Dr. Curay - Hemostacia y Coagulación

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FISIOLOGÍA MÉDICA

Semana 12:

HEMOSTASIA Y COAGULACIÓN

Dr. Miguel A. Curay Roque


Especialista en Medicina del Deporte
Jefe del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación
Hospital de Apoyo II-2 Sullana
HEMOSTASIA FISIOLÓGICA
Participantes:

PARED VASCULAR CASCADAS


ENDOTELIO PLAQUETAS DE LA
COAGULACIÓN

La hemostasia es la consecuencia de un proceso estrechamente


regulado, que mantiene la sangre en estado líquido (…)
EL ENDOTELIO
VASCULAR
ESTRUCTURA DE LA PARED VASCULAR

TÚNICA ÍNTIMA:
▪ ENDOTELIO.
▪ Lámina basal.
▪ Capa subendotelial (tejido
conectivo laxo) con
algunas células musculares
lisas dispersas.
▪ Lámina elástica interna
fenestrada que separa la
túnica íntma de la túnica
media.
FUNCIONES DEL ENDOTELIO ▪ Proporciona una superficie
lisa orientada según la
circulación sanguínea.
▪ SECRETA: colágeno II, IV y
V, endotelinas y
tromboxano A2 (potentes
vasoconstrictores, óxido
nítrico, factor de von
Willebrand (factor VIII de la
coagulación), el cual es
almacenado en unas
estructuras electrodensas
llamadas Cuerpos de
Weibel-Palade que
contienen otras sustancias.
▪ Posee varias enzimas :
convertidora de
angiotensina, inactivadoras
de bradiquininas,
serotonina, prostaglandinas,
trombina, etc.
JERARQUÍA 3: CÉLULA PRECURSORA HEMATOPOYÉTICA MULTIPOTENCIAL
CFU-LM: unidad formadora de colonias
UNIDADES FORMADORAS linfomieloide (STEM CELL o hemocitoblasto).
DE COLONIAS (CFU)
CÉLULA PROGENITORAS COMPROMETIDAS JERARQUÍA 4
CFU - E LINEA MIELOIDE UNIPOTENCIALES
LINEA LINFOIDE
PROGENITOR ERITROIDE-MEGACARIOCÍTICO (PEM)
CFU-M
CÉLULAS PRECURSORAS JERARQUÍA 5
PROERITROBLASTO MEGACARIOBLASTO MONOBLASTO LINFOBLASTO T LINFOBLASTO B

INDUCTORES DEL
CRECIMIENTO Se diferencia a
TROMBOCITO

PROTEÍNAS
INDUCTORAS
DE LA TROMBOCITO NEUTRÓFILO
PLA EOSINÓFILO BASÓFILO
DIFERENCIACIÓN

El MEGACARIOCITO es la célula más grande de la médula ósea


GRANULOCITOS
GÉNESIS DE LAS PLAQUETAS

7 días 7 días

MEGACARIOPOYESIS TROMBOPOYE
Ocurre en la médula ósea SIS
Ocurre en los sinusoides de la
Promegakaryoblast
(MO) MO
MEGACARIOPOYESIS O TROMBOPOYESIS
(7 días)

PROGENITOR
ERITROIDE
MEGACARIOCÍTICO

STE PROGENIT
OR Promega
M MIELOIDE karyoblast
CEL COMÚN
TROMBOPOYETINA
LS
MEGACARIOPOYESIS

