REPOSITORIO

ACADEMICO
ACADÉMICO
USMP
USMP
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
USMP
UNIDAD DE POSGRADO

NEOADYUVANCIA EN CÁNCER DE PÁNCREAS RESECABLE

CLÍNICA PARTICULAR 2019-2023

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
PARA OPTAR
EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA

PRESENTADO POR

GUIDO JEAN PIERRE ESCALANTE MORENO

ASESOR
JOSE DEL CARMEN SANDOVAL PAREDES

LIMA- PERÚ
2023
 Reconocimiento - No comercial - Compartir igual
CC BY-NC-SA
El autor permite entremezclar, ajustar y construir a partir de esta obra con fines no comerciales, siempre y
cuando se reconozca la autoría y las nuevas creaciones estén bajo una licencia con los mismos términos.

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 FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
SECCIÓN DE POSGRADO

NEOADYUVANCIA EN CÁNCER DE PÁNCREAS RESECABLE

CLÍNICA PARTICULAR 2019-2023

PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

PARA OPTAR

EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD EN CIRUGÍA ONCOLÓGICA

PRESENTADO POR
GUIDO JEAN PIERRE ESCALANTE MORENO

ASESOR
DR. JOSE DEL CARMEN SANDOVAL PAREDES

LIMA, PERÚ
2023
DR. JOSE DEL CARMEN SANDOVAL PAREDES

ii
 ÍNDICE
Págs.

Portada i
Índice ii
CAPÍTULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 1
1.1 Descripción del problema 1
1.2 Formulación del problema 2
1.3 Objetivos 3
1.3.1 Objetivos generales 3
1.3.2 Objetivos específicos 3
1.4 Justificación 3
1.5 Viabilidad y factibilidad 3
CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO 5
2.1 Antecedentes 5
2.2 Bases teóricas 9
2.3 Definición de términos básicos 13
CAPÍTULO III: HIPÓTESIS Y VARIABLES 14
3.1 Formulación de la hipótesis 14
3.2 Variables y su operacionalización 14
CAPÍTULO IV: METODOLOGÍA 15
4.1 Tipos y diseño 15
4.2 Diseño muestral 15
4.3 Técnicas y procedimientos de recolección de datos 15
4.4 Procesamiento y análisis de datos 16
4.5 Aspectos éticos 16

CRONOGRAMA 17
PRESUPUESTO 18
FUENTES DE INFORMACION 19

ANEXOS
1. Matriz de consistencia

iii
 CAPITULO I: PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Descripción de la situación problemática
De acuerdo a la OMS el Cáncer representa la segunda causa de muerte en el
mundo; en el 2015, sumando 8.8 millones de defunciones.
De acuerdo a Estadística de Globocan 2018, se reportaron 458 918 Nuevos
casos de Cáncer de Páncreas y 432 242 muertes. (1,2)
La neoplasia maligna de páncreas viene siendo la cuarta causa principal de
muerte por cáncer en hombres y mujeres y el octavo tipo de cáncer más
frecuente en Mujeres. La mayoría de los tipos de cáncer de páncreas, alrededor
del 94% son adenocarcinomas exocrinos, las estadísticas reportadas
generalmente se basan en este tipo (5).
En el Perú, de acuerdo al registro de Cáncer de Lima Metropolitana la incidencia
es de 3.91 por 100 000 habitantes (3).
La Liga Peruana de Lucha Contra el Cáncer reportó que, en que en nuestro cada
año se registran 1262 nuevos casos de Cáncer de Páncreas, entre varones y
mujeres, y de los cuales 1227, son incurables (3).
La tasa de sobrevida a 5 años de las personas con neoplasia maligna de
Páncreas es del 8% de acuerdo a la American Society of Clinical Oncology
(ASCO).
En contraste con otros tumores malignos sólidos, la tasa de supervivencia a 5
años del cáncer de páncreas no se ha visto afectada significativamente en las
últimas décadas. Generalmente el diagnóstico es tardío haciendo que el
pronóstico sea ensombrecido, sólo 20% pueden ser tratados con cirugía con
intención curativa.
Actualmente, el Manejo del Cáncer de Páncreas se basa en el Estado de
Resecabilidad, que va a depender principalmente de la extensión y compromiso
Vascular; existen varias clasificaciones como la de la NCCN, MD Anderson
Cáncer Center, Alliance, pero la más usada y reconocida es la de la NCCN.
De acuerdo a esto, se le puede Clasificar en: Resecable, Localmente Avanzado,
Borderline e Irresecable, y el manejo va a depender de esta clasificación, por lo
tanto, al momento del Diagnóstico los pacientes podrían ser candidatos de
Cirugía de inicio, Quimioterapia neoadyuvante y/o Adyuvante, Radioterapia
Neoadyuvante y/o Adyuvante o en algunos casos manejo paliativo (5).

Cabe resaltar que en la actualidad el manejo del Cáncer, tanto de Páncreas

como los otros tipos debe ser enfocado de forma multidisciplinaria, esto quiere
decir que en la toma de decisiones debe participar el Cirujano, el Radioterapeuta,
el Médico oncólogo, a su vez en el manejo de la enfermedad también se ven
involucrados el Médico paliativista, Nutriólogo, Psicólogo, Médico físico y
rehabilitador, entre otros.

