PEDIATRIA I 201

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HISTORIA CLÍNICA

Hospital : Centro de Salud Materno Infantil de Los Algarrobos

Servicio : Pediatría
Condición : asegurado por SIS

ANAMNESIS
Tipo : indirecta
Fuente : confiable
Fecha de H. C. : 8/03/2018
Hora de H.C. : 10:30 am

1. FILIACION:

1.1. Datos de filiación del paciente

 Apellidos y Nombres : Panduro Chumacero Samantha
 Edad : 8 meses
 Sexo : femenino
 Raza : mestizo
 Fecha de nacimiento : 29/06/2017
 DNI : 90083522
 Lugar de nacimiento : Piura
 Lugar de procedencia : Piura
 Domicilio : La Molina I Etapa Mz.J Lte 26
 Religión :
 Fecha de ingreso : 08/03/2018
 Hora de ingreso : 10:30
 Forma de ingreso : Consultorio Externo

1.2. Datos de filiación de la madre

 Apellidos y Nombres : Chumacero Ramos Celeste Varanessi
 Edad : 21 años
 DNI : 75073102
 Grado de instrucción : secundaria completa
 Lugar de nacimiento : Piura
 Lugar de procedencia : Piura
 Domicilio : La Molina I Etapa Mz.J Lte 26
 Religión : católica
 Estado civil : soltera
 Ocupación : ama de casa
 Grado de responsabilidad con el paciente: alto (dedicación a tiempo
completo)
 Número de teléfono : 922537008
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¿Datos de filiación del padre?

2. ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad : 2 días
 Forma de comienzo : brusco
 Curso : progresivo
 Signos y síntomas principales : tos, secreción nasal, fiebre, ronquera de
pecho, taquipnea.
 Relato cronológico de la enfermedad:

Dos días antes del ingreso presentó fiebre de 38°C acompañado de ronquera
de pecho, tos con secreciones, taquipnea y secreción nasal de coloración
verdosa; los síntomas antes mencionados persisten hasta la actualidad, por lo
cual es traída por Consultorio Externo de este Centro de Salud.

TERAPEUTICA RECIBIDA:
 Panadol 2 gotas/kg
 Repriman (no refiere dosis)

 Funciones Biológicas
o Apetito : disminuido (se necesita un basal)
o Sed : conservada (especificar cantidad y frecuencia)
o Orina : de coloración amarillo.
o Deposiciones : consistencia normal, 2 veces al día.
o Sueño : duerme aproximadamente 16 h.
o Peso:

3. ANTECEDENTES
 Antecedentes Personales
a. Fisiológicos
Pre-natales:
- Madre: Paciente es producto de su primer embarazo
- Historia del embarazo
 Estado de salud de la madre: saludable
 Alimentación materna: balanceada
 Preparados hormonales: niega
 Anticonceptivos: niega
 Exposición a rayos X: niega
- Control prenatal
 La madre acudió a sus controles a partir del 2do mes de
gestación, en el centro de Salud Materno infantil de Los
Algarrobos. (especificar si completó los controles)
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 Enfermedades del embarazo: dengue en el 5to mes de
gestación.
 Hemorragias: niega
 Traumatismos: niega
 Movimientos fetales: presentes a los 6 meses de
gestación.
Natales
- Lugar de nacimiento: Centro de Salud Materno Infantil de los
Algarrobos.
- Tipo de Parto: cesárea, debido a sufrimiento fetal agudo.
- Edad gestacional: 37 semanas (por ¿FUR?)
- Coloración de la piel al nacer: rosada
- Tiempo que demoró en llorar: inmediato al nacimiento
- Peso al nacer: 2600 gr.
- Talla al nacer: 48 cm
- Perímetro cefálico: 33 cm.
- Perímetro torácico: 35 cm
- Grupo Sanguíneo: O Rh+
- Maniobras de reanimación y resucitación: niega
- Enfermedades o Malformaciones congénitas: niega
Post-Natales
- Alimentación
o Lactancia: recibe lactancia materna hasta la actualidad;
madre refiere haberle dado lactancia materna exclusiva
hasta los 5 meses de edad.
o Ablactancia: Desde los 5 meses de edad (Desayuno:
quaquer y huevo sancochado, Almuerzo: sopa, Cena:
leche materna)
o Inmunizaciones: Incompletas hasta la actualidad.
 BCG: Recién nacida
 HvB: Recién nacida
 Antipolio: 1era y 2da dosis, a los 2 y 4 meses
respectivamente.
 Pentavalente: 1era y 2da dosis, a los 2 y 4 meses
respectivamente.
 Neumococo: 1era y 2da dosis, a los 2 y 4 meses
respectivamente.
 Rotavirus: 1era y 2da dosis, a los 2 y 4 meses
respectivamente.
b. Patológicos
- Enfermedades anteriores: IRAs a repetición
- Enfermedades infectocontagiosas: niega
- Enfermedades alérgicas: niega
- Intervenciones quirúrgicas: niega
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- Hospitalizaciones: niega
- Transfusiones: niega
- Accidentes e intoxicaciones: niega
- Convulsiones: niega

