ABDOMEN AGUDO

Cuando hablamos de abdomen agudo lo más importante es determinar si se trata de:

 Abdomen agudo médico con tratamiento no quirúrgico o,
 Abdomen agudo quirúrgico

La disquisición es sumamente importante porque el abdomen agudo quirúrgico que no

se opera habitualmente empeora enormemente y esto.
Esta disquisición que parece muy evidente en muchos casos no lo es.

Abdomen agudo quirúrgico

Dentro de lo que es el abdomen agudo quirúrgico también hay otras clasificaciones:
 Abdomen agudo infeccioso: apendicitis, divertículos de Mekel perforados,
perforaciones de la vía biliar, peritonitis primarias, secundarias, terciarias y
otros tipos de infecciones que pueden alojarse en la cavidad peritonial.

 Abdomen agudo hemorrágico: se ve más que nada en los traumatismos

cerrados de abdomen, sobre todo en los traumatismos con ruptura de órgano
sólido y vaso. Es raro que sangre el intestino pero, también está descripto que a
veces por traumatismos puede sangrar el meso del intestino o el epiplón y, en
algunos casos muy raros, puede haber algún tumor sangrante.

 Abdomen agudo oclusivo: son los pacientes que tienen alguna oclusión
intestinal endo o exo luminal.

Patogénesis
Dentro del abdomen agudo apendicular, que es la causa más frecuente de abdomen
agudo infeccioso, el factor más importante de la aparición de apendicitis aguda es la
obstrucción de la luz apendicular, habitualmente más del 90% de los casos con un
fecalito. Se ha visto también la obstrucción de la luz apendicular con hiperplasia
linfoide, con enterobius vermicularis (parásitos) y, rara vez, alrededor de un 0,5% - 1%
la apendicitis es la manifestación clínica de un tumor carcinoide apendicular (a veces
es incluso necesario sacar todo el colon derecho).

Clasificación de apendicitis
 Congestiva: que es cuando realmente no hay apendicitis y operamos otra causa

 Flegmonosa o catarral: hay un infiltrado de polimorfonuclear dentro de la

pared, pero no perfora

 Gangrenosa: el infiltrado de polimorfonucleares es transmural y ya hay

necrosis. La gangrenosa librada a su suerte va hacia una gangrenoso perforada.

 Perforada: el apéndice no revienta como dice la gente, eso un mito popular. El

apéndice se va adelgazando lentamente hasta que se perfora
  Plastrón apendicular: es una forma rara que ocurre cuando las asas intestinales,
la vejiga, el ovario, el meso salpinx u otras estructuras intraabdominales
bloquean el proceso apendicular impidiendo que el pus se esparza por los
cuatro cuadrantes. Es menos del 12% de toda la casuística de apendicitis, es
muy difícil de diagnosticar y requiere mucha práctica.
Habitualmente decimos que un chico tiene un plastrón cuando tiene tránsito,
esta con un abdomen blando, depresible, doloroso solamente en fosa ilíaca
derecha y se palpa una masa no móvil.
Ese tipo de paciente habilita el tratamiento médico del plastrón solamente con
antibióticos, si el paciente tiene una reacción peritonial generalizada hay que
operarlo tenga plastrón o no.

Bacteriologia
El germen más importante es el Bacteroides Fragilis, el segundo patógeno más
importante es Escherichia Coli y, se pueden encontrar otros patógenos que traen los
pacientes de la casa como Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella y más raro
Clostridium.

Diagnóstico
Si bien es la causa de entrada al quirófano en forma más frecuente en cirugía de
urgencia tanto para adultos como para niños sigue siendo muy desafiante.
La clínica es muy variable depende de: la edad del paciente, los antecedentes del
paciente, si tiene comorbilidades o no y, se puede presentar de mucha formas
distintas, pero hay varios rasgos que son constantes:
 El niño con apendicitis jamás tiene hambre, es típico que tenga anorexia y, es
una de las preguntas que hay que hacerle. ¿Tenés hambre? los chicos que no
tienen apendicitis habitualmente dicen que sí.
 El dolor se da en más del 95%de los casos en fosa ilíaca derecha
 Náuseas, vómitos y fiebres deben estar presentes, aunque en niños muy
tolerantes las náuseas y los vómitos pueden estar no presentes y la fiebre
puede haber pasado desapercibida si uno le dio AINEA de forma preventiva
 La dificultad para deambular es prácticamente constante y a esto le vamos a
añadir la dificultad para saltar que es un signo muy importante, es una
maniobra que deberíamos hacer todos cuando tenemos que diagnosticar una
apendicitis
 Defensa en fosa ilíaca derecha. La defensa se describe como la reacción que
tiene el niño ante que uno le toque la fosa ilíaca derecha, trata de escapar de
nuestra maniobra.
 El dolor de la extensión del miembro inferior derecho. Es una maniobra útil y te
habla más que nada de apendicitis retrosecales
 Disminución los RHA sobretodo en fosa ilíaca derecha

Lo más importante para diagnosticar una apendicitis es el interrogatorio, solamente

con el interrogatorio se puede sacar el 90% del diagnóstico.