PMKB

El MEGACARIOCITO se modifica físicamente para


formar prolongaciones del citoplasma de 2 a 4 µm de
diámetro.
La formación de estas prolongaciones llamadas
PROPLAQUETAS, así como el transporte de gránulos y
organelos hacia ellas, depende de los microtúbulos.
Estas proplaquetas, dentro de los sinusoides, se
fragmentan y liberan finalmente las PLAQUETAS,
originando aproximadamente 2,000 a 5,000 nuevas
plaquetas por megacariocito.
PLAQUETAS
▪ Las plaquetas son el resultado de un proceso de diferenciación celular
TROMBOPOYESIS en la médula ósea, por fragmentación de los megacariocitos.
▪ El N° normal de plaquetas oscila entre 150.000-450.000/mm3
▪ Un adulto sano produce cada día alrededor de 1 x 1011 plaquetas.
▪ La expectativa de vida de las plaquetas circulantes es de 8-12 días.
▪ La MEGACARIOPOYESIS está regulada por la TROMBOPOYETINA, hormona
producida habitualmente por el hígado y los riñones.
▪ Cada megacariocito produce entre 2.000 y 5.000 plaquetas.
▪ Las plaquetas son destruidas por fagocitosis en el bazo y por las células de
Kupffer en el hígado.
▪ Una reserva de plaquetas es almacenada en el bazo y son liberadas cuando se
necesitan por medio de contracción esplénica mediada por el sistema nervioso
simpático.
ESTRUCTURA PLAQUETARIA
Vida media: 8 – 12 días (2/3 circulando y 1/3 en el bazo).
Contienen en su CITOPLASMA:
✔ Prot. contráctiles (miosina, actina, tromboastenina).
✔ Restos de Ret. Endoplásm. (Ca++) y aparato de Golgi.
✔ Mitocondrias que forman ATP y ADP.
✔ Sistemas enzimáticos que sintetizan prostaglandinas.
✔ Proteína: factor estabilizador de la fibrina.
✔ Factor de crecimiento.
En la MEMBRANA celular se encuentran:
✔ Glucoproteínas LB.
✔ Grandes cantidades de fosfolípidos. 1-4 µm de diámetro
150.000 – 450.000/mm3
ORGANIZACIÓN ESTRUCTURAL
PLAQUETARIA
RECEPTORES

GRÁNULOS

Factor V
Factor VIII
Albúmina
ADP
B Tromboglobulina
ATP
Factor de von Willebrand
Factor IV plaquetario
Calcio
Trombospondina Serotonina
Fibronectina Pirofosfato
Selectina P
Fibrinógeno
IgGs
Factor de crecimiento plaquetario
Epinefrina
HEMOSTASIA: etapas: PRIMARIA, SECUNDARIA y FIBRINOLISIS
HEMOSTASIA PRIMARIA
EVENTOS:
1. Espasmo vascular
2. Formación de tapón plaquetario
3. Formación de coágulo
4. Proliferación de tejido fibroso

• Espasmo miógeno local (x daño directo del endotelio)


• Factores autacoides locales (tej. traumatizado y plaquetas que liberan vasoconstrictor tromboxano A2)
• Reflejos nerviosos (dolor)
LESIÓN VASCULAR

Hemostasia Primaria
Si el daño vascular es pequeño
TAPÓN HEMOSTÁTICO
44 11
del tapón plaquetario

▪ ESPASMO MIÓGENO LOCAL


33 22 ▪
± intenso según G° de daño vascular
AUTACOIDES LOCALES:
ENDOTELINA, TROMBOXANO A2
▪ REFLEJOS NERVIOSOS
HEMOSTASIA PRIMARIA
ETAPA VASCULAR: vasoconstricción.

ETAPA PLAQUETARIA:
1. ADHESIÓN
2. ACTIVACIÓN
3. AGREGACIÓN
RECEPTORES DE MEMBRANA DE LAS PLAQUETAS

Receptor más abundante

2° receptor plaquetario más abundante


RECEPTORES
DE
MEMBRANA
DE LAS
PLAQUETAS
ACTIVACIÓN DE LAS PLAQUETAS
PLAQUETA activada
Las plaquetas al entrar en
contacto con la superficie
vascular dañada,
especialmente con el
colágeno de la pared,
cambian drásticamente sus
características: se hinchan ,
adoptan formas irregulares
con numerosos pseudópodos
radiantes, se contraen fuerte
y liberan múltiples factores
activos de sus gránulos.
LUGAR DE
GRUPOS FACTORES DE LA COAGULACIÓN
SÍNTESIS
II HÍGADO
Factores vitamina K VII HÍGADO
dependientes IX HÍGADO
X HÍGADO
V, VIII y CAMP HÍGADO, plaquetas y
Plasmáticos: células endoteliales.
Cofactores CAPM (cininógeno de alto peso molecular)

Celulares FACTOR TISULAR y TROMBOMODULINA ENDOTELIO


XI HÍGADO
Activadores del XII HÍGADO Y PLAQUETAS
sistema de contacto PRECALICREINA HÍGADO
KININÓGENO HÍGADO
Fibrinógeno HÍGADO
Fibrino-formación XIII PLASMA Y PLAQUETAS
COAGULACIÓN SANGUÍNEA

