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I
Acta Bioethica
(Continuación de Cuadernos del Programa Regional de Bioética OPS/OMS)
Año XI – N° 1 - 2005
ISSN 0717 - 5906
Director
Fernando Lolas Stepke
Editor Editores Invitados
Álvaro Quezada Sepúlveda Mauricio Olavarría Gambi
Carolina Valdebenito Herrera
Revisión
Marta Glukman Salita
Publicaciones Diagramación
Francisco León Correa Fabiola Hurtado Céspedes
Consejo Asesor Internacional
Gabriel D’ Empaire Yáñez Alfonso Llano Escobar, S.J.

Jefe de Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital de Director del Instituto de Bioética CENALBE,
Clínicas, Caracas, Venezuela. Pontificia Universidad Javeriana, Colombia.
José Eduardo De Siqueira Roberto Llanos Zuloaga

Vicepresidente de la Sociedad Brasileña de Bioética, Presidente de la Asociación Peruana de Bioética. Presidente
Londrina, Brasil. del Comité de Salud Mental de la Academia Peruana de
Salud, Lima, Perú.
James F. Drane
Russel B. Roth Professor of Clinical Bioethics. Edinboro José Alberto Mainetti Campoamor
University of Pennsylvania, U.S.A. Director del Instituto de Humanidades Médicas de la
Fundación Dr. José María Mainetti, La Plata, Argentina.
Ana Escribar Wicks
Profesora de la Facultad de Filosofía y Humanidades, Leo Pessini
Universidad de Chile. Vicerrector del Centro Universitario São Camilo, São Paulo, Brasil.
Sandra Maritza Fábregas Troche Alberto Perales Cabrera

Profesora de la Facultad de Farmacia, Universidad de Puerto Profesor del Departamento de Psiquiatría, Facultad de
Rico, San Juan, Puerto Rico. Medicina, Universidad Mayor de San Marcos, Lima, Perú.
Gonzalo Figueroa Yáñez María Angélica Sotomayor Saavedra

Director de Investigaciones, Fundación Fernando Fueyo Asesora Jurídica de la Facultad de Medicina,
Laneri, Chile. Universidad de Chile.
Guillermo Hoyos Vásquez Marta Fracapani Cuenca de Cuitiño

Director del Centro de Estudios Sociales y Culturales Profesora Asociada Área de Pediatría, Facultad de Ciencias
PENSAR, Pontificia Universidad Javeriana, Colombia. Médicas, Universidad Nacional de Cuyo, Argentina.
Florencia Luna Dietrich von Engelhardt

Investigadora Adjunta de CONICET, Coordinadora del Director Institut für Medizin-und Wissenschaftsgeschichte,
Programa de Bioética, FLACSO, Argentina. Medizinische Universität zu Lübeck, Alemania.
Robert J. Levine Leonides Santos y Vargas

Professor of Medicine and Lecturer in Pharmacology Director del Instituto de Estudios Humanísticos y Bioética
at Yale University School of Medicine, USA. “Eugenio María de Hostos”.
Recinto de Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico.
La revista Acta Bioethica es publicada semestralmente por la Unidad de Bioética de la Organización Panamericana
de la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS.
Avenida Providencia 1017, Piso 7, Providencia. Casilla 61-T, Santiago, Chile.
Teléfono: (56-2) 236-0330. Fax: (56-2) 346-7219.
http: //www.bioetica.ops-oms.org
bioetica@chi.ops-oms.org
Los artículos son de responsabilidad de sus autores y no reflejan necesariamente la opinión de la Unidad de Bioética de la
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud, OPS/OMS.
Impreso en Andros - Productora Gráfica

Hecho en Chile / Printed in Chile
TABLA DE CONTENIDOS
Presentación
Fernando Lolas Stepke ................................................................................................................. 7
Originales
Cultura ética e investigación en salud

Eduardo Rodríguez Yunta ........................................................................................................... 11
A right to gratitude
Zbigniew Szawarski .................................................................................................................... 23
Bioethics from a pragmatic perspective: Ethical issues in biopharmaceuticals

Michael A. Fournel ..................................................................................................................... 33
Integration of bio-ethical principles and requirements into European Union statutes,

regulations and policies
Paul T. Schotsmans ..................................................................................................................... 37
Acceso a la salud en Chile

Mauricio Olavarría Gambi ........................................................................................................ 47
Bioética para una salud pública con responsabilidad social

María Iliana Ortíz y Susana Palavecino .................................................................................... 65
Interfaces
La odisea de la especie: El porvenir lejano de la humanidad

María Lucrecia Rovaletti ............................................................................................................ 77
El malestar en la relación médico-paciente

Gabriela Manitta ........................................................................................................................ 85
Recensiones ............................................................................................................................... 95
Publicaciones ............................................................................................................................. 99
Instrucciones a los autores ..................................................................................................... 103

Instructions to the authors ..................................................................................................... 107
Tabla de contenidos del número anterior ............................................................................. 111
6
Acta Bioethica 2005; año XI, NO 1
PRESENTACIÓN
Como otras ediciones de “ACTA BIOETHI- humanidad” (Medizin ohne Menschlichkeit),

CA”, ésta incluye dos secciones. Una es aludiendo precisamente a la medicina del Ter-
monográfica y lleva por título “políticas públi- cer Reich. Esa es la argumentación que Viktor
cas”. La otra, de “interfaces”, incluye artículos von Weizsäcker emplea cuando, enfrentado a
no directamente relacionados con la temática comentar el juicio de Nuremberg a los médi-
central del número. cos, sostiene que el banquillo de los acusados
no acoge a personas sino a una forma de medi-
A estas secciones se suma, como es habi- cina que había olvidado –o tal vez nunca tuvo–
tual, la dedicada a recensiones y comentarios la relevancia moral del arte y que había ahoga-
bibliográficos. do la imaginación moral de sus cultores.
Aunque tal vez se echen de menos temas Las reflexiones de Rodríguez deben tener-
sustantivos, la sección monográfica tiene una se en cuenta, especialmente porque no puede
relación con las políticas públicas en varios sen- existir una ética social sin un adecuado basa-
tidos. Eduardo Rodríguez tematiza el concepto mento en los comportamientos individuales.
de “cultura ética” y lo relaciona con la investi- Sigue siendo la confianza de las personas y la
gación en el campo de la salud. No deja de ser sociedad en la ciencia y los científicos el fun-
intuitivamente atrayente suponer que una bue- damento de la práctica de la investigación. Nada
na sociedad produce buenas prácticas sociales puede reemplazar, diría Kant, a la buena vo-
y que el nivel de “eticidad” o “tono ético” de luntad (der gute Wille) y ella se gesta sólo en la
una comunidad marca la calidad y el sentido intimidad de las vivencias personales. Ortega
de lo que en ella se hace. Es un tema que exige y Gasset nos recordaba que la sociedad es “des-
una revisión histórica filosóficamente funda- almada”, en el sentido de que la norma moral
da, porque nadie discutiría la solidez de la cien- que se impone, los códigos de conducta que se
cia alemana antes y durante el nacionalsocia- aceptan, se imponen y se aceptan por mecanis-
lismo pero, al mismo tiempo, nadie dudaría en mos que poco tienen que ver con decisiones
calificar de inhumanas muchas prácticas de la personales. Pese a ello, cabe pensar que una
comunidad científica en ese período. Quizá fue- buena comunidad es una comunidad de perso-
ra conveniente recordar que el ideal de las cien- nas buenas. Y buenas son aquellas que reflexio-
cias –tomando las ciencias naturales como nan bien, obran bien y desean el bien a sus se-
modelo– era en aquel entonces la neutralidad mejantes.
emocional y valórica. El buen científico, en la
búsqueda de la verdad, debía despojarse de la Las prácticas sociales tienen muchos mati-
imaginación desquiciante y atenerse a los he- ces y están moduladas por sutiles principios,
chos. Debía, además, aceptar que el progreso no todos evidentes. Zbigniew Szawarski ela-
es indetenible y que su misión es realizar todo bora el complejo constructo del “derecho a la
lo factible y abordar todo lo abordable, inde- gratitud”. Típicamente es un ámbito de la
pendientemente de los usos y aplicaciones del microbioética, la bioética de las relaciones inter-
conocimiento. Tal es la postura que Alexander personales, porque sólo metafóricamente –quizá
Mitscherlich critica en su libro “Medicina sin si emocionalmente– puede haber gratitud a las
7
instituciones o a las sociedades. El equivalente Los aportes de Mauricio Olavarría y de Ma-
“macro” de la gratitud personal suele codifi- ría Iliana Ortíz/Susana Palavecino deben con-
carse como lealtad a la patria, identidad insti- siderarse en el contexto de la tensión, ética por
tucional u otras construcciones verbales, pero excelencia, entre individuos y grupos. Olavarría
no es equvalente ni igual a lo que Szawarski presenta un acabado estudio sobre el acceso a
alude. Por cierto, su raciocinio nos lleva a pen- la salud en Chile y las autoras mencionadas vin-
sar que muchos casos de corrupción –y por ende culan la responsabilidad social con una salud
de falla o deterioro de políticas públicas– deri- pública bioéticamente orientada.
van de una ambigüedad en los motivos y fines
de los actores y agentes sociales. Este trabajo, Algunas de estas contribuciones se origina-
leído en la perspectiva de la norma general y ron en una videoconferencia que se realizó el 26
de las prácticas habituales, invita a des-cubrir de octubre de 2004, a cuya gestación contribu-
motivaciones allende los comportamientos in- yeron el Centro Interdisciplinario de Estudios en
dividuales y grupales. Y bien sabemos que las Bioética (CIEB) de la Universidad de Chile, la
motivaciones son una clave para atisbar el uni- Unidad de Bioética (UB) de la Organización Pa-
verso de los valores, esos universales de senti- namericana de la Salud, el Global Development
do que orientan y cualifican la acción humana. Learning Network (GDLN) del Banco Mundial,
el Instituto de Asuntos Públicos (INAP) de la
Tanto la contribución de Michael Fournel Universidad de Chile y el Bayer International
como el trabajo de Paul Schotsmans deben si- Bioethics Advisory Council (BIBAC). En esa
tuarse en el campo de las políticas y sus aplica- oportunidad, bajo el lema “Ética Social y Políti-
ciones. Desde la perspectiva de la industria far- cas Públicas”, expertos de muchos países e ins-
macéutica, muchas actividades y principios que tituciones abordaron los temas objeto de éste y
parecen obvios pueden ser objeto de discusión. futuros números de Acta Bioethica. A todas las
Muchas personas piensan que los intereses eco- instituciones involucradas cabe expresar el agra-
nómicos son en sí mismos perversos, decimiento en nombre de los usuarios potencia-
satanizando inútilmente un constituyente social les de estas reflexiones y datos, primeramente
inevitable, cual es el afán de lucro. Como fun- las instituciones y luego las personas que se be-
damento de la economía, ciencia de la escasez, nefician de este espacio reflexivo constituido por
el lucro está asociado a relaciones entre perso- nuestra revista, cada día objeto de mayor deman-
nas que pueden tener todos los grados da y reconocimiento.
imaginables de moralidad o inmoralidad. Es
evidente que la investigación biomédica y far- Es pertinente agregar que al esfuerzo per-
macéutica tiene una faz distinta si quien la ana- manente de la Organización Panamericana de
liza es un científico, un filántropo, un enfermo la Salud, presente en instituciones y países, y a
o un gerente de industria. Estos matices son los la contribución del Gobierno de la República
que deben interesar al estudioso de la bioética, de Chile y la Universidad de Chile, deben
disciplina que existe en, por y para el diálogo agregarse los aportes de otras entidades, entre
entre personas, racionalidades, intereses y gru- ellas los National Institutes of Health, de Esta-
pos. Tal es por otra parte el sentido de exami- dos Unidos (particularmente el Fogarty
nar los estatutos y reglamentos que, como do- International Center), y el US Department of
cumentos escritos, prescriben y proscriben com- Energy, además de los centros colaboradores o
portamientos, como es el caso de aquellos vi- asociados como la Universidad de Toronto y la
gentes en la Unión Europea. Universidad de Miami y las instituciones lati-
8
noamericanas que desde hace varios años apo- que sacrifican tiempo y energía para perfeccio-
yan la labor bioética de nuestra Unidad. A las nar lo que los autores confían a nuestro cuida-
personas que laboran en esas instituciones cabe do, y a los traductores de los resúmenes y artí-
extender el agradecimiento y reconocer sus culos que enriquecen nuestros universos
aportes. Lo propio cabe hacer a los editores semánticos.
9
10
ORIGINALES
CULTURA ÉTICA E INVESTIGACIÓN EN SALUD
Eduardo Rodríguez Yunta*
Resumen: El presente artículo reflexiona sobre la importancia del desarrollo de una cultura ética, en particular en los
países en desarrollo, para la realización de investigaciones internacionales en el campo de la salud, y sobre el papel de
la bioética como interlocutor transdisciplinar en el análisis del contexto social y en la búsqueda de una justicia equitativa,
tanto en la selección justa de sujetos como en la distribución de los beneficios de la investigación.
Palabras clave: bioética, equidad, desarrollo social
ETHICAL CULTURE AND HEALTH RESEARCH

Abstract: This paper argues about the importance of developing an ethical culture, particularly in developing countries,
so that international health research would be carried out ethically; and about the role of bioethics exercising a
transdisciplinary dialogue in the analysis of social context and in promoting equity in both the selection of research
subjects and the distribution of research benefits.
Key words: bioethics, equity, social development
CULTURA ÉTICA E PESQUISA EM SAÚDE

Resumo: O presente artigo reflete sobre a importância do desenvolvimento de uma cultura ética, especialmente nos
países em desenvolvimento para a realização de pesquisas internacionais no campo da saúde. Além disso discorre sobre
o papel da bioética como interlocutor transdisciplinar na análise do contexto social e na busca de uma justiça equitativa,
tanto na seleção justa de sujeitos como na distribuição dos benefícios da pesquisa.
Palavras chaves: bioética, equidade, desenvolvimento social
* Doctor en Biología Celular y Molecular. Master en Teología, Especialidad Ética. Investigador del Centro Interdisciplinario de
Estudios en Bioética, Universidad de Chile
Correspondencia: rodrigue@chi.ops-oms.org
11
Cultura ética e investigación en salud - E. Rodríguez
Introducción gas y vacunas. Estas corporaciones están tras-

ladando buena parte de sus ensayos clínicos a
La investigación en salud requiere, de una u
países en desarrollo para responder a la pre-
otra manera, intervenir en el ser humano en con- sión por acortar la duración del ensayo clínico,
diciones experimentales con cierta dosis de in-
por las exigencias del sistema de patentes y para
certidumbre, lo que obliga a tener un especial
conseguir una mayor participación de pacien-
cuidado con las personas que, voluntariamente, tes en lugares donde las investigaciones son más
se someten a investigación. La historia de la cien-
baratas, existe menos tradición de respeto a la
cia y de la medicina muestra que el ser humano
autonomía individual, la población está más
ha cometido muchos abusos con los sujetos de necesitada de atención médica y las regulacio-
investigación, en especial se recuerda con ho-
nes estatales son menores. La pregunta es si en
rror aquellos ocurridos durante la Segunda Gue-
el contexto social de los países en desarrollo,
rra Mundial y, posteriormente, los que alarma- como es el caso de los países latinoamerica-
ron a la sociedad norteamericana por los abusos
nos, se puede asegurar una conducción ética
denunciados por Beecher(1). Esto obligó a que
de la investigación de acuerdo a las normativas
se adoptaran medidas para que las investigacio- internacionales.
nes se realizaran dentro de un marco ético y
metodológico aceptable, respaldado por norma- Como señala Fernando Lolas, la investiga-
tivas legales y éticas1. En 1982 el Consejo de ción es un proceso social que produce conoci-
Organizaciones Internacionales de las Ciencias miento generalizable y renueva las disciplinas
Médicas (CIOMS) elaboró normas destinadas a intelectuales. Como proceso social, tiene una
encauzar la investigación con seres humanos dimensión cultural que impone mantenerla y
realizada por países desarrollados en colabora- financiarla. En todo proyecto cabe discernir el
ción con países en desarrollo, pautas que han mérito técnico, juzgado por los pares en la dis-
sido revisadas en 2002(2). ciplina (diseño, métodos, seguimiento, tradición
de pesquisa); científico (capacidad de fertilizar
Es un hecho que la investigación interna-
disciplinas, ampliar el horizonte de los exper-
cional en salud, en forma multicéntrica, ha au-
tos y de quienes no lo son, e inducir a la re-
mentado en los últimos años. En su búsqueda
flexión); y social (legitimidad con que se con-
de ampliación de mercados, las industrias far-
duce el proyecto, efectos saludables, justicia y
macéuticas y biotecnológicas son, actualmen-
metas comunitarias deseables)(3). Asimismo,
te, las principales financistas de investigacio-
la ética es un proceso social que depende en
nes clínicas para el desarrollo de nuevas dro-
buena medida del ambiente humano creado
socialmente, de la posibilidad que tienen las
1
Tales como el Código de Nuremberg, promulgado por el personas de ejercitarse libremente y del estado
Tribunal International de Nuremberg, 1947, Trials of war
criminal before the Nuremberg Military Tribunals. Control
de desarrollo del país. Asegurar una conduc-
Council Law 1949; 10(2): 181-182. [Sitio en Internet] ción ética de la investigación requiere del de-
Disponible en: http://www.ufrgs.br/HCPA/gppg/nuremcod.htm;
la Declaración de Helsinki, propuesta por la Asociación Médica
sarrollo de un contexto social que sirva de apo-
Mundial. 52ª Asamblea General. Edimburgo, Escocia, octubre yo y no de obstáculo.
2000. [Sitio en Internet] Disponible en: http://www.uchile.cl/
bioetica/doc/helsinkrev.htm; Research The Belmont Report. The
National Commission for the Protection of Human Subjects of Investigación con sujetos humanos y ética
Biomedical and Behavioral. Office of the Secretary Ethical
Principles and Guidelines for the Protection of Human Subjects
of Research. April 18, 1979. [Sitio en Internet] Disponible en:
En cualquiera investigación existe desde ya
http://ohrp.osophs.dhhs.gov/humansubjects/guidance/ un conflicto por el hecho de intervenir en un
belmont.htm.
12
ser humano. El médico investigador sitúa su nal distinción entre investigación terapéutica y
tradicional deber de cuidar personalmente en no terapéutica realizada en sus inicios por la
conflicto directo con el de practicar medicina Declaración de Helsinki.
científica.
Un experimento pierde su propio sentido si
De acuerdo a Jonas(4), lo que está mal en no se respetan los principios éticos. Desde una
hacer de una persona un sujeto experimental es perspectiva ética, la experimentación científi-
no tanto convertirlo en un “medio”, eso ocurre ca en seres humanos está obligada a cumplir
en todos los contextos sociales, sino que hace- los siguientes requisitos:
mos de ella una cosa, una cosa pasiva sobre la
que se actúa, una mera ficha o muestra. Esto es • Idoneidad científica de los investigadores;
diferente de las mayores situaciones de explo- en consecuencia, debe haber conocimiento
tación porque es real, no ficción. Lo especial del método científico.
de la experimentación en humanos, a diferen-
cia de la experimentación con objetos, es que • Certeza de la inocuidad de las substancias o
se trata de las personas en sí mismas y, por tan- técnicas ya probadas en animales.
to, no hay simulación. La única excepción a la
• Conocimiento riguroso del estado de salud
cosificación es tener un sujeto realmente vo-
o de enfermedad de quienes se prestarán
luntario, pero esto difícilmente se cumple en
voluntariamente a la experiencia.
situaciones de vulnerabilidad, las cuales son
más comunes en poblaciones en desarrollo. • Consentimiento informado de parte de cada
voluntario, quien debe saber claramente lo
Además, se da un conflicto entre el indivi-
que se desea obtener con el fármaco o la
duo y la sociedad, o una tensión entre el bien-
técnica, y los actuales y futuros peligros que
estar individual y el social, entre lo privado y
podría acarrear. Para consentir firmarán un
lo público. Para defender a la sociedad por en-
protocolo; si son niños o enfermos menta-
cima del individuo se argumenta de forma uti-
les lo harán sus representantes legales; la
litarista, se busca la mayor felicidad para la
información que se les entregará antes de la
mayor cantidad de personas posible. Ciertos
firma deberá ser veraz, clara y adecuada al
derechos de los individuos son sacrificados por
nivel cultural de cada uno, y el consenti-
el bienestar de la sociedad, por lo que el con-
miento no podrá obtenerse por coacción di-
sentimiento del individuo pasa a segundo pla-
recta o indirecta.
no, a pesar de que se busca que sea voluntario.
Sin embargo, la Declaración de Helsinki es cla- • Libertad de la persona para retirarse de la
ra al decir que “los intereses del sujeto indivi- experimentación en cualquier momento si
dual, expuesto a riesgo directo, deben prevale- así lo desea.
cer sobre los intereses de la ciencia o de la so-
ciedad”. Por otra parte, es fácil, sobre todo en • Suspensión inmediata de la experimentación
situación de vulnerabilidad, que el potencial si aparecen daños en la salud atribuibles al
sujeto confunda tratamiento con investigación, fármaco o a la técnica nueva.
ya que su principal motivación para participar
está en la posibilidad de recibir tratamiento no • Certeza de la salud mental de los candida-
en el conocimiento para beneficio de la socie- tos, en prevención de neurosis hipocondría-
dad. Esta confusión se acentúa con la tradicio- cas difíciles de curar.
13
• Aprobación del proyecto por un comité cien- canismos de la sociedad civil que orientan el
tífico de evaluación ética, integrado por cien- ambiente humano.
tíficos y médicos destacados en el campo de
la ciencia, la medicina y la ética, y ninguno El contexto de desarrollo es el más impor-
de los participantes en el proyecto. En algu- tante y el menos visible. Se relaciona con el
nos centros se nombra a un investigador idó- grado en que ciertas libertades fundamentales
neo ajeno para controlar la salud de las person entregadas y protegidas en la sociedad y
sonas sometidas al experimento; además, se cómo estas libertades potencian el ambiente
exige la presencia de un abogado, del repre- político y humano. Incluye la dimensión eco-
sentante de alguna religión y de algún miem- nómica por la que las personas tienen acceso a
bro lego que represente la comunidad donde educarse, a la salud y a desarrollar sus poten-
se va a realizar la investigación. cialidades.
Las tres dimensiones determinan la forma

Investigación y cultura ética
en que se realiza investigación, qué valores son
Al hablar de ética de la investigación es importantes y cómo estos valores influyen en
crucial el contexto. La hipótesis es que existen las prácticas.
vínculos muy estrechos entre el estado de de-
Lavery plantea que el ambiente humano y
sarrollo humano de un país y el de la ética de la
investigación. A este respecto, James Lavery el ambiente político, que potencian una cultura
ética en la investigación, tienen más probabili-
ha postulado que el desarrollo de una cultura
dades de ser efectivos en sociedades que han
de la conducta ética de investigación debe ba-
sarse en tres dimensiones generales: ambiente alcanzado un “adecuado” nivel de desarrollo,
el que puede ser entendido –desde la perspecti-
humano, ambiente político y contexto de desa-
rrollo2. va de Amartya Sen– en términos de ampliación
de las libertades de las personas, es decir, en
El ambiente humano es el espacio de las términos de la capacidad y posibilidad de al-
acciones e iniciativas humanas y de cómo és- canzar metas que para ellas resultan valiosas(5).
tas son percibidas por el resto de la sociedad.
Para Sen, la libertad es un medio y un obje-
Comprende el conocimiento, la experiencia, el
comportamiento, actitudes, valores, expectati- tivo del desarrollo. Como medio existen cinco
vas, confianzas y convicciones morales de las libertades “instrumentales” que permiten que
las personas alcancen las libertades “constitu-
personas que aportan la “cara humana” de las
actividades de investigación. tivas” o libertades básicas (no sufrir privacio-
nes como la falta de alimentación, la pérdida
El ambiente político se da a nivel institu- de años de vida, la pérdida de salud por enfer-
cional, regional y nacional. Está constituido por medades prevenibles, el no poder escribir, leer
las regulaciones, oportunidades educativas y de ni calcular, y el no poder expresar disenso ni
capacitación, políticas públicas e instituciona- participar en política). Y las cinco libertades
les, clara rendición de cuentas públicas y me- instrumentales son: libertad política, oportuni-
dades sociales, servicios económicos, garantías
2
Lavery J. A culture of ethical conduct in research: The proper
goal of capacity building in international research ethics.
de transparencia y seguridad protectora.
Who Commission on Macroeconomics and Health. Working
Group 2: Global Public Goods for Health. Background paper Estas libertades pueden entenderse como
5 (2002). [Documento en Internet] Disponible en http:/
www.cmhealth.org/docs/wg2_paper5.pdf oportunidades y derechos ofrecidos por la so-
14
ciedad a través de los sistemas económicos, • En segundo lugar, otorgar suficientes recur-
sociales y políticos. Las libertades políticas se sos económicos para participar en activida-
refieren a las oportunidades para elegir líderes des de ética de la investigación, de manera
y determinar cómo deben actuar; la capacidad de asegurar la protección de los sujetos de
para revisar y criticar a las autoridades; la li- investigación y la rendición pública de cuen-
bertad de expresión política y libertad de pren- tas, equivalente con las actividades de in-
sa; las oportunidades para diálogo, disenso y vestigación y compensación de daños. Se
crítica políticos. Los servicios económicos alu- requiere una sólida sociedad civil fortaleci-
den a las posibilidades de utilizar los recursos da por los servicios económicos.
económicos para el consumo, distribución o
intercambio. La seguridad protectora apunta a • En tercer término, contribuir con apropia-
un esquema de disposiciones sociales e institu- das oportunidades sociales, empezando por
cionales para prevenir que la población se en- la educación en diferentes disciplinas, opor-
cuentre en situaciones de miseria extrema (em- tunidades reales de obtener empleo para las
pleos de emergencia, o programas especiales personas formadas en ética de la investiga-
para evitar el hambre). ción y necesidad general de una población
de trabajadores saludables.
Lavery identifica algunos requisitos que, a
su juicio, permiten identificar las condiciones • En cuarto lugar, se requiere transparencia:
sociales, económicas y políticas que favorecen crear garantías que prevengan la posibili-
el desarrollo de una cultura ética de la investi- dad de corrupción, la irresponsabilidad fi-
gación: nanciera y la violación de reglas de conduc-
ta básica para el gobierno y los negocios.
• Primero, que se establezca una equitativa y En el plano de la ética esto se traduce en
justa representación en los comités de ética independencia de los comités de cualquiera
de investigación, incluyendo representantes influencia indebida, ya sea institucional o
de institutos de investigación, comunidad de personal; requiere, además, altos niveles de
investigadores y una participación crecien- confianza en prácticas básicas de transac-
te de pacientes afectados por esta clase de ción en la sociedad.
intervención y de la población en general.
Que se realice una revisión y se soliciten • Por último, la ética de la investigación re-
los cambios a las propuestas, además de quiere generar mecanismos de protección y
datos y otros documentos de los investiga- seguridad, asegurando la apropiada autori-
dores, independientemente del status de los dad para limitar la exposición a los riesgos;
mismos. Que haya una aceptación generali- autoridad para exigir cambios o terminar,
zada de la autoridad, legitimidad y decisio- cuando sea necesario, actividades de inves-
nes de los comités de ética –ya sea en la tigación que impliquen indebido riesgo; y
aprobación o rechazo o en requerir modifi- mecanismos para asegurar que los potencia-
caciones a los protocolos de investigación les participantes en la investigación son li-
(incluyendo mecanismos apropiados de ape- bres para determinar sus límites personales
lación)–, y de la autoridad para imponer ac- para aceptar los riesgos. Este tema es crucial
ciones correctivas, sanciones o penas a quie- porque, independientemente de que un co-
nes no cumplan con los requisitos éticos mité de ética defina que una investigación
definidos en el país. tiene un balance adecuado de riesgos o be-
15
neficios, son las propias personas quienes ca local. En Latinoamérica en particular(6), por
deben decidir y, para ello, es fundamental la inequidad social, la mayor parte de la pobla-
que la entrega de información y la compren- ción vive en la pobreza con muy limitado ac-
sión sean las adecuadas. ceso a los avances en el campo de la salud; sin
embargo, hay una población privilegiada que
Este enfoque de Lavery tiene el valor de sí tiene acceso y que, generalmente, va a ser la
identificar indicadores para cada dimensión. única beneficiada de los productos probados por
Permite evaluar el desempeño de los países en la investigación, pero de la cual muy raramen-
función de esos indicadores y, también, ejercer te se extraen los sujetos. Los ministerios de sa-
cierta presión para que mejoren su posición res- lud, en general, carecen de recursos suficientes
pecto de éstos. Estos indicadores cumplirían un para afrontar políticas adecuadas de prevención
papel similar al del Índice de Desarrollo Hu- y atención de salud, acusan graves problemas
mano, que también tiene su fundamento teóri- de dirección y gestión, y excesiva burocracia.
co en Amartya Sen. Sirve además de guía para La mayoría de los gobiernos están más preocu-
que los países desarrollados adapten este enfo- pados de proveer servicios básicos de salud que
que al momento de diseñar y evaluar sus inter- de los posibles beneficios que puedan reportar
venciones en países en desarrollo, de manera proyectos de investigación.
que fortalezcan la ética de investigación más
allá de los aspectos legales o normativos. Hay que considerar que, en general, los te-
mas más investigados, aun en los países en de-
Contexto social e investigación en países en sarrollo, son aquellos que afectan a los secto-
desarrollo res de mejores recursos, dejando de lado enfer-
medades que causan gran sufrimiento y muer-
En los países en desarrollo la deficiente cate en países pobres (malaria, tuberculosis) y en
pacitación de investigadores biomédicos y la poblaciones pobres de países ricos (tuberculo-
falta de recursos determinan que la investiga- sis y otras). Se estima que el 90% de los 56 mil
ción biomédica sea apenas incipiente. El ma- millones de dólares que se gastan anualmente
yor problema ético es que el bajo nivel econó- en investigaciones biomédicas en el mundo se
mico y educacional, la falta de servicios y la dedica a enfermedades que afectan a solo el
situación de indefensión en que se encuentran 10% de la población mundial3. Y cuando los
sus poblaciones, las hacen blanco fácil de ex- productos de las investigaciones son medica-
plotación por parte de los intereses académi- mentos que podrían usarse para enfermedades
cos y comerciales de empresas con fines de lu- pandémicas, como el SIDA, los precios aplica-
cro. En muchas ocasiones la población no está dos por las corporaciones transnacionales son
preparada para entender el complejo lenguaje prohibitivos para la mayoría de las personas en
médico y su consentimiento para participar en los países en desarrollo. Claramente las injus-
la investigación está fácilmente comprometido ticias sociales y económicas en el mundo re-
por no ser comprensible. Además, el seguimien- sultan de una “globalización” guiada por los
to de la investigación y la seguridad en la pro- intereses de las grandes corporaciones y no de
tección de los pacientes resulta mucho más di- la mayoría de la población mundial. Este es el
fícil de llevar a cabo en la práctica. La partici- contexto en el que se desenvuelven las investi-
pación de investigadores de los países en desa- gaciones biomédicas, lo que implica un grave
rrollo muchas veces es secundaria y no se
incrementa la capacidad científica y tecnológi- 3 Report of the Commission on Health Research for
Development (1990).
16
desafío para que se respeten principios éticos • Se obtenga consentimiento genuino (volun-
fundamentales. Por ello, es fundamental que la tario e informado). Fácilmente ocurre falta
investigación en los países en desarrollo se rea- de entendimiento cuando los patrocinadores
lice dentro de un contexto de desarrollo huma- de la investigación no conocen las tradicio-
no sostenible, para lo cual: nes culturales del país donde ésta se realiza.
Por ejemplo, en algunas comunidades es cos-
• Se debe promover la investigación estratégi- tumbre que los ancianos tomen decisiones por
ca, es decir, ampliar las fronteras del conoci- las mujeres y los niños. Por razones cultura-
miento y, al mismo tiempo, contribuir al cre- les, muchas veces se debe pedir autorización
cimiento económico, la justicia social, la es- a líderes comunales, pero eso no exime de
tabilidad política y la protección ambiental. pedir consentimiento individual a los poten-
ciales sujetos. Otro problema es que a veces
• Es preciso fortalecer mecanismos para la la información comunicada no es entendible
protección de los sujetos humanos en salud. en el contexto cultural donde se realiza y, en
Los países deben tener sus propias normati- otras, no es posible la firma de un documen-
vas y legislaciones para proteger a sus po- to. O, a veces, lo que se informa no es lo más
blaciones, y examinar los protocolos con el relevante para los sujetos o bien la informa-
fin de determinar su validez ética y científi- ción es extremadamente larga y compleja.
ca y su relevancia en cuanto a las priorida- Hay que considerar, también, que algunos
des locales en salud. sujetos son iletrados. En estos casos no tiene
sentido proporcionar información escrita ni
Para que la investigación internacional sea
solicitar la firma del consentimiento, sino
ética se debe poner el tratamiento a disposición
obtenerlo verbalmente con testigos que acre-
de toda la comunidad una vez que su eficacia
diten que se ha cumplido con todos los re-
haya sido demostrada. Así lo han establecido
quisitos éticos del procedimiento. Finalmen-
la Declaración de Helsinki de 2000 y las Pau-
te, existe la posibilidad de coacción solapada
tas CIOMS de 2002. Sin embargo, para decidir
a través de recompensas o incentivos despro-
qué investigación es importante para la comu-
porcionados. Las diferencias entre los patro-
nidad antes de que se realice, los países en de-
cinadores y los miembros de la comunidad
sarrollo deben definir primero cuáles son sus
huésped, sobre todo en el plano económico,
prioridades en el campo de la salud. Lo mejor
pueden ser tan grandes que lo que se consi-
sería que los patrocinadores se reunieran con
dera como un incentivo adecuado para una
las comunidades de los potenciales países y
persona de un país desarrollado puede ser un
seleccionaran aquellas investigaciones que fue-
verdadero mecanismo coercitivo para alguien
ran de máximo beneficio para la salud y el bien-
de un grupo social marginal. El comité de
estar de su población.
ética en investigación tiene aquí un papel cla-
Para asegurar que los estudios multicéntri- ve al evaluar los riesgos y beneficios de par-
cos sean tanto ética como científicamente váli- ticipar en la investigación, también a la luz
dos en los distintos lugares donde se realizan, de los incentivos ofrecidos.
es importante que, en la medida de lo posible:
• No se viole la confidencialidad en temas
• Los procedimientos se realicen de manera privados que afecten la sensibilidad
idéntica en todos los centros donde se lleve sociocultural de cada país y comunidad par-
a cabo la investigación. ticipante.
17
• Haya equidad en la selección de sujetos de Para determinar qué estándar de cuidado se

