IJEDe 18 04 Ammannato 1303 4-2

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Investigación clínica
Actualización sobre la 'técnica indexada' en

dentición desgastada: un enfoque restaurador sin
preparación con un flujo de trabajo digital
Riccardo Ammannato, DDS
Práctica privada, Génova, Italia
Daniele Rondoni, CDT

Práctica privada, Savona, Italia
Federico Ferraris, DDS

Práctica privada, Alessandria, Italia
Correspondencia a: Dr. Riccardo Ammannato

Salita S Caterina 2/6, Génova, 16123, Italia; Tel: +39 010 3742354, Móvil: +39 347 47734\19; Correo electrónico: rammannato@libero.it;
www.estudioammannato.com
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LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA
VOLUMEN 13 • NÚMERO 4 • Invierno 2018

Ammannato et al.
Abstracto a cada diente: restauraciones parciales directas e

indirectas o coronas completas. Es esencial
Siguiendo las pautas de la 'técnica del índice' que se para diagnosticar y tratar la pérdida de superficie dental
publicaron en esta revista en 2015, este artículo presenta con el fin de restaurar adecuadamente la biomecánica,
la 'técnica del índice digital', un enfoque restaurador la función y la estética por medio de restauraciones
actualizado sin preparación para el manejo de la adhesivas. Este artículo
dentición desgastada. Los pacientes con desgaste propone que la actualización de la técnica indexada a
mínimo, moderado y severo de los tejidos duros pueden través del flujo de trabajo digital es un enfoque rápido y
ser tratados con base en la aplicación de restauraciones conservador para la planificación y gestión de una
compuestas adhesivas mínimamente invasivas o no restauración adhesiva de boca completa en todos los
invasivas en dientes anteriores y posteriores desgastados. casos
de dentición desgastada leve, moderada y severa. La
técnica se basa en un enfoque guiado de 'copiar y
La técnica permite un tratamiento puramente aditivo sin pegar', estampando resina compuesta directamente
sacrificar el tejido dental duro y sano. Sigue los principios sobre la superficie del diente por medio de un índice
de la bioodontología (máxima conservación del tejido transparente creado a partir de un encerado restaurador
sano), y el refuerzo de la estructura dental residual. digital de boca completa, luego de un aumento
Según la gravedad del desgaste del esmalte y la dentina, inicialmente planificado en oclusal. dimensión vertical
el número de caries y el tamaño de las restauraciones (OVD) a través de un análisis estético y funcional.
existentes, se pueden aplicar diferentes opciones de
tratamiento.
(Int J Esthet Dent 2018;13:2–24)
3

Introducción En los casos en que el aumento de la dimensión vertical oclusal

(OVD) se lleva a cabo con la técnica del índice, se utiliza BruxChecker
Los siguientes factores deben ser considerados durante el (Scheu Dental) para investigar más fricción y/o los movimientos
diagnóstico inicial: pérdida de esmalte/dentina, pérdida de soporte dinámicos del paciente mientras duerme.4 Este dispositivo también
periodontal, lesiones periapicales o tratamientos de conducto se utiliza para el mismo razones despues
insuficientes, restauraciones existentes insuficientes y cualquier
caries recurrente o nueva. Todo el tratamiento de urgencia/
emergencia debe realizarse antes de la planificación de la técnica el caso ha sido finalizado. Esta información
índice. mación es esencial para el clínico y
protésico dental evalúe adecuadamente al paciente antes de poder

planificar un encerado restaurador digital orientado estética y
Se debe establecer un diagnóstico preciso de la causa del funcionalmente que evalúe el plano oclusal, la guía anterior, la guía
desgaste dental en canina y la estabilidad oclusal en los sextantes posteriores.5,6 La
para entender si el origen es físico (bruxismo o atrición) o químico técnica índice se desarrolla a través de un enfoque de
(erosión por sustancias endógenas o exógenas).1 En los últimos 'reorganización', donde el OVD requiere alterarse para crear el
años, el aumento del desgaste dental ha sido un espacio interoclusal correcto para que se
lleven a cabo las restauraciones. En o
mayor preocupación entre los profesionales de la odontología.1 Las

causas multifactoriales que
desencadenar la erosión dental incluyen cambios de comportamiento

y una dieta desequilibrada, y diversas afecciones médicas como el Para registrar la relación céntrica (RC), se 'desprograma' al paciente
ácido mediante un calibrador de hoja7,8, ayudando a los cóndilos en una
regurgitación y medicamentos que influyen en la composición y el posición superior/anterior mediante una técnica autoinducida.
índice de flujo de la saliva.2 Además, el bruxismo (despierto y
dormido) es un trastorno funcional generalizado que también induce
una atrición tisular grave. Todo Después de esto, se toman registros de cera
con una hoja plegada calentada o un material a base de silicona en
estos factores deben tenerse en cuenta los cuadrantes posteriores, con el calibre de la hoja entre los
eración al manejar la dentición desgastada. sextantes 2 y 5, para registrar un nuevo OVD en CR.
Antes de que se lleve a cabo un procedimiento de restauración,
los pacientes deben comenzar un estricto protocolo de mantenimiento
e higiene bucal, incluido el uso de flúor y clorhexidina para reducir El técnico dental recibe de
el riesgo de caries. Los hábitos dietéticos necesitan ser examinados, al clínico un archivo de la impresión digital de las dos arcadas
y ácidos dentarias, y otro archivo con las dos arcadas mientras muerde el
registro de cera del nuevo OVD en CR.

