TERAPIA PERIODONTAL: PROCEDIMIENTOS DE ACCESO

CAMILO MARÍN MONSALVE

ANDREA MAYA OROZCO
LAURA ORTÍZ CORREA
SANTIAGO SUÁREZ GARCÍA
MARÍA ALEJANDRA YARCE

Carolina Gallego
Docente

MEDICINA BUCAL IV
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
2019
 INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene como finalidad discutir sobre el acceso y visibilidad

adecuada de los tejidos periodontales, para permitir un control y eliminación de la
placa bacteriana subgingival a través de una evaluación diagnóstica e
implementación de diferentes técnicas quirúrgicas para así lograr una
biomodificación de la superficie radicular. Esta temática está enfocada en el
adecuado diagnóstico y la responsable prescripción de medicamentos (antibióticos
y analgésicos), además de los coadyuvantes terapéuticos necesarios; lo anterior
para el correcto manejo de las infecciones especificas e inespecíficas que afectan la
cavidad oral.
 OBJETIVOS

 Reconocer el tratamiento quirúrgico de acceso como una terapia

relacionada con la etiología de las enfermedades periodontales.
 Identificar los tipos de cirugía periodontal a realizar según las zonas y sitios
afectados después de una previa evaluación y tratamiento inicial.
 Determinar la eficacia del tratamiento, para de esta manera establecer un
pronóstico a largo plazo y conocer si la infección ha sido controlada.
 Establecer los diferentes cambios que sufren las estructuras de soporte
periodontal debido a procesos patológicos, y de esta forma categorizarlos.
 DESARROLLO

Pautas generales para la cx periodontal:

Objetivos:
1.Eliminar la bolsa periodontal que produjo un ambiente favorable para la
progresión de la enfermedad. Anteriormente, la presencia de bolsa periodontal era
indicativo para cx, sin embargo, esta dejó de ser un concepto que primara en la
toma de dicha decisión; ya que la profundidad sondeable rara vez corresponde a la
profundidad verdadera de la bolsa.
2. Tornar accesible la superficie radicular para raspado e higiene dental por parte
del paciente poscicatrización.
Estos dos parámetros no son únicos; también se tiene en cuenta: presencia de
sangrado al sondaje, inflamación, exudado y alteraciones morfológicas
gingivales.
Indicaciones del tto quirúrgico:
 Impedimento en el acceso para raspado y alisado radicular:
1. Mayor profundidad de la bolsa periodontal
2. Mayor superficie dental
3. Presencia de fisuras y concavidades radiculares, furcas y márgenes
defectuosos
La presencia de uno o varios de los factores se encuentra presentes, pueden
obstaculizar el desbridamiento correcto de bolsas poco profundas, sin embargo,
mayor accesibilidad y adecuada morfología radicular favorecen el desbridamiento
en bolsas con mayor profundidad.
Ante la persistencia de sintomatología (sangrado con sondaje poco fuerte) después
de varias terapias de desbridamiento se debe de sospechar de presencia de
depósitos; los cuales se eliminan solo con terapia quirúrgica.
 Impedimentos en el acceso para el autocontrol de la placa:
1. Morfología del área dentogingival (hiperplasia gingival pronunciada y
cráteres gingivales)
2. Restauraciones desadaptadas a nivel marginal
Con el tratamiento profesional se busca:
1. Preparar la dentición para los cuidados en el hogar
2. Eliminar depósitos sub y supragingivales
3. Eliminar bolsas patológicas sin sangrado al sondaje
 4. Eliminar parte de restauración retentiva en el margen gingival.

