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    HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

    1.- DATOS GENERALES

    Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 2001-01591
    FECHA HORA 08:47:08
    27 4 2024 CODIGO DEL ASEGURADO 2-03562623 NRO. HISTORIA CLÍNICA 03562623

    COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

    2001 CENTRO DE SALUD BELLAVISTA 1910 HOSPITAL DE APOYO II - 2 SULLANA

    SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

    CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA-OFTALMOLOGÍA

    2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


    DNI
    03562623 SANTOS BAUTISTA ALAMA DOMINGUEZ

    FECHA NACIMIENTO 18/11/1952 EDAD 71 año(s) 5 mes(es) 9 día(s) SEXO MASCULINO CELULAR 969851063

    DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    CALLE LIDIA CRUZ MZ.H LT.49 I ETAPA ASENT.H.JORGE BASADRE PIURA SULLANA BELLAVISTA

    3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    PACIENTE ADULTO MAYOR ACUDE AL SERVICIO SOLICITANDO REFERENCIA PARA CONTROL Y MANEJO POR ESPECIALIALISTA PRA CONTROL Y MANJEO
    PORESPECIALISTA POR PRESENTAR UN DX DE CATARATA Y PTERIGION SE SOLICITA MANEJO POR ESPECIALISTA AGUDEZA VISAUL 20/100 OD 20/100 O

    ANAMNESIS

    (T°) 36.00 (PA) 110/70 (FR) 18 (FC) 78


    PACIENTE LUCIDO ORIENTADO EN TIEMPO Y PESACIO Y PERSONA AREH AREN

    EXÁMEN FÍSICO

    PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

    EXÁMENES
    AUXILIARES

    DX 1 H250 - CATARATA SENIL INCIPIENTE TIPO: DEFINITIVO

    DIAGNÓSTICO

    TRATAMIENTO

    4.- DATOS DE LA REFERENCIA


    1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
    MOTIVO DE REFERENCIA

    MANEJO POR ESPECIALISTA


    DETALLE DEL MOTIVO

    ESPECIALIDAD DEL DESTINO OFTALMOLOGÍA

    - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

    X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


    X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
    CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
    MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
    PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
    FLUVIAL
    GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
    MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
    REFERENCIA

    RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

    RUTH STEPHANY PEÑA SOBRINO MIGUEL FRANK VALENZUELA CARRION

    PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

    MEDICO CIRUJANO GENERAL MEDICO GENERAL

    COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

    COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

    CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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