reducción de la ingesta de alimentos y bebidas.3
Se realiza una evaluación estética completa. Los pasos restaurativos finales de esta técnica pueden
afuera, con fotografías y un video que reproduce el rostro y la comenzar desde los sextantes anterior o posterior.
sonrisa en una situación dinámica. También se realiza un proyecto
de sonrisa digital para evaluar mejor la estética y comunicarse con el El diagnóstico temprano del desgaste dental es esencial para
paciente. que el clínico restaure
los dientes con una técnica adhesiva por
4

Ammannato et al.
medio de restauraciones parciales directas e indirectas para recrear tratar los cuatro sextantes posteriores, es decir, basta tratar sólo los
la anatomía, la función y la estética de los dientes, así como para dos sextantes posteriores mandibulares por desgaste moderado con
prevenir una mayor pérdida de dientes. El enfoque presentado en Curva de Spee invertida.29
este artículo (después del publicado en esta revista en 2015),9 evita
o al menos pospone una rehabilitación protésica más compleja e Siempre que sea posible, según las indicaciones y cuando el
invasiva, como restauraciones indirectas totales o parciales, teniendo diente residual
en última instancia un impacto biomecánico positivo en el largo plazo. lo permite el tejido, siempre se realizará una restauración directa con
mantenimiento.1013 Muchos autores han sugerido, y demostrado a resina compuesta para restaurar las superficies dentales desgastadas9
través de seguimientos, que es confiable el uso de sistemas adhesivos utilizando el protocolo descrito en este artículo. Se han clasificado
y resina compuesta (directa e indirecta) en todos los casos de varios grados de desgaste, cada uno de los cuales requiere
dentición desgastada.1427 El comportamiento de diferentes tipos de restauraciones. En algunos casos, solo será
necesario colocar restauraciones oclusales, linguopalatinas o bucales.
Cuando hay cavidades grandes y profundas en los dientes
posteriores, realizar la técnica de índice después de la adhesión
podría ser muy estresante para el tejido sano residual debido a una
situación desfavorable del "factor C".
también se debe considerar la resina compuesta con el esmalte
natural opuesto, ya que su desgaste es cuatro veces más rápido,
dado que también la cerámica se desgasta tres veces más lento
er cuando se opone a la dentición natural.28 ción.30 Por lo tanto, para minimizar la contracción, la primera parte
El disilicato de litio se ha convertido en un válido de la estratificación se realiza de acuerdo con un enfoque
alternativa a las restauraciones de resina compuesta en los últimos convencional (estratificación a mano alzada), mientras que la última
años debido a sus propiedades mecánicas. parte oclusal se realiza con la técnica del índice. 9 Sin embargo, con
la evolución de la tecnología hay Ahora hay composites en el
El flujo de trabajo digital en la clínica, pero especialmente en el mercado que permiten capas más gruesas, menor volumen de
laboratorio, tiene la ventaja de acelerar todos los procedimientos de contracción, menor tensión de contracción del peso y una buena
restauración. integración cromática (Tetric EvoCeram Bulk Fill, Ivo clar Vivadent).
Pautas de tratamiento En situaciones donde el 'factor C' com

La evaluación y selección de los adecuados componente es más favorable (pequeñas cavidades y dentición
Las restauraciones que se colocarán en cada sextante posterior se anterior y posterior moderadamente desgastadas), el protocolo de la
deben realizar teniendo en cuenta la cantidad de tejido duro residual técnica de índice estándar9 se aplica de forma rutinaria después de
sano, los espesores del esmalte y la dentina presentes, las los pasos adhesivos iniciales.
implicaciones endodónticas y periodontales, y la cantidad de DVO
que se necesita en Generalmente, el sextante 1 se puede tratar en la primera cita,
el sextante 3 en la segunda, el sextante 4 en la tercera y el sextante
6 en la cuarta cita. También es posible tratar
arrugado. Sin embargo, es importante tener en cuenta que en algunos
casos no es necesario
5

dos sextantes antagonistas durante la misma cita, o todos los consejo debido a un tratamiento anterior que se había completado 2
sextantes posteriores al mismo tiempo, según el tiempo disponible. años antes ly. Sus dientes posteriores eran sensibles a la
temperatura y sus dientes anteriores eran cortos, especialmente en
el sextante 5. Le extrajeron sus cuatro muelas del juicio. un com
Donde hay una indicación para indi
Restauraciones correctas que varían desde incrustaciones de

