ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

Repaso anatómico del Aparato Genital Femenino

Los órganos del aparato reproductor femenino constan de genitales internos y externos.
Juntos comprenden el sistema reproductor o sistema reproductivo femenino, permitiendo
las actividades sexuales y reproductivas.
Los órganos genitales externos, o vulva, están sostenidos por el periné (perineo)
femenino. Estos son: el monte del pubis (monte de Venus), los labios mayores y menores,
el clítoris, el vestíbulo de la vagina, el bulbo del vestíbulo y las glándulas vestibulares. Y
los órganos genitales internos lo componen: la vagina, el útero, los ovarios y las trompas
uterinas.
Irrigación sanguínea:
 Genitales externos: arteria pudenda interna, arteria pudenda externa.
 Genitales internos: arteria uterina, arteria ovárica, arteria vaginal, arteria ilíaca
interna.
Inervación:
 Genitales externos: nervio ilioinguinal, nervio genitofemoral, nervio pudendo, nervio
cutáneo posterior del muslo (sensorial), plexo nervioso uterovaginal (parasimpático).
 Genitales internos: nervios toracolumbares, nervios esplácnicos menores, nervio
hipogástrico (simpático), nervios esplácnicos pélvicos, nervio vago (parasimpático).
Drenaje linfático:
 Genitales externos: ganglios linfáticos inguinales superficiales y profundos,
ganglios linfáticos ilíacos internos.
 Genitales internos: ganglios linfáticos paraaórticos, ilíacos (internos y externos),
inguinales superficiales, lumbares y sacros.
Genitales internos
Los genitales internos son los órganos reproductores femeninos que se encuentran dentro
de la cavidad pélvica. Incluyen lo siguiente:
  La Vagina: la vagina es el órgano sexual femenino interno que se encuentra más
hacia el exterior. Se extiende desde el útero hasta la vulva. Funcionalmente, facilita
la menstruación, las relaciones sexuales y el parto. La vagina se encuentra de forma
posterior a la vejiga urinaria y la uretra; y de forma anterior al recto.
El extremo superior de la vagina está unido al cuello del útero (cérvix uterino). Estas
estructuras forman una bolsa (fondo de saco vaginal o fórnix de la vagina) que tiene
partes anterior, posterior y lateral. El extremo inferior de la vagina (orificio vaginal) se
abre hacia el vestíbulo de la vagina justo detrás del orificio uretral. El orificio vaginal
puede estar parcialmente cubierto con una membrana llamada himen.
 El Útero: El útero (matriz) es un órgano muscular hueco ubicado en lo profundo de
la cavidad pélvica. El útero se ubica de forma anterior al recto y de forma
posterosuperior a la vejiga urinaria, y además se encuentra normalmente en una
posición de anteversión (inclinado hacia la pared abdominal anterior) y anteflexión
(inclinado hacia adelante en relación al cuello del útero).
El revestimiento endometrial del útero prolifera cada mes en preparación para la
implantación del embrión. Si ocurre la fertilización, el útero actúa para albergar al feto
en crecimiento y su placenta. Si no se produce el embarazo, el revestimiento
endometrial se desprende durante la menstruación.
El útero se divide en tres partes principales:
 Cuerpo: la parte principal del útero, conectada a las trompas uterinas (de Falopio) a
través de los cuernos uterinos. El cuerpo tiene una base (fondo) y una cámara
interna (cavidad uterina).
 Istmo: la parte contraída del útero, ubicada entre el cuerpo y el cuello uterino.
 Cuello del útero (cérvix uterino): la parte inferior del útero. Consta de dos partes
(supravaginal y vaginal), dos orificios (orificio interno y orificio externo) y un canal
cervical.
El útero está parcialmente cubierto por peritoneo. A medida que se refleja desde el
útero hasta el recto y la vejiga urinaria, se forman dos pliegues: el saco rectouterino (de
Douglas) y el saco vesicouterino, respectivamente. Varios ligamentos peritoneales
sostienen el útero y lo mantienen en su lugar: ligamento ancho, ligamento redondo,
ligamento cardinal, ligamento recto-uterino (uterosacro) y ligamento pubocervical.