 Contraindicaciones para la cirugía periodontal:

1. Colaboración del paciente: Un paciente que no colabora en la fase de
tratamiento relacionada con la causa, no debe ser expuesto al control
post-operatorio; Se debe establecer un programa de visitas para recibir
tratamiento periodontal de mantenimiento, y así, de esta manera obtener
una higiene bucal satisfactoria.
2. Tabaquismo: El profesional debe estar advertido sobre este hábito y si se
observa o no resolución de la profundidad de la bolsa al sondaje o
mejoría en la inserción clínica. Tanto en fumadores como no fumadores.
3. Estado de salud general: Evaluación de antecedentes sistémicos para
determinar si se deben tomar precauciones (profilaxis antibiótica o
anestésicos sin adrenalina).

 Anestesia local en cirugía periodontal:

Para evitar dolor en una intervención quirúrgica periodontal, es preciso anestesiar
toda el área programada para la operación (dientes y tejidos periodontales).
 Anestésicos locales:
*Aminoamidas (lidocaína, mepivacaína, prilocaína, articaína) son más
potentes y menos alergénicos. Las concentraciones usadas en soluciones
odontológicas producen aumento del flujo sanguíneo local generando
vasodilatación inducida, lo que a su vez aumenta la absorción, pero se
reduce el tiempo de duración del anestésico; por ende, se obtiene mejores
beneficios si agrega vasoconstrictor (adrenalina).
*Aminoesteres (Procaína y tetracaína)
Los anestésicos locales odontológicos contienen una concentración elevada del
agente activo debido a su necesidad de penetrar en el hueso, pero también deben
de contener un agente vasoconstrictor que ayudará a disminuir el sangrado.
*Vasoconstrictores Adrenalina 1:1 000 000, Aunque disminuye la cantidad
de sangrado y mejora la visibilidad del campo operatorio, en muchas ocasiones,
puede generar vasodilatación de rebote generando un aumento en la hemorragia
post-operatoria inmediata, dolor post-operatorio y retraso en la cicatrización por
isquemia local.
Técnicas de anestesia
*Anestesia local en la mandíbula:
- Caninos e incisivos antestesia por infiltración, si hay anastomósis se realiza
infiltración bilateral o bloqueo mentoniano bilateral.
- Anestesia local en el maxilar por infiltración a nivel del pliegue mucogingival en
vestibular y si se desea realizar una cirugía mucho más grande se realiza bloqueo
a nivel de la tuberosidad.
  Instrumentos utilizados en cirugía periodontal:
-Incisión y escisión (bisturís periodontales: con hoja fija o desmontable)
-Despegamiento y readaptación de colgajos mucoperiósticos (periostótomos).
-Raspaje y alisado radicular (Raspadores y curetas:
- Eliminación de tejido fibroso y granulomatoso (pinzas gubias y tijeras
quirúrgicas).
- Eliminación de tejido ósea (pinzas gubias, cinceles y limas).
- Seccionamiento radicular (Fresas).
- Suturas (suturas atraumáticas y porta-agujas, tijeras para suturas)
- Aplicación de apósito quirúrgico (instrumentos de plástico)
 Bandeja para el instrumental: (figura 34-44)
-Espejos bucales
-Sonda periodontal graduada y explorador
-Mangos para hoja de bisturí
-Periostotomo y separador de tejidos
-Raspadores y curetas
-Pinzas para algodón
-Pinzas para tejidos
-Portaagujas
-Tijeras para suturas
-Instrumentos de plásticos
-Pinzas hemostáticas
-Fresas
 Selección de la técnica quirúrgica:
En cada campo quirúrgicos se utiliza diferentes técnicas que se combinan para
satisfacer los objetivos globales de la parte quirúrgica del tratamiento periodontal.
*Gingivectomia: Indicada para bolsas supra-alveolares profundas o para remodelar
contornos gingivales anormales, en este último caso se denomina gingivoplastia.
En casos donde se elimine toda la encía de un sector, se puede realizar
gingivectomía con bisel interno, no debe usarse en sitios con lesiones
periodontales infra-óseos o cráteres óseos.
*Operación de colgajo con cirugía ósea previa o de frenillo: Se realiza en sitios