cerámica o composite hasta coronas de cerámica de cobertura total, Se realizó un completo análisis estético y funcional para realizar un
las técnicas protésicas convencionales se llevan a cabo por medio diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento.
de impresiones estándar o tecnología de diseño asistido por
computadora/fabricación asistida por computadora (CAD/CAM).
El flujo de trabajo digital del laboratorio
No existe una secuencia clínica 'correcta' cuando se aplican Una vez realizada la impresión digital de las dos arcadas y el archivo
restauraciones indirectas, ya que todas las restauraciones directas con la interposición del registro de mordida en CR en el nuevo OVD
listo se han llevado a cabo y se ha logrado una oclusión estable. (archivos STL) (Figs. 1 a 4) fueron recibidos del médico, fueron
Los caninos se revisados para asegurar que toda la información y de
ser siempre las guías para la oclusión, con contactos bilaterales
que sostienen calzos y papel de articular. se habían detectado colas para finalizar correctamente el encerado
digital.
Luego, los modelos digitales se montaron en un articulador
semiajustable digital (Artex CR, Amann Girrbach) (Fig. 5) en RC en
Un caso clínico el nuevo OVD. También se incluyó un arco facial digital para un plan
estético arbitrario. Luego se completó el formulario de pedido digital
La queja principal de esta paciente de 23 años era sensibilidad por y el proyecto digital pudo comenzar. Cada diente a restaurar se
erosión en los dientes posteriores y una ligera tensión en los seleccionó en el formulario de pedido haciendo clic en 'modelo
músculos de las mejillas al despertar por la mañana. Debido a estos preparado temporalmente' para crear la forma sin aplicar ninguna
síntomas, se realizó una resonancia magnética nuclear (RMN) para línea de acabado y sin límites del software con respecto al grosor,
evaluar las articulaciones dibulares temporoman (TMJ). La paciente la compensación y las líneas de margen. La selección de los dientes
también quería cambiar la forma y el tamaño de sus dientes anteriores también es muy importante para el correcto eje de inserción. Esto se
sin tocarlos. La ligera tensión muscular se manejó con terapia de comprueba automáticamente.
mordida antes del inicio del tratamiento, ya que solo es posible
continuar con el tratamiento una vez que se ha resuelto esta tensión.
Se aconsejó al paciente que se sometiera a un tratamiento de
ortodoncia para lograr una correcta sobremordida y sobremordida.
por el software, que finalmente elimina partes importantes del modelo.
A continuación, se selecciona la biblioteca más adecuada en

función de la edad y la forma del diente del paciente, así como del
resultado del modelo virtual de sonrisa digital realizado en la fase de
jet antes de considerar cualquier procedimiento de restauración; sin diagnóstico. En este caso, un
embargo, ella rechazó esto
6

Ammannato et al.
Fig. 1 Impresión inicial (archivo STL) del arco mandibular. Fig. 2 Impresión inicial (archivo STL) del arco maxilar.
Fig. 3 El paciente es desprogramado mediante un calibrador de hojas mediante una técnica autoinducida para
para grabar el CR.
Fig 4 Impresión inicial (archivo STL) con el registro de mordida Fig. 5 Puntos de contacto oclusales estáticos y dinámicos
interposición de la interposición y el calibre de la hoja (que el se comprueban.
software es capaz de eliminar) en CR en el nuevo OVD,

basado en el análisis funcional y estético.
7

Se seleccionó una biblioteca de formas triangulares y Alternativamente, se puede utilizar una cubeta de
un modelo de edad adulta. impresión transparente o individual. De esta forma se
Los elementos se colocaron uno a uno siguiendo puede gestionar adecuadamente la viscosidad del
una guía estética y un correcto plano oclusal para lograr material, la polimerización, los espesores y la
un buen proyecto funcional y estético (los dientes 17 y uniformidad necesaria para garantizar la memoria
27 no se incluyeron en el proyecto por estar intactos). elástica.
A continuación, se llevó a cabo una polimerización a
presión de dos bares mediante un proceso de
Una vez realizado el modelado, se comprobaron los polimerización hidrotérmica para garantizar la
puntos de contacto oclusales estáticos y dinámicos compacidad y la ausencia total de microburbujas (Fig.
mediante un articulador virtual semiajustable (3 Shape), 9).
con ajustes que pueden personalizarse parcialmente
(Figs. 5 y 6). El objetivo final del proyecto era lograr Mockup temporal anterior y posterior
una oclusión posterior estable y una guía anterior
eficiente.
Al elevar el OVD en tales casos, también es posible
probar el modelo en los cuatro sextantes posteriores
Al hacer clic en la opción bidimensional (2D), fue durante un período determinado, junto con el modelo
posible seccionar cada elemento y modelo, verificando anterior. Esto se hace para probar la estética (para ver
espesores, áreas de contacto y distancias del antagonista si la cantidad de OVD planteada es
de todo el encerado digital. Este proceso también
puede ayudar al médico y al técnico a elegir el adecuado para ese caso específico) así como para
comprobar la función y la oclusión estática y dinámica
fuera de la clínica en
corregir el material de restauración comprobando los 'vida normal. Estos son pasos esenciales en la terapia,
espesores de toda la superficie oclusal ya que el paciente, el clínico y el técnico pueden
caras (figura 7). comenzar a visualizar el
Se realizó un seccionamiento virtual para fresado resultado planificado, siendo todo fácilmente reversible
de micromodelos e importado a la CAM, en este caso o modificable.
se seleccionó un polimetilmetacrilato (PMMA) Se entregó cada maqueta posterior, estampando
monocromático. A continuación, se establecieron los un composite fluido (Tetric EvoFlow Bulk Fill, Ivoclar Vi
parámetros de fresado y se llevó a cabo el fresado, lo vadent) o una resina temporal a través del índice de
que condujo a seis (tres para el maxilar y la mandíbula) silicona transparente, sextante por sextante, lo que
micromodelos fresados con PMMA (Fig. 8). Sobre cada condujo a una restauración temporal conectada que
micromodelo se construyó un índice de silicona permanece en su lugar gracias a las socavaduras
transparente de 72 orillas (Memosil 2, Kulzer o Temp debajo de los puntos de contacto y, finalmente, una
Silk, Micerium) mediante una jeringa dosificadora (Fig. técnica de grabado puntual (Figs. 9 a 11). Se comprobó
9). y equilibró la oclusión.
Para un mejor acabado, la superficie del índice se puede

