Trauma Espinal ACS

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MEJOR
PRÁCTICAS
PAUTAS
LESIÓN DE LA COLUMNA
marzo2022
TABLA DE CONTENIDO 2
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS

Tabla de contenido
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Factores clave de la evaluación inicial de la columna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6
Epidemiología. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7
Restricción del movimiento de la columna prehospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Liquidación del collarín cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
Imágenes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
Examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
Clasificación y Manejo de Lesiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Sistemas de clasificación de lesiones de columna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Clasificación de lesiones de la médula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
Manejo no operatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37
Lesión penetrante de la columna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
Lesiones concomitantes que afectan el momento de la intervención espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Atención del paciente con lesión medular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
Choque neurogénico y terapia dirigida por presión sistémica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Manejo farmacológico de la lesión de la médula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
Profilaxis de tromboembolismo venoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
Choque espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
Bradicardia inducida por lesión de la médula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
Manejo del ventilador en lesión medular alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
Colocación de traqueotomía después de la estabilización cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
Analgesia en lesión de la médula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59
Evitación de los síntomas asociados a la lesión de la médula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
Manejo de cuidados agudos del intestino y la vejiga neurogénicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Movilización y rehabilitación para lesiones traumáticas agudas de la médula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70
Implementación e Integración de laPautas de mejores prácticas para lesiones de la columna vertebral de ACS TQIP. . . . . . . . . . . . . .74
Implementando elPautas de mejores prácticas para lesiones de la columna vertebral de ACS TQIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
integrando elPautas de mejores prácticas para lesiones de la columna vertebral de ACS TQIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
Acrónimos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Panel de expertos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84

MEJOR RRPP
GUÍA DE MEJORES PRÁCTICAS LÍNEAS

COLUMNA EN JURADO
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN 4

INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la columna vertebral representan una pequeña opinión experta extraída de líderes en los
proporción de todas las fracturas por lesiones traumáticas con campos de la neurocirugía y la cirugía
una incidencia que oscila entre el 4 y el 23 por ciento.1,2 ortopédica.
Sin embargo, su impacto en el individuo y el sistema de atención
Esta Guía de mejores prácticas (BPG, por sus siglas en inglés)
médica es significativo debido a su potencial de discapacidad a
comienza con la epidemiología de las lesiones de la columna,
largo plazo, las consecuencias de atención médica asociadas y
luego revisa la restricción del movimiento de la columna
los costos. A pesar de las mejoras en la comprensión de los
prehospitalaria, la limpieza del collarín cervical y las imágenes
patrones básicos de fracturas vertebrales, la clasificación más
apropiadas. Continúa incluyendo detalles sobre cómo completar
fiable y los sistemas de evaluación de la gravedad de las
un examen físico para la evaluación de una lesión de la médula
lesiones, sigue existiendo controversia en el tratamiento de
espinal y los sistemas de clasificación tanto para la lesión de la
estas lesiones.1La amenaza de lesión irreversible del tejido
columna vertebral como para la lesión de la médula espinal. Se
neural y la presencia de múltiples lesiones traumáticas que
discuten las indicaciones para el manejo no quirúrgico y
pueden incluir lesiones abdominales y torácicas potencialmente
operatorio para las lesiones espinales cerradas y penetrantes. El
mortales conduce a una toma de decisiones compleja. El
uso de la terapia dirigida por la presión arterial media (PAM) se
momento de la atención quirúrgica para las lesiones de la
considera junto con las limitaciones de sus datos de apoyo. Las
columna depende no solo de la descompresión temprana para
áreas específicas de manejo a las que se dirige incluyen
mejorar o prevenir una lesión neurológica adicional, sino
profilaxis de tromboembolismo venoso (TEV), shock
también de la necesidad de estabilizar primero la hemodinámica
neurogénico y espinal, bradicardia inducida por LME, manejo del
del paciente o tratar otras lesiones potencialmente mortales. El
ventilador en un paciente con LME alta y analgesia. Debido a
manejo quirúrgico versus no quirúrgico de la columna vertebral
que los pacientes con SCI a menudo tienen un curso hospitalario
no siempre es una decisión clara, como cuando la deformidad
prolongado, la guía también incluye información sobre la
progresiva o el deterioro neurológico secundario son poco
prevención y el tratamiento de la disreflexia autonómica aguda,
probables o no está claro que la estabilización quirúrgica
la espasticidad, las úlceras por presión y el intestino y la vejiga
contribuya a una mejor calidad de vida. A nivel mundial, la
neurógenos. Se revisa la importancia de la movilización
población que envejece está aumentando y con ella la incidencia
temprana y la rehabilitación. Las últimas dos secciones cubren la
de lesiones traumáticas en la columna. La columna vertebral
implementación de Spine BPG en los protocolos del centro de
envejecida se vuelve cada vez más vulnerable a las lesiones a
trauma y la integración de esta información en los procesos de
medida que se endurece y se vuelve osteoporótica. Las
mejora del desempeño del centro de trauma.
comorbilidades y la fragilidad presentan desafíos de gestión y
resultados.
Esta publicación tiene como objetivo proporcionar una guía práctica

Referencias
basada en evidencia para la evaluación y el tratamiento de un
1. Oner C, Rajasekaran S, Chapman JR, et al. Trauma de columna: ¿Cuáles son las
paciente adulto con una lesión en la columna, incluidas tanto la controversias actuales?Trauma J Orthop. 2017 septiembre; 31 (Suplemento 4):
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espinal (SCI). Cuando la evidencia es deficiente o está ausente, las una revisión de 13 años de un centro de trauma de nivel I.Lesión. 2012; 43:
mejores prácticas se basan en 1296–1300.
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA INTRODUCCIÓN 5
NOTA IMPORTANTE DESCARGO DE RESPONSABILIDAD
La intención de las Directrices de Mejores Prácticas de los El Congreso Estadounidense de Medicina de Rehabilitación ha
Programas de Calidad de Trauma (TQP) del Colegio revisado este documento de mejores prácticas para lesiones de la
Estadounidense de Cirujanos (ACS) es proporcionar a los médula espinal y lo recomienda como un informe educativo. Los
profesionales de la salud recomendaciones basadas en puntos clave de rehabilitación en este documento brindan un
evidencia con respecto a la atención del paciente con beneficio educativo relacionado con la práctica para nuestros
trauma. Las Pautas de mejores prácticas no incluyen miembros.
todas las opciones potenciales para la prevención, el
diagnóstico y el tratamiento, y no pretenden sustituir el
juicio clínico y la experiencia del proveedor. El proveedor
responsable debe tomar todas las decisiones de
tratamiento en base a su juicio independiente y la
presentación clínica individual del paciente. La ACS y
cualquier entidad que respalde las Directrices no serán
responsables de ningún daño directo, indirecto, especial,
incidental o consecuente relacionado con el uso de la
información contenida en este documento. La ACS puede
modificar las Pautas de mejores prácticas de TQP en
cualquier momento sin previo aviso.
FACTORES CLAVE DE
LA COLUMNA INICIAL
EVALUACIÓN
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA EPIDEMIOLOGÍA 7
EPIDEMIOLOGÍA El traumatismo vehicular representa consistentemente aproximadamente
del 30 al 40 por ciento de las LME; sin embargo, las caídas no intencionales,
PUNTOS CLAVE especialmente entre los adultos mayores, son un mecanismo de lesión cada
ƒLos traumatismos vehiculares y las caídas no intencionales son los vez más importante y representan hasta el 66 % de las LME en algunos
principales mecanismos de lesión de la médula espinal. países (Figura 1).3,9,13Las lesiones por armas de fuego representan una
ƒLos adultos mayores son más susceptibles a las lesiones de columna proporción pequeña pero significativa de SCI (aproximadamente el 5 por
relacionado con su mayor riesgo de caídas de baja ciento).3
velocidad y la presencia de condiciones artríticas y La LME relacionada con el deporte varía entre países y, en algunos
osteoporóticas subyacentes. países, representa el 10 por ciento de todas las LME. El buceo y el
esquí son los deportes asociados con el mayor riesgo de LME.14
La incidencia de lesiones de la médula espinal (LME) varía en todo el mundo,1
y en los Estados Unidos se estima que ocurren anualmente 55 nuevos Los adultos mayores son más susceptibles a las lesiones de la columna
casos por millón de habitantes, sin contar los casos que mueren antes relacionadas con su mayor riesgo de caídas a baja velocidad y la
del transporte.2,3Existen pocos datos basados en la población que presencia de afecciones subyacentes (p. ej., osteoporosis y osteopenia,
estimen la incidencia de fracturas de la columna vertebral (FCS) no espondilitis anquilosante e hiperostosis esquelética idiopática difusa)
asociadas con LME; sin embargo, los datos extrapolados indican que la que pueden hacer que la columna sea muy inestable incluso después
incidencia de SCF es aproximadamente 8 veces mayor que SCI.4–6De de una lesión menor. lesión.15
todos los pacientes con trauma cerrado incluidos en el National Las fracturas vertebrales osteoporóticas en adultos mayores por
Trauma Databank en 2010, aproximadamente el 13 por ciento tenía al caídas de baja energía representaron más de 1,4 millones de
menos un SCF.7 hospitalizaciones en todo el mundo en 2000,dieciséisy este número ha
aumentado significativamente.3,17,18La columna cervical superior es el
lugar de lesión más común en los adultos mayores.19La SCI en adultos
La tasa de incidencia de LME permanece relativamente estable, pero
mayores tiende a ser incompleta, manifestándose como síndrome del
el número total de casos de LME ha aumentado debido al crecimiento
cordón central, lesiones por extensión/distracción cervical y fracturas
de la población.3,8–10La epidemiología de estas lesiones ha cambiado,
de odontoides.19,20El síndrome medular central traumático agudo
lo que podría reflejar cambios en el comportamiento humano o una
debido a espondilosis cervical es la LME incompleta más común en
mayor tasa de supervivencia hasta el ingreso hospitalario. El factor
esta población.
más importante es el aumento de la población de adultos mayores11
que son particularmente susceptibles a lesiones en la columna.3,10,12,13
Figura 1.
Distribución de
lesiones de la médula espinal
(LIC) basado en
Vehículo de motor
colisiones (MVC)
y sin querer
caídas en los Estados
Unidos de 1997 a
2012
Modificado de: Jain NB, Ayers

GD, Peterson EN, et al. Lesión
traumática de la médula
espinal en los Estados
Unidos, 1993-2012.JAMA.
Caídas no intencionales
2015;313(22):2236. Usado
con permiso.
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA EPIDEMIOLOGÍA 8
La mortalidad temprana asociada con SCF se estima en 10. Blecher R, Yilmaz E, Ishak B, et al. La tendencia al alza de las fracturas cervicales y sacras
subyace al aumento de las fracturas vertebrales en los ancianos, 2003–2017: Análisis de una
aproximadamente el 4 por ciento, sin embargo, SCI tiene una base de datos de población a nivel estatal.Columna vertebral europea J. Junio 2020.
mortalidad asociada que es casi el doble (7 por ciento)5siendo los doi:10.1007/ s00586-020-06498-1
11. Mesa UC.La población de 65 años o más crece rápidamente a medida que envejecen los baby
pacientes tetrapléjicos los de mayor riesgo.21Después de la fase
boomers. 2020. https://www.census.gov/newsroom/press-releases/2020/65-older-
aguda, esta mortalidad aumenta y casi se duplica al año.21En population-grows.html. Consultado el 29 de junio de 2020.
12. Kannus P, Palvanen M, Niemi S, Parkkari J. Aumento alarmante en el número y la
comparación con otros pacientes con traumatismos, los
incidencia de lesiones de la columna cervical inducidas por caídas entre adultos
ingresados con lesiones SCI tienen una estancia hospitalaria 2,5 mayores.J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2007; 62(2): 180–183. http://www.ncbi.nlm.
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veces mayor, de aproximadamente 12 días.22En comparación con
13. McCaughey EJ, Purcell M, McLean AN, et al. Cambios en la demografía de la lesión de la
la SCF por otras causas, como la osteoporosis, el trauma médula espinal durante un período de 20 años: un estudio longitudinal basado en la
representa el mayor costo asociado de hospitalización, aunque la población en Escocia.Médula espinal. 2016; 54(4): 270–276. doi:10.1038/ sc.2015.167
modalidad de tratamiento parece ser el principal factor de costo. 14. Chan CW, Eng JJ, Tator CH, Krassioukov A, Equipo de pruebas de investigación de lesiones de
23El cargo nacional total atribuible a las hospitalizaciones la médula espinal SCIRE. Epidemiología de las lesiones de la médula espinal relacionadas
con el deporte: una revisión sistemática.J Médula Espinal Med. 2016; 39(3): 255–264.
relacionadas con SCI fue de aproximadamente $1.7 mil millones doi:10.1080/10790268.2016.1138601
en 2009.22Factores como la necesidad de rehospitalización, 15. Caron T, Bransford R, Nguyen Q, et al. Fracturas de columna en pacientes con
trastornos espinales anquilosantes.Columna vertebral (Phila Pa 1976). 2010;
rehabilitación posterior a una lesión, complicaciones a largo
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plazo, atención a largo plazo y años de empleo perdidos no se 16. Johnell O, Kanis JA. Una estimación de la prevalencia mundial y la
tienen en cuenta en estos cargos.24Además, para los pacientes de discapacidad asociada con las fracturas osteoporóticas.Int. de osteoporosis.
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SCF, los cargos no tienen en cuenta la recuperación a largo 17. Kannus P, Niemi S, Palvanen M, Parkkari J. Número e incidencia cada vez mayores de
plazo, el dolor crónico y la incapacidad para volver al nivel de lesiones de la médula espinal asociadas a fracturas e inducidas por caídas en
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA ANTES DEL HOSPITAL 9
Cuando SMR está indicado en adultos, aplicarlo en toda la columna

RESTRICCIÓN DEL MOVIMIENTO DE LA COLUMNA
debido al riesgo de lesiones no contiguas. Un componente crítico
ANTES DEL HOSPITAL
de SMR es la aplicación de un collarín cervical del tamaño
PUNTOS CLAVE adecuado. Mantenga alineados la cabeza, el cuello y el torso
ƒSe puede lograr la restricción del movimiento espinal (SMR) colocando al paciente sobre una tabla larga, una camilla de
con un tablero, camilla de pala, férula de vacío, camilla de cuchara, un colchón de vacío o una camilla de ambulancia. SMR no
ambulancia u otros dispositivos similares. se puede realizar correctamente con un paciente en una posición
ƒCuando esté indicado SMR, aplíquelo en toda la columna sentada.
debido al riesgo de lesiones no contiguas.
Todas las transferencias de pacientes presentan un riesgo de
ƒAsegurar que un número suficiente de personal debidamente capacitado
desplazamiento de una lesión de columna inestable. Minimice la flexión, la
las personas están disponibles para ayudar con las transferencias de extensión y la rotación con el uso de una tabla espinal larga, una camilla
pacientes para minimizar el riesgo de desplazamiento de una lesión de cuchara o un colchón de vacío.
espinal potencialmente inestable.
Considere la posibilidad de retirar los dispositivos de extracción
durante el transporte solo si está presente una cantidad adecuada de
El Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos
personal capacitado para minimizar el movimiento innecesario durante
(ACS-COT), el Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia
el proceso de extracción. Los riesgos de la manipulación del paciente
(ACEP) y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios Médicos
deben sopesarse frente a los beneficios de la extracción del dispositivo.
de Emergencia (NAEMSP) publicaron recientemente una
Si se espera que el tiempo de transporte sea corto, puede ser mejor
declaración de consenso conjunta y detallada sobre la restricción
transportar a un paciente en el dispositivo y retirarlo al llegar al
del movimiento espinal para el trauma paciente en el ámbito
hospital.
prehospitalario y durante el transporte.1
Una vez en el hospital, evalúe rápidamente a los pacientes para
retirarlos de la camilla larga, la camilla o el colchón de vacío. Las
Se recomienda el término "restricción del movimiento de la columna" (SMR) en
instalaciones necesitan un procedimiento para garantizar que haya
lugar de inmovilización, ya que las técnicas actuales limitan o reducen el
disponible una cantidad suficiente de personas debidamente
movimiento no deseado de la columna, pero no proporcionan una verdadera
capacitadas para ayudar con las transferencias de pacientes, de modo
inmovilización de la columna. Se puede usar un tablero, una camilla de cuchara,
que se minimice el riesgo de desplazamiento involuntario de una
una férula de vacío, una camilla de ambulancia u otros dispositivos similares
lesión espinal potencialmente inestable. También es importante
para lograr SMR. Consulte la Tabla 1 para conocer las indicaciones de SMR en
reducir el número de traslados de pacientes.
adultos después de un traumatismo cerrado. No existe ningún papel para SMR
en pacientes con traumatismos penetrantes. Referencias

1. Fischer PE, Perina DG, Delbridge TR, et al. Restricción del movimiento de la columna en el paciente
traumatizado: una declaración de posición conjunta.Atención de emergencia prehospitalaria. 2018
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Tabla 1.Indicaciones de restricción del movimiento de la columna después de un trauma PMID: 30091939
cerrado2 2. Asociación Nacional de Médicos de EMS. Precauciones espinales de EMS y el uso

del tablero largo: una declaración de posición conjunta de la Asociación
Indicaciones para adultos Nacional de Médicos de EMS y el Comité de Trauma del Colegio
Estadounidense de Cirujanos. 2018.https://naemsp.org/home/news/
ƒAlteración aguda del nivel de conciencia (p. ej., GCS <15,
spinalmotion-restriction-in-the-trauma-patient-–/ Consultado el 5 de julio de
evidencia de intoxicación)
2020. Usado con permiso
ƒDolor y/o sensibilidad en la línea media del cuello o de la espalda
ƒSignos y/o síntomas neurológicos focales (p. ej., entumecimiento

o debilidad motora)
ƒDeformidad anatómica de la columna
ƒCircunstancias que distraen o lesión (p. ej., hueso largo
fractura, desprendimiento de guantes o lesiones por aplastamiento,
quemaduras grandes, angustia emocional, barrera de comunicación,
etc.) o cualquier lesión similar que perjudique la capacidad del paciente
para contribuir a un examen confiable
De: Asociación Nacional de Médicos de EMS. Precauciones espinales de EMS y el uso del tablero
largo: una declaración de posición conjunta de la Asociación Nacional de Médicos de EMS y el
Comité de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos. 2018. https://naemsp.org/home/
news/spinal-motion-restriction-in-the-trauma-patient-–/ Consultado el 5 de julio de 2020. Usado
con autorización.
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA LIQUIDACIÓN DEL COLLARÍN CERVICAL 10
LIQUIDACIÓN DEL COLLARÍN CERVICAL Paciente despierto, asintomático

PUNTOS CLAVE
El paciente asintomático despierto con trauma cerrado es la presentación
ƒEl collarín cervical se puede descontinuar sin
más común para la evaluación de la lesión de la columna C y la extracción
imágenes radiográficas adicionales en un paciente
de los collares cervicales colocados en el ámbito prehospitalario.8-14Dos
traumatizado adulto despierto y asintomático que presenta
criterios establecidos que guían la evaluación de la columna cervical son
todo lo siguiente: un examen neurológico normal, sin
las reglas del Grupo de estudio de utilización de radiografías X de
mecanismo de lesión de alto riesgo, rango libre de
emergencia nacional (NEXUS) y las reglas canadienses de la columna
movimiento cervical y sin dolor en el cuello.
cervical (CCR).15,16
ƒSe recomienda quitarse el collarín cervical para
Los criterios NEXUS se derivaron del estudio de 4.309 pacientes
Pacientes adultos con trauma cerrado que son
asintomáticos en una cohorte de 34.069 pacientes con trauma cerrado
neurológicamente asintomáticos y tienen una tomografía
realizado antes del uso rutinario y sistemático de tomografías
computarizada (TC) cervical helicoidal negativa.
computarizadas. A todos los pacientes se les realizaron radiografías
ƒSe recomienda una tomografía computarizada cervical helicoidal negativa
cervicales estándar de 3 vistas y tomografías computarizadas cervicales
como suficiente para quitar un collar en C en un paciente adulto
según se consideró necesario. Se identificaron cinco criterios esenciales
con trauma cerrado que está obnubilado/no valorable.
para el bajo riesgo de lesión cervical: ausencia de sensibilidad en la línea
media posterior del cuello uterino, ausencia de déficit neurológico, estado

En el contexto de un traumatismo agudo, la restricción incorrecta del de alerta normal, ausencia de evidencia de intoxicación y ausencia de
movimiento de la columna cervical (columna C) y el diagnóstico tardío lesión dolorosa por distracción. El análisis resultante reveló un valor
pueden provocar daños neurológicos catastróficos.1–3El traumatismo predictivo negativo del 99,8 por ciento y una sensibilidad del 99,0 por
cerrado se asocia con un riesgo del 2 al 6,6 por ciento de lesión de la ciento (evidencia de nivel I) para la lesión cervical traumática.15
columna C (ósea y/o ligamentosa).4El estándar de atención recomendado
El estudio CCR examinó tres criterios en 8924 adultos para
para los pacientes transportados por los servicios médicos de emergencia
garantizar más imágenes y restricción continua del
(EMS, por sus siglas en inglés) es el mantenimiento de la restricción del
movimiento de la columna C.dieciséisLos pacientes fueron
movimiento de la columna C hasta que un proveedor apropiado los evalúe
evaluados primero por factores de lesiones de alto riesgo
más. Anualmente, aproximadamente 5 millones de pacientes se colocan
(p. ej., mayores de 65 años, mecanismo peligroso o
collares cervicales.5
examen neurológico anormal). Luego, los pacientes debían
La restricción del movimiento de la columna C es un componente cumplir con los criterios de factor de riesgo bajo [colisión
fundamental del tratamiento inicial del trauma, al igual que la limpieza y el simple de un vehículo motorizado por detrás, estar
retiro oportunos del collarín cervical, así como de los tableros y otros sentados en el departamento de emergencias (ED),
dispositivos utilizados para la restricción del movimiento de la columna. Los ambulatorios en el momento de la lesión, aparición tardía
riesgos asociados con el uso prolongado del collarín cervical incluyen (no inmediata) de dolor de cuello o ausencia de dolor en la
traqueostomía tardía, trombosis venosa profunda, aspiración, neumonía, línea media C -sensibilidad de la columna vertebral] antes
aumento de la presión intracraneal, úlceras por presión y manejo difícil de de realizar una evaluación del rango de movimiento
las vías respiratorias.4,6,7 cervical. Durante la prueba de rango de movimiento
La orientación de estudios recientes actualiza laDirectrices de 2013 cervical, se pidió a los pacientes que movieran la cabeza 45
para el tratamiento de las lesiones cervicales y de la médula espinal grados hacia la derecha y hacia la izquierda. La falla (dolor
agudas8para el manejo de collares cervicales en pacientes adultas, y se o incapacidad para realizar el rango de movimiento libre)
resume a continuación. justifica más imágenes y restricción continua del
movimiento de la columna C. Se informó que la
sensibilidad del CCR para la lesión de la columna C era del
100 por ciento. En 2003,17
En 2010, un metanálisis de 14 estudios médicos de Clase 1 utilizó Alabama. encontró que los pacientes con una tomografía computarizada
criterios de inclusión rígidos para la autorización de los collares negativa pero síntomas neurológicos persistentes tenían una tasa de resonancia
cervicales.18Se determinó que una paciente que cumplía con los magnética anormal del 27,6 por ciento; sin embargo, no se pudo hacer una
siguientes criterios no requería una evaluación radiográfica declaración definitiva sobre la importancia clínica de estos hallazgos porque solo
adicional para limpiar el collarín cervical (valor predictivo negativo el 1.4 por ciento de los pacientes se sometieron a cirugía después de la
del 99,8 por ciento y una sensibilidad del 98,1 por ciento): resonancia magnética (evidencia de nivel IV).30Un estudio de Malhotra et al. con
712 pacientes que tenían una TC negativa, se encontró que el 20,6 por ciento
tenía una resonancia magnética anormal y el 0,42 por ciento de los pacientes
ƒAlerta/inalterado
tuvo un cambio en el tratamiento debido a los hallazgos de la resonancia
ƒAsintomático sin déficit neurológico
magnética (nivel de evidencia III).30Un metanálisis de 23 estudios demostró una
ƒComplete un rango gratuito de examen de movimiento cervical
tasa excepcionalmente baja (16 lesiones no detectadas en 5286 pacientes) de
ƒNo hay señales de una lesión que distraiga
fracturas inestables no detectadas en la TC y detectadas en la RM (evidencia de
Un paciente traumatizado adulto despierto, asintomático, con un nivel 1).31
examen neurológico normal, sin un mecanismo de lesión de alto

Se recomienda la extracción de un collarín cervical para pacientes
riesgo, rango libre de movimiento cervical, que se presenta sin
adultos con trauma cerrado que son neurológicamente
dolor en el cuello, se le puede suspender el collarín cervical sin
asintomáticos con una TC cervical helicoidal negativa. No se requiere
una evaluación radiográfica adicional.
resonancia magnética para la extracción de un collarín cervical. Sin
embargo, a criterio del médico tratante, se puede considerar en
pacientes con síntomas neurológicos persistentes, preocupación por
daño ligamentoso, cambios degenerativos/patológicos de alto
Paciente sintomático despierto
riesgo, a pesar de una tomografía computarizada negativa.
Los pacientes despiertos que fallan en la evaluación inicial para la limpieza
del collarín cervical requieren una evaluación radiográfica adecuada para
detectar lesiones en la columna C. Las recomendaciones anteriores