c. Antecedentes Familiares
- Historia familiar
i. Madre en buen estado.
ii. Padre en buen estado de salud, ausente en la familia.
- Datos socioeconómicos y ambientales
i. Vivienda: no propia, material noble. Cuenta con servicios de
agua, luz, desagüe. Uso de cocina a gas.
ii. Número de habitaciones: 5 habitaciones
iii. Número de personas: 8 personas
iv. Índice de hacinamiento
v. Situación económica: Baja
vi. Crianza de animales
d. Antecedentes epidemiológicos:
- Viajes, residencias anteriores: niega
- Contacto con personas enfermas: niega

EXAMEN FISICO:
Fecha y hora: 8/03/2018 10:30 a.m.

A. Signos vitales:
 F.C. : 130 latidos/min.
 F.R. : 41 respiraciones/min.
 Temperatura : 36.4 °C
 Peso: 6,800 kg aprox.
 Talla: 68 cm

B. ECTOSCOPÍA:
Lactante mayor, en decúbito dorsal con edad aparente similar a edad
cronológica, en aparente buen estado general, mal estado de nutrición. Se
encuentra despierta, responde a ofertas sociales del examinador, y presenta
buena succión al lactar.

C. Piel y anexos
 Piel: normotérmica, elasticidad normal, se observa [palidez (+/+++)].
 Cabello: buena distribución, textura fina, cantidad conservada, buen estado de
implantación.
 Tejido celular subcutáneo: de poca cantidad, distribuido uniformemente.
 Uñas: convexas de superficie lisa, buen estado de higiene, lecho ungueal con
impresión de palidez, bordes regulares, tiempo de llenado capilar <2 segundos.
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D. Ganglios Linfáticos:

E. Cabeza
 Cráneo: normocéfalo, simétrico, fontanela anterior palpable (normotensa),
fontanela posterior no palpable.
 Cara: simétrica.
 Ojos:
o Cejas y pestañas: cantidad normal
o Párpados: móviles, simétricos
o Globos oculares: posición y tamaño normal.
o Conjuntivas: palidez (+/+++)
o Escleróticas: de color blanco
o Corneas: Transparentes
o Pupilas: motilidad conservada Reflejo fotomotor(+), consensual y de
acomodación (+)
 Nariz: tabique central simétrico, disposición simétrica, fosas nasales
permeables.
 Oídos: a la otoscopía se observó la membrana timpánica derecha prominente,
[ligeramente abombada con signos de inflamación].
 Boca y faringe:
o Labios: palidos, simétricos
o Lengua: central, móvil, regular humedad.
o Úvula: central
o Dientes: incompletos (presencia de incisivos)
o Amígdalas: [se observó pilares amigdalinos eritematosos con signos de
inflamación.]

F. Cuello
 Inspección: cilíndrico simétrico, corto, movilidad conservada (flexión, extensión,
rotación), tráquea central.
 Palpación:

 TÓRAX Y PULMONES
* Inspección: tórax simétrico, amplitud y ritmo adecuado.
* Palpación : amplexación conservada
* Percusión: matidez, ¿donde?
* Auscultación: murmullo vesicular conservado.

 APARATO CARDIOVASCULAR
Inspección : no se aprecia choque de punta.
Palpación : choque de punta no palpable en quinto espacio
intercostal. Pulso radial, pedio, carotideo de buena intensidad y
simétricos.
Percusión : matidez cardiaca dentro de los límites normales.
Auscultación : ruidos cardíacos rítmicos, regulares, de intensidad
moderada.

 ABDOMEN
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* Inspección: simétrico, ombligo en la línea media situado en mesogastrio.
* Auscultación: ruidos hidroaéreos presentes.
* Percusión: timpanismo en casi toda el área abdominal, matidez en hígado
con altura hepática de 5 cm aproximadamente.
* Palpación: abdomen blando, depresible. Se palpa borde inferior hepático,
de superficie lisa, a 2 cm por debajo del reborde costal.

 Ano y recto: se observa ano permeable, en correcta posición anatómica

 Genitourinario:

 NEUROLÓGICO
a. ESTADO MENTAL.
i. Nivel de conciencia: despierta, [no irritable], con apertura
ocular espontánea. ¿Glasgow?
b. FUNCION MOTORA:
i. Reflejos superficiales y profundos: reflejo plantar, bicipital y
rotuliano presentes.
ii. Signo de Babinski:

c. SIGNOS MENINGEOS:
d. SISTEMA MOTOR.
i. FUERZA MUSCULAR Y TONO
1. Extremidades: simétricas, proporcionales a su tamaño.
2. Columna Vertebral: curvaturas anatómicas presentes,

EVALUACION SENSITIVO
NERVIOS CRANEALES

I. PROCESO DIAGNOSTICO
Lactante mayor de 8 meses.

ANTECEDENTES
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- Vacunas incompletas
- IRAS previas

SINTOMAS

- Fiebre 38 °c
- Ronquera de pecho
- Tos productiva
- Taquipnea
- Secreción nasal de coloración verdosa.

