con el fin de minimizar
efectos de riesgo, en lo posible y dependiendo de la necesidad hay que usar
antibióticos profilácticos, en caso de realizar exodoncias o cirugías orales menores,
debe hacerse conocer mediante una interconsulta con el departamento que remita
el paciente. Ante todo instaurar medidas locales preventivas de higiene oral.
SOSPECHA DE ENFERMEDAD SISTÉMICA:

A nivel oral pueden presentarse los primeros signos y síntomas de una
enfermedad sistémica, como úlceras, hemorragias, alteraciones del gusto, áreas
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de necrosis, cicatrizaciones defectuosas entre otras, ante esta sospecha el

paciente debe ser correctamente evaluado antes de cualquier tratamiento
odontológico.
ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DEL PACIENTE QUE VA A TENER
TRASPLANTE DE MÉDULA ÓSEA
PRIMERA FASE: Hemoleucograma completo previo.

EVALUACION DEL PACIENTE: Debe ser realizada como mínimo 30 días antes de
iniciar quimioterapia. COMPRENDERA:
- Examen de oclusión, músculos masticatorios y de los maxilares
- Examen de tejidos blandos de cavidad oral: mucosa de recubrimiento,
úlceras traumáticas, hiperplasias, quistes y tumores, petequias, equimosis
etc.
- Examen dental (clínico y radiográfico): Caries, retracciones gingivales,
restauraciones defectuosas, cambio de restauraciones. Vitalidad pulpar de
dientes con sospecha, ejemplo: restauraciones profundas, dientes
sensibles, fístulas, etc.
- Lesiones peri apicales RX (periodontitis apical)
- Pilares protésicos (prótesis parcial fija o removible)
- Piezas dentarias incluidas parcial o totalmente
- Dientes sin antagonista
- Presencia de quistes y tumores de los maxilares
- Focos sépticos dentarios
EXAMEN PERIODONTAL
- Gingivitis o periodontitis: incipiente, moderada, avanzada Pericoronitis.
- Absceso periodontal agudo
- Crecimientos gingivales inflamatorios
- Hemorragia y exudado purulento
- Extracción mandatoria
- Detectar irregularidades del reborde alveolar residual
SEGUNDA FASE:
- Tratamiento pre quimioterapia e irradiación: debe ser terminado 20 días
antes de iniciar quimioterapia.
- Ambientación dental y periodontal: Motivación en higiene oral con cepillo y
seda dental
- Procedimientos de cirugía oral menor: eliminación de focos sépticos,
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dientes incluidos, eliminación de irregularidades del reborde e hiperplasias.

- Eliminación de quistes y tumores de tejidos blandos ó duros.
- Ambientación dental: comprende remoción y obturación de caries, terapia
endodóntica, provisionales protésicos donde se necesiten. Adecuación de
aparatos protésicos. Terapia con flúor.
- Ambientación periodontal: comprende detartraje, alisado radicular y
curetaje gingival, exodoncia de dientes con pronóstico dudoso ó malo.
Enseñanza de higiene oral y motivación permanente.
TERCERA FASE:
 Tratamiento y mantenimiento post quimio y radioterapia y post transplante.
 Xerostomía: Saliva artificial (Xerolube – Salivar - Salagem).
 Enjuagues diarios (3 veces al día) con solución salina y agua bicarbonatada
para aumentar PH.
 Caries cervicales-hipersensibilidad dentaria: auto aplicación diaria de flúor
en gel en cubetas individuales.
 Mucositis: Enjuagues con solución alcalina bicarbonato o antiácidos (malox,
mylanta o mucaine) Xylocaína en gel y antihistamínicos (benadryl ó
Fenergán).
 Práctica de Higiene oral adecuada.
 Cepillado con bicarbonato y solución salina.
INFECCIONES BACTERIANAS: Ver esquema propuesto

INFECCIONES VIRALES: Tratamiento sintomático
INFECCIONES MICOTICAS: Daktarín, Nistatina, Miconazol y Ketoconazol
PULPITIS: Tratamiento endodóntica y cubrimiento antibióticos
PERIODONTITIS AGUDA: Exodoncia y cubrimientos
No utilizar prótesis parciales removibles o prótesis total
ESQUEMA: Pacientes irradiados o inmunosuprimidos

- Prostafilina 2 gramos/día
- Garamicina 2.5 mg/kg máximo 10 días
- Penicilina
- Garamicina
- Tetraciclina 2 gramos 15 días.
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PROCEDIMIENTOS PARA PACIENTES CON INFECCIONES