Paciente obnubilado e inevaluable
sugerían el uso de radiografías simples para evaluar fracturas clínicamente
relevantes.19-22Sin embargo, múltiples ensayos controlados aleatorios con

La evaluación radiográfica adecuada para pacientes obnubilados o no
evidencia Clase I ahora consideran que la radiografía simple es insuficiente
evaluables es extremadamente importante dada la dificultad de una
para identificar fracturas clínicamente relevantes.23-27Las radiografías
evaluación clínica precisa y la preocupación por una lesión no
simples tienen una sensibilidad que oscila entre el 45 y el 64 por ciento,
identificada que causa un daño neurológico catastrófico. Las pautas de
mientras que las tomografías computarizadas cervicales helicoidales
2013 destacaron la insuficiencia de las imágenes dinámicas (películas
modernas tienen una sensibilidad de hasta el 100 por ciento. La Western
de flexión-extensión) y no se recomendó su uso para la autorización
Trauma Association estudió a más de 10 000 pacientes y descubrió que la
inicial.19,25,32-37Un metanálisis de 11 estudios (1550 pacientes en total)
TC tenía una sensibilidad del 98,5 % para las lesiones cervicales (evidencia
determinó que la utilidad diagnóstica de la resonancia magnética en
de nivel II).28
pacientes obnubilados con TC negativa fue clínicamente significativa,
Duane et al. estudió prospectivamente a más de 9000 alterando el manejo en el 6 por ciento de los pacientes (evidencia de
pacientes y determinó una sensibilidad de TC del 100 % para nivel II).38Un segundo metanálisis realizado por Muchow et al.
lesiones cervicales (evidencia de nivel III).29 determinó que la resonancia magnética identificó el 20,9 % de las
Se cuestionó la utilidad de la resonancia magnética nuclear (RMN) después lesiones no diagnosticadas en la radiografía inicial o en la tomografía
de una TC negativa para pacientes despiertos con síntomas neurológicos computarizada, y recomendó que la resonancia magnética se
persistentes. En 2016, un estudio prospectivo de 10 756 pacientes convirtiera en el estándar de oro.39
realizado por Inaba, et al. encontraron solo tres tomografías Estos estudios fueron criticados debido a graves fallas de diseño, incluidos
computarizadas falsas negativas que no detectaron síntomas clínicamente criterios de valoración falsos, poblaciones mal emparejadas, inclusión de un
relevantes compatibles con el síndrome del cordón central.28Los autores estudio pediátrico y protocolos de imágenes diferentes.19Las pautas de 2013
del estudio recomendaron que los pacientes con tomografías recomendaron el posible uso de resonancia magnética después de una
computarizadas negativas pero síntomas neurológicos persistentes se tomografía computarizada normal para pacientes obnubilados/no
sometan a una resonancia magnética. En 2017, Maung y valorables.19

Un metanálisis más reciente de 17 estudios con 14 327 pacientes et al. informaron que el 20 por ciento de los pacientes mayores de 55
obnubilados/intubados realizado por Panczykowski et al. informó un años con fracturas de la columna estaban asintomáticos, sin dolor en
valor predictivo negativo del 100 por ciento, y tanto una sensibilidad la línea media al presentarse por un traumatismo cerrado.44
como una especificidad superiores al 99,9 por ciento con una TC La tasa informada de cirugía cervical para pacientes
helicoidal moderna.40El análisis confirma que una tomografía "asintomáticas" mayores de 55 años fue similar a la población
computarizada helicoidal moderna por sí sola es suficiente para "sintomática" (nivel de evidencia III). Los autores concluyeron que
limpiar el collarín cervical en el paciente obnubilado/no evaluable. Un el dolor no se evaluó por igual en la población de mayor edad. Un
metanálisis de 10 estudios con 1859 pacientes obnubilados realizado estudio que aplicó los criterios NEXUS a una población
por Raza et al. informaron una sensibilidad de TC normal del 93,7 por traumatizada de adultos mayores (mayores de 65 años) encontró
ciento y un valor predictivo negativo del 99,7 por ciento.41Los autores una sensibilidad del 100 por ciento (nivel de evidencia III).45los
también informaron sobre su propia cohorte retrospectiva de 53 Directrices de mejores prácticas de ACS TQIP en imágenes
pacientes traumatizados obnubilados con una TC y una RM e recomendar imágenes más liberales para adultos mayores.46
informaron una sensibilidad de la TC del 100 por ciento.41Badhiwala et
al. realizó un análisis detallado de subconjuntos de estudios con TC de
alta calidad (cortes de 1-3 mm) y descubrió que, después de una TC
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cervicales.43Varios estudios posteriores reafirmaron esta
j.amjsurg.2014.12.041
recomendación. Inaba et al. estudió prospectivamente a 10.576 5. Morrissey JF, Kusel ER, Sporer KA. Restricción del movimiento de la columna: un programa
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calidad tenía una sensibilidad y un valor predictivo negativo del 109/10903127.2013.869643
98,5 % y el 99,97 %, respectivamente.28Se recomendó el uso 6. Stelfox HT, Velmahos GC, Gettings E, et al. Tomografía computarizada para la
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA IMÁGENES 14
planos coronal y sagital en la columna cervical.5Cuando se

IMÁGENES
combina con una TC del cerebro, la TC de la columna cervical se
PUNTOS CLAVE puede completar rápidamente.6La recomendación actual del
ƒRadiografías simples de cuello uterino y toracolumbar American College of Radiology Practice Parameter para la
la columna vertebral sonnorecomendados en el cribado inicial de realización de TC de la columna es para cortes no mayores de 3
traumatismos raquídeos por su baja sensibilidad. mm cuando se toman imágenes de la columna cervical, que difiere
ƒSin contraste, multidetector computarizado de laDirectrices de mejores prácticas de ACS TQIP en imágenes
La tomografía computarizada (MDCT) es la modalidad de imagen publicado en 2018.
inicial de elección para evaluar la columna cervical y
Se obtienen imágenes de la columna toracolumbar de la misma
toracolumbar.
manera con un grosor de corte que no exceda los 5 mm.5
ƒLa resonancia magnética es la única modalidad para evaluar el Las imágenes de la columna toracolumbar se pueden reconstruir a
estructura de la médula espinal. partir de imágenes obtenidas simultáneamente para la evaluación del
ƒConsidere la detección universal de embotamiento tórax, el abdomen y la pelvis en un paciente politraumatizado. No se
lesión cerebrovascular para todos los pacientes con trauma mayor requiere el reformateo de rutina de estas imágenes.
utilizando una tomografía computarizada de cuerpo entero. Un enfoque de imagen más selectivo es apropiado para pacientes con
una alta sospecha de lesión de la columna vertebral o cuando se
identifica una lesión en las imágenes no reformateadas.
Después de usar las reglas de decisión clínica y evaluar el riesgo
de SCF o SCI durante el examen primario y secundario, los A pesar de la alta sensibilidad de la MDCT para identificar
pacientes con riesgo de traumatismo espinal se evalúan más con anormalidades óseas, la interpretación puede ser difícil en pacientes
estudios de imagen específicos. El objetivo de las imágenes es con cambios degenerativos severos u osteopenia. Además, no se
evitar el deterioro neurológico prevenible y guiar el tratamiento a representarán las lesiones de los ligamentos o de la médula, aunque
corto y largo plazo de las lesiones de la columna.1Las radiografías pueden ser sugeridas por ciertos patrones de lesión, lo que indica la
simples de la columna cervical y toracolumbar sonno necesidad de una resonancia magnética.
recomendados en el cribado inicial de traumatismos raquídeos
por su baja sensibilidad.
Imágenes por resonancia magnética (IRM)
Tomografía computarizada (TC) Aunque la TCMD de la columna vertebral se considera la modalidad de
imagen de primera línea en el entorno agudo, la RM a menudo proporciona

La TCMD sin contraste es la modalidad de imagen inicial de datos complementarios, especialmente en pacientes con TC y hallazgos
elección para evaluar tanto la columna cervical como la clínicos discordantes. La resonancia magnética permite la visualización
toracolumbar. La sensibilidad de esta modalidad supera el 98 por directa de la médula espinal, las raíces nerviosas y los discos, y proporciona
ciento para la columna cervical.2y se acerca al 100 por ciento para un mejor contraste de los tejidos blandos. Es la única modalidad para
la columna toracolumbar.3El uso de MDCT ofrece un aumento evaluar la estructura interna de la médula espinal.7
significativo en la velocidad de adquisición de imágenes y en alta
resolución espacial, con una mayor cobertura del paciente. Las
Obtenga una resonancia magnética después de consultar con un especialista en
imágenes tridimensionales se obtienen fácilmente y ofrecen
columna vertebral, si es posible. Los hallazgos de la resonancia magnética,
mayor detalle.4En general, esta tecnología ofrece un alto grado de
especialmente en el contexto agudo, pueden inducir a error a los médicos. Se pueden
capacidad y utilidad para examinar la columna vertebral.
detectar anomalías clínicamente insignificantes de los tejidos blandos que pueden
desencadenar estudios o intervenciones innecesarias adicionales.1,8
Se obtienen imágenes de la columna cervical desde la base del cráneo

La resonancia magnética tiene una función como estudio de imagen
o la unión craneocervical, a través de la unión cervicotorácica. Los
complementario para pacientes con SCF identificado en MDCT, cuando existe
cortes más finos aumentan la sensibilidad, pero pueden aumentar la
una preocupación sobre la estabilidad de la columna y/o SCI, y cuando se
carga de radiación. Se recomiendan cortes de no más de 3 mm para
planifica una intervención quirúrgica.
obtener imágenes reformateadas en formato axial,
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA IMÁGENES 15
La RM se puede realizar de forma selectiva en pacientes con Las fracturas de columna son el factor predictivo más importante
hallazgos clínicos que no se correlacionan con los hallazgos de de BCVI, con el mayor riesgo para la arteria vertebral.15,16
la TCMD. Los ejemplos incluyen pacientes con deficiencias Los estudios de angiografía revelan que hasta el 24 por ciento de los
neurológicas y una TCMD de columna normal, y pacientes con pacientes con una lesión de la columna C tienen una lesión de la
dolor desproporcionado y una TCMD normal, o una TCMD que arteria vertebral concomitante. La lesión de la columna C de mayor
demuestra cambios degenerativos graves u osteopenia. riesgo es la subluxación, seguida de fracturas que afectan el agujero
transverso y la columna cervical alta en C1 a C3.13,16Los pacientes con
lesiones cervicales menores, incluido el cuerpo vertebral y las
No es necesario realizar RM de rutina en pacientes no
fracturas laminares, tienen el riesgo más bajo de BCVI, pero aún
evaluables con TCMD normal y sin déficit neurológico
existe una asociación informada.17
aparente para completar el cribado de lesiones
Los pacientes ancianos con mecanismos de lesión de baja energía,
medulares.9,10
incluidas las caídas a nivel del suelo, tienen riesgo de BCVI.18
En comparación con la TCMD, la RM requiere mucho más tiempo para El cribado radiográfico de BCVI con angiografía por
completarse. El paciente debe ser cooperativo y evitar el movimiento TC es una modalidad suficiente y rentable, y es el
durante la duración del estudio. La realización de una resonancia medio recomendado para excluir esta lesión.14,19,20
magnética puede plantear desafíos al evaluar a los siguientes
Los criterios de detección tradicionales pueden pasar por alto del 20 al 30 por
pacientes: con ventilador, inestabilidad hemodinámica, claustrofobia
ciento de BCVI.11,12,21A pesar de un aumento en el número de indicaciones de
o incapacidad para permanecer quietos durante un período de
detección, todavía se pasan por alto BCVI.12,22Varios estudios ahora recomiendan
tiempo prolongado. A menudo, se solicita la ayuda de la anestesia y,
la detección universal para todos los pacientes con traumatismo mayor mediante
en ocasiones, algunos pacientes requieren intubación endotraqueal y
una tomografía computarizada de cuerpo entero (WBCT).11,12,21El WBCT incluye
sedación para completar la resonancia magnética. La presencia de
una tomografía computarizada de la cabeza sin contraste seguida de una
implantes metálicos puede interferir con las imágenes y pueden
tomografía computarizada de múltiples cortes (40 o 64 cortes), que incorpora un
impedir que los pacientes se realicen la resonancia magnética.
solo paso intravenoso mejorado con contraste desde el polígono de Willis a
través de la pelvis. Esta imagen permite la detección de BCVI mientras se evalúa
la columna cervical, el tórax, el abdomen y la pelvis.11,12,22Aunque algunos autores
cuestionan el beneficio de una exploración WBCT universal para pacientes con

Lesión cerebrovascular contusa
traumatismos, la práctica está respaldada por los Criterios de uso apropiado de
El trauma por fuerza contundente que resulta en una lesión cerebrovascular las exploraciones por TC del American College of Radiology para traumatismos
contundente (BCVI, por sus siglas en inglés) tiene una incidencia reportada de cerrados importantes.23,24Cuando se encuentre un BCVI, inicie el tratamiento con
2.7 por ciento a 7.6 por ciento.11,12Las lesiones de las arterias carótida y vertebral agentes anticoagulantes o antiplaquetarios, si está indicado una vez que se
no detectadas pueden provocar un retraso en el tratamiento y aumentar el considere clínicamente seguro.
riesgo de accidente cerebrovascular del paciente. Las lesiones de las arterias
carótida y vertebral no tratadas tienen una mortalidad de hasta el 38 por ciento
y el 18 por ciento, respectivamente.13Los síntomas clínicos iniciales que

Referencias
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA EXAMEN FÍSICO 17
el shock está presente y no se explica por hipovolemia

EXAMEN FÍSICO
y/o sangrado, especialmente cuando se asocia con
PUNTOS CLAVE bradicardia.
ƒUsando los Estándares Internacionales para Neurología
Tenga mucho cuidado al atribuir los signos observados a una SCI
La herramienta de documentación clínica Clasificación de lesiones de la
cuando no se han excluido adecuadamente otras causas
médula espinal (ISNCSCI) es una buena práctica.
potencialmente mortales, como el shock circulatorio por
ƒEl nivel neurológico de la lesión se determina a partir de la
sangrado. El examen primario no tiene como objetivo evaluar
evaluación de los niveles sensoriales y motores de la lesión.
completamente la columna vertebral durante la evaluación inicial
ƒNo haga suposiciones sobre el alcance de la de lesiones potencialmente mortales. Sin embargo, si se
lesión neurológica en presencia de un nivel de conciencia identifican signos clínicos que sugieran LME, determine
deprimido, extremidades o fracturas pélvicas, quemaduras u rápidamente el nivel de la lesión porque esta información
otras lesiones, como en el plexo braquial, que pueden afectar ayudará en el diagnóstico diferencial de los signos y síntomas
los resultados de la evaluación del déficit sensorial o motor. observados y facilitará el tratamiento específico.
Restricción del movimiento de la columna durante el

reconocimiento primario. Los mismos principios de la SMR
Evalúe inicialmente a todos los pacientes traumatizados según prehospitalaria se aplican durante la encuesta primaria. Consulte la
los principios de Advanced Trauma Life Support®, sección sobre Restricción del movimiento de la columna
independientemente de si se sospecha o confirma una SCF o prehospitalaria en la página 9. Es aceptable intentar alinear la
SCI.1 columna para ayudar con la SMR.No, bajo ninguna circunstancia,
utilice la fuerza para mover el cuello o la columna toracolumbar del
paciente a una posición que provoque dolor. Retire el tablero
Encuesta primaria
rápidamente para minimizar el riesgo de úlceras por presión y
molestias innecesarias. Mantener a un paciente en posición supina
Realice la encuesta primaria centrándose en el control de la
sobre la camilla firme tiene el mismo resultado SMR que el uso de un
hemorragia, las vías respiratorias, la respiración, la circulación, la
tablero. Realice todos los exámenes adicionales haciendo rodar al
discapacidad y la exposición. Mantenga la SMR cervical y toracolumbar
paciente cuando sea necesario.
a lo largo de esta fase, hasta que la columna se evalúe más durante el
examen secundario. El objetivo principal durante la evaluación de la Manejo de la Vía Aérea.Es posible que sea necesario asegurar la vía
"discapacidad", después de evaluar la puntuación de la escala de coma aérea durante la exploración primaria. Las lesiones secundarias de la
de Glasgow (GCS) y la respuesta pupilar, es identificar cualquier signo médula espinal pueden deberse a una SMR inadecuada durante las
de lateralización mediante una evaluación rápida de la función motora maniobras de las vías respiratorias. Sin embargo, es probable que la
y los reflejos en las extremidades. En pacientes alertas y cooperativos, mayoría de las lesiones secundarias se deban a isquemia y/o edema
simplemente pídales que levanten las extremidades superiores e medular en curso, suponiendo que se hizo un esfuerzo razonable para
inferiores secuencialmente y observe si hay diferencias. mantener la SMR.3La inmovilización completa de la columna cervical
durante la intubación endotraqueal es prácticamente imposible y es
de esperar cierto grado de movimiento del cuello.3,4Es importante
Los signos observados durante la exploración primaria que sugieren
hacer el esfuerzo de mantener SMR. Las estrategias sugeridas
una SCI incluyen los siguientes:
incluyen:
ƒAusencia de movimiento igual en la parte superior y/o
ƒMantenga el collarín cervical durante la vía aérea
extremidades inferiores que pueden combinarse con un gran
déficit sensorial. manipulaciones.
ƒPérdida total o parcial del tono muscular y pérdida de ƒAplicar estabilización manual en línea de la cabeza y
función vesical o intestinal. cuello con la eliminación de la parte anterior del collar para
permitir una apertura más amplia de la boca y una
ƒSe puede observar priapismo en pacientes masculinos.2
visualización más fácil de la orofaringe y las cuerdas.3
Los signos sutiles de una SCI pueden incluir taquipnea y
ƒAsegure la vía aérea con un tubo endotraqueal usando
respiración diafragmática en SCI de alto nivel. Aumente su
laringoscopia directa o intubación despierto con un
índice de sospecha cuando se descartan adecuadamente otras
broncoscopio.
explicaciones para estos signos. Considere una SCI asociada
con shock neurogénico cuando circulatorio
Se alienta a los cirujanos a que se familiaricen con las técnicas Revise el historial médico anterior del paciente para evaluar el riesgo
para asegurar las vías respiratorias de forma rápida y segura, ya de una lesión. La osteoporosis es una de las patologías más comunes
que ninguna técnica específica ha demostrado ser superior a que pone a los adultos mayores en riesgo de sufrir lesiones en la
otra.3 columna.12Otras condiciones preexistentes también pueden
desempeñar un papel, como lesiones líticas espinales por cáncer
metastásico, artritis reumatoide y espondilitis anquilosante.10,13
Encuesta secundaria Busque información sobre los déficits neurológicos preexistentes, ya
que tienen implicaciones en la evaluación de la LME aguda. Indague
El examen secundario tiene como objetivo obtener una historia clínica y
sobre cualquier historial de lesiones previas en la columna vertebral y
un examen físico completos y detallados después de completar el examen
la presencia de implantes espinales de cirugías o intervenciones
primario, y se considera que el paciente está estable y no tiene lesiones
anteriores.
que pongan en peligro su vida. Las herramientas de decisión clínica para
identificar a los pacientes en riesgo de sufrir una lesión en la columna Lesiones asociadas.Considere a todos los pacientes con trauma que
requieren más estudios de investigación por imágenes. presentan lesiones graves con alto riesgo de trauma espinal asociado. De
manera similar, considere la presencia de lesiones específicas identificadas

Documentación.Para pacientes con sospecha de SCI, detalle
durante la evaluación primaria y secundaria cuando evalúe el riesgo de una
claramente la evaluación neurológica completa. La
lesión en la columna. Por ejemplo, las lesiones cerebrales traumáticas (TBI,
documentación seriada de hallazgos físicos anormales durante
por sus siglas en inglés), que se manifiestan por una puntuación GCS
las evaluaciones posteriores permite la identificación temprana
disminuida, colocan a los pacientes con traumatismos en un alto riesgo de
de lesiones secundarias que pueden tener implicaciones en las
sufrir una lesión asociada en la columna vertebral.14–16El trauma maxilofacial
decisiones de gestión. Asegúrese de que esta documentación
complejo, especialmente cuando es resultado de un mecanismo de alta
incluya la fecha y la hora en que se realizó y el nombre del
energía, es otro ejemplo.14,17–19Una alta proporción de pacientes con fractura
examinador.
pélvica tienen asociado trauma espinal en la región cervical, toracolumbar y
Mecanismo de lesión.El mecanismo de lesión (MOI) a menudo ayuda sacra.20El trauma torácico, incluidas las fracturas costales múltiples, las
en la evaluación del riesgo de SCF y SCI. Cualquier mecanismo de alta fracturas esternales, escapulares y claviculares aumentan el riesgo de
energía puede resultar en un traumatismo espinal. Los ejemplos lesiones espinales cervicales y torácicas asociadas.19,21Las fracturas de
incluyen: colisiones de vehículos de motor a alta velocidad calcáneo resultantes de una caída desde altura, indican un riesgo de lesión
(especialmente cuando se asocian con expulsión o vuelco); colisiones medular, generalmente a nivel de la región lumbar.22Los pacientes que
de motocicletas, bicicletas y vehículos recreativos; lesiones por presentan una contusión abdominal en forma de cinturón de seguridad
aplastamiento; caídas desde altura; lesiones que provocan una carga también corren el riesgo de sufrir un traumatismo de la columna
axial en la cabeza (p. ej., zambullida y automóvil contra peatón).3,5–8 toracolumbar por una lesión por flexión-distracción.23,24
Los mecanismos de baja energía, como las caídas a nivel del suelo,
Considere también a los pacientes de alto riesgo que requieren una
colocan a los adultos mayores en un alto riesgo de SCF y SCI.9–11
exploración quirúrgica urgente por una herida de bala o una lesión
La edad por sí sola, se considera un factor de alto riesgo para el
traumática contusa, cuando se puede encontrar una lesión espinal
traumatismo espinal, independientemente del mecanismo.8Los
asociada en las imágenes posoperatorias.25–27
factores que contribuyen a este alto riesgo incluyen osteoporosis,
osteopenia y una disminución generalizada de las capacidades
protectoras fisiológicas de la columna vertebral debido a cambios

Examen físico de columna estructurada
degenerativos y otros relacionados con la edad.10
Se realiza un examen físico estructurado de toda la

Historia.Si el paciente es evaluable y coopera, pregunte acerca de los
columna durante el examen secundario con SMR en
signos y síntomas neurológicos. Preguntar sobre la presencia de dolor
línea. Se realiza una evaluación neurológica integral.
de cuello o espalda de nueva aparición, cualquier déficit neurológico
asociado en las extremidades superiores y/o inferiores, como Columna cervical.Pida al paciente que no mueva el cuello mientras se
sensibilidad anormal (adormecimiento, hormigueo) o déficit motor. Sin abre el collarín cervical, volteando la parte anterior hacia un lado. La
embargo, la ausencia de tales síntomas con una lesión que distrae SMR se aplica cuando el examinador inspecciona el cuello en busca de
puede ser engañosa. abrasiones, contusiones, hematomas o heridas abiertas.
heridas Se palpa toda la columna cervical a lo largo de la línea Cuando se sospeche de una LME, realice un examen rectal
media (apófisis espinosas) mientras se evalúa el dolor y/o la digital antes de girar al paciente de nuevo a la posición supina
sensibilidad, los escalones y cualquier otra deformidad. Las después de retirar el tablero.
regiones paraespinales también se evalúan bilateralmente en
El examen físico de la columna toracolumbar tiene muy baja
busca de sensibilidad, dolor y/o contracción muscular. Luego
sensibilidad. El nivel de dolor y/o sensibilidad a menudo no se
se asegura el collarín cervical en su lugar. Para completar el
correlaciona con el nivel de lesión en las imágenes. Sin
examen de la columna cervical, se repiten los mismos pasos
embargo, lo más importante es que un examen normal tiene
cuando se gira al paciente para evaluar la columna
poca sensibilidad para descartar estas lesiones.8,18,28
toracolumbar.
Columna toracolumbar y sacra.Realice este examen cuando se

quite el tablero trasero, si está presente. La evaluación completa
de la columna toracolumbar requiere que el paciente esté de pie, Los Estándares Internacionales para la Clasificación
sentado, en decúbito supino y prono. Sin embargo, esto no es Neurológica de las Lesiones de la Médula Espinal (ISNCSCI)
factible cuando se debe mantener la SMR durante la fase aguda
Cuando se sospeche de una LME, intente identificar rápidamente el
de la atención del trauma, hasta que se haya descartado una
nivel de la lesión. ISNCSCI es una herramienta de documentación
lesión. Con el paciente girado utilizando SMR en línea, inspeccione
clínica publicada por la Asociación Estadounidense de Lesiones
la espalda en busca de deformidades espinales obvias, así como
Espinales (ASIA) y mantenida por el Comité de Normas Internacionales
contusiones, abrasiones, hematomas y/o heridas abiertas. La
de ASIA y la Sociedad Internacional de la Médula Espinal (ISCoS). Una
región de la columna cervical también se inspecciona para
mejor práctica es el uso de esta herramienta para documentar el nivel y
completar ese examen. Palpe sistemáticamente toda la línea
la gravedad de una LME (consulte
media toracolumbar y sacra para evaluar si hay dolor,
Figura 2).29Consulte las pautas para la evaluación y la
sensibilidad, escalones, espacios o cualquier otra deformidad.
documentación a continuación.
Figura 2.
El internacional ESTÁNDARES INTERNACIONALES DE NEUROLÓGICA
Nombre del paciente Fecha/hora del examen
Estándares para CLASIFICACIÓN DE LA LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL
(ISNCSCI)
Nombre del examinador Firma
Neurológico MOTOR
SENSORIAL SENSORIAL
MOTOR
Clasificación CORRECTO
PUNTOS SENSORIALES CLAVE PUNTOS SENSORIALES CLAVE
MÚSCULOS CLAVE MÚSCULOS CLAVE IZQUIERDA
Toque ligero (LTR) Pinchazo (PPR) Toque ligero (LTL) Pinchazo (PPL)
de la médula espinal C2 C2
C2
C3 C3
Lesiones (ISNCSCI) C4
C3
C2
C4
C5 C3
C5
UER extensores de muñeca C6 C4 C4
T2
C6extensores de muñeca UEL
(extremidad superior derecha)
extensores de codo C7 T3
C5
C7extensores de codo (extremidad superior izquierda)
C8
T4
T5
C8
T1 T6 T1
T2 T7
T2
C8
Comentarios(¿Músculo no clave? ¿Razón del NT? T8 MOTOR

