El abdomen es la parte media del tronco,

se encuentra debajo del tórax y se

comunica con la pelvis.
Posición de paciente
• En la camilla posición decúbito dorsal
• Abdomen totalmente descubierto
• Piernas extendidas y no cruzadas
• Manos a los costados del cuerpo
• Vejiga evacuada. Porque puede hacer un
globo vesical (duele pila)

Semiología
1. Inspección
2. Auscultación: se ausculta
primero porque si se palpa o se
percute se alteran los ruidos
peristálticos
3. Percusión
4. Palpación
Forma:
• Excavado o en batea: caquexia,
desnutrición y neoplasias
• En delantal: bajado de peso
bruscamente. Ej.: bypass gástrico o
manga gástrico, embarazadas.
• Globoso: Distension, Obesidad
• Forma de Batracio: Protruye hacia los
flancos. Típico en síndrome ascítico en
cirróticos
• Gastrosquisis: defecto en el cierre del
ombligo
Abdomen plano: si se mantiene a nivel del tórax cuando está acostado.
Piel:
• Patrón Venoso: Cabeza de Medusa
(Cirrosis, Hipertensión portal)
• Cicatrices
• Estrías
• Equimosis
• Eversión del ombligo
• Implantación pilosa: en el hombre es
diferente de la mujer. La mujer tiene
escaso vello, usualmente en la línea
media y fino. Si la mujer tiene patrones
triangulares desde el ombligo indica
trastorno androgénicos (hirsutismo).
• Heridas
Movimientos
• Pulsaciones
• Respiración: el hombre respira con el abdomen y la mujer respira con el tórax
(porque la mujer se puede embarazar y si respirara con el abdomen se
ocuparían los músculos para respirar en el embarazo)
 ❑ Ruidos hidroaéreos O borborigmo (círculos azules)
Se auscultan en la fosa iliaca derecha, epigastrio y flanco izquierdo.
Por los cambios de presión: epigastrio por el píloro que cambia de estómago a
duodeno; en el flanco se encuentra el ángulo de Treitz que cambia de intestino fijo a
intestino móvil duodeno-yeyuno; fosa iliaca derecha está la válvula ileocecal.
❑ Soplos (circulitos negros)
Soplo aorta (epigastrio):
aneurisma
Art renal: estenosis o
hipertensión renovascular
Iliacas y femoral:
aneurisma
Art mesen: angina
abdominal
En el área inguinal hay
protrusiones que pueden
ser hernias pero deben ser auscultadas. Porque en una hernia hay epiplón o intestinos.
Si es intestino hay sonidos peristálticos, si es epiplón no hay sonido. Si hay un soplo
dentro de una “hernia” es un aneurisma.

❑ Su utilidad es delimitar órganos macizos, o tumoraciones que dan sonido mate, y

el resto del abdomen timpánico
❑ Determinar punto más alógico del abdomen
En el cuadrante superior derecho es mate debido al hígado. Si hay timpanismo hay
neumoperitoneo (peritonitis) o dilatación colónica (el colon se superpone y produce
hipertimpanismo = dilatación abdominal).
El hipocondrio izquierdo es mate debido al bazo
(esplenomegalia) o timpánico por el estómago.
En el epigastrio hay casos que puede sonar
mate debido a cuando hay hepatomegalia. Ya
que el lóbulo izquierdo cruza por debajo del
xifoides y sentirse mate.
Si el paciente tiene dolor en fosa iliaca, se
empieza a percutir por el lado contrario: para
saber hasta donde se irradia el dolor y para que
el paciente no se enfoque en el dolor.

Espacio semilunar de Traube: porción tórax –

hipocondrio izquierdo; hígado = derecha, bazo =
izquierda, corazón = arriba y reborde = abajo. Su
sonido es timpánico
Si es mate: esplenomegalia, derrame pleural
izquierdo, agrandamiento del lóbulo hepático
izquierdo.