MAXILOFACIALES
INFECCIONES MAXILOFACIALES:
El 95% de las infecciones maxilofaciales son de origen dentario. La mandíbula y
el maxilar son los huesos del cuerpo que están más expuestos a la infección
debido a la alta incidencia de enfermedades dentales y periodontales. Otras
causas frecuentes de infección en esta zona son los traumatismos de los dientes
y de los huesos y las infecciones de los tejidos adyacentes durante ciertas fases
eruptivas de la dentición, sobre todo en la erupción del tercer molar mandibular.
Los microorganismos generalmente responsables de las infecciones maxilofaciales
son los que conforman la flora habitual de la boca:
- Gram (+) Facultativos (pueden vivir con oxígeno o sín él)
- Gram (-) Anaerobios (sin oxígeno), Facultativos y anaerobios
- Gram (+) cocos: Peptoestreptococos. Peptococos
- Anaerobios Bacilos: Filamentos y actinomices
- Gram (-) Cocos: Neisseria
- Facultativos bacilos: Haemophilus
- Gram (+) Cocos: Veillonellas
- Anaerobios Bacilos:
- Bacteroides
- Fusiformes
- Espiroquetas: Macrodentum-Microdentum
- Borelias
- Leptotrichias
El 80% de las infecciones de la cavidad oral son producidas por microrganismos

Gram (+). Mientras que los Gram (-) están más asociados a la enfermedad
periodental: Actynomices Israeli productor de la Actinomicosis cervicofacial. En
tubo digestivo son habituales: Klebsiella, E. Coli y Pseudenomas, los cuales dan un
pus con tinte verdoso.
Hongos: Cándida Albicans productores de la estomatitis cremosa, es un ave que
acompaña la muerte, presente en enfermedades terminales como el cáncer y la
TBC.
Virus: Virus simple: Estomatitis herpética primaria y secundaria con lesiones
vesiculosas.
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Virus Cocksackie: es importante en la herpangina
Es básico e importante descubrir el agente causal para instaurar una terapia

adecuada.
CLASIFICACION DE LAS INFECCIONES DE LA CAVIDAD ORAL

INESPECIFICAS:
1. Primarias
- Absceso dentoalveolar (agudo y crónico)
- Absceso periodontal (agudo y crónico)
- Celulitis-Osteomielitis y Noma
2. Secundarias (potenciales)
- Pericoronitis
- Alveolitis
- Trauma (tejidos duros y blandos)
- Otros: mucositis, aftas, líquen
ESPECIFICAS:
1. Bacterianas
- Gingivoestomatitis ulceronecrosante
- Gingivoestomatitis estreptocóccica
- Manifestaciones orales de infecciones sistémicas: sífilis, Gonorrea, TBC.
- Actinomicosis
2. Micóticas:
- Cándida
- Paracoccidioidomicosis
3. Virales:
- Gingivoestomatitis herpética primaria y secundaria
- Herpes Zoster
- Herpangina
- Enfermedades eruptivas: Sarampión, varicela, rubeola y paperas.
CARACTERISTICAS CLINICAS:
Celulitis: es una inflamación difusa de los tejidos blandos que no está

circunscrita y confinada a esa zona, sino que a diferencia del absceso, tiende a
extenderse por los espacios entre los tejidos y por planos faciales. Esta reacción
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se genera como resultado de una infección por microrganismos que producen

cantidades significativas de hialuronidasa y fibrinolisinas que disuelven,
respectivamente, el ácido hialurónico - la sustancia cementante intercelular y la
fibrina. Dentro de los microorganismos más frecuentes está el estreptococo.
La celulitis de cara y cuello, comúnmente es el resultado de una infección dental,

como secuela de un absceso u osteomielitis periapical o por una infección
periodontal. O en alguna oportunidad será consecutiva a una infección por
extracción dental o por fractura del hueso. El paciente suele estar adinámico,
con fiebre, leucocitosis, aumento de volúmen de los tejidos involucrados, piel
inflamada, adenopatías regionales.
Tratamiento: La celulitis se trata mediante administración de antibióticos y