-1-
Otro punto importante en la toma de decisiones del manejo es la decisión del
paciente y familiares, el empoderamiento de los pacientes hoy en día nos lleva
en algunos casos a tomar decisiones diferentes a las que se uno como médico
ofrece al paciente.
El tratamiento quirúrgico del Cáncer de Páncreas puede con intención curativa o
paliativa, en el caso de ser con intención curativa existen dos tipos de Cirugías
la Duodenopancreatectomía (operación de Whipple) o la Pancreatectomía distal.
El potencial de éxito quirúrgico en los pacientes resecable es del 90%, en los
borderline 75%. Localmente avanzado 60% (4).
La sobrevida media cuando la resección es realizada de inicio es de 18 a 24
meses de acuerdo a los diferentes estudios. La sobrevida a 5 años después de
una resección con márgenes libres sin dejar enfermedad residual (R0) es
aproximadamente 30% (6). La mayoría de los Adenocarcinomas de Páncreas se
comportan como una enfermedad sistémica, alrededor del 80% de los pacientes
presentan recurrencia a distancia después de la resección. La mayoría de los
pacientes mueren de metástasis (4).
Estudios retrospectivos y estudios de fase dos han reportado que la sobrevida
media y la sobrevida global se incrementa en los pacientes clasificados con
enfermedad resecable pero que fueron tratados con Neoadyuvancia y luego
fueron sometidos a manejo quirúrgico.
En la última Reunión anual de ASCO, el Dr. Douglas Evans, presentó la data de
un estudio Clínico prospectivo de 130 pacientes con adenocarcinoma
pancreático resecable, en el cual se evidenció que en el grupo de paciente que
recibieron Neoadyuvancia antes de la cirugía la Sobrevida Media (MS) llegaba a
44 meses, como ya se había mencionado antes la MS es de 24 meses.
Este manejo, actualmente no está descrito en las guías de manejo
internacionales como la NCCN o ESMO, sin embargo, para mí como médico
residente, es un reto poder demostrar que la Neoadyuvancia aumenta la
sobrevida de los pacientes con adenocarcinoma de páncreas en nuestra
población.
Actualmente en el mundo se vienen desarrollando estudios para tratar de
demostrar que la Neoadyuvancia mejora la sobrevida en este grupo de
pacientes.

1.2 Formulación del Problema

¿En qué medida la neoadyuvancia mejora la sobrevida media, la sobrevida
global y disminuye la tasa de recurrencia local y a distancia en el
Adenocarcinoma de Páncreas resecable, en los pacientes de Auna entre 2019
al 2023?

-2-
1.3 Objetivos

1.3.1 Objetivo General

Establecer en qué medida la neoadyuvancia mejora la sobrevida media, la
sobrevida global y disminuye de la tasa de recurrencia local y metástasis a
distancia en el Adenocarcinoma de Páncreas resecable, en los pacientes de
Auna en el período 2019 - 2023

1.3.2 Objetivos Específicos

- Establecer las características sociodemográficas de los pacientes con
Adenocarcinoma de páncreas resecable.
- Definir la sobrevida media y sobrevida global en los pacientes que reciben
neoadyuvancia.
- Determinar el tiempo libre de progresión de enfermedad en los pacientes,
posterior a la neoadyuvancia y a la cirugía inicial.
- Identificar los efectos adversos más frecuentes relacionados a la toxicidad
de la Quimioterapia neoadyuvante.
- Determinar la escala ECOG, al inicio y al término de la QT neoadyuvante.

1.4 Justificación

• La investigación a realizar representa un estudio relevante, pues el

Adenocarcinoma de Páncreas a pesar de ser de clasificado de inicio como
Resecable la sobrevida media es pobre, por lo que reproducir la
investigación del Dr. Evans podría ayudar a introducir esta medida como
parte del protocolo de manejo en este grupo de pacientes.
• Asimismo, el grupo Auna, que incluye Clínica Oncosalud, Clínica Delgado,
Clínica Vallesur, Clínica Bellavista, ni otra institución peruana ha
presentado ningún estudio relacionado a Neoadyuvancia en Cáncer de
Páncreas. La relación de las variables permitiría establecer una nueva
estrategia en el tratamiento para dicha patología a través de la
Neoadyuvancia, para intervenir en pro de una mejor la sobrevida de los
pacientes.

1.5 Viabilidad y Factibilidad

• El presente estudio es viable, pues la institución donde se realizará ha

otorgado la correspondiente autorización para la ejecución del presente
proyecto. El protocolo, para recibir el tratamiento médico neoadyuvante
o la opción quirúrgica, se difundirá a los médicos, ya que se cuenta con
la autorización de las jefaturas correspondientes de cada servicio.
• Por lo tanto, este estudio es factible, ya que contamos dentro de nuestra
institución un grupo especializado de Cirujanos, algunos especializados

-3-
en la Cirugía de Páncreas, Cirujano oncólogos, Cirujanos oncólogos
especializados en Abdomen, además tenemos los recursos para poder
realizar la investigación desde el Diagnóstico hasta el tratamiento/Manejo
multidisciplinario; es por ello, que se podría desarrollar el estudio
cumpliendo los requerimientos y altos estándares de Calidad.