donde las bolsas se extienden más allá la unión mucho-gingival y dónde se
necesita realizar tratamiento al hueso o en furca.
 Decisiones terapéuticas con respecto a tejidos blandos y duros en cirugía de
colgajos:
(Figura 39-51)
*Bolsas en tejidos blandos: El colgajo se colocará por apical a la cresta ósea
(colgajo de Widman original, Colgajo de Neumann y colgajo reubicado
apicalmente) o mantenerse en una posición coronal (Colgajo de Kirkland,
colgajo de Widman modificado y colgajo para preservación de papilas).
Independientemente de la posición del colgajo, el objetivo es el recubrimiento
del hueso alveolar en todas las caras del diente.
*Bolsas en tejidos duros: Se debe tomar la determinación si eliminar un defecto
óseo angular.
-Opciones de tratamiento:
-Resección ósea
-Mantener el área sin resección del hueso.
-Concesión con respecto a la eliminación del hueso.
-Mejoramiento de la cicatrización mediante procesos regenerativos.
-Extracción del diente afecto si el defecto óseo está muy amplio.
 Instrumentación de la superficie radicular: Sólo se realiza en los sitios con
signos de patología en los cuales se hará instrumentación radicular tras la
exposición quirúrgica; Previamente es necesario eliminar tejido de
granulación remanente y recontornear el hueso. Defectos intra-óseos se
puede realizar con piedras de diamantes rotatorios
 Acondicionamiento o biomodificación de la superficie radicular: busca
eliminar los residuos después del desbridamiento, administrar un compuesto
microbiano, inhibir actividad colagenolítica, prevenir proliferación apical de
epitelio y mejorar las respuestas celulares. Se realiza con ácido cítrico,
EDTA, ácido ortofosfórico o tetraciclina.
 Suturas: Busca el recubrimiento total del hueso alveolar mediante el cierre
completo (primario) de los colgajos realizados en los tejidos blandos.
 Técnicas:
Interdental de puntos separados. Adaptación interdental estrecha entre V/L
con igual tensión
Sutura suspensoria. Se usa en procedimientos quirúrgicos de extensión
limitada y abarca sólo el tejido de cara lingual o vestibular.
Sutura continua. Cuando hay que reubicar apicalmente los colgajos que
abarcan varios dientes.
Colchonero modificado. Asegura la adaptación estrecha de los procesos
generativos que por lo general requieren un avance coronal del colgajo.
  Apósitos periodontales:
-Para proteger la herida post-operatoria.
-Para proteger y mantener la adaptación estrecha de los colgajos.
-Para la comodidad del paciente.
Previenen el sangrado e impiden la formación de tejido granulomatoso en
exceso.
*Propiedades:
-Ser blandos y flexibles.
-Endurecerse en un tiempo razonable.
-No debe fracturarse ni desplazarse.
- la superficie debe ser lisa para no irritar labios y carrillos
- bactericidas, para prevenir la presencia excesiva de placa
- no deben interferir en la cicatrización.
Los cloruros antibacterianos como la clorhexidina no impiden la formación
de placa debajo del apósito, por consiguiente, no deben considerarse como
un recurso para mejorar o acortar el periodo de cicatrización.
Un apósito periodontal de uso común es el Coe Pak: dos tubos, un tuvo
tiene óxidos de distintos metales (óxido de zinc) y lorotidol (fungicida); el otro
tubo contiene ácidos carboxílicos (bacteriostático) los dos tubos se mezclan
hasta formar una masa homogénea.
TÉCNICA DE APLICACIÓN:
1. Asegurar que el sangrado haya cesado para colocar el apósito.
2. Secar bien dientes y tejidos blandos antes de colocar el apósito, para
adherencia optima
3. Se humedecen los guantes para que el material no se adhiera.
4. Cuando se usa Coe Pak se llenan primero las áreas interproximales,
después caras vestibulares y linguales de los dientes con rollos delgados
de apósito, de longitud adecuada para cubrir todo el campo de
operación. Los rollos se comprimen de forma suave y son empujados a