En el examen físico ver el pulso cardíaco, si está acelerado en reposo, la lengua

saburral que nos habla de una deshidratación oculta, hay que pedirle al paciente que
infle la panza y luego la meta para adentro lo más que pueda, eso mueve el peritoneo
y en casos de apendicitis el chico es incapaz de hacerlo, hay que hacer una palpación
primero superficial, luego una palpación profunda empezando desde la fosa ilíaca
izquierda siguiendo todo el marco colónico hasta la fosa iliaca derecha que es lo último
que se toca, una maniobra que se usa mucho es el reflejo dominó cutáneo, si está
presente quiere decir que no hay líquido libre en cavidad, no te descarta la apendicitis,
pero si te descarta un proceso peritoneal.

En el diagnóstico por imágenes prima la ecografía y la placa de abdomen.

En la placa de abdomen se pueden ver a veces fecalitos, se pueden ver niveles en fosa
iliaca derecha, se puede ver un borramiento del músculo psoas, se puede ver un
borramiento de las líneas musculares que separan el oblicuo mayor del menor que en
instancias normales eso se ve, también, se puede una escoliosis antálgica, es que acá el
niño está tumbado hacia la derecha para disminuir el dolor.
En la ecografía también se puede ver una imagen aperistaltica no comprensible con un
fecalito en su interior o no, pero, los patagnomónico es que sea una imagen
apristaltica no comprensible de 7 milímetros de pared para arriba, si es una imagen
apristaltica no comprensible de 7 milímetros de pared para abajo no se considera
patológica.

Abdomen agudo dudoso

Es muy difícil hacer el diagnóstico de apendicitis.
 Por el tiempo de evolución: Si a mí no me da el tiempo de evolución, si es un
chico que, por ejemplo, viene con 7 días de dolor, tendría que estar peritoneal
pero no lo está
 Por la medicación que recibe: si el chico está recibiendo medicación como
buscapina, sertal, reliverán o cualquier medicación que oscurezca los cuadros
como cualquier antiespasmódico
 Por las características del paciente: por que el paciente, por ejemplo, es un
paciente (ecne?), o es un paciente con un retardo madurativo, es un paciente
con alguna cromosomopatías como síndrome de Down o es un paciente que no
nos puede hablar porque es un niño muy pequeño

SIEMPRE EL DOLOR DE PANZA SE DEJA INTERNADO es preferible convivir con un

paciente un par de horas o hasta el otro día y no mandar una apendicitis a la casa.

Diagnóstico diferencial
Es muy amplio
 Gastroenteritis: es una enfermedad que cursa con dolor abdominal
generalizado y con deposiciones diarreicas, vómitos y fiebre y hay que precisar
si existe el antecedente de que el chico haya comido algo en mal estado, haya
estado en algún lugar fuera del país o fuera de su hábitat natural.

 La constipación que se da en un abdomen blando, depresible, dolorosa en fosa

ilíaca izquierda, por la presencia de grandes cantidades de materia fecal ahí y
por deposiciones que pueden ser que parecen diarreicas pero que realmente se
está desmoronando un fecaloma.
  La infección urinaria sobretodo en niñas, el varón es raro que la tenga, es muy
importante descartarla con el sedimento de orina, con antecedentes de ciertas
infecciones urinarias y con el interrogatorio, aunque, pueden ser muy
desafiante en niños menores de 4 años.

 Adenitis mesentérica: a veces, es una entidad completamente indistinguible de

una apendicitis aguda y no es raro operarla, a veces, se puede hacer el
diagnóstico diferencial con la ecografía o porque el niño, por ejemplo, tiene
hambre o tiene cefalea, la apendicitis, jamas cursa con cefalea.

 Meckelitis: que es la complicación del divertículo de Mekel. Cuando el

divertículo de Meckel se perfora hacia afuera no habiendo sangrado hacia
adentro da un cuadro que es indistinguible de una peritonitis apendicular y
habitualmente se opera, el diagnóstico diferencial se hace intraquirúrgico.

 Neumonías: de base izquierda o derecha, sobre todo de base derecha, dan un

cuadro peritoneal prácticamente igual a una peritonitis aguda y tampoco es
rara que se operen, el diagnóstico diferencial se hace con la placa de tórax.

 Peritonitis primaria: es una entidad que se da por el neumococo habitualmente

en niñas, porque les entra por el tracto genital, y es muy difícil hacer el
diagnóstico diferencial, este se hace adentro del quirófano.