C6
T3 T3
C7
¿Dolor? ¿Condición no SCI?): T1

T9 (PUNTUACIÓN EN EL REVERSO)
T4 Dorso
T10 C6
T4 0 = Parálisis total
T5 T11
T5 1 = Contracción palpable o visible 2 =
Movimiento activo, gravedad eliminada 3 =
T6 T6
T12
L1 Movimiento activo, contra la gravedad
T7 Palma
T7 4 = Movimiento activo, contra cierta resistencia 5 =
Movimiento activo, contra resistencia total NT = No
T8 S3
T8 comprobable
0*, 1*, 2*, 3*, 4*, NT* = Condición no SCI presente
T9 L2
sensorial clave
Puntos
T9
T10 S4-5
T10 SENSORIAL
(PUNTUACIÓN EN EL REVERSO)
T11 L T11 0 = Ausente NT = No comprobable
T12 T12
2
L3
1 = Alterado 0*, 1*, NT* = No SCI
L
S2
L1 L1
3 2 = normales condición presente
L2 L2
LER extensores de rodilla L3 L3extensores de rodilla
LEI
(extremidad inferior derecha) L4 L4
L4 (Extremidad inferior izquierda)
De: American Spinal extensores de dedos largos L5 L

4
L5
L5extensores de dedos largos
Asociación de Lesionados. S1 S1 S1
L5
S2 S2
Estándares Internacionales
S3 S3
(VAC) Contracción Anal Voluntaria (DAP) Presión anal
para Neurología S4-5 S4-5
(Sí No) profunda (Sí/No)
Clasificación de LME TOTALES CORRECTOS TOTALES IZQUIERDOS
(ISNCSCI) Hoja de trabajo, (MÁXIMO) (50) (56) (56) (56) (56) (50) (MÁXIMO)
2019. https:// SUBPUNTUACIONES MOTORAS SUBPUNTUACIONES SENSORIALES
asia-spinalinjury. UER + UEL = TOTAL UEMS LER + LEI = LEMA TOTAL LTR + LTL = LT TOTAL ppr + PP = PP TOTAL
MÁX. (25) (25) (50) MÁX. (25) (25) (50) MÁX. (56) (56) (112) MÁX. (56) (56) (112)
org/internacional-
NEUROLÓGICO R L 4. ¿COMPLETO O INCOMPLETO? (En lesiones con ausencia de función motora o sensitiva en S4-5 únicamente) R L
estándares-clasificación NIVELES
3. NEUROLÓGICO
6. ZONA DE PRESERVACIÓN
1. SENSORIAL NIVEL DE LESIÓN Incompleto = Cualquier función sensorial o motora en S4-5
neurológica-sci- 5. ESCALA DE DETERIORO DE ASIA (AIS)

SENSORIAL PARCIAL MOTOR
como al revés 2. MOTORES (NLI) La mayoría de los niveles caudales con alguna inervación
isncsciworksheet/. Accedido Página 1/2

Este formulario se puede copiar libremente, pero no se debe modificar sin el permiso de la Asociación Estadounidense de Lesiones de la Columna Vertebral.
REV 04/19
18 de julio de 2020. Usado con

autorización.
Tenga en cuenta que esta herramienta no incluye todos los Tabla 3.Áreas de inervación de los nervios espinales.30
elementos de un examen neurológico completo, como los reflejos Espinal

Área de Inervación
tendinosos profundos o la evaluación del sentido de la posición. Nervio
Incluye elementos únicamente necesarios para determinar la C2 Al menos 1 cm lateral a la protuberancia occipital
escala de deterioro ASIA (AIS), es decir, el nivel sensorial y motor (alternativamente 3 cm detrás de la oreja)
de la lesión. No obstante, su desempeño con el paciente en C3 Fosa supraclavicular (posterior a la clavícula) y en la línea
decúbito supino con el uso de medidas clínicas comunes, equipo medioclavicular
mínimo y en prácticamente cualquier entorno clínico o fase de C4 Sobre la articulación acromioclavicular
atención, lo convierte en una herramienta atractiva y útil para C5 Lado lateral (radial) de la fosa antecubital (justo proximal al
evaluar pacientes con LME. pliegue del codo)
Nivel sensorial de lesión.El nivel sensorial se refiere al

C6 Pulgar, superficie dorsal, falange proximal
segmento más caudal de la médula espinal con función C7 Dedo medio, superficie dorsal, falange proximal
sensorial normal. Este nivel se evalúa examinando los C8 Dedo meñique, superficie dorsal, falange proximal
dermatomas correspondientes. La Figura 2 describe la T1 Lado medial (cubital) de la fosa antecubital, justo
distribución de los dermatomas y la Tabla 3 enumera estas proximal al epicóndilo medial del húmero
distribuciones. T2 Ápice de la axila
Realice una evaluación sistemática del nivel sensorial con un T3 La línea medioclavicular y el tercer espacio intercostal (IS) se
encuentran palpando la parte anterior del tórax para ubicar la tercera
toque ligero y un pinchazo de cada dermatoma usando la cara
costilla y el IS correspondiente debajo de ella.
como control. Califique cada nivel sensorial como:
T4 Cuarto IS (línea del pezón) en la línea medioclavicular
0 = Ausente
T5 Línea medioclavicular y el quinto IS (a mitad de camino entre T4 y
1 = Alterado (ya sea disminución/deterioro de la sensación o T6)
hipersensibilidad) T6 Línea medioclavicular y el sexto IS (nivel de xiphisternum)
2 = normales T7 Línea medioclavicular y el séptimo IS (a medio camino

entre T6 y T8)
NT = No comprobable
T8 Línea medioclavicular y el octavo IS (a medio camino entre T6 y
Se agrega una etiqueta de asterisco "*" a los grados 0, 1 o NT en la T10)
hoja de trabajo de ASIA (los únicos indicadores anormales) cuando
T9 Línea medioclavicular y el noveno IS (a medio camino entre T8
un impedimento se debe a una condición que no es SCI. y T10)
Orientación adicional: T10 Línea medioclavicular y el décimo IS (ombligo)
ƒRealice la puntuación sensorial de toque ligero con trazos. T11 Línea medioclavicular y el undécimo IS (a medio camino entre
T10 y T12)
(que no exceda 1 cm) sobre la piel con un aplicador con
punta de algodón. T12 Línea medioclavicular y punto medio del ligamento
inguinal
ƒPruebe los dermatomas en el torso anterior (tórax y
abdomen) en la línea medioclavicular.
L1 Distancia intermedia entre los puntos sensoriales clave para
T12 y L2
ƒRealizar el pinprick (discriminación entre agudo y sordo)
L2 En el muslo anterior-medial en el punto medio dibujado que
puntuación sensorial con un imperdible limpio. Aplique un conecta el punto medio del ligamento inguinal (T12) y el
solo estímulo agudo y sordo usando una presión constante cóndilo femoral medial
con el alfiler de seguridad. L3 Cóndilo femoral medial por encima de la rodilla
ƒEl aspecto más caudal de la médula espinal (S4/S5) es L4 maléolo medial

examinado de la misma manera que todos los dermatomas.
L5 Dorso del pie en la tercera articulación metatarsiano-
ƒSe realiza un tacto rectal para falángica
determinar la conciencia sensorial. Se registra como S1 Talón lateral (calcáneo)

presente o ausente.presión anal profunda.
S2 Punto medio de la fosa poplítea
Después de determinar el nivel sensorial en los lados derecho e S3 Tuberosidad isquiática o pliegue infraglúteo
izquierdo para un toque ligero y un pinchazo, el nivel más caudado

S4-S5 Área perianal menor de un cm. lateral a la
donde la sensación es normal bilateralmente (grado 2 para ambos, unión mucocutánea (tomado como un nivel)
derecho e izquierdo) se informa como el nivel sensorial normal.
Nivel motor de lesión.La fuerza de cinco grupos musculares Se agrega una etiqueta de asterisco "*" a 0, 1, 2, 3, 4 o NT (p. ej., los
clave en las extremidades superiores y cinco en las extremidades únicos indicadores anormales) cuando un impedimento se debe a
inferiores se evalúa bilateralmente para determinar el nivel una condición que no es SCI en la hoja de trabajo ASIA.
motor de la lesión (Tabla 4). Proporcione resistencia al Orientación adicional:
movimiento de los grupos musculares en ambas direcciones y
ƒAsigne una puntuación para cada grupo muscular clave de la derecha
evalúe cualquier indicación de disminución. fuerza.29,31
y extremidades superiores e inferiores izquierdas.
Fuerza muscular calificada usando una puntuación de 6 puntos (0 a 5):
ƒComplete la evaluación motora evaluando el
0/5 = Parálisis total contracción del esfínter anal externo alrededor del dedo del
1/5 = contracción palpable o visible examinador. La puntuación se informa como presente o
ausentecontracción anal voluntaria.
2/5 = Movimiento activo, rango completo de movimiento (ROM)
con gravedad eliminada ƒEl nivel motor normal en cada lado se determina
por una puntuación mínima de 3, siendo todos los grupos
3/5 = Movimiento activo, ROM completo contra la gravedad
musculares clave proximales 5 (normal).
4/5 = Movimiento activo, ROM completo contra la gravedad y
ƒEl puntaje general del nivel motor es el último normal para
resistencia moderada en una posición específica del músculo
ambos (un mínimo de 3 bilateralmente). Si por alguna razón no se
5/5 = Movimiento activo, ROM total contra la gravedad puede evaluar o determinar el nivel motor, se considera que la
y resistencia total en una posición muscular funcional, puntuación del nivel motor es la misma que la puntuación del nivel
normal para una persona sin discapacidad sensorial.
NT = No comprobable (p. ej., inmovilización, dolor intenso que
impide la clasificación, amputación de extremidades o
contractura de más del 50 por ciento del ROM normal)
Tabla 4.Grupos musculares clave para las extremidades superiores e inferiores con el correspondiente nivel neurológico y movimiento(s) muscular(es)
Extremidad Nivel raíz grupo muscular Movimientos musculares
Hombro:Flexión, extensión, abducción, aducción, rotación interna y

C5 flexores del codo externa
Codo:supinación
Codo:Pronación
C6 extensores de muñeca
Muñeca:Flexión
SUPERIOR
Dedo:Flexión en la articulación proximal, extensión

C7 extensores de codo
Pulgar:Flexión, extensión y abducción en el plano del pulgar
Dedo:Flexión en la articulación metacarpofalángica (MCP)

C8 Flexores de dedos largos
Pulgar:Oposición, aducción y abducción perpendicular a la palma
T1 Abductor de dedo meñique Dedo:Abducción del dedo índice

L2 flexores de cadera Cadera:Aducción
L3 extensores de rodilla Cadera:Rotación externa
Cadera:Extensión, abducción, rotación interna
Rodilla:Flexión
MÁS BAJO
L4 Dorsiflexores de tobillo
Tobillo:Inversión y eversión
Dedo del pie:Extensión de la articulación metatarsofalángica (MP) e interfalángica (IP)
Hallux y dedo del pie:Flexión y abducción de las articulaciones interfalángicas distal y

L5 extensores de dedos largos
proximal (DIP y PIP)
S1 Flexores plantares de tobillo hallux:Aducción
De: Asociación Americana de Lesiones de la Columna Vertebral. Hoja de trabajo de los Estándares internacionales para la clasificación neurológica de SCI (ISNCSCI), 2019. https://asia-spinalinjury.org/
internationalstandards-neurological-classification-sci-isncsci-worksheet/. Consultado el 18 de julio de 2020. Usado con permiso.
Nivel neurológico de lesión (NLI).El nivel neurológico de la el tacto ligero y la sensación de pinchazo están intactos en el nivel
lesión se define como los niveles en los que la función motora y la S4/S5, y están presentes la presión anal profunda y la contracción
sensibilidad están intactas bilateralmente: anal voluntaria. loszona de preservación parcialse reporta solo
ƒEl nivel más distal o caudal en el que el motor para lesiones completas, y se refiere a aquellos dermatomas y
(fuerza mínima de 3 bilateralmente con todos los niveles miotomas caudales a los niveles sensitivo y motor que
proximales siendo 5) más permanecen parcialmente inervados.
ƒEl nivel más distal donde la sensación está intacta en En este punto, se asigna una clasificación de la Escala de
tacto ligero y pinchazo con todos los niveles proximales deterioro ASIA (AIS), según si la lesión es completa (ASIA-
intactos. A) o incompleta (ASIA-B, C o D), que se basa en la
preservación de la sensibilidad y/o o la función motora y
La descripción del NLI se informa como completa o incompleta. La
el número de grupos musculares clave con preservación
lesión se considera incompleta cuando existe preservación del
parcial (Tabla 5).
sacro. La preservación sacra está presente cuando
Tabla 5.Escala de deterioro de ASIA (AIS) y descripción de los déficits asociados29
Escala de deterioro de ASIA Descripción de los Déficits
Asia-A: Completa No se conserva ninguna función sensorial o motora en los segmentos sacros S4-5.
Asia-B: sensorial incompleto La función sensorial, pero no la motora, se conserva por debajo del nivel neurológico e incluye los segmentos sacros S4-
S5 (toque ligero o pinchazo en S4-S5 o presión anal profunda) Y ninguna función motora se conserva más de tres niveles
por debajo del nivel motor a cada lado del cuerpo.
Asia-C: Motor incompleto La función motora está preservada en los segmentos sacros más caudales para la contracción anal voluntaria O el paciente
cumple con los criterios para el estado sensorial incompleto (función sensorial preservada en los segmentos sacros más
caudales S4-S5 por toque ligero, pinchazo o presión anal profunda), y tiene algo de conservación de la función motora más de
tres niveles por debajo del nivel motor ipsolateral en cualquier lado del cuerpo. (Esto incluye funciones musculares clave o no
clave para determinar el estado motor incompleto). Para AIS C: menos de la mitad de las funciones musculares clave por debajo
del NLI único tienen un grado muscular≥3.
Asia D: Motor incompleto Estado motor incompleto como se define anteriormente, con al menos la mitad (la mitad o más) de las funciones musculares clave por
debajo del NLI único que tiene un grado muscular≥3.
Asia E: Normal Si la sensibilidad y la función motora, según lo probado con ISNCSCI, se clasifican como normales en todos los
segmentos, y el paciente tenía déficits previos, entonces el grado AIS es E. Alguien sin una LME inicial no recibe un
grado AIS.
DAKOTA DEL NORTE Para la documentación de los niveles sensorial, motor y NLI, el ASIA-AIS y/o la zona de preservación parcial
cuando no se pueden determinar a partir de los resultados del examen.
De: Asociación Americana de Lesiones de la Columna Vertebral. Hoja de trabajo de los Estándares internacionales para la clasificación neurológica de SCI (ISNCSCI), 2019. https://asia-spinalinjury.org/
internationalstandards-neurological-classification-sci-isncsci-worksheet/. Consultado el 18 de julio de 2020. Usado con permiso
propiocepción.La propiocepción es la capacidad de un individuo para

Elementos adicionales de un
determinar las posiciones de los segmentos del cuerpo y los movimientos en
examen neurológico completo el espacio. Orientar al paciente primero. Pídales que cierren los ojos e
informen el movimiento cuando se flexiona y extiende una articulación, y

Nervios craneales.La evaluación completa de los 12 nervios
luego que discriminen entre flexión y extensión. El examen comienza
craneales es parte de una evaluación neurológica completa. Tiene
distalmente, en la articulación interfalángica de los dedos gordos del pie
implicaciones para el trauma espinal, porque cualquier déficit
bilateralmente, y continúa proximalmente hasta el tobillo, la rodilla y la
puede indicar TBI y un mayor riesgo asociado de lesión espinal.
cadera. El examen de las articulaciones de las extremidades superiores se
Ciertas maniobras para probarlos, por ejemplo, el reflejo
realiza comenzando en la articulación metacarpofalángica y continúa
oculocefálico ("ojos de muñeca"), pueden no ser factibles
proximalmente hasta la muñeca, el codo y el hombro.
inicialmente cuando existe el requisito de SMR.31
reflejosLos reflejos tendinosos profundos se prueban estimulando un

Encuesta Terciaria.Se realiza un examen terciario después de la
estiramiento muscular (miotático) con el uso de un martillo de
admisión cuando el paciente está estabilizado y se trataron todas las
percusión. Los reflejos representan la funcionalidad sensorial y motora
lesiones. Realice también otra evaluación completa de la columna,
de las fibras motoras de un nivel espinal respectivo. Pruebe los reflejos
especialmente si no se realizaron imágenes previamente. Obtenga
bilateralmente y observe las asimetrías. Algunos reflejos se clasifican
imágenes al ingreso y durante el curso del hospital según sea
simplemente como presentes o ausentes, como la estimulación plantar
necesario. Revise las imágenes para descartar una lesión espinal
y el reflejo bulbocavernoso. Otros reflejos se califican en base a una
pasada por alto.
escala de 0 a 5, de la siguiente manera:
El paciente que no puede ser evaluado.Un nivel de conciencia
deprimido es un factor de riesgo para una lesión espinal asociada.
0 = Reflejo ausente 1+ =
Cuando no sea factible completar el examen físico descrito
Respuesta de rastreo 2+ =
anteriormente, utilice estudios de imágenes para evaluar a estos
Respuesta normal 3+ = pacientes mientras mantiene la SMR.
Respuesta enérgica La presencia de fracturas de extremidades o pélvicas,

quemaduras u otras lesiones, como en el plexo braquial,
4+ = Clonus no sostenido (vibración repetitiva
puede afectar los resultados de la evaluación del déficit
movimientos)
sensorial o motor. Documente claramente estas limitaciones
5+ = Clonus sostenido o factores y no haga suposiciones sobre la ausencia o
Los reflejos comúnmente examinados incluyen el bíceps (C5/ presencia de un déficit neurológico. Realice un examen
C6), el tríceps (C7), la rótula (L2/L3/L4), el tobillo (S1) y la flexión completo de la columna tan pronto como el paciente sea
plantar (S1). En la fase aguda de una LME completa, todos los evaluable.
reflejos por debajo del nivel de la lesión están ausentes.31
sin embargo, el reflejo bulbocavernoso (S3-S4) puede permanecer Referencias
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demás reflejos por debajo del nivel de la lesión indica una LME
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CLASIFICACIÓN
Y GESTIÓN
DE LESIÓN
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LESIONES DE COLUMNA 26
SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE LESIONES DE no se integraron factores como el estado médico o
COLUMNA neurológico del paciente.
Se desarrollaron nuevos sistemas de clasificación integrales utilizando

PUNTOS CLAVE
revisiones de la literatura y consenso de expertos para abordar estas
ƒLos sistemas de clasificación de traumatismos de columna incluyen
limitaciones y facilitar la comunicación y guiar el tratamiento. Los
características de la lesión, así como el estado médico o
ejemplos incluyen el Sistema de clasificación de lesiones subaxiales
neurológico del paciente.
cervicales (SLIC) y el Sistema de clasificación de lesiones
ƒLas puntuaciones de los pacientes para el sistema de clasificación son
toracolumbares (TLICS).5,6Ambos sistemas incluyen el estado
Se utiliza para guiar la toma de decisiones con respecto a la
neurológico del paciente en un sistema de puntuación basado en
cirugía o el manejo no quirúrgico.
puntos. El Sistema de clasificación de lesiones de la columna vertebral
de la AO se desarrolló como un sistema de evaluación más integral
El uso de un sistema de clasificación de traumatismos de que también incluye la columna cervical superior, las lesiones del sacro
columna ayuda a evaluar la urgencia y gravedad de la lesión de y las características del paciente, como la afección médica subyacente
columna con otras lesiones concomitantes en el paciente y otros trastornos de la columna.
politraumatizado. También facilita la comunicación entre el
equipo multidisciplinario que incluye médicos de emergencia,
intensivistas y cirujanos.
Sistema de clasificación de lesiones subaxiales cervicales
Muchos sistemas de clasificación propuestos previamente para el
(SLIC)
trauma espinal iban desde criterios anatómicos hasta descripciones
mecanicistas. Las fracturas y dislocaciones de la columna vertebral se El SLIC describe las lesiones de la columna cervical subaxial
describieron originalmente en función de su estabilidad, con riesgo de (C3-C7) y es un sistema basado en puntos. Consta de 3
mayor deformidad y lesión neurológica posterior.1–4Si bien estos categorías: morfología de la fractura, integridad del
sistemas incorporaron características morfológicas e infirieron la complejo discoligamentoso (DLC) y estado neurológico
estabilidad de la columna a partir de la evaluación radiológica, (consulte la Tabla 6).6
importantes
Tabla 6.Clasificación de lesiones subaxiales cervicales (SLIC)
Morfología de la lesión (máx. 4) Puntos
ƒSin fractura/anormalidad 0
ƒCompresión 1
ƒExplotar +1=2
ƒDistracción (p. ej., hiperextensión, percha facetaria) 3

ƒRotación/traslación (p. ej., dislocación facetaria, lágrima inestable, lesión avanzada por flexión y compresión) 4
Integridad del complejo disco-ligamentoso (DLC) (máx. 2)
ƒIntacto 0
ƒIndeterminado (ensanchamiento aislado del espacio interespinoso, cambio de señal en MRI solamente). 1
ƒInterrumpido (p. ej., ensanchamiento del espacio discal, perca facetaria o dislocación facetaria) 2
Lesión Neurológica (Max 4)
ƒIntacto 0
ƒlesión de la raíz 1
ƒLesión completa de la médula espinal 2
ƒLesión medular incompleta 3
ƒCompresión continua del cordón en el marco de un déficit neurológico +1
Adaptado de: Vaccaro AR, Hulbert RJ, Patel AA, et al. El sistema de clasificación de lesiones de la columna cervical subaxial.Columna vertebral (Phila Pa 1976). 2007; 32(21): 2365–2374. doi:10.1097/
BRS.0b013e3181557b92
La clasificación de la morfología de la fractura se basa en los patrones de fractura Según las recomendaciones de este sistema, las lesiones con una
identificados en las tomografías computarizadas. puntuación SLIC total de 1 a 3 se tratan sin cirugía, aquellas con
ƒLas lesiones por compresión se observan como una pérdida visible de

una puntuación total≥5 se tratan mejor quirúrgicamente,
altura a través de parte o de todo el cuerpo vertebral mientras que aquellos con una puntuación de 4 pueden tratarse
(incluidas las fracturas tradicionales de "estallido") y se quirúrgicamente o no quirúrgicamente, según el mejor criterio
les asignan 1 o 2 puntos. del médico tratante.
ƒLesiones por distracción (lesiones más graves evidenciadas

por disociación anatómica en el plano sagital) reciben 3
Sistema de clasificación de lesiones toracolumbares
puntos. Estas incluyen lesiones por flexión-distracción con
(TLICS)
percha facetaria que interrumpen las fuertes restricciones
capsulares y la articulación ósea de las articulaciones facetarias La clasificación TLICS, que describe las lesiones de la columna
en la parte posterior, así como lesiones por distracción por toracolumbar, también se compone de tres categorías:
extensión que interrumpen las restricciones anteriores morfología de la lesión, integridad del complejo ligamentoso
(ligamento longitudinal anterior, disco intervertebral y cuerpo). posterior (PLC) y estado neurológico (Tabla 7).5
ƒLas lesiones por rotación/traslación representan lesiones horizontales
desplazamiento de un segmento cervical con respecto al otro y Tabla 7.Sistema de clasificación de lesiones toracolumbares (TLICS)
se otorgan 4 puntos. Se observa que las lesiones por traslación Morfología de la lesión Puntos
están presentes cuando cualquier traslación visible no está Sin fractura/anormalidad 0
relacionada con causas degenerativas (p. ej., luxaciones por
Compresión 1
fracturas facetarias unilaterales o bilaterales, masa lateral
Explotar +1=2
"flotante", fracturas de pedículo). Angulación≥Se sugiere 11° en
Traslación/rotación 3
el plano axial como umbral para la presencia de lesión por
rotación.7 Distracción 4
Integridad del complejo ligamentoso posterior (PLC)
La integridad de la DLC representa un factor crítico en la
determinación del tratamiento. Se evalúa mejor en la MRI, pero se
Intacto 0
puede inferir en la TC o en las radiografías simples. El DLC está Sospechoso/indeterminado 2

compuesto por los ligamentos longitudinales anterior y posterior, el Interrumpido 3
disco intervertebral, el ligamento amarillo, los ligamentos Lesión neurológica
interespinosos y supraespinosos y las cápsulas facetarias. A las
Intacto 0
lesiones indeterminadas del DLC se les asigna 1 punto. Estos incluyen
lesión de la raíz 1
lesiones con cambio aislado de la señal T2 en la resonancia magnética
Lesión completa de la médula espinal 2
a través de los ligamentos posteriores, o lesiones con separación o
ensanchamiento interespinoso aislado. A la interrupción de la DLC se le
Lesión medular incompleta 3
asignan 2 puntos y se presenta con un claro ensanchamiento del Síndrome de la cola de caballo 3
espacio discal o una alineación anormal de las facetas.
Adaptado de: Vaccaro AR, Lehman RA, Hurlbert RJ, et al. Una nueva clasificación de las lesiones
toracolumbar: la importancia de la morfología de la lesión, la integridad del complejo
El estado neurológico del paciente se considera con la tercera ligamentoso posterior y el estado neurológico.Columna vertebral (Phila Pa 1976). 2005; 30(20):
2325–2333.
categoría. A los pacientes con una lesión a nivel de la raíz se
les asigna 1 punto, mientras que a los que tienen lesiones
medulares completas e incompletas se les asignan 2 y 3
puntos, respectivamente. Se agrega un punto adicional si
existe una compresión significativa en presencia de un déficit
neurológico (p. ej., estenosis congénita o espondilótica sin
fractura evidente o lesión ligamentosa).
La clasificación de la morfología de la lesión incluye lo siguiente: (T1-L5) y sacro (S1-5, incluido el cóccix) (consulte las Figuras 3-6). Las
ƒFracturas por compresión (lesiones de la parte anterior

descripciones detalladas de cada clasificación están disponibles en
cuerpo vertebral con cifosis resultante) se les asigna 1 punto. Si línea en el sitio web de AO Spine.12Cada clasificación evalúa la
la fractura del cuerpo vertebral se extiende al cuerpo vertebral morfología de la lesión, el estado neurológico y los modificadores
posterior (fractura tradicional en “estallido”), se otorga un clínicos específicos del paciente. Existe un algoritmo de toma de
punto adicional. decisiones quirúrgicas que utiliza la puntuación de gravedad de la

lesión para guiar el tratamiento quirúrgico.8,13
ƒLas lesiones por rotación son más graves y se mejoran
evaluada en tomografías computarizadas axiales. Cualquier
separación horizontal de la apófisis espinosa o desalineación de ƒPara la columna cervical superior, la morfología de la lesión es
los pedículos por encima o por debajo de la lesión sugiere lesión dividido en tres categorías: lesiones del cóndilo
por rotación. La traducción se evalúa fácilmente en imágenes occipital y unión craneocervical, anillo C1 y articulación
sagitales o coronales. Las lesiones por rotación/traslación C1-2, articulación C2 y C2-3.
implican fuerzas de torsión o cizallamiento en la columna y se ƒLa columna cervical subaxial y la toracolumbar
asignan 3 puntos. La clasificación consta de 3 categorías principales (lesiones
ƒLas lesiones por distracción están presentes cuando el cráneo por compresión tipo A, lesiones por banda de tensión tipo
El segmento vertebral se rompe circunferencialmente desde el B y lesiones por traslación tipo C) y la clasificación cervical
segmento caudal, lo que indica una inestabilidad espinal contiene dos modificadores adicionales para describir
significativa. Se les asignan 4 puntos. lesiones bilaterales (tipo BL) o facetarias (tipo F).
ƒLas lesiones sacras se clasifican morfológicamente
El PLC en el TLICS consiste en el ligamento supraespinoso, el
en tres categorías principales: fracturas sacro-coccígeas
ligamento interespinoso, el ligamento amarillo y las cápsulas de las
inferiores (tipo A), lesiones pélvicas posteriores (tipo B) y
articulaciones facetarias. A la ruptura del PLC se le asignan 3 puntos y
lesiones espino-pélvicas (tipo C).
se puede inferir con ensanchamiento del espacio interespinoso o
ƒLas lesiones neurológicas se describen jerárquicamente, como
diástasis de la articulación facetaria, percha o subluxación. Las
lesiones de PLC sospechosas/indeterminadas reciben 2 puntos. sigue:
– N0 denota pacientes que están neurológicamente intactos,
– N1 indica un déficit neurológico transitorio,