investigación. El principio de justicia suele ha de proporcionar Nuffield Council(8) re-
ser vulnerado. Muchas veces las muestras comienda que se consideren los siguientes
no son obtenidas equitativamente, de modo factores:
tal que se compartan riesgos y beneficiarios.
Cuando la investigación se realiza en la po- a) El apropiado diseño de investigación que
blación de países en desarrollo hay que te- responda a la cuestión de investigación.
ner en cuenta si lo que se está investigando
es o no de interés para dicha población y, en b) La gravedad de la enfermedad y el efecto
caso de serlo, si tendrá acceso a los poten- de los tratamientos probados.
ciales beneficios. Según Ruth Macklin(7),
c) La existencia de un estándar universal de
para proteger a las poblaciones de los paí-
cuidado para la enfermedad.
ses en desarrollo del peligro de explotación
por patrocinadores de investigación inter- d) El estándar de cuidado en el país patroci-
nacional se debe recurrir a los conceptos de nador y en el país donde se hace la inves-
“justicia distributiva” y “justicia como re- tigación.
ciprocidad”. La concepción de “justicia dis-
tributiva” requiere que los riesgos y benefi- e) El estándar de cuidado que pueda finan-
cios de las investigaciones sean distribui- ciarse en el país patrocinador y en el país
dos con equidad (dar a cada uno lo que ne- donde se va a realizar la investigación.
cesita) entre todas las personas o los grupos
de la sociedad. La concepción de “justicia f) El estándar de cuidado que pueda sumi-
como reciprocidad” requiere que los suje- nistrarse efectivamente en el país mien-
tos de investigación reciban beneficios por tras se hace la investigación.
el hecho de participar. No se justificaría que
si un sujeto paciente ha recibido placebo al g) El estándar de cuidado que se ha de pro-
finalizar el estudio no recibiera el medica- porcionar en el país donde se ha hecho la
mento que ha probado tener efecto terapéu- investigación de forma sostenida.
tico. Ocurre explotación cuando las perso-
• Los investigadores, durante el estudio, asu-
nas o las agencias ricas o poderosas se apro-
man la responsabilidad de cuidar a aquellos
vechan de la pobreza, debilidad o dependen-
que sufren efectos adversos por participar
cia de los otros, usándolos para servir a sus
en éste. También se les debería compensar
propias metas, sin beneficios adecuados para
por efectos adversos posteriores al término
compensar a los individuos o a los grupos
de la investigación. La desprotección de las
que son dependientes o menos poderosos.
personas en países en desarrollo se eviden-
• Existan estándares de cuidado de la salud. cia también en la fase IV de ensayos clíni-
En general se debe ofrecer un estándar uni- cos, cuando la droga está ya comercializa-
versal de cuidado en vez del tratamiento dis- da, al fallar los mecanismos de farmacovi-
ponible en la región. Sin embargo, a veces gilancia.
esto no es apropiado porque en el contexto
• Pueda realizarse el monitoreo. El seguimien-
social no se puede realizar o porque, al ha-
to y seguridad para los pacientes resulta
cerlo, no hubiera resultados relevantes o no
mucho más difícil de llevar a cabo en la prác-
fuera efectivo en el sistema de salud del país.
tica en los países en desarrollo.
18
Por otra parte, cabe preguntar si es les y Culturales4. Esto requiere que las nacio-
éticamente correcto realizar un estudio en un nes tomen pasos específicos, incluyendo la pre-
país que no está en condiciones de afrontar eco- vención, el tratamiento y el control de varios
nómicamente el uso de un recurso sanitario que tipos de enfermedades, y, también, la creación
resultó ser efectivo en una investigación. Ade- de condiciones que aseguren servicios médi-
más, en caso de que los patrocinadores tengan cos a todos en caso de enfermedad.
el deber de proporcionar el tratamiento, ¿a quié-
nes han de proporcionárselo? ¿Por cuánto tiem- Investigación transdisciplinaria
po? Estas y otras inquietudes tienen que ser
decididas entre patrocinadores, investigadores, Hoy día el contexto de desarrollo invita a
comités de ética y autoridades locales “antes” una nueva forma de hacer ciencia: transdisci-
de iniciar la investigación. También hay que plinaria en lugar de monodisciplinaria,
recordar que, generalmente, se precisan varios multidisciplinaria o interdisciplinaria. La nue-
ensayos hasta demostrar la real efectividad de va ciencia se caracteriza por ser multiforme y
una medicación. Incluso existe la posibilidad temporal, y reflexionar sobre el entorno social.
de que los resultados sean contradictorios en Esta nueva forma no se limita a una metodolo-
los distintos grupos de los estudios multicén- gía positivista de investigación, sino que incor-
tricos. Por lo tanto, se debe ser muy cauteloso pora métodos cualitativos desarrollados origi-
a la hora de ofrecer el tratamiento que “aparen- nalmente por la antropología y la sociología.
temente” y “provisoriamente” resultó mejor.
Para abordar estas cuestiones, una vez más, se En un modelo multidisciplinario la forma
hace patente la necesidad del desarrollo, en de interacción consiste en que un grupo de dis-
cantidad pero también en calidad, de los comi- tintos expertos decide compartir una tarea; el
tés de ética locales. Al mismo tiempo, los pa- grupo tiene un cometido pero sus miembros no
trocinadores deben comprometerse a invertir comparten contenidos, ni tampoco contextos.
recursos para la capacitación ética y científica Un modelo interdisciplinario agrega el compar-
de los investigadores y de los profesionales de tir contenidos; los diferentes actores e
la salud de los países anfitriones. interlocutores comparten significados en los
conceptos que deciden utilizar. En un modelo
Las Pautas Éticas Internacionales para la transdisciplinario, en cambio, se comparte no
Investigación Biomédica en Seres Humanos, de sólo cometido y contenido, sino también con-
CIOMS(2), y el Documento UNAIDS norman texto, de manera que se logra una legitimación
que los productos de una investigación se ha- social del discurso disciplinario, lo cual tiene
gan razonablemente disponibles en el país don- una gran trascendencia en la aplicación de la
de se realiza la investigación, y este último es- investigación en el campo de la salud.
pecifica, incluso, que se haga disponible una
vacuna para el SIDA a otras poblaciones que En las ciencias sociales y en la medicina
tienen un alto grado de infección con VIH, pero puede aspirarse al discurso transdisciplinario
no existe una fuerza legal que garantice su aca- con la condición de que se respeten los princi-
tamiento. Sin embargo, se pueden utilizar los pios de excelencia y relevancia. La excelencia
instrumentos de los Derechos Humanos para significa llevar a cabo los cánones estableci-
justificar la existencia de las obligaciones de dos y el código aprobado por los pares; la rele-
justicia, como el artículo 12 del Tratado Inter- 4
“Derecho al más alto nivel de salud física y mental que puede
nacional de los Derechos Económicos, Socia- alcanzarse”.
19
vancia, satisfacer necesidades sociales y cum- Conclusiones

plir con la responsabilidad que la comunidad
Para promover internacionalmente la ética de
espera de los investigadores(9).
la investigación no es suficiente con la formula-
En este sentido, la bioética ha sido pionera ción de normativas internacionales; éstas son
en su carácter transdisciplinario y puede tomar- útiles pero no logran su objetivo si no están
se como modelo de una nueva forma de reali- acompañadas de un ambiente propicio que res-
zar investigación, ya no simplemente en la bús- ponda a las condiciones de desarrollo. Las nor-
queda de un consenso a través del diálogo ante mativas son importantes pero no actúan en el
dilemas éticos. El discurso bioético es vacío: requieren de personas que sean capaces
integrador, transdisciplinar y dialógico. La de interpretarlas y aplicarlas, y que actúen en un
bioética tiende un puente que hace accesible el contexto sociopolítico y cultural que pueda for-
mundo del experto, toma en cuenta el contexto talecer su aplicación. Los contextos culturales
cultural y social en su narrativa y en los proce- más propicios son aquellos con mayores niveles
sos de diálogo para alcanzar consensos. de desarrollo. En este sentido, la bioética –como
interlocutora transdisciplinar– debe asumir el
La nueva ciencia debe ser tanto cualitativa tema de la equidad y el contexto sociocultural
como cuantitativa. El investigador cualitativo donde se realiza la investigación
busca entender y describir lo social y cultural
desde la perspectiva individual subjetiva: se Por otra parte, ninguna norma, ordenanza,
convierte en una especie de científico y narra- lineamiento, directriz o guía puede reemplazar el
dor al mismo tiempo. Los métodos cualitativos juicio de los profesionales calificados o los dicta-
son efectivos para estudiar la vida de las perso- dos de una conciencia sensibilizada frente a los
nas, la historia, el comportamiento, el funcio- principios morales. La real protección para los
namiento organizacional, los movimientos so- sujetos y los principios éticos reside en la con-
ciales y las relaciones interpersonales(10). Las ciencia de los investigadores, pues una norma no
destrezas que necesita un investigador para rea- tiene una única lectura canónica: sus significados
lizar una investigación cualitativa son la sensi- pueden ser múltiples y están expuestos a inade-
bilidad teórica y social, la habilidad para man- cuada comprensión, tergiversación intencionada
tener distancia analítica y destrezas de obser- y desconocimiento. La educación de los investi-
vación y de interacción social. gadores es esencial para que adquieran concien-
cia crítica y un raciocinio bioético.
Referencias
1. Beecher HK. Ethics and clinical research. New England Journal of Medicine 1966; 274:1354-1360.
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Regional de Bioética; 2003.
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4. Jonas H. Philosophical Essays: From Ancient Creed to Technological Man. Englewood Cliffs, NJ:
Prentice Hall; 1974: 105-131.
20
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2004; X(1): 49-55.
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10. Strauss A, Corbin J. Basics of qualitative research: grounded theory procedures and techniques. Newbury
Park: Sage; 1990.
21
A RIGHT TO GRATITUDE
Zbigniew Szawarski*
Abstract: Few matters in medical ethics give rise to such passionate disputes and discussions as the issues of doctors’
acceptances of diverse kinds of gifts, services or favours from grateful patients or pharmaceutical companies interested
in acquiring a physicians endorsement. Gratitude is a fundamental moral value. Modern philosophy proposes three
different, rival models of gratitude. Appropriate social rules determine what, when and under what conditions counts as
a reciprocation of a gift. The moral sphere between doctor and patient is incredibly complex: there appear to be four
types of possible attitudes that a patient can adopt towards a physician. The art of giving is as complex as the art of
receiving.
Key words: gratitude, social rules, rights, obligations, tact, good taste
DERECHO A LA GRATITUD
Resumen: Pocos temas de ética médica despiertan tantas apasionadas disputas y discusiones como el de la aceptación,
por parte de los médicos, de distintos tipos de regalos, servicios o favores de pacientes agradecidos, o de compañías
farmacéuticas interesadas en obtener su visto bueno. La gratitud es un valor moral fundamental. La filosofía moderna
propone tres modelos de gratitud, diferentes y rivales. Reglas sociales claras pueden determinar qué, cuándo y bajo
cuáles condiciones algo cuenta como reciprocidad a un regalo. La esfera moral entre médico y paciente es increíblemente
compleja: existen, aparentemente, cuatro actitudes posibles que un paciente puede adoptar frente a un médico. El arte
de dar es tan complejo como el de recibir.
Palabras clave: gratitud, reglas sociales, derechos, obligaciones, tacto, buen gusto
DIREITO À GRATIDÃO
Resumo: Poucos temas de ética médica despertam tantas e apaixonadas disputas e discussões como o da aceitação, por
parte dos médicos, de distintos tipos de presentes, serviços ou favores de pacientes agradecidos ou de indústrias
farmacêuticas. A gratidão é um valor moral fundamental. A filosofia moderna propõe três modelos de gratidão, diferentes
e rivais. Regras sociais claras podem determinar o que, quando e em que condições algo conta como reciprocidade para
um presente. A esfera moral entre médico e pacinte é incrivelmente complexa: existem aparentemente quatro atitudes
possíveis que um pacinte pode adotar frente a um médico. A arte de dar é tão complexa como a de receber.
Palavras chaves: gratidão, regras sociais, direitos, obrigações, tato e bom gosto
* BIBAC Member, Professor, Department of Philosophy, University of Warsaw

Correspondence: z.szawarski@uw.edu.pl
23
A right to gratitude - Z. Szawarski
“Of all crimes that human creatures are with some good, irrespective of its nature – i.e.
capable of committing, the most horrid irrespective of its being a material gift, or some
and unnatural is ingratitude...” favour. Plainly, the nature of this good changes
depending on the society and historical period;
David Hume, Treatise on Human Nature, the actual mechanism of gratitude, however,
Book III, Part I, Section I. remains the same. It is for this reason that in all
historical periods or geographical locations
Physicians have as their patron saints there arise certain clearly defined situations in
Cosmas and Damian –martyrs who died for which we can speak of the feeling of gratitude,
their faith in Diocletian’s times, ca. 303 A.D. debt of gratitude, duty of gratitude, virtue of
The two men treated their patients completely gratitude, and even –as the Polish context seems
free of charge. However, as it happened, one to suggest– of the right to gratitude. Still, what
day Damian accepted three eggs from a woman is the essence of gratitude?
by the name of Palladia, because he was unable
to tactfully decline her offer. According to Let us reiterate, gratitude appears in a
legend, the result was so brusque and profound situation whereby someone confers upon us
a conflict between the two brothers that it was some good. However, not every conferral of a
only the advent of a talking camel that brought good binds us with the duty of gratitude. If
it to an end. Since its beginnings medicine has somebody provides us with some good only
had to deal with the problem of decent because he likes to give others pleasure, or
compensation and additional gratification for because it is advantageous for him, or
the physician. “The patient has a right to constitutes his professional obligation, or else
gratitude,” say doctors to justify their accepting he is forced to by some other circumstances,
all kinds of tokens and services – both material then there is no reason for gratitude. I have
and non-material. “The physician has a right to never heard of or read about a situation where
gratitude,” claim the patients, utterly convinced upon receiving absolution in a confessional the
that there is nothing morally amiss if they bring penitent would hurry to the presbytery with a
their doctor a bottle of cognac, or leave a dozen eggs, a bottle of cognac or a symbolic
banknote-filled envelope on his desk. And yet, envelope. And, after all, acquiring an
few matters in medical ethics give rise to such opportunity for eternal bliss in the heavenly
passionate disputes and discussions as the issue kingdom is incomparably greater a good than
of doctors’ acceptance of diverse kinds of gifts, keeping an earthly life, as confirmed by the
services or favours from grateful patients, or numerous examples of martyrs. Am I really
pharmaceutical companies interested in obliged to express special gratitude to a
acquiring a physician’s endorsement. Let us mechanic who just pocketed a heft sum for a
examine what is this peculiar “right to periodic check-up of my car? Does the fact that
gratitude” which in certain situations magically in performing it he was adroit, quick and
transforms a rank bribe into a lofty expression competent, and additionally quite nice, place
of appreciation. upon me some particular duty of gratitude? The
man does what he is supposed to do as part of
There certainly exist situations in which man his work contract. I therefore see no important
ought to show gratitude. Gratitude is a reason for me to show him any extra gratitude.
fundamental moral value present in all human That medicine deals with human life is not a
societies, with no exceptions. It arises in good argument, since the same can be said of
situations whereby someone has provided us
24
the car mechanic. A mechanic who fails to personal good, but his own selfish interest,
notice or fix a faulty break in my car is as because in sending me to Chile he was buying
responsible for a person’s inadvertent death as my loyalty. He does me a favour because he is
a physician who commits a diagnostic error or constructing his private empire of influence and
incorrectly evaluates the state of his patient’s knows that one day (recall Coppola’s excellent
health. I have never come across a car mechanic film “The Godfather”) he can demand
who, invoking his “right to gratitude,” claimed something in return. Perhaps, if I give it a little
an extra payment for a well performed check- more thought, I have no debt of gratitude
up. Why is it that the idea of a duty of gratitude towards the pharmaceutical company sending
so often appears in doctors’ consulting rooms me to Chile, since the costs it incurs do not
and is practically non-existent in other constitute any sacrifice, being simply a
professions? In order to answer this question rationally planned marketing ploy whose
we must more thoroughly examine the very ultimate aim is to increase the company’s
concept of gratitude. profits. In doing me a favour the company does
not care about my personal good, but only its
It is not the case that every act of providing own selfish interest.
us with some good bestows upon us the duty of
gratitude. However, such an obligation does This is not the end of the complications
arise in situations where three additional connected with the concept. Although the
important conditions are satisfied. First, it feeling of gratitude indubitably assumes some
cannot be just any good; this good has to carry connexion between the person who provides
special significance for me. I can, for instance, the good and the one who receives it, the nature
disregard a pen I received from a representative of this connexion remains somewhat unclear.
of a pharmaceutical company, but I would find
it difficult to stifle my feeling of gratitude if Modern philosophy proposes three different,
this company covered my expenses on a trip to rival models of gratitude, which attach
Chile to attend an important scientific congress. completely disparate significance to the
Second, the act of providing me with this good different elements of the relation. The first
must require some effort, sacrifice, or model, drawing on the Humean tradition,
renouncement on the part of the provider going considers gratitude as a reaction to another
beyond what he is normally obliged to do in person’s disinterested benevolence. The feeling
the given situation. For example, arranging of gratitude and appropriate behaviour related
grants to attend some scientific congress is not to it thus constitute a natural confirmation of
ordinarily among the duties of the head of a having received the good and having thanked
clinic. Were the head of my clinic to devote time for it. Gratitude is a kind of virtue, a certain
and effort, moving heaven and earth for me to ability to behave appropriately in a given
be able to participate in a scientific congress in situation. Ingratitude is, on the other hand, a
Chile that is of great importance to my research, repulsive vice, especially when, as Hume
I would have a debt of gratitude towards him, writes, it concerns non-fulfilment of our
since what he did for me went well beyond his obligations to our parents. The second model,
ordinary professional obligations. I would not emerging mainly from the ethics of Kant,
be so indebted, however (and this is the third identifies gratitude with the absolute duty to
condition), if it so happened that his principal settle one’s debts. Upon receiving from
motive to act the way he did was not my someone some good of great importance to me,
25
I take on a debt of gratitude which absolutely gratitude from the tangle of incentives and
must be repaid. The form of repayment motives of conduct. Notice that physicians’
naturally depends on my situation, but a debt is activity is not an act of disinterested
a debt, and I cannot be a good and decent person benevolence towards another person. A young
if I don’t pay my dues. The third model of adept of medicine does not study laboriously
gratitude refers primarily to the anthropology all his life in order to selflessly help everyone
of gift and the principle of reciprocity – do ut around. Treating a patient is a normal job, and
des (I give that you may give). Good is to be in normal circumstances it requires no sacrifice
reciprocated with good, evil with evil. So, if I or heroism. Patient thus has no debt of gratitude
was provided with some good (favour), I have towards someone who more or less adroitly
an absolute obligation to reciprocate. fulfils his everyday professional obligations.
Appropriate social rules determine what, when Moreover, there are known cases where the
and under what conditions counts as principal motive for choosing the medical
reciprocation of a gift. Inability to reciprocate career is ordinary prudence and a desire for
evokes in a person the feeling of guilt for not decent remuneration. It is said that people will
fulfilling the duty of gratitude. As an aside, it always fall ill. A physician will never starve to
should be noted that in this model much death. What reasons can there be for expressing
depends on what is counted as a gift. Can, for extra gratitude towards someone who lives off
instance, life be considered a gift, as suggested my fear, pain and suffering.
by the common idiom “the gift of life”? One of
the most peculiar critical arguments against In normal circumstances the feeling of grati-
transplants is that since it is impossible to tude usually emerges in a situation characterised
morally repay the gift of an organ (e.g. the gift by ideal symmetry between two people. You
of a heart), it becomes a poisoned token, leaving scratched my back today, I’ll scratch yours to-
the patient with the feeling of unsettled debt morrow. Recompense, payback, reciprocity,
and permanent guilt. For how can one genuinely expressions of gratitude, ordinary thanks, or
repay the gift of life? however else we label our reaction to the re-
ceived good, constitute a spontaneous human
response. They are the confirmation that we
Gratitude and medicine
have experienced benevolence, and at the same
It may seem enough to apply any of the time that we accept the obligation to the effect
described models of gratitude to the doctor- that in a similar situation we shall attempt to
patient situation to see a complex system of act just as considerate, kind, disinterested or
relations between the two parties take shape. altruistic a manner. Nonetheless, when we try
This is not the case. Despite the fact that the to examine what happens in a consulting room
structure of mutual relations emerges clearly – from this perspective, it turns out that the rela-
the doctor is the purveyor of the good, the tion between doctor and patient is inherently
patient is the recipient, and the good can be a asymmetrical. A physician is not just any other
great many things, from saving the patient’s life person, like me, or you, or her. A physician is a
to helping him acquire undeserved disability person endowed with special powers – knowl-
benefit or exemption from military draft – what edge of what is the cause of my ills, and of how
actually occurs in the moral sphere between to help me. The doctor is the absolute master
doctor and patient is incredibly complex and it of the situation – it is he who conducts the in-
is not easy to extract what does in fact deserve terview, poses intimate questions, tells others
26
to do this or that, or performs complicated sur- there appear to be four types of possible
gical procedures. The relation between doctor attitudes that a patient can adopt towards a
and patient is a relation between the one who physician.
acts (the agent), and the one who is subject of
this act (patient). If a doctor’s knowledge and Indifference. The physician keeps his obli-
skills are used properly and the patient returns gations towards the employer or client in a thor-
to health, the latter can justifiably feel grati- ough manner, and the patient compensates him
tude. If, however, the doctor, for some justified for his services directly (private practice) or
reasons or due to some subjectively error is indirectly (public or private healthcare insur-
unable to help, or worse, hurts the patient, it is ance premiums). In this system there is practi-
understandable that the latter will feel greatly cally no place for the feeling and duty of grati-
disappointed, and may even show signs of ag- tude. The patient pays and expects something
gression towards the physician. in return. It makes hardly any difference
whether he pays the physician directly, or
Aside from asymmetry, an additional factor through social security or some private insur-
complicates the moral psychology of doctor- ance fund. The physician’s role is thus reduced
patient relations, namely the fact that in our to that of an ordinary service provider, and the
society the physician’s social role is strongly patient’s – to that of an ordinary client acquir-
institutionalized and subject to determinate ing some medical service. It may be interest-
legal regulations. Hence, the relation between ing to note that in some medical disciplines (e.g.
doctor and patient is not a chance encounter of rehabilitation, psychotherapy, nursing) there is
two people, of which one requires help, and the nowadays less often talk of patients, and more
other is able to provide it. It is a kind of contract, frequently – of clients. This is because from
whereby the two parties accept certain rights the point of view of a market economy there is
and obligations. The sphere of doctor’s rights not the slightest difference between paying for
and obligations is determined by culture- some cosmetic service, on the one hand, and
specific morality and law regulating the medical for rehabilitation or dental procedure, on the
profession, as well as his country’s existing other.
healthcare system. With the patient, the
emphasis falls especially on his rights, for he is Enmity or sense of wrong. Despite the fact
by nature a frail, defenceless creature, struck that the physician performs his duties
by illness and, above all, in need of help. This competently, scrupulously and lege artis, the
does not imply that he has no obligations patient is not satisfied with his conduct and
whatever. If he arranged to meet a doctor in a usually accuses him of negligence or error. This
private practice he must absolutely pay the set is often followed by a lawsuit and demands for
fee. If he is entitled to universal healthcare, he large compensation. In the United States, this
ought scrupulously to pay health insurance practice has grown to epidemic proportions, and
premiums. Every contract is based on a system it is the general rule that every doctor is insured
of mutual rights and obligations. against such liability. Several years ago, the
average annual cost of such insurance was over
If we were to consider a doctor’s vocation, 100,000 dollars.
and the formal structure of the law and of the
healthcare system, which determines the area Apparent gratitude, or pseudo-gratitude.
of mutual relations between doctor and patient, Despite the fact that the physician performs his
duties competently, scrupulously and lege artis,
27
working either in private practice or within the manner of such an expression encompass a
framework of a public healthcare system, the whole range of behaviours – from a regular
patient still believes that the doctor’s efforts “thank you” to symbolic tokens. Choosing the
ought to be “appreciated” and that some right token is a matter of tact and good taste,
“expression of gratitude” is in order, and failure and very much depends on social conventions
to do so is seen as improper. Let us call this the and cultural patterns of the given society. In our
waiter model of gratitude. Just as waiters and cultural tradition what constitutes a typical
hairdressers are habitually tipped irrespective “expression of gratitude” in the urban society
of the standard of their service, some people is still a bouquet of flowers or a bottle of good
believe that the same goes for doctors. The alcohol, while in rural areas, according to the
venerable and noble vocation of the medical accounts of retired physicians, it was, until very
profession is thus reduced to simple service recently, several eggs or a wad of butter.
activity. It is worthwhile to stress that this Occasionally, there appear in literature attempts
practice, unheard of in western medicine, is to establish a morally acceptable monetary
apparently typical to all countries of the former value of a token. I fear that there is little sense
soviet block. This is a peculiar approach which to this. For it constitutes nothing other than an
can in no way be justified by appealing to the attempt to institutionalize and legitimize a
dignity of the medical vocation and profession, doctor’s tip, much like the habitual 10% of the
irrespective of whether its root cause lies in the bill in western restaurants. The patient does
conduct of the nouveau-riche, unaware of how indeed feel the need to express gratitude and I
to behave and desiring to emphasise their social can see nothing wrong in his trying to do so in
standing, or in compassion caused by a more or less tactful manner. What is
consideration of doctors’ difficult material unacceptable is a doctor unwilling or unable to
situation, or else whether it is simply prudence understand this need, or imposing on the patient
dictated by past experience. some other “duties of gratitude”. The art of
giving is just as difficult as the art of receiving.
Gratitude proper. This is an attitude which Some gifts or tokens simply ought not to be
can emerge in any healthcare system when the offered, because they might offend or demean
physician spontaneously and utterly selflessly the physician, and some gifts or tokens should
does much more than he is obliged to do. In not be accepted, because they may, additionally,
such case, the relation which binds doctor and corrupt him. Yet it is impossible to set a clear
patient is not a typical service provider-service and unambiguous boundary between what can
recipient relation, but constitutes instead a and should be accepted, and what must not be
specific moral relation sometimes termed love under any circumstances. For some patients
of the other. This is the kind of gratitude felt by expenditure of even a few dollars for a small
the man wounded by robbers in the biblical bouquet of flowers constitutes an important
parable of the Good Samaritan. Passing by, the sacrifice, while others gladly and without any
priest, and then Levit, did not stop to help the great effort can afford to present a doctor with
injured man. It was only the Samaritan who a newest generation notebook in appreciation
tended the victim, though he had no obligation of his professionalism and considerate
to do so. The same can occur in many clinical treatment. I have nothing against small and
situations, when a doctor’s exceptional conduct symbolic gifts. It is unacceptable, however, for
may indeed cause the patient to feel a binding it insults doctor’s dignity, to accept money or
need to express gratitude. The time, place and any other expensive objects, favours or services,
28
which could in any way make the doctor about the concession or distribution of certain
morally dependent on the patient. scarce or particularly desirable resources,
services or privileges. An attempt at corruption
Pathology of gratitude is successful when in a situation of conflict
between, on the one hand, loyalty with regard
A study of the so-called informal payments to the interests of the represented national
in the Polish healthcare system conducted in institution, and, on the other, the interests of a
2001 by Poland’s Batory Foundation revealed person or institution trying to gain favour, the
that among the 1000 people questioned 356, or official picks the latter at the cost of the former.
36%, declared that over the previous several
years they did indeed offer doctors and other Therefore, a doctor who draws up a surgical
employees of the healthcare system money or procedure waiting list not on the basis of date
other objects, in the majority of cases on more of inscription or actual gravity of the patient’s
than one occasion. I do here not intend to condition, but instead depending on patient’s
present detailed results of this study – they are generosity, is a corrupt person. He is selling
easily accessible on the internet. What is of something that does not belong to him,
interest to me is the moral psychology of those concurrently violating the elementary principle
who give and those who take. For if it is indeed of justice in the context of goods that we find
true that as much as 36% of the people especially important and desirable. Similar
interviewed had reasons to express authentic conduct is that of a health ministry official who,
gratitude with a particular sum of money, a gift while preparing the list of refunded
or favour, or in some other way, then this is medications, lets himself be guided only by his
evidence of our healthcare system’s incredibly own personal interest, and not by the good of
high moral standing. The 36% of the questioned the patients and the actual capacity and interests
patients not only felt gratitude, but also felt it of the state. And yet, we sometimes hear, if there
necessary to express it tangibly to doctors and were no importunate and corrupting patients,
nurses. And if people pay more frequently and there would be no graft. Let us then attempt to
larger amounts in order to guarantee admission scrutinize the motives behind patients’ conduct.
to a hospital, facilitate jumping queue for
surgical procedures, or obtain some necessary From the patient’s perspective we can
certificates, then we are dealing with graft. The distinguish four important reasons for
line between gratitude and corruption is presenting a doctor with various kinds of gifts
exceedingly thin and difficult to establish, and or tokens. These are: a) moral grounds, b)
the sole rational means of evaluation seem to prudence and self-interest, c) false ideas about
be the examination of the givers’ and takers’ obligations towards the doctor, or about his
motives. situation, and d) conformism. Clearly, in the
case of moral grounds there is possibility of a
What I have in mind speaking of graft is a situation where the sole motive behind
situation whereby a particular person (in the presenting the doctor with a gift is authentic
medical context this is the patient) or institution gratitude. More frequently, however, the
(e.g. a pharmaceutical company) is trying to principal reason for trying to influence the
gain favour with a person whose doctor’s decision is care and a feeling of
responsibilities, being a representative of a responsibility for personal good and good of
particular state institution, include deciding close ones. If I care about my personal health
29
or the health and life of those close to me, it I believe that it has now become clear how
would be prudent to pay extra in order to secure apparently identical acts, or identical gifts, can
a hospital bed or get the best surgeon in town in one case be an authentic expression of
to carry out the necessary procedure. In gratitude, and in another – instance of graft, or
consideration of what I see as important moral tactless, not to say boorish, behaviour. If a
values I decide to consciously break the law patient offers his doctor a gift, thanking for
and offer a bribe to the doctor. A bribe is exceptional, I would say even Samaritan, care,
obviously an evil, but less so than loss of life he has every right to do so, and the doctor would
or ill-health. do no wrong by accepting such a token. If,
however, the principal motive behind the
The motive of self-interest and prudence is offered gift is an attempt to purchase the
illustrated by a situation where even before the doctor’s favour or subordinate him, then
treatment begins the patient hands the physician offering a token or a given sum of money
a certain amount, thus buying his favour and becomes an act of manipulation. And any
coercing him into a sort of “duty of gratitude”. manipulation constitutes an infringement on our
The doctor can only fulfil this obligation moral autonomy and undermines our trust,
through treating the patient in a special manner. because it is based on falsehood and deception
In the same way, by paying the doctor a hefty as to the manipulator’s true goals and intentions.
sum when treatment is over I secure good future In such case, the patient is not really expressing
contacts. Both cases are instances of graft. gratitude; he is treating the doctor solely as a
means to some personal ends, and I regret that
The third motive can be succinctly illustrated a great many physicians see nothing wrong with
with the phrase “I give, because he deserves it.” such objectification of their profession.
And he deserves it for a number of reasons. First, Appealing to the purported right to gratitude,
because he is a doctor, and doctors just deserve the patient secures what he desires, from
respect and high regard, and additionally, as a jumping queue to false health certificates
doctor he exercises control over a special kind necessary for, e.g. extension of a driver’s
of goods and values – it is entirely up to him license. Doctors, in turn, defending their alleged
whether I shall receive them. Since a doctor right to gratitude, do not seem to realize that in
treated me decently, I ought to express some many instances in so doing they are defending
gratitude. Second, since every doctor is also a a rather peculiar right to a tip. I have the
human being, and people possess a natural need impression that it would be something
for gratitude, there is nothing wrong with satis- unbecoming for this noble profession if I were
fying this need. Third, in our country doctors now seriously to consider whether doctors do
work under such terrible material conditions that in fact have such a right.
they ought to be helped and shown compassion,
which can be done by supplementing their ab- What is singular is that similar motives
horrently low wages. appear when we look at such practices from
the doctor’s perspective. By appealing to moral
The conformist motive is expressed in the concerns one can try to demonstrate that a
conviction that, since supplementary payments doctor ought not to offend the patient by
and corruption have become commonplace, it refusing to accept an offered token, as the
would be inappropriate to act otherwise. “I pay patient has not only the need, but also the right
because everybody pays, and I’m no worse.” to express gratitude. One could indicate that due
30
to exceptional training and skills, and the very Samaritan’s kind and selfless act requires re-
nature of the exercised profession (because he ciprocation and it would be strange if the man
really does save people’s lives and health) a rescued by him did not feel or in some way
doctor has a special right to gratitude. Emphasis attempt to express gratitude. But it would be
could be placed on prudence and self-interest highly peculiar if several weeks later he would
(“I did not study laboriously for six years and pay the Samaritan a visit saying “You saved
continue with intensive additional training just my life. Here is my daughter. Take her. Let her
to barely make ends meet”), or, finally, one be your slave. You cannot reject my token, be-
could appeal to ubiquitous conformism (“I take, cause I have the right to express my gratitude.”
because everybody does”). Does the Samaritan have a moral obligation to
accept the gift, because to do otherwise would
An attempt at diagnosis be to infringe upon the man’s right to gratitude?
Stating that we have a moral right to something
There are, I believe, three reasons which is indeed a very strong claim. A right to some-
contribute to the pathology of gratitude and to thing always implies the obligation to respect
the increasingly prevalent acceptance in our this something. The fact that I have the right to
society of overtly corrupt behaviours. live means that others have an absolute obliga-
tion to refrain from doing anything that could
In the moral sphere it is the emergence of a imperil my life. The fact that in certain situa-
singular and false belief that both the patient tions we do have the duty of gratitude does not,
and the doctor have “a right to gratitude”. Let however, entail that there must exist a corre-
us, however, differentiate between two differ- lated right to gratitude, and that we can invoke
ent things. The patient can indeed, under cer- this right in order to demand from other people
tain circumstances, feel the need of gratitude compensation, reciprocity or tokens.
and pursue its concrete expression, as thanks
for exceptional and especially considerate care In the social sphere it is the disastrous
–such behaviour is entirely natural and there is organization of healthcare systems that remains
nothing wrong with it. A doctor, too, can at the root cause of proliferation of graft. Good
times feel a very natural need to receive grati- medical care is still a scarce, highly desired and
tude for what he did for the patent. This is also often unattainable good. Note also that in
understandable and fully justified. However, multifarious private clinics, where the patient
experiencing a very strong need to express or himself pays for consultation and treatment,
receive gratitude is by itself insufficient to prove there is no mention of any right to gratitude
the existence of some moral right to gratitude. and no overtly corrupt procedures. The rules of
It is one thing to claim the presence of some distributing and ascribing services are clear and
fact, and something else entirely to declare the unambiguous – treat everyone according to the
existence of some moral right, and a moral right set price list. The patient knows exactly how
to the satisfaction of some need cannot be de- much he has to pay, and may perhaps pay extra
duced from this need’s existence. Is the bibli- for “express service”. He does not have to press
cal Samaritan really entitled to a moral right to or manipulate doctors or receptionists.
expect some active expression of gratitude from
the one he helped? Should he really arrive at In the economic sphere the main reason for
the inn several weeks later, and say “I saved the escalating pathology of gratitude is the pro-
your life, now it is your turn”? Certainly, the gressive pauperization of the medical profes-
31
sion and the proliferation of the belief – proper the doctor tends to choose his own. The patient
to any free market – that money can buy every- would thus be wise, caring above all for his self-
thing, even special consideration and kindness interest, not to forget about that of the doctor.
of a doctor or nurse. If we add to this aggres-
sive marketing of pharmaceutical companies All this means that in our social conscious-
and various activities of vested interests exter- ness the line between authentic feeling of grati-
nal to the medical profession, the patient gradu- tude and tipping, or bribery, between social
ally becomes justifiably convinced that in any conventions and acts contrary to law and mo-
conflict of interest between patient and doctor, rality, is gradually fading.
32
BIOETHICS FROM A PRAGMATIC PERSPECTIVE:

ETHICAL ISSUES IN BIOPHARMACEUTICALS
Michael A. Fournel*
Abstract: In recent times competitive, commercial and fiscal pressures have introduced new and challenging issues for
the pharmaceutical industry. This essay identifies some of these issues and proposes mechanisms for their resolution.
This overview is not intended to serve as a comprehensive assessment, but rather as an introduction to and call for
utilization of bioethics as a tool in the resolution of practical issues that otherwise could limit the development and
introduction of important therapeutic entities into the clinic.
Key words: pharmaceutical industry, ethical challenges, social behavior, drug development, safety
LA BIOÉTICA DESDE UNA PERSPECTIVA PRAGMÁTICA: TEMAS ÉTICOS EN LA

INDUSTRIA BIOFARMACÉUTICA
Resumen: La industria farmacéutica ha sufrido, cada vez con mayor frecuencia, presiones fiscales, de la competencia
y del comercio, que han introducido nuevos y desafiantes temas éticos. Este ensayo identifica algunos de estos temas y
propone mecanismos para resolverlos. No pretendemos que éste sea un juicio abarcador, sino que sirva, más bien, como
una introducción y un llamado para emplear a la bioética como un instrumento en la resolución de temas prácticos que,
de otra manera, podrían limitar el desarrollo y aceptación de importantes entidades terapéuticas en su aplicación clínica.
Palabras clave: industria farmacéutica, desafíos éticos, comportamiento social, desarrollo de fármacos, seguridad
A BIOÉTICA A PARTIR DE UMA PESPECTIVA PRAGMÁTICA: TEMAS ÉTICOS NA

