FACULTAD DE LA SALUD HUMANA

CARRERA DE MEDICINA

Semiología I GRUPO #4

Caso Clínico
Litiasis
CICLO: 4
Urinaria
PARALELO: “A”
Docente:
Dr. Byron Garcés Loyola Mg. Sc
 INTEGRANTES
● Juan Analdo González Cano.
● Joffre Hernán Salazar Bustamante.
● Eliana Denisse Sánchez Saavedra.
● Maria Fernanda Sigcho Valencia.
● Joel Fernando Tinitana Apolo.
● Alex Damián Valle Pucha.
● Paula Alejandra Villacís Sarango.
01.
ANAMNESIS
 DATOS DE FILIACIÓN
❏ N° DE HC:----- ❏ LUGAR DE RESIDENCIA OCASIONAL: No
❏ NOMBRES Y APELLIDOS: NN refiere
❏ EDAD: 52 años ❏ RAZA: Mestiza
❏ SEXO: Masculino ❏ RELIGIÓN: Católica
❏ ESTADO CIVIL: Casado ❏ LATERALIDAD:DIESTRA (x)
❏ INSTRUCCIÓN: Superior IZQUIERDA ()
❏ OCUPACIÓN: Abogado ❏ GRUPO SANGUÍNEO: ORh+
❏ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: Loja, 1 de julio ❏ INFORMACIÓN OBTENIDA:
de 1969 PACIENTE ( X ) FAMILIAR ( ) OTRO ( )
❏ LUGAR DE PROCEDENCIA: Loja ❏ FECHA DE ELABORACIÓN DE LA HISTORIA
❏ LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: Loja CLÍNICA: 09/08/2021
02.
ANTECEDENTES
PERSONALES
 ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES ANTECEDENTES
FISIOLÓGICOS PATOLÓGICOS

Parto: Eutócico Enfermedades de la infancia: No

Peso al nacer: 3200 gr refiere
Talla al nacer: 50 cm ● Enfermedades médicas: Refiere
Tipo de lactancia: exclusiva hiperparatiroidismo primario
materna (12 meses) tratado con cinacalcet 90 mg
Edad de dentición: 8 meses 2 veces/día
Edad que empieza a caminar: 12 Antecedentes alérgicos:
meses. Ninguno de importancia.
Edad que empieza a decir sus Antecedentes quirúrgicos y
primeras palabras: 15 meses. traumáticos: Ninguno de
Esquema de vacunación: importancia.
Completo
 ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTESDELMEDIO
● Casa: Propia.
● Material de la casa: Ladrillo.
● Mascotas: 1 perro
● Habitaciones: 3
● Baños: 2
● Agua potable: Si
● Servicio de luz: Si
● Servicio de aguas lluvias: Si
● Alcantarillado: Si
● Cocción de alimentos: Cocina con gas.
● Ocupación: Abogado
● Núcleo Familiar: Esposa y un hijo.
 HABITOS PERSONALES
HÁBITOSNOPATOLÓGICOS HÁBITOS
❏ Alimentación: 2-3 veces al día (variada y
PATOLÓGICOS
balanceada).
❏ Alcohol: No refiere
❏ Hidratación: 4-5 vasos diarios
❏ Tabaco: No refiere
❏ Diuresis: 7-9 veces al día.
❏ Color: Rojiza ❏ Drogas: No refiere
❏ Catarsis intestinal: 2-3 veces al día ❏ Automedicación: No refiere
Color: Marrón-pardo
Consistencia: blanda
❏ Sueño: 5-6 horas aproximadamente
Difícil conciliación - no reparador.
❏ Actividad física: Camina 15 minutos al día 4-5 veces
a la semana
 ANTECEDENTES
CONTEXTOFAMILIAR
FAMILIARES

Padre de 75 años de edad, acudió

a un tratamiento quirúrgico hace El paciente vive en una zona urbana.
10 años atrás por la presencia de Casa propia, hecha de ladrillo,
Cálculos renales. cohabita con su esposa e hijo.
Abuelo fallecido hace 17 años a Dispone de acceso a los servicios
causa de insuficiencia renal básicos de agua potable, electricidad,
crónica. teléfono, alcantarillado y recolección
No refiere más antecedentes de basura.
familiares de importancia.

COMENTARIO:

Paciente inquieto, preocupado, agitado y colaborador,

responde por sí mismo a las preguntas planteadas
durante la consulta médica para la elaboración de la
historia clínica.
 03.
Motivo de
Consulta
DOLOR LUMBAR TENESMO VESICAL

HEMATURIA MACROSCÓPICA
 04. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 52 años de edad, refiere
antecedentes patológicos: hiperparatiroidismo primario
actualmente en tratamiento.
Acude a consulta por presentar desde hace
aproximadamente 72 horas y sin causa aparente dolor
lumbar intenso de tipo cólico localizado en el ángulo
costovertebral derecho y que se irradia hasta fosa iliaca
izquierda, región inguinal y genitales externos sin
atenuación en ninguna posición. El cuadro se acompaña
además, de hematuria y polaquiuria con prevalencia en
el dia, acompañada de tenesmo vesical.