Otros diagnósticos diferenciales un poco más raros:

 Invaginación intestinal: es una enfermedad que se da más que nada en
menores de dos años de vida caracterizada por deposiciones sanguinolentas en
jalea de grosellas y un sensorio alternante. Se hace diagnóstico diferencial con
ecografía.
 Pancreatitis: da el típico dolor en hemicinturon y el diagnóstico diferencial se
hace por la amilasa.
 Litiasis vesicular: da el dolor en el punto de Murphy y se hace el diagnóstico
diferencial por la ecografía.
 Torsión del epiplón: es realmente muy difícil hacer el diagnóstico diferencial,
habitualmente, lo hacemos dentro del quirófano, pero como regla general, son
niños que no elevan glóbulos blancos nunca, pierden el apetito y, el signo
cardinal, es el vómito, es un chico que vomita permanentemente.
 Enfermedad inflamatoria pélvica
 Patología ovárica: se hace el diagnóstico diferencial por ecografía

Pacientes especiales
 Pacientes obesos
 Pacientes de sexo femenino en edad fértil
 Menores de 3 años
 Pacientes con síndrome de Down
 Pacientes con parálisis cerebral
 Pacientes neutropénicos
Menores de 3 años
Son muy difíciles de diagnosticar: comienzan con temperatura siempre (>38º), muchas
veces presentan deposiciones líquidas, muchas veces presentan antecedentes de
medicación previa sobretodo antibióticoterapia por diagnósticos incorrectos de
patología banal de otitis, de faringitis, muchas veces vienen con diagnósticos de varios
días de una gastroenteritis que no cede.
Habitualmente tiene una radiografía con una irregular distribución de aire porque se
llena de pus la cavidad peritoneal y eso hace que el aire salga del intestino.
La mayoría se diagnostica perforado.
Este grupo merece una especial mención, porque, en este grupo de pacientes hay
mortalidad de la apendicitis de hasta 10%.
Hay morbilidad en más de un 50%, son niños que, a veces, hasta requieren una
ostomía.

¿Cuál es la conducta entre un niño con dolor abdominal?

 Primero un buen interrogatorio: hace cuánto le duele, como apareció el dolor,
dónde está localizado el dolor, si le dio o no antiespasmódicos la madre, que
estuvo comiendo el chico los últimos días, si ha presentado fiebre o no, si el
niño tuvo otras consultas con otros profesionales, por dónde estuvo, si hay
otros niños en la misma casa con los mismos síntomas, si el dolor empeoro en
las últimas horas, si está asociado a fiebre o no, si está asociado a algún
movimiento o no, si tuvo traumatismos, etcétera.
 Un buen examen físico.
 Exámenes complementarios con criterios: placas de abdomen y tórax,
ecografía.
 Plan de hidratación parenteral (PHP).
 Si el niño tiene vómitos incoercibles o antecedentes de otra cirugía y esta con
signos de oclusión intestinal colocaron una sonda nasogástrica. Es preferible
colocar una sonda nasogástrica de más, que tenemos un niño ocluido sin
descompresión y, recién ahí, llamar al cirujano, no al revés.
 Se llama el cirujano con un diagnóstico aproximado, el cirujano tendrá la última
palabra (ecién ahí, con todos los estudios se llama al cirujano para que haga la
valoración final).
 Se le coloca antibióticos al paciente.

Complicaciones
 Infecciones: que pueden ser abscesos de pared o intraabdominales. Muchas
veces, los abscesos intraabdominales, requieren una relaparotomia.
 Hemorragia: sobre todo de la arteria apendicular que, a veces, queda
sangrando o del epiplón si tuvimos que hacer una (noseque) parcial o total.
 Obstrucción intestinal: es una complicación tardía de la apendicitis y, es por
formación de bridas y adherencias.
 Esterilidad: sobretodo en niñas porque, a veces, los procesos apendiculares
complicados con peritonitis se forman adherencias alrededor de la trompa de
Falopio y, en la vida adulta, estas niñas son estériles.
Aquí vemos una pieza en vivo de un apéndice gangrenoso perforado. En la punta tiene
una placa de gangrena con un orificio en la punta. Lo que está agarrando la pinza es el
cuerpo del apéndice, lo que está inmediatamente por abajo es el menso por donde
discurre la arteria apendicular. Lo que tiene más abajo de eso es el ciego, se nota por la
textura y, sobre la izquierda de la foto se ve la del apéndice con fibrina que eso es lo
que sería la apendicitis flegmonosa. Esto es una gangrenosa perforada porque tiene la
gangrena en la punta, pero, si fuera todo como está la izquierda sería una apendicitis
flegmonosa.

Esta una típica placa de abdomen de pie con niveles. Tenemos niveles de intestino
delgado en pila de monedas, hay un silencio en la fosa ilíaca derecha, la fosa ilíaca
derecha no tiene aire, eso es un signo indirecto de apendicitis. Otra cosa que tiene este
chico es que no se le ve el músculo psoas que es otro signo indirecto de apendicitis. No
se le ven en línea muscular y tiene una escoliosis antálgica. En caso en particular no
tiene fecalito pero si lo tuviera ya tendría todos los signos radiológicos de un
apendicitis.

Esta es otra placa de pie de un chico que no tiene apendicitis. La columna esta
derecha, se ve la línea muscular entre el oblicuo mayor y menor, el psoas no se ve por
un artefacto de técnica, no se ve el fecalito y lo que sí es perfectamente apreciable es
la imagen de miga de pan que es la imagen típica de la materia fecal abundante. En el
ciego una gran distensión del marco colónico (el marcocrónico está distendido cuando
mide más que la vértebra) y después se ve un gran fecaloma impactado en la ampolla
rectal.