SIGNOS

- Palidez (+/+++) de piel y conjuntivas

- Abombamiento de membrana timpánica en oído derecho
- Pilares de la garganta inflamados
- Matidez

PROBLEMAS DE SALUD

- Síndrome febril
- Abombamiento de la membrana timpánica
- Síndrome anémico

Diagnostico

- Faringitis

- OTITIS MEDIA AGUDA

OTITIS MEDIA AGUDA:

Las infecciones de oído son frecuentes en la edad pediátrica, son resultado de la
afectación de las vías respiratorias superiores, y es una de las principales causas de
atención médica. Se define otitis media como la presencia de exudado (seroso,
mucoso, purulento o mixto) en la cavidad media del oído.
Los patógenos más frecuentes de la OMA son Streptococcus pneumoniae, 30% de los
casos, Haemophilus influenzae, 20-25% y Moraxella catarrhalis 10-15%.
Afecta todas las edades, siendo mayor su incidencia en los 3 primeros años de vida
(75% de los menores de 2 años han tenido al menos un episodio de o. M. A).
Los síntomas cardinales de la OMA son otalgia y otorrea, la primera como dato más
relevante, además de fiebre, irritabilidad y náuseas, asociados a rinitis, o anorexia. En
los niños lactantes pueden manifestar la otalgia evidenciada por el llanto constante y
porque se jalan la oreja o se rehúsan a deglutir.
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La recomendación para un diagnóstico es demostrar: a) síntomas agudos y recientes,
b) signos de inflamación de la membrana timpánica y c) efusión en el oído medio.
Estos hallazgos otoscópicos pueden ser: eritema de la membrana timpánica,
reducción de la movilidad y secreción en el oído medio.
Los hallazgos otoscópicos que sustentan mayor certeza del diagnóstico son:
abombamiento de la membrana timpánica y su enrojecimiento

FARINGITIS:
La faringitis es una inflamación de la garganta, o faringe, a menudo causada por una
infección bacteriana o vírica.
El principal síntoma de la faringitis es un dolor, picazón o irritación de la garganta que
a menudo empeora al tragar. Otros síntomas pueden incluir fiebre, tos, congestión,
dolor de cuerpo, y ganglios linfáticos inflamados en el cuello.
os gérmenes pueden causar faringitis, incluyendo bacterias
(como Streptococcus grupo A, que causa la faringitis estreptocócica) y muchos tipos
de virus, que causan faringitis vírica.
La mayoría de los episodios de faringitis se resuelven con un tratamiento adecuado, y
algunas inflamaciones menores incluso desaparecen por sí solas.

Exámenes auxiliares

- Hemograma completo
Se le pide este examen para control de la paciente, ya que su último
hemograma fue hace 4 meses y para descartar anemia debido a la
palidez que presenta.

Tratamiento

- Vigilar oído derecho

- Amoxicilina: 80-90 mg/kg/día cada 8 horas, por 10 días
- Completar vacunas inmediatamente después de mejoría de la
paciente.
- Paracetamol 15 mg/kg/d

DIAGNOSTICO DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Sexo: Femenino Talla: 68 cm Edad: 8 meses

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De acuerdo a las curvas de talla para la edad de la OMS, la paciente se encuentra en
la media, se puede decir que la talla esta normal para su edad.

En cuanto al desarrollo de la niña, de acuerdo a su edad:

- Motricidad: gatea
- Desarrollo de los sentidos: saluda y de despide con la mano
- Alimentación: presencia de incisivos, comienza a triturar comida con
su boca.
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- Desarrollo afectivo y social: angustia por ausencia de la mamá, se
voltea a las voces.
- Esfínteres: percibe que ha evacuado y siente incomodidad.

Por lo tanto, la paciente presenta un buen desarrollo psicomotriz de acuerdo a su

edad.

DIAGNOSTICO DE ESTADO NUTRICIONAL

Peso: 6.800 kg Edad: 8 meses

De acuerdo a las curvas de peso para la edad de la OMS, la paciente se encuentra

entre -1 y -2 por lo tanto, presenta desnutrición.
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BIBLIOGRAFIA

- García Vera C.. Otitis media aguda. Rev Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2013
Jun [citado 2018 Mar 13] ; 15( Suppl 23 ): 49-59. Disponible en:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-
76322013000300006&lng=es. http://dx.doi.org/10.4321/S1139-
76322013000300006.
- CTO pediatría. 9na edición.