interproximal; también se puede colocar con una jeringa de plástico
(asegurarse que el material del apósito nunca se introduzca entre el
colgajo y el hueso o la superficie radicular subyacente)
5. Se alisa la superficie y se retira el excedente con un instrumento
adecuado. (no debe cubrir más del tercio apical de la superficie dentaria
y no debe invadir estructuras mucogingivales
 CONTROL POST OPERATORIO:
La manipulación quirúrgica de los tejidos debe ser lo más atraumática posible para
reducir el dolor y molestias post operatorias.
Se deben evitar desgarros durante la operación, se debe asegurar mantener
humedecido el hueso y un recubrimiento adecuado con los tejidos blandos al
suturar.
El dolor se puede controlar con analgésicos comunes ya que el dolor se limita a los
primeros días postoperatorios y recomendarle al paciente no comer por la zona
perada.
Para los pacientes que no reciben atención postquirúrgica y de mantenimiento
correcta, la recidiva de la enfermedad es inevitable más allá de la técnica
quirúrgica utilizada.
La higiene mecánica por parte del paciente resulta dolorosa los primeros días
postquirúrgicos, por eso la limpieza dentar regular hecha por el profesional el
recurso más eficaz para el control mecánico de la infección.
El paciente se debe lavar con clorhexidina al 0.1-02% acompañado de una buena
higiene oral
Se debe tener en cuenta que la posición del colgajo ayudará o no a la buena
cicatrización y el mantenimiento de las suturas debe ser de 7 a 10 días. Una vez se
retiran las suturas, se irriga el área con un aerosol dental, se limpia con cuidado y
se le indica al paciente realizar una remoción mecánica suave.
Las citas de mantenimiento tienen intervalos de dos semanas, para logar que el
paciente pueda hacerse una buena limpieza mecánica durante la cicatrización y
después de ella. Fig 39-59, 39-60, 39-61
 CICATRIZACIÓN DESPÚES DEL TTO QX DE LA BOLSA:
- Gingivectomia: por lo general la epitelizacion de la herida de
gingivectomia se completa a las 7 -14 días después de la cirugía. Si la
cicatrización de la herida ocurre cerca de una superficie dentaria
desprovista de placa, se formará una nueva unidad de encía libre que
tendrá todas las características de una encía normal. La altura de la
encía libre recién formada varia no solo entre distintas partes de la
dentición sino también entre una y otra superficie de un mismo diente. La
cicatrización completa de la herida se da entre 4-5 semanas.
- Colgajo reubicado apicalmente: la cicatrización ocurrirá por primera
intención, en los lugares donde se tuvo recubrimiento correcto del hueso
alveolar, la cicatrización produce resorción ósea de grado variable en el
área de la cresta del hueso en cada sitio especifico.
- Clogajo de Widman modificado: se realiza un CWM en un área con
lesión intraosea profunda. La cantidad de relleno óseo depende de:
1. La anotomía del defecto óseo
2. La cantidad de resorción del hueso de la cresta
3. La extensión de la inflamación
En la fase de cicatrización posterior a un colgajo de Widman modificado se
produce la retracción de los tejidos blandos
 RESULTADO CLÍNICO DE LA TERAPIA QUIRÚRGICA DE ACCESO EN
COMPARACIÓN CON EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
El tto quirúrgico de las lesiones periodontales cumple principalmente con los
siguientes propósitos
1. Crear acceso para el desbridamiento profesional de las superficies
radiculares infectadas
2. Establecer la morfología gingival que facilite el autocontrol de la placa por el
paciente.
Todo esto con el fin de mejorar la conservación de sus dientes en el largo de toda
su vida
Esto explica que la cantidad de dientes perdidos sea el criterio más importante en
una evaluación del valor relativo del tratamiento quirúrgico de acceso de manejo
integral de la enfermedad periodontal. Sin embargo, como la tasa de perdidas