-4-
 CAPITULO II. Marco teórico
2.1 Antecedentes
- Dominique L Birrer et al, (1) reportaron en 2021, tres ECA los cuales
compararon la quimioterapia (± radioterapia) neoadyuvante versus la
cirugía de inicio seguida de tratamiento adyuvante en todos los casos. Se
realizó la recopilación de datos teniendo como objetivo la Sobrevida libre
de enfermedad (SLE) como criterio de valoración principal, mientras que
la sobrevida global (SG), la morbilidad posquirúrgica y la mortalidad
fueron criterios de valoración secundarios. Aleatorizaron un total de 130
pacientes, SLE para el subgrupo de resecciones R0 fue similarmente más
prolongada en el grupo tratado con neoadyuvancia. Concluyeron que el
tratamiento neoadyuvante se puede brindar como un estándar de
atención aceptable para PDAC puramente resecable. La investigación
futura con los avances de la oncología de precisión ahora debe centrarse
en la definición del régimen óptimo.
- Versteijne E et al, (2) publicaron en 2020 un ensayo aleatorizado de fase
III en 16 centros, los pacientes con cáncer de páncreas resecable o
borderline resecable fueron asignados aleatoriamente para recibir
quimiorradioterapia preoperatoria, el end-point primario fue la sobrevida
global (SG) por intención de tratar. Se aleatorizaron 246 pacientes
elegibles; 119 fueron a quimiorradioterapia (QT-RT) preoperatoria y 127
a cirugía inicial. La mediana de SG por intención de tratar fue de 16,0
meses con QT-RT preoperatoria y de 14,3 meses con cirugía inmediata
(índice de riesgo, 0,78; IC del 95 %, 0,58 a 1,05; P = 0,096). La tasa de
resección fue del 61% y 72% (p = 0,058). Se concluyó que la QT-RT
preoperatoria para el cáncer de páncreas resecable o borderline no
mostró un beneficio significativo en la SG. Aunque los resultados de los
objetivos secundarios y el análisis de subgrupos sugieren una ventaja en
el enfoque neoadyuvante, se requiere evidencia adicional.
- Versteijne E et al, (3) publicaron en 2018, un metaanálisis el que compara
el tratamiento neoadyuvante y la cirugía inicial en pacientes con cáncer
de páncreas. Incluyeron búsquedas de Cochrane Library, Embase y
MEDLINE de estudios que reportaron mediana de sobrevida general por
intención de tratar en pacientes con cáncer de páncreas tanto los
clasificados como resecable o aquellos borderline, los cuales recibieron o
no tratamiento con quimioterapia neoadyuvante. En los resultados
secundarios se incluyó la tasa de resección general y R0, los de ganglios
linfáticos con enfermedad, los causas de la irresecabilidad y la toxicidad
del tratamiento neoadyuvante. Analizaron 38 estudios con un total de
3484 pacientes, de los cuales 1738 (49,9%) habían recibido tratamiento
neoadyuvante. La mediana ponderada de la sobrevida global por
intención de tratar fue de 18,8 meses para el tratamiento neoadyuvante y
de 14,8 meses para los que se operaron de inicio; la diferencia fue mayor
entre los pacientes cuyos tumores fueron resecados (26,1 versus 15,0

-5-
 meses respectivamente). Cuando se comparó la tasa de resección
general entre el tratamiento neoadyuvante y la cirugía inicial está mostró
ser inferior para el primer grupo (66,0 versus 81,3 por ciento; P < 0,001),
sin embargo la tasa de resección completa fue mayor 86,8 (95% CI 84,6
a 88,7) frente a 66,9 (64,2 a 69,6) por ciento; P < 0,001). Informadas por
intención de tratar, las tasas de R0 fueron 58,0 y 54,9 por ciento
respectivamente (P = 0,088). Concluyeron que la neoadyuvancia parece
mejorar la sobrevida general por intención de tratar.

- Mokdad AA, et al, (4), publicaron en 2017, 15 237 pctes. con carcinoma
de cabeza de páncreas resecado en EC I o II. En el grupo de
neoadyuvancia, 2005 pacientes (95%) fueron emparejados con 6015
pacientes que se sometieron a RU. El grupo NAT se asoció con una mejor
supervivencia en comparación con UR (mediana de supervivencia, 26
meses frente a 21 meses, respectivamente; rango logarítmico p < 0,01
estratificado. Concluyeron que la neoadyuvancia seguida de resección
otorga un beneficio de sobrevida significativo en comparación con la
cirugía de inicio en el adenocarcinoma de cabeza de páncreas resecado
en etapa temprana. Estos resultados respaldan el uso de neoadyuvancia,
en particular como herramienta de selección de pacientes, en el
tratamiento del adenocarcinoma de páncreas resecable.

- Versteijne E et al, (5), publicaron en 2016, Protocolo de estudio para un

ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Se aleatorizo pacientes con
Cáncer de Páncreas Resecable, en 2 brazos, a: Cirugía inicial y b:
Quimiorradioterapia previa laparosocopia diagnóstica. El estudio
PREOPANC está hecho para evaluar el impacto de radioquimioterapia
preoperatoria en la supervivencia global mediante el aumento de las tasas
de resección (R0) en pacientes con cáncer de páncreas resecable o
resecable al límite. El 6 de marzo de 2016, se acumularon un total de 148
pacientes. Sobre la base de estas y otras experiencias, se están
realizando múltiples ensayos aleatorios para determinar científicamente si
un enfoque neoadyuvante confiere un beneficio sobre un primer enfoque
de resección.