alisar manualmente con una gota de jabón líquido en un Para la técnica indexada, además de una prótesis
dedo antes del curado químico, si el índice se construye convencional, es crucial realizar un testin de la prótesis
a mano alzada. digital definitiva.
8

Ammannato et al.
Fig 7 Al hacer clic en la opción 2D, es posible seccionar cada elemento y modelo,
comprobando espesores, áreas de contacto y distancia del antagonista de todo el encerado
digital.
Fig. 6 Los puntos oclusales se revisan y recortan.
Fig. 8 Los micromodelos fresados con PMMA realizados Fig. 9 El índice transparente se basa en el PMMA
a través de CAM y creado a partir del archivo STL. micromodelo fresado.
Fig. 10 La situación inicial que muestra de moderado a Fig. 11 La maqueta temporal que permanecerá en su lugar durante un cierto período,
Desgaste dental severo debido a la erosión. entregada por estampado (sextante por sextante) con un compuesto fluido o
una resina temporal a través del índice de silicona transparente.

La maqueta permanecerá en su lugar gracias a la parte inferior.
cortes y una técnica de grabado puntual.
9

encerado con una maqueta anterior para evaluar la

fonética y la estética y para que el clínico, el técnico y el
paciente comprendan mejor la vista previa. Se hizo una
maqueta de composite directo del diente 15 al 25 a partir
de una llave de silicona transparente fabricada en los
modelos de encerado restaurativo digital realizados con
una máquina de moldeo o una impresora 3D (Figs. 8, 12
y 13).
Fig 12 La llave de silicona transparente llena de un

compuesto fluido o material de resina temporal listo
Unas semanas después, una vez estética,
para ser moldeado en sextante 2. Tenga en cuenta que solo para el tem se ha evaluado la fonética, y la oclusión estática y
En la fase periódica, los índices no se dividen en claves individuales. dinámica (así como los músculos y la ATM después del rais
del OVD), se retiraron las restauraciones provisionales de

los seis sextantes
con un raspador (Fig. 14).
Después de las evaluaciones de maquetas, se
pueden realizar las modificaciones correctas de forma y
longitud, si es necesario, en los archivos de encerado de
restauración digital antes de la construcción del índice final.
Las llaves de cada sextante se cortaron con bisturí para

Fig. 13 La maqueta temporal hecha de composite fluido o resina temporal a través del lograr seis índices únicos transparentes en los sextantes
índice de silicona transparente que permanecerá en su lugar durante un cierto período 2 y 5 (de canino a canino), y cuatro en los sextantes 1, 3,
gracias a las socavaduras y una técnica de grabado puntual. Después de un tiempo,
4 y 6 (dos premolares y dos molares para cada uno).
después de comprobar la función fonética y la estética del nuevo VDO, el tem
sextante).
La restauración porosa se puede quitar y el proceso de moldeado se puede llevar a cabo

La técnica índice puede iniciarse en los sextantes
a través de los índices individuales.
anterior o posterior, según la fase de hallazgos
diagnósticos. Para evitar cualquier problema, se debe
programar la serie correcta de citas al inicio del tratamiento
para que todo el
la terapia puede realizarse en el menor tiempo posible para

evitar dejar al paciente en una situación oclusal incómoda.
Técnica de índice posterior

Fig. 14 Después de un período de tiempo, una vez que la fonética
restauraciones
la función y la estética del nuevo VDO han sido
comprobado, la restauración temporal en los seis sexos

El índice se creó inyectando el material sobre el restaurador
Los componentes se eliminan con un raspador. digital
10

Ammannato et al.
Fig. 15 El índice transparente creado en el modelo seccional encerado digital de PMMA. Fig. 16 El índice completo se corta con una cuchilla quirúrgica en el área interproximal para
Se puede quitar del modelo después del curado. lograr cuatro índices únicos.
Fig. 17 Para cada índice individual hay una prueba en

el elenco para verificar los puntos de referencia en el buccolin
regiones ecuatoriales guales. El montaje y el inter

adaptación proximal alrededor de la cresta marginal son
también comprobado.
Modelo seccional de encerado, realizado previamente al planificar la para realizar y lograr una restauración predecible de copiar y pegar.
rehabilitación completa a través de un análisis estético y funcional. Para los dientes que solo deben alargarse (generalmente los
Cuando se completó el curado (3 min, con dureza Shore A 72) (Fig. sextantes posteriores y el sextante 5), los puntos de referencia para
15), se retiró el índice del modelo y se el índice se ubican
en el ecuador del diente en las caras vestibular y linguopalatal (Fig.