Se emplea para evaluar los órganos de

cavidad abdominal y detectar espasmos
musculares, masas, líquido y zonas sensibles.
Abdomen rígido: puede ser que sea
musculoso (tonicidad) y abdomen en tabla
(lleno de sangre o pus).
Abdomen Agudo
La denominación abdomen agudo hace referencia a los signos y síntomas de dolor y
sensibilidad abdominales.
• Se divide en Clínicos y Quirúrgicos.
Por lo general se deriva de enfermedades del sistema digestivo, pero también puede
ser causada por enfermedades extraabdominal.
Una de las formas para diferenciar un abdomen clínico de uno quirúrgico es la
hidratación del paciente. Lo primero que se hace es hidratar por 6 horas; si mejora =
clínica; si no mejora = sospecha quirúrgica.
Además si el paciente tiene signos de irritación peritoneal = quirúrgico.
Al hidratar el paciente mejora, porque se trata el desorden hidroelectrolítico y eso
mejora la actividad de la célula.
La evaluación diagnostica procede en el orden habitual: anamnesis, exploración física,
pruebas de laboratorios e imágenes.

Vía de transmisión del dolor abdominal

Estimulo en los receptores de dolor 1era neurona,
cuyo cuerpos están en los ganglios de las raíces
dorsales y llegan hasta el asta posterior de la medula.
Entonces activan la 2da neurona, situada en el asta
posterior de la medula, cuyo axón cruza al lado
opuesto para constituir el haz espinotalámico
Luego establece conexión con la 3era neurona a nivel
del tálamo y esta proyecta sus axones hacia la
corteza somatosensorial.
Las vísceras no tienen inervación sensitiva. Sino,
que por el sistema autónomo tienen conexiones
hacia la médula, formando interconexiones con la
parte sensitiva.
 Visceral: se genera en terminaciones nerviosas situadas en la
capa muscular o en la submucosa de vísceras huecas o a nivel
capsular en órganos sólidos (hígado, bazo, riñón). Se transmite por
vía simpática, a través de nervios esplácnicos. El dolor visceral se
localiza en relación al órgano afectado.
Las vísceras solo duelen si distienden o por infecciones
perivisceral. El peritoneo visceral no tiene inervación sensitiva.
La embriología intestinal tiene 3 partes:
• Anterior: epigastrio
• Medio: mesogastrio
• Posterior: hipogastrio

La pancreatitis duele a nivel de epigastrio.

En el área pélvica duelen los órganos pélvicos. La
apendicitis inicia su dolor en epigastrio (dolor
mixto); primero es difuso y luego es parietal.

Las úlceras
duelen de inicio en epigastrio pero pueden
irradiarse a la pelvis, porque se riega la
peritonitis.
Cólicos: dolores que van y vienen y son de tipo
visceral

Parietal: se origina en las estructuras que forman la pared abdominal, principalmente

en el peritoneo parietal. Se produce por irritación química (jugo gástrico, jugo
pancreático etc) o por contaminación bacteriana. Se transmite a través de nervios
espinales, refiriéndose al dermatoma correspondiente. Puede ser localizado o difuso.
Aquí hay dolor debido a que la inervación sensitiva se encuentra en el peritoneo
parietal, que está pegada de la pared abdominal (recibe inervación de la pared
muscular = nervios intercostales).
La apendicitis produce dolor parietal porque cuando se inflama, se pega de la pared y
produce dolor en la fosa ilíaca derecha.
Dolor referido: se origina por convergencia de fibras
aferentes viscerales y espinales correspondientes a una
misma metámera, en una misma neurona, a nivel del
hasta posterior, a través del haz espinotalámico
Ej.: infarto (se irradia al brazo), vesícula (duele en
hombro derecho), rotura de bazo (duele a hombro
izquierdo), páncreas (duele hacia la espalda).
El dolor se produce por una irritación del nervio frénico,
que sale del plexo cervical (C4), y de donde también
salen haces sensitivas que van a inervar el hombro. El
frénico inerva el diafragma. Cuando, por ejemplo, la
vesícula se pega del diafragma e inflama esa área,
produce irritación del nervio frénico que comparte raíces sensitivas y la información se
cruza (el cerebro entiende que le duele el brazo).
 La úlcera perforada empieza doliendo en
epigastrio y termina doliendo en fosa
ilíaca derecha, porque la secreción del
estomago cae en la fosa iliaca derecha.
Las piedras empiezan a doler en los
flancos y termina doliendo cercas de los
genitales