El paciente refiere no haber acudido a consulta

anteriormente ni haber consumido medicamentos para
atenuar los sintomas.
 EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
Signos Vitales
• Tensión arterial: 125/70 mmHg
• Frecuencia cardiaca: 88 Lpm
• Frecuencia respiratoria: 16 Rpm
• Temperatura axilar: 36,5ºC
• Saturación de oxígeno: 96%

Medidas antropométricas
• Talla: 168 cm
• Peso: 64 Kg
• IMC: 22.7 Kg/m2 (NORMOPESO)
INTERROGATORIO POR SISTEMAS Y APARATOS
Sistema Nervioso

Sistema Cardiovascular Aparato Respiratorio

Sistema Gastrointestinal Aparato nefrourológico

Todo lo referido en la
enfermedad actual
Sistema endocrino
Hiperparatiroidismo primario
Sistema Locomotor
EXAMEN SOMÁTICO GENERAL
Paciente somnoliento, estado de vigilia, orientado en tiempo, espacio y persona, con
razonamiento lógico y abstracto, comprensión y juicio normales. Además, presenta
habla lenta pero mantiene un lenguaje coherente y claro.

• Escala De Glasgow: 15/15

Apertura ocular: 4/4 Respuesta verbal: 5/5
Respuesta motora: 6/6
• Vestimenta: Aspecto normal
• Facies: Dolorosa.
• Marcha: Orientación coordinada, rápida y decidida.
• Actitud: Decúbito dorsal.
• Hábito corporal: Normolíneo.
• Estado nutricional: Peso normal.
• Estado de hidratación: Normal.
• Piel y anexos cutáneos: Piel hidratada y elasticidad de
acuerdo a la edad.
• Llenado capilar: en menos de 2 segundos.
 06.
EXAMEN SOMÁTICO
REGIONAL
EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL
Cabeza
Forma: simétrica y normocéfalo.
Cabello: Cantidad e implantación normal, distribución
uniforme.
Cara: Forma redondeada y ancha, volumen proporcional al
resto del cuerpo, simetría entre estructuras de ambas
hemicaras
Frente: Líneas de expresión acorde a la edad.
Cejas: cantidad y distribución normal.
Párpados: Normales.
Ojos: conjuntivas pálidas, escleras blanquecinas, pupilas
céntricas, isocóricas, fotorreactivas.
NARIZ: De características normales, fosas nasales
permeables, mucosa nasal normal.
EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL
Cabeza
PABELLÓN AURICULAR
Inspección: Forma y tamaño normal. Conducto auditivo externo
permeable en ambos oídos.
Palpación: No presenta dolor.
CAVIDAD BUCAL
Labios: normales, simétricos.
Mucosa oral: húmeda, coloración normal.
Encías: coloración normal.
Dientes: higiene adecuada, piezas dentales propias completas, sin
caries.
Lengua: frenillo lingual normal, color rosáceo, de movimientos activos
y pasivos normales.
Paladar: íntegro y de características normales.
Amígdalas: Aspecto normal y úvula tamaño y aspecto normal.
Orofaringe: Aspecto normal.
EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL
Cuello
INSPECCIÓN: Simétrico, coloración normal.
PALPACIÓN: Normal. Pulso carotídeo palpable.
MOVILIDAD:
Movilidad cervical normal, sin dolor al
ejecutar maniobras de movilidad activa y
pasiva: flexión, extensión lateralización y
rotación.
EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL
Tórax anterior -Aparato Respiratorio
INSPECCIÓN:
Tórax estático:
Simétrico, de características normales.
Tórax dinámico:
Respiración costo-abdominal, ritmo y amplitud
respiratoria normal.
PALPACIÓN:
Sensibilidad superficial y profunda: no presenta dolor;
temperatura normal, elasticidad y expansibilidad normal,
frémito vocal normal.
PERCUSIÓN:
Características normales: sonoridad conservada.
AUSCULTACIÓN:
Características normales: murmullo vesicular conservado.
EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL
Tórax posterior -Aparato Respiratorio
INSPECCIÓN:
Tórax estático:
Simétrico, de características normales.
Tórax dinámico:
Ritmo y amplitud respiratoria normal.
PALPACIÓN:
Sensibilidad superficial y profunda: no presenta dolor;
temperatura normal, elasticidad y expansibilidad normal,
frémito vocal normal.
PERCUSIÓN:
Características normales: sonoridad conservada.
AUSCULTACIÓN:
Características normales: murmullo vesicular conservado.
EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL
Tórax anterior -Aparato Cardiovascular
INSPECCIÓN:
Región precordial:. Ápex visible, características
normales.
PALPACIÓN:
Región precordial: Ápex palpable, choque de la
punta (vértice) en 5to espacio intercostal, línea
medio clavicular izquierda.
PERCUSIÓN:
Matidez cardíaca normal.
AUSCULTACIÓN:
R1 y R2 rítmicos, de tono e intensidad normal,
sincrónicos con el pulso radial.
EXAMEN SOMÁTICO REGIONAL
Abdomen
Inspección:
Estática
- Abdomen plano , simétrico de características normales
Dinámica
- Características normales.
Auscultación: Ruidos hidroaéreos normales.
Percusión: Timpanismo conservado.
Palpación:
- Palpación superficial: Temperatura normal, sensibilidad
conservada.
- Palpación profunda: Dolor a la palpación en: flanco
izquierdo con predominio en flanco derecho. Punto
ureteral superior positivo.
Región lumbar
INSPECCIÓN:
Características normales
● AUSCULTACIÓN:
Características normales
● PERCUSIÓN:
Puño percusión positiva a nivel de fosa lumbar
derecha
PALPACIÓN:
Superficial: Normal.
○ Profunda: Normal.