revulsivos locales y la remoción de la causa de la infección. La resolución suele
ser rápida y poco comunes sus secuelas.
ABSCESO:
La inflamación que es la respuesta de los tejidos a la infección, pasa por tres
etapas a saber:
Invasión, resistencia y fase final. Las dos primeras son simultánea y clínicamente
imposibles de separarlas. La fase final puede conducir: a la curación total, a la
cronicidad (inflamación crónica, granuloma), a la formación de una colección
purulenta (abscesos), a la invasión microbiana difusa con necrosis de los tejidos
(flegmón), o a la generalización (septicemias o septicopiohemias).
Los signos y síntomas clásicos del absceso son: rubicundez, aumento de volúmen,
dolor y calor, impotencia funcional.
tratamiento:
Drenaje intra o extra oral, remoción de la causa y tratamiento antibiótico previo
cultivo y antibiograma.
En casos de infección persistentes que estén bajo antibioterapia y que no se ha
efectuado cultivo y antibiograma, se deberá suspender la droga por espacio de 5
días para poder tomar el cultivo.
Flegmón: La infección no queda localizada, sino que se difunde e infiltra en los
tejidos, sin que aparezca una barrera limitante, sin creación de cavidad, sin
colocación de pus, sino en pequeñas zonas y en etapas finales. Sus carácteres
indican que el ataque ha sido extraordinariamente vigoroso o las defensas muy
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deficientes.
Hay ciertos gérmenes, como estreptococo productores de fermentos
predominante proteolíticos, que favorecen la formación de flegmones
(Estreptoquinasa activador de la fibrinolisina) porque destruyen la malla de fibrina
a medida que se va formando.
Tres características definen al flegmón:
- Falta de localización que se difunde con rapidez,
- necrosis frecuente de los tejidos afectados,
- escasa y tardía acumulación de pus.
Los factores que condicionan la formación de flegmón son:
1. Disminución de las defensas generales
- Estados de desnutrición
- Fatiga y agotamiento
- Pacientes carenciales
- Diabéticos
- Alcoholismo
2. Disminución de las defensas locales
- Todos los fenómenos que provocan una disminución importante de la
circulación (isquemia), favorecen la formación de flegmones. Los
traumatismos graves, las lesiones de los vasos, la contusión y
desvitalización de los tejidos son de otros factores predisponentes.
La flora bacteriana: el estreptococo es el germen que tiene mayor tendencia a

determinar infecciones difusas y la asociación microbiana, especialmente con
gérmenes anaeróbicos, le dan mayor carácter invasor.
signos y síntomas:
Síndrome febril alto, grave alteración del estado general; localmente: dolor
intenso, gran edema, flictenas, induración tisular sin fluctuación.
Tratamiento: Antibiótico de amplio espectro, mientras no se disponga de

antibiograma. Incisiones evacuadoras desde que haya mortificación de tejidos.
SINUSITIS Y COMUNICACION OROANTRAL:
La sinusitis maxilar aguda y crónica puede producir síntomas que se confunden
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con enfermedad dental. Como también un proceso dental, ejemplo: absceso

dental que llegue a drenar al seno, puede predisponer a una infección del antro
maxilar. La fractura e intrusión de una raíz hacia el seno maxilar y la formación
de fístula oroantral luego de extracción pueden ser causa de sinusitis.
En la sinusitis, por lo general, el paciente ha tenido recientemente una infección

respiratoria superior, un padecimiento dental o una extracción que pueden
manifestarse con fiebre, tumefacción, dolor. El tratamiento de sinusitis de origen
no dentario se llevará de acuerdo con el servicio de otorrinolaringología, control
de infección: antibióticos y los procedimientos complementarios para lograr un
buen drenaje.
En el caso de pólipos nasales o fragmentos de raíces en el seno, se pueden
remover mediante la técnica de Caldwell Luc; incisión de fosa canina y ventana
vestibular a través del antro, permitiendo el abordaje.
Al presentarse fístulas entre el antro maxilar y la cavidad bucal, luego de fractura
de tuberosidad, o como complicación de una extracción, el exámen clínico de la
zona nos permitirá diseñar el mejor colgajo para lograr cubrir el defecto,
concomitante con la terapéutica adecuada para lograr cubrir el defecto
concomitante con la terapéutica adecuada para lograr un buen drenaje.
FRECUENCIA DE REVISION DE LA GUIA