La colecistitis duele hacia el hombro. La pancreatitis

duele hacia la espalda.
La apendicitis empieza en epigastrio, luego
mesogastrio y se instaura en fosa iliaca derecha.
Etiología
• Quirúrgico
• No quirúrgico
Atención al paciente
Anamnesis
 Antecedentes Medico Quirúrgicos
 Semiología del dolor
 Forma de inicio
 Localización
 Irradiación
 Intensidad
 Situaciones que agravan o alivian
 Síntomas asociados (náuseas, vómitos, fiebre, diarrea)
Exploración Física
 Inspección:
 Evaluar contornos del abdomen
 Simetría, efecto masa
 Distensión o depresión
 Eritema, edema, o equimosis
 Cicatrices o heridas
 Auscultación
 Ruidos Intestinales (tono y patron)
 3 puntos (epigastrio, flanco izquierdo. Fosa iliaca derecha)
 Palpación
 Revela intensidad y localización del dolor
 Confirma presencia de irritación peritoneal
 Detección de organomegalias, masa abdominales (características),
hernias
 Percusión
 Hiperresonancia (timpanismo) o Matidez
 Valora la distensión gaseosa del intestino, aire libre en cavidad,
Evaluación y Diagnóstico
 Pruebas de laboratorio
 Hemograma: anemia, infección
 Glicemia: diagnostico diferencial de causas metabólicas (diabetes)
 Examen de Orina: nefropatía, infección de vías urinarias, sangre
 Coprológico: parásitos, sangre
 Urea y Creatinina: para ver la función renal
 TP/TPT: para ver si hay coagulopatías
 Tipificación
 Bilirrubinas, Transaminasas: función hepática
  Amilasa y Lipasa: función pancreática. Si está 3 veces el valor normal
aumentado = pancreatitis (abdomen clínico)
 Prueba de embarazo (hCG)
 Pruebas de imágenes
 Radiografía

Signo de Gaviota (Bilateral)

Neumoperitoneo. Se da por perforación de víscera hueca (úlcera, divertículo) =

Quirúrgico.
Niveles en escalera
Signo en grano de café = es
patognomónico del vólvulo del
sigmoide

Distensión de asas intestinales

Piedras en la vesícula (derecho), Piedra en la uréter (izquierda)

 Sonografía

Todo lo que es sólido en la sonografía deja una sombra.

Sonografía pélvica. Lq (Líquido en el fondo del saco de Douglas) = Enfermedad
pélvica inflamatoria. No se debería ver el espacio negro, en condiciones
normales.
 Imagen de Diana o de Target.
Lumen de la apéndice engrosado =
Apendicitis

Signo de Salchicha o de
Apendicolito Pene de Perro =
Apendicitis
 Tomografía

El asa cambia de
tamaño y de grosor
= Punto de
obstrucción

Tomografía contrastada = Intestinos dilatados

Músculo psoas

Hueso sacro y
pelvis (S4-S5)

El apéndice no se ve en tomografías
 Dilatación del uréter

Piedra

Riñónes

 Establecer acceso EV
 Hidratar al paciente (Nunca por la boca, siempre por la vena)
 Antibioterapia profiláctica
 Sonda Vesical
 Sonda Nasogástrica (en casos de distensión abdominal)
 Consentimiento Informado
La analgesia nunca se le pone al paciente, debido a que enmascara el dolor al
paciente, lo que puede complicar el cuadro.
El sistema vascular está compuesto por:
• Arterias
• Venas
• Linfáticos

Síntomas específicos
◦ Dolor:
◦ Localizado
◦ Glúteo y cadera: Aortoiliaca
◦ Disfunción eréctil: Ileopudenda
◦ Parte superior de la pantorrilla:
Femoral superficial
◦ Parte inferior de la pantorrilla: poplítea
◦ Pie: Tibial o peronea
◦ Intensidad Variada
◦ Claudicaciones intermitente
La claudicación intermitente es el dolor por calambre en la pierna que aparece al
caminar y se alivia por el reposo. Su causa es un flujo sanguíneo insuficiente a los
músculos de la pierna por la aterosclerosis
◦ Dolor en reposo (impotencia funcional)
◦ Síndrome leriche (obstrucción aortica crónica): Claudicación intermitente +
disfunción eréctil)
◦ Impotencia funcional: duele cuando el paciente no está haciendo nada.
◦ Cambios en la piel (color y temperatura):
◦ Arterial: Frialdad y palidez
◦ Venoso: Puede estar caliente
◦ Cianosis
 ◦ Eritema
◦ Erosiones
◦ Pigmentación pardusca
◦ Petequias
◦ Perdida de pelos
◦ Edema:
◦ Crónico, frio, doloroso
◦ Linfedema: Consistencia
dura, unilateral, pesado, fóvea
negativa
◦ Fóvea Positiva
El linfedema es provocado con más frecuencia por la extirpación o el
daño de los ganglios linfáticos como parte del tratamiento oncológico. Se
debe a la obstrucción del sistema linfático, que forma parte del sistema
inmunitario.

