PLAN DE MEJORA DE LOS CUIDADOS DEL PIE DIABÉTICO EN

ATENCIÓN PRIMARIA: APLICACIÓN DEL CICLO DEMING

IMPROVEMENT PLAN OF NURSING CARE OF DIABETIC FOOT IN PRIMARY CARE:
APPLYING THE DEMING CICLE

Ana Ovalle Álvarez (1); Lydia Soto González (2).

(1) Enfermera. Complejo Asistencial Universitario de León. Sanidad Castilla y León. (2) Enfermera. Centro de Salud José Aguado (Área
de Salud de León).

Ana Ovalle Álvarez. Complejo Asistencial Universitario de León. C/ Altos de nava, s/n. 24001, León. E-mail:
ana.ovallealvarez@gmail.com

Ovalle Álvarez A, Soto González L. Proyecto de un plan de mejora de los cuidados de enfermería del pie diabético en Atención Primaria.
Tiempos de Enfermería y Salud. 2017; 2(1): 58-64

Introducción: Nos encontramos en una época, en la que los pacientes son más expertos y responsables de su salud, demandan
servicios y esperan que los profesionales sanitarios les atiendan de manera eficaz, integral y humana con el fin de solucionar sus
problemas de salud. Esto y otros factores científicos y sociales contribuyen a desarrollar y potenciar la calidad asistencial. Las
personas que padecen diabetes mellitus precisan de una asistencia sanitaria multidisciplinar de calidad puesto que el riesgo de
complicaciones es muy elevado. La Atención Primaria, por sus características de accesibilidad es, probablemente, el lugar idóneo para
una atención continuada a estos pacientes. El objetivo del estudio fue analizar y optimizar la calidad de los cuidados enfermeros en la
prevención del pie diabético que se ofrece en las consultas de enfermería de AP.
Desarrollo: A partir del análisis de la situación, se desarrolló un plan de mejora de los cuidados de enfermería en la prevención del pie
diabético siguiendo las 4 etapas del PDCA. El ámbito de estudio fueron dos centros de salud urbanos de León y los sujetos estudiados
fueron los pacientes con diabetes mellitus (1 y 2).
Conclusiones: Los resultados del estudio muestran que la exploración del pie diabético no se realiza de forma sistemática a las
personas que padecen diabetes mellitus de los cupos estudiados, obteniendo cifras inferiores respecto a otros estudios realizados a
nivel nacional. Esto, hace necesario un plan de mejora de los cuidados de enfermería basados en la prevención e inspección-
exploración periódica del pie, siendo la metodología del Ciclo de Deming válida para la implantación de dicho plan.
Palabras claves: pie diabético, Ciclo de Deming, cuidados de enfermería, atención primaria, calidad asistencial

We are in a time when patients are more knowledgeable and responsible for their health, they demand services
and expect health professionals to take care of them in an effective, comprehensive and humane way in order to solve their
health problems. This and other scientific and social factors contribute to develop and enhance the quality of care. People with
diabetes mellitus require quality multidisciplinary healthcare since the risk of complications is very high. Primary Care, due to its
accessibility characteristics, is probably the ideal place for continuous care to these patients. The aim of the study was analyze
and optimize the quality of nursing care in the prevention of diabetic foot that is offered in PA nursing consultations.

Based on the analysis of the situation, a plan was developed to improve nursing care in the prevention of
diabetic foot following the 4 stages of PDCA. The study area was two urban health centers in León and the subjects studied
were patients with diabetes mellitus (1 and 2).

