FORMATO DE AFILIACION - MEDIACOOP (Recuperado Automáticamente)

GESTIÓN SOCIAL Y ADMINISTRATIVA FORMULARIO DE AFILIACIÓN O VINCULACIÓN DE
ASOCIADOS
Fecha: ____/____/20___
Cali, ___/___/____ DD MM AAAA
Señores
CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN
MediaCOOP
Cali
Comedidamente solicito a ustedes se sirvan considerar mi admisión como asociado a la Cooperativa. Manifiesto que me comprometo
a cumplir lo establecido en la ley, los estatutos y los reglamentos y me obligo a cumplir todos los deberes y compromisos con la
misma; además, a recibir educación cooperativa.
Autorizo descontar por nómina o pagar en efectivo la suma de $________________ como aportes
Semanales ______ quincenales______ mensuales_______
¿Ha recibido educación cooperativa? SI ____ NO ___
Nombre: __________________________________ Firma: _________________________________
PARA USO DE LA COOPERATIVA
Aprobado: SI____ NO____ Acta No.:________ Fecha: ___/___/_____ DD MM AAAA
Observaciones: _________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
_______________________________ _________________________________
Presidente Consejo de Administración secretario Consejo de Administración
¿Ha sido asociado? SI____ NO____ Aportes al momento del retiro $__________ Fecha: ___/___/____ DD MM AAAA
Valor a reintegrar (25%) $___________
Aportes iniciales $__________ Valor ahorros $__________ Total $__________
Asesor, _______________________________ Fecha: ___/___/____ DD MM AAAA
Anexos: Fotocopia del documento de identidad.

Constancia de ingresos o último desprendible de pago.
Formato de afiliación o actualización (Adjunto).
DATOS PERSONALES Y FAMILIARES AFILIACIÓN O ACTUALIZACIÓN Fecha: ____ / ____ / ______ DD MM
AAAA
Nombre (Apellidos – Nombre) Identificación Nro. Lugar y Fecha de nacimiento
C.C. C.E. Otra. __DD /_ MM __

/_AAAA_____
Estado civil Nivel académico Teléfono Fijo Teléfono Correo electrónico # Personas
Soltero: Casado: Bachiller: Técnico: celular a cargo
Unión libre: Viudo Tecnólogo:
Separado: Profesional:
Tipo de vivienda: Dirección Residencia Ciudad Departamento Estrato
Propia:
Arrendada: Familiar:
Tiene Vehículo: Si No Tipo de Vehículo: Público Particular Envío Correspondencia: Residencia Oficina
1. INFORMACIÓN LABORAL Y FINANCIERA
Empresa Dirección empresa Teléfono
Fecha ingreso Profesión Cargo Dependencia E-mail Empresa

DDMM____/____/_____
_ AAAA
Activos Pasivo
Salario: $ Créditos Bancarios: $
Otros Ingresos: $ Descripción Otros: Créditos Hipotecarios: $
Vivienda: $ Créditos Comerciales (otros): $
Vehículo: $ Créditos en Cooperativas: $
¿Administra recursos públicos? SI___ NO____
¿Realiza operaciones con moneda Extranjera? ¿SI____ NO_____ Cuáles?
2_ REFERENCIAS
Nombres Referencia Familiar Dirección Teléfono
Nombres Referencia Familiar Dirección Teléfono
Nombres Referencia Personal Dirección Teléfono