SUSTANCIAS
SUSTANCIAS
PROCOAGULANTES
ANTICOAGULANTES

Predominan
en la circulación
F. ANTICOAGULANTES FISIOLÓGICOS FACTORES PROCOAGULANTES
Alto flujo y baja viscosidad sanguínea Enlentecimiento del flujo sanguíneo
Continuidad del endotelio: LISURA Pérdida de continuidad del endotelio:
Óxido nítrico, Prostaciclina (PGI2) pérdida de la lisura y de la capa de
Capa de glucocáliz glucocáliz-trombomodulina activan al
(repele los F de C y las plaquetas) FXII y a las Plaquetas
Trombomodulina que se une a la trombina ⬇ de proteína C
Proteína C que es activada por el complejo ⬆ cantidad de Activador de protrombina
trombomodulina-trombina e inactiva los F. Va y VIIIa
⬆ del factor VIII
Antitrombina III (cofactor antitrombina-heparina)
⬇ del plasminógeno
Heparina endógena
Plasminógeno (lisis de coágulos)
Actividad fibrinolítica del plasma
ANTICOAGULANTES
PROCOAGULANTES
FISIOLÓGICOS
TROMBOCITOPENIA ⬆ del VWF
⬇ de los F. de coagulación
⬇ de antitrombina III
excepto del VIII
⬇ del Fibrinógeno ⬇ de proteína C
⬆ de activadores del plasminógeno ⬆ del factor VIII
⬇ de inhibidores de la plasmina ⬇ del plasminógeno
Traumatismo Trauma sanguíneo o contacto de sangre con colágeno Traumatismo de
de la sangre Altera 2 factores: PLAQUETAS y F.XII la pared vascular
Cinininógeno de alto

LENTA peso molecular (CAPM)


y Liberación de PL y F3 plaquetario FIII EXPLOSIVA
Precalicreína
1-6 minutos Ca++ TROMBOPLASTINA 15´´
acelerador
mínimo

Ca++ FVII
CAPM F3 plaquetario
PL plaquetarios
FVIII Ca++
IXa
DIEZ ASA
DIEZ ASA

X Xa
Fosfolip tisulares y de las plaquetas y Factor V

Ca++ Complejo activador de la protrombina

FII FIIa

Elimina 4 péptidos de c/mol de fibrinógeno Retroalimentación positiva


10-15 s
FIBRINOLISIS
TEORÍA CELULAR de la coagulación: FASE DE INICIACIÓN
FIII (TROMBOPLASTINA)
V
FVII (PROCONVERTINA) X Xa TROMBINA
Escasa cantidad

XIa XI

AMPLIFICACIÓN
FIBRINA IXa IX
+
VIIIa VIII
FIBRINÓGENO
Xa X
TROMBINA Xa ↑ AGREGACIÓN
PLAQUETARIA
V
Va
PROPAGACIÓN
FORMACIÓN DE LA
RED DE FIBRINA
COÁGULO
COMPLETO
LISIS DEL COÁGULO: FIBRINOLISIS
ENDOTELIO DAÑADO libera el
activador tisular del plasminógeno (tPA) PLASMINÓGENO o PROFIBRINOLISINA,
proteína plasmática que es atrapada en
gran cantidad por todo el coágulo.
Los tejidos lesionados y el endotelio
liberan lentamente una poderosa
sustancia activadora del plasminógeno
tisular (tPA), que unos pocos días
después de que el coágulo haya
detenido la hemorragia, convierte el
plasminógeno en PLASMINA o
FIBRINOLISINA, que destruirá el
coágulo por digestión de la fibrina y
otras proteínas coagulantes como los
factores I, II, V, VIII y XII; haciendo a la
sangre menos coagulable.