The results of the study show that the exploration of the diabetic foot is not done in a systematic way to the
people with diabetes mellitus of the studied quotas, obtaining inferior numbers with respect to other studies realized at national
level. This necessitates a plan for the improvement of nursing care based on the prevention and periodic inspection and
exploration of the foot, the methodology of the Deming Cycle being valid for the implementation of said plan.

diabetic foot, Deming cycle, nursing care, primary care, quality of care.
El término diabetes mellitus (DM) hace referencia a un conjunto Ante estas evidencias, se hace imprescindible un cambio de
de alteraciones metabólicas de múltiples etiologías paradigma en la manera en que actualmente se afronta la
caracterizadas por la aparición de hiperglucemia y trastornos en prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las lesiones del
el metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas, pie diabético. Diversos estudios realizados por la ADA (American
debido todo ello a defectos en la secreción de insulina, en la Diabetes Association) y el Grupo de Trabajo Internacional sobre
acción de ésta o en ambos. Afecta a 382 millones de personas el Pie Diabético han demostrado que una prevención, así como
en todo el mundo. De seguir los patrones demográficos un correcto tratamiento, pueden reducir esta tasa de
actuales, se incrementará en más de 592 millones en menos de amputación entre un 50 y un 85% (7,8). Por ello, es
25 años. En nuestro país, la padecen el 13,8% de las personas imprescindible y primordial que los profesionales sanitarios, en
mayores de 18 años, aunque el 6% de estas personas lo especial, el personal de enfermería, tengan una óptima
desconoce (1) formación y los conocimientos necesarios para llevar a cabo
. estrategias preventivas y cuidados específicos del pie diabético
Los pacientes con diabetes mellitus desarrollan complicaciones y así abordar el problema de manera integral, tratando de evitar
a largo plazo que se dividen en: macroangiopatías (cardiopatía su aparición, o una vez ya presente, proporcionar una atención
isquémica, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica); óptima que limite en lo posible su progresión y sus secuelas, con
microangiopatías (retinopatía, nefropatía, neuropatía) y pie el objetivo principal de mejorar la calidad de vida del paciente.
diabético. Destaca como entidad propia el llamado Síndrome del Esta prevención debe centrarse principalmente en dos
Pie diabético, definido como alteración clínica inducida por una elementos claves llevados a cabo por el equipo de Atención
situación de hiperglucemia mantenida, a la que puede añadirse Primaria: una minuciosa inspección-exploración periódica del pie
un proceso isquémico que, con desencadenante traumático, y en una educación sanitaria de los pacientes y su familia.
puede producir lesión, ulceración, infección y gangrena del El objetivo de este trabajo ha sido analizar y optimizar la calidad
miembro inferior. El proceso etiopatogénico responsable de de los cuidados enfermeros en la prevención del pie diabético
este síndrome comprende tres factores: Neuropatía diabética que se ofrece en las consultas de enfermería de AP.
(85-90% de los casos); enfermedad vascular periférica e
infección (2). CICLO DEMING
La metodología del trabajo se basó en la aplicación del ciclo de
En España, se estima que alrededor del 15% de las personas Deming o PDCA, también conocido como espiral de mejora
que padecen diabetes presentarán a lo largo de su vida algún continua o ciclo de Shewhart. Este modelo, se desarrolla de
tipo de alteración en el pie, de las que, entre el 7 y el 20%, manera sistemática siguiendo cuatro pasos esenciales:
requerirán la amputación de la extremidad (1). El pie diabético es 1. Planificar (plan): recoger y analizar los datos disponibles
el responsable del 70% de las amputaciones no traumáticas en sobre la situación a mejorar o solucionar. Formular objetivos
el ámbito mundial (3). Los datos publicados en España, de mejora y actividades (planes) encaminadas a su logro en
muestran que la tasa de amputaciones en personas con un periodo de tiempo predeterminado. Definir el sistema de
diabetes casi dobla la de los países de nuestro entorno y que registro preciso para la evaluación del plan.