- Motoi, F et al (6), publicaron, en 2018, una investigación de un estudio

controlado aleatorizado fase II/III de Neoadyuvancia con Quimioterapia
con Gemcitabina + S1 versus Cirugía inicial para Cáncer de Páncreas
Resecable. Es estudió actualmente se encuentra en desarrollo, se tuvo
una exclusión del 30% de resultados inesperados no resecables en la
cirugía o no elegibles para el tratamiento adyuvante, como la citología de
lavado peritoneal positiva para las células cancerosas, las metástasis
nodales extra-regionales y la recuperación insuficiente después de la

-6-
 cirugía, el 70% de todos los pacientes que debían someterse a una
resección inicial recibirían una planificación terapia adyuvante ya que ve
requiere que el tamaño de muestra objetivo sea al menos de 163 en
ambos brazos. Se requieren un total de 360 pacientes luego de considerar
casos no elegibles.

- Christians KK et al. (7) publicaron, en 2016, una investigación prospectiva

realizada entre el 2009 al 2013 en la Escuela de Medicina de Wisconsin,
donde se evalúo a los pacientes con Cáncer de Páncreas resecable
tratados con neoadyuvancia. Se identificó 69 pacientes que fueron
tratados con quimioterapia neoadyuvancia, Quimioterapia sola o
Quimioradioterapia concurrente. De los 69 pacientes, 60 completaron el
tratamiento con resección quirúrgica. 58 pacientes (97%) obtuvieron una
resección R0. Los Resultados obtenidos fueron: La sobrevida media de
los 69 pacientes fue 31.5 meses; 44.9 meses para los 60 pacientes que
completaron todo el tratamiento compara con 8.1 meses para los 9
pacientes quienes no recibieron tratamiento quirúrgico.

- Golcher H, et al. (8) evaluaron el valor de la quimiorradioterapia (QT-RT)

neoadyuvante en el cáncer de páncreas en un ensayo aleatorizado de
fase II. Los pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma de la cabeza
del páncreas resecable fueron aleatorizados en dos brazos, a cirugía
primaria (Brazo A) o quimiorradioterapia neoadyuvante más cirugía al
finalizar (Brazo B), y en ambos brazos quimioterapia
adyuvante. Necesitaron un total de 254 pacientes para detectar una
mejora de 4,33 meses en la mediana de supervivencia general (mSG).
Concluyeron que este primer ensayo aleatorizado a nivel mundial para la
QT-RT neoadyuvante en el cáncer de páncreas mostró que la QT-RT
neoadyuvante es segura con respecto a la toxicidad, la morbilidad
perioperatoria y la mortalidad. No obstante, el ensayo finalizó antes de
tiempo debido a la lentitud del reclutamiento y los resultados no fueron
significativos.

- Evans DB et al. (9) publicaron en 2008, un estudio fase II evaluando el

resultado de Tratamiento neoadyuvante con Quimioradioterapia en
pacientes con Cáncer de Cabeza y proceso uncinado de páncreas
categorizados como Resecables. Se enroló 86 pacientes, 73 paciente
(85%) fueron sometido a cirugía de los cuales 64 (74%) de los 86 se
sometieron a una Resección quirúrgica exitosa. La supervivencia media
global fue de 22.7 meses, y la supervivencia a 5 años 27%. Para los 64
pacientes con cirugía exitosa la sobrevida media fue de 34 meses. Se
concluyó que la mejoría en la sobrevida general fue alentadora en este

-7-
 ensayo y apoya la investigación continua de terapia preoperatoria a base
de Gemcitabina en el cáncer de páncreas resecable.

- O’Reilly EM et al. (10) publicaron en el 2014, estudio Fase II para evaluar

el rol de la neoadyuvancia en Paciente con Adenocarcinoma de Páncreas
Resecable; se incluyó 49 pacientes entre Julio 2007 a Diciembre 2011, 11
fueron excluidos, 38 pacientes identificados bajo varios métodos
diagnósticos, los cuales recibieron Quimioterapia Neoadyuvante con
Esquema Gemcitabina más Oxaliplatino. Se pudo concluir que a pesar de
la base teórica que apoya la neoadyuvancia en Cáncer de Páncreas
Resecable, su papel aún no esta bien definido. Aunque el potencial
beneficio tiene respaldo por estudios previos aún no existe un consenso
actual como manejo estándar en este grupo de pacientes.

- Talamonti MS et al. (11) publicaron en el 2006, un estudio Multicéntrico

Fase II, evaluando tratamiento Neoadyuvante de Quimiorradioterapia con
Esquema de 3 ciclos de Gemcitabina más Radioterapia con 36 Gy en 2.4
Gy diarios y luego de 4 a 6 semanas someterse a manejo quirúrgico. Se
evaluó 20 Pacientes, 10 hombres y 10 mujeres, de los cuales 19
completaron la terapia sin interrupción. La mediana de seguimiento a los
18 meses, reveló que 7 (41%) de los 17 pacientes con enfermedad
resecada están vivos y no han recurrido, 3 (18%) presentaron metástasis
a distancia, pero están vivos, y 7 (41%) han muerto. Concluyeron que el
tratamiento con QT/RT concurrente fue bien tolerado y seguro. La alta
tasa de márgenes negativos y nódulos no afectados sugiere una
respuesta tumoral significativa. Los datos preliminares de supervivencia
son alentadores.