El PLASMINÓGENO es una proenzima sintetizada en el hígado que circula en el plasma en concentraciones de 1-5 µmol/L.
Vitamina K : vitamina liposoluble
Se conocen 3 formas de vitamina K:
K1: FILOQUINONA Y FITOMENADIONA: se encuentra
predominantemente en vegetales de hoja verde, aceites vegetales y
productos lácteos. La vitamina K que se administra a los recién nacidos
como profilaxis, es una solución acuosa coloidal de la vitamina K1.
K2: MENAQUINONA: es sintetizada por la flora intestinal.
K3: MENADIONA: es una forma sintética, soluble en agua que ya no se
utiliza médicamente debido a su capacidad de producir anemia hemolítica.
Oxido-reducción de la vitamina K
RARA
Enf celiaca, colestasis hepática
de grasas ⬇ absorción por falta de sales biliares

hepatitis
cirrosis

• Dieta baja en grasas

Consecuencias: déficits de factores II, VII, IX y X; proteína C


déficits de anticoagulantes naturales (proteínas C y S)
HEMOFILIA

CLÁSICA
HEMOFILIA
5 – 40%

1- 5%

Factor VIII tiene 2 componentes:


▪ Grande (Enf. de V. Willebrand) < 1%
▪ Pequeño: + import en la V. intrínseca
HEMOFILIA
HEMOFILIA ADQUIRIDA
• Enfermedad hemorrágica AUTOINMUNE
• Autoanticuerpo usualmente dirigido contra el factor VIII
• Tendencia hemorrágica incontrolable
• Potencialmente MORTAL si no es diagnosticada a tiempo
• Sangrados graves en el 85% de los casos
• Baja incidencia y alta mortalidad (21%).
• Afecta a ambos sexos
• Presente en adultos mayores y mujeres en edad fértil.
HEMOFILIA ADQUIRIDA
HEMOFILIA ADQUIRIDA
HEMOFILIA ADQUIRIDA
TROMBOCITOPATÍAS
• CONGÉNITAS:
❖ Tromboastenia de Glanzmann (plaquetas normales): ↑T. de sangría

❖ Síndrome de Bernard Soulier (plaquetas gigantes): ↑T. de sangría

❖ Defecto coagulante primario.

❖ Policitemia vera

• ADQUIRIDAS
Variación del número de plaquetas
TROMBOCITOPENIAS
IDIOPÁTICAS
Hemorragias
aparecen cuando el
número de
plaquetas es menor
de 50.000/mm3
de sangre
Recuento de plaquetas y riesgo de hemorragia
ALTERACIONES
DE LA COAGULACIÓN:
EQUIMOSIS, PETEQUIAS,PÚRPURA
Lesiones hemorrágicas en la piel
Manchas subcutáneas de color
rojo (PETEQUIAS)
o púrpura (PÚRPURAS) que no
desaparecen al aplicarles presión.
EQUIMOSIS: sangrado en el
tejido celular subcutáneo.

Se diferencian por su tamaño:


Petequias: < 2 mm
Púrpuras: entre 2 mm y 2 cm
Equimosis: > 2 cm
Diferencias entre trombo y émbolo
Coagulación intravascular diseminada (CID)

• Síndrome caracterizado por la formación incontrolada de fibrina intravascular


en respuesta a la exposición de la sangre a concentraciones patológicas de
fosfolípidos provenientes de los tejidos lesionados que da lugar a un consumo
de factores de coagulación y plaquetas con una hiperfibrinólisis secundaria.
• Se produce entonces un depósito de fibrina en zonas de la microcirculación
que ocluye los vasos y puede derivar a un fallo multiorgánico.
• Las causas más frecuentes son las sepsis bacterianas, los trastornos malignos
como tumores sólidos, leucemia promielocítica aguda y causas obstétricas.
• Los análisis de laboratorio pueden incluir pruebas de coagulación (TTPa, TP, TT),
marcadores de productos de la degradación de la fibrina (dímero D), recuentos
plaquetarios y eritrocíticos y análisis del frotis sanguíneo en búsqueda de
esquistocitos (fragmentos de eritrocitos).
ANTICOAGULANTES PARA USO CLÍNICO