INDUSTRIA BIOFARMACÊUTICA
Resumo: A industria farmacêutica vem sofrendo, sempre com mais frequência, pressões fiscais, da concorrência e do
comercio, que introduziram novos e desafiadores temas éticos. Este ensaio identifica alguns detes temas e propõe
mecanismos para resolvê-los. Não pretendemos que este seja um juizo abrangente, mas que sirva, como uma introdução
e um chamado para empregar a bioética como um instrumento na resolução de temas práticos que, de outra maneira,
poderiam limitar o desenvolvimento e a aceitação de importantes entidades terapêuticas em sua aplicação clínica.
Palavras chaves: industria farmacêutica, desafios éticos, comportamento social, desenvolvimento de fármacos, segurança
* Senior Vice-President of Research and Development for Bayer HealthCare’s Biological Products Division. Bayer HealthCare
Correspondence: Michael.fournel.b@bayer.com
33
Bioethics from a pragmatic perspective: Ethical issues in biopharmaceuticals - M. Fournel
The pharmaceutical industry in general, and a compelling case to utilize such opportunities
biopharmaceuticals specifically, is increasingly to facilitate and even expedite drug development.
under scrutiny to perform ethically. While this Further complicating this ethical landscape is the
has always been the case – indeed, the generic evolution of ethical requirements in industrial-
term for drugs is “ethical pharmaceutical” to re- ized countries, at times presenting onerous, and
flect the higher standards applied in the devel- not always reasonable expectations upon an in-
opment and eventual approval for use in humans dustry, which is still attempting to test hypoth-
– in recent times competitive, commercial and eses and failing more often than succeeding in
fiscal pressures have introduced new and very identifying new and novel therapies.
challenging bioethical issues for this industry.
This essay identifies some of these issues and For purposes of discussion, the ethical issues
proposes mechanisms for their resolution. This mentioned above can be considered to fall within
overview is not intended to serve as a compre- three broad categories:
hensive assessment, but rather an introduction
to and call for utilization of bioethics as a tool in Business Ethics
the resolution of practical issues that otherwise
could limit the development and introduction of Examples of issues under this heading would
important therapeutic entities into the clinic. be commercial activities, contracts and pricing,
incentives and kickbacks, issues of good faith
The emergence of the pharmaceutical indus- and fairness, liabilities and litigation. Perhaps the
try as a dominant commercial endeavor has been most advanced in terms of mitigation, many
fueled by several factors including innovation, mechanisms already exist to address opportuni-
successes in treating life-threatening diseases and ties for commercial exploitation. For example,
the increasing affluence and aging of the popu- industry and corporate standards have been pub-
lation. With sales in excess of US$350 billion in lished by most large companies and internal
2003 and multinational operations in virtually mechanisms such as ethics ombudsman, active
all parts of the world, this industry touches many compliance and ethics training have been estab-
lives in the discovery, development, regulation lished. More importantly, companies need to
and commercialization of its products. Regional establish and vigorously defend a corporate cul-
differences exist in all of these areas and offer ture and ethical philosophy to ensure compliance.
opportunities for exploitation; for example, price Regulatory and legal protections are also in place
controls exist in some countries but not others, in many countries, including anti-trust, competi-
fostering potential “gray market” importation of tive surveillance and legislation to thwart efforts
drugs. Some regions either lack or consciously to exploit differences. As recent problems in
refuse to respect intellectual property rights, al- other industries have illustrated, the need for
lowing for generic production of drugs covered more comprehensive legislation to ensure fidu-
by patents. Ethical and commercial standards are ciary compliance has been recognized. Con-
very regional as are standards of care, all of sumer and governmental advocacy is a major
which present potential for misuse. factor influencing business to perform accord-
ing to ethical standards: the power of public ex-
Against this background exists a need in the posure of unethical behaviors often drives com-
pharmaceutical industry to minimize risks and panies to reform well before legislative actions
investments required for the development of new are required; oversight of the industries by gov-
drugs: where opportunity exists to do so there is ernmental agencies similarly identifies and rec-
34
tifies issues. While abuses will continue to oc- Local investment. Also a subject under the
cur, this combination of self-regulation, govern- next category, the issue of return of the benefits
mental controls and consumer advocacy has been from commercialization of a drug to the com-
instrumental in minimizing unethical conduct. munities in which it was studied presents an ethi-
cal challenge since failure to do so opens the
Ethical Social Behavior consideration of exploitation. Yet, often the stan-
dards of care in a region make the new therapy
This category includes more subtle yet im- unaffordable to the healthcare system.
portant aspects of ethical behavior not easily
addressed by the mechanisms discussed above. Mitigation of social behavior violations is
Examples would include the openness of infor- much more difficult since it requires primarily a
mation sharing, risk mitigation for patients and mandate from consumer and advocacy groups
customers, and local investment. for good corporate citizenship. In this regard,
patient organizations like the World Hemophilia
Openness of information sharing. In the past, Foundation have been effective in requiring in-
ownership of information generated in a clinical dustry to meet minimum requirements to sup-
trial was assumed to be exclusive to the com- port and protect patients. Ultimately, the busi-
pany providing the financial support for the de- ness model requires sustainability and this drives
velopment. However, this information was gath- the need for social responsibility (Rand’s objec-
ered by healthcare professionals from patients tivism is a powerful concept beyond regulation
who volunteered to participate, often with little in this regard). Industry would do well to make
or no remuneration and potentially subjected to investments in this arena to allow for debate and
life-endangering procedures or placebo treat- balanced recommendations for standards and
ments for their disease. Questions about data resolution of complex issues. One such example
manipulation, objectivity in assessments and rep- has been the Bayer International Bioethics Ad-
resentation, and access to learnings to guide fu- visory Council.
ture medical research have arisen from such re-
stricted ownership of trial results.
Ethical Drug Development
Risk mitigation for patients and customers. This third area represents a fascinating, evolv-
The determination of the efficacy of a new drug ing and important aspect of this bioethics envi-
is increasingly well managed as improvements ronment. A few examples will serve to illustrate
in diagnoses, detection and understanding of the category:
pathology is applied to clinical assessments. The
same is not the case for safety since untoward Use of patients in countries without intention
effects may not be seen with adequate frequency to market. A very controversial topic, driven by a
in a clinical trial setting. Relatively rare or infre- variety of forces, the potential for exploitation
quent adverse drug reactions may only become needs to be weighed against the need to conduct
evident after thousands or more uses of a given clinical trials under standards which may not be
drug. The balance between reasonable expecta- available in all countries. For example, testing of
tions for assessment of potential side effects an already licensed drug for a new indication for
against desire to introduce a new therapy requires which no comprehensive medical proof exists of
careful consideration so as to minimize risks to efficacy yet it is already in use (so-called off-la-
patients while maximizing the utilization of im- bel indications) requires a placebo control. Yet, in
portant therapeutic options. countries where the standard of care already in-
35
Bioethics from a pragmatic perspective: Ethical issues in biopharmaceuticals - M. Fournel
cludes usage of the drug for the indication, the public debate of the issues, whether in sponsored
medical community will consider it unethical to forums and scientific meetings, by patient ad-
subject a patient to a placebo arm. Testing in coun- vocacy groups or expert opinions offered by in-
tries where this standard does not exist avoids this stitutions like the Bayer International Bioethics
ethical dilemma, but successful demonstration of Advisory Council.
efficacy may present a financial burden to the lo-
cal health care budget. Important to all of the above is the realiza-
tion that there are inherent problems in estab-
Trial design issues. Related to the above, of- lishing mitigation for an industry. Alignment
ten drug development requires demonstration of amongst companies is generally difficult to
improvement over the existing standard of care achieve due to competitive pressures, often only
to justify drug licensure. In regions where that occurring at a lowest common denominator
standard is very high this represents a hurdle with level. Additionally, there are regulatory hurdles
increased risk for the development versus testing to such cooperation, often a consequence of good
in a region with a lower standard. If the therapy intentions to prevent negative collusion (e.g.,
ultimately cannot be marketed in that region, the anti-trust, price-fixing). The public perception
ethical implications need to be measured against is often different, assuming all companies within
the advance of therapeutic options for the disease. an industry have similar objectives and interac-
tions. This is fostered by media reports of ex-
Safety standards, quality of care. It has been ceptional behaviors that are assumed to be the
recognized for some time that exploitation of norm. Achieving a competitive advantage often
regional differences in such regards presents ethi- outweighs any desire for alignment since short-
cal dilemmas yet existing standards may not be term financial objectives increasingly compete
adequate as medical research advances into pre- against long-term vision. As a result it is even
viously unconsidered areas. more imperative for industry leaders to drive the
alignment process since only they can hold these
Post-trial treatment. If a therapy demonstrates competing forces in check. The mechanisms for
utility in the clinical setting, what is the obliga- collaboration on important bioethical issues need
tion/expectation for the sponsor to continue to to be isolated from competitive pressures.
provide access to the drug to trial participants
after the trial closes? This is especially pertinent This overview of bioethical issues affecting
in those regions where eventual marketing of the the pharmaceutical industry hopefully illustrates
therapy is not planned or uncertain. that these issues are too significant and complex
to be left to chance for resolution. Bioethical fo-
While some steps have been taken to estab- rums need to be supported to provide the plat-
lish standards for the ethical treatment of clini- form for discussions and recommendations: they
cal trial subjects (e.g., the Declaration of Helsinki also need to become pragmatic and practical to
(WMA) and International Conferences on Har- have influence over current issues. It is essential
monization), many of these issues are emerging that the experts are independent from bias, so
beyond the scope of those efforts. Scientific/ the support for such platforms should not have
medical society positions are increasingly im- any commercial ties (i.e., public or non-commer-
portant in this regard as are local Institutional cial funding). The bioethics community should
Ethical Committees, although these often do not lead this effort but will likely find ready support
enter into the broader debate represented by some from allied specialties including the medical and
of the issues mentioned. Most important has been scientific environment.
36
INTEGRATION OF BIO-ETHICAL PRINCIPLES AND

REQUIREMENTS INTO EUROPEAN UNION STATUTES,
REGULATIONS AND POLICIES
Paul T. Schotsmans*
Abstract: This paper stresses the goals of the European Society for Philosophy of Medicine and Healthcare (ESPMM):
to stimulate and promote the development and methodology in the field of philosophy of Medicine and Healthcare; to
be a center for European scholars in this field; to promote international contact between members of the various countries
in and outside Europe. It also concentrates on legal and regulatory bodies with regard to bioethics, overlooks the
European bioethics tradition and the physician-patient relationship strengthening the solidarity concept.
Key words: biomedical research, human rights, integrity and dignity, solidarity
INTEGRACIÓN DE PRINCIPIOS Y REQUERIMIENTOS BIOÉTICOS EN LOS

ESTATUTOS, REGULACIONES Y POLÍTICAS DE LA UNIÓN EUROPEA
Resumen: Este artículo acentúa las metas de la Sociedad Europea para la Filosofía de la Medicina y el Cuidado de la
Salud: estimular y promover el desarrollo y la metodología en el campo de la filosofía de la medicina y el cuidado de la
salud; ser un centro para los investigadores en este campo; y promover el contacto internacional entre los miembros de
los países dentro y fuera de Europa. Asimismo, se concentra en temas legales y reguladores, y da una mirada a la
tradición europea y a la relación médico-paciente, deteniéndose en el concepto de solidaridad.
Palabras clave: investigación biomédica, derechos humanos, integridad y dignidad, solidaridad
INTEGRAÇÃO DE PRINCÍPIOS E EXIGÊNCIAS BIOÉTICAS NOS ESTATUTOS,

REGULAMENTOS E POLÍTICAS DA UNIÃO EUROPEIA
Resumo: Este artigo centua as metas da sociedade europeia para a filosofia da medicina e o cuidado da saúde: estimular
e promover o desenvolvimento e a metodologia no campo da filosofia da medicina e no cuidado da saúde. Ser um
centro para os pesquisadores neste campo e promover o contato internacional entre os membros dos países dentro e fora
da Europa. Desta forma, se concentra em temas legais e regulatórios e também analisa a tradição européia da relação
médico-paciente, detendo-se no conceito de solidaridade.
Palavras chaves: pesquisa biomédica, direitos humanos, integridade e dignidade, solidariedade
* BIBAC Member, Professor of Philosophy, University of Leuven

Correspondence: Paul.Schotsmans@med.kuleuven.ac.be
37
Integration of bio-ethical principles and requirements into European Union statutes, regulations and policies - P. Schotsmans
Introduction This makes clear that bioethics in Europe

started mainly in the South (cf. also the influ-
Describing bioethics in Europe is impossible
ence of the Centers in Lyon with Nicole Léry
without honoring the founding fathers of bioet- and in Paris with Patrick Verspieren). On the
hics. Several eminent bio-ethicists have to be
worldwide level, however, the “start” of bioet-
mentioned, like Edouard Boné (Brussels, Bel-
hics must be sought in the U.S.A. This hap-
gium), Maurice de Wachter (Montreal, Canada pened in the beginning of the seventies of the
and Maastricht, Netherlands), Richard Nicholson
twentieth century, while Europe only followed
(London, U.K.), Nicole Léry (Lyon, France),
in a really structural way in the middle of the
Patrick Verspieren (Paris, France) and –even eighties. The Anglo-American influence on the
more than all the others– Francesc Abel
development of bioethics remained important
(Barcelona, Spain). On the occasion of his elec-
and even dominant, certainly also due to the
tion as a full member of the Royal Academy of enormous impact of some British centers. This
Medicine of Catalonia, F. Abel s.j. started with a
implies that describing bioethics in Europe can-
description of the early beginnings of bioethics:
not ignore this overall presence of some Anglo-
“Biomedical advances and new technologies American tendencies. My considerations are
caused such bewilderment –not to say fear– that
however much more directed to some typically
doctors and biologists understandably became
continental European perspectives, because I
interested in clarifying concepts such as what is am convinced that continental Europe has quite
good, who has the authority to decide what is
a lot to offer on the table of the intercontinental
good and what is not good, and on what this au-
bioethics dialogue. This may of course also be
thority is based. They also began searching for said about developments in South-America,
ethical decision-making criteria which could be
Asia and Africa.
broadly applicable. A group of doctors and re-
searchers at the Johns Hopkins Hospital in Bal-
Historical Evolutions in European Bioethics
timore, Maryland, began meeting almost spon-
taneously to discuss these and similar questions As described in the introduction, the creation
under the leadership of Dr. André Hellegers of the Barcelona’s Institut Borja de Bioètica is
(originally from Holland). At the same time and certainly one of the earliest developments in
with the same purpose, other groups of univer- European Bioethics. At the same time, fortu-
sity professors began meeting in Hastings-on- nately enough, the European dimension of the
Hudson, a small town in New York, and at the bioethical debate was stimulated by the creation
University of Wisconsin Medical School in of the European Association of Centers of
Madison. Similar meetings no doubt took place Medical Ethics (EACME). F. Abel played an
in other parts of the United States […] I arrived eminent role in this organization. Together with
at the Kennedy Institute at the beginning of Brussels (J.F. Malherbe and E. Boné), Lyon (N.
1972…” And he continues: “The Kennedy In- Léry, the first president), London (R.
stitute, the Hastings Center, Barcelona’s Institut Nicholson), Maastricht (M. de Wachter, the
Borja and Montreal’s Institute of Bioethics were second president) and Leuven (P. Schotsmans,
the four leading institutes in the earliest days of the third president), the Barcelona Institute
bioethics, and the Hospital de Sant Joan de Déu’s (with F. Abel) developed an international re-
Committee for Health Care Ethics was the first search and communication network. “Euro-
in Spain and probably, all of Europe1 ”. pean” is used in the broad sense of the term,
1
F. Abel s.j., Bioethical Dialogue in the Perspective of the i.e. from the Atlantic to the Urals. The Asso-
Third Millennium, Barcelona, May 9th, 1999, 12; 17-18.
38
ciation aimed and still aims at promoting pub- a view to the growing need for critical reflec-
lic critical concern regarding the ethical issues tion on the role of medicine and health care in
involved in the development of biomedical sci- our present society. They described the back-
ences in our communities. ground of this network as follows: “Health-re-
lated issues increasingly influence the function-
Typical for this European network are the ing of social security systems (social welfare
different cultures. At this moment, more than systems) and demands for health care strain the
60 centers from all over Europe take part in the national budgets of most western countries. In
Association. One of the advantages of the Eu- our culture, resulting problems tend to be ap-
ropean network is that it is not closed up in one proached by searching exclusively for techno-
culture and that the Anglo-American approach cratic and econometric solutions. Philosophi-
does not have a one-sided influence on the de- cal analysis and ethical evaluations have long
velopment of bioethics. The Germanic, been neglected. Recently however, Faculties of
Romanic, and Eastern European culture are Medicine, professional organizations and to a
developing a “health care ethics” which is there- certain extent, the popular mind, have shown
fore rather different from the dominant Anglo- an increase in awareness of these deficiencies.
American mainstream. New teaching programs and research projects
on meta-medical subjects are now being intro-
Crucially important for the European per- duced but often meet with strong opposition, if
spective is the presence of the so-called south- not straightforward obstruction. Thus it seems
ern European (or more Romanic) cultures: imperative that these efforts should be strength-
Spain, Italy, Portugal and France played and ened through contacts and cooperation at a
still play an important role in the organization. European level. The Goals of the ESPMH are
Bioethics is lively and well in these regions of threefold: to stimulate and promote the devel-
Europe, although the influence of their ethicists opment and methodology in the field of phi-
on the intercontinental level remains rather losophy of medicine and health care; to be a
weak. This is mainly due to the differences in center of contact for European scholars in this
language and also to the fact that the main bio- field; to promote international contact between
ethics journals are published in English. It is, members of the various countries in and out-
however, regrettable that it takes so long be-
side Europe.” The best thing they could do, was
fore this type of European bioethics enters in
what they finally did: creating a European jour-
the intercontinental picture.
nal, namely “Medicine, Health Care and Phi-
In August 1987, the European Society for losophy. A European Journal” (with the eight
Philosophy of Medicine and Healthcare volume in 2005). In August 2005, for the first
(ESPMH) was founded under the stimulating time since their existence, the two groups will
direction of Henk ten Have (presently the Di- meet together in a co-sponsored annual con-
rector of the Bioethics Institute of Unesco, but ference in Barcelona, Spain. This may be sym-
then professor of medical ethics in Nijmegen, bolic for the ‘return’ to their origins.
Holland) and its first conference was held at
Maastricht, the Netherlands, with “The Growth Having presented both main networks of
of Medical Knowledge” as its main topic. The bioethics in Europe, I concentrate now on more
ESPMH was instituted by an international com- legal and regulatory bodies. The two most im-
pany of philosophers, physicians, ethicists and portant evolutions on this regulatory level are
other interested professionals in the field with without any doubt the creation of an advisory
39
committee to the European Commission and lations on bioethics in Europe. This initiative was
the publication of the Convention on Human at the origin of the creation of the very first in-
Rights and Biomedicine of the Council of Eu- ternational Convention on Bioethics. In June
rope. While the first initiative still stands in the 1996 the Steering Committee on Bioethics
context of an ethics advisory committee, the (CDBI) approved the final form of the draft
second initiative is much more important for Convention on Human Rights and Bioethics,
the future of Europe: it links bio-ethical insights which was –somewhat unexpectedly– approved
and principles to the European Declaration on by the Parliamentary Assembly, and adopted by
the Protection of Human Rights. In that way the Committee of Ministers in November
this Convention levels up ethical reflection to 1996(1), as the “Convention for the Protection
a legal framework. I will give a short descrip- of Human Rights and Dignity of the Human
tion of these two bodies, before making a more Being with regard to the Application of Biology
content oriented analysis of European bioeth- and Medicine: Convention on Human Rights and
ics. At the end I will illustrate with statements Biomedicine” (http://conventions.coe.int/treaty/
of the two bodies how bioethical insights en/treaties/html/164.htm).
framed some of their positions.
Bioethics in the European tradition
The European Group on Ethics in Science
and New Technologies is an independent, plu- Thanks to the Romanic and Germanic in-
ralist and multidisciplinary body which advises fluences on the ethos of the practice of medi-
the European Commission on ethical aspects cine, the impact of the Hippocratic tradition is
of science and new technologies in connection still much more evident in Europe than e.g. in
with the preparation and implementation of the United States of America. This tradition is
Community legislation or policies. In Decem- essentially functional in the recognition of the
ber 1997, the European Commission set up the physician-patient relationship as foundational
European Group on Ethics (EGE) to succeed for every bioethical discourse. This typically
the Group of Advisers on the Ethical Implica- European approach is splendidly presented in
tions of Biotechnology. During its first man- a recent report of a research project under the
date the EGE provided opinions on subjects as Biomed II Programme of the European Com-
diverse as human tissue banking, human em- mission. F. Abel and N. Terribas of the Institut
bryo research, personal health data in the in- Borja de Bioètica have written the introductory
formation society, doping in sport and human presentation: “The objective was to establish a
stem cell research. At a specific request of the consensus on the formulation of basic ethical
President of the Commission, Romano Prodi, principles in bioethics and biolaw. The task has
the Group also wrote the Report on the Charter not been easy, but under the leadership of Pro-
on Fundamental Rights related to technologi- fessor Peter Kemp, Centre for Ethics and Law
cal innovation. On April 24, 2001 the Commis- in Nature and Society, Copenhagen, we believe
sion has appointed the twelve Members for the it has been successful(2)”. This excellent re-
period 2001-2004 (http://europa.eu.int/comm/ port may help us to clarify the mainstreams in
european_group_ethics/index_en.htm). the European bioethics tradition2.
The Council of Europe (41 member states)

wished to secure respect of human rights in bio-
medical research and to harmonize various regu- 2
We will therefore refer to this publication by simply
mentioning the volume and the pages.
40
1. The Concept of Personhood the so-called Personalism(3), an approach

which is typical for the ethical tradition where
The essential difference between American
I belong to.
Principlism and European Bioethics is con-
nected with the interpretation of the concept of
personhood: “Our European vision of 2. The Physician-Patient Relationship
personhood goes further than a minimalist con- Typically European remains the interest in
cept of the person, by not only focusing on au- the physician-patient relationship as a structural
tonomy but also looking at the concepts of in- and foundational basis for bioethics. This is
tegrity, dignity and vulnerability. Of special probably linked to strong traditions of profes-
interest is the extent to which the basic ethical sional ethics in countries like France, Spain,
principles relate to the limits of human exist- Germany and Belgium. It is my impression that
ence and lead to a vision of the development of continental European Bioethics has always en-
civilized society and the realization of human tered the field with a clear reference to the ba-
beings in solidarity and responsibility. We can sic ethical culture of the medical profession.
further argue that human beings at the edges of Even more, European philosophers as M.
life should be respected in their ‘proximity to Buber(4) and E. Levinas(5) –and also P.
persons’. Our treatment of them is dependent Ricoeur(6)– have helped to understand in a
on cultural understandings of the potential for more fundamental way the basic foundational
gaining or regaining self-awareness; the poten- structure of the medical profession: the medi-
tialities of becoming a personal being and bond- cal profession is indeed a relational profession,
ing to significant others or to society at large. full of commitment and devotion to the pa-
The anthropological underpinning of this con- tient(3, p.13). In the Biomed Report we find
ception of human being is that respect for the the following statement: “In recent years there
basic ethical principles is used to protect the has been a shift from medical paternalism to-
development of the human character. Thus in- ward respect for the will and wishes of the pa-
tegrity and dignity are terms which, though not tient as an independent moral agent. In under-
identical, are closely linked (I, 23)”. standing the relationship between health per-
sonnel and patients it is important to distinguish
It is important to notice that the protection
between bioethics and biolaw. This means that
of the free development of the human person is
a ‘friendship model’ based on close encounters
very significant in this philosophy. Therefore,
and prudential relationships between health care
existentialist and phenomenological German
personnel and patients precedes the ‘contrac-
and French philosophy from the 20th century
tual rights model’ of biolaw (I, 70)”.
can offer anthropological premises for under-
standing the basic ethical principles in relation
3. Solidarity as the Founding Value of
to the human person. The anthropological foun-
European Health Care Systems
dation has many philosophical mainstreams: E.
Husserl for Phenomenology; M. Heidegger, M. By stressing the value of solidarity Euro-
Scheler, H. Bergson, J.P. Sartre, M. Merleau- pean bioethics has always accompanied a so-
Ponty, A. Camus and many others for Existen- cialized model for the development of health
tialism; M. Buber and E. Levinas for Relational care systems. It is important to notice that the
Philosophy; the Frankfurter Schule for Com- idea of European civilization is founded on the
municative Ethics… It has even developed in a ideal of a movement towards social justice,
specific approach to medical ethics, linked to where everyone is respected in his or her hu-
41
manity. It is a vision of a collective history to- ity in the basic package. Defined in this way,
wards solidarity and fraternity in the creation the basic package should be equally accessible
of a civilized society where every citizen is pro- to all, without financial constraints like co-pay-
tected by the rule of the law. We found a re- ments or obligatory risks. A two tier system
markable statement on this subject in the based on the principle of humanitarian solidar-
Biomed Report: “We can even say that the wel- ity puts care, not cure, at the center of its ef-
fare state has changed the contractual liberalist forts to provide an adequate level of health care
understanding of law, based on the social con- for all(7).
tract. Civil law has changed into social law,
leading to a broader conception of state respon- This solidarity based approach is hardly
sibility towards members of society. The sharp understandable for a liberalist understanding of
distinction between law and morals in tradi- health care, and as I observed regularly, there-
tional civil law has been changed by the devel- fore also almost impossible to understand for
opment of the welfare state. The ideas of uni- an Anglo-American observer. European bioet-
versality, liberty and fraternity are essential hics applies this approach, however, as a kind
principles that govern legal structures in the of prevention of a too strongly market driven
modern state. Thus, the liberal credo of personal approach in health care. Needless to mention
liberty and responsibility related to the specific that the enormous costs of the welfare state also
actions of a free individual has been replaced create their typical problems, but the issue of
by state responsibility for the destiny of a citi- the allocation of scarce resources is radically
zen (Vol. 1, 60)”. different, if you approach it from the value of
solidarity or from a market-driven intention.
This approach has been responsible for the
creation of a solidarity based health care sys- 4. The Concept of Human Dignity
tem in Europe, mostly constructed on the idea
of collective responsibility. In any case, soli- Probably the most important European con-
darity implies that the social network is devel- cept is that of Human Dignity. The anthropo-
oped in such a way that not only the rich and logical mainstream with strong Germanic and
privileged, but also the poor and the unem- Romanic influences has preserved the concept
ployed may enter the health care institutions of “human dignity” in European bioethics and
with an equal access to standard medical treat- bio-law : “…the issue of dignity is fundamen-
ment. Ruud ter Meulen refers in this context to tally one of recognizing the ‘abstract nudity of
the notion of “humanitarian solidarity”: this humanity’ in every human being. Even bodily
kind of solidarity, which is based on the dig- decay cannot abolish the appeal to treat every-
nity of the human person, wants to protect those body as ends-in-themselves with equal dignity.
human persons whose existence is threatened It is this conception of human dignity that has
by circumstances beyond their own control, become the foundation of human rights as the
particularly natural fate or unfair social struc- legal instruments to protect the human person
tures. Humanitarian solidarity should be the […] This also includes the extension of human
starting point for defining necessary care. Care rights in bio-rights for all ways and kinds of
services for persons unable to care for them- human life. In bioethics the very essence of
selves because of psychological handicaps, for mankind is at stake. The need to protect human
example, Alzheimer disease, psychiatric disor- dignity is in particular present at the limits of
ders, or mental retardation, should have prior- human life, where the human person can no
42
longer be said to have autonomy. This pertains 7. Finally, dignity includes the individual’s
to the dignity of the embryo, the dead body, openness to the metaphysical dimensions of
handicapped newborns etc. (I, 37)”. life, referring to dignified behavior at the
limit-situations of existence such as birth,
The ethical clarification of the concept of suffering, death of a beloved other, one’s
Human Dignity remains also in Europe a sub- own death etc.”
ject of strong debate. It is therefore interesting
to see how the Biomed Report tried to make a This concept of human dignity is predomi-
synthesis: nantly present in the Convention on Human
Rights and Biomedicine of the Council of Eu-
“Although we must admit that there are great rope (1996). The main purpose of the Conven-
disagreements concerning the adequate under- tion has been the protection of human dignity
standing of human dignity, a substantial con- for present and future generations. It is typical
tent of the concept can be summed up in the for the European approach that some observ-
following steps (I, 35): ers still are convinced that this concept is not
enough related to the phenomenological or per-
1. Human dignity emerges as a virtue of sonalistic foundation of law: “ Instead of fo-
recognition of the other in an intersubjective cusing on self-determination the Convention on
relationship. This recognition is based on Human Rights and Biomedicine should accept
social construction. As a social concept the full consequences of its anthropological
human dignity constitutes a capacity that the presuppositions, and found respect for the body
person has because of his or her social of the human being in the notions of integrity
position. and dignity in order to make a clear formula-
tion of a philosophy of the human body and the
2. Dignity is universalized and indicates the
whole living world (I, 301)3 ”.
intrinsic value and moral responsibility of
every human being.
The Functioning of Bioethics
3. The person must, as a result of the
Principlism(8) has led to an approach which
intersubjective understanding of dignity, be
is more or less procedural: one of the weak-
considered as without a price. Therefore,
nesses of this approach is clearly that it may be
human beings cannot be objects for trade or
possible to develop a line of Principlist reason-
commercial transaction.
ing without being aware what we understand
4. Dignity is based on self-other relations of under what is good or not good. In contrast with
shame and proudness, e.g. in degradation this approach, European bioethics has always
and self-esteem. been much more “teleological” in character: the
willingness to realize the humanly desirable (as
5. Dignity defines certain ‘taboo’ situations and the ‘telos’ or goal of our actions) is the driving
emotions as the limits of civilized behavior. force in many European ethical approaches.
This means that there are certain things that This implies that the concept of personhood
a society should just not do. functions as a clarification of the humanly de-
sirable (cf. P. Ricoeur): the promotion of the
6. In this way dignity emerges in the process
3
of human civilization. Vol. I, p. 301: the Editors of this volume refer to their personal
critical remarks on the Convention.
43
human person in all his dimensions and rela- vulnerable patient. European bioethics wants
tionships is indeed the dynamic factor in the to serve this culture of medicine and should
development of an ethical reasoning. This per- therefore have a much more influential place
sonalist self-understanding of European bioet- in the intercontinental dialogue than it has un-
hics at the same time explains the importance til now.
of the concept of personhood, human dignity,
responsibility and solidarity, all basic dimen- Regulatory and Legal Initiatives
sions of the humanly desirable. Ethical reason-
ing is therefore fundamentally normative and I present now shortly two short illustrations
remains challenged by the clarification of the of European regulatory approaches to develop-
basic goods. ments in biomedicine. The first one is the opin-
ion of the EGE on human stem cell research;
The European Contribution the second one is the additional protocol on
organ transplantation by the Council of Europe.
Presenting European bioethics implies at the
same time partly a radical critique on the 1. The EGE on human stem cell research
Principlist approach: the “Georgetown mantra”
lacks a sound ethical basis to function ad- It is quite remarkable how quickly interna-
equately for consistent ethical decision mak- tional organizations have dismissed the possi-
ing. This is not something new: European medi- bility of reproductive human cloning. However,
cal ethicists (especially those who belonged to the decision of the British Parliament (with the
the Germanic and Romanic cultures) remained vote in the House of Lords on January 23rd,
from the early beginnings of the breakthrough 2001) to allow therapeutic cloning indicates a
of bioethics very reluctant to integrate rather moderate attitude. A select committee of
Principlism into their ethical reflection. For the the UK House of Lords decided to allow scien-
majority of the continental European approach tists in the UK to create and carry out research
to bioethics, the influence of the philosophical on human embryo clones. Licenses for the use
and anthropological mainstreams in the Euro- of cloned embryos, however, should only be
pean tradition urged to a more foundational granted if there is a demonstrable and excep-
approach to bioethics: phenomenology and ex- tional need that cannot be met by using spare
istentialism as an historical background to un- embryos after an IVF-treatment.4 Several coun-
derstand the vulnerable patient and the medi- tries of the European mainland also took posi-
cal profession; relational philosophy to clarify tion on stem cell research and therapeutic clon-
the physician-patient relationship; solidarity ing. France and the Netherlands, for example,
and social justice theories as a framework for introduced a bill in Parliament, opposing the
the welfare state. creation of embryos solely for research pur-
poses. Embryos derived from IVF, on the other
These inspirational traditions keep their hand, which are no longer required for a paren-
force and make bioethics much more than a tal project become available for stem cell re-
method for medical decision making. They help search. As for Germany, the National Ethics
to promote an ethical culture in medicine for Committee circumvented the rigorous ‘embryo-
the reason that they situate bioethics where it
really belongs: in the heart and the middle of 4
House of Lords. Stem Cell Research – Report. 13 February
the relationship between the physician and the 2002. [Website] Available in http://www.parliament.the-
stationery-office.co.uk
44
law’ by deciding to recommend allowing the 2. The Council of Europe on Organ

import of human stem cells from abroad under Transplantation
clear supervision.
The original Convention (1996) devoted the
All this makes clear that policy makers are sixth Chapter to “organ and tissue removal from
rather reticent about reproductive cloning but living donors for transplantation purposes”. It
that there is a more open attitude to stem cell was a surprise that no orientation was given for
research and even towards therapeutic cloning. cadaver donors. This was corrected by an “Ad-
The European Parliament has explicitly rejected ditional Protocol to the Convention on Human
a move to ban human therapeutic cloning in Rights and Biomedicine, on Transplantation of
the European Union. Only 37 of the 391 Euro- Organs and Tissues of Human Origin”
MPs voted in favor of the ‘Fiori report’ on the (Strasbourg, 24 January 2002). The Protocol
social, legal, ethical and economic implications remains very general and allows the co-exist-
of human genetics (November 29th, 2001). ence of several consent procedures, like the
Similar voices could be heard at the conference “opting in” and “opting out” system. In Article
of the Life Sciences High Level Group of the 17, this is mentioned as follows: “Organs or
European Commission, entitled Stem Cells: tissues shall not be removed from the body of a
Therapies for the Future (19 December 2001)5. deceased person unless consent or authoriza-
The opinion of the European Group on Ethics tion required by law has been obtained. The
in Science and New Technologies, addressed removal shall not be carried out if the deceased
to the European Commission, prohibits thera- person has objected to it”.
peutic cloning, but then again allows stem cell
More important is however the prohibition
research on ‘spare’ embryos6. In the opinion of
of financial gain, as described in Chapter VI:
the Group, in such a highly sensitive matter,
“The human body and its parts shall not, as
“the proportionality principle and a precaution-
such, give rise to financial gain or comparable
ary approach must be applied: it is not suffi-
advantage […] Organ and tissue trafficking
cient to consider the legitimacy of the pursued
shall be prohibited”.
aim of alleviating human sufferings, it is also
essential to consider the means employed. In
particular, the hopes of regenerative medicine Conclusion
are still very speculative and debated among The continental European approach to bioet-
scientists. Calling for prudence, the Group con- hics is multifaceted. The respect for the dignity
siders that, at present, the creation of embryos of the human person in his relational and soci-
by somatic cell nuclear transfer for research on etal involvement is much more dominant than it
stem cell therapy would be premature, since is in the Anglo-American approaches to bioeth-
there is a wide field of research to be carried ics. This is also translated in the regulatory and
out with alternative sources of human stem cells legal systems of the different European bodies.
(from spare embryos, foetal tissues and adult I presented the European Group on Ethics, with
stem cells) (Opinion N° 15). its moderate view on human stem cell research,
and the – more important – European Conven-
5
Conference videos and papers can be consulted at http:// tion on Human Rights and Biomedicine. I do
europa.eu.int/comm/research/quality-of-life/stemcells.html
6
European Group on Ethics in Science and New Technologies. express therefore a sincere hope that bioethics
Adoption of an Opinion on Ethical Aspects of Human Stem may always and everywhere integrate this many-
Cell Research and Use. 14 November 2000, revised edition,
January 2001. sided approaches to medicine and health care.
45
References
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Autonomy, Dignity, Integrity and Vulnerability. Copenhagen- Barcelona: Centre for Ethics and Law
and Institut Borja de Bioètica; 2000: 11.
3. Schotsmans P. Personalism in Medical Ethics. Ethical Perspectives 1999; 6: 10-19.
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5. Levinas E. Autrement qu’être ou au-delà de l’essence. La Haye: Martinus Nijhoff; 1974.
6. Ricoeur P. Le problème du fondement de la morale. Sapienza 1975 ; 28: 313-337.
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36-38.
8. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics. New York: Oxford Press; 2001.
46
ACCESO A LA SALUD EN CHILE
Mauricio Olavarría Gambi*
Resumen: Chile presenta una pronunciada reducción en la incidencia de la pobreza y los indicadores del estado de
salud de la población se acercan a los de los países desarrollados. Este artículo se pregunta por el acceso efectivo de los
pobres a la atención de salud y analiza el estado de salud de las personas de más bajos ingresos: si cuando están
enfermos acceden a atención médica y dental, si cuando reciben atención de salud la reciben oportunamente, con
demora o de manera tardía, y si disponen de cobertura de sistemas de protección de salud.
Palabras clave: pobreza, condiciones de atención en salud, cobertura médica y dental
ACCESS TO HEALTHCARE IN CHILE

Abstract: Chile presents a remarkable lessening of its poverty; indicators show that people’s healthcare conditions are
close to those of the developed countries. This paper analyses the healthcare conditions of people with the lowest
incomes, if they have access to medical and dental care when they are sick, if this care is readily obtained or with delay
or when it is already late, and if they get coverage from the healthcare protective systems.
Key words: poverty, healthcare conditions, medical and dental coverage
ACESSO À SAÚDE NO CHILE

Resumo: Costatamos que o Chile apresenta uma redução significada na incidencia da pobreza e que os indicadores do
estado de saúde da população se aproximam dos países desenvolvidos. Neste artígo se pergunta pelo acesso efetivo dos
pobres aos cuidados de saúde. O trabalho analiza o estado de sáude das pessoas de mais baixa renda. Quando estas
adoecem tem acesso à atenção médica e odontológica? Recebem cuidados de saúde no momento necessário, com
demora ou tardiamente? Além disso discorre a respeito da cobertura de sistemas de proteção de saúde.
Palavras chaves: pobreza, condições de cuidados de saúde, cobertura médica e odontológica
*
Doctor en Ciencias Políticas. Investigador y profesor del Instituto de Asuntos Públicos de la Universidad de Chile
Correspondencia: molavarr@uchile.cl
47
Acceso a la salud en Chile - M. Olavarría
nes en salud –siguiendo a Akin y otros– estarían

Introducción
orientadas a evitar un deterioro progresivo o ace-
¿Logran los pobres acceso a los servicios de
lerado del capital humano en salud.
salud? La Constitución de la República de Chile
declara que la salud es un derecho básico reco- De ello se deduce que habría una asociación
nocido para todos los ciudadanos, y documen- entre deterioro de la salud y pobreza, toda vez
tos oficiales muestran una amplia cobertura del que las personas enfermas tendrían mayores di-
sistema de salud1. Asimismo, los indicadores ficultades para trabajar y generar ingresos. De
acerca del estado de la salud de la población en esta manera, intervenciones de política pública
Chile se ubican entre los mejores del continente en salud que busquen apoyar el proceso de su-
y muy cerca de los de países desarrollados(1). peración de la pobreza, necesitarían incluir la
Chile presenta una larga tradición de políticas efectiva y oportuna provisión de servicios y pro-
sociales que han contribuido notoriamente a ex- tección de salud a la población, de manera que
pandir la cobertura de la atención de salud y a ésta aumente –o al menos no disminuya sensi-
elevar los indicadores sanitarios a los niveles que blemente– el flujo de días saludables.
hoy presenta el país(2). Aunque en el nivel agre-
gado los indicadores sobre el estado de salud de Así, este trabajo se centra en el análisis de
la población son relativamente favorables para si los pobres son más probablemente sanos o
Chile, ha habido intensas críticas al sistema pú- no, si cuando están enfermos acceden a aten-
blico de salud –al que acuden las personas de ción médica y dental, si cuando reciben aten-
menores ingresos– en términos de la calidad y ción de salud la reciben oportunamente, con
oportunidad de los servicios entregados. Dado demora o de manera tardía, y si disponen de
que mantenerse sano es uno de los activos con cobertura de seguridad social que les permita
que cuentan los pobres (para poder trabajar), los materializar acciones de reparación de la salud
problemas que ellos tengan en acceder a aten- cuando lo necesitan.
ción de salud cuando la necesitan podrían
traducirse en obstáculos serios a sus esfuerzos Las siguientes secciones presentan una bre-
por superar el estado de pobreza. Así, este traba- ve descripción del sistema chileno de protec-
jo analiza el acceso de las personas de menores ción de salud, los datos y métodos usados en el
ingresos a la atención de salud y las implicancias análisis, los hallazgos y conclusiones relevan-
de política pública que se derivan de ello. tes que fluyen del análisis, y las implicancias
de política pública que se deducen del trabajo.
La relación conceptual entre el estado de sa-
lud y la disposición a obtener ingresos ha sido
bien expuesta por Akin y otros(3). Según ellos, El sistema chileno de protección de salud
las personas nacen con cierta dotación de capital Se estructura sobre dos pilares: el público y
humano en salud del cual derivan utilidad. Del el privado. El sistema privado de atención de
flujo de días saludables las personas derivan la salud se organiza en torno a las instituciones de
posibilidad de trabajar, obtener ingresos y reali- salud previsional y pagos directos al proveedor
zar las actividades que deseen. El capital humano privado –médico u hospital. El sistema público
en salud se deteriora con el paso del tiempo, las se organiza, a su vez, en torno al Fondo Nacio-
enfermedades, accidentes y, finalmente, se extin- nal de Salud (FONASA). Los trabajadores en-
gue con la muerte. De este modo, las intervencio- teran el siete por ciento de sus salarios, ya sea a
alguna Institución de Salud Previsional
1
MIDEPLAN (2004) CASEN [Sitio en Internet] Disponible (ISAPRE) o al FONASA, con lo cual adquieren
en www.mideplan.cl Último acceso en septiembre de 2004.
48
cobertura para los servicios de salud. Los traba- salud con el sistema institucional reciben el
jadores afiliados a alguna ISAPRE pueden coti- servicio en consultorios municipales de salud
zar un monto adicional al siete por ciento básico u hospitales públicos. En este sistema, depen-
y con ello aumentan la variedad de servicios a la diendo del ingreso del afiliado, el copago varía
que tienen acceso o bien disminuyen los copagos entre el 25 y 50 por ciento del valor estableci-
por los servicios contratados. do por el FONASA para el servicio prestado.
En el sistema de libre elección, los beneficia-
Los trabajadores afiliados a FONASA pue- rios pueden recibir el servicio de un prestador
den acceder a la atención de salud ya sea a tra- privado registrado en FONASA, pero con
vés del sistema institucional o bajo el sistema copagos más altos dado que estos dependen del
de libre elección. Quienes tienen cobertura de precio asignado por el prestador del servicio.
Tabla 1. Cobertura de atención de salud por sistemas (%).