- Spitz FR et al, (12) publicaron en 1997, incluyeron 142 pacientes con

adenocarcinoma localizado de la cabeza del páncreas considerados
resecable, tratados con intención curativa mediante un enfoque
multimodal que incluía quimiorradiación (QT-RT) prequirúrgica o
posquirpurgica. Dentro de los resultados reportados ningún paciente que
recibió QT-RT preoperatoria experimentó un retraso en la cirugía debido
a la toxicidad del tratamiento, pero 6 de los veinticinco pacientes elegibles
(24 %) no recibieron QT-RT posoperatoria debido a la recuperación tardía
después de la cirugía. En una mediana de seguimiento de 19 meses, no
hubo diferencias significativas en la sobrevida entre los grupos. Ningún
paciente que recibió QT-RT preoperatoria y duodenopancreatectomía
experimentó una recurrencia local. Concluyeron que administrar de QT-
RT preoperatoria y posoperatoria a los pacientes que se sometieron a
operación de Whipple potencialmente curativa por adenoca. de la cabeza
del páncreas resultó en una toxicidad terapéutica, patrones de recurrencia

-8-
 tumoral y sobrevida similares. La QT-RT preoperatoria de fraccionamiento
rápido aseguró la administración de todos los componentes de la terapia
a todos los pacientes elegibles con una duración de tratamiento
significativamente más corta que con la QT-RT de fraccionamiento
estándar administrada antes o después de la cirugía. La recuperación
prolongada después de la op. De Whipple impide la administración de
quimio radioterapia adyuvante en hasta una cuarta parte de los pacientes
elegibles.

2.2 Bases teóricas

Epidemiología de Cáncer de Páncreas
En el Perú el Cáncer de Páncreas ha ido incrementándose de forma alarmante.
Este, presenta varios tipos histológicos, dentro de ellos el más común, el
Adenocarcinoma ductal pancreático (APD) es el 14° cáncer más común en el
Perú, con 1557 casos nuevos reportados en el 2018 de acuerdo a la estadística
de Globocan. Es el 10° en ranking de muertes relacionadas a Cáncer,
ocasionando que 1430 fallezcan a causa de esta enfermedad, se ha evidenciado
un incremento de 27% en nuevos casos y 17% de fallecimientos. El riesgo de
por vida es de 1.5% y el promedio de edad cuando es diagnosticado es de 70
años (1,2).
La patología se presenta principalmente después de los 55 años es por ello que
se considera de envejecimiento porque casi el 90% de los casos ocurre en este
grupo etario.
Anualmente, aproximadamente 43 000 pacientes mueren como consecuencia
de padecer Adenocarcinoma ductal pancreático, por lo que este cáncer
representa por frecuencia, la tercera causa de muerte relacionada con el cáncer
a nivel mundial (6).
Aunque las tasas de mortalidad de los cánceres más comunes en general han
presentado una curva decreciente en los últimos 80 años, las tasas de mortalidad
por PDA se mantienen planas o ligeramente aumentado con el tiempo. De
acuerdo a las proyecciones demográficas, de incidencia y de supervivencia, se
espera que las tasas de mortalidad por PDA eclipsen las tasas de mortalidad por
cáncer de colon en la próxima década y se conviertan en el segundo cáncer más
mortal (4).
En resumen, la PDA sigue siendo una enfermedad mortal y actualmente solo es
curable en una pequeña minoría de pacientes con enfermedad localizada que se
someten a una resección completa.
Estadiaje y Resecabilidad
Hablar de Cáncer implica hablar de Estadiaje, ya que de acuerdo al Estadio ya
sea Clínico o Patológico, es que establecerá el tipo de manejo más adecuado
para cada tipo.

-9-
El Cáncer de Páncreas al igual que la mayoría se enfermedades oncológicas se
Estadifica de acuerdo a la Clasificación TNM, donde la T representa el Tamaño
tumoral, que puede ser Tmic cuando se refiere a tumores microscópicos, en el
N se clasifica de acuerdo al estado de los Ganglios linfáticos regionales o el
compromiso ganglionar, y el M, a las Metástasis a Distancia (4).
Esta Clasificación está regulada por la “American Joint Committee on Cancer
(AJCC) y la última modificación corresponde a la 8va edición publicada en el
2017.
Además de la Clasificación de TNM el Cáncer de Páncreas se Clasifica de
acuerdo a la Resecabilidad.
En el presente estudio se desarrollará el manejo del tipo Resecable, esta
Clasificación tiene varias escuelas, sin embargo, la más usada es la propuesta
por la National Comprehensive Cancer Network (NCCN).

