A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO Y FAMILIA

GEOREFERENCIA VIVIENDA VULNERABLE SIX NO NÚMERO DE FICHA FAMILIAR
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNICÓDIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD
LATITUD LONGITUD ALTITUD NOTIFICADO A:
MSP 2723 CENTRO DE SALUD URBANO CAYAMBE 0.0474928 -781,470,862
DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA Y REFERENCIA

PARROQUIA CANTÓN BARRIO / SECTOR / COMUNIDAD CALLE PRINCIPAL CALLE SECUNDARIA NUMERO DE CASA

CAYAMBE CAYAMBE BARRIO AUGUSTO VILLALBA 24 DE MAYO S/N

REFERENCIA DEL DOMICILIO

BARRIO AUGUSTO VILLALBA

URBANIZACION AUGUSTO VILLALBA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE IDENTIFICACIÓN ÉTNICA NÚMERO DE TELÉFONO FECHA DE LLENADO
JEFE DE FAMILIA
ARCOS VILLOTA MARTHA CECILIA MESTIZA O995964390 25/9/2023

O997213998
VACUNAS CONTROL
FECHA DE CONDICIÓN EDAD SEXO NIVEL DE
APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD OCUPACIÓN COMPLETAS SALUD BUCAL RIESGO, ENFERMEDAD, GRUPO NÚMERO DOCUMENTO VULNERABL
NACIMIENTO INSTRUCCIÓN DISCAPACIDAD DISPENSARIAL DE IDENTIFICACIÓN E
H D M A H M SI NO SI NO

CHIMARRO MALDONADO CONSUELO ELIZABETH JEFE DE FAMILIA 12/15/1977 45 11 9 45

TRABAJADOR PRIVADO SECUNDARIA
X INCOMPLETA
X X NINGUNA NINGUNO 1002713665 NO

PEÑAFIEL CHIMARRO FERNANDO JAVIER HIJA 10/1/2004 19 16 8 19

TRABAJADOR PRIVADO
X SECUNDARIA COMPLETA
X X NINGUNA NINGUNO 1727949826 NO

PEÑAFIEL CHIMARRO PABLO ANDRES HIJO 19/2/2009 14 7 7 14 ESTUDIANTE X SECUNDARIA X X NINGUNA NINGUNO 1727949842 NO

PEÑAFIEL CHIMARRO JULIAN DAVID HIJO 4/3/2015 8 22 6 8 ESTUDIANTE X SECUNDARIA INCOMPLETA

X X NINGUNA NINGUNO 1756657522 NO

C. EMBARAZADAS
No.
CONTROLES
FECHA ÚLTIMA FECHA PROBABLE SEMANAS DE ESQUEMA VACUNACIÓN ANTECEDENTES GINECO- OBSTÉTRICOS
APELLIDOS Y NOMBRES PRENATALE ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS / OBSERVACIONES
MENSTRUACIÓN PARTO S GESTACIÓN
>20 ABORTO
< 20SG COMPLETA INCOMPLETA GESTAS PARTOS
S
CESAREAS
SG

D. MORTALIDAD FAMILIAR EN LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS

APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO EDAD AL FALLECER CAUSA

E. DATOS DEL PROFESIONAL RESPONSABLE

FECHA HORA NÚMERO DE DOCUMENTO DE
PRIMER NOMBRE PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO FIRMA SELLO
(aaaa-mm-dd) (hh:mm) IDENTIFICACIÓN

25/9/2023 Jonathan Uquillas Pérez 1726585407

SNS-MSP/HCU-Anexo1/2021 FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS (1)