Quintil Ingreso Sistema de Salud 1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000
I Indigent Mod. 49.4 46.3 45.6 53.5 50.1 52.8 53.5
FONASA 39.8 38.6 37.6 31.5 34.2 33.4 34
FFAA 0.1 0.7 0.8 0.5 0.3 0.5 0.5
ISAPRE 0.9 2.8 5.2 6.3 5.6 4.0 3.1
Otros 9.8 10.6 9.6 7.0 8.9 8.8 8.6
Sin Dato —— 0.9 1.2 1.0 0.7 0.6 0.4
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
II Indigent Mod. 32.4 32.3 29.7 36.3 29.4 29.3 30.1
FONASA 51.5 46.4 43.7 39.9 41.9 44.6 50
FFAA 0.9 2.1 2.6 1.6 3.2 1.7 1.6
ISAPRE 2.6 6.5 11.8 13.4 14.3 13.2 7.8
Otros 12.6 11.5 10.5 7.4 10.3 10.4 10
Sin Dato ——- 1.3 1.6 1.5 0.9 0.9 0.6
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
III Indigent Mod. 24.3 22.7 22.2 24.8 19.0 17.8 17.2
FONASA 53.9 46.9 41.5 40.5 41.4 44.4 49.8
FFAA 2.6 2.6 32. 2.9 3.6 3.5 4.4
ISAPRE 5.1 11.3 17.3 21.7 22.7 21.3 17.6
Otros 14.1 14.6 14.1 8.7 11.9 11.6 10.3
Sin Dato ——- 1.9 1.7 1.5 1.4 1.3 0.7
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
IV Indigent Mod. 16.0 14.1 12.9 15.2 10.5 9.4 9.3
FONASA 50.2 43.5 37.4 34.4 34.4 37.7 44.1
FFAA 5.6 3.9 4.3 4.8 5.3 5.4 5.6
ISAPRE 11.9 21.6 28.7 33.5 34.9 33.0 29.5
Otros 16.3 15.3 15.1 10.7 13.6 13.4 10.9
Sin Dato —— 1.7 1.7 1.3 1.4 1.1 0.6
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
V Indigent Mod. 6.0 6.1 5.1 7.2 3.1 2.7 2.5
FONASA 39.5 30.7 25.2 22.2 22.2 23.3 27.1
FFAA 6.5 3.9 3.4 4.7 3.9 4.9 4.8
ISAPRE 29.2 41.2 46.3 52.9 55.9 55.4 54.2
Otros 18.7 16.6 18.2 11.9 14.1 13.1 11
Sin Dato ——- 1.3 1.8 1.1 0.7 0.7 0.4
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
TOTAL Indigent Mod. 27.5 26.1 24.9 29.3 24.2 24.5 24.9
FONASA 46.9 41.5 37.7 34.1 35.3 37.2 41.5
FFAA 2.9 2.5 2.7 2.7 3.1 3.0 3.1
ISAPRE 8.7 15.1 20.0 23.7 24.7 23.1 19.9
Otros 13.9 13.5 13.1 8.9 11.5 11.2 10.1
Sin Dato —— 1.4 1.6 1.3 1.0 0.9 0.6
Total 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0 100.0
Fuentes: MIDEPLAN 1999; pp. 49-50; MIDEPLAN 2004a2.
2
MIDEPLAN Módulo Serie 1987-1998. Santiago de Chile: Serie CASEN 98. Santiago de Chile: MIDEPLAN. Departamento de
Información Social; diciembre de 1999.
MIDEPLAN (2004a) CASEN [Sitio en Internet] Disponible en www.mideplan.cl Último acceso en septiembre de 2004.
49
Los pobres pueden igualmente recibir aten- Datos y métodos

ción a través del sistema público –en consulto-
El análisis estadístico se ha realizado con
rios municipales y/u hospitales públicos– y para
ellos no hay exigencia de copago, aunque nece- datos provenientes de la encuesta CASEN para
el período 1987-2000. La CASEN es una en-
sitan comprobar que no disponen de ingresos para
cuesta chilena, representativa, basada en una
pagar por el servicio.
muestra probabilística, cuyo propósito es apor-
A menudo los servicios públicos de salud tar información sobre las características so-
han sido criticados por sus inadecuadas insta- cioeconómicas de la población y, con ello,
laciones, la falta de médicos generales, espe- monitorear el desempeño de las intervenciones
cialistas y otros profesionales, largas esperas de política pública que tengan efecto sobre el
para recibir la atención y falta de equipamiento bienestar de la población. La encuesta es apli-
y de recursos para otorgar los servicios que la cada por el Departamento de Economía de la
población requiere. Pero, por otro lado, tam- Universidad de Chile, por encargo del Minis-
bién se argumenta que los servicios públicos terio de Planificación (MIDEPLAN), y proce-
de salud han respondido con prontitud a las sada por la sede en Santiago de la Comisión
emergencias, han sido la base sobre la cual se Económica para América Latina y el Caribe de
han implementado los planes nacionales de sa- la Organización de las Naciones Unidas
lud y su desarrollo aparece correlacionado con (CEPAL).
los positivos indicadores sobre el estado de sa-
Este análisis ha usado tanto un modelo logit
lud de la población que muestra Chile(2).
multinomial, para estimar la probabilidad pre-
Según los datos de la serie 1987-2000 predicha de tener cobertura de salud para distintos
sentados en la tabla 1, alrededor de una cuarta estratos, como también un modelo probit, para
parte de la población ha recibido servicios de estimar la probabilidad marginal de acceder a
salud bajo la modalidad indigente, cuatro de atención de salud, ser saludable y recibir aten-
cada diez demandantes de servicios de salud lo ción para distintos estratos. La unidad de análi-
han hecho a través de FONASA, alrededor de sis es la persona y ambos modelos han sido cons-
un quinto de la población ha estado cubierta truidos en ese nivel. Ambos modelos controlan
por ISAPREs en el período de la serie, y el 15 por diferentes características personales. Con-
por ciento restante se ha distribuido entre los forme a ello, variables dicotómicas se han in-
sistemas de salud de las Fuerzas Armadas y corporado para representar estratos socioeconó-
pagos directos a proveedores privados. Los micos –que reflejan niveles de pobreza o rique-
datos de la tabla 1 también muestran que el prin- za relativos–, niveles de escolaridad, género,
cipal proveedor de servicios de salud –por le- edad, residencia en áreas urbanas o rurales, y
jos– es el sistema público. La tabla 1 también estado civil. Los estratos socioeconómicos con-
muestra que el sistema público –indigente y siderados son: indigente, pobre, casi pobre e in-
FONASA– concentra su cobertura en los tres greso medio-alto. El criterio para distinguir en-
primeros quintiles de ingreso, que en el cuarto tre ellos es si el ingreso cae bajo el valor de una,
quintil la distribución es pareja entre el sistema dos o tres canastas básicas de alimentos3. Si su
público y el sistema privado –ISAPREs y pa- 3
La canasta básica de alimentos es una medida que identifica
gos directos a proveedores privados– y que la el ingreso mínimo que una persona necesita para satisfacer
sus necesidades alimentarias. Se construye considerando el
cobertura de las ISAPREs se concentra en el consumo mínimo requerido de proteínas y calorías, según
quintil más rico. los estándares de la Organización Mundial de la Salud, los
hábitos de consumo de la población y los precios de mercado.
50
ingreso está sobre el valor de tres canastas bási- PPSti = β1 + β2ESEti+β3Mi+β4Rurti + β5Edti
cas de alimentos, entonces son calificados como + β6NEti + β7ECti + eti
de ingreso medio-alto. Para la población rural,
los valores son 0.75, 1.5 y 2.5 de la canasta bási- ESti = β1 + β2ESEti + β3Mti +β4Rurti + β5Edti
ca de alimentos. En el caso de la edad de las + β6NEi + β7ECti + eti
personas, se han empleado categorías que repre-
sentan diferentes etapas del ciclo vital: 0 a 4 años, Donde: PPS representa la participación en
5 a 14 años, 15 a 19 años, 20 a 39 años, 40 a 65 el programa de salud, M significa mujeres, Rur
años y 66 años y más. La categoría de 40 a 65 representa a la población de áreas rurales, ESE
años ha sido identificada normalmente como el denota estratos socioeconómicos, Ed representa
grupo de referencia. En aquellos casos en que se un vector dummy de edad, NE quiere decir ni-
han usado variables dicotómicas para la educa- veles de escolaridad y EC estado civil. Varia-
ción, las categorías construidas buscan reflejar ciones de estos modelos también incluyen con-
el efecto de las diversas etapas del ciclo educa- troles ya sea si la persona es trabajador inde-
cional. Así, las categorías consideradas para el pendiente o trabajador de baja calificación.
nivel de escolaridad son: sin educación, 1 a 4
Los resultados de los análisis estadísticos
años, 5 a 7, 8 años, 9 a 11, 12 años, y más de 12
se presentan en anexos.
años de escolaridad. Ocho años de escolaridad
ha sido la categoría tomada como el grupo de
referencia. Las categorías para el estado civil son: Acceso a la salud
parejas –ya sea casados o que viven juntos–, si Los resultados del análisis estadístico indi-
vive solo –soltero(a), separado(a), divorciado(a) can que pobres y casi pobres son más proba-
y viudo(a). blemente sanos (anexo 2), pero presentan una
menor probabilidad de acceder a los servicios
El modelo logit multinomial aplicado se ex-
de salud cuando la necesitan en eventos de en-
presa del siguiente modo:
fermedad o accidente (anexo 3). Del mismo
Salustatti = β1 + β2ESEi + β3Mti + β4Rurti + modo, el análisis indica que pobres y casi po-
β5Edti + β6ECti+ eti bres más probablemente no acceden a la aten-
ción de salud dental (anexo 4). También mues-
Donde: Salustat es una variable dependien-
tra que los hombres y los menores de 40 años
te no ordenada que incluye las siguientes cate-
de edad son más probablemente sanos, pero que
gorías:
enfrentan más dificultades para acceder a la
Salustat = 0 si la persona carece de cobertura atención de salud (anexos 2 y 3). A su vez, el
de salud anexo 3 muestra que es menos probable que
Salustat = 1 si la persona está cubierta por el los habitantes de áreas rurales accedan a la aten-
programa público de salud (FONASA) ción de salud. Por otro lado, las mujeres pre-
sentan una mayor recurrencia de eventos rela-
Salustat = 2 si la persona está cubierta por un cionados con el estado de salud y presentan una
plan privado de salud (ISAPRE) mayor probabilidad de recibir atención médica
Grupo de comparación: personas con un plan cuando la necesitan (anexos 2 y 3).
privado de salud (ISAPRE)
Los niños pobres y casi pobres presentan una
Los modelos probit aplicados se expresan mayor probabilidad de sufrir desnutrición
en las siguientes ecuaciones: (anexo 5) y, también, de acceder a los benefi-
51
cios del Programa Nacional de Alimentación en mostrar que pobres y casi pobres reciben
Complementaria (PNAC)4 y del Programa de atención de salud a través del sistema de aten-
Alimentación Escolar (PAE)5 (anexos 6 y 7). ción de indigentes principalmente, y que la pro-
Esto último podría parecer una obviedad, es babilidad que ellos estén cubiertos por
decir, que niños pobres sean los principales FONASA o alguna ISAPRE es menor (anexos
beneficiarios de programas orientados a pobres. 8, 9, 10 y 12). Los trabajadores independientes
Sin embargo, lo que en realidad está mostran- presentan el mismo comportamiento (anexo 8),
do este resultado es que ambos programas pre- en tanto que los trabajadores de baja producti-
sentan una efectiva focalización. vidad tienden a recibir atención de salud como
indigentes o a través de FONASA, y no por
Los resultados del análisis de probabilidad medio de las ISAPREs (anexos 8, 9 y 10)
predicha (tabla 2) y marginal son consistentes
Tabla 2. Probabilidad predicha de recibir atención de salud como indigente o a través de FONASA (el
plan público de salud) clasificado por pobres y casi pobres, 1987-2000.
1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Atención como indigente Pobre 0.4446 0.4477 0.4604 0.5635 0.5146 0.5640 0.6691
Casi pobre 0.3828 0.3874 0.3988 0.4837 0.4209 0.4539 0.5299
FONASA Pobre 0.5360 0.4909 0.4511 0.3518 0.4083 0.3792 0.3081
Casi pobre 0.5750 0.5270 0.4769 0.4022 0.4536 0.4404 0.4230
Fuente: Olavarría, 2004. Cálculos del autor basados en las encuestas CASEN. Resultados del modelo logit multinomial
se presentan en el anexo 12.
Nota: Las variables por las que se ha controlado son: estrato socioeconómico, género, área de residencia, edad, escola-
ridad y estado civil.
Estos hallazgos son consistentes con el hecho Chile6 –para todos los años de la serie de la tabla
de que los pobres y casi pobres presentan la ma- 2– y, por otro, de un crecimiento económico pro-
yor probabilidad de carecer de cobertura medio del siete por ciento anual hasta el tercer
previsional de jubilación y pensiones (AFP o INP) trimestre de 1998. Luego, una pregunta relevante
y de ser trabajadores de baja productividad(2). A es ¿por qué, en un contexto de afluencia econó-
su vez, la tabla 2 muestra una creciente probabili- mica, los sectores de más bajos ingresos deman-
dad de pobres y casi pobres de recibir atención de dan servicios de salud como indigentes? La sec-
salud como indigentes. Es necesario hacer notar ción siguiente aborda esta pregunta.
que esto se da en un contexto de, por un lado,
sostenida y fuerte disminución de la pobreza en Adicionalmente, y de manera coincidente, el
análisis muestra que pobres y casi pobres acceden
4
a la atención de salud con alguna demora o de
El PNAC es un programa de acceso universal que entrega
leche y otros productos nutricionales a los niños menores de manera tardía, cuando la reciben. Muy raramente
6 años, mujeres embarazadas y nodrizas para prevenir o reciben atención de salud oportuna (anexo 11).
mejorar situaciones de desnutrición. Para obtener los
beneficios del programa las madres deben llevar a los niños
a controles médicos periódicos sobre su estado de salud. Fue
creado en 1954 y es administrado por el Ministerio de Salud.
5
El PAE es un programa que entrega desayunos, almuerzos y
colaciones a los estudiantes pobres, de edades entre 6 y 14
años, que asisten a las escuelas del sistema municipal y del
6
sistema subvencionado. Este programa fue creado en 1964 La incidencia de la pobreza, medida por ingreso, se redujo
y es administrado por la “Junta Nacional de Auxilio Escolar en Chile desde 45,1 % de la población en 1987 a 20,6 % en
y Becas”, dependiente del Ministerio de Educación. el año 2000. Ver el anexo 1.
52
Conclusiones e implicancias de política bién implican un alto costo de oportunidad para

pública los pobres– y la baja calidad de la atención de
salud que normalmente reciben los pobres, crea
Los hallazgos de este trabajo indican que, altas barreras para que los estratos de menores
siendo Chile un país con indicadores de salud
ingresos puedan tener un acceso efectivo a la
de la población que se comparan muy favora-
atención de salud.
blemente con el resto de la región latinoameri-
cana, los pobres –siendo más probablemente Así, dada la escasez de activos en capital
sanos– tienen serías dificultades para acceder humano (normalmente expresada en baja es-
a la atención de salud –médica o dental– cuan- colaridad), en capital físico y en capital finan-
do la necesitan y, cuando la obtienen, acceden ciero, y la debilidad de capital social, mante-
con alguna demora o de manera tardía. nerse sano es uno de los escasos activos que
los pobres tienen, pues –siguiendo a Akin y
Vista en perspectiva, esta situación estaría re-
otros (1985)– ello les permitiría disponer de un
lacionada con la convergencia de dos hechos.
stock de días saludables a partir de los cuales
Por un lado, las largas esperas e inadecuada ca-
pueden generar ingresos. Pero este capital hu-
lidad de los servicios provistos por el sistema
mano en salud está en riesgo si acaso los po-
público de salud y, por otro, la falta de acceso a
bres no pueden acceder a servicios que permi-
protección efectiva en salud previsional harían
tan recuperar la salud en eventos de enferme-
que los pobres y casi pobres tengan un menor
dad y accidentes. Con ello se interrumpe una
acceso a los cuidados de salud. Los altos copagos
vía de escape de la pobreza o se aumenta la
en FONASA o los planes con muy bajos benefi-
probabilidad de caída a una situación de po-
cios a que pueden acceder en alguna ISAPRE,
breza de los casi pobres y, eventualmente, de
cuando alcanzan a uno de estos mecanismos de
los estratos medios.
protección, hacen que en estados de necesidad
los demanden como indigentes. Esa misma es- Las implicancias de política pública que re-
casa protección hace que, cuando logran acce- sultan de los hallazgos de este análisis son evi-
der a atención de salud, tengan serias dificulta- dentes. Por un lado, reforzar los mecanismos
des para hacer efectivo el descanso destinado a de protección de salud y, por otro, mejorar la
recuperarse. La falta de acceso a estos mecanis- calidad y la oportunidad de la provisión de los
mos permite que el costo de oportunidad de una servicios públicos de salud. Ello permitiría un
licencia médica sea muy alto para pobres y casi acceso más expedito de los pobres a los servi-
pobres, dado que normalmente significa quedar cios de salud, cuando lo necesiten, y posibilitar
sin ingresos por el período de recuperación de la acciones efectivamente reparatorias del estado
salud. Ello, unido a las largas esperas –que tam- de salud para este grupo social.
Referencias
1. CEPAL Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe 2002. Santiago de Chile: CEPAL; 2003.
2. Olavarría Gambi M. Pobreza, Crecimiento Económico y Políticas Sociales. Santiago de Chile: Editorial
Universitaria; 2004.
3. Akin J, Griffin Ch, Guilkey D, Popkin B. The Demand for Primary Health Services in the Third World.
New Jersey: Rowman & Allanheld; 1985.
53
Anexo 1
Incidencia de la Pobreza, Chile 1987 – 2000.
Año Indigentes Pobres No Indigentes Total Pobres
1987 17.4 27.7 45.1
1990 12.9 25.7 38.6
1992 8.8 23.8 32.6
1994 7.6 20.0 27.5
1996 5.7 17.5 23.2
1998 5.6 16.1 21.7
2000 5.7 14.9 20.6
2003 4.7 14.1 18.8
Fuente: MIDEPLAN 1999a, pág. 90; MIDEPLAN 2004a; MIDEPLAN 2004b.
Anexo 2
Resultados del Análisis Probit para: Estado de Salud
Variable Dependiente: Habitante Sano
1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Indigente 0.0786 0.2444 0.0956 0.0355 0.0274 -0.0589 -0.0586
(0.000) (0.000) (0.000) (0.015) (0.176) (0.000) (0.000)
[0.0194] [0.0709] [0.0274] [0.0096] [0.0062] [-0.0171] [-0.0125]
Pobre no Indigente 0.0618 0.1886 0.0691 0.0656 0.0320 -0.0301 -0.0301
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.016) (0.005) (0.001)
[0.0154] [0.0568] [0.0201] [0.0177] 0.0073 [-0.0086] [-0.0063]
Casi pobre 0.0330 0.1520 0.0662 0.0420 0.0401 -0.0335 0.0055
(0.033) (0.000) (0.000) (0.000) (0.002) (0.001) (0.530)
[0.0082] [0.0458] [0.0193] [0.0114] [0.0091] [-0.0096] [0.0011]
Mujer -0.2158 -0.2516 -0.2212 -0.1642 -0.1606 -0.2000 -0.1646
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[-0.0544] [-0.0782] [-0.0654] [-0.0450] [-0.0371] [-0.0567] [-0.0342]
Rural 0.0929 0.1217 0.0704 0.0499 -0.0063 -0.0602 -0.0342
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.558) (0.000) (0.000)
[0.0230] [0.0372] [0.0206] [0.0136] [-0.0014] [-0.0172] [-0.0072]
Edad 5 a 14 Si Si Si Si Si Si Si
Edad 66 y más Si Si Si Si Si Si Si
Soltero, separado
o divorciado Si Si Si Si Si Si Si
Viudo (a) Si Si Si Si Si Si Si
Constante 0.8527 0.6398 0.7196 0.7675 0.9697 0.8392 1.0787
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
Número de Obs. 73509 78475 108010 135225 102285 144541 252066
Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Pseudo R2 0.0289 0.0200 0.0216 0.0249 0.0270 0.0285 0.0269
Nota: Todas las variables incluidas en este modelo han sido trabajadas como variables dicotómicas. La unidad de
análisis es el individuo. Los coeficientes de las regresiones probit se presentan en la primera línea de cada variable. Los
números en paréntesis corresponden a los resultados del análisis de significación estadística (p>z). Los números en
corchete representan la probabilidad marginal de la variable, la que ha sido calculada en una regresión probit. Los datos
ha sido tomados de las encuestas CASEN señaladas en el encabezado.
54
Anexo 3
Resultados del Análisis Probit para: Estado de Salud II
Variable Dependiente: Habitante Enfermo Atendido
1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Indigente -0.5485 -0.4442 -0.2921 -0.1622 -0.4288 -0.2078 -0.2418
(0.000) (0.000) (0.000) (0.004) (0.000) (0.002) (0.000)
[-0.0775] [-0.0487] [-0.0241] [-0.0121] [-0.0425] [-0.0119] [-0.0946]
Pobre no Indigente -0.3589 -0.3762 -0.2626 -0.1905 -0.1385 -0.1743 -0.1043
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.011) (0.000) (0.000)
[-0.0426] [-0.0362] [-0.0199] [-0.0140] [-0.0105] [-0.0093] [-0.0402]
Casi pobre -0.1686 -0.2530 -0.1831 -0.1591 -0.1415 -0.0780 -0.0624
(0.002) (0.000) (0.000) (0.000) (0.007) (0.083) (0.002)
[-0.0188] [-0.0232] [-0.0134] [-0.0115] [-0.0108] [-0.0038] [-0.0240]
Mujer 0.0811 0.1908 0.1479 0.0662 0.1260 0.1967 0.1225
(0.032) (0.000) (0.000) (0.034) (0.002) (0.000) (0.000)
[0.0084] [0.0156] [0.0099] [0.0044] [0.0090] [0.0096] [0.0469]
Rural -0.1654 -0.1711 -0.1139 -0.2687 -0.1665 -0.0037 -0.3718
(0.000) (0.000) (0.001) (0.000) (0.000) (0.915) (0.000)
[-0.0181] [-0.0147] [-0.0077] [-0.0191] [-0.0125] [-0.0001] [-0.1425]
Soltero, separado
o divorciado Si Si Si Si Si Si Si
Constante 1.6756 1.8354 1.8960 1.9813 1.8824 1.9761 0.4458
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
Número de Obs. 12996 19319 24307 26920 15814 30540 32741
Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Pseudo R2 0.0435 0.0307 0.0216 0.0201 0.0167 0.0138 0.0243
55
Anexo 4.
Resultados del Análisis Probit para: Atención Dental
Variable Dependiente: Sin Atención Dental
1994 1996 1998 2000
Indigente 0.4470 0.4375 0.2920 0.3787
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.0149] [0.0124] [0.0098] [0.0174]
Pobre no indigente 0.3951 0.3004 0.3282 0.2873
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.0111] [0.0067] [0.0106] [0.0113]
Casi pobre 0.2484 0.1873 0.1587 0.2510
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.0063] [0.0038] [0.0044] [0.0096]
Mujer 0.0907 0.1505 0.1210 0.1490
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.0019] [0.0026] [0.0030] [0.0048]
Rural 0.0410 0.0429 0.0806 0.0727
(0.067) (0.157) (0.000) (0.000)
[0.0009] [0.0008] [0.0021] [0.0023]
Soltero, separado 0.0651 0.0486 0.0263 -0.0579
(0.003) (0.082) (0.198) (0.000)
[0.0014] [0.0009] [0.0006] [-0.0019]
Viudo (a) -0.1111 -0.0902 -0.1481 -0.1042
(0.058) (0.199) (0.006) (0.007)
[-0.0021] [-0.0014] [-0.0031] [-0.0030]
Constante -2.6822 -0.7238 -2.5475 -2.4456
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
Número de Obs. 135443 102461 144705 252217
Prob>chi2 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000
Pseudo R2 0.0244 0.0228 0.0163 0.0181
56
Anexo 5
Resultados del Análisis Probit para: Desnutrición
Variable Dependiente: Niños Desnutridos
1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Indigente 0.6194 0.6356 0.5178 0.4055 0.6003 0.5168 0.5114
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.1204] [0.1043] [0.1162] [0.0470] [0.0758] [0.6465] [0.0545]
Pobre no indigente 0.4212 0.4474 0.3118 0.3379 0.4072 0.3912 0.3675
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.0740] [0.0626] [0.0609] [0.0347] [0.0411] [0.0413] [0.0328]
Casi Pobre 0.2277 0.2546 0.2461 0.1429 0.2555 0.1938 0.2142
(0.000) (0.000) (0.000) (0.002) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.0402] [0.0357] [0.0493] [0.0140] [0.0250] [0.0189] [0.0179]
Mujer 0.0072 -0.0211 0.0304 0.0268 0.0829 0.0174 -0.0190
(0.827) (0.346) (0.232) (0.376) (0.024) (0.581) (0.000)
[0.0011] [-0.0026] [0.0055] [0.0024] [0.0070] [0.0015] [-0.0014]
Rural 0.0796 0.1404 0.1666 0.0709 0.1203 0.1687 0.1848
(0.024) (0.000) (0.000) (0.022) (0.002) (0.000) (0.527)
[0.0129] [0.0181] [0.0315] [0.0065] [0.0107] [0.0158] [0.0143]
Constante -1.7173 -1.8800 -1.5560 -1.9541 -2.0664 -1.9859 -2.0908
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
Número de Obs. 11234 30072 17398 21045 15054 19882 25190
Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Pseudo R2 0.0268 0.0297 0.0192 0.0152 0.0289 0.0244 0.0250
57
Anexo 6.
Resultados del Análisis Probit para:
Programa Nacional de Alimentación Complementaria (PNAC)
Variable Dependiente: PNAC
1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Indigente 1.4255 1.3000 1.1551 0.9775 0.8924 0.7914 0.1420
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.2673] [0.2512] [0.1761] [0.1603] [0.1565] [0.1698] [0.0064]
Pobre no Indigente 1.1430 1.0832 0.9604 0.9253 0.8986 0.6527 0.1842
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.2492] [0.2548] [0.1906] [0.1825] [0.1843] [0.1619] [0.0084]
Casi Pobre 0.7919 0.7708 0.7695 0.6843 0.6618 0.5085 0.1338
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.1575] [0.1698] [0.1394] [0.1300] [0.1359] [0.1281] [0.0063]
Mujer 0.0377 -0.0492 -0.0037 -0.0176 -0.0549 -0.1064 -0.0604
(0.190) (0.059) (0.873) (0.399) (0.022) (0.000) (0.000)
[0.0099] [-0.0137] [-0.0008] [-0.0041] [-0.0138] [-0.0305] [-0.0031]
Rural 0.5101 0.4782 0.5955 0.6928 0.6644 0.4707 0.3094
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.1223] [0.1222] [0.1263] [0.1507] [0.1436] [0.1246] [0.0152]
Constante -0.1305 -0.0280 0.1764 0.1903 0.3200 0.3743 1.8611
(0.000) (0.286) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
Número de obs. 11255 13007 18078 22022 15894 21241 252217
Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Pseudo R2 0.1718 0.1388 0.1300 0.1286 0.1093 0.0653 0.0423
58
Anexo 7.
Programa de Alimentación Escolar (PAE)
Variable Dependiente: PAE
1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Indigente 1.1031 1.0918 1.0240 0.9960 1.1368 0.7274 0.2393
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.3773] [0.4140] [0.3913] [0.3798] [0.4251] [0.2825] [0.0436]
Pobre no indigente 0.8011 0.7210 0.7004 0.7041 0.8029 0.5075 0.1347
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.2598] [0.2723] [0.2668] [0.2735] [0.3110] [0.2001] [0.0263]
Casi pobre 0.4418 0.4290 0.4069 0.4016 0.4964 0.2829 0.0584
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.1448] [0.1644] [0.1564] [0.1577] [0.1942] [0.1118] [0.0117]
Mujer -0.0545 -0.0811 -0.0576 -0.0712 -0.0833 -0.0336 -0.0050
(0.004) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.004) (0.439)
[-0.0161] [-0.0299] [-0.0214] [-0.0275] [-0.0318] [-0.0131] [-0.0010]
Rural 0.8557 0.8680 1.0772 1.0326 1.1878 1.0077 0.6133
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.2845] [0.3301] [0.4050] [0.3926] [0.4472] [0.3855] [0.1189]
Constante -1.5502 -1.1062 -1.1069 -1.0095 -0.9262 -0.6713 0.8490
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
Número de Obs. 23543 17625 34099 43174 37177 52638 252217
Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Pseudo R2 0.1434 0.1232 0.1583 0.1558 0.1731 0.1117 0.0423
59
Anexo 8.
Sistema de Salud Pública I
Variable Dependiente: Plan de Salud para Indig0entes
1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Indigente 1.2923 1.3604 0.9719 0.9437 1.3745 1.2557 1.2343
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.2798] [0.2580] [0.3400] [0.3508] [0.4872] [0.4425] [0.4496]
Pobre no Indigente 0.6983 0.7936 0.5910 0.6061 0.8176 0.7714 0.7756
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.1022] [0.0953] [0.1832] [0.2113] [0.2570] [0.2403] [0.2633]
Casi pobre 0.3118 0.7219 0.3531 0.3395 0.5213 0.5437 0.4669
(0.029) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.0360] [0.0841] [0.1043] [0.1153] [0.1553] [0.1601] [0.1483]
Mujer 0.1629 0.3547 0.0454 0.0368 0.2205 0.2402 0.1222
(0.344) (0.069) (0.007) (0.293) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.0164] [0.0293] [0.0124] [0.0118] [0.0615] [0.0659] [0.0353]
Rural 0.1411 0.2800 0.3144 0.3379 0.5084 0.4118 0.4613
(0.392) (0.099) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.0147] [0.0242] [0.0890] [0.1104] [0.1455] [0.1120] [0.1353]
Edad 15 a19 Si Si Si Si Si Si Si
Sin educación Si Si Si Si Si Si Si
Escolaridad 1 a 4 Si Si Si Si Si Si Si
Escolaridad 12 Si Si Si Si Si Si Si
Educ. Universitaria Si Si Si Si Si Si Si
Separado, Soltero o Divorciado Si Si Si Si Si Si Si
Trabajador independiente 0.8329 0.9365 0.8215 0.9784 0.0190 1.0005 0.9782
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.1285] [0.1255] [0.2583] [0.3399] [0.3098] [0.2987] [0.3207]
Trabajador de baja Productividad 0.6906 0.4591 0.3063 0.3453 0.2411 0.2399
(0.000) (0.001) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.0727] [0.0356] [0.0866] [0.1146] [0.0643] [0.0710]
Constante -2.3451 -2.2201 -1.6036 -1.4841 -1.6807 -1.6221 -1.622
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
Número de Obs. 2007 2049 47936 32329 24265 34156 85141
Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Pseudo R2 0.3220 0.3837 0.2008 0.2203 0.2531 0.2369 0.2362
corchete representan la probabilidad marginal de la variable, la que ha sido calculada en una regresión dprobit. Los
datos ha sido tomados de las encuestas CASEN señaladas en el encabezado.
60
Anexo 9
Sistema de Salud Pública II (FONASA)
Variable Dependiente: Plan de Salud (FONASA)
1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Indigente -0.6270 -0.2851 -0.1553 0.3172 -0.4716 -0.6512 -0.8554
(0.000) (0.066) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[-0.2213] [-0.0969] [-0.0578] [-0.1137] [-0.1662] [-0.2260] [-0.2932]
Pobre no Indigente 0.0424 0.3542 0.1177 0.0132 0.0640 -0.0153 -0.1882
(0.677) (0.000) (0.000) (0.509) (0.007) (0.470) (0.000)
[0.1670] [0.1343] [0.0453] [0.0050] [0.0247] [-0.0060] [-0.0737]
Casi pobre 0.0987 0.2035 0.1624 0.1137 0.1236 0.0498 0.0322
(0.320) (0.033) (0.000) (0.000) (0.000) (0.013) (0.011)
[0.0389] [0.0761] [0.0627] [0.0435] [0.0480] [0.0195] [0.0128]
Mujer 0.4199 -0.0181 0.1726 0.1870 0.1271 0.1363 0.1567
(0.000) (0.884) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.1658] [-0.0065] [0.0665] [0.0723] [0.0494] [0.0537] [0.0622]
Rural 0.3131 0.2186 -0.0227 -0.0183 -0.1200 -0.1264 -0.1380
(0.004) (0.025) (0.107) (0.266) (0.000) (0.000) (0.000)
[0.1242] [0.0820] [-0.0086] [-0.0069] [-0.0457] [-0.0491] [-0.0546]
Educación Universitaria Si Si Si Si Si Si Si
Trabajador independiente -0.5574 -0.1060 -0.6330 -0.6459 -0.6994 -0.6862 -0.8325
(0.000) (0.262) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[-0.2040] [-0.0378] [-0.2237] [-0.2290] [-0.2508] [-0.2531] [-0.3074]
Trabajador de baja Productividad 0.5794 0.5679 0.0007 0.0075 0.1063 0.0270
(0.000) (0.000) (0.960) (0.670) (0.000) (0.013)
[0.2256] [0.2085] [0.0002] [0.0028] [0.0417] [0.0107]
Constante -0.4521 -0.9760 0.0430 0.0663 0.2020 0.2206 0.3807
(0.009) (0.000) (0.059) (0.014) 0.000 (0.000) (0.000)
Número de Obs. 2007 2049 47936 32329 24265 34156 85141
Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.0000
Pseudo R2 0.0664 0.0592 0.0466 0.0523 0.0652 0.0674 0.0811
61
Anexo 10
Sistema de Salud Privada (ISAPRE)
Variable Dependiente: Programa de Salud Privada (ISAPRE)
1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Indigente -1.3278 -1.3567 -0.9939 -1.000 -1.1813 -1.0817 -1.0482
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[-0.0426] [-0.2582] [-0.1100] [-0.1046] [-0.1189] [-0.0959] -0.0630
Pobre no Indigente -0.9199 -1.294 -0.7003 -0.7160 -0.9101 -0.8838 -0.9107
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[-0.0450] [-0.2833] [-0.1051] [-0.1006] [-0.1258] [-0.1034] -0.0688
Casi pobre -0.5845 -0.9229 -0.4441 -0.4560 -0.5278 -0.4887 -0.6319
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[-0.0298] [-0.2266] [-0.0731] [-0.0686] [-0.0838] [-0.0688] -0.0571
Mujer -0.0769 0.0351 -0.0773 -0.0903 -0.1587 -0.2001 -0.0968
(0.003) (0.804) (0.000) (0.040) (0.001) (0.000) (0.000)
[-0.0052] [0.0115] [-0.0147] [-0.0156] [-0.0289] [-0.0316] -0.0117
Rural -0.8159 -0.1672 -0.6015 -0.5781 -0.5604 -0.4848 -0.4211
(0.000) (0.116) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[-0.0433] [-0.0522] [-0.1037] [-0.0962] [-0.0942] [-0.0750] -0.0495
Educación Universitaria Si Si Si Si Si Si Si
Trabajador independiente -0.6807 -0.7721 -0.9426 -1.1661 -1.1191 -1.0502 -0.8402
(0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[-0.0373] [-0.1997] [0.1377] [-0.1605] [-0.1676] [-0.1400] -0.0786
Trabajador de baja Productividad -0.0093 -0.3630 -0.4248 -0.4286 -0.4837
(0.906) (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
[-0.0030] [-0.0656] [-0.0695] [-0.0655] -0.0513
Constante -0.7528 -0.5092 -0.4408 -0.3154 -0.5522 -0.5880 -0.7355
(0.000) (0.035) 0.000 (0.000) (0.000) (0.000) (0.000)
Número Obs. 32063 2049 47936 32329 24265 34156 85141
Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Pseudo R2 0.2536 0.2569 0.2681 0.3103 0.2899 0.3004 0.2882
62
Anexo 11
Resultados del Análisis Probit para: Oportunidad de la Atención de Salud
Variables Independientes Variables Dependientes
Atención Oportuna Atención con Demora Atención Tardía
Indigente -0.3098 0.2020 0.3437
(0.000) (0.000) (0.000)
[-0.0945] [0.0488] [0.0482]
Pobre no Indigente -0.2902 0.2462 0.2242
(0.000) (0.000) (0.000)
[-0.0860] [0.0591] [0.0281]
Casi Pobre -0.2513 0.2060 0.2091
(0.000) (0.000) (0.000)
[-0.0378] [0.0487] [0.0260]
Mujer -0.07160 0.0751 0.0276
(0.000) (0.001) (0.341)
[-0.0195] [0.0164] [0.0031]
Rural 0.0143 0.0231 -0.0821
(0.487) (0.300) (0.006)
[0.0039] [0.0051] [-0.0090]
Separado, soltero Si Si Si
Viudo (a) Si Si Si
Constante 1.0004 -1.2235 -1.6664
(0.000) (0.000) (0.000)
Num. de Obs. 21229 21229 21229
Prob > chi2 0.0000 0.0000 0.0000
Pseudo R2 0.0098 0.0068 0.0095
ha sido tomados de la encuesta CASEN del año 2000.
63
64
Anexo 12
Resultados multinomiales seleccionados según cobertura de salud. (Categoría Base: ISAPRE)
1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000
Variable Modalidad FONASA Modalidad FONASA Modalidad FONASA Modalidad FONASA Modalidad FONASA Modalidad FONASA Modalidad FONASA
Indigente Indigente Indigente Indigente Indigente Indigente Indigente
Pobre 3.0420 2.0469 2.3132 1.4418 2.0774 1.2857 2.0255 1.1203 2.3955 1.3879 2.6829 1.4468 3.2955 1.8394
(0.0531) (0.0504) (0.0367) (0.0337) (0.0290) (0.0267) (0.0256) (0.0247) (0.0337) (0.0319) (0.0335) (0.0325) (0.0295) (0.0291)
Casi Pobre 1.4339 1.0874 1.3644 1.0275 1.1639 0.8384 1.1685 0.8265 1.3131 0.8851 1.4499 0.8464 1.9117 1.3383
(0.0520) (0.0474) (0.0389) (0.0344) (0.0305) (0.0270) (0.0265) (0.0248) (0.0317) (0.0285) (0.0283) (0.0261) (0.0247) (0.0235)
Mujer 0.0972 0.0153 0.1262 0.0808 0.1822 0.0896 0.1965 0.1338 0.3318 0.1830 0.3701 0.1833 0.3065 0.1038
(0.0352) (0.0322) (0.0274) (0.0242) (0.0222) (0.0196) (0.0191) (0.0177) (0.0227) (0.0197) (0.0197) (0.0172) (0.0160) (0.0147)
Rural 2.0635 1.7056 1.4394 0.7753 1.5796 0.9673 1.6686 0.9773 1.8249 0.8958 1.6100 0.7960 1.9272 0.9795
(0.0694) (0.0679) (0.0369) (0.0348) (0.0283) (0.0268) (0.0240) (0.0233) (0.0320) (0.0308) (0.0259) (0.0246) (0.0194) (0.0186)
Edad
20 a 39 0.3523 -0.1126 0.2044 -0.1558 0.2773 -0.1845 0.1218 -0.2672 0.1928 -0.1740 0.3243 0.0406 -0.1604 -0.2059
(0.0493) (0.0444) (0.0366) (0.0313) (0.0298) (0.0254) (0.0258) (0.0231) (0.0300) (0.0251) (0.0258) (0.0217) (0.0207) (0.0184)
Edad
66 y más 0.7756 1.3330 0.7936 1.1359 0.6844 1.0884 1.1160 1.2806 1.2342 1.2699 0.9755 1.1295 0.9297 0.9830
(0.1254) (0.1194) (0.0814) (0.0751) (0.0609) (0.0533) (0.0556) (0.0529) (0.0628) (0.0584) (0.0540) (0.0501) (0.0513) (0.0492)
Escolaridad
5 a 7 años 0.6254 0.4790 0.4611 0.2373 0.4713 0.2310 0.3916 0.2712 0.4157 0.2143 0.4911 0.3272 0.5565 0.3413
(0.0876) (0.0839) (0.0666) (0.0636) (0.0491) (0.0467) (0.0436) (0.0427) (0.0529) (0.0503) (0.0469) (0.0448) (0.0483) (0.0469)
Escolaridad
12 años -1.1604 -0.5992 -1.4049 -0.7856 -1.3817 -0.7131 -1.3240 -0.7078 -1.5099 -0.8274 -1.4708 -0.7513 -1.3890 -0.8012
(0.0818) (0.0755) (0.0607) (0.0545) (0.0462) (0.0408) (0.0408) (0.0382) (0.0481) (0.0427) (0.0411) (0.0371) (0.0404) (0.0375)
Más de 12
años de
escolaridad -1.4878 -0.9482 -2.3802 -1.4370 -2.5566 -1.3855 -2.5298 -1.4157 -2.5528 -1.5466 -2.8845 -1.6362 -2.0974 -1.6668
(0.0761) (0.0696) (0.0654) (0.0543) (0.0588) (0.0422) (0.0468) (0.0392) (0.0549) (0.0438) (0.0488) (0.0380) (0.0402) (0.0373)
Soltero,
separado 1.4474 0.6149 0.9821 0.2761 0.8748 0.2625 1.0360 0.2996 0.6556 0.1203 0.7304 0.1050 1.1181 0.3609
(0.0474) (0.0440) (0.0355) (0.0315) (0.0288) (0.0256) (0.0250) (0.0233) (0.0288) (0.0248) (0.0251) (0.0218) (0.0215) (0.0192)
Constante -0.6317 1.1678 -0.5767 0.9749 -0.9037 0.5422 -0.5291 0.5399 -0.6800 0.7430 -0.5692 0.8753 -0.2035 1.2592
(0.0749) (0.0682) (0.0604) (0.0544) (0.0460) (0.0409) (0.0405) (0.0380) (0.0474) (0.0423) (0.0406) (0.0366) (0.0393) (0.0368)
Número
de Obs 60,261 66,882 90,363 120,186 87,072 123,391 223,799
Prob>chi2 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000
Pseudo R2 0.1406 0.1446 0.1546 0.1599 0.1757 0.1756 0.1688
Nota: Modalidad Indigente hace referencia a recibir atención de salud libre de pago. FONASA se refiere al hecho de estar cubierto por el plan público de salud. ISAPRE indica que la persona está cubierta
por el plan privado de salud. Los errores estándares se presentan en paréntesis. Otros resultados no mostrados aquí se refieren a variables que representa categorías adicionales de edad, niveles de
escolaridad y estado civil. La constante representa a hombres casados, residentes en sectores urbanos, de edad entre 40 y 65 años, con 8 años completos de educación.
BIOÉTICA PARA UNA SALUD PÚBLICA CON