CUMARÍNICOS
WARFARINA
ACENOCUMAROL
HEPARINA NO FRACCIONADA
• Se extrae habitualmente de la mucosa intestinal porcina, rica en mastocitos.
• No tiene actividad anticoagulante intrínseca, sino que se une a la antitrombina III (ATIII), en
la cual generan un cambio conformacional que aumenta su capacidad inhibitoria de esta
sobre los factores IIa, IXa y Xa.
• Neutraliza la trombina evitando la conversión del fibrinógeno en fibrina.
• Previene la formación de un coágulo estable por inhibición del factor estabilizador de la
fibrina.
• Para que la inactivación de la trombina sea acelerada debe formarse un complejo terciario
de ATIII + heparina + trombina. Su efecto se mide con el TPT (21-35 segundos), que evalúa la
vía intrínseca (factores I, II, V, VIII, IX, X, XI y XII).
• El F. plaquetario 4 limita la actividad de la heparina en la vecindad de los trombos ricos en plaquetas.
• Dosis altas de heparina pueden inhibir la agregación plaquetaria y aumentar el tiempo de
sangrado (0.5% de casos), pero la ENOXAPARINA tiene poco efecto sobre las plaquetas.
• La heparina también ocasiona la liberación de una lipasa que degrada los triglicéridos y
aumenta el riesgo de osteoporosis; además puede inhibir la secreción de aldosterona y
producir hiperkalemia.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Resultan de la fragmentación de la heparina estándar.
Tienen menor actividad inhibitoria de la trombina (F. IIa) pero mantienen igual potencia
respecto al factor Xa por lo que presentan menor riesgo de hemorragia pero igual
actividad antitrombótica.
Tanto las HNF como las HBPM, se administran clásicamente por vía subcutánea.
La HNF puede utilizarse por vía EV en casos de urgencia.
En casos de hemorragia potencialmente mortal por exceso de heparina NF se usa como
antídoto la protamina EV que revierte los efectos rápidamente uniéndose a la heparina y
también tiene efecto anticoagulante propio uniéndose a plaquetas y fibrinógeno.
Se recomienda el uso de heparina en el tratamiento de la trombosis venosa profunda con o
sin embolia pulmonar. Se inicia el tratamiento con heparina y cuando se estabiliza el
tiempo de protrombina al valor deseado, se deja la heparina y se continua con los
anticoagulantes orales.
En pacientes ambulatorios se prefiere la HBPM asoc. a dicumarínicos desde el primer día.
ANTICOAGULANTES ORALES
NUEVOS TRADICIONALES
WARFARINA
• Es un anticoagulante oral que actúa
inhibiendo la formación de los factores
activos de la coagulación vitamina K
dependientes (II, VII, IX y X) en el hígado.
• Antagonista competitivo de la vitamina K.
• Requiere por lo menos 12 horas para
ejercer su efecto anticoagulante.
RECUENTO DE PLAQUETAS
Tiempo de sangría: Método de Duque
tiempo de hemorragia o tiempo de sangrado

1. Se pincha con una lanceta especial, preferentemente


en el lóbulo auricular o la yema de los dedos del
paciente, luego de la asepsia de la zona, con alcohol.
2. La punción es de aprox. 3-4 mm de profundidad.
3. Se deja fluir libremente la sangre.
4. Se pone en funcionamiento el cronómetro apenas
aparece la 1ª gota y luego se seca la sangre con un
papel de filtro cada 30 seg. sin tocar la piel.
5. El test termina cuando cesa la hemorragia.
6. El tiempo normal es entre 1 y 3 minutos.
Tiempo de coagulación: método de Burker
PRUEBAS
DE
COAGULACIÓN
TP SANGUÍNEA
INR
Evalúa la vía extrínseca y

parcial activado
TTPa la vía común de la CC

Evalúa la vía intrínseca y


TT la vía común de la CC
PRUEBAS DE COAGULACIÓN
• Tiempo de Protrombina (TP): se encarga de medir el tiempo que tarda
el plasma en coagularse por las vías extrínseca y común. Evalúa los
factores II, V, VII y X. Su rango normal oscila entre 11 y 13 segundos.
• INR (Induce internacional normalizado): indicador que compara el TP
del paciente con un TP de referencia. Rango normal: entre 0.8-1.1
• Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa): mide el tiempo que
tarda por la vía intrínseca. Evalúa los factores VIII, IX, XI y XII. Rango
normal: entre 25 y 40 segundos.
• Tiempo de protrombina (TT): mide el tiempo de coagulación del plasma
luego de exponerse a la trombina circulante. Evalúa los factores de la vía
común. Sus valores normales varían entre 14 y 19 segundos.

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