La evaluación del estado neurológico incluye 1 punto asignado por
una lesión a nivel de la raíz, 2 puntos por una lesión completa – N2 denota una lesión de la raíz nerviosa o radiculopatía,
(motora y sensorial) a nivel de la médula y 3 puntos por una lesión – N3 es una lesión incompleta de la médula espinal o lesión
incompleta a nivel de la médula. En la columna lumbar, a una lesión de la cauda equina, y
de cauda equina en evolución se le asignan 3 puntos. – N4 indica una lesión completa de la médula espinal.
Los pacientes con una puntuación combinada de 3 o menos en la – Nx se usa cuando se desconoce el estado neurológico (el
TLICS pueden tratarse sin cirugía, pero aquellos con una puntuación paciente no puede ser examinado) y el modificador del signo
total≥5 pueden tratarse quirúrgicamente. Aquellos con una más (+) se usa para indicar una compresión continua de la
puntuación de 4 pueden ser tratados de forma conservadora u médula espinal.
operativa, según el mejor juicio del médico tratante. ƒSe diseñaron modificadores clínicos específicos del paciente para
representan heterogeneidad dentro del trauma espinal y se

denotan con M.10Estas incluyen variables que pueden impactar
Clasificación de traumatismos de columna de la AO significativamente o cambiar el tratamiento del paciente (p. ej., la
presencia de un daño significativo en los tejidos blandos, la
La clasificación de traumatismos vertebrales de la AO se desarrolló
presencia de una hernia discal significativa en una luxación
para ser completa, fácil de usar y abordar las deficiencias de los
facetaria cervical bilateral o una lesión en la banda de tensión
sistemas SLIC y TLICS al incluir características específicas del
posterior). Ejemplos de hechos del paciente que pueden afectar el
paciente.8–11Se definen cuatro sistemas de clasificación separados
tratamiento incluyen la presencia de comorbilidades médicas
para el trauma espinal, que incluyen la columna cervical superior
significativas o enfermedades metabólicas óseas como espondilitis
(Occipucio-C2), la columna cervical subaxial (C3-7), la columna
anquilosante, hiperostosis esquelética idiopática difusa u
toracolumbar
osteoporosis.
Figura 3.Sistema de clasificación cervical superior de la columna AO
© Fundación AO, AO Spine, Suiza; Usado con permiso

“Los Sistemas de Clasificación de Lesiones de la Columna Vertebral de AO fueron desarrollados y financiados por AO Spine a través del Foro de Conocimiento de la Columna Vertebral de AO Trauma, un grupo enfocado de expertos
internacionales en trauma de la columna vertebral. AO Spine es una división clínica de la Fundación AO, que es una organización independiente sin fines de lucro guiada por médicos. El apoyo al estudio se brindó directamente a través del
Departamento de Investigación de Columna Vertebral de AO y de Evidencia Clínica de AO ITC”.
Figura 4.Sistema de clasificación subaxial cervical de la columna AO

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Figura 5.Sistema de clasificación toracolumbar de la columna vertebral de la AO

Figura 6.Sistema de clasificación sacra de la columna AO

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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL 34
La Tabla 8 detalla la función de las vías de sustancia blanca

LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL
CLASIFICACIÓN ascendentes (sensoriales o aferentes) y descendentes (motoras o
eferentes) seleccionadas.
PUNTOS CLAVE
ƒPara asignar con precisión un grado de deterioro de ASIA,
complete la evaluación después del período en el que Clasificación de lesiones

puede ocurrir un shock espinal.
La lesión de la médula espinal cervical producetetraplejía, con
ƒDespués de evaluar la función sensorial y motora, el
deterioro de la función en las extremidades superiores e
El nivel de lesión se define como el segmento espinal más bajo
inferiores. La lesión de la médula espinal torácica o distal resulta
con sensibilidad intacta y preservación de la función motora
enparaplejía, en el que se conserva la función de las extremidades
antigravedad.
superiores.1Pacientes con unincompleto SCI tienen alguna función
residual distal al nivel de la lesión, mientras que aquellos con
completoSCI tiene una falta permanente de función distal al nivel
Consideraciones anatómicas
de la lesión.
La LME aguda se clasifica de forma descriptiva, según el nivel de la
lesión y el grado de función que presenta el paciente en el
examen físico. Es necesario comprender la anatomía funcional Síndromes Incompletos de la Médula Espinal
relevante y las principales subdivisiones de la médula espinal para

Los síndromes de médula espinal incompletos se refieren a
correlacionar los hallazgos clínicos con la ubicación de la lesión.
lesiones que involucran ciertas regiones estructurales y
anatómicas de la médula. Por lo general, se asocian con una
La sustancia gris de la médula espinal está ubicada en el centro en forma de preservación variable de la función motora y sensorial por debajo
mariposa o H, como se ve en una sección transversal. La sustancia gris tiene del nivel de la lesión, sin afectación de la cabeza y el cuello. Estas
cuernos dorsales pares en la parte posterior y cuernos ventrales pares en la lesiones se encuentran a menudo después de lesiones
parte anterior. Los cuernos dorsales constituyen principalmente una zona traumáticas, pero también son el resultado de otras etiologías, por
sensorial que recibe fibras aferentes de las raíces dorsales de los nervios ejemplo, tumores, infecciones o enfermedades sistémicas. La SCI
espinales. Los cuernos ventrales contienen neuronas motoras y constituyen incompleta se manifiesta con una constelación de impedimentos
principalmente una zona motora. La sustancia blanca que rodea a la físicos y se puede clasificar por varios síndromes descriptivos.
sustancia gris se encuentra en la periferia de la médula espinal. Sus
columnas dorsales emparejadas en la parte posterior son principalmente

Síndrome del Cordón Central.El síndrome de la médula central es la
una zona sensorial. Sus columnas ventrales en la parte anterior y las
lesión incompleta de la médula espinal más común, que ocurre
columnas laterales en la parte lateral incluyen una mezcla de zonas
típicamente después de una caída con lesión por hiperextensión de la
sensoriales y motoras. Todas las columnas incluyen tractos o vías
columna cervical.2Los adultos mayores con cambios degenerativos y
sensoriales y motores ascendentes y descendentes.
espondilosis espinal están predispuestos, y cada vez más se les ve con
este tipo de lesiones después de un bajo
Tabla 8.Tractos ascendentes y descendentes seleccionados de sustancia blanca y su función
Dirección Tracto Columna Función

espinotalámico lateral Lateral dolor, temperatura
ascendente
Espinotalámico ventral Ventral Presión, toque crudo
columna dorsal Dorsal Vibración, propiocepción
Corticoespinal (lateral y ventral) laterales, ventrales Actividades motrices hábiles

Descendente
Reticuloespinal (lateral y ventral) laterales, ventrales Regulación de los movimientos voluntarios y reflejos.
mecanismo de lesión por velocidad, como una caída a nivel del suelo.3-5 Síndrome de la cola de caballo.La constelación de síntomas
En pacientes jóvenes, la compresión de la médula por lo general se de este síndrome está relacionada con una lesión en las raíces
debe a una fractura, luxación o hernia secundaria a una lesión por nerviosas intratecales distales al cono que forman la cauda
hiperflexión.6Clínicamente, este síndrome se manifiesta con debilidad equina. El síndrome de cauda equina incompleta se presenta
prominente en las extremidades superiores y menos debilidad en las con ciática bilateral, déficit sensorial y motor variable en las
extremidades inferiores. Los reflejos tendinosos se pierden a nivel de extremidades inferiores, que puede ser asimétrico. El
la lesión medular. Los síntomas de la vejiga son raros y, cuando están síndrome de cauda equina completo tiene estos síntomas más
presentes, generalmente incluyen retención urinaria. Las sensaciones retención o incontinencia urinaria y/o intestinal.9,10
de dolor y temperatura se conservan por encima y por debajo del
nivel de la lesión. Sin embargo, con la interrupción de las fibras
espinotalámicas cruzadas en la comisura ventral, las sensaciones de
dolor y temperatura pueden estar ausentes en varios dermatomas Condiciones de fase aguda
adyacentes, creando el "nivel sensorial suspendido".7
Los pacientes que sufren SCI a menudo presentan
disfunción somática, incluida la desregulación circulatoria
Síndrome del Cordón Anterior.Este síndrome resulta de una por la pérdida del tono simpático.Choque neurogénicose
lesión de tipo vascular en la arteria espinal anterior, el principal caracteriza por hipotensión sin taquicardia compensatoria
suministro de sangre a la médula espinal anterior. Los dos resultante de la lesión de las vías autonómicas de la
tercios anteriores de la médula espinal están afectados. Este médula espinal que conducen al colapso del tono
síndrome resulta característico en la pérdida de la función simpático en reposo y la resistencia vascular sistémica.11
motora y la sensación de dolor y temperatura distal al nivel de la Esta constelación de hallazgos puede conducir a la insuficiencia orgánica y la
lesión; sin embargo, se conservan la propiocepción, el sentido muerte. Diferenciar el shock neurogénico deshock espinal, una pérdida de
vibratorio, la discriminación de dos puntos y el tacto fino.8 toda la función de la médula espinal y la actividad refleja.12El shock espinal
se caracteriza por parálisis arrefléxica flácida, incluida la pérdida del reflejo
bulbocavernoso. Por lo general, el shock espinal agudo se resuelve dentro

Síndrome del Cordón Posterior.Esta SCI incompleta, caracterizada
de las 48 horas posteriores a la lesión. Consulte la sección sobre Shock
por una pérdida aislada de propiocepción, es una lesión
espinal en la página 52 para obtener más información.
extremadamente rara. La función motora y todas las demás
funciones sensoriales se conservan. Este patrón se debe a la
ubicación dorsal de los tractos propioceptivos en la médula espinal.
Clasificación de la Asociación Estadounidense de Lesiones de la Columna
Síndrome de Brown-Sequard.Este síndrome puede ser causado por Vertebral (ASIA)13
una hemitransección aguda de la médula espinal por una lesión

Utilice la clasificación ASIA de LME para estratificar la gravedad de
traumática contusa y un hematoma epidural cervical. Tiene el mejor
la lesión. Para asignar con precisión un grado de discapacidad de
pronóstico de todas las LME incompletas. Este síndrome se manifiesta
ASIA, complete la evaluación después del período en el que puede
como pérdida ipsilateral de la función motora al nivel de la lesión, así
ocurrir un shock espinal. Consulte la Tabla 5 para ver las
como pérdida de la función de la columna dorsal (propiocepción,
descripciones de clasificación de ASIA. Consulte la sección Examen
sensación vibratoria). También se produce una pérdida contralateral
físico y la Figura 2 en la página 19 para ver la documentación de la
de la sensibilidad al dolor y la temperatura, que está relacionada con
evaluación ASIA.
la decusación de los tractos espinotalámicos, que suele ocurrir uno o
dos niveles por debajo del nivel de la lesión.
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA MANEJO NO OPERATIVO 37
cumplimiento.5Sin embargo, la presencia de fracturas o

MANEJO NO OPERATIVO
inestabilidad cervical, así como otras secuelas del
PUNTOS CLAVE politraumatismo, pueden influir en el manejo de las FCO.6
ƒFracturas del cóndilo occipital sin neural
la compresión o la desalineación craneocervical se
pueden manejar con éxito con una órtesis cervical Fracturas cervicales
rígida o semirrígida.
Revise la sección Clasificación de lesiones de la columna vertebral para
ƒSeleccione el tratamiento para las fracturas cervicales en un
conocer las clasificaciones y las indicaciones quirúrgicas de las
de forma individual, según el tipo de fractura y los factores del
fracturas cervicales atlantoaxiales y subaxiales. De manera similar a los
paciente, incluida la edad.
OCF, el manejo puede estar influenciado por la presencia de otras
ƒUna mejor práctica para las fracturas toracolumbar estables
lesiones. Sin evidencia definitiva que recomiende alguna forma
sin déficits neurológicos es el control adecuado del dolor y la
específica de manejo conservador, el tratamiento debe adaptarse
deambulación temprana sin un aparato ortopédico.
individualmente, según el tipo de fractura y los factores del paciente.
Fracturas Occipitales Atlas.Las fracturas estables de C1 se pueden tratar con éxito sin
cirugía.7,8La utilidad de los diversos sistemas desarrollados para
Las fracturas del cóndilo occipital (OCF, por sus siglas en inglés) son
clasificar las fracturas de atlas radica en su orientación para evaluar la
relativamente poco comunes y rara vez se diagnosticaban hasta la
integridad del ligamento atlántico transverso, que es fundamental
adopción generalizada de la TC para pacientes con traumatismos. Las
para la estabilidad de C1. Los patrones de fractura C1 estables
OCF se clasificaron primero por mecanismo y morfología de fractura:
incluyen:
Tipo I (carga axial, conminuta, generalmente sin desplazamiento); Tipo
ƒFracturas del arco anterior solo (p. ej., Gehweiler
II (traumatismo directo, lineal, generalmente con fracturas
Tipo i);
concomitantes de la base del cráneo); y Tipo III (rotación o flexión
lateral, fragmento de avulsión, mayor potencial de daño ligamentoso).
ƒFracturas del arco posterior solo (p. ej., Gehweiler
Los OCF de tipo I y II se consideraron biomecánicamente estables,

Tipo II);
mientras que los de tipo III eran potencialmente inestables.1 ƒFracturas por estallido mínimamente desplazadas tanto de la
arcos anterior y posterior (unilateral o bilateral), sin

evidencia radiográfica de rotura del ligamento
La reclasificación de la OCF incorporó la lesión ligamentosa
transverso (p. ej., Gehweiler tipo IIIa);
para evaluar mejor la estabilidad: Tipo I (fracturas sin
ƒFracturas mínimamente desplazadas de la masa lateral de C1
desplazamiento, lineales o conminutas); Tipo IIA (fracturas
(por ejemplo, Gehweiler Tipo IV); y
desplazadas, sin evidencia de inestabilidad occipitoatlantal);
y Tipo IIB (fracturas desplazadas, con radiografía de ƒFracturas aisladas de la apófisis transversa de C1 (p. ej.,
inestabilidad ligamentosa). La guía de manejo incluyó: los Gehweiler Tipo V).

OCF tipo I no requieren inmovilización, el tipo IIA se puede Todas estas fracturas se manejan mejor inicialmente con un
manejar con un collarín cervical rígido y el tipo IIB requiere collarín cervical.8La cirugía a menudo está indicada para la rotura
inmovilización con halo o fijación quirúrgica.2 del ligamento transverso, por lo general con desplazamiento de
las masas laterales mayor de 7 mm, u otra evidencia de
inestabilidad atlanto-occipital o atlanto-axial.
Maserati et al. simplificó estos esquemas de clasificación
centrándose en los criterios más esenciales en la toma de Se puede considerar la tracción cervical con halo durante 6 a 12
decisiones clínicas. La presencia de compresión neural o semanas para las fracturas de atlas inestables que consisten en
desalineación cráneo-cervical es una indicación de avulsión ósea del ligamento transverso (p. ej., Gehweiler tipo IIIa).9Se
intervención quirúrgica. Otros OCF se pueden manejar con recomienda la cirugía con técnicas quirúrgicas modernas para
éxito con una ortesis cervical rígida o semirrígida.3 estabilizar estas fracturas. Estas fracturas pueden eventualmente sanar
Si bien se puede considerar un dispositivo de halo para la en un halo-chaleco, pero el halo-chaleco se usa con menos frecuencia
inmovilización externa rígida con resultados similares,4 debido a su perfil de riesgo conocido (p. ej., disfagia, complicaciones de
particularmente en el contexto de OCF bilaterales, se recomienda un la piel y problemas respiratorios), especialmente para pacientes
collarín cervical para mejorar la comodidad del paciente y geriátricos.8-10
Para los casos en los que la masa lateral C1 está fracturada y La justificación de este enfoque bimodal se basa en la alta tasa
desplazada (p. ej., Gehweiler tipo IV), la reducción cerrada y el de pseudoartrosis en pacientes más jóvenes y la morbilidad
tratamiento con halo-chaleco durante 6 a 12 semanas pueden con la fijación con halo en pacientes adultos mayores.15,16
ser una alternativa aceptable, especialmente en pacientes Los estudios informan resultados contradictorios para el
jóvenes. Si la masa lateral se puede realinear con tratamiento quirúrgico y no quirúrgico de las fracturas de
ligamentotaxis, se pueden evitar los riesgos de fusión atlanto- odontoides tipo II en el adulto mayor.17-21No obstante, la
axial. Sin embargo, estos pacientes deben ser monitoreados de seudoartrosis fibrosa sin inestabilidad radiográfica puede ser un
cerca con imágenes de seguimiento (p. ej., a las 3, 6 y 12 criterio de valoración aceptable para estas fracturas en
semanas), para evaluar la incongruencia articular que pacientes adultos mayores, y esto se puede lograr con un
requeriría fijación quirúrgica y la artritis postraumática que collarín cervical.17
podría indicar colapso de la articulación.8,11
La mayoría de los casos de espondilolistesis traumática de C2
Eje.Las fracturas de C2 pueden ocurrir en la apófisis odontoides o en (fracturas de Hangman) se tratan quirúrgicamente. Sin
el propio cuerpo vertebral. La mayor parte de la energía cinética de C2 embargo, las fracturas capilares aisladas del anillo del eje y
es absorbida por las guaridas, y existen varias clasificaciones para aquellas con desplazamiento mínimo (p. ej., Effendi tipo I y II)
organizar las fracturas de C2 sobre esta base. Es aceptable manejar pueden tratarse con inmovilización cervical externa, ya sea con
todos los tipos de fracturas de odontoides inicialmente con un collarín un collarín cervical o un dispositivo de halo, según la gravedad
cervical, seguido de una estrecha observación e imágenes de la fractura.22
radiográficas para controlar la falta de unión o la mala alineación.12,13
subaxial.Las lesiones de la columna cervical subaxial pueden ocurrir
Las fracturas del cuerpo vertebral C2 (no las fracturas de Hangman)
como fallas por compresión de los elementos anteriores, fallas de la
que no involucran las guaridas son menos comunes,14pero
banda de tensión de los elementos posteriores, lesiones por traslación
generalmente son estables y se manejan mejor con un collarín
o lesiones facetarias. Antes de considerar el manejo conservador,
cervical. Las fracturas por cizallamiento de la punta de las guaridas (p.
excluya las indicaciones de intervención quirúrgica, como la
ej., Anderson D'Alonzo tipo I) suelen ser estables, si no se asocian con
compresión de los elementos neurales o la inestabilidad biomecánica.
una luxación occipitocervical. Una mejor práctica es manejar estas
fracturas con un collarín cervical.12,13
En pacientes seleccionados, considere diferir el tratamiento
De manera similar, las fracturas de odontoides que se extienden hacia el quirúrgico de fracturas estables sin desplazamiento de todos los
cuerpo C2 (p. ej., Anderson D'Alonzo tipo III) también pueden curar con tipos (p. ej., fracturas aisladas de la apófisis espinosa y
inmovilización cervical. Aunque se observaron tasas más altas de fusión transversa, fracturas facetarias unilaterales sin desplazamiento,
con la inmovilización rígida en un dispositivo de halo, el uso de un collarín fracturas facetarias mínimamente desplazadas y luxaciones
cervical es aceptable si no están presentes los factores de riesgo de facetarias unilaterales en la columna cervical subaxial sin
pseudoartrosis (p. ej., angulación significativa, desplazamiento de las evidencia de lesión medular), y manejarlos con inmovilización en
guaridas de más de 5 mm, ortesis cervical rígida.23-26.Observe y reevalúe a estos pacientes
conminución del fragmento de odontoides y edad con radiografías cervicales dinámicas a las 6 semanas (o en un
avanzada).12,13 momento similar).
Las opciones de tratamiento siguen siendo controvertidas para las

fracturas C2 en la base de los dientes, entre el ligamento
Fracturas toracolumbares
transverso y el cuerpo del eje (p. ej., Anderson D'Alonzo tipo II).15Si
estas fracturas no cumplen los criterios para la estabilización De manera similar a las fracturas espinales cervicales subaxiales, las
quirúrgica, las recomendaciones son: fracturas toracolumbares estables en pacientes sin déficits neurológicos
ƒManejo inicial con inmovilización externa pueden tratarse de forma segura sin cirugía, con resultados aceptables en
uso de un dispositivo halo en pacientes más jóvenes (menos cuanto al dolor, la empleabilidad y la deformidad residual.27-29El reposo en
de 50 años) cama prolongado no está indicado para estos pacientes y una mejor
práctica implica un control adecuado del dolor y una deambulación

ƒCollarín cervical en pacientes mayores de 75 años.
temprana sin un aparato ortopédico.30
Evidencia limitada de alta calidad demuestra que la movilización 17. Pal D, Sell P, Grevitt M. Fracturas de odontoides tipo II en ancianos: una revisión
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA LESIÓN ESPINAL PENETRANTE 40
LESIÓN ESPINAL PENETRANTE inmovilización

PUNTOS CLAVE
Algunas víctimas de GSW llegan con la entrega de la policía sin protocolos
ƒLa gran mayoría de los niveles penetrantes de la médula espinal
SMR estándar. La mayoría de las víctimas que llegan en ambulancia tienen
lesiones resultan en lesiones completas (ASIA A).
las precauciones SMR estándar, que incluyen tableros y collares cervicales.
ƒPocas lesiones por arma de fuego de la médula espinal requieren Sin embargo, los collares se pueden quitar para tratar problemas de
estabilización quirúrgica. hemorragia y vías respiratorias en casos de lesiones cervicales penetrantes.
ƒLos esteroides no se recomiendan para penetrar la médula Los collares cervicales se pueden continuar por dolor o inquietudes de
lesión. inestabilidad. Sin embargo, la mayoría de las lesiones de GSW en cualquier
nivel de la columna vertebral no requieren SMR.15-18
Actualmente no existe una vía estandarizada para el tratamiento de la
lesión medular penetrante balística (pSI), a pesar de la creciente
prevalencia de la violencia armada entre civiles urbanos. Las heridas de