esta tendencia lejos de reducirse va en aumento (4). En Castilla y 2. Hacer (do): poner en práctica las actividades planificadas en
León, se registraron en el 2012, 1,13 amputaciones por cada un entorno reducido, de modo que se pueda corregir los
1000 diabéticos (Indicadores clave del SNS. Ministerio de problemas que vayan surgiendo para poder evitarlos cuando
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad) (5). se implante el cambio en la totalidad del proceso o en toda
la organización.
Además, a estos datos hay que añadirle el gran deterioro en la 3. Comprobar-Verificar (check): pasado el periodo de tiempo
calidad de vida de las personas que sufren una amputación, previsto, volver a recopilar datos de control y analizarlos,
como señalan diversos estudios a gran escala, los cuales comparándolos con los objetivos planteados, y así
demuestran como la pérdida de una extremidad tiene un determinar si se ha conseguido la mejora esperada o se han
impacto negativo mayor sobre la calidad de vida autopercibida detectado errores.
que cualquier otra complicación de la diabetes, incluyendo la 4. Actuar (act): en función de los resultados anteriores, si se
enfermedad renal en etapa terminal o la ceguera. En términos han detectado anomalías realizar un nuevo PDCA
de mortalidad, la importancia del pie diabético se hace analizando las causas de los mismos y realizando los
dramáticamente evidente: a los 5 años, los pacientes diabéticos ajustes necesarios. Si, por el contrario, no hay errores
con diagnóstico reciente de úlceras en el pie tienen un riesgo de relevantes aplicar a gran escala las acciones planificadas,
fallecimiento de casi el 50%, con un pronóstico peor que el hacerlas permanentes y documentarlas (9,10).
cáncer de mama, el cáncer de próstata o el linfoma de Hodgkin
(6).
 monofilamento se llevó a cabo en el 17,6% y sólo a un 12,7% de
DESARROLLO los pacientes se le realizó el ITB.
Teniendo en cuenta las fases del PDCA, el proyecto se
desarrolló de la siguiente manera: Siguiendo los criterios de la Guía de Práctica Clínica del
1. Planificar Ministerio de Sanidad (10), que considera ejecutada la
exploración de los pies, si consta: inspección, exploración de
1.1. Identificación de la oportunidad de mejora pulsos periféricos y prueba con monofilamento, sólo el 21,6 %
de los pacientes del estudio lo tiene realizado (indicador de
El problema fundamental que empuja al desarrollo de mejoras proceso). Siendo la exploración positiva en el 7,39% de los casos
en la exploración de los pies de las personas que sufren (indicador de resultado).
diabetes, es la elevada tasa de amputaciones de miembros
inferiores que sufren estas personas (70%). Esto hace, que se 1.3. Análisis causal del problema
considere prioritario establecer medidas de control y de mejora
en la prevención del pie diabético. Tras el análisis en profundidad de la situación y utilizando la
lluvia de ideas y el diagrama de Causa-Efecto (de Ishikawa o
1.2. Obtención y evaluación de datos sobre la situación espina de pez), se seleccionaron aquellas causas más
significativas que influyen en que no se realice la exploración de
Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo, los pies en los pacientes estudiados.
retrospectivo, realizado mediante la revisión de una muestra por Causas que dependen de la metodología de trabajo:
conveniencia y representativa de historias clínicas de los Ausencia de un protocolo de prevención del pie diabético
pacientes con diabetes mellitus DM 1 y 2 atendidos en dos actualizado y consensuado, difundido entre los
centros de salud urbanos de León (Centro de Salud de la profesionales.
Condesa y Centro de Salud de José Aguado II), previo
consentimiento de la Gerencia de Área. Variabilidad en la cumplimentación de los apartados de
Se fija como criterio de inclusión todos los pacientes la exploración presentes en la historia clínica electrónica.
diagnosticados de DM (tipo 1 y 2) y que hayan acudido a la
consulta de enfermería de Atención Primaria (AP), al menos, en Causas que dependen de los recursos y estructura:
los últimos 12 meses. Fue criterio de exclusión la amputación
mayor de ambos miembros inferiores. Gestión inadecuada de material: los equipos doppler,
monofilamento y diapasón provienen de aportaciones
Para la obtención de los datos se confeccionó un cuaderno de individuales de los propios profesionales.