dentarias es relativamente baja se requiere otros criterios de evaluación como:
- Acumulación de placa: es un factor importante que se debe evaluar en la
evaluación del efecto relativo del componente quirúrgico del tratamiento
periodontal, debido a que estudios demuestran que la remoción
mecánica de la paca contribuye a la reducción de la bosa periodontal
postoperatoria y se observan ganancias de inserción en la mayor parte
de los procedimientos quirúrgicos evaluados.
- Reducción de la profundidad de bolsa del sondeo: todos los
procedimientos quirúrgicos dan como resultado una reducción en la
profundidad de la bolsa al sondeo y la reducción mayor ocurre
generalmente en los sitios más profundos inicialmente, por lo tanto, la
magnitud de la reducción inicial de la profundidad al sondeo muestra una
tendencia a disminuir con el paso del tiempo, independientemente de la
modalidad de tratamiento.
- Cambio en el nivel de la inserción clínica: en sitios con poca profundidad
al sondeo inicial demuestran que la cirugía genera mayor pérdida de
inserción clínica que el tratamiento no quirúrgico, mientras que en los
sitios con bolsas iniciales profundas <7mm se obtiene mayor ganancia
de inserción clínica; esto fue denominado como profundidad de sondeo
critica, es decir, el nivel de profundidad de bolsa por debajo del cual la
perdida de inserción clínica ocurrirá como resultado del procedimiento
terapéutico.
- Retracción gingival: es una consecuencia inevitable del tratamiento
periodontal. Puesto que ocurre principalmente como resultado de la
resolución de la inflamación de los tejidos periodontales, se observa en
dos tipos de tratamientos, quirúrgico y no quirúrgico; por lo tanto, los
signos de bolsas más profundas experimentan signos más pronunciados
de retracción que los sitios con poca profundidad en el sondeo inicial.
La Cirugía ósea se puede definir como el procedimiento para lograr cambios en
el hueso alveolar y liberarlo de deformidades inducidas por el proceso de la
enfermedad periodontal o por otros factores relacionados, como la exostosis y
la extrusión dental.
El daño debido a la enfermedad periodontal se manifiesta en forma de
destrucción variable de los huesos de soporte al diente.
Los efectos del engrosamiento por perdida ósea horizontal y el desarrollo de
defectos verticales dejan al hueso alveolar con innumerables combinaciones de
formas óseas. Si se desea alterar estos diversos cambios topográficos para
proporcionar un patrón óseo más fisiológico.
La cirugía ósea es el método más puro y seguro para reducir bolsas con
discrepancias, óseas que no son del todo verticales.
CLASIFICACIÓN DE LOS DEFECTOS:
La pérdida ósea se clasifica en horizontal y vertical, en general es una
combinación de ambas. La pérdida ósea horizontal suele generar un
engrosamiento relativo del hueso alveolar marginal, porque el hueso se afila al
aproximarse a su margen más coronal.
CLASIFICACIÓN DE LOS TIPOS DE CX:
La cirugía ósea puede ser:
- Aditiva: La cirugía ósea aditiva incluye procedimientos dirigidos a la
restauración del hueso alveolar a su nivel original
- Sustracción: Está designada para restaurar la forma del hueso alveolar
preexistente en el nivel presente al momento de la cirugía o en sentido
ligeramente más apical con respecto a este nivel.
Para seleccionar la técnica de tratamiento adecuado se debe evaluar la
morfología del defecto óseo. Por ejemplo, los defectos angulares de una pared
necesitan un nuevo contorneado quirúrgico, los defectos de tres paredes, si son
estrechos y profundos, se tratan con técnicas que tienen como objetivo una
nueva inserción y reconstrucción ósea.
USOS:
La cirugía ósea resectiva es la técnica más predecible de reducción de bolsas.
Sin embargo, más que cualquier otra técnica, se realiza a expensas del tejido
óseo y el nivel de inserción.
La principal justificación para la cirugía ósea resectiva se basa en el principio de