Indicaciones quirúrgicas
bala (GSW, por sus siglas en inglés) son la tercera causa más común de
traumatismo espinal después de los accidentes automovilísticos y las La gran mayoría de las lesiones a nivel de la médula por
caídas.1,2La mayoría de las heridas de bala en civiles son causadas por traumatismos raquídeos penetrantes resultan en lesiones
pistolas de relativamente baja velocidad inicial. El mecanismo de pSI es completas (ASIA A). La cirugía no parece mejorar la
complejo e implica una mayor transferencia de energía que la que se recuperación neurológica de las lesiones a nivel de la
produce con una lesión medular cerrada. Por lo tanto, el pronóstico médula cervical y torácica. Las lesiones a nivel del cordón
general para pSI es sustancialmente peor que para SCI roma.1-11 incompleto (ASIA B o superior) no son comunes. Los
pacientes con estas lesiones pueden ser considerados para
la cirugía si se produce una compresión continua, teniendo
El manejo de la pSI en los centros traumatológicos urbanos es complejo.
en cuenta el mayor riesgo del tratamiento quirúrgico que
Estas víctimas suelen tener politraumatismos, incluidas múltiples heridas
incluye el empeoramiento del estado neurológico. En
penetrantes, que tienen prioridad. Los mecanismos de pSI generalmente
pacientes con deterioro neurológico y compresión
dan como resultado menos inestabilidad mecánica que un traumatismo
continua de elementos neurales, puede estar indicada la
cerrado. En general, la fuerza de los datos disponibles es relativamente baja
cirugía. Si bien no existen datos de alta calidad, se informa
y la mayoría de los estudios tienen un seguimiento relativamente corto.12,13
una mejoría neurológica para las lesiones incompletas a
nivel de la cola (lumbar) con compresión continua de
fragmentos de bala/hueso en el canal.
Evaluación inicial
Las indicaciones quirúrgicas para problemas neurológicos son
La evaluación inicial requiere un estricto cumplimiento de las
limitadas y pocas lesiones de GSW requieren estabilización quirúrgica;
prioridades de ATLS. La evaluación radiográfica y neurológica a
sin embargo, la estabilización quirúrgica ocurre más a menudo con
menudo se retrasa ya que muchos pacientes son llevados de
lesiones a nivel cervical. No existe consenso con respecto a la
emergencia al quirófano por otras lesiones. Cuando sea posible,
clasificación de las lesiones óseas de GSW y, con mayor frecuencia, el
realice un examen neurológico detallado y documéntelo utilizando los
complejo ligamentoso posterior (PLC) está intacto. El tratamiento de los
criterios ISNSCI, incluido un examen rectal. Referirse a
casos más graves con inmovilización e imágenes en serie es una opción
Figura 2 en la página 19. Una tomografía computarizada del eje neural,
razonable, reservando la intervención quirúrgica para la inestabilidad
que incluye imágenes vasculares para lesiones cervicales, es la
documentada. La investigación no respalda la cirugía para extraer una
principal modalidad de imágenes.14
bala del canal espinal por las siguientes razones: para prevenir el dolor,
para reducir el riesgo de infección incluso con la transgresión de una
víscera hueca o de las vías respiratorias, para prevenir la migración o
para prevenir el desarrollo de la siringe. La cirugía puede estar indicada
para
una fuga persistente de líquido cefalorraquídeo (LCR).19-27El Referencias

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El papel de la resonancia magnética en las lesiones de GSW en la
BRS.0000000000000797
columna sigue sin resolverse. Si bien la gran mayoría de las 12. Cornwell EE, Belzberg H, Hennigan K, et al. Servicios médicos de emergencia (EMS)
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radiólogos generalmente son reacios a permitir la resonancia Una experiencia institucional con 100 casos consecutivos en un centro
traumatológico urbano.Neurocirugía Mundial. 2020; Jun; 138: e551–e556. doi:
magnética si se desconoce la composición balística, especialmente
10.1016/j.wneu.2020.02.173
cuando está cerca de estructuras vitales. El único escenario clínico en 14. Kirshblum SC, Burns SP, Biering-Sorensen F, et al. Normas internacionales para la
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neurológico sin compresión en el canal o una trayectoria a través del 15. Connell RA, Graham CA, Munro PT. ¿Es necesaria la inmovilización espinal para todos
canal. La resonancia magnética en estas situaciones a menudo los pacientes que sufren un traumatismo penetrante aislado?Lesión. 2003; 34: 912–
914.
muestra cambios similares a conmoción/explosión en el cordón, y 16. Eftekhary N, Nwosu K, McCoy E, et al. Sobreutilización de aparatos ortopédicos en el
descarta otros problemas, como el hematoma epidural. El mielograma tratamiento de lesiones penetrantes de la médula espinal por heridas de bala.J
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sería otra opción para estos casos.31-33
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traumatizados con heridas de bala en el torso.Cirugía de arco. 2001; 136: 324–327.
18. Connell RA, Graham CA, Munro PT. ¿Es necesaria la inmovilización espinal para todos
Lesiones punzantes y punzantes en la médula espinal los pacientes que sufren un traumatismo penetrante aislado?Herido.2003; 34: 912–
914.
En los EE. UU., las lesiones por arma blanca ocurren con menos 19. Sidhu GS, Ghag A, Prokuski V, et al. Lesiones civiles por arma de fuego en la médula espinal:
una revisión sistemática de la literatura actual sobre la columna vertebral.Ortopedia
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA LESIONES CONCOMITANTES QUE AFECTAN 43
MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN ESPINAL
existe comorbilidad. Como resultado, el juicio clínico juega un papel

LESIONES CONCOMITANTES QUE AFECTAN EL
importante en la determinación del momento óptimo de la cirugía
MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN DE LA COLUMNA
de columna para lograr la estabilización quirúrgica.
PUNTOS CLAVE
Un estudio que utilizó datos del Programa de mejora de la calidad del
ƒEl juicio clínico juega un papel importante
trauma (TQIP) de la ACS sugirió que para los pacientes sinSCI, el momento
en la determinación del momento óptimo de la cirugía espinal
óptimo para la cirugía de estabilización de la columna vertebral con la tasa
en pacientes politraumatizados para lograr una estabilización
más baja de complicaciones importantes ocurrió a las 21 horas posteriores a
espinal temprana mientras se asegura la estabilidad
la lesión, lo que refleja el tiempo necesario para estabilizar a los pacientes.2
hemodinámica del paciente.
Este estudio también informó que el riesgo de complicaciones mayores
ƒReanimación y colocación del paciente en la
aumentó después de 24 horas. Estos resultados pueden extrapolarse hasta
La mesa de la sala de operaciones (OR) debe planificarse
cierto punto para pacientes con SCI. Si bien la descompresión temprana de
para manejar las posibles complicaciones asociadas con
la médula espinal es importante, los pacientes con LME pueden
otras lesiones.
experimentar un empeoramiento de la inestabilidad hemodinámica
relacionada con la propia lesión de la médula espinal. Un estudio nacional
Se recomienda la descompresión temprana de la médula japonés no demostró cambios en la duración de la estancia ni en la
espinal y la estabilización de los pacientes con LME mortalidad hospitalaria en pacientes con LME cervical aislada tratados
contusa;1sin embargo, puede ser necesaria cierta demora durante menos de 24 horas o entre 24 horas y 7 días.3Un estudio
en la estabilización quirúrgica hasta que se logre la retrospectivo de pacientes politraumatizados con traumatismo cervical o de
estabilización cardiopulmonar y hemodinámica. Es esencial la columna torácica superior concluyó que el riesgo de complicaciones
equilibrar la necesidad de optimizar los resultados mayores aumentó después de 36 horas, incluso con análisis de regresión
neurológicos y sistémicos asociados con la movilización logística que tuvieron en cuenta factores que incluyen: generalmente
temprana, mientras se minimiza la morbilidad y la pacientes de mayor edad, mayor índice de masa corporal (IMC) y menor
mortalidad asociadas con la cirugía en un paciente probabilidad de una lesión de la médula espinal.4Un estudio de cohorte
resucitado inadecuadamente. Los beneficios de la prospectivo en pacientes con SCI no demostró diferencias entre la cirugía
movilización temprana incluyen evitar complicaciones ultra temprana (< 4 horas) y la cirugía temprana (< 24 horas),5consistente
pulmonares (p. ej., síndrome de dificultad respiratoria del con el concepto de que es importante tomarse el tiempo para asegurar la
adulto), úlceras por decúbito, contracturas y otras estabilización y la planificación preoperatoria adecuada.
complicaciones. Las consideraciones anatómicas

regionales, como las lesiones de la caja torácica, la aorta, el
corazón y los pulmones, deben tenerse en cuenta al tratar
Una vía aérea segura que asegure una ventilación y
a pacientes con traumatismo de la columna torácica.
respiración adecuadas y la estabilidad cardiopulmonar es
Durante las conversaciones con los proveedores de
esencial, especialmente para los pacientes que se colocarán en
atención traumatológica, el intensivista,
decúbito prono o lateral para la terapia quirúrgica. Para
abordajes que involucran la columna cervical anterior, la
Si bien numerosos estudios retrospectivos y prospectivos han examinado seguridad de las vías respiratorias es imprescindible, ya que
cohortes de pacientes con SCI con respecto a la relación entre varios los procedimientos de preparación y colocación de campos
puntos de corte para el momento quirúrgico y el resultado, muy pocos pueden limitar el acceso a las vías respiratorias. Si el paciente
estudios profundizan en los detalles del politraumatismo. Es muy probable tiene una traqueotomía, tenga cuidado de mantener la
que la gravedad de otras lesiones y comorbilidades desempeñen un papel esterilidad de la parte anterior del cuello cuando prepare y
en la selección de pacientes y el momento de la cirugía cuando estos cubra para un abordaje de la columna cervical anterior.
factores no están controlados. No hay un gran ensayo sistemático de Reconocer que la presencia de contusiones pulmonares puede
pacientes politraumatizados aleatorizados que examinen diferentes resultar en dificultades progresivas de ventilación y
momentos quirúrgicos según la lesión de la médula espinal o de la respiración durante la cirugía. Esta es una consideración
columna vertebral, el nivel de SCI o los patrones de politraumatismo/ importante para el posicionamiento del paciente y las
selecciones de configuración de la mesa quirúrgica.
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA LESIONES CONCOMITANTES QUE AFECTAN 44
MOMENTO DE LA INTERVENCIÓN ESPINAL
La estabilización del volumen de sangre circulante y la presión Referencias

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arterial en el paciente politraumatizado con pérdida de sangre de la médula espinal después de una lesión traumática de la médula espinal: un
o en pacientes con shock neurogénico también es clave para examen basado en la evidencia de estudios preclínicos y clínicos. Revista de
neurotrauma. 2011; 28: 1371–399.
mantener la vida, minimizar la isquemia del órgano terminal y
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mantener la perfusión de la médula espinal para optimizar el espinales traumáticas y la reducción de complicaciones en ausencia de lesión
neurológica: un estudio de cohorte retrospectivo del Programa de Mejoramiento
resultado. Colocar a los pacientes en decúbito prono para
de la Calidad de Trauma del Colegio Estadounidense de Cirujanos. Revista de
lograr la estabilización posterior de la columna cervical, Neurocirugía de la Columna Vertebral.2020; 28: 1–10.
torácica o lumbosacra puede aumentar el riesgo de 3. Tanaka C, Tagami T, Kaneko J, et al. Cirugía temprana versus tardía después de una
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tanto, es fundamental asegurarse de que el paciente esté 4. Lubelski D, Tharin S, Como JJ, et al. Momento quirúrgico de las lesiones cervicales y torácicas
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4 horas posteriores al traumatismo influye en la remisión neurológica en
curso por lesión de órganos sólidos o vísceras, fracturas de
pacientes con lesión medular aguda?Terapéutica y Gestión del Riesgo
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generalmente se acepta que el mantenimiento de la presión
médula espinal en el contexto del politraumatismo.Enfoque de neurocirugía. 2017; 43: E19.
de perfusión de la médula espinal es importante,6
La corrección de la coagulopatía debe realizarse antes de la

operación, especialmente en aquellos pacientes que se someten a
grandes incisiones abiertas y disecciones en las que se anticipa que la
pérdida de sangre estimada (EBL, por sus siglas en inglés) será
significativa. Considere el uso de tecnología de ahorro de células para
autotransfundir la pérdida de sangre operatoria, pero no planee que
este sea el único mecanismo de protección. La vigilancia de la
coagulopatía en curso y que empeora en cirugías grandes por
pérdida de sangre operatoria también es fundamental. Si se anticipa
una EBL mínima, la coagulopatía puede corregirse preoperatoria e
intraoperatoriamente.
Para evitar la contaminación, se recomienda estabilizar a los

pacientes con lesiones abdominales o de vísceras abiertas desde
un abordaje posterior. Para abordajes de estabilización cervical o
toracolumbar posterior, tenga cuidado al colocar a estos pacientes
en decúbito prono para evitar la compresión del abdomen.
Considere cuidadosamente las configuraciones de la mesa OR.
Los pacientes con TBI grave o lesión vascular cerrada tienen riesgo
de isquemia cerebral o de la médula espinal. El momento
operatorio debe adaptarse al riesgo general de hipertensión
intracraneal progresiva e infarto tisular.
Es necesario seguir trabajando para definir más de cerca los factores de riesgo
particulares que deben dictar el momento de la cirugía de estabilización de la
columna vertebral en el paciente politraumatizado.

CUIDADOS DE LA MÉDULA
ESPINAL LESIONADA
PACIENTE
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA SHOCK NEUROGÉNICO Y SISTÉMICO 46
TERAPIA DIRIGIDA POR PRESIÓN
normotensión no aumento. Al menos cinco ensayos clínicos están

CHOQUE NEUROGÉNICO Y TERAPIA
DIRIGIDA POR LA PRESIÓN SISTÉMICA en curso o se completaron recientemente centrados en la terapia
dirigida por MAP y/o la presión de perfusión de la médula espinal
PUNTOS CLAVE (SCPP). La medición de SCPP se basa en drenajes lumbares o
ƒLas lesiones de la columna cervical y torácica alta causan catéteres de monitoreo de presión (SCPP = MAP menos presión
vasoplejía y shock neurogénico debido a la pérdida intratecal). Los hallazgos de este estudio aún no se distribuyen
del tono simpático. ampliamente.7,8
ƒEvitar la hipotensión en pacientes con LME. pesar el
Evite la hipotensión en SCI. La decisión de utilizar objetivos de
decisión de utilizar objetivos de presión arterial media (PAM)
PAM de 85-90 mmHg durante 7 días debe sopesarse frente a las
de 85-90 mmHg durante 7 días frente a las limitaciones de
limitaciones de los datos y los riesgos del uso de vasopresores, la
datos y el riesgo de utilizar vasopresores, inmovilización
inmovilización prolongada, la monitorización invasiva y el
prolongada, necesidad de monitorización invasiva y el
consumo prolongado de recursos limitados de cuidados
consumo de recursos limitados de cuidados intensivos.
intensivos.9Los riesgos de usar drenajes lumbares y/o catéteres
intratecales para reducir la presión intratecal y aumentar la
ƒUn agente con alfa y beta-adrenérgicos presión de perfusión a través del neuroeje incluyen fuga de LCR,
Se recomienda la actividad para tratar tanto la infección y complicaciones en la colocación del catéter.
hipotensión como la bradicardia asociadas con la
denervación sintomática.
El tratamiento de la hipotensión debida al shock neurogénico después
de una LME incluye inicialmente la reposición de volumen, teniendo
La médula espinal es un órgano terminal susceptible de lesión
cuidado de evitar la sobrecarga de volumen. Esto es seguido por
secundaria por hipoperfusión en el contexto de un traumatismo.
vasopresores según sea necesario. No existe consenso sobre cuál es el
La lesión de la médula cervical y torácica alta da como resultado
mejor agente vasoactivo; sin embargo, se recomienda un agente con
una disfunción simpática con bradicardia e hipotensión
actividad adrenérgica alfa y beta para tratar tanto la hipotensión como
subsiguientes (choque neurógeno), lo que aumenta el riesgo de
la bradicardia asociadas con la denervación simpática.10-12
lesión por hipoperfusión de la médula.
Además, la recomendación actual es mantener la PAM entre

Referencias
85 y 90 mmHg durante un total de siete días después de la 1. Ryken T, Hurlbert RJ, Hadley MN, et al. El manejo cardiopulmonar agudo de
lesión. Esta recomendación se basa en dos estudios de pacientes con lesiones de la médula espinal cervical.Neurocirugía. 2013;
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cohortes prospectivos (datos de clase III) que analizaron un
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e incompletas. Estos dos estudios y los estudios posteriores 3. Saadeh YS, Smith BW, Joseph JR, et al. El impacto del control de la presión arterial
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Enfoque de neurocirugía. 2017 noviembre; 43(5): E20. doi:
solo se utilizó un punto temporal (7 días) en ambos estudios 10.3171/2017.8.ENFOQUE17428.
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19935758.
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arterial media se correlacionan con la mejoría neurológica en pacientes con lesiones de
se puede argumentar que los objetivos MAP de 85-90 mmHg la médula espinal inicialmente completas.Neurocirugía mundial. 2016 diciembre; 96:
72–79.
representan
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA SHOCK NEUROGÉNICO Y SISTÉMICO 47
TERAPIA DIRIGIDA POR PRESIÓN
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secundarios que incluyeron infección, sangrado gastrointestinal,

hiperglucemia y muerte.7
Las asociaciones nacionales e internacionales se han dividido

en sus recomendaciones para el uso de metilprednisolona. No
se puede recomendar definitivamente el uso de
metilprednisolona dentro de las 8 horas posteriores a la LME.
Su uso debe sopesarse frente a las posibles complicaciones
conocidas de forma individual.8
Los estudios de otros agentes terapéuticos potenciales, incluidos

el gangliósido GM1, la minociclina, la hormona liberadora de
tirotropina, la nimodipina, la gacilidina (GK-11), el riluzol y el
factor estimulante de colonias de granulocitos, entre otros, no
han logrado demostrar eficacia para la recuperación motora y la
neuroprotección, o están siendo estudiados en ensayos clínicos
en curso.8,9,10,
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA PROFILAXIS DE LA TROMBOEMBOLIA VENOSA 49
TROMBOEMBOLISMO VENOSO Ningún agente de quimioprofilaxis es definitivamente superior para
PROFILAXIS los pacientes con LME; sin embargo, un metanálisis reciente encontró
que la heparina de bajo peso molecular (HBPM) era mejor que la
PUNTOS CLAVE heparina no fraccionada para la prevención de TVP y TEV en
ƒInicie la quimioprofilaxis tan pronto como sea médicamente pacientes traumatizados adultos.17La heparina de bajo peso
posible, generalmente dentro de las 72 horas posteriores a la lesión, molecular (HBPM) es la más estudiada y reduce de manera segura la
para reducir el riesgo de tromboembolismo venoso (TEV). incidencia de TEV sin aumentar significativamente las complicaciones
ƒDeterminar la duración de la quimioprofilaxis hemorrágicas.18-22
sobre una base de paciente individual teniendo en cuenta la gravedad de la Para los pacientes con LME traumática que requirieron intervención
lesión, el estado de movilidad, el riesgo de hemorragia y otras quirúrgica, no se produjo un aumento significativo de las complicaciones
comorbilidades. posoperatorias cuando se inició la HBPM dentro del período agudo
posterior a la cirugía.12-16,18,21-24Sin embargo, se informa que la

ƒUltrasonido dúplex de vigilancia para TEV en
anticoagulación completa aumenta el riesgo de hemorragia de forma
No se recomienda en pacientes asintomáticos, pero se
aguda después de una lesión, y no se informó ningún beneficio sobre la
puede considerar en pacientes de alto riesgo que no
dosificación profiláctica.21-25Estudios recientes sugirieron una mayor eficacia
pueden recibir quimioprofilaxis durante el período agudo.
cuando se usan anticoagulantes orales directos (DOAC), especialmente en
poblaciones ortopédicas o para la profilaxis en centros de rehabilitación; sin

Los pacientes con SCI tienen un riesgo elevado de desarrollar TEV, con
embargo, en este momento no existen datos suficientes en las poblaciones
una incidencia típica que oscila entre el 40 y el 70 por ciento.1-9El riesgo
con SCI para justificar recomendaciones adicionales.26-27
tanto de trombosis venosa profunda (TVP) como de embolia pulmonar
(EP) en pacientes con SCI aumenta con la edad, las lesiones
concomitantes de huesos largos, antecedentes personales de TEV No existe suficiente evidencia para apoyar una duración estándar del
anterior y grados más altos de lesión de la médula espinal (p. ej., ASIA tratamiento. Por lo general, los cursos continúan durante la colocación
A), entre otros.1-11El riesgo es más alto durante el período agudo, y la de rehabilitación de SCI, pero a menudo no se extienden más allá del
mayoría de los TEV se desarrollan típicamente entre las 72 horas y las intervalo de tres meses, independientemente de la función motora. El
2 semanas de la lesión, y el riesgo disminuye a los 3 meses después de riesgo de TEV tiende hacia el riesgo promedio de la población general
la lesión. Los pacientes con SCI también tienen un mayor riesgo de TEV cuanto más lejos está el paciente de la lesión inicial.11-16, 27-28Se
crónico durante al menos 1 año después de la lesión, y esto se asocia recomienda que los proveedores determinen la duración de la
con una tasa de mortalidad del 3 al 9 por ciento debido solo a la EP.1, quimioprofilaxis según el paciente individual considerando la gravedad
6-16
de la lesión, el estado de movilidad, el riesgo de hemorragia y otras
comorbilidades.
Actualmente no existen pautas estándar para el inicio de la
quimioprofilaxis en pacientes con SCI. Numerosos estudios informan Actualmente no se recomienda la ecografía dúplex de
que los pacientes con SCI tienen una tasa significativamente más alta vigilancia para TEV en pacientes asintomáticos. No es sensible
de desarrollar TEV sintomático cuando no comienzan con profilaxis ni específico en esta población, y no existe evidencia de que
mecánica o quimioprofilaxis en el período agudo de la lesión.1-16Una disminuya las tasas, la morbilidad o la mortalidad de TEV en
mejor práctica es comenzar la quimioprofilaxis tan pronto como sea pacientes asintomáticos con LME.27-30
médicamente posible, generalmente dentro de las 72 horas posteriores Los estudios que utilizaron ecografías de vigilancia al momento de la
a la lesión, para reducir el riesgo de TEV. Inicie la profilaxis mecánica (p. admisión del paciente a los centros de rehabilitación detectaron TVP
ej., dispositivos de compresión neumática o secuencial y medias de en el 6 al 30 por ciento de los pacientes con SCI; sin embargo, la
compresión) inmediatamente después de la lesión, si es posible, mayoría de estos estudios tuvieron tasas bajas de adherencia a la
especialmente en pacientes con riesgo de hemorragia u otras quimioprofilaxis o excluyeron a los pacientes que recibían
contraindicaciones para la quimioprofilaxis. Evaluar caso por caso a los quimioprofilaxis.12, 21-29Para los pacientes de alto riesgo que no
pacientes respecto al inicio de estas terapias, teniendo en cuenta los pueden iniciar la quimioprofilaxis dentro de las 72 horas, considere el
riesgos asociados a las mismas, como sangrado o fracturas de uso de imágenes dúplex para excluir TVP hasta que pueda comenzar
extremidades inferiores. la terapia adecuada.27-30

La colocación profiláctica de filtros en la vena cava inferior (VCI) no 16. Dhall SS, Hadley MN, Aarabi B, et al. Trombosis venosa profunda y
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA CHOQUE ESPINAL 52
ƒA las 24 horas, la sustancia gris central y la mayor parte de la

CHOQUE ESPINAL
sustancia blanca son necróticas.
PUNTOS CLAVE
ƒEl edema de la médula espinal alcanza su punto máximo entre los días tres y seis,
ƒEl shock espinal es una arreflexia total o casi total con la y puede persistir hasta por dos semanas.
pérdida completa o supresión de la función motora y la
ƒDos meses después de la lesión, sólo el borde exterior de
sensibilidad distal a la lesión anatómica.
la sustancia blanca está presente.
ƒEl shock espinal puede persistir de días a semanas y
ƒAl cabo de uno o dos años, la curación de las cavidades se produce con la
puede prolongarse debido a síndromes tóxicos o sépticos.
reabsorción de restos necróticos y autólisis por
ƒSe ve el final del shock espinal para la mayoría de los pacientes.
acumulación lisosomal.
con el retorno temprano del reflejo plantar profundo y con la
Para lesiones menos graves, la sustancia blanca circundante, con los
recuperación del bulbocavernoso, cremastérico, reflejo del
tractos neuronales largos asociados, puede conservarse, lo que podría
tobillo, signo de Babinski y reflejo de la rodilla en un orden
conducir a un patrón de lesión incompleto. Se necesitan
progresivo.
intervenciones promulgadas rápidamente para la preservación (p. ej.,
descompresión y estabilización) para evitar una lesión secundaria
El shock espinal se refiere a la depresión súbita y transitoria de la relacionada con la hipoxemia o la hipotensión.
función neural por debajo del nivel de una lesión aguda de la médula
espinal después de una lesión.1El término es a menudo una fuente de
La pérdida de la función refleja es común a nivel de la médula
confusión para los proveedores, frecuentemente se aplica

espinal asociada con una lesión directa. Sin embargo, cuanto más
incorrectamente para describir el shock hipovolémico y/o el shock

distal sea el origen del reflejo medular del sitio de la lesión,
neurogénico, lo que genera el riesgo de una mala gestión del paciente.

