Cuestionario Primera Consulta

EXAMEN OCLUSAL Y DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR
CUESTIONARIO PARA EL PACIENTE
Nombre ________________________________________ Fecha ____________

Actividad ______________________________________ Edad ____________
Por favor conteste SI o NO a las siguientes preguntas. Si no sabe la respuesta, conteste no.
Motivo de la Consulta ______________________________________________________
SI NO
1. Ha tenido tratamiento de Ortodoncia (frenos)?
2. Ha tenido Enfermedad Periodontal (le sangran las encías)?

3. Ha tenido tratamiento por una “mala mordida”?
4. Ha tenido tratamiento por problemas de contractura muscular facial?

5. Ha recibido algún golpe fuerte en la cara o mandíbula?
6. Sufre dolores de cabeza tensionales ?

7. Aprieta los dientes durante el día?
8. Tiene dolor o malestar alrededor de ojos, oídos u otra parte de la cara?

9. Sufre frecuentemente de tirantez, dolor o rigidez en los músculos del
cuello?
10 Le han dicho alguna vez que rechina o hace ruido con los dientes al
. dormir?
11 Despierta con sensibilidad en sus dientes y/o maxilares?
.
12 Se le duermen los dedos de las manos?

.
13 Ha tenido cambios en la audición o ruidos en los oídos ( un pito que
suena)?
14 Ha tenido alguna vez dolor en la articulación témporomandibular ?

.
15 Ha oído un “clic” o salto en sus articulaciones mandibulares?
.
16 Alguna vez el dolor o la molestia articular ha disminuido o

. desaparecido al 100 % ?
17 Ha tenido tratamiento por problemas de articulación mandibular?
.
18 Ha tenido problemas en otras articulaciones?
.
19 Se le ha diagnosticado hiperlaxitud ligamentaria ?

.
20 Se le ha diagnosticado Fibromialgia o fatiga crónica?
.
21 Sufre de alteraciones del sueño ?

.
22 Despierta cansada?
.
23 Despierta con sed? ….duerme con un vaso de agua en el buró?

.
24 Toma aspirina u otro algún analgésico en forma frecuente?
.
25 Se come las uñas o se muerde la lengua o los labios?

.
26 Mastica chicle frecuentemente?
.
27 Es usted autoexigente, perfeccionista? En que grado………………..

.
28 Es usted nerviosa (o) ansiosa (o)? En que grado………………...
.
29 Está tomando algún tranquilizante, relajante muscular o antidepresivo?

.
30. Actualmente, siente cómoda su forma de morder ? SI NO

Por qué ? _________________________________________________________________
31. Actualmente, tiene dolor relacionado con la articulación témporomandibular y/o
músculos ? SI NO
Explique : ________________________________________________________________
32. En caso de dolor, este es : Localizado Difuso
33. Tiene dificultad para masticar ? SI NO

Debido a : dolor articular _____ ruido articular _____
dolor dentario _____ falta de dientes _____
dolor mandibular _____ otro _____
apertura limitada _____
34. Se ha quedado alguna vez con la boca abierta sin poder cerrarla ? SI NO
Cuándo ? _________________________________________________________________
35. Al despertar, ha tenido la sensación de no poder abrir la boca ? SI NO

Explique : ________________________________________________________________
36. Ha tenido problemas cuando abre mucho la boca ? SI NO

Explique : ________________________________________________________________
37. Por favor indique en qué secuencia fueron apareciendo los siguientes problemas
(1,2,3,etc.) Enumere solo los que se le han ocurrido.
dolor _____
ruido _____
apertura limitada _____
imposibilidad de abrir _____
otros ______________________________________________
38. Cuáles aspectos de su problema le preocupan más ?

Explique : ________________________________________________________________
39. Ha tenido algún cambio reciente en su estilo de vida (cambio de estado marital,
nacimientos, defunciones, cambios de trabajo u otro evento estresante) ? SI NO
40. Cree que la tensión nerviosa le está agravando su problema articular ? SI NO
41. Le han tomado radiografías por ese problema ? SI NO

Cuándo y en qué zona ?
______________________________________________________
______________________________________________________
42. Algo más que debamos saber ? ____________________________________________

____________________________________________
____________________________________________
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Motivo de la Consulta ______________________________________________________

2. Ha tenido Enfermedad Periodontal (le sangran las encías)?

4. Ha tenido tratamiento por problemas de contractura muscular facial?

6. Sufre dolores de cabeza tensionales ?

8. Tiene dolor o malestar alrededor de ojos, oídos u otra parte de la cara?

12 Se le duermen los dedos de las manos?

14 Ha tenido alguna vez dolor en la articulación témporomandibular ?

16 Alguna vez el dolor o la molestia articular ha disminuido o

19 Se le ha diagnosticado hiperlaxitud ligamentaria ?

21 Sufre de alteraciones del sueño ?

23 Despierta con sed? ….duerme con un vaso de agua en el buró?

25 Se come las uñas o se muerde la lengua o los labios?

27 Es usted autoexigente, perfeccionista? En que grado………………..

29 Está tomando algún tranquilizante, relajante muscular o antidepresivo?

30. Actualmente, siente cómoda su forma de morder ? SI NO

32. En caso de dolor, este es : Localizado Difuso

33. Tiene dificultad para masticar ? SI NO

35. Al despertar, ha tenido la sensación de no poder abrir la boca ? SI NO

36. Ha tenido problemas cuando abre mucho la boca ? SI NO

38. Cuáles aspectos de su problema le preocupan más ?

40. Cree que la tensión nerviosa le está agravando su problema articular ? SI NO

41. Le han tomado radiografías por ese problema ? SI NO

42. Algo más que debamos saber ? ____________________________________________

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