RESPONSABILIDAD SOCIAL
María Iliana Ortíz*

Susana Palavecino**
Resumen: ¿Es posible un aporte bioético de las ciencias económicas en el campo de la salud pública? Nuestro propósito
fue abrir un diálogo con tendencias económicas desarrolladas en las últimas décadas y ver cómo y en qué medida
pueden dar su aporte en el campo de la salud pública dentro del contexto latinoamericano. Con este fin individualizamos
algunos indicadores de responsabilidad social seguidos por las empresas que intentan llevar a la práctica dichas tendencias
y estudiamos los efectos que se podrían provocar al aplicarlos en algunas problemáticas bioéticas que presenta la
gestión de la salud pública. Encontramos en las pautas culturales que proponen estas tendencias un “humus” propicio
para el abordaje de dilemas planteados. Así también distinguimos nuevas claves que podrían ayudar a revertir actitudes
nocivas en la gestión de la salud, presentes en el Estado, en la sociedad, y en las empresas privadas.
Palabras clave: salud pública, bioética, indicadores de responsabilidad social, empresas con responsabilidad social,
economía de comunión, empresas privadas de salud
BIOETHICS FOR A SOCIALLY RESPONSABLE PUBLIC HEALTH

Abstract: Is it possible for economy sciences to offer a bioethics’ contribution for Public Health? Our aim was to
establish a dialogue with economic trends developed during the last decades and to see how and up to what extent they
can contribute to Public Health within the Latinamerican context. For this purpose we individualized some social
responsibility indicators undertaken by enterprises that tried to apply those tendencies. We studied the effects that could
be caused when applying them to certain bioethical issues presented by Public Health’s management. We found a
favourable “humus” to approach the dilemmas that were set up within the cultural patterns that these tendencies establish.
We also distinguished new clues that could help revert undesirable attitudes of the health management which are
present at the State, society and private enterprises.
Key words: public health, bioethics, social responsibility’s indicators, social reliable enterprises, communion economy,
private health enterprises
BIOÉTICA PARA UMA SAÚDE PÚBLICA COM RESPONSABILIDADE SOCIAL

Resumo: É possível uma abordagem bioética das ciências econômicas no campo da saúde pública? Nosso propósito é
de diálogar com tendências econômicas desenvolvidas nas últimas décadas e ver como e em que medida estas podem
dar sua contribuição no campo da saúde pública no contexto latino americano. Com este objetivo, individualizamos
alguns indicadores de responsabilidade social seguidos por empresas que tentam colocar em prática tais tendências e
estudamos os efeitos que se poderiam provocar ao aplicar algumas problemáticas bioéticas que se apresentam na gestão
da saúde pública. Encontramos nas pautas culturais que propõem estas tendências um “humus” propício para a abordagem
dos dilemos apresentados. Distinguimos também novas chaves que poderiam ajudar a reverter atitudes nocivas na
gestão da saúde, presentes no Estado, na sociedade e nas empresas privadas.
Palavras chaves: saúde pública, bioética, indicadores de responsabilidade social, empresas com responsabilidade social,
economia de comunhão, empresas privadas de saúde
*
Bioquímica. Alumna de la Maestría en Bioética en la Universidad Nacional de Cuyo. Argentina
**
Médica Neuróloga. Alumna de la Maestría en Bioética en la Universidad Nacional de Cuyo. Argentina
Correspondencia: focfemmza@impsat1.com.ar
65
Bioética para una salud pública con responsabilidad social - M. Ortiz, S. Palavecino
Introducción arraigada en la cultura de la sociedad actual.

Sin embargo, existen numerosos trabajos de
Si consideramos que la bioética estudia los
estudiosos en economía que muestran cómo
juicios de valor que determinan la conducta de ética y negocio pueden favorecer a las empre-
las personas relacionada con la vida y las téc-
sas en su capacidad de crear valor, tomando en
nicas que las afectan(1), en su práctica no po-
forma simultánea ambos aspectos y descubrien-
dría limitarse a la resolución de dilemas y con- do entre ellos sinergias importantes(3). Un acer-
flictos extremos sino, también, debería tutelar
camiento a dichas teorías permite constatar en
aquellos derechos reconocidos por la Carta de
las empresas una revisión de su modelo de com-
los Derechos del Hombre (alimentación, edu- portamiento, con un continuo aumento del es-
cación, cuidados sanitarios, etc.), a fin de ser
pacio reservado a la investigación sobre lo que
eficaz y llegar a influir en el cuerpo social. En
es “económicamente correcto”.
su origen se consideraba esta instancia como
ineludible. Nuestra hipótesis es que dichas teorías eco-
nómicas, que expresan una búsqueda
Actualmente se reconoce que la concepción
innovadora rica en contenidos bioéticos, segu-
de la gestión económica es el resultado de una
ramente podrían ofrecer sus aportes en el cam-
determinada cultura y de una cierta visión del
po de la salud de la población.
mundo. Posiblemente quienes comenzaron
incursionando en la praxis de la bioética, en su
Principales actores en la gestión de salud de
vertiente norteamericana, se dirigieron inelu-
diblemente a intentar regular el crecimiento una población
tecnológico y científico, principal preocupación Cuando se piensa en la salud en el contexto
en esa sociedad, en respuesta a la problemática de una determinada población y se considera
inminente y al impacto que genera en el plane- la promoción de una justicia social sustentable
ta dicho crecimiento. Las respuestas se buscan en este campo, con equidad entre las regiones
desde esa cultura, nacida del pensamiento y los grupos sociales, se evidencian tres acto-
neoliberal-positivista que lo acuna. res principales: el Estado, las empresas priva-
das de salud y la sociedad.
Sin embargo, estas respuestas no son apli-
cables completamente a todas las sociedades.
Tal es el caso de la problemática latinoameri- ¿Cómo incide el Estado?
cana, donde pueblos marcados por contrastes Al estudiar la gestión de salud de una po-
sociales extremos no ven resueltas sus necesi- blación, se observa una estrecha interrelación
dades básicas para el desarrollo humano. Por entre el rol del Estado, de las organizaciones
ello, compartimos la postura de que la bioética no gubernamentales (ONG’s) y de las empre-
latinoamericana debe buscar su aporte especí- sas privadas de salud. Consideramos que la dis-
fico desde dicha cultura(2) y pensamos que las cusión no se plantea en términos de disyuntiva
ciencias sociales empíricas, en particular las entre Estado o mercado, sino como la necesi-
ciencias económicas, tienen una deuda en su dad de establecer un equilibrio regulador, por
aporte al campo de la salud y, por ende, de la parte del Estado, entre las instituciones públi-
bioética. cas, la privatización de sectores de la salud pú-
blica y las empresas privadas de salud. Es cada
La creencia de que ética y negocio caminan
vez mayor el número de los hospitales públi-
por senderos paralelos está profundamente
cos que privatizan los centros de mayor com-
66
plejidad y es evidente el crecimiento de clíni- programas que interpreten con amplitud la

cas y hospitales privados. Las economías abier- realidad histórica del lugar y que no sean
tas, que operan en la mayoría de nuestros paí- únicamente respuestas a las últimas alarmas
ses latinoamericanos, necesitan tanto regulacio- emergentes, para que tengan continuidad y
nes nacionales como internacionales, y la pre- se arraiguen en la población, aunque los re-
sencia de un Estado con capacidad para pro- sultados no sean inmediatos.
moverlas y hacerlas cumplir.
• Tutelar el “empoderamiento” (empowerment)
En relación con la gestión de salud, el Esta- de la sociedad, entendido como fortaleci-
do juega un rol preponderantemente regulador. miento y potenciación de las capacidades la-
Sin embargo, el equilibrio no es fácil de lograr, tentes en la sociedad civil, por medio de la
ya que se trata de crear las condiciones ade- educación y la información adecuada. Sin
cuadas de equidad para propiciar una dinámica duda, cuanto más instruida esté la población
de crecimiento estable y sustentable tendiente mejor será su posibilidad de discutir objeti-
al bienestar de toda la sociedad. vos y estrategias. Y en este punto juega un
rol importante la equidad de oportunidades
Si prevalece el rol tradicional del Estado –es como término bioético clave en el ámbito
decir de tipo proteccionista, que impide u obsta- social.
culiza las iniciativas privadas– los riesgos con
implicancias éticas son graves: • Favorecer la promoción de proyectos de de-
sarrollo sustentable, con acento en una me-
• Disminución de la eficacia del servicio pú- dicina atenta a las necesidades de las pobla-
blico: el Estado carga con una excesiva can- ciones más alejadas de los centros urbanos.
tidad de centros de atención de salud, situa-
ción que dificulta la agilidad en la gestión y • Custodiar el “capital pensante” de la pobla-
aumenta el gasto público. ción, realizando un trabajo conjunto con las
universidades para implementar el desarro-
• Riesgo de un control deficiente de los ope- llo de tecnología, educación, producción de
radores de salud por parte del Estado, lo que propios medicamentos, entre otros factores,
lleva a una cierta inercia en los trabajado- y evitar la salida al exterior de investigado-
res, con la consecuente falta de incentivos res de valor.
para su crecimiento profesional y personal.
¿Cómo inciden las empresas privadas de
• Reducción de la posibilidad de la sociedad
salud?
de asumir la función de control sobre la ges-
tión del Estado, generando una distancia La aparición de empresas privadas de salud
entre ellos que puede disparar la corrupción. es un fenómeno mundial que presenta tanto
aspectos positivos como riesgos desde el pun-
Algunos aspectos de un Estado activo en
to de vista bioético.
salud, serían:
Si la tendencia privatizadora es predominan-
• La promoción e implementación de políti- te, entre otras consecuencias con valoración
cas orientadas a la medicina preventiva, que bioética en el campo de la salud observamos
hoy –bien se sabe– es la que genera mayor
que:
rendimiento y menor gasto público. Con
67
• Disminuye la capacidad del Estado para ¿Qué incidencia tiene la sociedad?

conducir proyectos de desarrollo sustenta-
La sociedad –entendida como comunidad
bles y justos.
civil e informada sobre las utilidades, riesgos y
• Se excluye a un mayor número de perso- criterios éticos en juego, donde el rol de los
nas carentes de recursos de recibir las pres- medios es fundamental– tiene el derecho y del
taciones en salud, ya que aumenta el nú- deber de participar en la regulación de su pro-
mero de servicios a cargo de la medicina pia salud.
privada.
En este aspecto nos parece que el pensa-
• Se reducen, en muchos casos, los beneficios miento económico tradicional, que se ha arrai-
de los trabajadores organizados, ya que al gado, subestima a la sociedad en su rol regula-
venderse los servicios se sustituyen los an- dor e innovador. El pensamiento neoliberal de-
tiguos contratos colectivos de trabajo por bilita el cuerpo social, aísla al individuo arrai-
nuevas condiciones más “flexibles”, en las gando en él la idea de que “nada se puede ha-
que se pierden derechos, poder de negocia- cer”, y crece la tendencia de muchos a delegar,
ción e, incluso, prestaciones económicas. en forma absoluta, todas las decisiones en el
gobierno de turno. La sociedad no asume su
• Se limita la posibilidad de acceso a la sa- rol fiscalizador, generando así un manejo
lud si las leyes no protegen adecuadamen- acrítico, destructor del potencial social inmen-
te a la población que aporta en ellas, gene- so de la población.
rando, entre otras situaciones, aumento in-
discriminado de las cuotas, derivación de La sociedad, en diálogo con la comunidad
fondos a otros fines e incumplimiento en científica y con los organismos reguladores del
los servicios. Estado, posibilitaría oportunamente el consen-
so necesario para establecer normas que pre-
Por otro lado el impacto positivo de la serven y fortalezcan la identidad cultural lati-
privatización en el campo de la salud se evi- noamericana, sus valores y su concepción del
dencia en que: ser humano. La responsabilidad no puede ser
delegada ni denegado el derecho a participar,
• Permite acceder a nuevas tecnologías, por- ya que las decisiones en salud son inherentes a
que la competencia en el mercado exige ac- la vida humana. Ni el Estado ni las empresas
tualizarlas continuamente buscando el ac- de salud tienen la capacidad aislada de propo-
ceso a maquinarias de última generación. ner y, menos aún, de decidir. La democracia
ejercida a diario, no sólo en el voto, origina la
• Optimiza la gestión de la empresa y el uso opinión pública responsable y decisiva.
de los recursos en la búsqueda de hacerla
redituable.
Tendencias actuales en economía
• Tiende a destinar parte de sus réditos a la La realidad social imperante ha llevado a
investigación, ya que una empresa privada las ciencias sociales empíricas a pensar en la
de salud cuyos miembros hacen investiga- necesidad de construir un futuro sostenible para
ción clínica o básica se ve inmediatamente todos. En el campo de la economía, nuevas
jerarquizada. corrientes que dan espacio al valor del com-
promiso social están siendo estudiadas en uni-
68
versidades y llevadas a la práctica por empre- Esta dimensión da un nuevo marco para el
sas de variados rubros, como alternativa a la desarrollo de las empresas, donde se pone es-
economía regida desde hace décadas por el pen- pecial énfasis en los resultados sociales y
samiento de Adam Smith. Existen asociacio- medioambientales. Por lo tanto, ellas tienen una
nes y fundaciones que, en forma creativa, ela- responsabilidad hacia la sociedad que va más
boran propuestas que generan herramientas via- allá del pago de impuestos y tasas, la genera-
bles y operativas para hacer más eficiente la ción de empleos y el mero cumplimiento de la
gestión ética y socialmente responsable de legislación en curso. Las compañías deben con-
empresas y organizaciones. Entre ellas, parti- siderar también que sus decisiones contribuyan
cularmente significativas para el propósito del a la mejora de las condiciones de vida de nues-
artículo, las siguientes: tro planeta.
Amartya Sen, economista indio, Premio La escuela italiana (Luigino Bruni, Stefano
Nobel de Economía 1998, reivindica una am- Zamagni, Benedetto Gui) retoma la crítica al
pliación del modelo de comportamiento huma- “homo oeconomicus”, iniciada por Sen; apre-
no aplicado en la economía. Propone un nuevo cia los límites del enfoque exclusivamente in-
concepto de desarrollo (el “desarrollo huma- dividualista del paradigma neoclásico y hace
no”) que supera su identificación única con el una propuesta novedosa denominada “Econo-
crecimiento económico y dirige su atención a mía de Comunión” (EDC)(6,7). Las empresas
las necesidades de las personas, tales como la que adhieren a este proyecto, si bien operan en
salud, longevidad, nivel de instrucción y parti- el mercado, se proponen, como propia justifi-
cipación en la vida social. cación, hacer de la actividad económica un lu-
gar de encuentro en el sentido más profundo
El desarrollo humano, según Sen, debe cons- del término: un lugar de comunión. Una comu-
tituirse como fin y objetivo central de las me- nión entre los que tienen bienes y oportunida-
didas de política económica, y ser entendido des económicas y quienes no los tienen, entre
como la capacidad de ejercer tres posibilida- todos los sujetos que participan de diferentes
des esenciales: una vida larga y sana, la ins- modos en la misma actividad.
trucción y el acceso a los recursos necesarios
para alcanzar y mantener un nivel de vida dig- Chiara Lubich afirma que no es economista
no. Para este autor, la distancia creada entre sino, más bien, iniciadora de “un nuevo estilo
economía y ética determinó un sustancial em- de vida, expresión de una cultura nueva”, que
pobrecimiento de la investigación económica intenta construir la unidad en todos los frentes,
y la exclusión de la referencia a valores subya- teniendo como base la fraternidad universal,
centes en cada cultura que, de por sí, condicio- generando una cultura del dar y no del tener(8).
nan las decisiones de las personas reales(4).
Vera Araujo, socióloga que estudia este fe-
Empresas con responsabilidad social (ERS), nómeno cultural, considera que el individua-
según su propia definición, son aquellas que lismo de la modernidad dio pie a la “cultura
adoptan una posición ética que consiste en el del tener”, que domina nuestras costumbres,
libre y activo compromiso de contribuir a la creando la sociedad consumista que transfor-
mejora de la sociedad –tendiendo a hacerla so- ma en mercado toda la existencia. He aquí en-
lidaria y sustentable– y a un medio ambiente tonces la sociedad moderna, incapaz de crear
más limpio(5). relaciones profundas e intereses relacionales
durables en el tiempo, y encerrada en su propia
69
soledad. El mercado se levanta como el nuevo Estas teorías ponen en duda la base del pa-
ídolo que invade todas las esferas del vivir y radigma del homo oeconomicus, donde las ac-
del morir. Desde el punto de vista antropológi- titudes son movidas exclusivamente por los
co, la autora habla del homo consumens, prota- intereses personales, ya que, de otro modo, se
gonista de la cultura del tener, ávido de consu- cae en el puro altruismo. La reciprocidad im-
mo, incapaz de conocimiento subjetivo y mo- plica un compromiso condicionado hacia otros,
ral(9). y no incondicionado como lo es el altruismo.
Como antídoto, este nuevo movimiento cul-

Indicadores de Responsabilidad Social (IRS)
tural impulsa la cultura del dar, para recobrar
la solidaridad, la “condivisión”, es decir, el don, Muchos investigadores están en la búsque-
practicado y vivido no sólo dentro de un pe- da de indicadores que clasifiquen una empresa
queño grupo comunitario o en las relaciones como socialmente responsable: los denomina-
interpersonales, sino también como cultura, dos Indicadores de Responsabilidad Social
como mentalidad, como modo de ser y de ha- (IRS). Hay una tendencia entre los inversores
cer, capaz de insertarse en los mecanismos so- a comprobar si las empresas en las que invier-
ciales y de transformar las instituciones y las ten tienen en cuenta estos parámetros. Como
estructuras de la posmodernidad. A. Viela ma- consecuencia, se está comenzando a mover una
nifiesta que esta propuesta contiene “un nuevo masa crítica que induce a las empresas a res-
paradigma para las ciencias sociales1 “. ponder cuestionamientos éticos exigidos por
inversores que se enrolan entre los socialmen-
Un grupo de investigadores en el campo de te responsables.
la economía experimental de la Universidad de
Zurich, presidido por Ernst Fehr, desarrolla el Los IRS que consideraremos en nuestro aná-
concepto de “reciprocidad” en economía. La lisis son:
identifican con una actitud mental de los suje-
tos, como es la de justificar el sacrificio de re- • Cumplimiento de normas medioambientales.
cursos materiales para responder con un favor
a un favor recibido, y con un desaire a un des- • Previsión de sistemas de medición de satis-
aire recibido. Demuestran que la reciprocidad facción de sus usuarios, empleados, provee-
como norma social condiciona sistemáticamen- dores, etc.
te el comportamiento de muchas personas y
• Compromiso de las empresas con la socie-
termina siendo una regla capaz de promover
dad en la que se encuentran insertas.
relaciones de colaboración. De este modo, se
genera un consecuente aumento del bienestar • Percepción de la necesidad del servicio que
colectivo, sobre todo en situaciones en las que presta la empresa por parte de la sociedad.
es impensable o imposible el recurso a un vín- Implementación de instrumentos para su
culo contractual(10). participación en la gestión.
• Coordinación y colaboración con institucio-

nes del medio para ofrecer variedad de ser-
1
vicios y cubrir distintas necesidades reales
Viela A. Elogio académico. Doctorado Honoris Causa en
Ciencias Sociales, otorgado por la Universidad Católica de de la población.
Lublin a la Sra. Ch. Lubich. [Sitio en Internet] Disponible
en: http://www.focolare.org/ Acceso el 15 de Junio de 2003.
70
¿Contribuyen los IRS a una mayor calidad actitud solidaria, sustentable y activa en la con-
en el control de la gestión de la salud? tribución a un medio ambiente más limpio. So-
lidaridad no significa beneficencia filantrópica
Nuestra hipótesis se dirige a interrelacionar –actitud a la cual nadie puede ser obligado, como
estos nuevos indicadores que están generando
bien afirman los propulsores de EDC dedicados
un viraje en la economía actual y ver de qué
a la salud– sino la capacidad de comprender que
modo pueden entrar en diálogo con la función se otorga el acceso a la salud a un ser humano
del Estado, de las empresas privadas y de la so-
que está en pleno derecho de tenerla. Implica
ciedad en la gestión de la salud. Citando los
también compromiso con la educación de la po-
indicadores se seguirá el siguiente esquema: pre- blación para generar pautas culturales expresa-
sentación de algunas problemáticas en el ámbi-
das por el paradigma del desarrollo sostenible,
to de la salud, los posibles aportes de las ERS y
es decir, una sociedad equitativa y cuidadosa del
de la EDC, y la interrelación entre ambas. medio ambiente.
Cumplimiento de normas medioambientales Las ERS trabajan conjuntamente con las

autoridades públicas, afrontando este desafío
El control en el ámbito de la salud tiene dis- para la reducción del impacto negativo de su
tintas connotaciones bioéticas en las cuales el accionar sobre el planeta, con acciones tales
Estado cumple una función importante. Desde como: reducción de los gastos energéticos y de
la Conferencia Mundial de Estocolmo (1992) eliminación de residuos, y menor consumo de
hasta la Cumbre Mundial de Johannesburgo materias primas, entre otras.
(2002), la comunidad internacional ha iniciado
una búsqueda para promover la conciencia de Podemos citar la ISO 19000 (EMAS) que,
la estrecha interrelación entre salud, ambiente mediante el sistema comunitario de gestión y
y desarrollo sustentable. auditoría medioambiental, incentiva la creación
de sistemas de ecoauditorías y ecogestión de
En la praxis médica, las normas de las firmas, de manera de lograr la mejora del
bioseguridad tendientes a controlar la contami- rendimiento ecológico. Como ejemplo de co-
nación del ambiente, los factores de riesgo de laboración entre las autoridades públicas y las
contagios en la prevención de las epidemias y empresas citamos las “políticas integradas de
la protección de los agentes de salud (médicos, productos” (PIP), que se basan en el estudio de
enfermeros, personal administrativo) constitu- las repercusiones de los productos a lo largo de
yen un compromiso con las futuras generacio- su ciclo vital.
nes. Estas normas (higiene, atención
personalizada, proporcionalidad de agentes de La comunidad internacional comenzó a pre-
salud al número de usuarios, control de trata- miar a las empresas que se esfuerzan por reali-
miento de residuos, etc.) no deben ser exclusi- zar mejoras en temas ecológicos, favoreciendo
vidad de empresas privadas, usadas como he- su apertura a nuevas oportunidades de merca-
rramienta de “marketing”, sino que deben ser do. La iniciativas de World Business Council
controladas por el Estado en todos los centros for Sustainable Development y de European
de salud, privados o públicos, sin distinción. Partners for the Environment, conjuntamente
con la Comisión Europea, propusieron la
Las ERS educan al trabajador para asumir “European Eco-Efficiency Initiative” (EEEI),
un libre y activo compromiso de mejorar el bien- con el objeto de integrar las operaciones co-
estar de la empresa y de los usuarios con una merciales y las políticas industriales y econó-
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micas, por una parte, con la eficiencia ecológica En este campo, particularmente rica es la
de estas operaciones, por otra. concepción del “bien relacional” propuesto por
las empresas de EDC; ellas consideran la rela-
En los planes estatales de salud pública se ción entre las personas de la empresa un “bien”
podría educar al operador de la salud en el va- en sí, tan estimable como el rédito económico
lor del desarrollo sostenible. La implementa- para su crecimiento.
ción en municipios de ecoauditorías que con-
trolen la ecogestión de los centros de salud, in- En la actualidad, evaluar a las firmas sólo
cluyendo el estudio previo de las repercusio- por su desempeño en la calidad de sus produc-
nes de su funcionamiento a lo largo del tiempo tos y/o servicios es condición necesaria pero
–por ejemplo, en la contaminación medioam- no suficiente, ya que de ese modo no se tiene
biental de ciertas prácticas tecnológicas–, son en cuenta a la organización en su conjunto y en
elementos de gran importancia bioética. su contexto. En esta perspectiva, la empresa
viene concebida como una comunidad de per-
Asimismo, podrían implementarse sistemas sonas y, por tanto, no es un simple agregado ni
de incentivo a aquellos centros que hacen op- una yuxtaposición, no es un aglomerado sino
ciones ecológicas y difundir su accionar en el una comunidad que requiere presencia de vín-
medio para provocar el efecto multiplicador culos y conciencia de cooperar con una obra
como lo hacen las ERS. en común. La comunidad permite la diversi-
dad en la igualdad y exige además articulación
Sistemas de medición de satisfacción de sus y dinamismo(9).
usuarios, empleados y proveedores
La afirmación de la dignidad de los trabaja-
En salud se advierte una falencia en este dores que prestan sus servicios en una empresa
campo. A veces, apelando a la llamada “voca- de EDC no es una cuestión de principios o una
ción al cuidado del enfermo”, se desvaloriza la declaración de intenciones, sino una realidad
función de los operadores de salud, llevando a que se concreta en la búsqueda continua de
su insatisfacción, a que se sientan explotados y modos de involucrar a todo el personal en la
sin intervención, según sus capacidades, en las vida de la empresa. La orientación productiva,
decisiones pertinentes. De no menor importan- las decisiones técnicas, la organización del tra-
cia es la implementación de métodos que per- bajo y de los distintos aspectos de la comuni-
mitan conocer la valoración de los enfermos, dad trabajadora, en una palabra, los objetivos
de la comunidad en general y de los proveedo- empresariales, se alcanzan favoreciendo la crea-
res sanitarios sobre los centros de salud priva- tividad, la asunción de responsabilidades y la
dos y públicos. participación.
Es de uso común en las empresas comercia- Proveer los medios para que pueda
les con responsabilidad social un doble feed- introducirse en las instituciones de salud el
back: primero, entre los usuarios de los pro- “bien relacional” –con la fuerza y la eficacia
ductos ofrecidos y la empresa, para examinar que tienen las ERS– puede ofrecer pistas para
si cumplen sistemáticamente con las expecta- abordar las problemáticas bioéticas emergen-
tivas de sus usuarios y/o proveedores; segun- tes en la comunicación en salud. Ello evitaría
do, un control interno de la empresa para ver el los bloques corporativos no dialogantes dentro
grado de satisfacción de sus empleados. de un nosocomio, favoreciendo el rendimiento
y la operatividad sanitaria.
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Nuestra propuesta es que se pueden consi- • Destinar parte de las utilidades para aliviar
derar los binomios (médico-paciente, operado- directamente las necesidades más urgentes
res de salud-administrativos, directivos sanita- de personas que atraviesan situaciones de
rios-empleados) como un “bien relacional” que dificultad económica, no sólo dentro de la
produce un rédito cuantificable, al modo de las empresa sino en la comunidad en que se en-
empresas citadas. Asimismo, la implementación cuentran insertas. Para ello realizan un con-
de los espacios para generarlo permitirá aumen- tinuo sondeo de la situación y un control de
tar el rendimiento, coordinar con mayor rapi- las oportunidades laborales, de modo de re-
dez los esfuerzos, mejorar el ambiente de tra- vertir situaciones de pobreza a su alcance.
bajo que influye en la salud del enfermo y apo-
yarse y controlarse recíprocamente en las op- • Promover relaciones leales y de confianza
ciones a favor de un desarrollo sostenible, en- dentro de la empresa y con los clientes, los
tre otros beneficios. Estos resultados son un proveedores, la competencia, la comunidad
buen incentivo para hacer sustentable la insti- local e internacional, y la administración pú-
tución sanitaria. blica. Se genera así un flujo de comunica-
ción que permite a la sociedad conocer con
mayor sinceridad las posibilidades y limi-
Compromiso de las empresas con la sociedad
taciones de la empresa, evitando crear fal-
en la que se encuentran insertas
sas expectativas y cumpliendo metas pre-
La actitud comprometida de los centros de vistas. Con la mirada puesta en el interés
salud con la sociedad tiene un contenido bioético general prevén que sus empleados y opera-
de particular relieve: la instalación de un centro dores conozcan las necesidades emergentes
sanitario supone la atención de las necesidades y participen de la búsqueda de soluciones.
primordiales de la población y, en función de
ellas, la optimización de sus recursos. • Destinar libremente otra parte de sus utili-
dades al desarrollo de la cultura del dar,
¿Cuál es el aporte que encontramos en el aná- incentivando la formación del mayor núme-
lisis de ERS y de EDC? Existe una fuerte ro de personas y favoreciendo la profundi-
interacción entre las ERS y las comunidades en zación e investigación de su aplicación.
donde se establecen. Las empresas contribuyen
al desarrollo de estas comunidades creando fuen- Desde la perspectiva bioética, estos postu-
tes laborales, pagando los impuestos y, además, lados de EDC y de ERS aportan a la institución
redoblando esfuerzos en la educación medioam- sanitaria varias pistas de acceso al compromi-
biental, ofreciendo plazas adicionales de forma- so ético con el medio. Siguiéndolas, una insti-
ción profesional y contratando personas social- tución sanitaria podría ver facilitado su com-
mente excluidas. También son interesantes las promiso con la sociedad que la rodea, y en co-
medidas sanitarias que implementan para mejo- laboración con el Estado podrá:
rar los hábitos alimenticios o las inversiones en
• Dar importancia al estudio de campo para
espacios recreativos para la comunidad.
detectar la situación real de la salud del sec-
El compromiso de las ERS es aún mayor. tor involucrado de la población y, por tanto,
Sus empresas tienen códigos que se traducen dar respuestas adecuadas a las principales
en actitudes bioéticas muy precisas, entre las enfermedades locales. De esta manera se
cuales se encuentran: optimizaría el uso del dinero empleado en
tareas preventivas.
73
• Orientar capitales privados y estatales des- puede ser un aporte para el fortalecimiento de
tinados a investigaciones para atender la sociedad civil, porque permite descubrir y
prioritariamente necesidades locales. desarrollar el capital social que en ella existe.
Según sus postulados, una empresa de este tipo
• Regular la distribución geográfica racional contribuye a acrecentar el capital social y el
y proporcional a las necesidades reales de proceso de empoderamiento de la sociedad a
los centros de salud. través de:
• Distribuir la tecnología en las diferentes • Confianza: colabora con políticas estatales

