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    HC EITHAN Criptorquidea. Docx

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    HISTORIA CLINICA

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    HISTORIA CLINICA

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    HISTORIA CLÍNICA

    CODIGO DE ASEGURADO: 660715-RMW


    CODIGO DE BENEFICIARIO 170129-RCM

    1.FILIACIÓN
    Nombre: Eithan Isaac Manriquez Merlo Edad: 2 años y 10 meses
    Fecha de Nacimiento: 30/07/2021 Procedencia: La Paz
    Residencia: La Paz Tutor: Padre
    Dirección: Zona San Antonio Bajo C/8 tulipoani N°584 Fecha de HC: 23-05-24
    Confiabilidad: Padre y hermano (Poco confiable) Fecha de internación: 23-05-24

    2. MOTIVO DE CONSULTA
     Programacion quirurgica
    3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
    Paciente acude a su internacion acompañado de sus padres para cirugia programada en fecha 24/05/2024 con
    el diagnostico de Criptorquidia Bilateral.
    4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:
    o Médico: 2023 diagnosticado de criptorquidia izquierda retractil
    o Transfusiones: No refiere.
    o Quirúrgicos: No refiere.
    o Traumatismos: No refiere.
    o Alergias: No refiere

    5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:


     Vivienda: propia con todos los servicios básicos.
     Hábitos alimentarios: Dieta basada proteínas, vegetales, frutas y cereales ( 3 veces al día )
     Hábitos higiénicos: Diuresis 3 veces al dia
     Catarsis 2 veces al día.
     Inmunización: Esquema de Vacunación completo para la edad (no porta carnet de vacunación)
    7. ANTECEDENTES FAMILIARES:
     Madre: viva, aparentemente sana.
     Padre: vivo, aparentemente sano
    8. ANTECEDENTES PERINATALES
     Producto del 1er. Embarazo por cesárea por ruptura prematura de membranas (39 semanas ),
    consumo de hematínicos por 6 meses.
     Realizó controles prenatales.
    Peso: 3100g Talla: 47cm APGAR: 8/9
    9. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PSICOMOTOR:
     Sonrisa Social: 2 meses
     Sostén Cefálico: 3 meses
     Se sienta con apoyo: 6 meses
     Se sienta sin apoyo: 7 meses
     Gatea: 11 meses
     Camina: 1 año y 9 meses
    10. EXAMEN FÍSICO GENERAL
    Paciente buen estado general, afebril al momento , piel y mucosas hidratadas normocoloreadas
    FC: 82 lpm FR: 24rpm SatO2: 92% s/a T°: 37.1 C°
    Peso: 13,800 Kg. Talla: 91 cm.

    11. EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO


     Cabeza: Normocéfala,sin depresiones o eminencias patológicas
     Cara: Simétrica sin nodulaciones ni depresiones
     Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas, fotoreactivas.
     Oídos: pabellones auriculares normo implantados, simétricos
     Nariz: Pirámide nasal central, fosas nasales permeables.
     Boca: Simétrica, mucosa oral normo coloreada hidratada
     Cuello: Cilíndrico simétrico , movimientos conservados
     Tórax: simétrico.
     Pulmones: A la auscultación, murmullo vesicular conservado en ambos hemitorax,
     Corazón: Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos, no ausculto sobreagregados.
     Abdomen: Blando depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda.
     Genitourinario: Prepucio retrae, testículo izquierdo retráctil en tercio medio del canal inguinal y
    testículo derecho retráctil en tercio inferior del canal inguinal
     Extremidades superiores: Simétricas con tono y trofismo conservado
     Extremidades inferiores: Simétricas con tono y trofismo conservado
     Neurológico: Vigil, Activo

    12 . IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
    - CRIPTORQUIDEA BILATERAL
    13. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
    - P/T: MEDIA
    - T/E: MEDIA Y -1 DE

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