Cada tres (3) años.
BIBLIOGRAFIA
 Barnes L. Eveson J. Reichart P. Sidransky D. Pathology and Genetics of
Head and Neck Tumours, World Health Organization Classification of
umours IARC Press Lyon, France, 2005
 Sapp J.P. Eversole L. Wysocki G. Patología Oral y Maxilofacial
Contemporanea. Harcourt Brace. España 1998
 Cardesa A. Slootweg P. Pathologyof the Head and Neck. Spriger New York
2006
 Harris J. Weisman M. Head and Neck Manifestations of Systemic Disease.
Informa Healthcare. USA, 2007
 Laskaris G. Color Atlas of Oral Diseases. Thieme Medical Publishers Inc.
New York 1994
 Pasler F. Color Atlas of Dental Medicine Radiology. Thieme. 1993
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República de CIRUGIA MAXILO FACIAL

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS DE ESTOMATOLOGÍA

Elaborado por: Oscar Eduardo Ñáñez López. Cirujano Oral y Maxilofacial

REQUISITOS A CUMPLIR EN EL MANEJO DE LAS ESTOMATITIS.

c. Control de los factores locales.

todos los alimentos procesados que disminuyen los minerales y

GINGIVO - ESTOMATITIS ESTREPTOCÓCCICA.

recomendar yogurt probiotico.

GINGIVITIS Y ESTOMATITIS ULCERO - NECROSANTE.

tratamientos odontológicos electivos.

II- ESTOMATITIS VIRALES:

GINGIVO - ESTOMATITIS HERPÉTICA PRIMARIA.

-Indicar el no uso de aparatología oral para dormir.

Si hay compromiso muco- cutáneo o sistémico, junto con el tratamiento local se

IV- ESTOMATITIS COMO MANIFESTACIÓN DE ENFERMEDADES

Concomitante con el tratamiento médico se deben iniciar las medidas indicadas

prescribirse sulfato de zinc, que mejora la cicatrización y tiene influencia

VI- ESTOMATITIS ALÉRGICAS.

VII- ESTOMATITIS POR RADIO Y/O QUIMIOTERAPIA.

juicio clínico se necesiten. Presentar en staff de tumores de cabeza y

TRATAMIENTO DE LAS SECUELAS DEL TRATAMIENTO.

- Si se presentan infecciones bacterianas o virales, proceder como se indicó

VIII. NEOFORMACIONES TISULARES BENIGNAS. (No neoplásicas)

X- LESIONES Y CONDICIONES PREMALIGNAS:

esto, deben tomarse en lo posible, impresiones antes de la cirugía para la

XII - OTRAS MALIGNIDADES ORALES:

XIII - QUISTES Y TUMORES DE LOS MAXILARES:

definitivo. Enviar siempre la radiografía al patólogo.

XIV - PATOLOGÍA DE GLÁNDULAS SALIVARES:

reumatoideo, ANAs, células LE, fijación del complemento)

TRASTORNOS TUMORALES BENIGNOS: (No parotídeos)

TRASTORNOS TUMORALES MALIGNOS:

XV - MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES

XVI - MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES DEL

XVII - MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES DEL

Estudiar cuidadosamente la historia clínica de estos pacientes para familiarizarse

XVIII- MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES DE LA

Proponer un plan de tratamiento de las manifestaciones orales a los médicos

XIX - MANIFESTACIONES ORALES DE LOS DESORDENES Y DE LAS

Realizar la anamnesis, cuando es posible; el exámen físico-estomatológico a los

XX- MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA

XXI- MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA

ENFERMEDADES DE LA MUCOSA ORAL.

ENFERMEDADES DENTALES DE LA ERUPCION, PULPARES,

QUISTES DE LOS MAXILARES

diagnóstico final para el paciente.

ENFERMEDADES DE LAS GLANDULAS SALIVARES.

XXII- MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ENFERMEDADES DE LA PIEL

del tejido celular subcutáneo.

XXIII - MANIFESTACIONES ORALES DE LAS ANOMALIAS CONGENITAS.

XXIV- MANIFESTACIONES ORALES DE LOS TRAUMAS Y

irradiados, que han recibido quimioterapia anti-tumoral y en general

XXV- ATENCION DEL PACIENTE SISTEMICO

manifestación oral más importante es cuando ataca la ATM bilateralmente. Se

PACIENTE PRE-RADIOTERAPIA O QUIMIOTERAPIA:

la recuperación antes de la irradiación sea completa, lo mismo debe hacerse antes

MANEJO DE PACIENTES CON PROBLEMAS HEMATOLOGICOS:

consideran dentro de los aspectos:

Pacientes con alteraciones cardiovasculares (valvulares):