mayor será la probabilidad de conservación. Se informa que
El shock espinal provoca una interrupción segmentaria temporal o

algunos pacientes con lesiones de la médula cervical alta
permanente, completa o casi completa de la neurotransmisión. Se ve

conservan los reflejos sacros distales, específicamente el
como una arreflexia total o casi total, así como la pérdida o supresión
bulbocavernoso y el guiño anal.4No confunda estos reflejos
completa de la función motora y la sensibilidad distal a la lesión

preservados con la preservación sacra asociada con una SCI
anatómica.2Las suposiciones sobre la extensión de la lesión basadas en

parcial. Los pacientes con shock espinal y una SCI completa
el examen físico durante el shock espinal no son confiables. No demore

carecen de sensibilidad sacra. Los reflejos inmediatamente
las intervenciones descompresivas emergentes.

craneales a la lesión también pueden deprimirse debido a la
pérdida de la influencia de la médula distal ascendente.
El shock espinal posterior a una SCI se asocia con una

El shock espinal puede persistir de días a semanas y puede
fractura-luxación de alta energía, lesión de ligamentos y
prolongarse debido a síndromes tóxicos o sépticos. Durante el período
distracción rotacional. Es más común en hombres (80 por
de recuperación, pueden ocurrir curación, colateralización y
ciento) y jóvenes (edad promedio 29 años).3Los principales
reorganización neuronal. Con la falta de inhibición supraespinal
mecanismos de lesión asociados con el shock espinal
relacionada con SCI, la reinervación de los axones de la raíz posterior
incluyen choques automovilísticos (45 por ciento) y LME
puede conducir a reflejos espásticos del huso muscular.4
asociada con lesiones o caídas domésticas (34 por ciento).3
Existe controversia con respecto a la asociación del shock espinal La espasticidad muscular refleja no indica el final del
con el pronóstico del paciente; sin embargo, la magnitud del shock shock espinal, indica la reorganización de los arcos
espinal es proporcional a la gravedad y rapidez de la lesión reflejos locales.
anatómica.4 Existe una falta de consenso para definir el final del shock espinal.
ƒLa evolución temporal de la SCI con shock espinal es Los proveedores pueden interpretar el final del shock espinal a
bien descrito a partir de estudios en modelos animales.4 partir de uno de los siguientes:5
ƒInicialmente, la hemorragia y la extravasación de proteínas son ƒLa aparición del reflejo bulbocavernoso,
visto en el nivel espinal de la lesión directa. que ocurre dentro de varios días de la lesión,
ƒA las cuatro horas, la necrosis hemorrágica central es ƒEl retorno de los reflejos tendinosos profundos que pueden tomar
presentes en toda la sustancia gris central y la varias semanas,

sustancia blanca adyacente. ƒEl retorno de la función de la vejiga refleja.
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA CHOQUE ESPINAL 53
Común a la mayoría de los pacientes es el retorno temprano del reflejo
plantar profundo con recuperación del reflejo bulbocavernoso,
cremastérico, reflejo del tobillo, signo de Babinski y reflejo de la rodilla en un
orden progresivo. Los reflejos cutáneos a menudo se recuperan antes que
los reflejos tendinosos profundos, en lugar de una presentación de caudal a
craneal favorecida por algunos autores.5Durante el período de 3 a 6
semanas después de la lesión, la mayoría de los pacientes ven una
recuperación significativa de la respuesta vesical y vasovagal. Sin embargo,
es posible que las áreas de la médula espinal con daño permanente nunca
recuperen sus reflejos asociados. A medida que los pacientes progresan, la
optimización de la presencia o ausencia de arcos reflejos se convierte en uno
de los objetivos de los servicios de rehabilitación.
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA BRADICARDIA INDUCIDA POR LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL 54
La inestabilidad cardiovascular a menudo se precipita por la

BRADICARDIA INDUCIDA POR LESIÓN DE LA
estimulación traqueal (succión), el giro y la hipoxia. La mayoría de los
MÉDULA ESPINAL
cambios cardiovasculares se observan en la fase aguda, que van
PUNTOS CLAVE desde inmediatamente después de la lesión hasta 6 semanas después
ƒLa bradicardia sinusal es la arritmia más frecuente de la lesión.9,12,13
ocurre durante la fase aguda que sigue a la lesión de la
El manejo inicial de la SCI debe asegurar una presión arterial
médula espinal.
adecuada con reposición de líquidos y el uso de vasopresores
ƒLa inestabilidad cardiovascular a menudo es precipitada por
con acciones alfa y beta adrenérgicas (norepinefrina). La
succión, giro e hipoxia.
bradicardia persistente o los episodios intermitentes de
ƒTratamiento de bradicardia persistente o intermitente bradicardia grave se pueden tratar con un agonista adrenérgico
los episodios de bradicardia grave pueden incluir un beta-2 (albuterol), agentes cronotrópicos (atropina, epinefrina,
agonista adrenérgico beta-2 (albuterol), agentes dopamina, norepinefrina) o inhibidores de la fosfodiesterasa
cronotrópicos (atropina, epinefrina, dopamina, (aminofilina, teofilina).14-17En raras ocasiones, los pacientes con
norepinefrina) o inhibidores de la fosfodiesterasa bradicardia resistente a los medicamentos pueden beneficiarse
(aminofilina, teofilina). de la inserción de un marcapasos; sin embargo, esto se asocia
con una tasa de complicaciones del dispositivo del 4 al 5 por
Las anomalías cardiovasculares comúnmente ocurren durante la ciento.18-20En un estudio retrospectivo de pacientes con
etapa aguda de la LME en el nivel T-6 o superior. La hipotensión bradicardia inducida por LME cervical, el albuterol enteral redujo
(tanto en decúbito supino como ortostático), las arritmias la frecuencia de bradicardia sintomática y resultó en menos
cardíacas (principalmente bradicardia) y la disreflexia autonómica terapia de rescate usando agentes cronotrópicos o necesidad de
se deben al desequilibrio asociado con la SCI entre los sistemas inserción de marcapasos.14El albuterol enteral tiene un inicio de
nerviosos simpático y parasimpático. Las neuronas acción rápido (30 minutos) y las concentraciones plasmáticas
preganglionares simpáticas cardíacas salen de la médula espinal máximas se alcanzan en 2 horas. La duración es de 4 a 6 horas
de T1 a T6, mientras que las neuronas parasimpáticas llegan al con una vida media de 2,7 a 6 horas.14Para el tratamiento de la
corazón a través de los nervios vago y laríngeo recurrente.1,2,3La hipotensión ortostática, se recomienda midodrine, un
interrupción asociada con SCI en las vías simpáticas descendentes antagonista de los receptores alfa-adrenérgicos.21,22
da como resultado un tono parasimpático sin oposición.4-8La

incapacidad del paciente para vasoconstreñir los lechos vasculares
de las vísceras y las extremidades conduce a la acumulación de
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA GESTIÓN DE VENTILADORES EN ALTA 56
MANEJO DEL VENTILADOR EN de forma no invasiva.1Las terapias adicionales potencialmente
LESIÓN MEDULAR ALTA beneficiosas incluyen mucolíticos y agonistas beta que ayudan a
atenuar la broncoconstricción refleja y aumentan la producción
PUNTOS CLAVE de moco en esta población de pacientes.
ƒSe recomienda la traqueotomía temprana para ayudar en
ventilación mecánica durante las fases aguda y más

crónica de la atención de pacientes con SCI. Abordajes por nivel de lesión cervical
ƒConsidere la estimulación del diafragma en
Las lesiones en el nivel C1 a C3 causan parálisis diafragmática, lo
Pacientes con SCI para planificar estrategias de ventilación a
que generalmente resulta en una dependencia permanente del
largo plazo y determinar el potencial de un paciente para
ventilador. Sin embargo, algunos pacientes pueden utilizar
desconectarse del ventilador.
técnicas de autoventilación durante períodos breves.
Los pacientes con lesiones de C3 a C4 experimentan disfunción

El cuidado de pacientes con LME alta (en o por encima de C4) se
diafragmática, pero pueden tener una función ventilatoria parcial. Sin
complica por los siguientes cambios fisiológicos: impulso
embargo, estos pacientes tienen volúmenes corrientes y capacidad
respiratorio disminuido o ausente, volúmenes pulmonares bajos,
vital reducidos. Pueden ser posibles períodos más largos sin ventilación
tos débil o ausente, función muscular respiratoria débil y
mecánica, y algunos pacientes pueden lograr la ventilación mecánica
descoordinada (incluido el diafragma) y rigidez de la pared
solo por la noche. Estos pacientes también tienen el potencial para
torácica . Además, la inmovilidad global conduce a una posible
técnicas de ventilación no invasivas en el hogar, especialmente en
disfunción relacionada con la embolia pulmonar. Los pacientes con
posición vertical.
lesiones en los niveles inferiores de la columna C también pueden
tener una disfunción respiratoria significativa debido a la pérdida
de la inervación de la pared torácica y una tos escasa o nula. Esta Independientemente del nivel de la lesión, las técnicas para ayudar a los
constelación de problemas hace que el destete del ventilador sea pacientes con LME a dejar de usar respirador durante al menos un tiempo
muy difícil sin estrategias innovadoras. Lo que complica aún más el incluyen terapias como la optimización del baño pulmonar y los
manejo del paciente es la disfunción autonómica, que resulta en medicamentos, la ventilación de alto volumen y la ventilación no invasiva.2La
un aumento de las secreciones, broncoespasmo, edema pulmonar estimulación diafragmática es beneficiosa para el paciente de las siguientes
y respiración alterada durante el sueño.1La propensión a que estos maneras:
problemas contribuyan a la atelectasia y la neumonía pueden ƒAyuda a mejorar la mecánica respiratoria (específicamente
complicar aún más el manejo del ventilador. Se recomienda la volumen corriente espontáneo),3
traqueotomía temprana para ayudar en la ventilación mecánica
ƒReduce el tiempo de destete y logra independencia
durante las fases aguda y más crónica de la atención (consulte la
del ventilador,3y
sección Colocación de la traqueotomía después de la estabilización
ƒReduce potencialmente el costo hospitalario y la duración de
cervical en la página 58).
Quédate.4,5
Considere la estimulación del diafragma en el paciente con LME alta

Los principales objetivos del tratamiento del paciente incluyen la
para planificar estrategias de ventilación a largo plazo. Una incapacidad
restauración y el mantenimiento de los volúmenes pulmonares que no
para estimular el diafragma respalda una futura incapacidad para
se pueden lograr de forma espontánea. Estos objetivos se pueden
desconectarse de la ventilación.6
lograr de varias maneras, por ejemplo, presión positiva continua en las
vías respiratorias (CPAP), respiración con presión positiva intermitente
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(IPPB) generalmente más adelante en el curso, o modos de ventilador 1. Berlowitz DJ, Wadsworth B, Ross J. Problemas respiratorios y manejo en
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA GESTIÓN DE VENTILADORES EN ALTA 57
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA COLOCACIÓN DE TRAQUEOSTOMÍA 58
DESPUÉS DE LA ESTABILIZACIÓN CERVICAL
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es particularmente preocupante, ya que las secreciones del sitio de la
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA ANALGESIA EN LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL 59
indicadores para la evaluación del dolor, especialmente en el

ANALGESIA EN LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL
contexto de disfunción autonómica cardiovascular.
Referirse aPautas de mejores prácticas de ACS TQIP para el manejo
del dolor agudo en pacientes con trauma Cuando el paciente pueda autoinformarse, realice una
evaluación integral del dolor utilizando medidas que
PUNTOS CLAVE aborden el dolor neuropático.5
ƒEl manejo del dolor es una prioridad en el cuidado del
Es importante realizar una conciliación de la medicación
paciente con lesión medular aguda para aliviar el sufrimiento y
domiciliaria lo antes posible después del ingreso,
prevenir los síntomas de disautonomía desencadenados por el dolor.
especialmente en pacientes con trastornos psiquiátricos/
ƒImplementar un abordaje multimodal para el dolor agudo
psicológicos preexistentes. Es fundamental valorar
manejo de pacientes con LME.
antecedentes de abuso de sustancias (drogas y alcohol), así
como dolor crónico premórbido. Considere consultar con la
Los pacientes con SCI experimentan varios tipos de dolor, incluido capellanía o los profesionales de la salud mental al principio de
el dolor nocioceptivo somático, nocioceptivo visceral y la hospitalización del paciente para ayudarlo a sobrellevar la
neuropático.1,2Los pacientes experimentan dolor por encima, en y depresión y la pérdida.6
por debajo del nivel de la lesión y, a menudo, se experimenta en
Se recomienda el enfoque multimodal para el manejo del dolor en
áreas donde la sensibilidad está alterada o ausente. Se describen
el manejo del dolor agudo de pacientes con SCI. Los regímenes
síntomas tanto de hiperestesia como de alodinia (dolor
iniciales para el dolor pueden incluir una combinación de opiáceos,
experimentado en respuesta a estímulos no dolorosos).1El dolor
paracetamol o agentes antiinflamatorios no esteroideos.1,7Aunque
somático nociceptivo puede ser causado por lesión de la columna
la literatura es mixta con respecto al impacto del uso de AINE en la
vertebral por destrucción y daño de huesos, músculos, tendones y
unión/falta de unión, hay respaldo para su uso en la fase
otros tejidos blandos, hematoma expansivo y otros traumatismos
posoperatoria aguda. El uso crónico a largo plazo puede tener
tisulares locales.
efectos perjudiciales en la curación de los huesos.8Sin embargo,
Después de la estabilización hemodinámica, la comodidad y el varios estudios preclínicos en modelos animales informan que el
control del dolor se convierten en una prioridad en el cuidado del uso de AINE puede proteger contra los procesos inflamatorios
paciente con lesión medular aguda. Además de sufrir el dolor, los después de la LME.9
síntomas de disautonomía pueden ocurrir en respuesta al dolor
en el paciente con SCI.
Para el dolor neuropático, anticonvulsivos (gabapentinoides,
La evaluación del dolor autoinformado del paciente con SCI con lesiones como gabapentina y pregabalina) y antidepresivos
críticas puede ser un desafío debido a la parálisis que impide los gestos y la (antidepresivos tricíclicos, como amitriptilina
presencia de intubación o traqueotomía que impide el habla. Las o nuevos antidepresivos) se recomiendan sobre otras
herramientas de evaluación del dolor recomendadas para el paciente no modalidades.1,2El conocimiento de los efectos secundarios y los
verbal en la UCI incluyen tanto la herramienta de observación del dolor en matices de prescripción de estos medicamentos es fundamental.
cuidados intensivos como la puntuación conductual del dolor.3,4Sin El tratamiento a largo plazo del dolor neuropático puede incluir
embargo, ambas herramientas se basan en la observación del movimiento estrategias novedosas como la estimulación de la médula espinal.
o la tensión muscular que no se pueden utilizar cuando la función motora, 10
el tono muscular y/o sensorial están alterados. Los proveedores de

Es esencial recordar que la incapacidad para percibir la
atención médica deben confiar en otros parámetros de evaluación, como
sensación y el dolor puede dar lugar a problemas ocultos (p.
las muecas faciales, el parpadeo en respuesta a las preguntas o el informe
ej., isquemia intestinal, colecistitis, espasmo vesical, etc.).
del representante del paciente (familiar) sobre métodos sutiles de
Mantener la vigilancia en el examen del abdomen y evaluar
comunicación. Los signos vitales siguen siendo poco fiables
agresivamente los signos inexplicables de infección.
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA ANALGESIA EN LESIONES DE LA MÉDULA ESPINAL 60
y posibles causas de disautonomía.
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA PREVENCIÓN DE SÍNTOMAS ASOCIADOS 61
A LA LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL
accidente cerebrovascular potencialmente mortal, convulsiones,

PREVENCIÓN DE SÍNTOMAS ASOCIADOS A LA
infarto de miocardio o edema pulmonar.5El tratamiento de la EA
aguda consiste en reducir la presión arterial al sentar al paciente
PUNTOS CLAVE en posición vertical, seguido de la eliminación de prendas
ƒTratar la disreflexia autonómica aguda sentándose ajustadas y la corrección del estímulo incitador (más
mantener al paciente en posición vertical, quitar las prendas comúnmente la impactación fecal o un catéter urinario
ajustadas, corregir el estímulo desencadenante y, si es permanente obstruido). Si la hipertensión persiste a pesar de las
necesario, administrar antihipertensivos de inicio rápido y intervenciones no farmacológicas, administre un antihipertensivo
acción corta para reducir la presión arterial. de acción corta (p. ej., nifedipina, captopril) de inicio rápido.3La
ƒLa espasticidad se maneja con fisioterapia y, en prevención de la DA se centra en evitar posibles
algunos casos, medicamentos contra la espasticidad. desencadenantes.
ƒUsar el juicio clínico y una evaluación validada

herramienta para evaluar los riesgos de ruptura de la piel y prevenir las
espasticidad
úlceras por decúbito al evitar los factores de riesgo modificables
conocidos, como la presión, la fuerza de corte y la humedad de la piel.

La espasticidad es un síndrome de la neurona motora superior que ocurre
después de una SCI, lo que resulta en hiperexcitabilidad del reflejo de
estiramiento tónico, que se manifiesta como un aumento del tono muscular
La lesión de la médula espinal puede generar una serie de en respuesta al estiramiento pasivo.6La espasticidad puede empeorar la
complicaciones médicas, que incluyen disautonomía, espasmo calidad de vida al afectar las actividades de la vida diaria y causar dolor,
muscular y espasticidad, y úlcera por decúbito o lesión por presión. Si inmovilidad y espasmos musculares.7
bien estas complicaciones pueden ocurrir por primera vez durante la Es importante tener en cuenta que los síntomas de la espasticidad
hospitalización aguda o la rehabilitación, a menudo siguen siendo también pueden ser beneficiosos al mejorar la estabilidad para
problemáticas para el paciente durante toda su vida. La prevención, el sentarse, pararse, vestirse y trasladarse. La gerencia debe encontrar
reconocimiento temprano y el tratamiento oportuno de estas cuidadosamente un equilibrio para optimizar el resultado funcional.6
complicaciones son esenciales para optimizar los resultados de los Con la combinación de inmovilidad y espasticidad, los músculos que
pacientes. Al momento del alta hospitalaria o de rehabilitación, descansan en una posición acortada durante períodos prolongados
eduque a los pacientes y sus cuidadores sobre la causa, la prevención pueden sufrir contracturas debido a la reorganización de la matriz
y las intervenciones apropiadas cuando ocurra una de estas posibles de colágeno.8,9
complicaciones.
La fisioterapia es un pilar del tratamiento. Los ejercicios de
fortalecimiento, el manejo postural, los estiramientos manuales y
las órtesis son tratamientos utilizados para mantener el rango de
Disreflexia autonómica
movimiento y prevenir contracturas.10
La disreflexia autonómica (AD) o la hiperreflexia autonómica pueden

Aunque la rehabilitación es el tratamiento de primera línea de la
ocurrir tanto en SCI completa como incompleta, generalmente por
espasticidad, a menudo se recetan medicamentos antiespasmódicos a
encima del nivel T6.1La afección consiste en una respuesta simpática
pacientes con SCI, a pesar de la eficacia limitada en los ensayos
desinhibida a un estímulo fisiológico precipitante por debajo del nivel
clínicos. Considere los agentes farmacológicos como complemento en
de la lesión de la médula espinal, por ejemplo, distensión de la vejiga,
pacientes con espasticidad debilitante, a pesar de las intervenciones de
úlceras por presión, fracturas ocultas o impactación intestinal. La
fisioterapia. Los pacientes tienen una respuesta individualizada a cada
hiperactividad simpática provoca vasoconstricción por debajo de la
medicamento, por lo que el régimen ideal a menudo se determina
lesión de la médula espinal, lo que conduce a un aumento espectacular
empíricamente. El baclofeno, un agonista del sistema GABAérgico, es el
de la presión arterial, seguido de una respuesta parasimpática
agente más utilizado. Si es eficaz, se administra por vía oral o se inyecta
compensatoria que provoca vasodilatación por encima de la lesión con
por vía intratecal a largo plazo mediante una bomba de infusión
o sin bradicardia.2,3La EA se manifiesta más comúnmente como dolor
implantable. Según los informes, el baclofeno ayuda más con los
de cabeza, diaforesis, rubor, ansiedad, náuseas y congestión nasal.4Si
espasmos flexores.6Supervise a los pacientes con bombas implantadas
no se trata, la hipertensión puede causar
en busca de signos de abstinencia debido a una falla de la bomba, una
emergencia clínica.
Otros agentes incluyen tizanidina, un agonista alfa-adrenérgico; mejorar los reflejos hiperactivos y los espasmos dolorosos, y el
benzodiazepinas (p. ej., diazepam, clonazepam); y dantroleno, que dantroleno puede aumentar el rango de movimiento.6
inhibe la liberación de calcio en el propio músculo.11Ninguno ha
Consulte la Tabla 9 para conocer los agentes farmacológicos orales
demostrado una eficacia significativa en términos de mejora en las
utilizados para el tratamiento de la espasticidad después de una SCI. Otras
medidas funcionales o la capacidad para realizar actividades de la
opciones farmacológicas estudiadas incluyen cannabinoides, inyección de
vida diaria (AVD). La tizanidina puede reducir la hipertonía, el
toxina botulínica y neurólisis/denervación química de los nervios periféricos.
diazepam puede
10
Tabla 9.Agentes farmacológicos orales para el tratamiento de la espasticidad posterior a una lesión de la médula espinal
Droga Mecanismo de acción dosificación Consideraciones
baclofeno12-17 No completamente dilucidado. Rango de dosificación: 5 a 20 mg ƒReduce el tono del flexor, y la frecuencia y severidad del flexor o
Ácido gammaaminobutírico por dosis administrada 2 a 4 espasmo extensor
de acción central veces al día ƒEfectos vistos en lesiones cervicales o torácicas, incluyendo
(GABA) análogo que transecciones espinales completas
(MÁX. 80 mg/día)
inhibe monosináptica
ƒTitular lentamente al inicio y la interrupción para evitar
y reflejos polisinápticos a
exceso de depresión o abstinencia del sistema nervioso
nivel espinal; También puede
central (SNC).
ocurrir acción en sitios
supraespinales. ƒUtilizar dosis reducidas y/o frecuencia en pacientes con insuficiencia renal.
deterioro ya que predomina la eliminación renal
ƒCarga anticolinérgica moderada
diazepam16,18,19 Benzodiazepina que Rango de dosis: 2 a 10 mg, ƒReduce el tono y los espasmos, pero posiblemente menos eficaz que
ejerce ansiolítico, administrados 3 o 4 veces al día baclofeno para espasmos flexores
anticonvulsivo, sedante, ƒTitular lentamente al inicio y la interrupción para reducir
(La dosis MÁX. no está
relajante muscular y riesgo de exceso de depresión o abstinencia del SNC
claramente establecida; según
efectos amnésicos a través de
tolerancia al efecto) ƒEfectos depresores del SNC
la potenciación de GABA-
inhibición mediada por el SNC
ƒMetabolizado en el hígado a metabolitos activos con larga
vidas medias
ƒLa vida media aumenta proporcionalmente con la edad.
dantroleno19,20 Afecta directamente Inicie con 25 mg una vez al día y ƒReduce el clonus, los movimientos reflejos de masas y los
respuesta contráctil aumente semanalmente a 25 a resistencia al estiramiento pasivo
del músculo esquelético 100 mg, 3 a 4 veces al día. Titular ƒReduce el tono muscular y la hiperreflexia
al interferir con la lentamente hasta la dosis efectiva
ƒContraindicado en enfermedad hepática activa
liberación de calcio del más baja.
retículo sarcoplásmico ƒPosible hepatotoxicidad grave. Más común en mujeres
(MÁX. 400 mg/día) mayores de 35 años, con agentes hepatotóxicos concomitantes y
provocando la disociación
de excitación-contracción en ancianos; Se requiere monitoreo de la función hepática inicial
acoplamiento
y en curso.
ƒOcurre debilidad muscular generalizada y puede limitar
mejora funcional
ƒSuspender si no se observa ningún beneficio después de 45 días de tratamiento
tizanidina16,21,22 central alfa-2- Iniciar 2 mg tres veces al día ƒReduce el tono muscular y la frecuencia de los espasmos musculares
agonista adrenérgico que según sea necesario y ƒCorta duración del efecto; dosis de tiempo al minimizar
reduce el simpático tolerado. Aumente de 2 a 4 espasticidad más deseada
salida que resulta en mg por dosis cada 1 a 4
ƒTitular lentamente al inicio o descontinuación para reducir los efectos secundarios.
disminución del tono muscular en días.
efectos o retiro
reposo
(MÁX. 36 mg/día) ƒPuede causar síncope, hipotensión y ortostasis
ƒAlta carga anticolinérgica: xerostomía, astenia,
mareos y somnolencia comunes
ƒAdministrar consistentemente con o sin alimentos debido a
cambios significativos en la absorción y los niveles del fármaco
ƒContraindicado con inhibidores potentes de CYP1A2 (p. ej.,

ciprofloxacina)
ƒMetabolizado hepáticamente y eliminado renalmente; utilizar
dosis reducida y/o frecuencia con insuficiencia renal o
hepática
Cortesía de Jennifer Frawley, PharmD, BCPS, BCCCP, Trauma Critical Care Pharmacy Clinical Specialist, Department of Pharmacy, University of Maryland Medical Center
la espera de la estabilización de la columna puede contribuir al