Síntomas específicos
◦ Ulceras:
o Por Insuficiencia Arterial Periférica:
Son más fácil de revolver que las venosas. Se amputa lo necrótico (se obstruye
completamente).
Si no se obstruye totalmente se ve:
o Por Trauma
o Generalmente en los dedos
o Indolora
o Bordes bien lisos y definidos
o Lecho Rojizo y seco
Empieza de manera distal.
 o Por Insuficiencia venosa periférica
No respeta el área
o Producido por estasis venosa
o Generalmente borde interno de la pierna
(más comunes sobre el maléolo; debido
que ahí es donde nace la vena safena)
o Doloroso
o Superficial y costrosa
o Bordes sobre elevados, mal definidos
o Lecho oscuro y húmedo

Émbolos
Estasis venosa
◦ Síntomas secundarios
◦ Disnea
◦ Dolor abdominal: isquemias
mesentéricas
◦ Datos neurológicos (mareos,
hemiplejia, cambios de
conciencia). Fibrilación auricular
◦ Parestesias
◦ Dolor

◦ Simetría de extremidades
◦ Estado piel
 ◦ Coloración
◦ Patrón venoso
Varices: el drenaje venoso es deficiente y el cuerpo
saca la sangre del sistema creando redes anómalas
y tortuosas para descongestionar el sistema
venoso)
◦ Edema
◦ Trofismo

Las varices son más frecuentes

en mujeres. Principalmente en el
embarazo, por el útero grávido
que ocupa un espacio importante
comprime Vena Cava Inferior y
Aorta Abdominal (Zona 1 del
abdomen). Por lo que, tienen un mal drenaje venoso.

• Temperatura
• Dolor
• Edema
• Pulsos periféricos (frecuencia,
amplitud y ritmo)
• Nódulos linfáticos (epitrocleares,
inguinales, yugulares
Insuficiencia Vascular Periférica
en el pie izquierdo. El pulso poplíteo que está disminuido, el tibial y el pedio
están ausentes. Puede tener una obstrucción parcial de la femoral porque el
poplíteo está débil.
Tx: revascularización (injertos, etc.), amputación.
Pulso carotídeo
Pulso braquial

Pulso femoral

Pulso radial

Pulso poplíteo
 Pulso pedio

Pulso tibial

Otras técnicas de evaluación

◦ Evaluación del aporte arterial en extremidades inferiores (Elevarle los pies al
pacientes)
◦ Retorno venoso (va en sentido a la gravedad)
Retorno coloración 10 a 15s: normal (pálido)
15 a 25s: Insuficiencia Oclusiva Moderada
40s o más: Severa Isquemia
Si se pone morado es que no está drenando, la sangre
se está quedando ahí
 ◦ Arterial
◦ Palidez en 1 minuto: grado 1
◦ Palidez en 30 a 60s: grado 2
◦ Palidez menor a 30s: grado 3
◦ Palidez sin elevación: grado 4

◦ Llenado Capilar
◦ Mayor a 2-5s: patológico

◦ Evaluación de aporte arterial en extremidad superior

◦ Allen Test
En el test de Allen se comprimen con los dedos las arterias cubital y radial a nivel de la
muñeca y se comprueba la vascularización (cambio de coloración de la piel de la
palma de la mano) al quitar la presión sobre la arteria cubital y la radial de forma
intermitente(1). Un test de Allen positivo detectaría problemas de isquemia arterial o
defecto en la circulación colateral de la mano.
 ◦ Prueba de V. Safena Incompetente

Positivo si hay un impulso (corrientazo o

vibración) que es transmitido al dedo distal del
examinador

◦ Prueba de trendelemburg
Prueba de Trendelenburg: una maniobra para la
evaluación de un sujeto varicoso. Se utiliza para
valorar la insuficiencia valvular de las perforantes
y del cayado de la safena interna en su
desembocadura en la femoral.

