Código: FOR-A-GAF1-04-1

Fecha: 16-Jun-2023
Formulario de Vinculación de Clientes y Proveedores Versión: 08
Páginas 3

ESTAMOS COMPROMETIDOS CON COLOMBIA

Damos cumplimiento a la normatividad vigente de la Superintendencia de Sociedades respecto a SAGRILAFT -SISTEMA DE
AUTOCONTROL Y GESTIÓN DEL RIESGO INTEGRAL DE LAVADO DE ACTIVOS, FINANCIACIÓN DEL TERRORISMO Y FINANCIACION DE LA
PROLIFERACION DE ARMAS DE DESTRUCCION MASIVA -(Circular 100-000016 Y PTTE PROGRAMA CORPORATIVO DE TRANSPARENCIA Y
ÉTICA EMPRESARIAL
(Circular 100-000011)

FECHA DILIGENCIAMIENTO INFORMACION DIA MES AÑO

TIPO DE VINCULACION Inicial:

☐ Actualización: ☐ CLASE DE TERCERO ☐ Cliente ☐ Proveedor ☐ *Codeudor

*En caso de ser codeudor, indicar el número

de identificación del cliente principal.
*En caso de ser codeudor, indicar el nombre o razón
social del cliente principal.

DATOS PERSONA JURIDICA (Exclusivamente)

Nombre o Razón Social: Nit:
Nombre Comercial: Sigla:

Dirección Principal: Ciudad:

Numero Celular: Teléfono: Departamento:

Tipo de Empresa: Privada: ☐ Pública: ☐ Mixta ☐ Código CIIU: Email:

DATOS PERSONA NATURAL Y/O REPRESENTANTE LEGAL

Nombres y Apellidos:

Documento de Identificación: C.C. ☐ T.I. ☐ C.E. ☐ RUT ☐ PASAPORTE ☐ Otro ☐ Cuál?:

Número Documento: Expedido en: Nacionalidad:

Dirección Residencia: Departamento:

Email:

Teléfono: Celular: Otro teléfono de contacto:

CAMPOS DE DILIGENCIAMIENTO UNICAMENTE PARA PERSONA NATURAL

Empresa donde Labora:

Dirección Laboral: Ciudad/Municipio: Departamento:

Solo para clientes Persona Natural
Descripción de la Actividad:

DIRECCIÓN DE FACTURACIÓN ELECTRÓNICA

Correo Electrónico de recepción Facturación Electrónica:

Fecha de corte de la Información Financiera que adjunta DD MM AAAA

Soporte financiero que adjunta

Estados Financieros ☐ Declaración de Renta ☐ Formularo de No Declarante ☐
*Ver check list documental el la última hoja del formulario

Si tiene y/o realiza operaciones y/o productos en moneda Extanjera responda lo

PERFIL TRIBUTARIO EL CLIENTE SI NO
siguiente:

Tipo de Producto de Moneda

EL CLIENTE SI NO Importa Bienes
Extranjera:

Es Autorretenedor Exporta Bienes N° Identificación del Producto:

Es Contribuyente Importa Servicios Promedio Mensual:

Es Régimen Simple Exporta Servicios País:

Es Responsable de IVA Realiza operaciones en Moneda Extranjera Tipo de Moneda:

Tiene Productos en Moneda Extranjera Nombre de la Entidad:

En caso de que la residencia fiscal sea distinta a Colombia diligenciar el anexo correspondiente*****

¿Cuenta con certificación OEA u otro programa de seguridad (ISO 28000, BASC, entre otros)? SI ☐ NO ☐ Cuál:

1
 DECLARACIÓN PEPS
Yo, identificado con el nombre y documento de identidad, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio o en la calidad de representante legal, como se acredita en la cámara de
comercio, diligencio los siguientes campos, para el conocimiento relacionado con la información referente a personas política y públicamente expuestas. Diligencie los siguientes campos si usted, alguno de sus
familiares* o asociados son considerados políticamente o públicamente expuestos.

Socios o
Persona Natural o a nombre propio Representante Legales Junta Directiva Familiares
PREGUNTAS Accionistas

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
Maneja o Manejó recursos públicos
¿Tiene o tuvo algún grado de poder público?
¿Goza o Gozó de reconocimiento público?
¿Alguno de los administrativos es persona Políticamente expuesta?

*En Caso que alguna de estas respuestas sea positiva, favor diligenciar el Anexo1 al formulario de vinculación.
*Familiares: cónyuge o pareja, padres, hijos o hijastros, abuelos, nietos, hermanos, hermanastros, suegros, cuñados, yerno, nuera.