unidades sanitarias en función de una ma- que generan esta actitud, buscando acercar
yor equidad. los polos para eliminar desigualdades. La
experiencia que comunica la EDC es la de
Las mencionadas tareas de bioética médica se ver fortalecidas y potenciadas las capacida-
han comenzado a atender desde los comités de des latentes en la sociedad civil(7).
ética de la investigación o los comités de bioética
implementados para la práctica asistencial. La • Participación: constata que los programas
tarea educativa que se proponen dichos comités que optimizan sus recursos y logran mejor
puede ser enriquecida por la experiencia y los sus metas –creando autosustentabilidad en
postulados que mueven a las empresas con res- las comunidades con bajos recursos econó-
ponsabilidad social y a las de EDC. micos– son aquellos donde la sociedad par-
ticipa desde su gestación, compartiendo pla-
Se amplía también la atención de salud pues nificación, gestión, control y evaluación.
se dirige no sólo al enfermo y a sus necesida-
des sino a la salud entendida como cultura, • Culturización: una sociedad que se hace
como entretenimiento, como deporte o como consciente de sus logros y de sus necesida-
relaciones sanas con el entorno. des es un estímulo en el proceso de creci-
miento de la empresa.
Percepción de la necesidad del servicio que
presta la empresa por parte de la sociedad. • Difusión: la empresa, al informar a la po-
Implementación de instrumentos para su blación sus proyectos, logros y límites, per-
participación en la gestión mite el feed-back necesario para integrarse
en la sociedad.
Los medios de comunicación, junto al Esta-
do y las instituciones sanitarias, comparten la La aplicación de estos puntos en salud po-
función de crear y solidificar pautas culturales dría ser clave para la efectividad de la medici-
para educar a la comunidad civil en el cuidado na preventiva y, de este modo, se evitarían con-
de su propia salud. En este punto, Fernando Lolas ductas meramente asistencialistas. Asimismo,
contribuye en su capítulo “Bioética, comunica- se sostendrían con mayor alcance y continui-
ción y equidad en salud”: una información ve- dad en la sociedad proyectos de integración del
raz, adecuada al medio y continuada en el tiem- enfermo crónico, anciano, discapacitado, ma-
po sienta las bases para permitir la contribución dres solas, lactantes, etc. Por su parte el Esta-
necesaria de la sociedad(11). do, al proponerse estos objetivos, facilitaría las
instancias legales de participación de la pobla-
También, en este sentido, la concepción del ción no obstaculizando su aporte indispensa-
proyecto de cultura que subyace en la EDC ble en la sanción de leyes.
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Coordinación y colaboración con instituciones ciales que afrontan denodadamente gobierno e

del medio para ofrecer variedad de servicios instituciones de salud, públicas y privadas.
y cubrir distintas necesidades reales de la
población En primer lugar, la metodología aplicada
permite observar la existencia de una primor-
En salud este punto significa que el Estado dial “tensión” que afronta un diálogo bioético
coordine los centros de una región para ofrecer comprometido con la praxis: el individuo, con
distintos servicios y cubrir distintas necesida- sus necesidades y preferencias, frente a lo co-
des reales de la población, favoreciendo una lectivo, a lo comunitario, con sus demandas
inversión razonable, es decir, una optimización ineludibles para hacer de éste un mundo
de los recursos. “vivible”.
La promoción de una cultura de integra- En el desarrollo del artículo se ha hablado,

ción, al modo de la EDC, puede colaborar en implícita y explícitamente, de una integración
la creación de una red de solidaridad entre los sustentada en una cultura del dar(8), que hace
distintos actores de salud, que involucre no posible el clima dialógico necesario para abor-
sólo a los profesionales y a los trabajadores dar de modo racional y experimental el proble-
sino también a pacientes, proveedores y cola- ma de la tensión individuo-comunidad en el
boradores externos. Este aspecto se relaciona ámbito de la salud, fenómeno de particular ur-
directamente con el aumento del desarrollo de gencia en las realidades latinoamericanas.
las empresas que se asocian de este modo y
con la colaboración de las mismas tendiente a Asimismo, observamos que esta cultura de
integrar los recursos disponibles en favor de integración proporciona nuevas herramientas
la comunidad. No se trata de asociación como que puedan revertir pautas culturales. En efec-
un juego estratégico a favor de un provecho to, el análisis detenido del accionar de las em-
para la empresa (como la propone la teoría de presas que adhieren a los proyectos de EDC y
los juegos) sino a favor de la sociedad civil, de ERS ha permitido vislumbrar que los IRS
dando como resultado un sorprendente creci- contienen elementos válidos para ayudar a en-
miento empresarial(7). contrar respuestas a interrogantes bioéticos. Tal
es el caso de la posibilidad de:
Sin duda, un objetivo bioético (perseguido
particularmente en el ámbito de los comités) es • Revertir patrones culturales nocivos (iner-
la implementación de un serio trabajo interdis- cia de la sociedad en su conjunto frente a
ciplinario, porque posibilita otorgar soluciones decisiones que la afectan, corrupción, des-
globales. Esta integración, establecida como un crédito, escepticismo frente a los cambios,
objetivo claro, puede potenciar la efectividad y entre otros) aplicables al ámbito de la sa-
optimización de los recursos. Los modos y lud.
métodos como los implementa la EDC pueden
dar apoyo más sostenible a este propósito. • Encontrar nuevos modos de empoderar a la
sociedad y responsabilizar a las institucio-
Conclusiones nes de salud en la distribución de sus recur-
sos, en la equidad distributiva de los mis-
El análisis del posible aporte en salud de los mos, en el cuidado del medio ambiente y en
IRS y de los postulados de la EDC nos ha lle- la calidad de vida.
vado a revisar preocupaciones y demandas so-
75
• Contribuir con mayor eficacia al tratamien- Los interrogantes bioéticos planteados cons-
to integral del individuo enfermo, con un tituyen verdaderos retos para acortar las dis-
trabajo interdisciplinario serio que permita tancias entre lo que es y lo que debiera ser la
dar una respuesta global a la necesidad del salud de la población y desafían a una ulterior
sujeto. investigación.
Referencias
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Mediterráneo; 2001.
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4. Sen A. On ethics and economics. Oxford: Blackewll; 1987.
5. Lowrry R. Good Money: a guide to profitable Social Investing in the 90s. New York: Norton & Company;
1993.
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7. Bruni L. Humanizar la economía. Buenos Aires: Editorial Ciudad Nueva; 2000.
8. Lubich Ch. Una cultura nueva para una nueva sociedad. Buenos Aires: Editorial Ciudad Nueva; 2003.
9. Quartana P, Sorgi T, Araujo V, Gui B, Ferrucci A. Economía de comunión. Propuestas y reflexiones

para una cultura del dar. Buenos Aires: Editorial Ciudad Nueva; 1992.
10. Fehr E, Gächter S. Reciprocity and Economics. The economic implications of “homo reciprocans”.
European economics review 1998; 42.
11. Lolas F. Bioética y Medicina. Santiago de Chile: Editorial Biblioteca Americana; 2002.
76
INTERFACES
LA ODISEA DE LA ESPECIE: EL PORVENIR LEJANO

DE LA HUMANIDAD
María Lucrecia Rovaletti*
Resumen: A partir de la definición del hombre como “ser práxico”, se plantea la noción de “trascendencia técnica” u
“operatoria”. Dado que la tecnociencia considera que los límites se establecen para ser transgredidos, se la compara con
el concepto de “utopía” como “operador de trascendencia” (S. Breton). Esto nos lleva a pensar en una nueva “evolución”,
ya no fruto de los cambios naturales sino del poder tecnocientífico humano. Entonces, ante esto caben dos alternativas:
la de los enfrentamientos y desgarros, o la del debate sereno y argumentado de cada situación.
Palabras clave: tecnociencia, utopía, ética, bioética
THE SPECIES’ ODYSSEY: HUMANITY’S DISTANT FUTURE

Abstract: The notion of “technical transcendency” or “operatory” is raised starting from man’s definition as a “praxis
being”. Since technoscience establishes that limits are settled to be transgressed, it is compared with the concept of
“utopia” as an “transcendental operator” (S. Breton). This leads us to think about a new “evolution” not due to natural
changes, but to human technoscientific power. Thus, we have two alternatives: confrontations and breaches, or a fair
and reasoned debate of each situation.
Key words: technoscience, utopia, ethics, bioethics
A ODISSÉIA DA ESPÉCIE: O DISTANTE FUTURO DA HUMANIDADE

Resumo: A partir da definição de homem como “ser práxico”, se coloca a noção de “transcendência técnica” ou
“operacional”. Dado que a tecnolciência considera que os limites se estabelecem para ser transgredidos, compara-se
com o conceito de “utopia” como “ operador de transcendencia” ( S. Breton). Isto nos leva a pensar numa nova “evolução”,
que não seja fruto das mudanças naturais, mas do poder tecnocientífico humano. Então, frente a ele surgem duas
alternativas: a dos enfrentamentos e desvios, ou a do debate sereno e argumentado de cada situação.
Palavras chaves: tecnociencia, utopia, ética, bioética
* Universidad de Buenos Aires. CONICET. Fundación Mainetti
77
La odisea de la especie: El porvenir lejano de la humanidad - M. Rovaletti
“¿Por qué se le ocurrió a la naturaleza cesidad de que el hombre sea “pre-visor”, orien-
organizar un ser expuesto a la descomu- tado “a lo lejano, a lo no presente en el espacio
nal capacidad del error y perturbabilidad y el tiempo”. Precisamente por eso está erecto,
de la conciencia”?(1, p.14) circunspecto, es decir, mirando a su alrededor
con sus manos libres.
La técnica como remedio de la insuficiencia
A diferencia del animal, el hombre aprende
biológica
de la experiencia, sin que ella tenga que ver
Para comprender al hombre, Gehlen parte siempre con una situación biológicamente ex-
de las condiciones de la existencia de este “ser, traordinaria. Hay en él una descarga, liberación
especial e incomparable al que le faltan todas o exención de su comportamiento respecto de
las condiciones vitales del animal”, que tiene las pulsiones, que convierte al aprendizaje en
que encontrar ante sí y en sí mismo una serie una verdadera novedad. Si bien está determi-
de “tareas” para poder mantener, prorrogar y nado por la carencia –es decir, la no adapta-
llevar adelante su vida. ción, la no especialización–, puede resarcirse
de ello por la “capacidad de trabajo” o por el
Si “la naturaleza le ha concedido una posi- “don de la acción”.
ción especial al hombre o, dicho de otra mane-
ra, en el hombre ha intentado una dirección de Gehlen –como Alsberg, Ortega, Tinland y
la evolución no existente antes, no probada to- otros– deriva la necesidad de la técnica de la
davía”, si ella lo entregó “a todos los peligros deficiencia orgánica del ser humano. Plantea
de posibles alteraciones o extravíos que se en- un principio de sustitución de órganos, junto al
cierran en ese no ‘estar firmemente estableci- cual aparecen luego los de descarga y de supe-
do’, en esa obligación de afirmarse a sí mis- ración de órganos. Así, la piedra lanzada con la
mo” y en ese tener que disponer de sí mismo, mano alivia al puño que golpea y, al mismo
es porque “tuvo que existir un motivo muy se- tiempo, lo aventaja respecto a sus efectos; el
rio(1)”. coche y la cabalgadura nos eximen del andar y
superan con creces su alcance; la bestia de car-
Es por ello que el hombre tiene que tomar ga hace visible el principio de descarga; el avión
posición frente a las cosas, y a esos actos los sustituye las alas y sobrepasa holgadamente
denomina “acciones”. “El hombre es el ser todo esfuerzo orgánico de vuelo. Esto mostra-
práxico” que comercia, que trata-con1 co- ría la relación esencial entre el hombre y la téc-
sas(1, p.35); pero es también el que toma po- nica2, es decir, entre la inteligencia inventiva
sición respecto de sí mismo y “se hace algo” del hombre, su equipamiento orgánico y la ca-
no como un lujo sino por sus propios condicio- pacidad de aumento de sus necesidades.
namientos: es un “ser de doma”, de amaestra-
miento o adiestramiento, de educación. Por eso El hombre, al estar abierto al “mundo”, ca-
cuando el hombre está dejado de sí mismo y rece de la adaptación animal a un ambiente-
desperdicia su tarea vitalmente necesaria, es un fragmento; “frente a él no hay un medio am-
“ser amenazado o en riesgo”, con una posibili- biente (circun-mundo) con distribución de sig-
dad constitucional de malograrse. De allí la ne-
2 Gehlen no pretende apreciar la totalidad del patrimonio
anímico humano con esta sola función, pues no deja de lado
1 Más aún, la determinación del hombre a la acción es una ley el lenguaje ni las instituciones, aunque éstas se encuentren
estructural que trasciende a todas las funciones y operaciones en estrecha interacción histórica con las formas técnicas de
humanas, y surge precisamente de su organización física- conducción de la vida, de la legislación del trabajo y la
biológica. economía.
78
nificados realizada por vía instintiva”. Al con- ral y la técnica modernas, por otra. Para los pri-
trario, esta apertura significa más bien una car- mitivos las fuerzas mágicas no eran arbitrarias
ga, pues lo somete constantemente “a una ni espontáneas, sino que constituían un auto-
sobreabundancia de estímulos de tipo no ani- matismo animado inserto en todas las cosas que
mal, a una plétora de impresiones ‘sin finali- se podía poner en marcha mediante la fórmula
dad’ que afluyen a él y que él tiene que domi- correcta. La “fórmula mágica” se presentaba
nar de alguna manera(1, pp. 39-41)”. El mun- entonces como una herramienta para acercar las
do se le presenta, expresado negativamente, distancias espaciales y temporales.
como un campo de sorpresas, de estructura
imprevisible, que sólo puede ser elaborado, es Actualmente ese espacio ha sido reducido o
decir experimentado, mediante “pre-visión” y transformado por la tecnología más moderna.
“pro-videncia”. Sin embargo, al tener que apro- Con la máquina a vapor (obra de James Watt,
piarse por la acción de esa riqueza que el mun- 1769-1790), y luego el motor de combustión
do le ofrece, éste se convierte en un “campo (Benz y Daimler, 1886), la humanidad se liberó
ilimitado de admiración(1, p. 151). definitivamente del reino orgánico como fuente
de energía. Por otra parte, con la “cadena de
“Sin ambiente específico al cual esté adap- montaje” la técnica logró un “sistema industrial”
tado; sin modelos innatos adecuados de movi- que mecanizó todos los sectores de la produc-
miento y conducta [...]; sin órganos e instintos, ción, a la vez que inició un intercambio metódi-
pobre sensorialmente, desarmado, desnudo, de co y planificado con las ciencias exactas y natu-
exterior embrionario; instintivamente insegu- rales. Finalmente, cuando la técnica dejó de ser
ro –por la misma información proveniente de la mera aplicación de una “ciencia” o teoría pura
sus impulsos–, el hombre depende de la acción, y de tener un puesto de mera subordinación, pasó
de la transformación inteligente de cualesquie- a constituir un momento intrínseco de la inves-
ra circunstancias naturales que se le presen- tigación científica: la técnica devino tecno-logía3.
ten(2, p. 115).” A su vez, el conjunto de la ciencia, aplicación y
reutilización técnica y aprovechamiento indus-
Gehlen incorpora decididamente la activi- trial se convirtió en una superestructura: el gran
dad técnica a las características constitutivas aparato industrializado tecnocientífico.
humanas y declina vincularla con la “mera ra-
zón” o la “simple utilidad”. Encuentra, además,
La racionalidad tecnológica
una relación entre técnica y magia.
El hombre actual no hace sino afianzar este
“La técnica, en una evolución muy prolonga- “ser práxico”, precisamente porque su existen-
da, pasó a ocupar el espacio donde antes –cuando cia está marcada y determinada plenamente por
la técnica era sólo fabricación de herramientas– el hecho tecnológico. No se trata sólo de que el
imperaba la magia; es decir, el espacio que sepa- hombre utilice la tecnología para mejorar sus
raba lo que nos es dado hacer mediante acción condiciones de vida o su dominio de la reali-
inmediata de aquello cuyo éxito o fracaso ya no dad, sino que el hombre se ha convertido en un
depende del hombre(2, p. 116).” “ser-en-la-técnica”, en la medida en que ésta
ha llegado a ser un factor esencial en su modo
La creencia en la ductilidad de la naturaleza
de ser-en-el-mundo(3). La amplitud de este fe-
en función de nuestras necesidades y deseos
parece indicar un a priori común entre la ma- 3 Gehlen denomina “tecnología” al gran aparato
gia primitiva, por una parte, y la ciencia natu- industrializado de tecnociencia.
79
nómeno “tecnológico” afecta a todos los ámbi- una “voluntad de poder” sobre la realidad en
tos de la vida, de tal modo que se puede decir todos sus aspectos, desde los objetos materia-
que la racionalidad contemporánea se consti- les hasta los sociales. Constituye, de este modo,
tuye como una “racionalidad tecnológica”4 . la culminación del programa epistemológico de
la modernidad: conocer para prever y dominar
Se trata de una racionalidad caracterizada la naturaleza. Pensemos, por ejemplo, en el
por su operatividad práctica, es decir, por la Proyecto Genoma Humano.
utilidad pragmática del conocimiento. Se bus-
ca alcanzar una operatividad y una eficacia Ahora bien, como toda forma de racionali-
máximas, que sean inmediatamente verifica- dad responde al conjunto de exigencias socia-
bles. El confín neto que separa lo deseable de les, políticas y económicas de su tiempo, la
lo imposible sólo está delineado por los recur- realización histórica de este paradigma tecno-
sos que se tengan, por las habilidades técnicas lógico no puede llevarse a cabo al margen de
o por el conocimiento a disposición. éstas.
Por otra parte, esta racionalidad busca inelu-

Trascendencia “técnica” u “operatoria”
diblemente su expansión a la máxima realidad
posible, en el orden cualitativo y cuantitativo. Ya señalamos cómo, a través de la acción
Esto permite una retroalimentación en el siste- (es decir, de una actividad técnica inventiva),
ma tecnológico, pues al incrementarse nuevas el hombre busca trascender las condiciones de
capacidades de acción se crean nuevas técnicas la existencia que le han sido impuestas. Sin
aplicables a otros objetos, ensanchándose conti- embargo, esta intervención –que hasta hace
nuamente bajo su control los límites de la reali- unas décadas era una actividad de orden y or-
dad. Según este “imperativo tecnológico”, hay ganización– ha devenido hoy una actividad de
que hacer todo lo que se puede, es decir, desa- transformación y de manipulación de la natu-
rrollar todas las potencialidades de la materia, raleza, incluso la humana. El motor de esta
del viviente y del ser pensante. superación parece residir ahora en una “tras-
cendencia operatoria”, expresión de ese po-
A su vez, la “razón tecnológica” –como ra- tencial de investigación y desarrollo
zón manipuladora y transformadora de la rea- tecnocientífico(4).
lidad– constituye no un mero modus operandi
sino un modus essendi que instaura una me- Una repercusión de esta dirección se ve cla-
diación epistemológica entre el hombre y la ramente en la ciencia-ficción5 . Se sueña segu-
realidad(3, p. 209). A diferencia del “instru- ramente con la inteligencia artificial de los or-
mento”, que se usa y se abandona una vez uti- denadores del futuro, aunque esta trascenden-
lizado, la mediación acompaña permanente- cia operatoria en la humanidad, más que con-
mente al hombre por constituir una dimensión cebirla bajo el ángulo de la sustitución masiva
antropológica que no puede ser abandonada (robots que reemplazarían al hombre), se la
voluntariamente. considera bajo aquél de la co-evolución pro-
gresiva y continua que se ensaya con pequeños
Por este carácter transformador, la raciona- saltos mutacionales en las direcciones más di-
lidad tecnológica se asume finalmente como versas y que, eventualmente, pueden despejar
4 En las ciencias sociales y humanas se habla, por ejemplo, de 5 Aunque los prejuicios culturalistas tradicionales de algunos
“tecnologías educativas”, de “técnicas psicológicas”. autores consagren estas aventuras a menudo al fracaso.
80
una línea dominante de fuerzas6 . Al modo de Los avatares de la evolución

la otrora vinculación entre técnica y magia, hoy
El proceso evolutivo, que se extendiera du-
se reactualiza este nexo entre la tecnociencia y
la ficción, a la que Hottois7 llama “ciencia-en- rante millares de años, parece haber logrado un
punto fundamental con la aparición de la espe-
ficción”.
cie humana. Sin embargo, el paso de la “espe-
En este sentido, la “trascendencia operato- cificidad de los instintos animales” a la “caren-
ria” bien puede ser comparada a la “utopía” cia” de los mismos en el hombre hace que éste
como “operador de trascendencia”(5). En efec- se ubique mal en la hipótesis evolucionista. En
to, la utopía se presenta no sólo como un pen- efecto, la no-especialización de los órganos y
sar funcional sino como una manera necesaria el retardo en el proceso biológico humano no
de pensar por constante superación, que reco- representan una ventaja en la lucha por la exis-
rre un triple estadio: crítico de la realidad existencia, no concurren a un mejor nivel de adap-
tente; imaginativo, como ruptura con lo exis- tación, ni tanto, menos favorecen el proceso de
tente para abrirse a lo nuevo; y constructivo o selección natural. Por esto, es problemático
normativo que, al intentar dar forma a lo “im- describir al hombre en término de evolución
posible”, se plasma en un conjunto de repre- lineal y explicar el origen a través de leyes de
sentaciones y/o proposiciones susceptibles de selección y adaptación(7). La bioevolución
concretarse en un nuevo cuadro de vida. toma una vuelta (Umschlagen), una inversión
(Verkehrung), una involución (Rückbildung) en
“El ritmo ternario de la función utópica el hombre, dirá Gehlen. A fin de lograr la su-
mostraría un paradigma de la operatividad es- pervivencia humana, que no puede ser garanti-
piritual, una especie de modelo regulador teó- zada por una refinada disposición instintiva ni
rico, aplicable por el pensamiento a todo el con- por una mejor especialización de los órganos,
junto de la actividad humana, sin que por eso el hombre cuenta con esa relación peculiar en-
deba confundírselo con un instrumento de ac- tre el cuerpo y el mundo que se caracteriza por
ción concreta en lo cotidiano. Podría designar- ser acción, y no reacción como en los anima-
se a este paradigma como el método para mar- les. Se abre paso entonces un nuevo proceso –la
char y no para dar por terminada la marcha, logo-evolución– donde las grandes transforma-
como itinerancia rítmica del espíritu humano ciones biofísicas dejan lugar a las realizaciones
que está llamado a no detenerse nunca en el simbólicas: es el largo camino que van recorrien-
camino(6).” do los distintos tipos humanos, que se denomi-
na “humanización”.
De este modo, el pensar utópico deviene un
mecanismo operativo esencial del hombre o, Ahora bien, si desde una perspectiva
por decirlo de otro modo, es el hombre mismo antropocéntrica la aparición de la especie huma-
en actividad. na constituye el vértice del proceso evolutivo,
después del cual no hay transformaciones
biofísicas sino realizaciones simbólicas a lo lar-
6 El “imaginario” de la ciencia-ficción se expresa a veces bajo go de una historia, para una perspectiva
una des-materialización progresiva, pasando sucesivamente evolucionista ésta constituye sólo un lapso sin
por estructuras soportes del espíritu infinitamente más
extendidas, más potentes y más durables que los cerebros duda específicamente humano pero extraordina-
humanos, para terminar en entidades también tan riamente breve, precedido de una prehistoria
especulativas como las estructuras dinámicas del tiempo-
espacio. extraordinariamente larga y eventualmente se-
7 Siguiendo a C.P. Snow. guida de una evolución posthistórica. La histo-
81
ria constituiría el tiempo de las modificaciones bre, no necesariamente en (dans) lo in-huma-

culturales, simbólicas y de invención de técni- no sino hacia (vers) lo ab-humano, lo otro que
cas instrumentales, sin capacidad de mutación la naturaleza o especie humana(8, p. 91).
profunda en el ámbito material, viviente natural Aquella vía respetuosa del “dato natural” deja
y humano. Se inscribiría aquí un tipo de “tras- su lugar a la “trascendencia operatoria”, cu-
cendencia simbólica”, mediada por el lengua- yas vías a lo absoluto o a lo otro pasan por re-
je8, dado que la actividad “langagière” ha sido y fundiciones radicales e indefinidas respecto de
es la matriz del progreso de las instituciones cul- la naturaleza y de la esencia humana: trans-
turales. En este nivel, ¿qué consecuencias trae- formación de los modos de transmisión de
ría aparejada para la libertad la informatización generación en generación, de los genes en to-
progresiva de la sociedad? ¿Qué consecuencias das las especies vivientes, del cuerpo y del
ocasionaría el desarrollo progresivo de lenguas cerebro humano, de los modos de comunica-
artificiales y operacionales aprendidas por los ción e interacción entre éstos, por no seguir
niños desde sus primeros años, las cuales po- con un largo etcétera.
drían sustituir parte por parte el lenguaje diario
caracterizado por la polisemia, la flexibilidad, Peculiar paradoja ésta, el hombre no sólo
la libertad semántica? ¿Qué consecuencias aca- transforma el mundo sino que él mismo es ob-
rrearía la ampliación de los vínculos entre el ce- jeto de transformación; se ha convertido en una
rebro y la computadora? materia cada vez más plástica hasta acabar sien-
do un hombre remodelable, deconstruible,
En la medida en que las actuales investiga- manipulable. El “hacer”, investido ahora de la
ciones tecnocientíficas han logrado sobrepasar idea de un progreso sin límites, pareciera ca-
las modificaciones históricas y culturales, polí- paz de realizar y cumplir con el fin último al
ticas y sociales, propias de la “trascendencia sim- cual tiende el hombre: la felicidad, según indi-
bólica”, pueden considerarse verdaderas muta- caba Aristóteles.
ciones, no-espectaculares pero sí acumulativas
como en el proceso evolutivo. Se trata ahora una La ética tradicional preveía un agente mo-
tecnoevolución(8) que recién comienza, y de la ral que debía regular sus relaciones siempre con
cual no se sabe si será diferente de la evolución sus propios semejantes, en un tiempo que no
histórica o si tendrá las mismas consecuencias superaba la duración de una vida, por lo cual el
que la evolución biológica. De este modo, expe- saber solicitado al actuar moral no exigía com-
rimentando por ensayo y error, el hombre no hace petencia ni conocimientos especializados. Pero
sino continuar un trabajo análogo al que la natu- hoy el ámbito circunscrito de la intención y de
raleza realizara en el curso de la evolución al la acción, que rige la ética, está fuertemente
precio de millares de tentativas. atravesado por efecto del hacer técnico cuyas
producciones van mas allá del actuar humano.
De esta evolución posthistórica nada po- La tecnociencia actual condiciona y cuestiona
demos anticipar. Más aún, las direcciones ac- a la ética obligándola a tomar posición sobre
tuales de las tecnociencias del viviente pare- una realidad que ya no es más natural sino arti-
cieran hacer “estallar los cuadros del huma- ficial, que ella no cesa de construir y hacer po-
nismo y antropocentrismo”, conduciendo “al sible, cualquiera sea la posición asumida por
hombre más allá del hombre, fuera del hom- aquélla.
Ante esto surge un temor debido a la indefi-

8 Con esto, no se trata de instaurar una inflación del lenguaje. nición misma de sus consecuencias. Caben en-
82
tonces dos alternativas, la de los enfrentamientos La “legitimación” de la tecnociencia no ne-

y desgarros, o la del debate sereno y argumenta- cesariamente debe llevar a una limitación de
do de cada situación. sus desarrollos e investigaciones, so pena de
caer en un nuevo “malestar de la cultura”.
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84
EL MALESTAR EN LA RELACIÓN MÉDICO- PACIENTE
Gabriela Manitta*
Resumen: Lo que se plantea en torno al malestar en la relación médico- paciente es la posibilidad de reconocer la
locura que engendran algunas normas, tales como aquella que pretende transformar la acción médica en una operación
de autómata.
El médico puede asumir una posición diferente si está dispuesto a preservar en sí el lugar de su propia ignorancia acerca
de la particularidad inalienable de cada enfermo, de esa historia individual en la que anida el síntoma.
Pues aun cuando se esté en condiciones de afirmar que se han respetado los derechos del paciente, nada se sabe de él.
Es necesario que el médico pueda situarse frente al sujeto como frente a un misterio para poder reconocer la particularidad
de éste y para que el paciente pueda reconocerse en su particularidad.
Palabras clave: relación médico- paciente, otro, particularidad, síntoma, pregunta, ignorancia, tecnociencia, palabra,
norma
UNEASINESS IN THE PHYSICIAN-PATIENT RELATIONSHIP

Abstract: The possibility to recognize the madness that certain norms generate, such as the one that pretends to transform
the medical action into an automaton’s operation is stated around the uneasiness in the physician-patient relationship.
Physicians may assume a different position if they are willing to keep in themselves the sight of their own ignorance
about the inalienable particularity of each sick person, and of the individual history that shelters the symptoms.
Because even though we can assert that the patient’s rights have been respected, we know nothing about him. In order
to recognise his patient’s particularity, and for the patient to acknowledge himself in that particularity, the doctor has to
face him as if he was facing a mystery.
Key words: physician-patient relationship, another one, particularity, symptom, question, ignorance, technoscience,
word, norm
O MAL ESTAR NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE

Resumo: O que se coloca em torno do mal estar na relação médico-pacinte é a possibilidde de reconhecer a loucura
provocada por algumas normas, tais como aquela que pretende transformar a ação médico numa operação autômata. O
médico pode assumir uma posição diferente se está disposto a preservar em si, o lugar de sua própria ignorância em
relação à singularidade inalienável de cada doente, de sua história individual que se localiza no sintoma.
Mesmo quando se está em condições de afirmar que os direitos do paciente foram respeitados, nada se sabe dele. É
necessário que o médico se situe frente ao sujeito, estando frente a um mistério para poder reconhecer a singularidade
deste, e para que o paciente também possa reconhecer-se em sua singularidade.
Palavras chaves: relação médico-paciente, outro, singularidade, sintoma, pergunta, ignorância, tecnociência, palavra,
norma
* Licenciada en Psicología. Alumna de la Maestría en Bioética en la Universidad Nacional de Cuyo. Argentina