recortado con una cuchilla quirúrgica. Se tuvo cuidado de separar los 19). el ajuste de
elementos individuales para lograr un índice único para cada diente
que requería restauración (Fig. 16). Cada uno de los índices se
probó en el modelo para comprobar la
ajuste alrededor de cada encerado restaurador digital (Fig. 17).
Los dientes implicados en la rehabilitación
se aislaron con dique de goma (Fig. 18), y cada índice transparente

se probó en la boca y finalmente se modificó con una cuchilla
quirúrgica para lograr un ajuste muy preciso a los puntos de referencia.
Verificar las marcas de tierra es muy importante para el posicionamiento
correcto de cada índice individual en orden
Fig. 18 Después del aislamiento con dique de goma, se comprueba el ajuste del índice
antes y después de las matrices seccionales,
y se colocan cuñas.
11

Fig. 19 En los sextantes posteriores, la tierra índice Fig 20 Al ser una técnica sin preparación, el esmalte
las marcas están ubicadas en el diente ecuatorial en el buc y la dentina se limpian antes del adhesivo pro
aspecto colingüe. Tenga en cuenta que la sección mesiodistal procedimientos con piedra pómez y clorhexidina para eliminar
matrices están dentro de la clave para tener mejores la biopelícula
control del compuesto durante el proceso de moldeo.
cada índice también se verificó colocando dos matrices centro del diente después de colocar la resina
interproximalmente para lograr una separación adecuada compuesta calentada en la superficie oclusal (y
de los dientes, una forma proximal adecuada y un parcialmente en las superficies linguopalatal y bucal)
menor exceso de flujo de material durante el proceso con una espátula. Esto se hizo para lograr una mejor
de moldeado. Si es necesario, los índices se recortan forma del composite proximal durante el moldeado y
nuevamente hasta lograr un ajuste adecuado (Fig. 19). para tener menos exceso de composite durante los
pasos de acabado. El índice transparente único,
Los dientes no se prepararon con instrumentos previamente probado y modificado en consecuencia, se
rotatorios sino que se limpiaron con piedra pómez y colocó en la parte superior antes de la polimerización,
clorhexidina sobre el esmalte y la dentina (Fig. 20). asegurando que las matrices estuvieran dentro del
índice. Manteniendo dos dedos en la tecla y utilizando
Además, como pretratamiento se realizó un una sonda, el médico retiró el exceso de composite que
arenado con óxido de alúmina 50 μ durante 5 s sobre fluyó en la región ecuatorial.
el esmalte aprismático o esmalte sin preparar (Fig 21),
mientras que sobre la dentina erosionada se realizó
una ligera preparación con fresa para lograr una mejor A partir de entonces, se realizó la fotopolimerización
durante 60 s a través de la llave y durante otros 120 s
adhesión31 (Fig. 22). Se realizó una técnica de después de retirar la llave.
grabado y enjuague de tres pasos32,33 en un diente a El acabado se realizó con tiras de metal
la vez, seguida de fotopolimerización durante 60 s. interproximales, discos de papel, fresas finas de
diamante y una pieza de mano Eva (Fig. 23). Una vez
El composite precalentado se aplicó sobre el diente que el clínico había completado la restauración directa
con una espátula (el esmalte en el perímetro y la con la técnica índice, se podían realizar los mismos
dentina en la parte oclusal central). Luego, las dos pasos en los dientes adyacentes para finalizar la
matrices que se colocaron para proteger los dientes rehabilitación planificada de ese sextante.
adyacentes se doblaron hacia el
Después de comprobar la oclusión, pulir
12

Ammannato et al.
Fig. 21 Como pretratamiento, el aprismático o no Fig. 22 Sobre dentina erosionada, una ligera preparación con fresa
el esmalte preparado se chorrea con óxido de alúmina se lleva a cabo para lograr una mejor adherencia.
50 μ durante 5 s. Este paso conduce a una mejor adhesión.
Fig. 23 El segundo molar ha sido restaurado con el protocolo de la técnica índice. Uno a Fig. 24 Vista oclusal del sextante restaurado con el protocolo de la técnica índice en un
uno, todos los demás dientes de este sextante serán restaurados en el seguimiento.
misma sesión.
Fig. 25 Vista lingual del sextante restaurado con el protocolo de la técnica índice en un seguimiento.
13