4. ¿Tiene hijos con contrato laboral vigente en alguna empresa? ¿Si ____ No____ Cuántos?
5. HIJOS Y/O PERSONAS A CARGO: Se entiende como hijos y/o personas a cargo, los que el asociado inscriba al momento
de su ingreso o posteriormente, para beneficiarse de todas las actividades sociales que realiza la cooperativa MediaCOOP.
“Si es casado o en unión marital de hecho no es necesario diligenciar la información del cónyuge o compañero (a) en esta
pregunta”.
Personas a cargo: Se consideran personas a cargo del asociado y que estén inscritos en el registro social ante la Cooperativa, los
siguientes:
ASOCIADO CASADO O EN UNIÓN MARITAL DE HECHO:
1. El cónyuge o compañero permanente, según el caso
2. Los hijos que dependan económicamente del asociado hasta cumplir la mayoría de edad o incluso hasta los veinticinco (25)
años, siempre y cuando estén cursando estudios
3. Los hijos de cualquier edad con limitación física o cognitiva, debidamente acreditada.
ASOCIADO SOLTERO:
1. Los hijos que dependan económicamente del asociado hasta cumplir la mayoría de edad o incluso hasta los veinticinco (25)
años, siempre y cuando estén cursando estudios
2. Los hijos de cualquier edad con limitación física o cognitiva, debidamente acreditada
3. Los padres del asociado, siempre y cuando dependan económicamente de éste.
4. Para los asociados que no cuenten con las condiciones de beneficiarios relacionados o con sociedad conyugal disuelta, podrán
inscribir a una (1) persona como beneficiario.
Genero Fecha Trabaja
TI - RC Nro. Nivel
Apellidos Nombres Parentesco Nacimiento
CC - CE Identificación Académico
M F DD/MM/AAAA S N
6. BENEFICIARIOS
Designo y Autorizo a las personas señaladas en el cuadro siguiente, para que, en caso de mi fallecimiento, en los porcentajes (%)
señalados, reciban el saldo
que a mi favor quede, una vez descontadas todas mis obligaciones, en la Cooperativa Cootrachec hasta el monto inembargable,
conforme a lo establecido en
la ley, los estatutos sociales y los reglamentos internos. En caso de ser un monto superior, se deberá atender la orden de sucesión.
Manifiesto que esta decisión
la tomo libre y voluntariamente sin presión alguna y con todas mis facultades mentales.
Genero Fecha
TI - RC Nro.
Apellidos Nombres Parentesco Nacimiento Porcentaje
CC - CE Identificación
M F DD/MM/AAAA
AUTORIZACIONES:
1. Certifico que la información suministrada es veraz y autorizo su verificación, así mismo me comprometo a actualizarla
anualmente. Declaro que mis ingresos y bienes provienen del desarrollo de mi actividad económica principal.
2. Autorizo, con carácter permanente a Cootrachec para que con fines estadísticos y de información interbancaria, informe, reporte
y consulte a personas y entidades externas o bases de datos públicas y/o privadas, sobre el manejo de mis cuentas, los saldos a
mi favor, a cargo, sobre mi trayectoria y comportamiento con las instituciones financieras y comerciales del país.
3. Para dar cumplimiento a disposiciones contenidas en la ley 1581 de 2012, el decreto 1377 de 2013 y demás normas
concordantes, declaro expresamente que he suministrado datos personales, familiares y económicos, con finalidades específicas
y autorizo para su utilización. Así mismo, declaro que he sido informado de la política de manejo de datos personales y el
tratamiento de la información
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo el presente documento,
----------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------
Firma Huella
Asesor

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Cali, ___/___/____ DD MM AAAA

¿Ha recibido educación cooperativa? SI ____ NO ___

Nombre: __________________________________ Firma: _________________________________

PARA USO DE LA COOPERATIVA

Aprobado: SI____ NO____ Acta No.:________ Fecha: ___/___/_____ DD MM AAAA

Valor a reintegrar (25%) $___________

Aportes iniciales $__________ Valor ahorros $__________ Total $__________

Asesor, _______________________________ Fecha: ___/___/____ DD MM AAAA

Anexos: Fotocopia del documento de identidad.

C.C. C.E. Otra. __DD /_ MM __

1. INFORMACIÓN LABORAL Y FINANCIERA

Empresa Dirección empresa Teléfono

Fecha ingreso Profesión Cargo Dependencia E-mail Empresa

¿Realiza operaciones con moneda Extranjera? ¿SI____ NO_____ Cuáles?

Nombres Referencia Familiar Dirección Teléfono

Nombres Referencia Personal Dirección Teléfono

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Aportes iniciales $ Valor ahorros $ Total $__

Asesor, _____________________________ Fecha: _/_/__ DD MM AAAA

¿Realiza operaciones con moneda Extranjera? ¿SI NO_ Cuáles?