recogida de datos(CRD) donde se registraron las siguientes
variables: nº historia; datos demográficos (edad y sexo), fecha de Ausencia de un apartado específico en la historia clínica
la última visita a la consulta de enfermería (FUVE); antecedentes para poder volcar la información completa de la
de amputación(si/no); inspección de los pies (si/no), exploración exploración.
de pulsos distales (si/no), ITB (índice tobillo brazo) (si/no);
exploración de la sensibilidad con monofilamento (si/no), y Causas que dependen de los profesionales:
resultado de las pruebas (positiva/negativa). La revisión de las
historias clínicas, registradas en el programa informático Déficit de conocimientos y formación continuada
Medora utilizado por el Sacyl, se realizó en enero y febrero del insuficiente.
2016. Los datos fueron volcados en el programa Excel 2016.
Baja motivación debido a las circunstancias laborales
Se recopilaron datos de las historias clínicas de 284 pacientes, actuales y la ausencia de reconocimiento por parte de la
de los cuales el 55,3% eran hombres y el 44.7% mujeres. La edad administración pública.
media fue 74,4 años con una desviación típica de ± 7,57.
Respecto a la frecuencia con la que acuden a la consulta de Causas que dependen de la administración pública:
enfermería, el 54,2% de los pacientes acudió anualmente, el
27,1% asistió trimestralmente, el 14,4% mensualmente y un Existe formación continuada en pie diabético, pero se
4,2% de los usuarios cada seis meses. basan un taller anual de dos horas de duración con
Únicamente se registró un diagnóstico de antecedente de acceso limitado y en horario de tarde. Además, no existe
amputación (primer dedo pie) en la historia clínica. En cuanto a la un grupo estable de profesionales encargados de la
exploración de los pies, la inspección y palpación de pulsos formación y el asesoramiento.
distales se efectuó en el 25,7%, la exploración con
 Sobrecarga y presión asistencial. volcado de la información de la inspección y exploración de los
pies
Falta de comunicación y de una adecuada política de
incentivos 3. VERIFICAR
Pasado el año, los resultados deben compararse con las metas
1.4. Formulación de objetivos de mejora planteadas en la fase de planificación y comprobar el grado de
consecución de los objetivos. Para ello, se recopilarán todas las
En función de los datos anteriores, fijamos como objetivo hojas de registro de la exploración y se analizarán, comprobando
primordial (estándar de calidad) que el 50% de los pacientes si se ha logrado el objetivo establecido, es decir, si el 50% de los
diabéticos tengan realizada la exploración de los pies en un año pacientes diabéticos de cada cupo tienen realizado la
desde la realización del estudio. Esto supone, teniendo en exploración.
cuenta los datos anteriores, que los profesionales de enfermería
de estos cuatro cupos deben de realizar al menos 5 4. ACTUAR
exploraciones/mes para poder alcanzar el estándar de calidad. Se realizará una sesión informativa en los dos centros de salud
para informar de los resultados obtenidos y de los pasos a
Para establecer este criterio se descartaron aquellos pacientes seguir en el plan de mejora. Según los resultados obtenidos en
que rechazaron someterse a la exploración; no acudieron nunca la fase de verificación:
a la consulta de enfermería; han fallecido durante el periodo de Si se ha conseguido la meta deseada se volverá aplicar
tiempo establecido o están desplazados. el plan de mejora, pero esta vez para lograr un estándar
de calidad del 85%, para el año siguiente.
1.5. Definir las medidas de mejora Si el objetivo propuesto se ve ampliamente superado,
80-100%, se podrá aplicar este plan de mejora en el
Debido a que es inviable poner en marcha todas las soluciones, resto de los cupos de pacientes diabéticos de los
se prioriza, en base a los criterios de efectividad, eficacia, distintos profesionales de enfermería de los dos centros
factibilidad y aceptación, las siguientes propuestas de mejora: de salud, es decir, estandarizar el plan de mejora.
Si por el contrario no se alcanza el nivel deseado, habrá
Aumentar la formación de los profesionales de que analizar las causas, efectuar los ajustes necesarios y
enfermería en el ámbito de la prevención y cuidados del realizar un nuevo PDCA.
pie diabético.