DECLARACION ORIGEN DE FONDOS

DECLARACION VERACIDAD DE LA INFORMACION Y ORIGEN DE FONDOS

Yo, identificado con el nombre y documento de identidad, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio o en la calidad de representante legal, como se acredita en la
cámara de comercio, de manera voluntaria manifiesto que todo lo aquí consignado es cierto, y realizo la siguiente declaración de origen de fondos a Agroavícola san Marino S A
I). El Origen de mis bienes y/o recursos provienen de:

II). No permitiré el depósito o giro de recursos, en mi nombre o de mi representada, por parte de terceros, producto de actividades ilícitas.
III). No solicitaré la transferencia de recursos a cuentas de personas o empresas relacionadas con actividades ilícitas. La información aquí suministrada corresponde a la realidad y puede ser verificada
por cualquier medio.

CONSULTA CENTRALES DE RIESGO Y TRATAMIENTO DATOS PERSONALES

CONSULTA CENTRALES DE RIESGO
En mi calidad de titular de la información, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a Agroavícola san Marino S A. que por intermedio de la sociedad comercial INVERSIONES ANDRIA S.A.S. y/o por la entidad que
designe o delegue, a consultar, solicitar, suministrar, reportar, procesar y divulgar toda la información a mi nombre y/o a nombre de la compañía que represento referente a comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios y de terceros
países de la misma naturaleza en cualquier Centrales de riesgo (Transunión (cifin), Datacrédito y Procrédito, etc.).

Conozco que el alcance de esta autorización implica que el comportamiento frente a las obligaciones propias y de la Empresa a la cual represento será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre el
estado de las obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros países de la misma naturaleza. En consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a la Central de riesgo podrán conocer esta
información, de conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable. La información podrá ser igualmente utilizada para efectos estadísticos. Los derechos y obligaciones, así como la permanencia de la información en las bases de datos
corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable del cual, por ser de carácter público, estoy enterado. Así mismo, manifiesto que conozco el contenido del reglamento de la Central de Información (Transunión (cifin), Datacrédito y
Procrédito, etc.).

En caso de que, en el futuro, el o los autorizados en este documento efectúen, a favor de un tercero, una venta de cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo o a cargo de la compañía que represento, los efectos de la presente
autorización se extenderán a éste en los mismos términos y condiciones. Así mismo, autorizo a la Central de Riesgo a que, en su calidad de operador, ponga mi información a disposición de otros operadores nacionales o extranjeros, en los términos
que establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Yo, identificado con el nombre y documento de identidad, tal como lo he diligenciado en este documento, obrando en nombre propio o en la calidad de representante legal, como se acredita en la cámara de comercio, como titular de los datos y
bajo los parámetros de la Ley 1581 de 2012 y las normas que la adicionen y/o modifiquen, autorizo a Agroavícola san Marino S A, a recolectar, almacenar, procesar y disponer de los datos personales aquí solicitados, con el fin de: I)
La Ejecución del contrato suscrito con Agroavícola san Marino S A, II) Pago de obligaciones contractuales, III) Envío de información a entidades gubernamentales o judiciales por solicitud expresa de la misma, IV) Soporte en procesos de
auditoría externa/interna, V) Registro de la información de los empleados en la base de datos Agroavícola san Marino S A., VI) Contacto con empleados para el envío de información relacionado con la relación contractual y obligacional que tenga
lugar, VII) Recolección de datos para el cumplimiento de los deberes que como responsable de la información y datos personales, le corresponde Agroavícola san Marino S A., VIII) Con propósitos de seguridad o prevención de fraude, IX)
Cualquier otra finalidad que resulte en el desarrollo del contrato o la relación que tenga con Agroavícola san Marino S A. Además, conozco mis derechos a conocer, actualizar y rectificar mis datos personales; Todo lo anterior, cumpliendo
con lo establecido en la “Política de Tratamiento de Datos Personales”, la cual me ha sido informada y entiendo claramente, y se encuentra publicada en nuestra página web https://www.sanmarino.com.co/index.php/2018-09-11-13-26-05/politicas-
generales-de-tratamientos-de-datos

EN SEÑAL DE ACEPTACIÓN DE LAS DECLARACIONES ANTERIORES, FIRMO EL PRESENTE FORMULARIO EN EL LUGAR INDICADO A CONTINUACION

FIRMA CLIENTE PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL

Con la presente firma, declaro que todo lo expuesto en el presente formulario es verdadero

FIRMA CLIENTE O PROVEEDOR / CODEUDOR / PERSONA NATURAL O REPRESENTANTE LEGAL HUELLA

FIRMA DE QUIEN PRESENTA EL CLIENTE A LA COMPAÑÍA

Yo, , en desarrollo de mi labor como

funcionario comercial de Agroavícola san Marino S A. expresamente me hago responsable por haber
visitado al cliente, verificado y cumplido con los controles que me permiten responder a las
autoridades competentes y a la administración, por el conocimiento del cliente. Por lo tanto me
NOMBRE:
permito entregar la presente solicitud de vinculación para su estudio y análisis.