Fig 26 Situación inicial en el sextante 2. Fig. 27 La silicona transparente extruida sobre el PMMA
modelo seccional encerado digital.
Fig. 28 Para el proceso de moldeo final, el sextante Fig. 29 Los seis índices individuales colocados en el sexo
2 índice se corta con una cuchilla quirúrgica, que es ac tant 2 Modelo seccional encerado digital de PMMA.
curar en la zona proximal, para lograr 6
llaves individuales.
se llevó a cabo con fresas de goma y aluminio las socavaduras debajo de las áreas de contacto
pasta de óxido mínimo (Figs. 24 y 25).34 para la retención (ver Figs. 9 y 11). Como alternativa, solo los primeros
Habitualmente, en la misma cita también se repone el sextante molares, que aún no han sido restaurados con el protocolo de la técnica
antagonista con el mismo protocolo. indexada, pueden restaurarse provisionalmente con los índices. Esto
permitiría mejorar la estabilidad oclusal posterior en el período
Es posible en esta etapa, antes de dar de alta al paciente, intermedio entre citas.
restaurar provisionalmente los sextantes posteriores que no hayan
sido restaurados con el protocolo de la técnica índice. Esto se hace con
un material de resina acrílica o fluido cargado sin realizar un protocolo
adhesivo, o mediante un grabado puntual en las superficies vestibular
y linguopalatina a través de los índices transparentes construidos en
Técnica de índice anterior
los sextantes posteriores del encerado digital, aprovechando
restauraciones
Según el artículo sobre la técnica del índice publicado en esta revista

en 20159, existen tres opciones para gestionar
14

Ammannato et al.
sextante 2: borde incisal (IE); palatal/incisal (PI); y revestimiento índice se probó en la boca para comprobar
completo (FV). La opción seleccionada para este caso fue FV, que para un ajuste adecuado y, finalmente, recortado con una cuchilla
quirúrgica. Solo por razones estéticas, se puede realizar un bisel en
permite la restauración de dientes que el borde bucoincisal para lograr una mejor integración cromática (en
han perdido volumen tridimensionalmente en las caras incisal, bucal este caso no se realizó bisel). Los dientes no se prepararon con
y palatina (Fig. 26). instrumentos rotatorios, sino que se limpiaron con piedra pómez y
clorhexidina sobre el esmalte y la dentina.
En el sextante 2 se realizó una llave de silicona transparente
(Memosil 2 o Temp Silk) del encerado final (Fig. 27). Después del
curado químico a 2 bar de presión durante 20 min, se cortó la llave
con un bisturí para obtener seis índices transparentes únicos (Figs. se llevó a cabo (Fig. 33). Además, como pretratamiento, se realizó un
28 y 29). Cada índice se probó en el yeso para verificar el cor arenado con óxido de alúmina 50 μ durante 5 s sobre el esmalte
aprismático (o sin preparación), mientras que sobre la dentina
erosionada se realizó una ligera preparación con fresa para lograr
una mejor adhesión.31
ajuste proximal y marginal recto (Fig. 30).

Donde sea más conveniente (generalmente solo en el sextante 2), se
puede hacer un pequeño orificio con una fresa en cada índice Se colocaron interproximalmente dos matrices seccionales (3D
transparente, en el tercio medio bucal y palatino, para permitir un Fusion, Garrison Dental) y cuñas a fin de establecer una forma
mejor flujo del exceso de composite durante el moldeado. proceso correcta para el proceso de moldeado, para proteger los dientes
(Figura 31). adyacentes y tener menos exceso de material para eliminar durante
los pasos de acabado. Cuando fue necesario, la llave se recortó
nuevamente hasta que se
Luego se colocó un dique de goma para tratar el sextante 2 (Fig.
32), y cada uno
Fig. 30 Comprobación del ajuste proximal del in dex. Mientras que en Fig. 31 Se pueden hacer dos pequeños orificios (solo en el sextante 2
la zona marginal (palatal y bucal) – dado que el encerado digital se índices simples) con una fresa en el tercio medio bucal y palatino para
realiza a 1,5 a 2 mm del surco – el índice también se corta coronalmente permitir un mejor flujo del exceso de composite durante el proceso de
para lograr un buen ajuste sin interferencia con el dique de goma moldeado.
durante el proceso de moldeado .
15

Fig. 32 Se coloca un dique de goma en el sextante 2.
Fig 33 Dado que se trata de una técnica sin preparación, la limpieza con Fig. 34 Después del arenado, se realiza un grabado sin preparación del tejido
piedra pómez y clorhexidina sobre el esmalte y la dentina se realiza únicamente dental.
antes de los pasos adhesivos
para eliminar el biofilm. Sólo por razones estéticas, un
Se puede realizar un bisel en el borde bucoincisal.
En este caso, no se realizó ningún bisel.
se logró el ajuste, también con las matrices en su lugar. antes de colocar los incrementos en cada diente. Las
Se realizó una técnica de grabado y enjuague de tres dos matrices que se colocaron para proteger los dientes
pasos32,33 (Figs. 34 y 35) en un diente a la vez, seguida adyacentes se doblaron hacia el centro del diente.
de fotopolimerización durante 60 s en las superficies Luego, la resina compuesta precalentada se colocó en
bucal y palatina, o simultáneamente con dos dispositivos capas con una espátula (del tercio cervical de dentina al
en ambas superficies ( figura 36). tercio medio, y del tercio medio de esmalte al tercio
incisal) en las superficies bucal y palatina (Fig. 37),
Se eligieron tonos compuestos antes de la colocación para lograr una mejor apariencia.
del dique de goma y luego se calentaron
dieciséis