Opciones de tratamiento
Actualmente los cirujanos, en su mayoría recomiendan el manejo quirúrgico y a
continuación, la quimioterapia adyuvante para el PDA resecable.
A pesar de esto, la opción de administrar terapia neoadyuvante se administra
cada vez más antes de la resección. La mediana de supervivencia cuando se
realiza la resección primero es de solo 18 meses, lo que lleva a muchos a
cuestionar el paradigma tradicional. Aunque no existe un ensayo aleatorio que
comparara la secuencia del tratamiento, los defensores han ofrecido muchos
argumentos conceptuales a favor de la quimioterapia inicial.
En primer lugar, la neoplasia maligna de páncreas se comporta como una
enfermedad sistémica en la mayoría de los casos; de tal manera que alrededor
del 80% de los pacientes recurren en un sitio distante después de la resección.
Además, la mayoría de los pacientes mueren de metástasis. Si no se controla la
enfermedad microscópica y oculta durante varios meses, los pacientes que se
recuperan de la resección ignoran estos hechos. En segundo lugar, los
regímenes multiagentes más activos para PDA se toleran mejor antes de la
resección. En tercer lugar, aproximadamente del 15% al 30% de los pacientes
resecados experimentan una complicación significativa, tienen una recuperación
prolongada o son demasiado frágiles para recibir quimioterapia adyuvante. En
cuarto lugar, la mortalidad específica por cáncer de un año después de la
resección en pacientes sin tratamiento previo es del 30%, lo que sugiere que casi
una tercera parte de los pacientes no reciben ayuda (o solo una ayuda marginal)
con esta intervención importante (3).
Muchos de estos pacientes, en cambio, pueden someterse a un tratamiento
sistémico y al riesgo y la morbilidad de la operación. En quinto lugar, la terapia
neoadyuvante permite observar la respuesta antitumoral a agentes
seleccionados, por lo que las terapias ineficaces pueden abandonarse en lugar

- 10 -
de completarse como un curso de tratamiento completo. Los resultados de los
estudios retrospectivos son intrigantes, pero no concluyentes.

Se ha reportado que la mediana de supervivencia en general, en pacientes que

han recibido neoadyuvancia para Cáncer de Páncreas resecable fue 32 meses
para los pacientes no que no recibieron QT y se sometieron de inicio a manejo
quirúrgico, en comparación con los 45 meses del grupo que recibió QT y luego
se operó.
Con respecto a la parte del manejo Quirúrgico, la cirugía que se realiza con
mayor frecuencia es la Duodenopancreatectomía (DP) y en segundo lugar la
Pancreatectomía distal.
Para los cánceres de páncreas del lado derecho, se realiza una DP. El
espécimen incluye la vesícula biliar, el duodeno, la cabeza del páncreas (la
sección pancreática típicamente está al nivel del cuello), Yeyuno proximal y
conducto biliar común distal. El yeyuno retenido más proximal se introduce en el
cuadrante superior derecho y se realizan tres anastomosis, incluido el remanente
de páncreas, el conducto hepático común y el duodeno proximal (o estómago).
Una pancreatectomía distal para PDA implica la resección del Cuerpo y cola
pancreáticos, con una esplenectomía en bloque, que asegura una adecuada
linfadenectomía. La superficie transectada del remanente pancreático
generalmente se cierra con sutura o grapas. Una pancreatectomía central o una
escisión local para una PDA rara vez se realiza para la PDA debido a una
inadecuada extracción de ganglios linfáticos.
La pancreatectomía mínimamente invasiva mediante laparoscopia o un abordaje
asistido por robot puede realizarse de manera segura.
Mientras que un abordaje mínimamente invasivo es más común para las lesiones
benignas y premalignas, un supuesto diagnóstico de PDA no es una
contraindicación. Un meta análisis que comparó pancreatectomías distales
abiertas versus laparoscópicas para PDA reveló resultados oncológicos y
patológicos similares en los dos grupos.
Los pacientes sometidos a laparoscopia tuvieron una estancia postoperatoria
más corta a los 4 días, menos pérdida de sangre y menos infecciones en el sitio
quirúrgico.

Es importante destacar que los estudios que comparan las dos técnicas no han
sido prospectivos ni aleatorizados, por lo que están sujetos a sesgos de
selección, y las resecciones más difíciles a menudo se incluyen en el grupo
abierto.
Mientras que la mayoría de los centros pancreáticos de alto volumen ofrecen
resecciones del lado izquierdo mínimamente invasivas, la DP laparoscópica es

- 11 -
más desafiante desde el punto de vista técnico, y algunos centros tienen una
experiencia significativa.
Aunque la supervivencia general después de la resección para PDA es de
aproximadamente 18 a 25 meses, 27 pacientes generalmente recurren en un 1
año.
Por lo tanto, una vez que los pacientes recurren, su supervivencia después de
las recidivas es similar a la de los pacientes que inicialmente presentaban PDA
metastásico. Se han reportado recidivas en prácticamente todos los sitios de los
órganos, pero ocurren con mayor frecuencia en el retroperitoneo (57%), hígado
(51%), peritoneo (35%) y pulmón (15%). Curiosamente, las recurrencias
pulmonares generalmente se retrasan y rara vez ocurren temprano después de
la resección. Un estudio de patrones de recurrencia fuera del Memorial Sloan
Kettering Cancer Center reveló que el 12% de los pacientes resecados
desarrollaron un patrón de recurrencia solo local, sólo el 33% tenían enfermedad
metastásica, y el 46% tenía enfermedad local y metastásica.
La identificación de biomarcadores que predicen los patrones de recurrencia
podría ayudar a seleccionar a los pacientes que tienen más probabilidades de
beneficiarse de la terapia local intensiva (radiación).
El biomarcador más intrigante hasta la fecha en esta área de investigación ha
sido SMAD4.
Un estudio de adenocarcinomas pancreáticos de una serie de autopsias (n = 65)
reveló que un patrón predominante local se asoció con la expresión intacta de
SMAD4 (7 de 9 casos), mientras que un patrón diseminado se asoció con la
expresión ausente de SMAD4 (16 de 22 casos).
Este patrón se confirmó en muestras de tejido de pacientes de un ensayo de fase
II de APD localmente avanzado.
De los 15 pacientes con tumores positivos para SMAD4, 11 tuvieron progresión
en un patrón predominante local. En contraste, 10 de los 14 pacientes con
SMAD4 ausente tuvieron una propagación distante significativa. Estos estudios
sugieren que los pacientes que tienen tumores con SMAD4 intacto pueden
indicar la idoneidad de la radiación adyuvante, mientras que los pacientes con
SMAD4 ausente solo deben recibir terapia sistémica.
Curiosamente, un estudio de muestras de PDA resecadas reveló que la
resección altera la historia natural de la recurrencia de PDA, de modo que el
estado de SMAD4 ya no es predictivo del patrón de recurrencia después de la
presión de selección profunda de una intervención quirúrgica. En un análisis
multivariado, los pacientes sin linfopatía regional, metástasis de nodo también
tuvo un mayor riesgo de recurrencia solo local y, por lo general, de manera
relativamente tardía.
Se necesitan estudios futuros para definir mejor un enfoque personalizado.
También es probable que a medida que el control sistémico mejore con los