Creación de un apartado específico de registro en la

historia clínica electrónica destinado al volcado de la
información, de la inspección y exploración.

2. Hacer
Para ampliar y unificar conocimientos sobre el pie diabético, se
impartirá al personal de enfermería de cada centro de salud dos
sesiones clínicas y un taller formativo durante tres días
consecutivos, con una hora y media de duración cada uno. El
horario de los mismos, se pactará con las enfermeras.

También se explicará a los profesionales de enfermería de los

cupos estudiados que deben realizar todas las exploraciones del
pie posibles o al menos 5 exploraciones/mes para poder
alcanzar el estándar de calidad, aplicando para ello los
conocimientos adquiridos en las actividades formativas y
registrándolo posteriormente. Para dicho registro, y con el
objetivo de facilitar, agilizar y evitar la variabilidad en la
cumplimentación, se creará una hoja de registro destinada al
Todo este proceso, se resume en el siguiente flujograma y cronograma:

Figura 2. Cronograma. Fuente: elaboración propia.

DISCUSIÓN plan de mejora de los cuidados de enfermería basados en la
prevención e inspección-exploración periódica del pie, ya que las
Los resultados del estudio han mostrado que la exploración del estrategias preventivas y cuidados específicos del pie diabético
pie diabético no se realiza de forma sistemática a las personas son intervenciones muy rentables para el sistema asistencial y
que padecen diabetes mellitus de los cupos estudiados, ya que para las personas con diabetes, como se corroboró en los
sólo el 21,6 % de los pacientes lo tiene realizado, cifra que está centros de Atención Primaria adscritos al GedapS, donde gracias
por debajo de los datos alcanzados en otros estudios como el a un programa de prevención entre los años 1996 y 2007 se
realizado por Grupo de Trabajo de Diabetes de SEMERGEN, que consiguió reducir un 65,7% la incidencia de úlceras y el 61,1% de
siguiendo los mismos criterios que el presente estudio, las amputaciones (15).
obtuvieron una cifra de 37% exploraciones realizadas (11). En
este sentido, el grupo de estudio de la diabetes en AP redGDPS, CONCLUSIONES
en trabajos que evalúan diversos indicadores de calidad y su
Los resultados del estudio muestran que la exploración del pie
evolución en el tiempo, ofrece cifras de exploración del pie que
diabético no se realiza de forma sistemática a las personas que
oscilan entre 47,3 y 64,2% (16,17). Carral San Laureano et al., en
padecen diabetes mellitus de los cupos estudiados, obteniendo
un estudio que evaluó la calidad de la atención prestada a
cifras inferiores respecto a otros estudios realizados a nivel
población con diabetes, tanto en AP como en consultas de
nacional. Esto, hace necesario un plan de mejora de los cuidados
Endocrinología, encontraron que el examen del pie se había
de enfermería basados en la prevención e inspección-
realizado en el 44% de los pacientes (12).
exploración periódica del pie, siendo la metodología del Ciclo de
La inspección y palpación de los pulsos distales son las Deming válida para la implantación de dicho plan.
exploraciones más frecuentes, posiblemente porque no se
requiere ningún instrumento para su realización y son las que
menos tiempo precisan para su ejecución. Sin embargo, sólo en
un 12,7% se realizó el ITB. La ADA recomienda medir el ITB en
sujetos con diabetes mayores de 50 años, y considerarlo en
menores si presentan varios factores de riesgo cardiovascular, y
si es normal, repetir cada 5 años (8). En nuestro medio, algunos
autores justifican la conveniencia de realizar el ITB a todos los
pacientes con diabetes seguidos en AP por la elevada
prevalencia de amputaciones en esta población (13), mientras
que otras guías no aconsejan esta exploración de forma
rutinaria debido a la dificultad para su realización en el ámbito de
la AP y la posibilidad de resultados falsamente elevados por la
frecuencia de calcificaciones arteriales en estos sujetos (14).

El presente trabajo tiene las limitaciones propias de un estudio

observacional en el que no se pueden descartar sesgos de
información y selección. La elección de la muestra por
conveniencia, y no por aleatorización, representa un sesgo de
selección. Como sesgos de información pueden considerarse las
variaciones producidas en la exploración, al ser realizada por
varios profesionales, y la variabilidad en los registros.

Con las limitaciones reseñadas, la principal aplicación práctica

del estudio es constatar la deficiencia en la exploración de los
pies de las personas que padecen diabetes y la necesidad de un
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