Correspondencia: gmanitta@hotmail.com
85
El malestar en la relación médico-paciente - G. Manitta
Introducción muerte no es posible una relación de objeto,

por lo que respecto de ella el sujeto deja de
En este trabajo pretendo interrogar la rela-
serlo: “...de ella [de la muerte] es de lo que pre-
ción médico-paciente a partir del malestar que cisamente no sabemos nada(1, p. 113)”.
en su configuración actual se evidencia. No
busco alcanzar respuestas abarcadoras y tran- Por ser incomprensible, la muerte escapa a
quilizantes, pues considero que sólo en la in- todo presente. El “ahora”, para Levinas, supo-
comodidad de la pregunta es posible el movi- ne que el sujeto es el dueño de lo posible, de
miento de búsqueda. captar lo posible. La muerte nunca es ahora. Es
una relación única con el futuro. Por lo tanto,
Comenzaré recorriendo algunos conceptos
cuando la muerte existe el sujeto ya no está,
sobre la alteridad y su misterio, y sobre la cons-
pues no se encuentra en disposición de captar
titución del sujeto. Luego puntualizaré cuestio-
nada. Y es en ese sufrimiento (donde se capta
nes referidas específicamente al vínculo entre
la vecindad de la muerte) que se produce el paso
el médico y el paciente. Finalmente, intentaré
del sujeto de la actividad a la pasividad.
ubicar una posición diferente para ambos fren-
te a la tecnociencia y la norma. Levinas aclara que este paso no se produce en
el instante en el que aún podemos captar el sufri-
1. Del sufrimiento al sujeto miento, en el que aún somos sujetos del sufrimien-
to, sino en el llanto y el sollozo en los que éste
Emmanuel Levinas afirma que en el dolor desemboca. “Morir es retornar a ese estado de
físico se encuentra inequívocamente el compro- irresponsabilidad, morir es convertirse en la con-
miso con la existencia. “En el sufrimiento se moción infantil del sollozo(1, p. 113)”.
produce la ausencia de todo refugio. Es el he-
cho de estar directamente expuesto al ser. Pro-
La constitución del sujeto
cede de la imposibilidad de huir y de retroce-
der. Todo el rigor del sufrimiento consiste en En el inicio de la vida no hay Yo. Lacan
esa imposibilidad de distanciamiento. Supone designa como “estadio del espejo” a la instan-
el hecho de estar acorralado por la vida y por el cia necesaria para la formación del Yo en el
ser. En este sentido, el sufrimiento es la impo- sujeto humano. Para que éste se constituya será
sibilidad de la nada(1)”. necesaria la asunción de una imagen por me-
diación del Otro.
Además de la apelación a una nada imposi-
ble, en el sufrimiento está presente también la El Otro de los primeros cuidados le otorga
proximidad de la muerte, cuya incógnita se pre- al bebé humano una imagen de sí que lo resca-
senta como el correlato de la experiencia de la ta de la discordancia primordial en la que se
imposibilidad de la nada. Levinas señala que encuentra, debido a incoordinación motriz pro-
la propia relación con la muerte no puede tener pia de la prematuración del nacimiento.
lugar bajo la luz; el sujeto entra en una relación
con algo que no proviene de él. Se trata de la El sujeto, entonces, se precipita de la insu-
relación con el misterio. ficiencia original a la anticipación. Por medio
de la identificación con lo que Lacan designa
La muerte anuncia un acontecimiento del como “Yo ideal” el sujeto humano se desliza
que el sujeto no puede adueñarse, pues es algo de una imagen fragmentada del propio cuerpo
que escapa a su comprensión. Entonces con la a una forma ortopédica de su totalidad.
86
Esta forma que le ofrece el Otro, y con la que El otro semejante

el sujeto se identifica, es siempre enajenante, pero
Para abordar esta cuestión, podemos pregun-
fundamental para la supervivencia; porque se
tarnos ¿qué es lo Otro? Y también ¿quién es el
trata de la matriz simbólica en la que el Yo se
otro? Preguntas diferentes, por cierto.
precipita.
Para Levinas, la proximidad de la muerte
A lo largo de la vida hay situaciones que
indica que estamos en relación con algo que es
nos remiten nuevamente a esa situación de in-
absolutamente otro. Lo Otro que así se anuncia
defensión y fragmentación primordial. La en-
no existe del mismo modo que el sujeto. Su
fermedad y el padecimiento físico son algunas
poder sobre el existir del sujeto es misterioso,
de ellas, por esto van siempre acompañadas de
no ya desconocido sino incognoscible.
un monto de angustia que varía de acuerdo con
las características singulares. La muerte es lo absolutamente Otro de lo
cual el sujeto no puede saber. Como alteridad
La enfermedad nos hace presente la impo-
radical nos acerca al misterio de la relación con
sibilidad de garantías, la finitud y la fragilidad
los otros, en el sentido de que cada semejante
de la vida; fragmenta el cuerpo, lo hace ajeno,
es también un misterio, una “otredad” opaca.
desconocido. Nos pone ante la muerte y volve-
mos a experimentar algo que ya conocimos en “La relación con otro no es una relación
el inicio de nuestra vida: la indefensión. idílica y armoniosa de comunión ni una empatía
mediante la cual podamos ponernos en su lu-
El sujeto se dirige entonces al médico como
gar: le reconocemos como semejante a noso-
a ese Otro que puede devolverle una imagen
tros y al mismo tiempo exterior; la relación con
de sí completa, sin grietas por donde asome la
otro es una relación con un Misterio (1, p. 116).”
angustia. En el diagnóstico el médico otorga
una posibilidad de identificación, que para cada En esa relación con los demás al sujeto le
sujeto se juega de forma singular. Por ello, para acontece algo, que no asume pero con lo que
alguien “ser infértil”, por ejemplo, es ya una se enfrenta en cierto modo. En el cara a cara
forma de existencia, es un significante con el con los otros se produce un encuentro con un
que es posible identificarse y que rescata al rostro en el que el otro se da y al mismo tiempo
sujeto de la nada, del “no ser”. se oculta.
Para el sujeto humano lo posible siempre Entonces, la relación con otro comporta algo
estará del lado de lo simbólico, pues se trata de más que relaciones con el misterio, ya que se
un sujeto de palabra que, como tal, sólo encuen- aborda al otro en la vida corriente. “Uno es para
tra posibilidades en las significaciones. La el otro lo que el otro es para uno; no hay lugar
muerte no puede significarse, queda fuera del excepcional para el sujeto. Se conoce al otro por
registro simbólico porque no hay un significante empatía, como a un otro-yo mismo(1, p.126)”.
que la presentifique para el sujeto que habla.
Sin embargo, en el interior de la relación
La posibilidad de la muerte provoca angus- con otro que caracteriza la vida social aparece
tia justamente porque no puede asumirse, no la relación como no recíproca, es decir, como
se la puede aprehender en el presente, es pura relación que quebranta la contemporaneidad.
ausencia. “El otro en cuanto otro no es solamente un al-
ter ego: es algo que yo no soy(1, p.127)”.
87
Podríamos decir que lo cotidiano vela el mis- que el sujeto nunca puede dar cuenta acabada de
terio, lo esconde detrás de una pantalla. Desde sí mismo, aún cuando le sea posible producir un
aquí es posible comprender lo que en una pri- efecto de verdad acerca de sí.
mera lectura parecería una contradicción. Pues,
por un lado, Levinas nos dice que la relación En el “junto a” es donde tienen lugar la ri-
con otro no es una en la cual podamos cono- validad y la empatía, por la identificación con
cerlo por empatía y, al mismo tiempo, afirma la imago del semejante. Pues lo idéntico no deja
que se conoce al otro como a otro-yo mismo. lugar a la diferencia y si el otro es igual al sí
mismo no se lo reconoce en su alteridad. “El
Lo Otro que el otro semejante nos represen- otro no es un ser con quien nos enfrentamos,
ta es siempre misterio, presencia inasible, in- que nos amenaza o que quiere dominarnos. El
cognoscible. De lo Otro podemos tener alguna hecho de que sea refractario a nuestro poder no
pista, alguna señal en la angustia y el sollozo. representa un poder superior al nuestro. Todo
Pero no hay relación posible ya que en su pre- su poder consiste en su alteridad. Su misterio
sencia el sujeto pierde su estatus de tal. constituye su alteridad(1, p.130)”.
Es decir, para que sea posible el encuentro Levinas explica que no consideramos al otro
con otro será necesario reconocerle su inicialmente como libertad, ya que en este caso
alteridad irreductible a la semejanza con el yo- la comunicación fracasa de antemano. Porque
mismo. “A partir de Platón el ideal de lo sola única relación posible con una libertad es la
cial se buscará en un ideal de fusión. Se pen- sumisión o el avasallamiento. Y en ambos ca-
sará que, en su relación con otro, el sujeto tien- sos una de las dos libertades queda aniquilada.
de a identificarse con él, abismándose en una Lo que caracteriza inicialmente al otro no es la
representación colectiva, en un ideal común. libertad. La esencia del otro es la alteridad. Del
Es la comunidad que dice ‘nosotros’, la que, mismo modo que con la muerte, no nos enfren-
vuelta hacia el sol inteligible, hacia la verdad, tamos en este caso con un existente, sino con
siente al otro junto a sí y no frente a sí. Una el acontecimiento de la alteridad.
colectividad necesariamente establecida en
torno a un tercer término que sirve de inter- Por esto, insiste, la alteridad no es pura y
mediario(1, p. 137)”. simplemente la existencia de otra libertad jun-
to a la mía. El otro permanece de alguna mane-
Levinas opone a esta colectividad del “jun- ra ausente en su misterio y, precisamente por
to a”, la colectividad “yo-tú”. No se trata de ello, se hace presente como otro. No es posible
una participación en un tercer término –ya sea conocerlo, poseerlo o aprenderlo pues enton-
una persona, una verdad, una obra o una profe- ces ya no sería otro.
sión. Se trata de una colectividad que no es una
comunión. Es el cara a cara sin intermediarios En el cara a cara que implica el “yo-tu” se
donde la proximidad del otro no anula la dis- hace posible un espacio propiamente humano
tancia. donde cada sujeto preserva el uso de la palabra
para sí y para el otro. La palabra le otorga a
El “junto a” implica desconocer la distancia, cada uno su lugar. En este sentido el diálogo
tomar al otro semejante en calidad de objeto y es, en sí mismo, exigencia de alteridad y, por
creer que podemos conocerlo como un reflejo ello, implica siempre a otro constituyendo una
del sí-mismo en el espejo. Implica también olvi- renuncia a la agresividad entendida como anu-
dar que el yo es lugar de desconocimiento, dado lación de las diferencias.
88
El diálogo exige reconocer al otro como maestro-alumno, jefe-empleado, etc. Se trata de

sujeto diferente al yo, accesible en su semejan- un “estar-mal”, o mejor dicho, un “estar-mal-
za pero, a la vez, lejano en su propio misterio. con otro” generalizado.
“Sólo un sujeto puede comprender un sentido;
inversamente, todo fenómeno de sentido im- La declinación del padre y de los ideales ha
plica un sujeto(2)”. afectado la distribución de lugares y, con ello,
emergen grandes dificultades para identificar-
El sentido se construye entre sujetos, ya que se a un “tipo ideal”, a una manera de ser hom-
es el otro quien sanciona la significación de lo bre, mujer, padre, madre, discípulo, hijo, etc.
dicho. Por ello, el mensaje no es algo que se
produzca de una vez y para siempre, sino que Entre las relaciones que albergan un males-
va cobrando nuevas significaciones en tanto tar, la relación médico-paciente ha sido una de
circula entre los sujetos. las más estruendosas, con acusaciones, denun-
cias, reclamos, sentencias, códigos de ética,
compromisos y tratados mundiales de por me-
2. Entre el médico y el paciente
dio. En principio, lo que hay en esta relación
Podría decirse que, hasta hace algunos años, son dos sujetos, uno de ellos a quien se le su-
entre el médico y el paciente estaban la enfer- pone un saber (el médico) y otro que, en razón
medad y el síntoma. En la actualidad, entre ellos de ese supuesto, se dirige al primero con una
hay, además, una pregunta por la ética. Siguien- demanda (el enfermo).
do a Castoriadis, “en el peor de los casos la
palabra ética se utiliza como eslogan y en el Pero si antes el escenario de este encuen-
mejor, sólo es signo de un malestar y una pre- tro era, fundamentalmente, la enfermedad, hoy
gunta(3)”. las cosas han cambiado. Se han modificado
las demandas porque se ampliaron las ofer-
El síntoma es un malestar que se manifies- tas; o bien, las que se ampliaron fueron las
ta como una pregunta que el sujeto no acierta demandas porque se modificaron las ofertas.
a responder, como una opacidad, un vacío de “En consecuencia, se amplía el espectro de la
palabra, una incógnita que molesta porque apa- atención de la salud –que incluye desde el
rece como algo extraño, ajeno. La ética tam- consejo genético a la cirugía cosmética– y los
bién denuncia un malestar particular de nues- fines de la medicina –tradicionalmente repa-
tra época. Podemos situar este malestar en el radora y cada vez más modeladora de la natu-
“entre-sujetos” y decir, con palabras de raleza humana– se someten al análisis de be-
Engelhardt, que “existe una tensión fundamen- neficios(5)”.
tal entre el objetivo de lograr el bien de las
personas y el respeto hacia ellas como agen- En la época de la medicina “cosmética” el
tes morales libres y responsables. Existen des- alcance de la intervención médica no sólo
acuerdos fundamentales acerca de quién debe “debe” orientarse a reparar, sino, sobre todo, a
definir el bien de las personas, cómo y con devolver la felicidad. El sujeto exige que se le
respecto a qué norma(4).” otorgue el beneficio de acceder a un estado li-
bre de molestias y de deseo peligrosamente sa-
Del mismo modo, al observar vínculos par- ciado. Donde el paciente decía “el doctor hizo
ticulares nos damos cuenta de que se pueden todo lo que pudo” actualmente hay demanda
verificar malestares tanto en las relaciones de por mala praxis, pues hoy “todo es posible”; es
pareja como en las de padre-hijo, madre-hijo, cuestión de encontrar al médico indicado con
89
los aparatos adecuados. Entre el médico y el médico a pedirle su cuota de beneficios con un
paciente hay en la actualidad una presencia objetivo preciso inmediato.
opaca que se ha dado en llamar “tecnociencia”.
3. La pregunta en el cuerpo
J. Ladrière nos dice que el carácter más esen-
cial de la tecnociencia es su capacidad para cons- El síntoma genera en el sujeto una pregun-
tituir un universo que se encuentra en interacción ta, un punto de opacidad que no acierta a des-
con el natural, pero que se construye como una cifrar y con el cual se dirige al médico. “El
totalidad sui generis, cada vez más autónomo, médico es el depositario del saber sobre el cuer-
imponiendo de manera casi obligatoria sus propo, en esa posición lo instituye el sujeto(8)”.
pias leyes de funcionamiento a la acción huma-
na. “En realidad, es la acción humana la que Cuando hablamos del cuerpo hacemos re-
engendra la tecnociencia, pero, creándola, se conferencia a algo que está más allá de las vicisi-
vierte en deliberadamente dependiente de las tudes del organismo. En lo real tenemos un or-
posibilidades que ésta le ofrece, aunque también ganismo que, eventualmente, presenta altera-
de las posibilidades que se le abren y de las limi- ciones –anatómicas o funcionales– que son
taciones que ello implica(6)”. objeto de medicina. Ahora bien, si de lo que
hablamos es de un sujeto humano, entonces
Es necesario, en la actualidad, establecer una además de un organismo hay un cuerpo.
suerte de mediación entre el médico, el pacien-
te y la tecnociencia. Mediación en el sentido Cada paciente tiene una forma particular de
de hacer lugar a la palabra en un reino donde enfermar y de sanar, más allá de que los diag-
imperan el silencio y la asepsia, donde los da- nósticos y tratamientos sean generalizables. Se
tos son mediciones y éstas dejan fuera a lo que trata de lo que permanece fuera de las medi-
no responda a un criterio de eficiencia. ciones y las estadísticas, de la manera singular
de manifestar el sufrimiento y padecerlo. Se
“¡Medida en todas las cosas! La expresión trata del síntoma que sólo es posible en el suje-
cambia de sentido. La ética de la medida es to que habla.
griega, especialmente aristotélica, y significa-
ba la necesidad de estar en el justo medio entre Sin embargo, el sujeto mismo desconoce que
dos polos extremos. De ahora en más significa su cuerpo está cifrado en un discurso específi-
que la única ética posible es medir para com- co; ignora que su cuerpo se utiliza según un
parar entre los efectos esperados de una acción código inconsciente y que ese código no es el
y los progresos efectivamente realizados [...] del cuerpo médico. “Antes de que aparezca y
En este marco neo-utilitarista, el único bien se asuma ese discurso particular, el paciente se
auténticamente reconocido sería la mejor rela- presenta con su cuerpo, cuya marca es deter-
ción calidad-precio(7).” minado síntoma(8, p.162)”.
Antes que la relación médico-paciente, lo Lo que el paciente pide, más allá de la cura,
que se modifica es la relación de ambos con la es un saber acerca de su cuerpo. En ese punto,
salud. Del lado del médico en cuanto debe ad- y a través del síntoma, dice Michael Tort, la
ministrar beneficios y responder a los criterios demanda del sujeto, como demanda de un sa-
de eficacia importados del mercado; del lado ber, encuentra la respuesta médica que la cap-
del paciente vemos que hoy el poder de la cien- tura en su saber. Muchas veces esa respuesta
cia brinda al sujeto la posibilidad de recurrir al implica un contrato de somatización inducido
90
por el deseo del médico y su exclusivo interés Lacan nos dice que es en el registro del modo
en el funcionamiento real de los órganos y fun- de respuesta a la demanda del enfermo donde
ciones. Dicha somatización, siempre según está la posibilidad de supervivencia de la posi-
Tort, está implícita en toda demanda u oferta ción propiamente médica. Desde el psicoanáli-
de intervención en el cuerpo y corresponde al sis se apunta que no existe una corresponden-
proceso por el cual la demanda del sujeto es cia unívoca entre la demanda y el deseo, que
tomada “al pie de la letra” para dar lugar a una cuando cualquiera nos pide algo, esto no es para
intervención sobre el mismo cuerpo. nada idéntico e, incluso, a veces es diametral-
mente opuesto a aquello que desea.
Es decir, el paciente pregunta con un síntoma
y el médico responde desde el espacio clínico con El deseo es siempre inconsciente, no
una determinación anatómica/ funcional, producto articulable en palabras, desconocido para el
de su saber sobre los cuerpos no sobre los suje- sujeto mismo. Por ello, podemos decir que toda
tos. El diagnóstico abarca la extensión del dolor y demanda es un pedido complejo, que muestra
sus manifestaciones, pero deja fuera la dimensión y esconde, señala y engaña. El enfermo recurre
del sujeto que con y en ese cuerpo habla. a veces al médico para que lo autentifique en
su condición de enfermo, o para que se lo trate
Al mismo tiempo, existe lo que Tort llama de tal modo que se le permita seguir siendo un
“somatización solicitada”. Es el proceso por el enfermo bien instalado en su enfermedad, aún
cual queda “entendido” que lo que el paciente cuando lo que explícitamente pide es la cura.
trajo –y expuso a examen, diagnóstico e inter-
vención– es el cuerpo y no el sujeto de palabra Esto significa que la tarea del médico no
que requiere ser escuchado. implica exclusivamente la administración de lo
que se encuentra al alcance de la mano –un
La somatización solicitada es una especie de aparato quirúrgico o un antibiótico–, sino que
contrato en el cual el sujeto dirige su demanda más allá, o más acá, de éstos objetos existe otra
al médico y recibe de éste la certeza de que su dimensión que es necesario sostener. Atender a
padecer será tomado al pie de la letra. El pacien- la dimensión de la demanda en toda su com-
te exhibirá su cuerpo a condición de desconocer plejidad sólo es posible si el médico está dis-
eso “otro” referente a su condición de sujeto puesto a preservar en sí el lugar de la ignoran-
deseante, sufriente, sujeto de palabra. El médi- cia, de su propia ignorancia acerca de la parti-
co, entonces, cae en la trampa que implica la cularidad inalienable de cada enfermo, de esa
transacción de ofrecer y recibir el cuerpo sólo historia individual en la que anida el síntoma.
como un puro organismo que no funciona. De ésta manera, el médico hace posible la emer-
gencia de una pregunta del paciente acerca de
Este pacto desvía la cuestión de deseo de su síntoma. “Entramos ahí en un espacio sor-
sujeto y aliena el padecer a una respuesta tec- prendente, no avalado por el saber, el único
nocientífica. Ahora bien, como se dijo antes, el donde el deseo puede sorprender(se)(8, p.161)”.
médico es depositario de un saber y se espera
de él que responda de alguna manera con el fin Cada vez que un paciente consulta por su
de devolverle al sujeto el bienestar perdido o, síntoma, el médico tiene en sus manos la posi-
en última instancia, atenuar el dolor. bilidad de plantear una pausa en la carrera. Debe
responder, es cierto. Pero no está obligado a
Entonces, ¿dónde está el límite en que el responder siempre con una oferta. Por esta vía
médico debe actuar y a qué debe responder? se pueda quizás pesquisar también algo del en-
91
gaño que implica la pantalla tecnocientífica. sentido de que siempre buscará saber qué pue-
“Pues la ciencia no es incapaz de saber qué de aunque no sepa qué quiere– encontramos la
puede; pero ella, al igual que el sujeto que en- posición del sujeto más que comprometida.
gendra, no puede saber qué quiere(9)”. Sólo al sujeto humano le está reservada la po-
sibilidad del deseo, pero éste, que rescata la
La ciencia sabe de operaciones, y lo que se particularidad del sujeto, representa un peligro
está produciendo en el seno de la relación mé- para el ideal de eficacia.
dico-paciente es una sustitución de la acción
médica por la operación tecnocientífica. To- “El poder se ejerce ahora a través de ma-
mando las definiciones que propone J. Ladrière, quinarias que organizan directamente los cere-
podemos definir a la operación como un pro- bros (en los sistemas de comunicación, las re-
ceso que se ejecuta de forma mecánica, según des de información, etc.) y los cuerpos (en los
reglas establecidas, que la separa completamen- sistemas de asistencia social, las actividades
te de la significación. La acción es un proceso controladas, etc.) con el propósito de llevarlos
que se ejecuta en el marco de una intención y hacia un estado autónomo de alienación, de
que se guía de manera continua por lo que ésta enajenación en el sentido de la vida y del deseo
sugiere. “El programa operatorio es aplicable de creatividad(11)”. Cuerpos y cerebros que-
de manera indefinida y, en este sentido, es dan así deshabitados, pues donde el deseo sin-
universalizable. La acción, al contrario, es siem- gular ha sido aplastado y la pregunta silencia-
pre singular(6, p.209)”. da no hay sujeto que se sostenga.
¿Es posible situar en el interior de la rela-

Conclusiones
ción médico-paciente éste síntoma de la época
Laurent señala que nos encontramos sumer- en que vivimos? Del lado del médico encon-
gidos en la búsqueda inquieta por justificar tramos la exigencia de la eficacia, de efectivi-
nuestra existencia, en una época en que el ideal dad, en una época seducida por los resultados
se reduce a la eficacia: “Cada uno debe funcio- tecnocientíficos. El médico es sometido todo
nar en el nivel más eficaz posible(7, p.152)”. el tiempo a evaluaciones de eficacia. La efica-
Actualmente, el nivel de funcionamiento que cia se asocia a la rapidez del diagnóstico y al
se impone al sujeto es una derivación del que uso adecuado de la tecnología. La salud se ha
se supone en la máquina: la operación indicada convertido en una industria donde los procedi-
con el menor costo posible y el mayor benefi- mientos deben ser rentables. Los avances téc-
cio esperable. nicos ya no pueden dejarse afuera por lo que,
si no existe demanda de ellos, habrá que gene-
También J. Ladrière nos pone en aviso so- rarla. Pero, entonces, el paciente ya no es un
bre este punto: “Por una especie de inversión, sujeto, es un cuerpo que se presta a la confir-
llega un momento en que el sistema de necesi- mación de la efectividad de los avances de la
dad, determinado por las propiedades somáticas biología. Y el médico queda atrapado en una
y psíquicas del ser humano, no domina ya el operación, en el cumplimiento de una norma
desarrollo tecnológico, sino que es el devenir que hace callar la pregunta por el sentido.
de la misma tecnología el que rige el sistema
de necesidades(10)”. Las normas son necesarias, como también lo
es poder reconocer la locura que a veces engen-
Y si consideramos que el ideal de la tecno- dra su aplicación. Aun cuando se trate de nor-
logía puede compararse al de la ciencia –en el mas válidas, no podemos definir al sujeto por
92
las reglas a las cuales obedece. Éstas sirven para objeto del conocimiento. “La particularidad no
orientarnos, dan una guía para la acción, pero sólo se alcanza respetando los derechos de la
nada dicen de la particularidad de los sujetos que persona, lo que es un requisito necesario, sino
obedecen a ellas. Ahora bien, en el cumplimien- dejando hablar al sujeto. Primero no hay que
to de la norma es posible distinguir cómo el re- hablarlo, o someterlo a la regla, aunque fuera
glamento se adapta al caso y, fundamentalmen- la mejor de las reglas(7, p.86)”.
te, captar lo que en el caso excede el reglamen-
to. A partir de allí es posible dirigir la acción sin Aunque la regla fuera respetar la autonomía
alienarla a una operación. del paciente, es necesario que el médico pueda
situarse frente al sujeto como frente a un mis-
Por último, tampoco podemos reducir el re- terio, para poder reconocer la particularidad de
conocimiento de la singularidad del paciente éste y para que el paciente pueda reconocerse
al respeto por sus derechos lo cual es condi- en su particularidad, pues es también respon-
ción necesaria, pero no suficiente. Tomemos por sabilidad del paciente no someterse a la deman-
ejemplo el principio de autonomía: “Se dice que da de ofrecer su cuerpo como deshabitado de
una persona actúa con autonomía cuando tiene todo deseo.
independencia respecto de controles externos
y capacidad para obrar de acuerdo a una elec- Podría objetarse que cuando se dispone de
ción propia. La autonomía se prueba en las op- sólo veinte minutos, o a veces menos, para ha-
ciones escogidas y, por ello, la potencialidad cer un diagnóstico y recomendar un tratamien-
de tenerla, si bien importante, se limita o res- to, poco espacio queda para que el paciente
tringe en numerosos casos [...] Normalmente, “hable”. Pero esto sería reducir la palabra al
lo que se juzga al considerar la autonomía es el mensaje. Se habla también con el cuerpo, en el
grado de intencionalidad de los actos, la com- síntoma que no ha pasado al registro de la pa-
prensión que de ellos tiene el agente y la au- labra. Y el médico, que asume el desafío de re-
sencia de coerciones o limitaciones(12)”. conocer su ignorancia con respecto a la alteridad
del otro que es su paciente, puede “escuchar”,
Aún cuando se afirme que se ha respetado atender al enfermo y no a la enfermedad. El
la autonomía del paciente, nada se sabe de él. paciente, así atendido, es un sujeto que puede
La alteridad del semejante, como vimos antes, sorprender y sorprenderse en una pregunta que,
no nos es accesible por la vía del saber, pues hasta el momento del encuentro con el médico,
esto implicaría reducir al otro a la categoría de había quedado suspendida.
Referencias
1. Levinas E. El Tiempo y el Otro. Barcelona: Ediciones Paidós Ibérica; 1993: 109- 110.
2. Lacan J. Escritos I. Buenos Aires: Siglo XXI Editores; 2002: 94.
3. Castoriadis C. El taparrabos de la ética. Centro de Investigaciones en Bioética y Salud Pública

(Universidad de Santiago de Chile) 1996; 1(2):1.
4. Engelhardt HT. Los fundamentos de la bioética. Barcelona: Ediciones Paidós; 1995: 16.
5. Mainetti JA. Jules Romains: Knock o la medicalización de la vida. Quirón 2001;1(32): 124.
93
6. Ladrière J. Del sentido de la bioética. Acta Bioethica 2000; VI(2): 203.
7. Laurent E. Psicoanálisis y salud mental. Buenos Aires: Editorial Tres Haches; 2000: 144.
8. Tort M. El deseo frío. Buenos Aires: Ediciones Nueva Visión SAIC; 1994: 161.
9. Lacan J. Intervenciones y Textos 1. Buenos Aires: Ediciones Manantial SRL; 2002: 92.
10. Ladrière J. El reto de la racionalidad. Salamanca: Ediciones Sígueme; 1977: 63.
11. Hardt M, Negri A. Imperio. Buenos Aires: Paidós; 2003: 36.
12. Lolas F. Bioética. El diálogo moral en las ciencias de la vida. Santiago de Chile: Editorial Mediterráneo;
2001: 64.
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RECENSIONES
CALLAHAN, DANIEL
Poner límites. Los fines de la medicina en una sociedad que envejece.
Editorial Triacastela, Madrid, 2004, 335 pp.
Meritorio es que la Editorial Triacastela haya decidido publicar una versión en lengua española del ya
famoso y controvertido libro que Callahan publicara por primera vez en 1987. Tanto su primera edición
como la segunda de 1995 despertaron una ola de críticas, algunas sensatas, otras desproporcionadas, las
más desorientadas.
Callahan es un distinguido filósofo y un ameno escritor. De los muchos años que le conozco, y de las veces
que hemos compartido alguna conferencia o algún viaje, guardo el recuerdo de un infatigable trabajador, de
esos que están permanentemente a la caza de algún concepto, elaborando una idea o escribiendo algunos
renglones. En Praga, ciudad a la que nos condujo un proyecto famoso que él dirigiera, que llevó por título
“Los fines de la medicina”, Callahan solía retirarse a su habitación a escribir algunos de los que luego serían
“best sellers” de un género –el de este libro– que bien pudiera llamarse “de filosofía práctica” o de “sabidu-
ría aplicada”. Bien entiendo que tales apelativos pueden sonar a sarcasmos o a designaciones peyorativas,
pero quisiera proponerlos porque al escribir el autor y al leerlo el lector se produce un excelente clima de
diálogo que recompensa a quienes se aventuran en el examen de sus argumentos.
“Poner límites” se originó en la observación, por simple no menos impactante, de que los costos asociados
a la vejez y el envejecimiento crecen en forma desmesurada en casi todas las sociedades, especialmente en
las desarrolladas tecnológicamente. Cuando Callahan escribe su libro, se da en su país, Estados Unidos, la
paradoja de que los más viejos están recibiendo más ayuda estatal que los más jóvenes. También se observa
una lacerante realidad y es que en una de las economías más florecientes del planeta, y en una sociedad
altamente “comodificada”, más de 40 millones de personas carecen por completo de cualquier tipo de
cobertura médica y están condenadas, por ende, a ser parias en medio de la riqueza. Callahan se pregunta si
no ha llegado el momento de reflexionar sobre estas paradojas en forma seria. Considera que la medicina
moderna ha logrado muchos triunfos y que la tecnología se ha empleado en derrotar la enfermedad, comba-
tir el dolor y la invalidez y prolongar la vida. Sabiendo eso, no cabe sino concluir que los problemas no
derivan de haber tenido poca ciencia médica sino de haber tenido mucha y, lo que es peor, exitosa. La gente
pudo esperar –en un clima de “falsas esperanzas”, como titula Callahan otro de sus libros– que la vejez sería
tan subsanable como un resfriado y que no hay límites de gasto si la necesidad se toma por norma.
Anticipar una catástrofe no estuvo entre sus prioridades, según confiesa el autor, al momento de publicar.
Quería advertir de entrada que las sociedades exitosas operan con alguna forma de racionamiento de los
bienes sociales, y que éste se puede hacer azarosamente dejando sin racionalidad muchas decisiones y
logrando éxitos muy contradictorios. De allí la tesis, tan malentendida, que anima a este libro: es posible
racionar los recursos terapéuticos de manera sensata en función de la edad.
A primera vista, el lector sencillo no deja de sentir cierto escándalo. Acostumbrados como estamos a decir
lo “políticamente correcto” en materia de distribución de los recursos, podría repugnarnos de entrada que
alguien, lisa y llanamente, advierta que estamos compelidos a hacerlo, porque estamos obligados, temprano
o tarde, a convivir con el éxito de las ciencias médicas. La edad, tomada como parámetro individual, no
debiera autorizarnos para negar atención médica a nadie. Y, sin embargo, todos sabemos o intuimos que en
algún futuro los sistemas sociales de apoyo a la ancianidad, sobre todo los solidarios, colapsarán y se hará
insoportable mantenerlos. Primero, porque las poblaciones envejecen velozmente. Segundo, porque cada
vez demandan recursos médicos más caros. Tercero, porque la masa de personas jóvenes y activas no sólo
se reduce sino, además, se compone de personas que no desean sacrificarse por sus viejos.
Callahan mezcla en este libro datos, observaciones y argumentos con notas autobiográficas que obligan a
preguntarse hasta donde mantiene con rigor sus puntos de vista. Las preguntas clave (las mismas que le
haría uno al piloto del avión en que viaja) son: ¿cómo se ve usted en el escenario que describe? ¿Se aplican
95
a usted las conclusiones, por ingratas que parezcan? Callahan, paladinamente, afirma no saberlo. Su biogra-
fía será su último y definitivo testimonio. Y cuando prologa esta versión española de su libro ya bordea los
setenta y cinco años y puede comprobar que vive bien, que tiene esperanzas y que tal vez no querría morir
aún.
La pregunta es, por ende, no si todos moriremos sino cuándo y cómo sería mejor morir. Morir la propia
muerte y en forma oportuna es morir dignamente. No hay aquí una apresurada banalización de la eutanasia
concebida de modo vulgar ni, ¡sálvenos el cielo!, una tórpida argumentación economicista del tipo “invir-
tamos en las edades más rentables”. Debo confesar que en innumerables ocasiones, presentando los argu-
mentos de Callahan ante audiencias relativamente toscas en reflexión, me encuentro con escandalizada
repetición de consignas, monsergas y doctrinas. Yo nada tengo contra estas manifestaciones imperfectas del
espíritu humano. Solamente que no nos dejan aprehender la riqueza de un diálogo como el que Callahan
propone.
El autor sugiere, por ejemplo, que una vida lista para la muerte es una vida que ha cumplido su curso
natural. Ello puede ocurrir a los treinta, a los cincuenta, a los setenta. La completitud, la perfección de las
vidas humanas no se mide en más años sino en años plenos, buenos, satisfactorios, sanos y felices. Mala
elección la del término “natural”, porque no se refiere a biología sino a biografía. Quiere insinuar que todos
intuimos, o sabemos, o creemos saber, que la muerte de un niño es más triste que la de un anciano, siquiera
porque, como dice la sabiduría popular, “no ha vivido aún su vida”. Esta percepción por supuesto está
determinada por la cultura y la costumbre, no por un gen de la longevidad esperada. Es variable de comu-
nidad a comunidad y es muy difícil concebir que pueda haber una sociedad tan metódicamente reglada que
elimine a algunos de sus miembros en virtud de ineluctables leyes de lo que los primeros sociólogos llama-
ron “mecánica social”. Sin embargo, fue la tesis de Emile Durkheim, cuando habla de la “tasa suicidógena”,
constante para cada sociedad. El suponer una suerte de espíritu colectivo huele a pensamiento biologizante,
huele a pensar de los seres humanos como “hordas” instintivas, sin individuos, colmenas más que socieda-
des. Un razonamiento como éste de racionar los recursos por superior designio de la comunidad recuerda
los peligrosos totalitarismos de antaño y hogaño.
En el plano individual, quiero reivindicar la noción de “calidad del ciclo vital”. No simplemente calidad de
vida –concepto estático– sino calidad del ciclo total, que considera lo dinámico de los cambios, las transi-
ciones y las crisis. Lástima es que solamente pueda estimarse retrospectivamente, si bien la nueva medicina
predictiva y la elaboración del concepto de riesgo (probabilidad de daños y amenazas) permite anticipar
algo. Lamentablemente, toda futurología, incluso a escala menor, ha probado ser ilusoria.
He aquí, pues, en síntesis algunos de los temas aludidos en este libro de amena lectura. El valor de la tensión
entre lo colectivo y lo individual para la reflexión moral no precisa destacarse. La reflexión sobre las etapas
de la vida humana y el intrínseco valor de cada una encuentra en este libro una magnífica presentación. La
vocación de la muerte, que algunas culturas rechazan y convierten en tabú y otras ensalzan, es un tema
implícito. Las preguntas son múltiples, las respuestas ambiguas, el tiempo breve, el arte interminable.
La cuidada presentación gráfica de este libro es un aliciente aún mayor para una lectura grata.
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VERONELLI, JUAN CARLOS & VERONELLI CORRECH, MAGALÍ

Los orígenes institucionales de la Salud Pública en la Argentina.
Organización Panamericana de la Salud, Argentina, 2004, Tomo 1 y Tomo 2, 712 pp. en total.
Difícil sería anticipar la profundidad y versación histórica de estos dos volúmenes atendiendo al título que
los identifica. Éste anticipa una muy especializada visión de las instituciones de salud pública y parece
contentarse con insinuar que la obra tratará solamente de sus orígenes.
La verdad es que se trata de un texto mucho más completo que eso. Los autores revisan la historia de las
instituciones sanitarias en la Argentina en el contexto de una razonable cobertura de la historia político
social del país y del virreinato del Plata, del cual formó parte lo que hoy es la República Argentina. Estudian
las instituciones coloniales y la progresiva profesionalización de las labores de vigilancia y control de las
enfermedades infecciosas. Centran su análisis, ya en la época republicana, en el desempeño de los diferen-
tes organismos públicos que la nación argentina creó para sistematizar y ordenar el trabajo de prevención y
promoción de la salud colectiva e individual.
Una motivación importante para emprender la preparación de este enjundioso libro está explicada en la
introducción. Se trata de la paradoja de que, hacia 1950, Argentina era no solamente un país poderoso en lo
económico y ejemplar en muchos sentidos, sino también contaba con un progresivo mejoramiento de las
condiciones de salud y de organización del sistema sanitario, y luego vino un estancamiento que no puede
atribuirse sencillamente a un destino histórico ineluctable. Comparado con otros de la región latinoameri-
cana, afirman los autores, la clave para entender este desarrollo particular radica en una “debilidad estruc-
tural de nuestra organización médico-sanitaria”. Tal debilidad se produce por y se expresa en una fragmen-
tación institucional verdaderamente notable, en unas formas de regulación frondosas y hasta contradicto-
rias y en una multiplicidad de agentes y actores sociales con atribuciones no del todo claras y a veces hasta
antagónicas.
En este libro se encontrará una razonable exposición histórica matizada con opiniones personales en un
grado aceptable, aunque, en ocasiones, el lector de fuera de la Argentina no sepa exactamente cuán ecuáni-
me ha sido el juicio sobre determinadas personas o rumbos institucionales. Los autores advierten que, en su
valoración, han echado mano no solamente del panegírico habitual que suele hacerse del ministro de turno
o del amigo político, sino también del documento hostil y de la opinión discrepante. Con todo, no está
ausente la admiración por personas notables como Guillermo Rawson, Eduardo Wilde, Emilio Coni o
Ramón Carrillo, aunque el juicio definitivo sobre cada uno y sus aportaciones sea ponderado y hasta ecuá-
nime.
Sin duda alguna, de las grandes ideas-fuerza que se impusieron en las políticas públicas asociadas con la
salud, aquella de la solidaridad mezcló desde siempre la protección personal con la promoción del bienes-
tar. No cabe duda que segregar la calidad de la vida en aquella dependiente del entorno y aquella relaciona-
da con la salud, por más razonable que parezca desde el punto de vista técnico, suele ser desmentida en la
realidad por la precariedad del tejido social en las repúblicas latinoamericanas. Como tema que es de polí-
tica en el sentido noble de la expresión, las páginas de este libro riguroso en su análisis documental, sólido
en su consulta de las fuentes y ameno en su presentación, ofrecen claves de interpretación y sugerencias
para nuevos planteamientos.
Esta publicación de la Representación de OPS en Argentina cuenta con un adecuado índice de nombres y
recoge un conjunto apropiado de fotografías que, sin duda, contribuyen a su mejor lectura. Quizá en una
segunda edición pudiera pensarse en un índice de materias que ayudara al estudioso a un mejor aprovecha-
miento del trabajo. Cabe felicitar a los autores y a quienes los apoyaron y estimularon por haber producido
un texto de singular valor que, esperablemente, podría generar en otros la sana inclinación a emularlo.
97
PUBLICACIONES
ACOSTA SARIEGO, JOSÉ R. (Editor Científico)