Fenómeno de Raynaud

Es una afección por la cual las temperaturas frías

o las emociones fuertes causan espasmos
vasculares. Estos bloquean el flujo sanguíneo a los
dedos de las manos y de los pies, las orejas y la
nariz.
Obstrucción
Intestinal
Dr. Fernando Asencio
Cirujano general
OBSTRUCCIÓN DEL
INTESTINO DELGADO
• Es la detención parcial o total del transito del contenido
intestinal.
• Clasificación:
 Según su patogenia
 Mecánica
 Funcional
 Según el nivel de la obstrucción
 Alta
 baja
 Según su forma de evolución
 Aguda
 Crónica
Según su patogenia, el Íleo puede ser mecánico,
si proviene de una obstrucción intestinal orgánica, o
funcional. cuando es el resultado de una alteración de la
motilidad intestinal, sin obstrucción orgánica. Según el nivel
de la obstrucción, el íleo puede ser alto, cuando el sitio de la
obstrucción asienta en el duodeno y primeras asas del
yeyuno íleon, o bajo, cuando asienta en las ultimas asas del
yeyuno íleon o el colon. Según su forma clínica evolutiva, la
obstrucción es aguda cuando se instala bruscamente o crónico
si se instala en forma progresiva.
3

(Intramural)

(Extraluminal)

2
(Intraluminal)
 Fisiopatología
• Fisiopatología. La consecuencia inicial del
Íleo Mecanico es la dilatación del intestino
proximal al sitio de obstrucción, por
acumulación de líquido intestinal y aire
deglutido. La mucosa intestinal dilatada
pierde su capacidad para absorber Liquido
y en cambio aumenta su secreción
intraluminal. Esto crea un circulo vicioso
que conduce a una dilatación intestinal
progresiva con perdidas cada vez mayores
de liquido extracelular.
• A este secuestro de liquido intraluminal se
agregan, sobre todo en las oclusiones altas,
perdidas abundantes de liquido por vómitos. Las
consecuencias finales son deshidratación,
trastornos metabólicos diversos, hipovolemia y
eventualmente shock. La grave ad de estas
complicaciones depende en gran parte del grado
de obstrucción y de la rapidez de su instalación.
Esta demostrado experimentalmente que, a las
24 horas de una obstrucción aguda completa del
íleon, mas del 50 % del volumen plasmático ha
sido secuestrado en el intestino a perdido por
vómitos
Presentación Clínica
Dolor abdominal tipo cólico
Náusea
Detención del transito
Distensión
Vómito (El vómito es un síntoma más
prominente en las obstrucciones proximales
que en las distales. )
• Dolor. Es un síntoma muy característico de las
obstrucciones mecanicas, que esta ausente en la mayoría
de las obstrucciones funcionales. Se presenta en forma
intermitente con características de cólico, o sea, con un
comienzo brusco, progresivo aumento de la intensidad
durante varios minutos y cese tan brusco como el
comienzo. En general, se considera que el dolor cólico
indica obstrucción mecánica simple, mientras que si se
hace continuo se agrega defensa abdominal se debe
sospechar que existe estrangulación. Sin embargo,
distintos estudios han demostrado que esto no es así, ya
que en mas del 60 % de las obstrucciones estranguladas
el dolor no es continuo
• Vómitos. EI tipo de vomito y su cantidad varían según el
nivel de la obstrucción, Las obstrucciones altas se
caracterizan por vómitos frecuentes y abundantes de tipo
bilioso; en cambio, en las obstrucciones bajas de intestino
delgado el color de los vómitos es amarillento oscuro o
marrón (vómitos fecaloides). En las obstrucciones
colonicas, los vómitos son fecaloides o están ausentes.
• Distensión abdominal. EI grado de distensión
abdominal también varia según el sitio de obstrucción. Es
mínima o no existe en las obstrucciones muy altas, debido
a que el corto segmento intestinal proximal a la
obstrucción no es suficiente, en su dilatación, para
distender el abdomen. En cambio, puede ser considerable
en las obstrucciones bajas, sobre todo en las de origen
colonico.
Datos Imagenológicos
• Ecografía. La eficiencia diagnostica de
la radiografía simple no supera el 70
% (Tae Kio y col., 1993). Por esta
razón, cuando la sospecha clínica no
puede ser confirmada por la
radiología, la ecografía es el
procedimiento de elección, Este
método permite identificar cualquier
asa dilatada que contenga abundante
cantidad de liquido y también puede
reconocer el patrón yeyunal o ileal de
la obstrucción
• Tomografía Igual que la ecografía, la
tomografía es útil para identificar
asas incarceradas y vólvulos .
• PON OTRA DE TAC
Diagnóstico