F. FAMILIOGRAMA

SIMBOLOGÍA ABREVIATURAS

IMA INFARTO

HOMBRE MUJER
HTA
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL 45

DM DIABETES

ABORTO MATRIMONIO O
UNIÓN LEGÍTIMA 19 14 8
CA CÁNCER

GUAYTARILLA CRIO

EP EPILEPSIA

SEPARACIÓN UNIÓN
CONSANGUÍNEA

ARCOS VILLOTA MART 1706643077

TB TUBERCULOSIS

CEVALLOS ARCOS MARTHA ALEXANDRA 1717644114

CEVALLOS ARCOS BYRON SANTIAGO 1722016910

ROMERO CEVALLOS GHERALDO ALEXANDE 1754630869

AS ASMA

HIJO
DIVORCIO ADOPTADO
TBQ TABAQUISMO

AL ALCOHOLISMO

HIJA HIJO
ADOPTADA BIOLÓGICO DROGO
DD DEPENDIENTE

DC DISCAPACIDAD

HIJA
BIOLÓGICA
INFORMANTE

MG MIGRANTE

RELACIONES INTERPERSONALES
EM EMBARAZO

X FALLECIDO

G. UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y PUNTOS

DE CONTAMINACIÓN

NORTE

H. LUGAR O INSTITUCION A LA QUE

ACUDEN PARA TRATAMIENTO

CENTRO DE SALUD URBANO CAYAMBE

FICHA FAMILIAR -
SNS-MSP/HCU-Anexo1/2021 FAMILIOGRAMA Y
CONTAMINACIÓN (2)
I. EVALUACIÓN DEL RIESGO FAMILIAR
FECHA: 16/09/2023 FECHA: FECHA: FECHA:
GRUPO DE RIESGO Y COMPONENTE MARCAR DETALLE MARCAR DETALLE MARCAR DETALLE MARCAR DETALLE

PERSONAS CON
1 0
VACUNACIÓN INCOMPLETA

PERSONAS CON
2 0
MALNUTRICIÓN

PERSONAS CON
3 ENFERMEDADES 0
CRÓNICAS
A. RIESGO BIOMÉDICO

PERSONAS CON
ENFERMEDADES
4 0
CATASTRÓFICAS /
HUÉRFANAS

EMBARAZADAS CON
5 0
RIESGO

1706643077

1717644114
PERSONAS CON
6 0
DISCAPACIDAD 1722016910

1754630869

PERSONAS CON
7 0
PROBLEMAS MENTALES

CONSUMO DE AGUA
8 1
INSEGURA

INCORRECTA ELIMINACIÓN
B. RIESGO SANITARIO AMBIENTAL

9 1
DE BASURA Y EXCRETAS

INCORRECTA ELIMINACIÓN
10 0
DE DESECHOS LIQUIDOS

IMPACTO ECOLÓGICO POR

11 0
INDUSTRIAS

ANIMALES INTRA
12 0
DOMICILIARIOS

DESEMPLEO DEL JEFE DE

13 0
FAMILIA

ANALFABETISMO EN LA
14 0
FAMILIA
C. RIESGO SOCIO ECONÓMICO

DESESTRUCTURACIÓN
15 0
FAMILIAR

VIOLENCIA / ALCOHOLISMO
16 / DROGADICCIÓN / 0
TABAQUISMO

MALAS CONDICIONES DE
17 0
LA VIVIENDA

18 HACINAMIENTO 0
D. VULNERABLE

19 OBSERVACIONES

SNS-MSP/HCU-Anexo1/2021 FICHA FAMILIAR - EVOLUCIÓN (3)

 J. EVOLUCIÓN DE LA GESTIÓN DEL RIESGO FAMILIAR

RIESGO ACTIVIDADES PROGRAMADAS EVALUACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS

SI NO CAUSAS DEL INCUMPLIMIENTO Y

RIESGO COMPROMISO DE LA FAMILIA COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD PARCIAL RESPONSABLE
CUMPLE CUMPLE OBSERVACIONES
FECHA DE FECHA DE
ANÁLISIS EVALUACIÓN

25/9/2023 0 MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD SEGUIMIENTO

9/25/2023 0 ACUDIR A CONTROLES MENSUALES SEGUIMIENTO

O988171017

RCOS VILLOTA MARTHA CECILIA 1706643077

LLOS ARCOS MARTHA ALEXANDRA 1717644114

ALLOS ARCOS BYRON SANTIAGO 1722016910

O CEVALLOS GHERALDO ALEXANDER 1754630869

SNS-MSP/HCU-Anexo1/2021 FICHA FAMILIAR - EVOLUCIÓN (4)