Universidad Tecnológica de México

Unidad de Simulación Clínica

HISTORIA CLÍNICA
I: FICHA DE IDENTIFICACION
19/03/2020
Fecha de Elaboración________________________

19/03/2020
Fecha de ingreso: __________________________

RECHELL VILLANUEVA ALVAREZ F 40 AÑOS

Nombre: ___________________________________________ Genero: ________________ Edad: ________________
SOLTERA 27/ OCTUBRE/1980 004
Estado civil: __________________________ Fecha de Nacimiento: ___________________N° cama: ______________
002559 O+ SECUNDARIA
N°. Exp: ________________________ Grupo sanguíneo: _________________ Escolaridad: _____________________
OBRERA CATOLICA OCUILAN DE ARTEGA
Ocupación: _______________________ Religión: _________________ Lugar de procedencia: ___________________
AV. INSURGENTES S/N IRAK ALVAREZ ROSALES
Domicilio: _________________________________________ Familiar Responsable: ___________________________

II: HISTORIA DE SALUD Y ANTECEDENTES

1.-Motivo de Ingreso:VVVISION BORROSA, SED EXCESIVA, MICCIONES FRECUENTES, FATIGA Y AUMENTO DE PESO
_____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________
DIABETES MELLITUS TIPO 2
2.-Diagnóstico Médico Actual: ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

3.-Alergias SI NO
(enumerarlas con la reacción experimentada)

Alimentos: ______________________________________________________________________________________
NEGADO

Medicamentos/anestésicos: ________________________________________________________________________
NEGADO

NEGADO
Otros (lana, polen, etc.): _________________________________________________________________________

4.- Tratamientos prescritos:

Nombre Vía y Dosis Horario Motivo

INSULINA ( acción intermedia ) Inyectable ( 4 unidades ) C/12 HRAS El organismo no produce

suficiente insulina
 III. ANTECEDENTES:

1. Antecedentes Heredo-Familiares:

SI
Diabetes Mellitus: ________________ SI
Hipertensión arterial: ______________ NO
Cáncer: ______________ Otras:
______________
_______________ _____________ _____________
______________
_______________ _____________ _____________
______________
Vivos: SI o NO
SI NO SI NO
Madre: _______________ Padre: _______________ Hermanos: __________________ Abuelos: _________________

2. Antecedentes Personales no Patológicos:

URBANO, AGUA, LUZ, DRENAJE, 6 HABITACIONES, 5 PERSONAS
Tipo de Vivienda: _________________________________________________________________________________
(Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, n° de habitaciones y personas que habitan)
BAÑO Y CAMBIO DE ROPA DIARIA. CEPILLO DENTAL Y LAVADO DE MANOS DIA Y NOCHE
Hábitos Higiénicos: _______________________________________________________________________________
(baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos, frecuencia y en qué situación)
COMIDAS 3, HORARIOS 9AM, 2PM, 7PM. DIETA VARIADA
Hábitos Dietéticos: ________________________________________________________________________________
(n° de comidas al día, horarios, contenido de carbohidratos, grasas, y proteínas)
NNEGADO
Historial de Tabaquismo: ___________________________________________________________________________

NEGADO
Tatuajes: ____________________________ NEGADO
Historial de Drogadicción: _____________________________________
NEGADO NINGUNA (SEDENTARI0)
Historial de Alcoholismo: ______________________________ Tipo de Actividad Física: ________________________

Ocupación(es) previa(s): (Denotando exposiciones a agentes carcinógenos)

NINGUNA
________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

3. Antecedentes Gineco-obstétricos:

12 AÑOS
Menarca: ______________________ 19 AÑOS
Inicio de vida Sexual: ____________________ 15/MARZO
FUM: ____________________

3
Número de parejas sexuales: __________ 3
Gesta: ______ Para: PARTOS 0 Abortos: ______
_____ Cesáreas: _____ 0 LUI _______
0

Método Anticonceptivo actual: Métodos anticonceptivos previos y duración de cada uno:

NEGADO NEGADO
_________________________________ _____________________________________________
Menopausia: __________________________
NEGADA _____________________________________________

4. Antecedentes Andrológicos

Priapismo: ___________
NO Alteraciones de eyaculación/erección: ______________
NO Secreción Uretral: ______________
NO

NO
Dolor Testicular: _________________ NO
Alteraciones Escrotales. _________________ NO
ETS: _______________________

5. Antecedentes personales Patológicos:

NEGADO
Transfusiones: ___________________ NEGADO
Fracturas: ____________________ NEGADO
Cirugías Previas: ___________________
Fecha: ___________________ Fecha: ____________________ Fecha: ___________________
NEGADO
Fecha: ___________________ Fracturas: ____________________ NEGADO
Cirugías Previas: ___________________
Fecha: ____________________ Fecha: ___________________

Hospitalizaciones Previas:
Fecha: _______________________ Motivo: ____________________________________________
NEGADO
Fecha: _______________________ Motivo: ____________________________________________

Enfermedad Tiempo de Evolución Tratamiento (tipo)