 Los ovarios: son gónadas femeninas bilaterales y equivalentes a
los testículos masculinos. Liberan el óvulo (huevo) con el propósito de facilitar su
fertilización. Además, actúan como glándulas endocrinas, secretando diversas
hormonas necesarias para la fertilidad, la menstruación y la maduración sexual de la
mujer.
Cada ovario está ubicado en la fosa ovárica de la pelvis verdadera, adyacente al útero y
debajo de las trompas uterinas. El ovario contiene cuatro superficies (anterior, posterior,
medial, lateral) y dos polos (superior, inferior). Se mantiene en su posición normal
mediante varios ligamentos emparejados: ligamento suspensorio del ovario, ligamentos
ováricos propios (ligamento del ovario) y mesovario.
  Las trompas uterinas (de Falopio): son órganos musculares bilaterales que se
extienden desde los cuernos uterinos hasta los polos superiores de los ovarios. Las
trompas uterinas son el sitio habitual para la fertilización del óvulo. También
transportan el cigoto resultante al útero para su implantación.
Las trompas uterinas son órganos intraperitoneales, cubiertos completamente por una
parte del ligamento ancho del útero llamado mesosálpinx. Constan de cuatro partes
principales:
 Infundíbulo: la parte distal de la trompa uterina que se abre hacia la cavidad
peritoneal a través del orificio (ostium) abdominal. El infundíbulo contiene
proyecciones en forma de dedos llamadas fimbrias que se extienden sobre la
superficie medial de los ovarios.
 Ampolla: es la parte más larga y ancha de la trompa uterina. Es el sitio más común
de fertilización.
 Istmo: es la parte más estrecha de la trompa uterina.
 Parte intramural (uterina): se comunica directamente con la cavidad uterina a
través del orificio (ostium) uterino.
Genitales externos
Los genitales externos (vulva) son los órganos del sistema reproductor femenino ubicados
en el periné (perineo), fuera de la pelvis. Incluyen las siguientes estructuras anatómicas:
 Monte del pubis (monte de Venus): El monte del pubis es una masa de tejido
adiposo subcutáneo ubicada anterior a la sínfisis púbica. La piel que recubre el
monte del pubis (monte de Venus o mons pubis) está cubierta con un parche
triangular de vello púbico.
 Labios mayores: son dos pliegues cutáneos longitudinales cubiertos de vello
púbico. Son la parte más lateral de la vulva y se extienden desde el monte del pubis
hasta el periné. La hendidura entre los labios mayores se llama hendidura pudenda.
Contiene los labios menores y el vestíbulo de la vagina. Los dos labios mayores se
fusionan anteriormente (comisura anterior) y posteriormente (comisura posterior).
 Los labios menores: son dos pliegues cutáneos longitudinales, delgados y sin pelo
que se encuentran entre los labios mayores. Rodean el vestíbulo de la vagina y sus
orificios uretral y vaginal. Los labios menores contribuyen a la formación del
prepucio y el frenillo del clítoris.
 El clítoris: es un órgano eréctil, responsable de las sensaciones sexuales. Situado
en la parte más superior del vestíbulo de la vagina, el clítoris está rodeado por la
parte anterior de los labios menores. Tiene tres partes: tallo, cuerpo y glande. El
cuerpo consta de dos cuerpos cavernosos y dos puntos de unión (pilares).
 Vestíbulo de la vagina: La región entre los labios menores se llama vestíbulo de la
vagina. Esta zona perineal contiene el orificio vaginal, la abertura de la uretra
femenina y las aberturas para los conductos excretores de las glándulas
vestibulares mayor y menor.
 Glándulas vestibulares:
Hay tres tipos de glándulas que drenan hacia el vestíbulo de la vagina:
 -Las glándulas vestibulares mayores (de Bartolino): son dos y tienen un
tamaño de 0.5 cm. Se sitúan a cada lado del vestíbulo de la vagina y tienen unos
conductos por donde sale su secreción de moco para lubrificar el vestíbulo de la vagina
durante la excitación sexual.
-Las glándulas vestibulares menores: son pequeñas y están situadas a cada
lado del vestíbulo de la vagina y también secretan moco que lubrifica los labios y el
vestíbulo.
-Las glándulas parauretrales (de Skene): desembocan a cada lado del orificio
externo de la uretra. También tienen una secreción mucosa lubrificante.