Úlcera de decúbito
riesgo de desarrollo de lesiones por presión.42,43Se encontró que la
transferencia inmediata a un centro de referencia especializado
Las úlceras por decúbito son una complicación común en pacientes
acostumbrado a tratar pacientes con LME traumática aguda reduce
con LME aguda. La incidencia informada de lesiones por presión
la incidencia de lesiones por presión.24,44
durante la hospitalización aguda oscila entre el 9 y el 36 por ciento.23-29
La prevalencia observada al momento de la admisión a rehabilitación Las úlceras de decúbito pueden comprometer los resultados del
es tan alta como 33.3 por ciento.24,30,31Hasta el 25 por ciento de los paciente, incluida la cirugía tardía o el traslado a rehabilitación, el
pacientes informaron haber tenido una lesión por presión en etapa II o reposo en cama prolongado, el aumento de la duración y los costos del
más alta en el año posterior a la SCI.32 hospital, la necesidad de intervenciones quirúrgicas adicionales, el
Las enfermedades de la piel son la segunda causa principal de reingreso hospitalario, la disreflexia autonómica desencadenada, la
reingreso hospitalario en el primer año después de la SCI.32 disminución del resultado funcional y la reducción de la calidad de vida
La adquisición de una lesión por presión durante la hospitalización aguda y la autoestima. .23,45-51El deterioro de las úlceras de decúbito puede
por LME es un predictor de reingreso a la unidad de cuidados intensivos provocar infección, sepsis y la muerte.52,53
desde la rehabilitación.33Las prominencias óseas tienen un alto riesgo de
Evaluación y Prevención.Evalúe la piel del paciente minuciosa y
lesiones por presión y las ubicaciones anatómicas comunes para los
periódicamente para detectar signos de lesiones por presión. Se
decúbitos incluyen el sacro, el cóccix, las tuberosidades isquiáticas, los
recomienda el juicio clínico y una herramienta de evaluación de riesgos
trocánteres, los codos, los talones, los tobillos, las rodillas y el occipucio.
validada para evaluar los riesgos de ruptura de la piel,34,38como la
24,31,34
escala de Braden,54,55escala norton,56,57o la escala de úlceras por

Factores de riesgo.Los factores que ponen al paciente con SCI presión para lesiones de la médula espinal (SCIPUS).58-60No existe
en riesgo de desarrollar lesiones por presión incluyen falta de consenso con respecto a la mejor herramienta o frecuencia de
sensibilidad, pérdida de la función motora, espasticidad, edema, evaluación de riesgos. La identificación de los factores de riesgo de
relleno capilar lento, incontinencia fecal y urinaria, cambios de lesión por presión del paciente guía la implementación de
colágeno y masa muscular reducida.2,23,26 intervenciones preventivas específicas.34
Los factores de riesgo adicionales incluyen la posibilidad de
Prevenga las úlceras por decúbito evitando los factores de riesgo
hipoxia, hipotensión y acidosis. Se encontró que la hipotensión es
modificables conocidos, como la presión, la fuerza de corte y la
el predictor más fuerte del desarrollo de lesiones por presión.26
humedad de la piel.
Los pacientes con SCI completa, particularmente en la región
cervical, tienen un mayor riesgo de úlceras por presión.25,28,34,35 ƒProteja al paciente del contacto prolongado con
Los adultos mayores con SCI a menudo tienen una piel más friable, una superficies no acolchadas y retire al paciente del
perfusión periférica deficiente y una disminución del colágeno, la elastina tablero lo antes posible.34,61
normal y la masa muscular, lo que hace que sea más probable que se ƒCambie el collarín cervical por uno que esté bien acolchado si
produzcan lesiones en la piel.36,37La presencia de comorbilidades, por debe permanecer en su lugar.
ejemplo, diabetes, enfermedad pulmonar o vascular, puede aumentar el
ƒAsegúrese de que la ropa de cama y el acolchado cerca del paciente estén secos.
riesgo de decúbito.38Las complicaciones pulmonares y las infecciones del

Mantenga los tubos, los pliegues de la ropa de cama y otros
tracto urinario (ITU) también se asocian con un mayor riesgo de lesiones
dispositivos médicos firmes no esenciales debajo del
por presión en pacientes con LME.28,35,39
paciente.
Los pacientes que están desnutridos o tienen antecedentes de lesiones por
ƒUse superficies de redistribución de presión (p. ej., especiales
presión también tienen un mayor riesgo después de una LME.34Los
colchón o cama, cojín del asiento, protectores de talón y
problemas psicológicos, sociales y cognitivos, como la depresión, la
almohadillas debajo de los codos y entre las rodillas cuando se
ansiedad, la cognición deteriorada, la falta de motivación, el abuso de
giran) para proteger las prominencias óseas y los tejidos blandos
sustancias, la falta de conocimiento y el incumplimiento también pueden
de lesiones.34Cuando seleccione un colchón para un paciente con
hacer que el desarrollo de decúbito sea más probable.34,40,41
una lesión inestable de la columna, consulte al proveedor para
asegurarse de que sea aceptable para un paciente que tenga una
Las intervenciones utilizadas para tratar la SCI también ponen en lesión inestable de la columna vertebral.
riesgo al paciente, incluidos dispositivos como tableros, collares ƒMovilizar al paciente lo antes posible.38
cervicales, otros aparatos ortopédicos y férulas, sondas
ƒUse un elevador o una hoja de elevador para evitar la fricción y el corte en
nasogástricas y endotraqueales, sistemas de control de heces y
la piel del paciente al moverlo o girarlo.
tubos de oxígeno.24,26,34Inmovilización prolongada mientras
ƒReposicionar o girar al paciente al menos cada 2 horas prescripción de agentes específicos para limpiar y tratar la herida
para aliviar la presión. Evite la presión directa sobre los incluyendo cualquier apósito necesario. Se pueden recetar
trocánteres cuando coloque a los pacientes de costado. antibióticos si hay una infección asociada con la herida. La
34 estimulación eléctrica se puede utilizar para mejorar el cierre de las
ƒUse un asiento de redistribución de presión apropiado lesiones por presión en etapa III o IV.34,64,65Si las intervenciones no
cojín al movilizar a un paciente a una silla. Seleccione una silla que quirúrgicas resultan ineficaces, puede ser necesario el
minimice la presión, brinde apoyo suficiente y mantenga la desbridamiento y la cobertura de la herida quirúrgica.
estabilidad del paciente con flexibilidad en la elevación de las

Educar al paciente con SCI y su familia sobre el riesgo de úlceras por
piernas y la espalda (p. ej., una silla de ruedas con respaldo alto).
decúbito y las intervenciones preventivas a utilizar. Enseñe la
34,38
importancia de un buen cuidado de la piel y autoevaluaciones
ƒRealice regularmente maniobras de alivio de presión (p. ej., periódicas de la piel. Es necesario reforzar la educación y el estímulo
cambios de peso, inclinaciones laterales o hacia adelante, flexiones) cuando del paciente para que asuma la responsabilidad del cuidado de la piel
el paciente está fuera de la cama para promover la perfusión de la piel y los y la prevención de las úlceras por presión a lo largo de la vida del
músculos. Tenga en cuenta los factores de riesgo del paciente, la rutina, las paciente.34
capacidades y los resultados de la evaluación de la piel individualizados al
determinar el régimen ideal para una rutina de alivio de la presión.38,62,63 Referencias

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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA INTESTINO Y VEJIGA NEUROGÉNICOS 67
ADMINISTRACIÓN DE CUIDADOS AGUDOS
Disfunción intestinal neurogénica. Sin embargo, las personas

MANEJO DE ATENCIÓN AGUDA DEL
con lesiones por encima de S2 pueden no mostrar signos de
INTESTINO Y LA VEJIGA NEUROGÉNICOS
función intestinal refleja, mientras que otras con lesiones en el
PUNTOS CLAVE cono medular o la cauda equina pueden mostrar alguna
ƒIniciar un programa de control intestinal para todos los pacientes. función intestinal refleja residual.
con lesión aguda de la médula espinal.
Un programa de control intestinal está indicado para todas las
ƒEl objetivo del control eficaz de la vejiga es
personas con LME aguda que no requieren intervención quirúrgica
para preservar las estructuras del tracto urinario superior y minimizar
(p. ej., ostomía), ya sea por la gravedad de la disfunción intestinal
las infecciones del tracto urinario. Personalice el manejo de la vejiga
neurogénica o por complicaciones secundarias. El manejo
después de una lesión aguda de la médula espinal para el individuo,
intestinal para personas con disfunción intestinal neurogénica
sopesando los posibles beneficios y riesgos, como el estado de líquidos,
refleja y arrefléxica incluye dieta y control de líquidos,
las lesiones y afecciones comórbidas y las preferencias personales.
medicamentos orales (p. ej., ablandadores de heces, laxantes,
agentes procinéticos y medicamentos rectales) y defecación
asistida por medio de desimpactación y/o posicionamiento
La disfunción neurógena del intestino y la vejiga son muy manual. La estimulación rectal mecánica con estimulación digital y
prevalentes después de una LME traumática. El tratamiento estimulantes rectales como supositorios o mini-enemas pueden
temprano y eficaz de los síntomas neurógenos del intestino y ser útiles para personas con disfunción intestinal neurógena
la vejiga ayuda a reducir la incidencia de complicaciones refleja. Los objetivos del control intestinal incluyen:25-27
secundarias, como la disreflexia autonómica, la ruptura de la
piel, el íleo y la ITU. ƒDefecar diariamente o cada dos días,
ƒModeradas a grandes cantidades de blandas, formadas, voluminosas.
taburete y vaciado completo de la bóveda rectal,

Manejo del intestino neurogénico
ƒEvacuación intestinal a una hora constante del día, y
En los primeros días después de una SCI aguda, los pacientes ƒFinalización del cuidado intestinal en menos de 30-60
tienen riesgo de íleo porque la pared intestinal es hipotónica y no minutos.
responde a los estímulos. El tiempo de tránsito colónico se
La derivación quirúrgica a través de colostomía o ileostomía
prolonga severamente durante las primeras semanas posteriores a
puede ser necesaria para la disfunción intestinal neurogénica
la lesión, y más del 80 por ciento de las personas con SCI
grave y/o la lesión cutánea grave en las regiones perineal o
experimentan algún grado de disfunción intestinal.1-5Los síntomas
perirrectal.
más comunes de disfunción intestinal neurogénica incluyen
estreñimiento (32 a 56 por ciento), incontinencia fecal (27 a 86 por
ciento), distensión o malestar abdominal (22 a 33 por ciento) y la
Manejo de la vejiga neurogénica
necesidad de estimulación digital o desimpactación manual (66 por
ciento). ).2,3,6-14 La mayoría de los pacientes con SCI traumática tienen dificultad para
Los síntomas de disfunción intestinal neurogénica son más graves en orinar y evacuar debido a una disfunción de la vejiga neurogénica, lo
personas con SCI completa en comparación con SCI incompleta. El que puede conducir a complicaciones del tracto urinario superior e
estreñimiento debido a la disfunción intestinal neurogénica puede inferior. El objetivo general del manejo eficaz de la vejiga es preservar
contribuir a la disreflexia autonómica cuando la SCI está en T6 o por las estructuras del tracto urinario superior y minimizar las
encima.3,15-17 complicaciones del tracto inferior.28
El aumento del tono del esfínter anal externo y el aumento del Durante un período inicial de shock espinal, ocurre arreflexia del
tono y la contractilidad rectales pueden deberse a lesiones por detrusor y la vejiga no tiene contracciones, lo que resulta en
encima del nivel S2 y provocar una defecación refleja.18-21 incontinencia por rebosamiento. La recuperación de los reflejos del
Las lesiones en el nivel S2 o por debajo pueden causar reducción músculo esquelético, que puede ocurrir después de 6 a 8 semanas,
del tono del esfínter anal externo y reducción del tono y la conduce a la recuperación gradual de las contracciones desinhibidas
contractilidad del recto, lo que lleva a la impactación fecal e de la vejiga en personas con lesiones por encima del nivel S2.
incontinencia.22-24Los términos fisiológicos intestino reflexivo y Disinergia detrusor-esfínter, falla intermitente o completa de la
arrefléxico se utilizan comúnmente para clasificar relajación del esfínter urinario externo
durante una contracción y micción vesical, es un problema frecuente fase de LME traumática, se recomienda el cateterismo
que impide el vaciado vesical completo en LME suprasacra.29,30Las suprapúbico como una opción a largo plazo. Evita el riesgo de
presiones intravesicales altas debidas a contracciones vesicales lesión uretral irreversible y complicaciones del tracto urinario
prolongadas pueden causar hidronefrosis y deterioro renal. El inferior como epididimitis y absceso periuretral. Derive a los
deterioro de la contractilidad del detrusor puede continuar en pacientes para un seguimiento urológico continuo, incluida la
pacientes con lesiones en S2 o por debajo. Estos individuos pueden evaluación urodinámica después de su hospitalización aguda.
experimentar una disminución progresiva de la distensibilidad de la
vejiga, lo que resulta en un aumento de la presión intravesical con el
llenado que puede contribuir al deterioro del tracto superior con el Referencias
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es esencial mantener el equilibrio de líquidos.32El cateterismo 4. Vallès M, Vidal J, Clavé P, Mearin F. Disfunción intestinal en pacientes
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA MOVILIZACIÓN Y REHABILITACIÓN POR LESIONES 70
AGUDAS DE LA MÉDULA ESPINAL TRAUMÁTICA
(PMR), la terapia física, ocupacional y del habla al principio del

MOVILIZACIÓN Y REHABILITACIÓN POR
LESIONES AGUDAS DE LA MÉDULA ESPINAL curso hospitalario de un paciente es esencial para optimizar la
TRAUMÁTICA participación en intervenciones activas.
Esta sección fue preparada con la participación del Grupo Los terapeutas deben identificar y seguir los parámetros médicos
Interdisciplinario de Interés Especial sobre Lesiones de la Médula para el manejo antes de implementar la terapia física, ocupacional
Espinal del Congreso Estadounidense de Medicina de y del habla junto a la cama. Las complejidades médicas (p. ej.,
Rehabilitación (ACRM). variables hemodinámicas, líneas y tubos, uso de aparatos

ortopédicos y dispositivos médicos) pueden percibirse como
PUNTOS CLAVE barreras para la implementación de la terapia de cabecera, pero la
ƒIniciar tratamiento de fisioterapia y terapia ocupacional comunicación y la coordinación dentro del equipo
para pacientes con SCI aguda dentro de la primera semana después de multidisciplinario pueden superar estas barreras y garantizar el
la lesión una vez que se determina la preparación médica, incluso si los éxito.2,4,7-9Cuando la fisioterapia y la terapia ocupacional no tienen
pacientes permanecen con algún nivel de sedación, soporte vasoactivo un papel establecido dentro de la UCI, los estudios informan y
o ventilación mecánica. respaldan el valor de implementar estos programas de mejora de
ƒBrindar educación temprana holística a pacientes y la calidad en la UCI.2,4,8,9
cuidadores para ayudarlos a controlar los eventos adversos,
Se recomienda que la fisioterapia y la terapia ocupacional comiencen
participar en su recuperación y planificar la atención futura.
el tratamiento para pacientes con SCI aguda dentro de la primera
ƒDar de alta a los pacientes con una LME aguda a un
semana después de la lesión una vez que se determina la preparación
centro integral de rehabilitación aguda para pacientes hospitalizados
médica, incluso si los pacientes permanecen con algún nivel de
con experiencia en LME cuando sea posible.
sedación, soporte vasoactivo o ventilación mecánica.10Ningún estudio
examina directamente el momento y la eficacia de iniciar la terapia
Se ha demostrado que la movilidad temprana y el inicio de la física, ocupacional y del habla en la SCI aguda, pero los retrasos en el
terapia física y ocupacional dentro de la unidad de cuidados inicio de la rehabilitación pueden prolongar el regreso a la
intensivos (UCI) son beneficiosos para los pacientes con LME independencia en las AVD y afectar negativamente los resultados de la
traumática aguda.1-3La implementación de un programa de calidad de vida.11-13
movilidad temprana es segura, bien tolerada y rentable; y tiene el El objetivo de implementar la rehabilitación al principio de la estadía en el
beneficio de disminuir los días de delirio, aumentar los días sin hospital es reducir las complicaciones secundarias, mejorar los resultados
ventilador, mejorar los resultados funcionales y aumentar la tasa funcionales, mejorar la independencia del paciente en la movilidad y las
de alta directa a domicilio.1,4 actividades cotidianas, y ayudar a minimizar la angustia psicosocial
Los eventos adversos durante la terapia física y ocupacional temprana resultante de la lesión.14,15
se abordan en muchos estudios. Si bien existe el riesgo de que se

Las evaluaciones de terapia física, ocupacional y del habla
desprendan las líneas y los tubos esenciales (p. ej., vías intravenosas
consisten en una revisión exhaustiva de la lesión actual, el historial
periféricas, vías centrales, catéteres urinarios y tubos endotraqueales),
médico anterior y los eventos del hospital. Durante la evaluación
estos eventos ocurrieron en un pequeño porcentaje de casos y se
inicial, los terapeutas realizan un examen de revisión de sistemas
pueden evitar cuando se usa el juicio clínico adecuado y se utiliza
para identificar deficiencias físicas. Luego se desarrollan objetivos
personal capacitado.5,6Sin embargo, existe evidencia limitada con
y resultados realistas basados en las necesidades del paciente.
respecto al momento ideal para iniciar la terapia física y ocupacional
Luego, los resultados realistas se utilizan para proporcionar a los
para pacientes que experimentan una LME aguda.
pacientes una comprensión razonable de su pronóstico en función
del nivel de la lesión, la clasificación ASIA, las comorbilidades
médicas, la motivación y el apoyo familiar.15
Una vez que se determinan las deficiencias, los terapeutas
Movilización
desarrollan un plan de atención que incluye la frecuencia del
La movilidad temprana, impulsada por la enfermería de cabecera, son tratamiento y las intervenciones para alcanzar las metas identificadas.
todas intervenciones pasivas centradas en el rango de movimiento pasivo, Existe evidencia limitada sobre las intervenciones y la dosis de terapia
el reposicionamiento en la cama y las transferencias laterales a camillas que producen los mejores resultados.11Las taxonomías de
para el transporte o sillas cardíacas para la posición vertical.4,7 rehabilitación ayudan a guiar a los terapeutas a determinar las
Consulta con un médico de medicina física y rehabilitación. intervenciones ideales y su frecuencia.14-18

Las categorías de intervención para la terapia física y ocupacional ƒProporcione lo siguiente a todos los pacientes: presión
incluyen: rango de movimiento (ROM)/estiramiento, fortalecimiento, programas de alivio con asistencia según sea necesario, ROM,
movilidad en la cama, equilibrio, tolerancia vertical, resistencia, fortalecimiento y consideración para entablillado.
entrenamiento de transferencia, movilidad en silla de ruedas, ƒSea diligente en el control de la piel en busca de lesiones por presión.
prescripción para sentarse, manejo de la piel, cuidado de heridas/ porque la tasa es alta en la fase aguda. Eduque a los pacientes y las
manejo de edema, equipo prescripción médica, limpieza de las vías familias para que notifiquen signos de lesiones por presión si utilizan
respiratorias, entablillado y educación del paciente y la familia.10,14-16Las horarios para sentarse erguidos o aparatos ortopédicos/férulas.
categorías de intervención de terapia del habla incluyen: comunicación
funcional y aumentativa, manejo de la deglución y déficits cognitivos/
ƒAnticipe que los pacientes experimentarán una
del lenguaje.10Utilice estas categorías de intervenciones, así como los
respuesta hemodinámica al cambio de posición durante las sesiones
resultados funcionales esperados a largo plazo para determinar qué
iniciales de terapia. La elevación progresiva de la cabecera de la
intervenciones iniciar y priorizar dentro del entorno de atención aguda.
cama y el uso de compresión abdominal y de las extremidades
Consulte la Tabla 10 para conocer los resultados funcionales a largo
inferiores pueden ayudar a prevenir esto.
plazo para niveles de lesión específicos.
Una mejor práctica es brindar educación temprana holística a los
pacientes y cuidadores que les permita controlar los eventos
Las complejidades médicas a menudo complican el progreso de la
adversos, participar en su recuperación y planificar cambios
terapia en el entorno de cuidados agudos. Preparar y planificar las
futuros, incluida la planificación del alta de cuidados intensivos.10
modificaciones de la intervención.15,16
Tabla 10.Resultados esperados a largo plazo basados en el nivel de lesión
Lesión Actividades de la vida diaria Movilidad Intervenciones

Nivel
C1-4 Alimentación y comunicación Silla eléctrica con control de lengua, barbilla, Recomendaciones para equipos
posible con equipo cabeza o respiración. Requiere asistencia adaptativos como timbres de llamada.
adaptativo y aumentativo mecánica para aliviar la presión.
Participación de la familia en las intervenciones
C5 Alimentación e higiene con ayuda Silla eléctrica con control manual, puede Fortalecer los músculos parcialmente intactos
para el montaje y equipo de impulsarse en distancias cortas en superficies
Estrategia Momentum para movilidad de camas y
adaptación niveladas
traslados
C6 Alimentar y vestir con asistencia de Propulsar silla de ruedas manual en superficies Alivio de presión activo
instalación niveladas
Equilibrio sentado estático
Posicionamiento en silla de ruedas (espalda
alta) Desarrollo de tenodesis
C7-8 Independiente con alimentación, Propulsar la silla de ruedas manual en la mayoría o en Sentado dinámico
vestido, baño, aseo. Puede requerir todas las superficies, incluso al aire libre
Transferencias de diapositivas
equipo de adaptación.
entrenamiento de motricidad fina
T1-L1 Independiente en todas las áreas de autocuidado Stand con arriostramiento/marco para ejercicio Propulsión de silla de ruedas, nivel del suelo
Autocuidado de las extremidades inferiores
L2 Independiente en todas las áreas de autocuidado Deambulación potencial en el hogar con aparatos Transferencias emergentes
ortopédicos y dispositivos de asistencia

Entrenamiento en silla de ruedas con espalda baja
L3 Independiente en todas las áreas de autocuidado Potencial para la deambulación comunitaria con Soporte de peso fisiológico con peso
aparatos ortopédicos y dispositivos de asistencia de pie asistido
L4-S1 Independiente en todas las áreas de autocuidado Potencial para la deambulación comunitaria Entrenamiento del equilibrio de pie Transferencias
sin dispositivos de asistencia

asistidas y entrenamiento de la marcha
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MEJORES PRÁCTICAS DIRECTRICES
GRAMO
SPInorteLESIONES
IMPLEMENTACIÓN norte
E INTEGRACIÓN norte
DE ELACS TQIP
ST
SER LESIONES EN LA COLUMNA
GUÍA DE PRÁCTICAS mi
LÍNEAS
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA IMPLEMENTANDO LAPAUTAS DE MEJORES PRÁCTICAS 75
PARA LESIONES DE LA COLUMNA ACS TQIP
El grupo de trabajo de la guía de manejo de lesiones de la columna se

IMPLEMENTANDO LAPAUTAS DE MEJORES PRÁCTICAS
encarga de comparar la práctica actual con las recomendadas en la GBP
para identificar las lagunas.1Este análisis de brechas identifica
PUNTOS CLAVE oportunidades para alinear las prácticas de manejo de la columna vertebral
ƒEl director médico de trauma, programa de trauma del centro de trauma con elDirectrices de mejores prácticas para lesiones de
el gerente, los enlaces de trauma, los registradores y el personal tienen un la columna vertebral de ACS TQIP.Los centros de trauma que sirven como
papel de liderazgo en la implementación delPautas de mejores prácticas centro de referencia para lesiones de la columna vertebral pueden optar
para lesiones de la columna vertebral de ACS TQIP, apoyando la atención por no completar el análisis completo de brechas, pero revisar las
del paciente con LME y monitoreando el cumplimiento de las pautas. recomendaciones de la guía para oportunidades potenciales. El grupo de
trabajo, junto con el comité de operaciones del centro de trauma, establece
ƒUn grupo de trabajo de partes interesadas, recibiendo sus directivas las prioridades para los cambios. Los informes de progreso con respecto a
del director médico de trauma y el comité de la finalización de estas tareas identificadas se proporcionan al comité de
operaciones de trauma, implementa la BPG de manejo operaciones de trauma. Consulte la Tabla 11 para ver ejemplos de
de lesiones de columna. herramientas de evaluación de brechas.
ƒEl grupo de trabajo revisa elLesión de columna ACS TQIP
Pautas de mejores prácticasy completa un análisis de brechas relacionado
con el cuidado actual de la columna vertebral en el centro de trauma.
La implementación de las pautas de mejores prácticas del centro de

trauma comienza con el director médico de trauma (TMD), el gerente
del programa de trauma (TPM), los enlaces de trauma y los
registradores como líderes y agentes de cambio. Estas personas son
responsables de la supervisión, la gestión y el compromiso continuo
para mejorar la atención dentro del centro de trauma y el sistema de
trauma, independientemente del nivel de designación del centro de
trauma. Estos líderes definen la estructura de liderazgo, la cultura y los
procesos de implementación de la GBP que fomentan la participación
de las partes interesadas. Este proceso incluye lo siguiente:
ƒLa guía de práctica de la columna vertebral interdisciplinaria.
El grupo de trabajo, con un líder definido y una estructura

de informes, se encarga de revisar la guía de la columna
vertebral y determinar la necesidad de completar un
análisis de brechas que compare la práctica actual con la
GBP recomendada.
ƒSe desarrolla un plan educativo para el

implementación de las pautas de manejo de la columna vertebral
y mantenimiento de las nuevas prácticas.
ƒLa documentación está integrada en el sistema electrónico.
registro médico (EMR) para facilitar la coherencia de los
informes y realizar un seguimiento de los resultados.