NEGADAS
IV INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SIN PRESENTAR SISTOMATOLOGIA, EL PACIENTE REFIERE SENTIRSE MEJOR
1.- Signos y Síntomas Generales: _____________________________________________________________________
(Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia)
PACIENTE CON FRECUENCIA CARDIACA NORMAL LATIDOS RITMICOS
2.- Sistema Cardiovascular: _________________________________________________________________________
(disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema, cianosis, acúfenos, fosfenos)
PACIENTE CON INTERMBIO DE GASES Y FRECUENCIA RESPITARIA NORMAL
3.- Sistema Respiratorio: ___________________________________________________________________________
(rinorrea, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía, hemoptisis, sibilancias audibles a distancia)
PACIENTE NO PRESENTA, POR LO TANTO, DEFECA Y EVACUA NORMAL
4.- Aparato Digestivo: _____________________________________________________________________________
( trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación, nausea, vómito, dolor abdominal, diarrea, constipación, ictericia)
___________________________________________________________________________________________________________________________________
(regurgitación, pirosis, eructos, meteorismos, distención abdominal, flatulencia, hematemesis, características de las heces fecales, diarrea, estreñimiento)
PACIENTE PRESENTA NICTURIA
5.-Aparato Urinario: _______________________________________________________________________________
( dolor, hematuria, piuria, coluría, oliguria, tenesmo, control de esfínteres, cólico renal, edema, nicturia, urgencia)
PRESENTA AUMENTO DE PESO
6.- Sistema Endocrino y Metabólico: __________________________________________________________________
(intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de peso, cambio del color de la piel, distribución de la grasa corporal, astenia o adinamia, espasmos o calambres
musculares)
FATIGA
7.-Sistema Hematopoyético: _______________________________________________________________________
(palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatiga, equimosis, petequias)
HORMIGUEO Y ADORMECIMIENTO
8.-Sistema Nervioso: ______________________________________________________________________________
(cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor,
hormigueo, adormecimiento, trastornos del sueño)
9.-Sistema Musculo-esquelético: PACIENTE NO PRESENTA, POR LO QUE CABE DECIR QUE SE ENCUENTRA NORMAL
_____________________________________________________________________
(mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular, limitación de movimientos y deformidades)
PACIENTE CON SISTEMA TEGUMENTARIO NORMAL
10.- Tegumentario: _______________________________________________________________________________
( Cambios de coloración, pigmentaciones, prurito, cambios en textura de pelo y uñas)
ALTERACION DE LA VISION
11.- Órganos de sentidos: __________________________________________________________________________
(alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción)
IRRITABILIDAD, TRISTEZA Y APATIA
12.- Esfera Psíquica: _____________________________________________________________________________________________________________
(Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, terrores nocturnos, ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía)

OBSERVACIONES
SE OBSERVA PACIENTE MAS TRANQUILO, YA CONSCIENTE Y ORIENTADO DE LA INFORMACION SOBRE EL TRATAMIENTO PRESCRITO, EL PACIENTE REFIERE NO
TENER DUDAS DE IGUAL MANERA RETIRANDOSE A SU DOMICILIO CON TRATAMIENTO.
 NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-
2012, Del expediente clínico.
Tiene como objetivo establecer los criterios necesarios para su uso, manejo,
criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en
la elaboración, integración, archivo, conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del el mismo, tiene como propósito establecer con precisión los
criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad
y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta
de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público,
social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

El expediente clínico como dice la norma 004 es un instrumento de gran

relevancia para la materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata
del conjunto único de información y datos personales de un paciente, que puede
estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos,
magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, y
de cualquier otra índole, mediante los cuales se hace constar en diferentes
momentos del proceso de la atención médica, las diversas intervenciones del
personal del área de la salud, así como describir el estado de salud del paciente;
además de incluir en su caso, datos acerca del bienestar físico, mental y social.

Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del

paciente sobre los datos que proporciona al personal del área de la salud. En ese
sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal
y los que proporciona en relación con su padecimiento; a todos ellos, se
les considera información confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio
ético del secreto profesional. Impulsa el uso más avanzado y sistematizado del
expediente clínico convencional en el ámbito de la atención médica y orienta el
desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de
enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico principalmente.

DEFINICIONES

 Atención médica, al conjunto de servicios que se proporcionan al

individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud.
 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos,
signados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano
en vínculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento médico o
quirúrgico con fines diagnósticos, terapéuticos, rehabilitatorios, paliativos
 o de investigación, una vez que se ha recibido información de los riesgos
y beneficios esperados para el paciente.
 Establecimiento para la atención médica, a todo aquél, fijo o móvil,
público, social o privado, donde se presten servicios de atención médica,
ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que
sea su denominación, incluidos los consultorios.
 Expediente clínico, al conjunto único de información y datos personales
de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento
para la atención médica, ya sea público, social o privado, con apego a
las disposiciones jurídicas aplicables.
 Hospitalización, al servicio de internamiento de pacientes para su
diagnóstico, tratamiento o rehabilitación, así como, para los cuidados
paliativos.
 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atención
médica.
 Pronóstico, al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás
datos sobre el probable curso, duración, terminación y secuelas de una
enfermedad.
 Urgencia, a todo problema médico-quirúrgico agudo, que ponga en
peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.
 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestación
de servicios de atención médica.

Esta norma menciona las generalidades a las que conlleva.

Los prestadores de servicios de atención médica de los establecimientos de
carácter público, social y privado, estarán obligados a integrar y conservar el
expediente clínico los establecimientos serán solidariamente responsables
respecto del cumplimiento de esta obligación, por parte del personal que
preste sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere
contratado dicho personal.
Todo expediente clínico, deberá tener los siguientes datos generales:
o Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la
institución a la que pertenece;
o En su caso, la razón y denominación social del propietario o
concesionario;
o Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente, etc.