- 12 -
nuevos regímenes de quimioterapia, la importancia de la recurrencia local y el
control se vuelvan más críticos.

2.3 Definición de términos básicos

• Cáncer de Páncreas: La neoplasia maligna de páncreas se define como
la presencia de una tumoración maligna ya sea en la cabeza, proceso
uncinado, cuerpo o cola del páncreas.

• Neoadyuvancia: Es la terapia que se administra antes del tratamiento

definitivo de la enfermedad, con el objetivo de reducir el tamaño tumoral,
combatir la enfermedad microscópica circulante a nivel sistémico,
convertir una enfermedad irresecable en resecable, siendo esta
administrada previo al tratamiento principal que generalmente consiste en
cirugía.

• Sobrevida Global: Representa el período de tiempo que transcurre desde

el diagnóstico o el inicio de un tratamiento de una enfermedad, como el
cáncer, tiempo en el cual los pacientes con la enfermedad permanecen
vivos. Representa la proporción de personas en un estudio que
permanecen con vida durante un determinado período de tiempo después
del diagnóstico o el tratamiento de la enfermedad.

• Sobrevida libre de progresión: Es el tiempo medido después del inicio del

tratamiento mientras no se detecta ningún signo de la enfermedad
(cáncer). Esta terminología se puede emplear para describir a una
persona o grupo de ellas que participan en un estudio.

- 13 -
 CAPITULO III. HIPÓTESIS Y VARIABLES
3.1 Formulación de la hipótesis
H0. La Neoadyuvancia en pacientes con Cáncer de Páncreas Resecable mejora
la supervivencia global y aumenta el tiempo libre de progresión de enfermedad
en comparación con cirugía inicial.
H1. La neoadyuvancia en pacientes con Cáncer de páncreas resecable no mejora
la sobrevida global ni aumenta el tiempo libre de progresión de enfermedad.

3.2 Variables y su operacionalización

Variables Definicion Por su Indicador Escala Categorías Medio de

es naturalez de y sus verificaci
a medici valores ón
ón
Dependiente
Neoadyuvanc Quimiotera Cualitativ Quimiotera Nominal Neoadyuva Historia
ia pia a pia nte Clínica
Preoperato
ria
Duodeno Cirugía Cualitativ Cirugía Nominal R0 Historia
pancreatecto pancreática a R1 Clínica
mía
Independiente
Sobrevida Tiempo de Cuantitati Tiempo en Interval 0 a 60 Historia
Global vida va meses o Clínica
posterior al
Diagnóstico
PFS Tiempo sin Cuantitati Tiempo en Interval 0 a 60 Historia
enfermeda va meses o Clínica
d evolutiva
Interviniente
CA19-9 Marcador Cuantitati Valor Interval 0 a 500 Histori
tumoral vo o a
clínica
Tamaño Tamaño de Cuantitati Valor Interval 0a3 Historia
tumoral tumor vo o clínica

- 14 -
 CAPÍTULO IV: METODOLOGÍA
4.1 Tipos y diseño
• Según la intervención del investigador: Observacional
• Según el alcance: Analítico
• Según el número de mediciones de la o las variables de estudio:
Longitudinal
• Según el momento de la recolección de datos: Prospectivo

4.2 Diseño muestral

Población universo Todos los pacientes diagnosticados de Cáncer de
Páncreas.
Población de Estudio Pacientes con Cáncer de páncreas Resecable (cirugía
+ neoadyuvancia versus cirugía inicial)
Tamaño de la muestra
Criterios de Inclusión:
Pacientes con Cáncer de Páncreas Resecable, de acuerdo a criterios
de Resecabilidad de la NCCN.
Grupo A: Pacientes que recibieron QT Neoadyuvante más cirugía
Grupo B: Pacientes que fueron sometidos a Cirugía inicial.
Criterios de Exclusión:
Paciente con Cáncer de Páncreas Borderline o Irresecable
Pacientes que no son candidatos a recibir Neoadyuvancia, ni cirugía
como tratamiento inicial, por alguna condición clínica o comorbilidad
que excluya o impida recibir quimioterapia o realizar procedimiento
quirúrgico.
Pacientes con enfermedad metastásica.