• Se basa en el interrogatorio y un examen físico completo, incluido el tacto

rectal. La sospecha clínica puede ser confirmada por Ia radiología o la
ecografía, y eventualmente Por Ia tomografía computada. El laboratorio no
tiene utilidad diagnostica, pero es indispensable para iniciar el tratamiento.
Etiología Especificas
de Obstrucción
intestinal
 Adherencias
• Pueden ser congénitas y adquiridas

• Causa mas Frecuentes de OI en pacientes operados

• Se desconoce gran parte de su patogenia.

• Se definen como fijación de tejido conectivo anormal entre superficie de
tejido.

• Congénitas poco frecuente (mal rotación y uraco persistente)

• Adquiridas ( pueden darse desde las pocas horas de postquirúrgico)

• Se sabe que se debe al proceso inflamatorio del peritoneo

• La región pélvica > capacidad de la formación de adherencias

 Hernia
• Es la causa mas frecuente de OI en Pacientes
NO operados.
 Obstrucción Maligna del Intestino
(neoplasias)
• Mas frecuente en intestino grueso que en delgado

• Alta morbilidad

• Manejo operatorio paliativo

Tercera causa de obstrucción mas frecuente

 Enfermedad de Crohn
• Es una enfermedad
inflamatoria, transmural,
crónica del tubo digestivo
puede afectar desde la boca al
ano.
• 5% de los casos de obstrucción
del ID
 Debido al proceso inflamatorio
que va predisponiendo estrechez
Enfermedades Granulomatosa
• Tuberculosis y actinomicosis son agente causal de OI

• Frecuencia 1% en países desarrollado, de 1 – 5 % en países de tercer mundo

• En paciente con VIH que presentan tuberculosis en especial intestinal debe

pensarse en una obstrucción intestinal
 Intususcepción
• Es una causa relativamente frecuente en
(menores de 2 años) .

• Cuando se presenta en adulto es en edades

de 6to a 7mo decenio de la vida.

• En adultos se relaciona con lesión

inflamatoria o neoplásica

• 2% de las causas de OI en sentido general

 Vólvulo
• Es
una torsión axial del intestino y su
mesenterio.
• Causa poco frecuente de OI.
• Predomina en la población geriátrica
• Elvólvulo del colon representa 1 a 4 %
de las OI y aprox 10-15% de las OIG
• Mas frecuente Vólvulo Sigmoide
• Vólvulo
del ciego causa mas frec.
Durante el embarazo
• OIG Obstrucciones Intestino Grueso
• Otros
vólvulos Ciego (ciego Móvil) y
transverso (RARO)
• Dato:
en Bolivia y Perú (los andes)
79% de las OI la altitud predispone a
la volvulacion
Tratamiento
• Tratamiento Inicial:
 Sonda Nasogástrica
 Hidratación
 Sonda Vesical
• NO Qx → Datos de Shock →
QX

• 24-48
hay autores que hablan
de 4-6 días
Manejo Quirúrgico
• Incisión adecuada (línea Media)
• Identificar Sitio y causa de la obstrucción
 Se liberan las adherencias
 Se reseca las porciones no viable
 INT DEL: La viabilidad de manera primaria si no hay
contaminación se puede hacer una anastomosis
 INT GRU DER: Se valora la anastomosis primaria de lo
contrario derivación
 INT GRU IZQ: se debe hacer una derivación
 Si no se reseca el punto de obstrucción se considera
la derivación
• Encaso de obstrucción en postquirúrgico
inmediato abordaje es por incisión previa
• Se puede identificar por el cambio en el intestino
si no es evidente siempre explorar de proximal a
distal

• Sise reseca 2/3 de intestino considerar efectuar

ostomía terminales o un second look 12 a 24
horas después