Bioética para la sustentabilidad.
Publicaciones Acuario, Centro “Félix Varela”, La Habana, 2002. 742 pp.
Puede afirmarse que este es un honesto esfuerzo de presentación de la bioética desde una perspectiva
alejada de los núcleos de poder disciplinario. Su compilador y editor ha desplegado una intensa actividad en
el campo de la docencia y la difusión de la bioética, no solamente en Cuba sino también en otros países,
colaborando con el Programa Regional de Bioética OPS/OMS en diversas formas.
El libro se inicia con tres artículos de rememoración y homenaje de Van Rensselaer Potter reconociendo sus
aportes y situándolos en la perspectiva de la “sustentabilidad”, que da título a este libro.
Luego vienen dos partes, “Planteamiento general de una bioética para la sustentabilidad” y “Medio am-
biente y recursos naturales”.
Como ocurre en obras de este tipo, la factura de los distintos capítulos es desigual y, si bien hay algunos que
pueden considerarse reales aportes, hay otros que se remiten a repetir argumentos ya conocidos o a replan-
tear sus tesis favoritas. El conjunto es, sin embargo, valioso y solamente es de lamentar que sea tan difícil
conseguir este libro.
Esta nota se prepara, en realidad, en el ánimo de hacer presente su existencia, celebrar el esfuerzo y sugerir
que parte de sus contenidos fueran difundidos en Internet o por otros medios, como separatas.
McGEE, GLENN
El bebé perfecto. Tener hijos en el nuevo mundo de la clonación y la genética.
Editorial Gedisa, Barcelona, 2003, 252 pp.
El autor es conocido especialmente por sus artículos en medios de comunicación sobre temas de genética,
es profesor del Centro de Bioética de la Universidad de Pennsylvania, donde enseña Filosofía y coordina
Ética de la Investigación Biomédica. En esta obra ofrece una amplia y objetiva información sobre todos los
recursos y técnicas de reproducción asistida actualmente disponibles, y acerca de la prevención de proble-
mas genéticos. Muestra un talante optimista y tranquilizador de la ingeniería genética, que suele rechazarse
–según el autor– por prejuicios o falta de conocimientos precisos. Así, señala, los factores que se descubren
en el ADN nunca se desarrollan de forma previsible debido a la variedad de circunstancias individuales de
la vida. O, también, es imposible programar un “bebé perfecto”, porque nadie tiene una idea absolutamente
clara sobre cómo “debe ser” un niño. Expone de manera accesible los argumentos éticos y científicos más
importantes a favor y en contra de la manipulación genética, evaluándolos a la luz de casos concretos y de
los recursos posibles. Se echa de menos, quizás, una mayor profundización en una fundamentación ética de
sus criterios, más allá de lo actualmente posible o socialmente deseado.
LOLAS STEPKE, FERNANDO (Editor)

Diálogo y cooperación en salud. Diez años de Bioética en la OPS.
Organización Panamericana de la Salud, Unidad de Bioética OPS-OMS, Santiago de Chile,
2004, 192 pp.
Coordinado por el Dr. Fernando Lolas, este libro recoge de forma resumida las actividades e iniciativas
llevadas a cabo por la Unidad de Bioética de la Organización Panamericana de la Salud/Organización
99
Mundial de la Salud en sus primeros diez años de existencia. Creada en 1994 –como Programa Regional de
Bioética–, en Santiago de Chile, mediante un convenio de OPS con el Gobierno de Chile y la Universidad
de Chile, su misión ha sido y es “colaborar con entidades públicas y privadas en el desarrollo y la aplicación
de conceptos y procedimientos para la sustentabilidad ética de decisiones relativas a la investigación cien-
tífica, la capacitación técnica, la formación profesional, el cuidado de la salud y la formulación de políticas
sanitarias” en toda Latinoamérica.
Como señala Fernando Lolas, Director de la Unidad de Bioética, han sido dos lustros de “buena voluntad y
pluralismo” que han querido ahora celebrarse con la publicación de las intervenciones de la Cuarta Reunión
del Comité Asesor Internacional en Bioética de la OPS, y de un Seminario sobre dignidad al final de la vida.
La primera parte expone las aportaciones de los miembros del Comité Asesor. James Drane escribe sobre
los inicios de la bioética y de la Unidad de Bioética dentro de la OPS. Diego Gracia aporta su experiencia y
reflexión sobre la enseñanza de la bioética, con la propuesta de un modelo deliberativo –de retorno a Sócrates–
frente a los modelos doctrinal, o instructivo, y neutral, o informativo. Alfonso Llano analiza la relación
entre la bioética y la religión, a partir de la relación entre el bioeticista y la fe religiosa. Leocir Pessini trata
de las cuestiones éticas esenciales en el final de la vida y, especialmente, de los tratamientos inútiles, los
cuidados paliativos y la aportación de la ética teológica en este campo. Eduardo Rodríguez Yunta escribe
sobre la relación médico-paciente, con una propuesta de humanización sobre la base de un modelo
comunicacional deliberativo o interpretativo, que supere tanto el modelo paternalista como el contractual o
consumista. Pedro Federico Hooft analiza la presencia de la bioética en la jurisprudencia argentina. Ruth
Macklin se centra en las propuestas de salud sexual y reproductiva en Latinoamérica y el Caribe. Finalmen-
te, Norman Daniels, y Walter Flores exponen sobre el “benchmarking fairness” en las reformas de salud en
Latinoamérica, con experiencias de proyectos desarrollados en Guatemala y Ecuador.
En la sección dedicada al Seminario sobre dignidad al final de la vida, escriben Wolfgang U. Eckart sobre
la Medicina paliativa, Ana Escríbar sobre las condiciones de posibilidad de una muerte digna, y Ricardo
Vacarezza en torno a la limitación del esfuerzo terapéutico como nuevo nombre de la eutanasia pasiva. Se
añaden algunos artículos con información de las actividades y publicaciones de la Unidad de Bioética en
estos diez años de existencia: el Dr. Fernando Lolas reflexiona sobre su campo de acción y la finalidad de
las actividades realizadas; Francisco León escribe sobre la historia reciente y los retos actuales de la bioética
en Latinoamérica; Jaime Zabala describe el desarrollo de Magíster Internacional en Bioética de la OPS/
OMS; Roberto Mancini informa sobre la formación en bioética, con el desarrollo de talleres en numerosos
países; Eduardo Rodríguez Yunta detalla la reciente experiencia del Programa Internacional de Formación
en Ética de la Investigación Biomédica y Psicosocial; y, finalmente, Guillermo Fuentes y Alvaro Quezada
se refieren a los sitios web y a las publicaciones de la Unidad respectivamente en estos diez años.
OUTOMURO, DELIA
Manual de Fundamentos de Bioética.
Editorial Magíster, Buenos Aires, 2004, 204 pp.
La autora es doctora en Medicina y licenciada en Filosofía, profesora de Medicina Interna en la Facultad de

Medicina de la Universidad de Buenos Aires y coordinadora de la Unidad Académica de Bioética en esa
misma Facultad. Ha escrito diversos libros y artículos en relación con la bioética y en éste presenta un texto
pedagógico de conceptos básicos para los que deseen iniciarse en esta disciplina y, muy especialmente, para
los alumnos de Medicina que deben abordar disciplinas no biomédicas, donde el análisis, la reflexión crítica,
la fundamentación y el diálogo son especialmente importantes. Ha seguido para ello –como expone en la nota
preliminar– la guía de la clásica obra de Beauchamp y Childress sobre Principios de Ética Biomédica y su
tematización de los cuatro principios básicos, y las reglas derivadas de ellos. Menciona también los aportes,
importantes para su pensamiento, de los profesores Diego Gracia, José Alberto Mainetti y Fernando Lolas.
100
Cada capítulo presenta la misma estructura: contenidos, actividades, notas y referencias bibliográficas, con
bastantes cuadros sinópticos y esquemas conceptuales que facilitan la lectura, a la vez que orientan a los
docentes sobre propuestas prácticas de actividades. La autora quiere proveer los conceptos básicos y las
habilidades intelectuales para poder entrar en el análisis bioético, aunque no trata directamente aquí los
conflictos más actuales: eutanasia, aborto, reproducción asistida o genética, por ejemplo.
Como expone el doctor Fernando Lolas en el prólogo, este libro contribuye a algunos de los aspectos
esenciales de la docencia de la bioética: “proporcionar habilidades y destrezas para identificar conflictos y
dilemas, justificar su legitimidad y buscar formas de solución o resolución”, como primera etapa necesaria
en cualquier abordaje académico de la bioética.
ESCRÍBAR, ANA; PÉREZ, MANUEL Y VILLARROEL, RAÚL (Editores)

Bioética, fundamentos y dimensión práctica.
Editorial Mediterráneo, Santiago de Chile, 2004, 489 pp.
Amplio manual de bioética elaborado en el Centro de Estudios de Ética Aplicada de la Facultad de Filosofía
y Humanidades de la Universidad de Chile, bajo la dirección de Ana Escríbar, profesora de Filosofía y
directora del Centro, Manuel Pérez, médico neurólogo y Magíster en Bioética, y Raúl Villarroel, Doctor en
Filosofía y Magíster en Bioética. Con ellos han colaborado otros dieciséis profesionales, en su mayoría
médicos y filósofos, en un trabajo interdisciplinar que quiere “reunir en un todo organizado los diversos
enfoques de los autores desde el ámbito científico al humanista, poniendo de manifiesto en todos ellos una
especial vocación tendiente a proteger la vida humana, la vida en su conjunto y el medio ambiente que la
sustenta”. El deseo común –como expresan los editores– es “mejorar la calidad moral de la vida, tanto en la
relación entre las personas como en la disposición a preservar nuestro mundo biológico global [con] la
común intención de promover los ideales de perfección y ‘vida buena’”.
Por orden, se exponen primero los antecedentes filosóficos de la bioética, con un análisis de cada una de las
principales corrientes: ética de las virtudes aristotélica, ética deontológico kantiana, ética axiológica, utilitarista,
del discurso, y la actual tendencia a una complementación entre deontología y ética de la responsabilidad. Luego
se aborda el surgimiento y desarrollo de la bioética, sus principales hitos, una introducción al método deliberativo
y al enfoque narrativo en bioética, y un estudio de los condicionamientos sociales de esta disciplina.
En el tercer capítulo, el más extenso, se exponen los principales temas de bioética clínica, en relación con el
inicio y fin de la vida, técnicas de reproducción asistida, genoma y clonación, etc.
El cuarto capítulo, bajo el título “Otras aplicaciones de la bioética”, analiza la relación de ésta con el medio
ambiente, la ética de la investigación en sujetos humanos, las relaciones con el derecho y la protección ético/
jurídica de la vida humana, la bioética como espacio de radicalización de la democracia y, finalmente, los aspec-
tos referentes a la educación en temas de bioética y la ayuda de ésta a la construcción de la personalidad moral.
TENA TAMAYO, CARLOS (Editor)

La Comunicación Humana y el Derecho Sanitario.
Memorias del Octavo Simposio Internacional de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico,
México, 2004, 191 pp.
Organizado por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México, este es ya el octavo Simposio pen-
sado como compendio y profundización teórica de lo que es su finalidad práctica: mejorar las relaciones
entre los profesionales de la salud y sus pacientes a través de las 22 comisiones existentes en el país.
101
En esta ocasión el encuentro se centró en la comunicación e información entre médico y paciente, tanto
desde el punto de vista ético como jurídico. Algunas materias tratadas fueron: los distintos modelos de
comunicación, a cargo de Lawrence Wissow; el manejo de la información médica –el consentimiento infor-
mado–, por Gabrieli Manuell Lee; la información clínica en el ordenamiento legal mexicano, por Víctor
Guerra; el expediente clínico electrónico, por Luis Miguel Chong; la confidencialidad de los datos clínicos,
a cargo de Agustín Ramírez; y la información genómica, por Laura Albarellos.
Se desarrolló, además, una mesa sobre derecho sanitario, con ponencias jurídicas de Osvaldo Romo, Octavio
Casamadrid y Ricardo de Lorenzo; otra sobre la ética médica en el siglo XXI y su relación con el derecho,
a cargo de Francisco León, a la que siguió una mesa de discusión sobre dilemas bioéticos y derecho sanita-
rio, también recogida, en el libro.
CIBEIRA, JOSÉ BENITO

Medicina y Bioética en el siglo XXI.
Ediciones Lumiere SA, Buenos Aires, Argentina, 2004, 288 pp.
El Dr. José B. Cibeira ha sido el creador de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación en la

Argentina, y durante bastantes años dirigió el Instituto de Rehabilitación Psicofísica en Buenos Aires. Ac-
tualmente es director de la carrera de esta especialidad en la Facultad de Medicina de Buenos Aires. Por este
libro obtuvo el premio de Ética Médica del año 2003 de la Asociación Médica Argentina.
El autor divide la medicina en asistencial clásica y predictiva. La primera es curativa perfectiva, rehabilitativa
y paliativa; la segunda puede clasificarse según los análisis genéticos: antes de la concepción, aplicados al
embrión ya implantado o feto, en el momento de nacer, o en el laboratorio con el embrión in vitro. Analiza,
así, los aspectos éticos de las, denominadas por él, “acciones terapéuticas”, como el aborto, la anticoncepción,
la elección de sexo o el “alquiler de vientres”, ya sea por indicación médica o por comodidad de la futura
madre. Expone numerosos temas, éticos y legales sobre estas cuestiones, así como sobre clonación humana
y animal, fecundación asistida y trasplante de órganos. También analiza de manera escueta el suicidio
asistido y las actitudes médicas ante la eutanasia, distanasia y ortotanasia.
En la última parte de su libro expone los problemas de ingeniería genética y ambiental, e imagina cómo
puede ser la humanidad en este siglo. En resumen, realiza un repaso de los principales problemas actuales
de la bioética, quizás de forma en extremo concisa en algunos casos.
LAGRÉE, JACQUELINE
El médico, el enfermo y el filósofo.
La esfera de los Libros, Madrid, 2005, 204 pgs.
La autora es filósofa, especialista en la época clásica, profesora de Historia de la Filosofía Moderna en la

Universidad de Rennes, Francia. Participa desde hace quince años en el Comité Regional de Ética de Rennes
y recoge en este libro sus observaciones sobre los cambios producidos en la relación médico-paciente y
sobre las cuestiones éticas vinculadas con el dolor, la enfermedad y la muerte. La Medicina es “arte de la
vida”, como titula su conclusión final, y para eso debe reflexionar sobre a quién se cuida, qué quiere decir
hablar, la propia práctica médica y las virtudes que deben tener el enfermo y el médico para comprenderse
y vivir conjuntamente las situaciones de enfermedad y muerte dentro de una “ética de la solicitud”.
Francisco J. León Correa
102
INSTRUCCIONES A LOS AUTORES
1. Presentación de los artículos

Los trabajos enviados a Acta Bioethica deberán prepararse de acuerdo con la quinta edición (1997) de los
“Requisitos Uniformes Para Manuscritos Enviados a Revistas Biomédicas” (Estilo Vancouver), estableci-
dos por el Comité Internacional de Editores de Revistas Biomédicas.
Ver, por ejemplo: International Committee of Medical Journal Editors. Annals of Internal Medicine 1997;
126:36-47.
2. Requisitos técnicos
Los manuscritos deberán ser enviados a:
a) Correo Electrónico: bioetica@chi.ops-oms.org (en attachment) o
b) Dirección Postal: texto impreso en papel bond blanco, medida estándar ISO A4, con márgenes de por lo
menos 2,5 cm, impreso sólo sobre una cara del papel, espaciado doble. El original será acompañado de
copia en formato electrónico (diskette 3-1/2") en formato MS Word o Word Perfect.
Las páginas serán numeradas en forma consecutiva, empezando por la página de título.
La extensión del texto no debe exceder las 6.000 palabras, incluyendo cuadros y gráficos.
Conserve copias de todo el material enviado.
3. Esquema estructural del trabajo

3.1 Página titular
La primera página del manuscrito contendrá: 1) El título del trabajo, que debe ser conciso pero informativo
sobre el contenido central de la publicación; 2) el nombre y apellidos de cada autor, acompañados de sus
grados académicos más importantes y su afiliación institucional; 3) nombre de la o las Secciones, Departa-
mentos, Servicios e Instituciones a las que debe darse crédito por la ejecución del trabajo; 4) declaraciones
de descargo de responsabilidad, si las hubiera; 5) nombre, dirección, número de Fax y Correo Electrónico
del autor responsable de la correspondencia relativa al manuscrito y solicitudes de separatas.
3.2 Resumen y palabras-clave

La segunda página incluirá un resumen de no más de 200 palabras que describa los propósitos del estudio
o investigación, metodología empleada y las conclusiones más importantes.
Al final del resumen los autores deberán agregar e identificar como tal, de tres a diez “palabras-clave” o frases
cortas, que ayuden a los indizadores a clasificar el artículo, las cuales se publicarán junto con el resumen. Utilice
para este propósito los términos enlistados en el Medical Subject Headings (MeSH) del Index Medicus; en el caso
de términos de reciente aparición, que todavía no figuren en los MeSH, pueden usarse las expresiones actuales.
Consultar siguiente URL:
• http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html
Se recomienda a los autores proporcionar su propia traducción del resumen al inglés (abstract), el cual
también debe consignar listado de palabras-clave (key words). Acta Bioethica realizará dicha traducción
para quienes no puedan proporcionarla.
3.3 Introducción
Exprese el propósito del artículo y resuma el fundamento lógico del estudio u observación. Mencione las
referencias estrictamente pertinentes, sin hacer una revisión extensa del tema. No incluya datos ni conclu-
siones del trabajo que está dando a conocer.
3.4 Metodología
Detalle los métodos, técnicas y procedimientos seguidos para recoger u organizar la información.
3.5 Resultados
Presente los resultados en secuencia lógica dentro del texto, cuadros e ilustraciones. No repita en el texto
todos los datos de los cuadros o las ilustraciones; enfatice o resuma sólo las observaciones importantes.
103
3.6 Discusión
Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones que se derivan de ellos. No repita
en forma detallada los datos u otra información ya presentados en las secciones Introducción y Resultados.
En la sección Discusión explique el significado de los resultados y sus limitaciones, incluyendo sus
implicaciones en investigaciones futuras.
Establezca el nexo de las conclusiones con los objetivos del estudio, evitando hacer afirmaciones generales
y extraer conclusiones que no estén completamente respaldadas por los datos presentados. Las recomenda-
ciones, cuando sea apropiado, pueden incluirse.
3.7 Agradecimientos
Como Apéndice del texto, una o más declaraciones deberán especificar: a) colaboraciones que deben ser
reconocidas, pero que no justifican autoría, tales como apoyo general del jefe del departamento; b) ayuda
técnica recibida; c) apoyo financiero y material, y d) las relaciones financieras que puedan crear un conflic-
to de intereses.
Exprese su agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas a su
trabajo.
3.8 Referencias
- Las referencias deberán numerarse consecutivamente siguiendo el orden en que se mencionan por primera
vez en el texto (Sistema de orden de mención). Si una referencia es citada más de una vez, su número
original será utilizado en citaciones ulteriores.
- Si fuese necesario citar un número de página, este será incluido dentro del paréntesis con el número de
referencia. Esta práctica se recomienda al referenciar citas textuales. Por ejemplo:
La resolución instó a los Gobiernos Miembros a “realizar esfuerzos especiales a través de contribuciones
voluntarias para el desarrollo de la investigación catalítica” (17, p.240).
- Identifique las referencias en el texto, tablas y leyendas mediante numerales arábigos, colocados entre
paréntesis al final de la frase o párrafo en que se las alude.
- Las referencias citadas solamente en cuadros o ilustraciones se numerarán siguiendo una secuencia esta-
blecida por la primera mención que se haga en el texto de ese cuadro o esa figura en particular.
- Las referencias deberán ser listadas en orden numérico al final del texto.
- Absténgase de utilizar resúmenes como referencias.
- Las referencias de artículos aceptados, pero aún no publicados, deberán designarse como “en prensa” o
“próximamente a ser publicados”; los autores obtendrán autorización por escrito para citar tales artículos,
así como la comprobación de que han sido aceptados para publicación.
- Los autores verificarán las referencias cotejándolas contra los documentos originales.
- Emplee el estilo de los ejemplos descritos a continuación, los cuales están basados en el formato que la
U.S. National Library of Medicine (NLM) usa en el Index Medicus. Al referenciar revistas científicas
cítelas por su nombre completo (no abreviado).
(Consultar: U.S. National Library of Medicine. List of journals indexed. Full tittle listing. Index Medicus
1998: 111-190. o URL: http://www.nlm.nih.gov).
Ejemplos
3.8.1 Artículos de revistas científicas
Autor Individual, artículo que forma parte de una serie
Lessa I. Epidemiologia dos acidentes vasculares encefálicos na cidade do Salvador: II, Fatores de risco,
complicaçoes e causas de morte. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 1985;44(4):225-260.
Más de seis autores
Liste los seis primeros autores seguidos por “et al”.
Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia after Chernobyl:
5 year follow-up. British Journal of Cancer 1996;73:1006-12.
Autor corporativo
Organización Panamericana de la Salud, Programa Ampliado de Inmunización. Estrategias para la certifi-
cación de la erradicación de la transmisión del poliovirus salvaje autóctono en las Américas. Boletín de la
Oficina Sanitaria Panamericana 1993:115(4):281-290.
104
3.8.2 Libros y otras monografías

Individuos como autores
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany(NY): Delmar Publishers;
1996.
Directores (editores) o compiladores como autores
Norman IJ, Redfern SJ, (eds). Mental health for elderly people. NewYork: Churchill Livingstone; 1996.
Capítulo de libro
Phillips SJ, Whistnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension:
pathophysiology, diagnosis and manangement. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995, p. 465-78.
Material electrónico
Artículo de revista en formato electrónico
Morse SS. Factors on the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar
[cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens].
Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Para mayor información y ejemplos adicionales consultar:

International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts
submitted to biomedical journals. Annals of Internal Medicine 1997;126:36-47.
URL: http://www.nlm.nih.gov (Inglés).
URL: http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm (Español).
3.9 Cuadros e ilustraciones

Limite el número de cuadros e ilustraciones a aquellos estrictamente esenciales para la comprensión del
texto presentado.
4. Separatas
Deben ser solicitadas por escrito a Acta Bioethica , después de recibir comunicación oficial de aceptación
del manuscrito enviado. Se asignarán cinco separatas libres de costo a cada autor que lo solicite. Para canti-
dades superiores de separatas, solicitar Tabla de Costos.
NOTA: Para la elaboración del presente documento el Departamento de Publicaciones y Difusión del
Programa Regional de Bioética OPS/OMS consultó las siguientes fuentes bibliográficas:
Organización Panamericana de la Salud. Manual de estilo OPS. Washington,DC:OPS;1995 (Documento
PAHO/WHO STAND/ 95.1).
International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements submitted to biomedical journals.
Annals of Internal Medicine 1997; 126: 36-47.
Day R. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Washington, DC: Organización Panamericana de la
Salud; 1990 (Publicación Científica 526).
Sociedad Médica de Santiago. Revista Médica de Chile 1998; 126: 875-887.
National Library of Medicine. List of journals indexed. Full title listing. Index Medicus 1998: 111-190.
Y los siguientes URL:
http://www.nlm.nih.gov
http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm
105
GUÍA DE EXIGENCIAS PARA LOS MANUSCRITOS
(Extractadas de las “Instrucciones a los Autores”)
Debe ser revisada por el autor responsable, marcando su aprobación en cada casillero que corresponda y
enviada juntamente con el manuscrito.
Este trabajo (o partes importantes de él) es inédito y no se enviará a otras revistas mientras se espera la
decisión de los editores de Acta Bioethica.
El artículo no excede las 6.000 palabras, incluyendo cuadros e ilustraciones.
Incluye un resumen de hasta 200 palabras, en castellano y en inglés.
Las citas bibliográficas se presentan en el estilo internacional exigido por la revista. (Estilo Vancouver).
El manuscrito fue organizado de acuerdo a las “Instrucciones a los Autores”.
Se indican números telefónicos, de fax y correo electrónico del autor que mantendrá correspondencia con
Acta Bioethica.
Nombre del autor Firma del autor
Teléfonos: Fax:
E-mail:
106
INSTRUCTIONS TO AUTHORS
1. Presentation of articles
Manuscripts submitted to Acta Bioethica should be prepared in accordance with the fifth edition (1997) of
the Uniform Requirements Submitted to Biomedical Journals (Vancouver Style).
See, for example, :
International Committee of Medical Journal Editors. Annals of Internal Medicine 1997; 126:36-47
2. Summary of technical requirements

Papers should be printed out on a A4 paper, on one side only, in double spacing, with a margin of at least 2.5
cm on four sides of page.
Two copies should be submitted together with a 3-1/2" diskette containing the text and tables in MS Word or
Word Perfect format, stating clearly which version of the software has been used.
Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the page number in the upper or lower right-
hand corner of each page.
Articles’ length should not exceed 6.000 words, including tables and illustrations.
Keep copies of everything submitted.
3. Structural scheme
3.1 Title page
The title page should carry:
The title of the article, which should be concise but informative;
The name by which each author is known, with his or her highest academic degree(s) and institutional
affiliation;
The name of the department(s) and institution(s) to which the work should be attributed;
Disclaimers, if any;
The name and address of the author responsible for correspondence about the manuscripts and requests for
reprints, together with his/her phone number and E-mail.
3.2 Abstracts and key words

The second page should carry an abstract not exceeding 200 words in length to state the purposes of the
study or investigation, basic procedures, main findings and the principal conclusions.
Below the abstract authors should provide, and identify as such, 3 to 10 key words or short phrases that will
assist indexers in cross-indexing the article. Terms from the medical subject headings (MeSH) list of Index
Medicus should be used; if suitable MeSH terms are not yet available for recently introduced terms, present
terms may be used.
(URL:http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html).
3.3 Introduction
State the purpose of the article and summarize the rationale of the study or observation. Give only strict
pertinent references and do not include data or conclusions from the work being reported.
3.4 Methods
Provide detailed information about methods, techniques and procedures used for collecting and organizing
data.
3.5 Results
Present your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat in the text all data
in the tables or illustrations; emphasize or summarize only important observations.
107
3.6 Discussion
Emphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. Do not
repeat in detail data or other material given in the Introduction or the Results section. Include in the Discussion
section the implications of the findings and their limitations.
Link the conclusions with the goals of the study but avoid unqualified statements and conclusions not
completely supported by the data. Recommendations, when appropriate, may be included.
3.7 Acknowledgements
As an appendix to the text, one or more statements should specify (a) contributions that need acknowledging
but do not justify authorship, such as general support by a departmental chair; (b) acknowledgements of
technical help; (c) acknowledgements of financial and material support, and (d) relationships that may pose
a conflict of interest.
3.8 References
References should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. If a
reference is cited more than once, its original number is used again in subsequent citations. No reference
should be assigned more than one number.
If it is deemed necessary to call attention to a specific page within a reference, the page number may be
added in roman type inside the parenthesis with the reference number. This practice is recommended when
referencing direct quotations.
The resolution urged the Member Governments to “make special voluntary contributions for the carrying
out of catalytic research” (17, p.240).
Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in parenthesis. References cited only in
tables or legends to figures should be numbered in accordance with the sequence established by the first
identification in the text of the particular table or figure.
All references should be listed in numerical order at the end of the text.
Avoid using abstracts as references.
References to papers accepted but not yet published should be designated as “in press” or “forthcoming”;
authors should obtain written permission to cite such papers as well as verification that they have been
accepted for publication.
The references must be verified by the author (s) against the original documents
Use the style of the examples below, which are based on the formats used by the U.S. National Library of
Medicine (NLM) in Index Medicus. The titles of journals should be presented without abbreviations (consult:
U.S. National Library of Medicine. List of journals indexed. Full title listing. Index Medicus 1998: 111-190;
URL: http://www.nlm.nih.gov).
The “Uniform Requirements” style (the Vancouver Style) is based largely on an American National Standards
Institute (ANSI) standard style adapted by the NLM for its data bases.
Sample Reference Formats

3.8.1 Journal article
Individual author, article in a Series

Lessa I. Epidemiologia dos acidentes vasculares encefálicos na cidade do Salvador: II, Fatores de risco,
complicaçoes e causas de morte. Arquivos Brasileiros de Cardiologia 1985;44(4):255-260.
More than six authors

List the first six authors followed by “et al”. Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP,
Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. British Journal of Cancer
1996; 73: 1006-12.
Corporate author
Pan American Health Organization, Expanded Program on Immunization. Strategies for the certification of
the eradication of wild poliovirus transmission in the Americas. Bulletin of the Pan American Health
Organization 1993;27(3):287-296.
108
3.8.2 Books and other monographs

Personal author(s)
Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd. ed. Albany(NY): Delmar
Publishers; 1996.
Editor(s), compiler(s) as author

Norman IJ, Redfern SJ, (eds.). Mental health for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996.
Chapter in a book
Phillips SJ, Whistnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM, eds. Hypertension:
pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78.
3.8.3 Electronic Material

Journal article in electronic format
Morse SS. Factors on the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar
[cited 1996 Jun 5]; 1 (1): [24 screens]. Available from:
URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm.
Further explanation and examples may be consulted at:

International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to
biomedical journals. Annals of Internal Medicine 1997; 126: 36-47.
URL: http://www.nlm.nih.gov (ENG)
URL: http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm (SPA)
3.9 Tables and Illustrations

The number of tables and illustrations should be strictly limited, only those that are essential to the
understanding of the text being included.
NOTE: The above-mentioned guidelines were prepared by the Publications and Dissemination Department
of PAHO/WHO Regional Program on Bioethics taken as reference the following bibliographic sources:
• Pan American Health Organization. PAHO Style Manual. Washington, DC:PAHO;1995.(PAHO-OPS

STAND/ 95.1).
• International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements submitted to biomedical
journals. Annals of Internal Medicine 1997; 126: 36-47.
• Day R. Cómo escribir y publicar trabajos científicos. Washington, DC: Organización Panamericana de la
Salud; 1990 (Publicación Científica 526).
• Sociedad Médica de Santiago. Revista Médica de Chile 1998; 126: 875-887.
• National Library of Medicine. List of journals indexed. Full title listing. Index Medicus 1998: 111-190.
And following URL:

http://www.nlm.nih.gov
http://www.infmed.com.ar/REQUISPUB.htm
109
REQUIREMENTS FOR MANUSCRIPTS
(From “Instructions to Authors”)
This form should be checked up by the responsible author, stating approval by ticking corresponding boxes
and should be submitted together with the manuscript.
This manuscript (or important parts of it) have not already been published and if accepted for publication
in Acta Bioethica it will not be submitted for publication elsewhere without the agreement of the PAHO/
WHO Regional Program on Bioethics.
The paper has been printed out on A4 paper, one-sided, and in double spacing.
The paper does not exceed 6.000 words in length, including tables and illustrations.
An abstract not exceeding 200 words in length is provided.
Bibliographical references are cited in accordance with the “Uniform Requirements” style (Vancouver
Style).
The paper was prepared according to “Instructions to Authors”.
Fax and phone numbers, together with the corresponding author’s E-mail are provided.
Corresponding Author Name and Signature
Phone: Fax:
E-mail:
110
TABLA DE CONTENIDOS
ACTA BIOETHICA 2004 AÑO X – Nº 2
Presentación
Originales
Genoma y bioética: una visión holística de cómo vamos hacia el mundo feliz
que nos prometen las biociencias
Jean-Luc M.J. Antoine
Terapia génica: ¿tratamiento médico, eugenesia o higiene de la herencia?

Alfredo G. Kohn Loncarica, Delia Outomuro, Jaime Bortz y Norma Isabel Sánchez
Genética y bioética en América Latina

Claude Vergès
El proyecto del genoma en la literatura biomédica latinoamericana de cuatro países

Fernando Lolas Stepke, Eduardo Rodríguez Yunta y Carolina Valdebenito Herrera
Etnoconocimiento en Latinoamérica. Apropiación de recursos genéticos y bioética

Sandra Herrera Vásquez y Eduardo Rodríguez Yunta
Aspectos bioéticos del consejo genético en la era del proyecto del genoma humano
Manuel J. Santos Alcántara
El reto de la muestra biológica en los estudios farmacogenéticos

Alexandre Bota i Arqué
Genomics, biotechnology and global health:

the work of the University of Toronto Joint Centre for Bioethics
Abdallah S. Daar, Puja Sahni and Peter A. Singer
Interfaces
Bioética y salud pública: al cruce de los caminos

Christian Darras
111
Compasión y bioética
Jimmy Washburn
Aspectos éticos de los estudios de biodisponibilidad y bioequivalencia de productos

farmacéuticos contenidos en las legislaciones de América Latina
Luis Moreno Exebio
Recensiones
Gumprecht, Hans Ulrich

Diesseits der Hermeneutik. Die Producktion von Präsenz
(Fernando Lolas Stepke)
112

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Consejo Asesor Internacional

Gabriel D’ Empaire Yáñez Alfonso Llano Escobar, S.J.

José Eduardo De Siqueira Roberto Llanos Zuloaga

Sandra Maritza Fábregas Troche Alberto Perales Cabrera

Gonzalo Figueroa Yáñez María Angélica Sotomayor Saavedra

Guillermo Hoyos Vásquez Marta Fracapani Cuenca de Cuitiño

Florencia Luna Dietrich von Engelhardt

Robert J. Levine Leonides Santos y Vargas

Impreso en Andros - Productora Gráfica

Cultura ética e investigación en salud

Bioethics from a pragmatic perspective: Ethical issues in biopharmaceuticals

Integration of bio-ethical principles and requirements into European Union statutes,

Acceso a la salud en Chile

Bioética para una salud pública con responsabilidad social

La odisea de la especie: El porvenir lejano de la humanidad

El malestar en la relación médico-paciente

Instrucciones a los autores ..................................................................................................... 103

Tabla de contenidos del número anterior ............................................................................. 111

Como otras ediciones de “ACTA BIOETHI- humanidad” (Medizin ohne Menschlichkeit),

Fernando Lolas Stepke

CULTURA ÉTICA E INVESTIGACIÓN EN SALUD

Eduardo Rodríguez Yunta*

ETHICAL CULTURE AND HEALTH RESEARCH

CULTURA ÉTICA E PESQUISA EM SAÚDE

Introducción gas y vacunas. Estas corporaciones están tras-

Las tres dimensiones determinan la forma

• Haya equidad en la selección de sujetos de Para determinar qué estándar de cuidado se

vancia, satisfacer necesidades sociales y cum- Conclusiones

2. Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS). Pautas Éticas

3. Lolas F. Bioética y Antropología Médica. Santiago de Chile: Mediterráneo; 2000: 143.

5. Sen A. Development as Freedom. Oxford: Oxford University Press; 1999.

* BIBAC Member, Professor, Department of Philosophy, University of Warsaw

BIOETHICS FROM A PRAGMATIC PERSPECTIVE:

LA BIOÉTICA DESDE UNA PERSPECTIVA PRAGMÁTICA: TEMAS ÉTICOS EN LA

A BIOÉTICA A PARTIR DE UMA PESPECTIVA PRAGMÁTICA: TEMAS ÉTICOS NA

INTEGRATION OF BIO-ETHICAL PRINCIPLES AND

INTEGRACIÓN DE PRINCIPIOS Y REQUERIMIENTOS BIOÉTICOS EN LOS

INTEGRAÇÃO DE PRINCÍPIOS E EXIGÊNCIAS BIOÉTICAS NOS ESTATUTOS,

* BIBAC Member, Professor of Philosophy, University of Leuven

Introduction This makes clear that bioethics in Europe

The Council of Europe (41 member states)

1. The Concept of Personhood the so-called Personalism(3), an approach

law’ by deciding to recommend allowing the 2. The Council of Europe on Organ

3. Schotsmans P. Personalism in Medical Ethics. Ethical Perspectives 1999; 6: 10-19.

4. Buber M. Ich und Du. Leipzig: Im Insel-Verlag; 1923.

5. Levinas E. Autrement qu’être ou au-delà de l’essence. La Haye: Martinus Nijhoff; 1974.

6. Ricoeur P. Le problème du fondement de la morale. Sapienza 1975 ; 28: 313-337.

ACCESO A LA SALUD EN CHILE

Mauricio Olavarría Gambi*

ACCESS TO HEALTHCARE IN CHILE

ACESSO À SAÚDE NO CHILE

nes en salud –siguiendo a Akin y otros– estarían

Tabla 1. Cobertura de atención de salud por sistemas (%).

Los pobres pueden igualmente recibir aten- Datos y métodos

Conclusiones e implicancias de política bién implican un alto costo de oportunidad para

BIOÉTICA PARA UNA SALUD PÚBLICA CON

María Iliana Ortíz*

BIOETHICS FOR A SOCIALLY RESPONSABLE PUBLIC HEALTH

BIOÉTICA PARA UMA SAÚDE PÚBLICA COM RESPONSABILIDADE SOCIAL