Tabla 11.Pautas de mejores prácticas para lesiones de la columna vertebral de ACS TQIPanálisis de las deficiencias
Directrices de gestión Reunió Parcialmente No Prioridad Comentarios

Reunió Reunió
Criterios de activación del trauma y la inclusión de posibles lesiones

en la columna
Los sistemas de clasificación de lesiones espinales se utilizan en los

estándares de documentación.
Indicaciones de integración de la atención prehospitalaria y restricción del movimiento de
la columna
Pautas de reanimación y énfasis específico en el

shock hipovolémico, neurogénico y espinal
Prioridades de transferencia relacionadas con lesión(es) de columna
Proceso de limpieza de la columna C, extracción del collarín cervical y

documentación
Lesiones concomitantes y su prioridad de coordinación con

lesiones medulares
Medidas para prevenir la hipoperfusión y la hipotermia
Medidas para mantener una PAM entre 85 y 90 mmHg
Coordinación de la monitorización del paciente durante el

diagnóstico por imagen (TC y RM)
Recomendaciones de imagen específicas para lesiones

espinales sospechadas (SCI y fracturas vertebrales) y BCVI
concomitante
Recomendaciones de manejo para lesiones en regiones

específicas: cervical, toracolumbar y sacra
Indicaciones operatorias para el manejo de lesiones espinales
Manejo de cuidados críticos de las lesiones de la columna
Recomendaciones para la traqueotomía temprana
Bradicardia y posibles causas, modalidades de tratamiento
Manejo farmacológico de las lesiones medulares
Rol del terapeuta respiratorio en el tratamiento de lesiones de columna
Rol del equipo de rehabilitación en la UCI y manejo de lesiones

de columna
Coordinación de movilización temprana
Manejo de analgesia
Manejo de comorbilidades y prevención de eventos
hospitalarios asociados a lesiones medulares
Discusión de los objetivos de la atención con el paciente y la familia.
Coordinación y traspaso de la atención durante las transiciones de la atención
Coordinación de la planificación del alta y comprensión del

paciente/la familia de la atención de seguimiento y las citas de
seguimiento.
Coordinación del alta de cuidados agudos al centro de rehabilitación para
pacientes hospitalizados
Resultados esperados a largo plazo basados en el nivel de lesión de la columna
Apoyo psicológico para el estrés agudo para el paciente y la

familia
Oportunidades de apoyo entre pares

Una vez que se completa el análisis de brechas, el siguiente paso La siguiente prioridad es el desarrollo de un plan educativo
es revisar o desarrollar las pautas de manejo de lesiones de la interdisciplinario para la guía que defina las necesidades de la guía
columna vertebral del centro de trauma para las fases de atención de manejo de la columna vertebral para cada unidad y fase de
brindadas por el centro de trauma. La guía de manejo de lesiones atención. Este plan educativo describe las expectativas para los
de columna es revisada y aprobada por el comité de operaciones diversos roles de los profesionales de la salud involucrados en la
de trauma y el TMD. El comité de operaciones es responsable de la evaluación y el manejo de las lesiones de la columna, así como las
difusión y comunicación sobre las pautas revisadas para el manejo tareas específicas asociadas con la evaluación, la documentación,
de lesiones de la columna a las personas que participan en la las intervenciones y la reevaluación.
atención de traumatismos. Consulte la Tabla 12 paraPautas de mejores prácticas para lesiones de la columna
vertebral de ACS TQIPElementos del Plan Educativo.
Tabla 12.Elementos del plan educativo para elGuía de mejores prácticas para lesiones de la columna vertebral de ACS TQIPs
Pautas para el manejo de lesiones de la columna Educación Prioridad para la Educación Personal objetivo
Epidemiología y patrones de lesión de la columna vertebral
Directrices de activación de trauma y respuesta
Manejo de reanimación con consideración de sospecha de

lesión en la columna
Manejo de reanimación con consideración de lesiones de la columna

vertebral lesiones concomitantes
Recomendaciones de imagen y coordinación del seguimiento durante

los procedimientos
Medidas para prevenir la hipoperfusión y la hipotermia
Importancia de mantener una PAM entre 85 y 90

mmHg
Recomendaciones de manejo de manejo quirúrgico y no

quirúrgico para patrones específicos de lesiones de la
columna
Cuidados en UCI y coordinación con rehabilitación temprana y

movilización
Manejo e intervenciones de bradicardia

Manejo de lesiones regionales específicas: cervical,
toracolumbar y sacra con y sin lesión de la médula espinal
Manejo farmacológico
Manejo de analgesia
Rol del terapeuta respiratorio en el tratamiento de lesiones de columna
Papel del médico rehabilitador, así como de los terapeutas físicos,

ocupacionales y del habla en el manejo de lesiones de columna
Medidas para prevenir comorbilidades y complicaciones
Coordinación y traspaso durante las transiciones de atención
Planificación y coordinación de altas
Resultados esperados de la atención a largo plazo
Atención y apoyo psicológico al paciente y a la familia
Oportunidades y apoyo entre pares

Información de la Red de Sobrevivientes de Trauma
Importancia de una documentación coherente que incluya el Sistema de

Clasificación de Lesiones de la Columna Vertebral y la Escala de Deterioro
“ASIA”
El comité de operaciones de trauma puede definir un grupo de partes

interesadas separado para definir qué elementos de las pautas de
manejo de la columna se pueden integrar en el EMR para facilitar una
documentación consistente. Estos parámetros de documentación
consistentes ayudan con el seguimiento de las fases de la atención, el
progreso y los resultados.
La fecha de implementación de la GBP la establece el comité de

operaciones de trauma. La mejora del rendimiento y las
medidas de resultado para monitorear el cumplimiento de las
pautas de manejo de lesiones de la columna vertebral se definen
antes de la implementación.
Referencia
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implementar una guía de mejores prácticas en salud pública.Práctica de
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA INTEGRAR LAPAUTAS DE MEJORES PRÁCTICAS PARA 79
LESIONES DE LA COLUMNA DE LA ACSEN EL CENTRO DE TRAUMA
MEJORA DEL RENDIMIENTO
INTEGRAR LAPAUTAS DE MEJORES Integración de Sistemas Regionales

PRÁCTICAS PARA LESIONES DE LA
COLUMNA ACS TQIPEN LA MEJORA DEL Un sistema regional puede optar por desarrollar una colaboración
RENDIMIENTO DEL CENTRO DE TRAUMA regional para revisar y coordinar la atención de lesiones de columna en
toda la región. Esta iniciativa de colaboración es interdisciplinaria y debe

PUNTOS CLAVE
incluir servicios de rehabilitación y servicios psicosociales. La
ƒEl grupo de trabajo interdisciplinario define elementos
colaboración sobre lesiones de la columna define sus prioridades y su
de ElPautas de mejores prácticas para lesiones de la columna
enfoque, lo que puede requerir datos regionales relacionados con las
vertebral de ACS TQIP monitorear a través de los procesos de mejora
lesiones de la columna y sus resultados. Las posibles prioridades para el
del desempeño en trauma.
desarrollo de pautas regionales sobre lesiones de la columna vertebral
ƒDespués de la aprobación por el comité de operaciones de trauma,
incluyen un enfoque en lo siguiente:
los elementos aprobados se integran en el Plan de Mejoramiento del
Desempeño en Trauma y Seguridad del Paciente (PIPS, por sus siglas en

ƒAtención prehospitalaria, triaje de campo y destino,
inglés) existente para monitorear el cumplimiento.
requerir el intercambio de datos del centro de trauma relacionado con los resultados de
ƒEl rendimiento de la BPG en el manejo de lesiones de columna
lesiones de la columna
los elementos de mejora están integrados en la
ƒAcceso temprano a la rehabilitación, lo que requiere que la región
estructura y los procesos actuales del plan PIPS.
identificar los diversos niveles de servicios de rehabilitación
disponibles y los servicios que brindan.
El grupo de trabajo interdisciplinario define y recomienda elementos ƒIdentificar la comunidad psicológica y peer-to-
clave delPautas de mejores prácticas para lesiones de la columna apoyo de pares para los pacientes con lesión en la columna.
vertebral de ACS TQIPpara la integración en los procesos de mejora
del desempeño en trauma. Después de la aprobación de estos
elementos clave del comité de operaciones de trauma, se integran,
revisan, abordan e informan a través de la estructura y los procesos
del Plan de Trauma PIPS. Estas recomendaciones de mejora del
desempeño de trauma son aplicables a las activaciones de trauma
del centro y las admisiones de trauma con lesiones en la columna.
Esto incluye cualquier admisión directa para el servicio de
traumatología o columna vertebral. Consulte la Tabla 13 para
conocer las recomendaciones de mejora del desempeño de las
pautas de manejo de lesiones de la columna vertebral.
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA INTEGRAR LAPAUTAS DE MEJORES PRÁCTICAS PARA 80
LESIONES DE LA COLUMNA DE LA ACSEN EL CENTRO DE TRAUMA
MEJORA DEL RENDIMIENTO
Tabla 13.Pautas de mejores prácticas para lesiones de la columna de la ACSrecomendaciones de mejora del
rendimiento Cada centro de trauma definirá los elementos de PIPS que revisará.
Recomendaciones para la mejora del rendimiento Revisado para cada paciente e

informado
La atención prehospitalaria y la coordinación del traspaso son apropiadas.
Las restricciones de movimiento de la columna cervical prehospitalarias son apropiadas.
La limpieza de la columna cervical, la extracción del collarín cervical y la documentación son apropiados.
El déficit neurológico está documentado y registrado.
La evaluación neurológica continua y la documentación son apropiadas.
Se inicia la consulta oportuna del servicio de columna.
El Sistema estandarizado de clasificación de lesiones de la columna vertebral y la Escala de deterioro de ASIA se utilizan
para estandarizar la evaluación y la documentación.
Se abordan las consideraciones para las lesiones concomitantes.
La puntualidad y la coordinación para el monitoreo durante la toma de imágenes son apropiadas.
Se inician medidas para prevenir la hipoperfusión y la hipotermia.
Si se necesita transferencia, la puntualidad y la coordinación de la transferencia al hospital

receptor son apropiadas.
Si se identifica la necesidad de transferencia, se abordan las consideraciones de imágenes.
El equipo que maneja al paciente define el tiempo objetivo para la estabilización de las
intervenciones lesionales, y el tiempo objetivo se cumple.
La traqueotomía por lesión(es) de la columna cervical ocurre dentro de los 7 días o el tiempo objetivo definido
establecido para el paciente específico.
MAP se mantiene entre 85 y 90 mmHg.

La atención en la UCI incorpora medidas tempranas de rehabilitación y movilización.
Se inician pautas intestinales y vesicales.
Se inicia la profilaxis de la TVP.
Se inician medidas para prevenir la ruptura de la piel y las complicaciones comunes asociadas con las
lesiones de la columna.
La planificación y la coordinación del alta se alinean con las necesidades de rehabilitación del paciente.
Se brinda apoyo y recursos psicológicos al paciente y la familia, comenzando en el entorno de

la UCI.
Los comentarios a los proveedores de EMS y la instalación de transferencia se completan dentro de los treinta días.
ACRÓNIMOS
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA ACRÓNIMOS 82
A GRAMO
AAST – Asociación Americana para la Cirugía de GCS – escala de coma de

Trauma Glasgow GSW – herida de bala
ACRM – Colegio Americano de Medicina de Rehabilitación
ACS COT - Comité del Colegio Americano de Cirujanos
en Trauma
I
AD: disreflexia autonómica ADL: Unidad de cuidados intensivos
actividades de la vida diaria AIS: IPPB – respiración con presión positiva intermitente IS
escala de deterioro de ASIA AP: – espacio intercostal
anteroposterior ISCoS - Sociedad Internacional de la Médula Espinal
APRV: ventilación con liberación de presión de las vías respiratorias ISNCSCI – Estándares Internacionales de Neurología
ASIA: Asociación Estadounidense de Lesiones de la Columna Clasificación de la lesión de la médula espinal
Vertebral ATLS: Soporte Vital Avanzado en Traumatismos
L
B HBPM – heparina de bajo peso molecular
BCVI – lesión cerebrovascular contusa

BPG – guías de mejores prácticas METRO
MDCT – tomografía computarizada multidetector

C MAP – presión arterial media
CCR: reglas canadienses de C-Spine MOI - mecanismo de lesión MVC -
CNS: sistema nervioso central colisión de vehículos de motor
CPAP: presión positiva continua en las vías
respiratorias LCR: líquido cefalorraquídeo norte
C-columna vertebral – columna cervical

NAEMSP – Asociación Nacional de Emergencias Médicas
CT – tomografía computarizada
Servicios Médicos
NASCIS – Estudios Nacionales de Lesiones de la Médula Espinal
D NEXUS: utilización de radiografías X de emergencia nacional

Grupo de estudio
DLC – complejo discoligamentoso DOAC
NLI: nivel neurológico de la lesión
– anticoagulantes orales directos TVP –
trombosis venosa profunda

O
mi OCF – fracturas del cóndilo

occipital O – quirófano
ESTE: Asociación del Este para la Cirugía de Trauma EBL:
pérdida de sangre esperada
ED: departamento de emergencias EMR:
registro médico electrónico EMS: servicios
médicos de emergencia
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA ACRÓNIMOS 83
PAGS
EP - embolia pulmonar
PIPS – mejora del rendimiento y seguridad del paciente
PLC – complejo ligamentoso posterior
PMR – medicina física y rehabilitación pSI –
lesión espinal penetrante
R
ROM – rango de movimiento
S
SCPP: presión de perfusión de la médula espinal
SCF: fractura de la columna vertebral
LME: lesión de la médula espinal
SCIPUS: escala de úlceras por presión para lesiones de la médula espinal
SLIC: sistema de clasificación de lesiones subaxiales cervicales SMR:
restricción del movimiento de la columna
T
TBI - lesión cerebral traumática
TLICS - sistema de clasificación de lesiones toracolumbar
TMD - director médico de trauma
TPM – gerente del programa de trauma
TPN – nutrición parenteral total
TQIP: Programa de mejora de la calidad del trauma TQP:
Programas de calidad del trauma
tu
ITU - infección del tracto urinario
V
TEV - tromboembolismo venoso
W
WBCT: TC de cuerpo entero
PANEL DE EXPERTOS
DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS:LESIÓN DE LA COLUMNA PANEL DE EXPERTOS 85
Dr. Srikanth N. Divi Profesor Asistente, Cirugía de

SILLAS la Columna Vertebral Departamento de Cirugía
Dr. Gregory D. Schroeder Ortopédica Northwestern Feinberg School of
Profesor Asociado de Cirugía Ortopédica Universidad Medicine Chicago, IL
Thomas Jefferson y el Instituto Rothman Hospital
Universitario Thomas Jefferson
Filadelfia, Pensilvania Karen A. McQuillan, MS, RN, CNS-BC, CCRN, CNRN,
TCRN, FAAN
Alexander R. Vaccaro, MD, PhD, MBA Richard Especialista líder en enfermería clínica
H. Rothman Profesor y Presidente, R. Adams Cowley Shock Trauma Center

Departamento de Cirugía Ortopédica Profesor Centro médico de la Universidad de
de Neurocirugía Maryland Baltimore, MD
Codirector, Centro de Lesiones de la Médula Espinal del Valle de Delaware Codirector
de Cirugía de la Columna Vertebral Stephen P. Miranda, MD

Centro Médico Sidney Kimmel de la Médico residente, miembro asociado del Departamento
Universidad Thomas Jefferson Filadelfia, de Neurocirugía
Pensilvania Instituto Leonard Davis de Economía de la Salud
Presidente, Ortopedia Rothman Hospital de la Universidad de Pensilvania Filadelfia,
Pensilvania
William C. Welch, MD, FACS, FAANS, FICS, FAANOS Profesor
de Neurocirugía y Cirugía Ortopédica Vicepresidente (Clínica), Dr. Harry Mushlin
Departamento de Neurocirugía, Facultad de Medicina Instructor clínico
Perelman, Universidad de Pensilvania Presidente, Departamento de Neurocirugía Centro Médico
Neurocirugía, Hospital de Pensilvania Filadelfia, Pensilvania de la Universidad de Pittsburgh Pittsburgh, PA
David O. Okonkwo, MD, PhD Profesor de Cirugía

MIEMBROS DEL GRUPO DE TRABAJO Neurológica Presidente del Centro Médico de la
Universidad de Pittsburgh, Sección AANS/CNS sobre
Galinos Barmparas, MD, FACS
Neurotrauma y Cuidados Críticos
Profesor Asistente de Cirugía, Director Médico Asociado
de Trauma, Cirugía de Trauma y Cuidados Intensivos
Pittsburgh, Pensilvania
Centro Médico Cedars-Sinai
Los Ángeles, California
Bryce RH Robinson, MD, MS, FACS, FCCM Vicepresidente, Comité
de Seguridad del Paciente para la Mejora del Desempeño COT de
Christine S. Cocanour, MD, FACS, FCCM Presidente, Comité de
ACS
Seguridad del Paciente para la Mejora del Desempeño de ACS
Profesor Asociado de Cirugía Director Médico
COT
Asociado de Cuidados Críticos Universidad de
Presidente, Comité de Directrices de Mejores Prácticas COT de
Washington
ACS Profesor de Cirugía Clínica
Universidad de California Davis Health
Centro médico Harborview
Seattle, WA
Sacramento, CA
Dr. Jim Schuster, Doctor en Medicina

Dr. Sanjay S. Dhall
Profesor de Neurocirugía Director del
Profesor Asociado, Cirugía Neurológica Universidad
Programa de Residencia Director de
de California, San Francisco Director de Trauma de la
NeuroTrauma Jefe, Servicio de
Columna Vertebral
Neurocirugía Centro Médico Presbiteriano
Zuckerberg San Francisco General Hospital
de Penn Universidad de Pensilvania
Co-Investigador Principal, TRACK-SCI
San Francisco, CA
Filadelfia, Pensilvania
Dr. Michael Spadola

Residente de Neurocirugía
DIRECTOR MÉDICO DE PROGRAMAS DE
Sistema de Salud de la Universidad de CALIDAD DE TRAUMA
Pensilvania Filadelfia, PA
Avery Nathens, MD, doctorado, FRCS, FACS
Cirujano en jefe, Centro de Ciencias de la Salud
Deborah M. Stein, MD, MPH
de Sunnybrook
Profesor y Jefe de Cirugía,
Profesor de Cirugía, Cátedra De Souza de la
Zuckerberg San Francisco Hospital General y
Universidad de Toronto en Investigación de Trauma
Centro de Trauma
Toronto, ON
Vicepresidente de Trauma y Cirugía de Cuidados Críticos,
Departamento de Cirugía
Universidad de California San Francisco
San Francisco, CA ENFERMERA DE ENLACE DE ACS
Shelly D. Timmons, MD, PhD, FACS, FAANS Jorie Klein, MSN, MHA, BSN, RN Departamento de
Profesor y Presidente de Cirugía Neurológica Betsey Servicios de Salud del Estado de Texas Director de
Barton Presidente de Cirugía Neurológica EMS/Sección de Sistemas de Trauma Departamento
Codirectora del Instituto de Neurociencia Facultad de Servicios de Salud del Estado Austin, TX
de Medicina de la Universidad de Indiana y Salud de

la Universidad de Indiana
Indianápolis, IN
SOCIEDAD DE ENFERMERAS DE TRAUMA

Dr. Scott C. Wagner Departamento de Cirugía
Ortopédica Centro Médico Militar Nacional Kristin Braun, MS, RN
Walter Reed Profesor Asistente de Cirugía Gerente del Programa de Trauma/Especialista en Enfermería
Clínica Children's Wisconsin
Universidad de Servicios Uniformados de Ciencias de la Salud Milwaukee, WI
Bethesda, MD
Beth Broering, MSN, RN, CEN, CCRN, TCRN, CCNS,
CAISS, FAEN
Gerente del Programa de Trauma/Quemaduras
CONGRESO AMERICANO DE ENLACES DE MEDICINA Centro médico de la Universidad Commonwealth de Virginia
DE REHABILITACIÓN Richmond, VA
Chloe Slocum, MD, MPH

Melody R. Campbell, DNP, RN, CEN, CCRN, CCNS, TCRN Gerente del
Instructor, Departamento de Medicina Física y
Programa de Trauma/Especialista en Enfermería Clínica/ APP Principal
Rehabilitación de la Facultad de Medicina de Harvard
Director asociado de calidad,
Centro Médico Kettering
Spaulding Rehabilitation Network
Kettering, OH
Spaulding Rehabilitation Hospital
Charlestown, MA
Amber Kyle, MSN, RN Director de Servicios
de Trauma University of Mississippi Medical
Dra. Mary Joan Roach
Center Jackson, MS
profesor adjunto
Científico investigador de la Universidad
Case Western Reserve
Julia P. Paul, DNP, MSN, RN, NP-C
Sistema MetroSalud
Gerente del Programa de Trauma
Cleveland, OH
Salud de la Universidad de Florida, Shands Jacksonville
Jacksonville, FL
Julia MacLeod, PT, DPT
Especialista clínico cardiovascular y pulmonar
Pamela Vanderberg, MSN, MBA, RN, CEN, TCRN Directora de
certificado por la junta
Traumatología
Fisioterapeuta Superior
Centro médico de atlanta
Medicina de la Universidad de Chicago
Atlanta, Georgia
Chicago, IL
Jennifer Whaley, BSN, RN, CCRN

Gerente del Programa de Trauma
Cuidado de la salud de Beebe
Lewes, DE
EDITOR
Jane Ball, enfermera titulada, doctora en salud pública
Consultora del Sistema de Trauma y Enfermería Pediátrica

Havre de Grace, MD
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Colegio Americano de Cirujanos

Comité de Trauma
633 N. Saint Clair St.
Chicago, IL 60611-3295
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DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS

Factores clave de la evaluación inicial de la columna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Restricción del movimiento de la columna prehospitalaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Liquidación del collarín cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

Examen físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

Clasificación y Manejo de Lesiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

Sistemas de clasificación de lesiones de columna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

Clasificación de lesiones de la médula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

Manejo no operatorio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

Lesión penetrante de la columna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40

Lesiones concomitantes que afectan el momento de la intervención espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

Atención del paciente con lesión medular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

Choque neurogénico y terapia dirigida por presión sistémica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

Manejo farmacológico de la lesión de la médula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

Profilaxis de tromboembolismo venoso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

Bradicardia inducida por lesión de la médula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54

Manejo del ventilador en lesión medular alta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56

Colocación de traqueotomía después de la estabilización cervical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

Analgesia en lesión de la médula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59

Evitación de los síntomas asociados a la lesión de la médula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

Manejo de cuidados agudos del intestino y la vejiga neurogénicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

Movilización y rehabilitación para lesiones traumáticas agudas de la médula espinal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .70

GUÍA DE MEJORES PRÁCTICAS LÍNEAS

DIRECTRICES DE MEJORES PRÁCTICAS

Esta publicación tiene como objetivo proporcionar una guía práctica

NOTA IMPORTANTE DESCARGO DE RESPONSABILIDAD

EPIDEMIOLOGÍA El traumatismo vehicular representa consistentemente aproximadamente

relacionado con su mayor riesgo de caídas de baja ciento).3

La incidencia de lesiones de la médula espinal (LME) varía en todo el mundo,1

Modificado de: Jain NB, Ayers

Cuando SMR está indicado en adultos, aplicarlo en toda la columna

en pacientes con traumatismos penetrantes. Referencias

cerrado2 2. Asociación Nacional de Médicos de EMS. Precauciones espinales de EMS y el uso

ƒSignos y/o síntomas neurológicos focales (p. ej., entumecimiento

LIQUIDACIÓN DEL COLLARÍN CERVICAL Paciente despierto, asintomático

media posterior del cuello uterino, ausencia de déficit neurológico, estado

Un paciente traumatizado adulto despierto, asintomático, con un nivel 1).31

examen neurológico normal, sin un mecanismo de lesión de alto

Los pacientes despiertos que fallan en la evaluación inicial para la limpieza

del collarín cervical requieren una evaluación radiográfica adecuada para

detectar lesiones en la columna C. Las recomendaciones anteriores

relevantes.19-22Sin embargo, múltiples ensayos controlados aleatorios con

persistentes. En 2016, un estudio prospectivo de 10 756 pacientes convirtiera en el estándar de oro.39

sometan a una resonancia magnética. En 2017, Maung y valorables.19

planos coronal y sagital en la columna cervical.5Cuando se

Imágenes por resonancia magnética (IRM)

Tomografía computarizada (TC) Aunque la TCMD de la columna vertebral se considera la modalidad de

imagen de primera línea en el entorno agudo, la RM a menudo proporciona

desencadenar estudios o intervenciones innecesarias adicionales.1,8

Se obtienen imágenes de la columna cervical desde la base del cráneo

través de la pelvis. Esta imagen permite la detección de BCVI mientras se evalúa

la columna cervical, el tórax, el abdomen y la pelvis.11,12,22Aunque algunos autores

cuestionan el beneficio de una exploración WBCT universal para pacientes con

no detectadas pueden provocar un retraso en el tratamiento y aumentar el considere clínicamente seguro.

riesgo de accidente cerebrovascular del paciente. Las lesiones de las arterias

carótida y vertebral no tratadas tienen una mortalidad de hasta el 38 por ciento

y el 18 por ciento, respectivamente.13Los síntomas clínicos iniciales que

7. Colegio Americano de Radiología.ACR–ASNR–SCBT-MR–SSR Parámetro de práctica

el shock está presente y no se explica por hipovolemia