4.3 Técnicas y procedimientos de recolección de datos

La técnica será a través de observación y el procedimiento será mediante de la
recolección de información de las historias clínicas y/o HIS (sistema informático
de historias clínicas de la institución). Esta recolección de datos se realizará
mediante la revisión y seguimiento de las historias clínicas, de las cuales se
obtendrá estudios de imágenes, los hallazgos operatorios, resultados
anatomopatológico, tipo de tratamiento recibido y evolución en el tiempo hasta
el deceso o recurrencia de la enfermedad. Para el llenado de ficha/tabla de
recolección de datos usaremos códigos, los mismos que tendrán una leyenda en
el encabezado de cada acápite.

- 15 -
4.4 Procesamiento y análisis de datos
Se realizará análisis estadístico inferencial. Se calcularán las medidas de
desviación estándar. Para variables de investigación, los resultados se
presentarán en forma de tablas y estadísticas inferenciales, para tablas
cruzadas, se analizarán mediante la prueba de Chi-cuadrado. Para la tabulación
y procesamiento de datos, se elaborará una tabla de recolección de datos donde
se registrarán los datos sociológicos, clínicos, radiológicos y patológicos, así
como toda la información para el análisis estadístico. Se aplicará el programa
estadístico SPSS y se realizará un análisis cualitativo de los resultados. Se
utilizará la prueba Chi-cuadrado, es decir, prueba no paramétrica
estadísticamente significativa. De esta forma, se realizará la interpretación
estadística exponencial de los datos.
4.5 Aspectos éticos
Se utilizará el Consentimiento informado tanto para la quimioterapia
neoadyuvante en el cual se incluye efectos adversos relacionados al tratamiento
y posibles complicaciones, así como en el caso del manejo quirúrgico, se
menciona en que consiste la cirugía, y las posibles complicaciones y secuelas
posoperatorias. Para proteger la confidencialidad de la información obtenida, se
utilizará un número de identificación para cada paciente, por lo que no se registra
ningún nombre o número de historia clínica. Esta investigación se pondrá a
disposición del público y de la comunidad científica en forma de publicación
científica.

- 16 -
 CRONOGRAMA
Año 2022-2023 Ju Jun Ago Set Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May

Actividad
Mensual

Presentación X X
proyecto
investigación

Investigación X X
bibliográfica

Solicitud de X X
historia clínica

Recolección X X
de información
en historias

Procedimiento X X X X

Registro de X X X X
información en
ficha
Análisis de la X X
información

Revisión de X X
resultados

Elaboración dl X
informe final

Presentación X
de trabajo de
investigación

- 17 -
 PRESUPUESTO

Concepto Monto estimado (soles)

Material de escritorio 400.00

Compra de diversas
330.00
publicaciones

Web 100.00

Imprenta 300.00

Logística 300.00

Traslados 800.00

TOTAL 2300.00

- 18 -
 FUENTES DE INFORMACION
1. Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A (2022). Cancer statistics, 2022. CA
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2. Bray F. et al (2018). Global Cancer Statistics 2018: GLOBOCAN Estimates of
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2012 Volumen 5
4. DeVita V. (2018). Cancer Principles & Practice of Oncology 11th Edition
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5. Tempero M. (2019). Guidelines of National Comprenhensive Cancer Network
Version 1.2019
6. Allen PJ, Kuk D, Castillo CF, et al (2017) Multi-institutional Validation Study
of the American Joint Commission on Cancer (8th Edition) Changes for T and
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Resectable Pancreatic Cancer: A New Standard of Care. Pooled Data From
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Chemoradiotherapy Versus Immediate Surgery for Resectable and Borderline
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9. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2017. CA
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10. Versteijne, E., van Eijck, C. H. J., Punt, et al (2016). Preoperative
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11. Fuyuhiko Motoi Tomoo Kosuge Hideki Ueno, et al Japanese Journal of
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resectable pancreatic cancer who received neoadjuvant therapy. Surgery
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13. Golcher H, Brunner TB, Witzigmann H, et al (2015) Neoadjuvant
chemoradiation therapy with gemcitabine/cisplatin and surgery versus
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consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg.
1993;217(5):430.

- 20 -
 NEOADYUVANCIA EN CANCER DE PANCREAS RESECABLE EN PACIENTES DE AUNA

Título
ENTRE 2019-2023

¿En qué medida la neoadyuvancia mejora la sobrevida media, la sobrevida global y disminuye la
tasa de recurrencia local y a distancia en el Adenocarcinoma de Páncreas resecable, en los
pacientes de Auna entre 2019 al 2023?
Pregunta de
Investigación
1. Matriz de consistencia

Específicos General. Establecer en qué medida la neoadyuvancia mejora la

sobrevida media, la sobrevida global y disminuye la tasa de
recurrencia local y a distancia en el Adenocarcinoma de Páncreas
Objetivos

resecable, en los pacientes de Auna en el período 2019 – 2023

is

Específicos General. La Neoadyuvancia en Pacientes con Cáncer de Páncreas

- 21 -
Resecable mejora la sobrevida global y aumenta el tiempo libre de
ANEXOS

Hipótes

progresión de enfermedad.
o

Longitudinal Experimental
o de
diseñ

Prospectivo Analítico
Tipo y

Estudi

Pacientes con Cáncer de Páncreas Resecable

n de

miento
procesa
Població

de datos
estudio y
de

Historias Clínicas – Sistema HIS

Instrumento

Recolección