Columna Vertebral
De características y aspecto normal.
 Extremidades sup e inf.
INSPECCIÓN
Simétricas, características normales.
PALPACIÓN
Trofismo, fuerza y tono muscular conservado en
extremidades superiores e inferiores.
Las extremidades sup. e inf. no son dolorosas a la
palpación superficial y profunda.
 07.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
QUISTE RENAL

CUADRO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD CUADRO CLÍNICO DEL PACIENTE

● Dolor Lumbar Dolor Lumbar

Hematuria Hematuria
Dolor en la parte superior del Polaquiuria
abdomen Tenesmo vesical.
Fiebre
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
PROSTATITIS AGUDA

CUADRO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD CUADRO CLÍNICO DEL PACIENTE

● Hematuria ● Dolor Lumbar

● Polaquiuria ● Hematuria
● Dolor lumbar ● Polaquiuria
Disuria Tenesmo vesical
Nicturia
Orina turbia
Eyaculación dolorosa
 LITIASIS URINARIA

CUADRO CLÍNICO DE LA ENFERMEDAD CUADRO CLÍNICO DEL PACIENTE

● Dolor Lumbar ● Dolor Lumbar

● Hematuria ● Hematuria
● Polaquiuria ● Polaquiuria
● Tenesmo vesical ● Tenesmo vesical
08. DIAGNÓSTICO
DEFINITIVO
Dados los signos y síntomas
característicos de la enfermedad, y
tras una correcta anamnesis y exámen
físico se afirma:
Litiasis Urinaria
 09.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECOGRAFÍA
HEMOGRAMA
PERFIL RENAL
UROANÁLISIS
UROGRAFÍA POR CONTRASTE
10. FISIOPATOLOGÍA
 LITIASIS URINARIA
La orina se eliminan sustancias de diferente composición, como ácido úrico,
fosfato, oxalato, etc., que adquieren la configuración de cristales.

Se define como cristaluria la presencia de cristales en el sedimento de una orina

recién emitida y centrifugada.

La litiasis renal es una afección sumamente frecuente: aproximadamente del

5-12% de la población de los países industrializados padece algún episodio
sintomático antes de los 70 años de edad.
El proceso de litogénesis se reconoce como un evento multifactorial desde la
formación de microcristales hasta la maduración del cálculo. Existen dos grupos
de teorías sobre el origen del cálculo:

1. El núcleo litógeno se encuentra en el parénquima renal o en las células de

las papilas constituyendo el germen para el depósito de cristales

2. La litogénesis es un proceso esencialmente extracelular y se desarrolla por

completo en la luz del aparato urinario
 FASES DE LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS:
1. Cristalización: Para el desarrollo de un cálculo, debe haber
primariamente un aumento en la concentración urinaria
de una sustancia. Este aumento de concentración dificulta
que la sustancia en cuestión permanezca en solución y
provoca su cristalización.

2. Nucleación: Tras la formación inicial de cristales, éstos se

agrupan y crecen sobre superficies preexistentes (células,
otros cristales, etc.), determinando la «nucleación» del
futuro cálculo.

3. Agregación. La unión o «agregación» de varios núcleos

origina el crecimiento progresivo del cálculo que puede
movilizarse y enclavarse en el sistema colector
¡Gracias por
su atención!
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