Ammannato et al.
Fig. 35 Se coloca un agente adhesivo en las superficies bucales y palatinas sin preparación. Fig 36 Fotopolimerización durante 60 s en cada superficie con
un dispositivo o 60 s con dos dispositivos simultáneamente
en ambas superficies.
forma proximal del composite durante el moldeado, así como menos

exceso de composite durante los pasos de acabado. También se
puede realizar una opción de estratificación en el sextante 2, en un
enfoque de moldeado, con la 'técnica de reducción del índice'35.
Luego se colocó el índice en el primer diente. Esto generalmente se
hace a partir del diente 11 o 21. Se
debe tener especial cuidado
tenerse en cuenta al colocar los índices de silicona transparente, ya

que las únicas referencias verdaderas para verificar el ajuste correcto Fig. 37 Después de colocar las matrices y las cuñas, se estratifica el composite
precalentado (dentina sobre cer
son tanto palatinas como bucales en el nivel de emergencia cerca
tercio vicial a tercio medio, y esmalte en medio
del margen gingival donde se colocan las ligaduras del dique de
tercero a incisaltercio) tanto en el bucal como en el palatino
goma (Fig. 38), ya que en este caso toda la corona clínica requirió superficies.
restauración.
fotopolimerizar, según el artículo anterior publicado en esta revista

Una cantidad similar de esmalte y dentina en 2015,9 con dos dispositivos a través del índice de silicona,
El composite fue prensado en las áreas cervicales proximales ya inicialmente durante 60 s (Fig. 39), y luego durante 120 s más en
través de los orificios, realizado con una fresa durante el proceso de ambas superficies siguen
moldeado. Se mantuvo la presión de los dedos bucal y palatinamente
mientras se eliminaba el exceso de composite con una sonda o una Eliminación del índice de ing. El acabado del exceso de composite
espátula. El sitio era entonces se realizó con tiras de metal interproximales, discos de papel, fresas
finas de diamante y una pieza de mano Eva.
17

Fig. 38 La llave única que se probó antes y finalmente se modificó con la Fig 39 Una vez que se ha eliminado el exceso de composite en los
cuchilla quirúrgica se coloca en el diente. Los puntos de referencia del márgenes cervicales con una sonda, se realiza una fotopolimerización de
índice están ubicados buc 60 s en cada superficie a través del índice o de 60 s con dos dispositivos
copalataly en la región cervical donde se colocan las ligaduras del dique de colocados en las superficies vestibular y palatina.
goma, y las matrices están dentro de la llave.
Fig 40 Después de los pasos de acabado en el diente 11 son

realizado con discos de papel, tiras de metal, diamante
fresas y una pieza de mano Eva, el proceso de moldeo
puede tener lugar en el diente adyacente usando precalentamiento
ed composite, con el mismo protocolo descrito
previamente.
Fig 41 Situación inicial en el sextante 5.
18

Ammannato et al.
Fig. 42 Comprobación del ajuste correcto en la parte proximal Fig 43 El composite precalentado (dentina y
área y los hitos ecuatoriales bucolinguales como esmalte) se coloca después de las cuñas, matrices y
los sextantes posteriores. protocolo de adhesión.
Este protocolo se llevó a cabo luego para todos los

demás dientes del sextante 2 (Fig. 40).
Este protocolo también se realizó en el sextante 5
(Fig 41) en la misma cita, con la única diferencia de
que solo los bordes incisales y las superficies bucales
hasta la región ecuatorial requirieron alargamiento y
aumento de volumen con la técnica index, basada en
el Encerado digital previamente desarrollado (Figs. 42
a 45). El objetivo final al término de esta cita era tener
un contacto bilateral simultáneo sobre la
Fig 44 El índice que se probó previamente es entonces
colocado, y la técnica del índice se puede llevar a cabo
a través de un método de copiar y pegar.
caninos,36 y solo un contacto calce
Fig. 45 La situación final en un seguimiento, después de que se hayan realizado las seis restauraciones de la técnica índice.
19

Fig. 46 Vista lateral de los sextantes anteriores restaurados con el Fig 47 Vista lateral del sextante 2, comprobando fonética y estética en el
protocolo de la técnica índice. En el sextante 2, es posible ver la línea de contexto del labio inferior.
acabado de las restauraciones en la región cervical, que está
aproximadamente a 2 mm coronal del tejido blando.
Fig 48 Situación final, vista frontal.
en los incisivos que podrían ser revisados Complicaciones y reparación.

con calzo de 8 µm (Hanel ShimStock, Coltene) y papel de articular de
12 µm (Hanel Occlusion Foil, Coltene). Uno de los beneficios significativos de usar resina compuesta para
una rehabilitación de boca completa con la técnica del índice es que
las complicaciones más probables son el desgaste y el astillado,
mientras que la pérdida total o el desprendimiento
20

Ammannato et al.
de la restauración es una ocurrencia poco probable.