que las discrepancias en el nivel y la forma del hueso y la encía predisponen a
los pacientes a la recurrencia de la profundidad de la bolsa después de la
cirugía.
El objetivo del tratamiento óseo resectivo es remodelar el hueso marginal para
que se asemeje al del proceso alveolar sin daño por la enfermedad periodontal.
La técnica se combina con colgajos colocados en posición apical, y el
procedimiento elimina la profundidad de la bolsa periodontal y mejora el
contorno del tejido para proporcionar un ambiente más fácil de mantener.
TRATAMIENTO:
La planea ción del tratamiento debe dar soluciones a las enfermedades
periodontales activas y la corrección de deformidades que pueden generarse
por la periodontitis. Las opciones de tratamiento incluyen instrucciones de
higiene bucal, el raspado y alisado radicular, junto con otros procedimientos
como la cirugía ósea resectiva.
TÉCNICAS:
- Instrumentación: se realiza osteoplasia y ostectomia, con instrumentos
rotatorios o manuales, se sugiere la siguiente secuencia de pasos: - Surcos
verticales, - Nivelación radicular; - Aplanamiento del hueso interproximal, -
Gradación del hueso marginal.
- Surcos verticales: se diseñan para reducir el grosor del alveolo y
proporcionar prominencia relativa a los aspectos radiculares de los dientes.
También da continuidad desde la superficie interproximal hasta la superficie
radicular. Se realiza con instrumentos rotatorios
- Nivelación radicular: Es una extensión del surco vertical. En el aspecto
conceptual, se trata de un intento por graduar el hueso sobre toda la
superficie radicular para proporcionar los mejores resultados para el surco
vertical. Esto proporciona una superficie lisa y nivelada para una buena
adaptación del colgajo.
- Aplanamiento del hueso interproximal: Requiere la eliminación de
cantidades muy pequeñas de hueso de soporte. Está indicada cuando los
niveles óseos interproximales varían de manera horizontal. La mayor parte
de las indicaciones para este paso son los defectos interproximales de una
pared o los defectos hemiseptales.
- Gradación del hueso marginal: Proceso de ostectomia. La remoción ósea es
mínima pero necesaria para proporcionar una base sólida y regular para que
siga el tejido gingival. El no poder remover pequeñas discrepancias óseas
en las aristas gingivales (picos de viuda) permite que el tejido se eleve a un
nivel más alto que la base de la perdida ósea en el área interdental.
- Colocación cierre del colgajo: coloca y sutura los colgajos. Estos pueden
reemplazarse a su posición original, para cubrir el margen óseo nuevo, o
pueden colocarse en posición apical.
- Mantenimiento postoperatorio: Las suturas no reabsorbibles se pueden
retirar después de una semana de cicatrización.
 CONCLUSIONES

 Es de suma importancia identificar los diferentes procesos patológicos

que afectan los tejidos periodontales, para de esta manera determinar el
tratamiento y técnicas quirúrgicas o no quirúrgicas que deben de ser
implementadas para restaurar el equilibrio de las zonas afectadas.
 La eliminación de las bolsas periodontales genera beneficios
significativos para la salud general de la cavidad bucal; esto debido a
que se eliminan reservorios de biopelícula, los cuales son el factor causal
de inflamación y destrucción.
 Los tejidos blandos y duros responden positivamente a la terapia
periodontal, siempre y cuando el factor etiológico sea controlado y
eliminado a través de una buena higiene oral y terapia de mantenimiento
periodontal guiada por el odontólogo.
 BIBLIOGRAFÍA

LINDHE. Jan, THORKILD. Karring, LANG. Niklaus P. Periodontología clínica e

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39. Páginas 782-803.

NEWMAN, TAKEI, KLOKKEVOLD, CARRANZA. Periodontología clínica. 10

edición. 2010: Editorial Mc Graw Hill. Capítulo 60. Páginas 950-963.