 Bulbo del vestíbulo: Los bulbos del vestíbulo son dos masas alargadas de tejido
eréctil de unos 3 cm. de longitud que se encuentran a ambos lados del orificio
vaginal. Estos bulbos están conectados con el glande del clítoris por unas venas.
Durante la excitación sexual se agrandan, al rellenarse con sangre, y estrechan el
orificio vaginal produciendo presión sobre el pene durante el acto sexual.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

Definición
Es un síndrome clínico que abarca procesos inflamatorios e infecciosos del tracto genital
superior en la mujer, incluye una o varias de las siguientes condiciones: endometritis,
salpingitis, peritonitis, absceso de trompas y ovarios; dichas entidades generalmente se
encuentran combinadas; siendo la salpingitis el proceso más frecuente.
Epidemiología
La enfermedad pélvica inflamatoria afecta principalmente a mujeres en edad reproductiva,
por lo general entre los 15 y 25 años; según lo establecido la mayoría son promiscuas, las
cuales empezaron sus relaciones sexuales a edad temprana y sin la protección
(especialmente de barrera) adecuada.(9) Alrededor del 75% de las pacientes son nulíparas
y pueden sufrir consecuencias como infertilidad y un aumento de incidencia de embarazos
ectópicos.
Etiología
Esta enfermedad suele generarse cuando las bacterias ascienden desde vagina y cérvix al
tracto genital superior y colonizan la región formando una infección y un proceso
inflamatorio, generando distintos cambios físicos en los órganos internos y la formación de
un exudado purulento que afecta principalmente la mucosa tubaria. Es una patología que
suele ser polimicrobiana, en la cual la mayoría de casos son provocados por. N.
gonorrhoeae y C.trachomatis, dos microorganismos de transmisión sexual aislados en más
del 50% de los casos; así como por aerobios y anaerobios. Mycoplasma genitalium es otro
patógeno de transmisión sexual que se identifica cada vez más entre las mujeres con la
enfermedad pélvica inflamatoria, siendo un microorganismo del tracto genital identificado
en aproximadamente un 15 a un 20% de las mujeres jóvenes actualmente. El tipo y
número de especies varían según el estadio de la enfermedad. En horas tardías de la
enfermedad se cultivan menos microorganismos y empiezan aparecer bacterias
anaerobias.
Fisiopatogenía
Los órganos genitales femeninos internos son estériles en estado normal, haciendo
excepción durante los periodos menstruales, ya que en esos momentos puede haber
pequeños inóculos transitorios de algunas bacterias. La mejor barrera protectora para el
endometrio y tracto genital superior contra infecciones por la flora vaginal, es por medio del
canal endocervical y el moco cervical. Cuando se lesiona el canal endocervical alterando
esta barrera protectora, permite la infección de diversas zonas anatómicas. Dentro de los
órganos que afecta la enfermedad están el cérvix, endometrio, trompas uterinas, ovarios,
parametrios, peritoneo pélvico, y extragenital como la perihepatitis. La competencia
inmunológica intrínseca de la mujer, el estado nutricional de la misma y la alteración de los
mecanismos barrera de defensa como lo es el moco cervical, favorecen el ascenso de los
distintos patógenos, y determinan en gran parte la susceptibilidad a la agresión bacteriana.
La infección que se produce alcanza las trompas uterinas y genera una reacción
inflamatoria, ocurriendo varios cambios como vasodilatación, destrucción del endosalpinx y
producción de exudado purulento, lo cual provoca una alteración importante en la
superficie de la mucosa tubárica. Esta alteración de la mucosa es la responsable de una
clínica más insidiosa y consecuencias más graves.
Manifestaciones Clínicas
Existe mucha variabilidad en la forma de presentación de la EPI, puede presentarse de una
manera prácticamente asintomática hasta cuadros de abdomen agudo. El dolor abdominal
es el síntoma más constante, se presenta en el 95% de los casos y aunque es
inespecífico, tiende a localizarse o a ser más intenso en el cuadrante inferior del abdomen.
No existe un síntoma patognomónico como tal en la EPI; sin embargo existe una triada
característica que se puede encontrar hasta en las pacientes, consiste en: dolor pélvico,
fiebre y leucocitosis.