Las fallas parciales se pueden reparar fácilmente con
composite nuevo después de un tratamiento superficial
adecuado: arenado, silanización y unión de todas las
superficies.2
El composite nanohíbrido tiene buenas características

de desgaste,37 y se mantiene un brillo superficial a
largo plazo después del pulido (Figs. 46 a 53).
Además, es muy fácil volver a pulir este material
durante las visitas de revisión del paciente.
Fig. 49 Situación final, vista oclusal.
Fig. 50 Situación inicial, vista palatina. Fig. 51 Situación final, vista palatina.
Fig. 52 Situación final, arcada maxilar. Fig 53 Situación final, arcada mandibular.
21

Conclusiones por cualquier motivo, esto se hace necesario), aunque

hay que tener en cuenta que la retirada del composite
El protocolo de la técnica del índice digital propone un tras los protocolos adhesivos no es fácil de realizar
enfoque conservador y alternativo para el tratamiento debido a la fuerza de unión y la integración cromática
del desgaste dental moderado y severo, basado del composite con el diente natural.
principalmente en restauraciones compuestas de copiar
y pegar mínimamente o no invasivas en dientes Otra característica positiva de esta técnica es la
anteriores y posteriores. relativa facilidad con la que se puede manejar el
astillamiento o el fracaso de la restauración mediante la
Idealmente, la odontología debería ser aditiva aplicación de un protocolo adhesivo simple. Esto hace
siempre que sea posible, no sustractivaaditiva. El que el tratamiento general sea bastante simple. Otro
aumento de la OVD conduce a una menor eliminación beneficio sobre las rehabilitaciones protésicas
de la estructura dental y a una mejor biomecánica.38 tradicionales es que esta técnica requiere un tiempo
Adhesión y compresión clínico más corto para finalizar un caso, lo que a su vez
La resina Posite se ha vuelto muy confiable,39 lo que influye en los costos de gestión. El único gasto real para
permite retener las restauraciones sin necesidad de el clínico es el encerado restaurador digital o analógico
preparaciones de cavidades retentivas. Además, realizado por el técnico con el fin de planificar el
especialmente en los sextantes anteriores donde se tratamiento correcto y obtener el índice de transparencia
muestran las socavaduras requerido.
Con una técnica de moldeado directo, este protocolo
permite que el clínico sea extremadamente conservador.
Sin embargo, con las restauraciones indirectas se debe Finalmente, la fuerza impulsora detrás de este
realizar una preparación. enfoque es interceptar la destrucción del tejido y evitar
o posponer una solución protésica biológicamente más
La reversibilidad total es otra característica importante invasiva y económicamente más costosa.1 Se necesitan
de esta técnica. Permite al clínico restablecer la situación estudios a largo plazo para comprender mejor la
inicial del paciente al final del tratamiento (si, por
potencial de esta técnica.
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Actualización sobre la 'técnica indexada' en

Daniele Rondoni, CDT

Federico Ferraris, DDS

Correspondencia a: Dr. Riccardo Ammannato

VOLUMEN 13 • NÚMERO 4 • Invierno 2018

Abstracto a cada diente: restauraciones parciales directas e

(Int J Esthet Dent 2018;13:2–24)

VOLUMEN 13 • NÚMERO 4 • Invierno 2018

Introducción En los casos en que el aumento de la dimensión vertical oclusal

índice. mación es esencial para el clínico y

protésico dental evalúe adecuadamente al paciente antes de poder

mayor preocupación entre los profesionales de la odontología.1 Las

desencadenar la erosión dental incluyen cambios de comportamiento

registro de cera del nuevo OVD en CR.

los dientes con una técnica adhesiva por

VOLUMEN 13 • NÚMERO 4 • Invierno 2018

dado que también la cerámica se desgasta tres veces más lento

Pautas de tratamiento En situaciones donde el 'factor C' com

VOLUMEN 13 • NÚMERO 4 • Invierno 2018

Restauraciones correctas que varían desde incrustaciones de

El flujo de trabajo digital del laboratorio

por el software, que finalmente elimina partes importantes del modelo.

A continuación, se selecciona la biblioteca más adecuada en

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software es capaz de eliminar) en CR en el nuevo OVD,

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Para un mejor acabado, la superficie del índice se puede

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Fig. 6 Los puntos oclusales se revisan y recortan.

una resina temporal a través del índice de silicona transparente.

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encerado con una maqueta anterior para evaluar la

Fig 12 La llave de silicona transparente llena de un

del OVD), se retiraron las restauraciones provisionales de

Las llaves de cada sextante se cortaron con bisturí para

La restauración porosa se puede quitar y el proceso de moldeado se puede llevar a cabo

la terapia puede realizarse en el menor tiempo posible para

Técnica de índice posterior

comprobado, la restauración temporal en los seis sexos

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Fig. 17 Para cada índice individual hay una prueba en

regiones ecuatoriales guales. El montaje y el inter

en el ecuador del diente en las caras vestibular y linguopalatal (Fig.

ajuste alrededor de cada encerado restaurador digital (Fig. 17).

Los dientes implicados en la rehabilitación

se aislaron con dique de goma (Fig. 18), y cada índice transparente

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control del compuesto durante el proceso de moldeo.

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50 μ durante 5 s. Este paso conduce a una mejor adhesión.

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Según el artículo sobre la técnica del índice publicado en esta revista

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ajuste proximal y marginal recto (Fig. 30).

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Fig. 32 Se coloca un dique de goma en el sextante 2.

LA REVISTA INTERNACIONAL DE ODONTOLOGÍA ESTÉTICA