Factores de Riesgo
Existen varios factores de riesgo para producir EPI entre ellos la vida sexualmente activa,
tener múltiples parejas sexuales, el uso de DIU, la instrumentación uterina, tener otras
enfermedades de transmisión sexual, abortos, duchas vaginales y episodios previos de
EPI.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad se basa en las manifestaciones clínicas y se complementa
con ciertos exámenes de laboratorio y otros estudios más especializados. Para realizar el
diagnóstico se toman en cuenta los criterios de Sweet: mayores y menores, se debe tener
todos los criterios mayores y al menos uno menor para decir que una paciente está
diagnosticada con EPI. Se puede diagnosticar y clasificar la EPI según las características
clínicas de la enfermedad en tres diferentes grados:
 Grado I: cuando la enfermedad es no complicada, sin masas ni signos de irritación
del peritoneo.
 Grado II: enfermedad complicada (ya sea masa o abscesos que involucran ovarios
y/o trompas uterinas) y tienen agregado signos de irritación peritoneal.
 Grado III: ya se encuentra diseminada a estructuras fuera de la pelvis y con
respuesta sistémica.
La laparoscopia se considera el estándar de oro para el diagnóstico de la EPI; puede
identificar el edema, eritema y exudado purulento, dentro de los cuales se pueden
realizar biopsia y pruebas microbiológicas que confirman las sospechas y dan el
diagnóstico definitivo.

Complicaciones
Un tratamiento pronto y adecuado puede ayudar a prevenir las complicaciones
causadas por la EPI, tal como el daño permanente a los órganos femeninos. Sin
embargo existe una serie de complicaciones que amenazan la vida de éstas pacientes;
entre las que cabe mencionar: la esterilidad, embarazo ectópico, dolor pelviano crónico,
síndrome Fitz-Hugh-Curtis y la mortalidad como el peor desenlace que puede generar
dicha patología.
Criterios de Hospitalización
Se ha establecido que las pacientes con Enfermedad pélvica inflamatoria requieren
ingreso hospitalario cuando están en grados II y III, también pueden quedar
hospitalizadas si cumplen alguna de las siguientes situaciones: no responde a la terapia
antibiótica después de 48 horas o se sospecha que hay incumplimiento del tratamiento,
temperatura > 38°C, náuseas y vómitos o no tolera la vía oral, embarazo, reacción
peritoneal alta, diagnóstico dudoso o riesgo quirúrgico.
Tratamiento
El tratamiento de la EPI presenta diversos objetivos terapéuticos, que son la eliminación
de la infección aguda, de los síntomas, y la prevención de las secuelas a largo plazo. El
manejo adecuado de dicha patología es de mucha importancia, una vez hecho el
diagnóstico, se establece el grado de severidad de la enfermedad, para determinar si el
tratamiento se hará ambulatoriamente o será necesaria la hospitalización del paciente.
Una variedad de esquemas de tratamiento antibiótico han demostrado ser efectivos en
lograr una curación clínica y microbiológica. Se debe tener en cuenta el costo, la
biodisponibilidad, la sensibilidad antimicrobiana y la aceptación del paciente.
Un aspecto muy importante es la elección de la vía de administración; ya que esto
determinará el cumplimiento del tratamiento por la paciente; más aun teniendo en
cuenta que la vía oral ha demostrado similares resultados que la vía parenteral.
Sin embargo el tratamiento no se circunscribe solamente al manejo antibiótico, sino
que en los últimos años ha recibido valioso aporte de la laparoscopía, la cual se ha
convertido en el procedimiento de mayor valor diagnóstico de la EPI así como de gran
importancia en el tratamiento quirúrgico. El manejo laparoscópico permite realizar: lisis
de adherencias (acuadisección), drenaje del absceso (con toma de cultivos), excisión
de los tejidos infectados o necróticos e irrigación de la cavidad peritoneal.
La terapia neural permite el control del dolor y otros síntomas persistentes, mediante el
uso de 1 cc de Procaína al 1% por vía intravenosa; el cual bloquea la conducción
nerviosa, previniendo el inicio y la propagación del impulso nervioso dando alivio a las
pacientes y mejorando su calidad de vida.
El tratamiento con campos magnéticos aplicado en sesiones cada 8 horas a nivel
pélvico, produce disminución de temperatura, del conteo de leucocitos, de la velocidad
de eritrosedimentación y una mejoría evidente en la ecografía transvaginal.