Procedimiento y Formulario MAXIMA PROTECCION - V5

¿QUÉ HACER EN CASO DE SINIESTRO?
SEGURO BANCHILE SALUD MÁXIMA PROTECCIÓN
Procedimiento:
PASO 1:
- Presentar documentos a través de casilla siniestrosbcs@bancochile.cl, enviar
documentación en formato PDF y con un peso no superior a 3 MB, indicando en el
asunto del mail si es un Denuncio o una Documentación adicional con rut. del
Asegurado.
Nota: Se solicita guardar documentación original por si en un futuro es solicitado

por Compañía de Seguros.
PASO 2:
- Existe un plazo de 60 días para presentar los antecedentes, contados desde la fecha
de ocurrido el evento.
Para exoneración de Primas por Fallecimiento del Contratante:
- Certificado de defunción de contratante.

- Formulario de Exoneración de Primas.
Entrega de la documentación de beneficio exoneración de primas:
- Al correo electrónico: siniestrosbcs@bancochile.cl
Importante: Para mayor información sobre cobertura y condiciones de su producto, favor

consultar la póliza del seguro contratado.
Enero 2023
Para más información ingresa a banco en línea, App Mi seguro o contacta a tu ejecutivo de cuentas.
FORMULARIO DE DENUNCIA
SEGURO BANCHILE SALUD MÁXIMA PROTECCIÓN
DATOS DEL ASEGURADO (OBLIGATORIOS Y LEGIBLES)

Nombre Completo: Italo Roberto Sciolla Piñeyro RUT: 15641828-5
Dirección particular: El sauce 1206, casa 4
Comuna: Huechuraba Ciudad: Santiago
Teléfono: Teléfono celular: +56994412150
Mail*: irscioll@gmail.com
*Toda la información respecto del siniestro será comunicada vía e-mail. En caso de alguna duda comunicarse al 800 210 023.
DATOS DEL DENUNCIANTE (si es el asegurado no completar nuevamente)

Nombre Completo:
Teléfono: Teléfono celular:
Mail:
DATOS PARA EL PAGO DEL SINIESTRO

Autorizo Medio de Pago: x
Cuenta Corriente Cuenta Vista Cuenta Vista
Nombre Titular Cuenta (Asegurado): Italo Roberto Sciolla Piñeyro
N° de Cuenta Corriente: 8230196008 Banco: de Chile
N° de Cuenta Vista:
*El pago del siniestro debe ser al asegurado, por lo que los datos de la cuenta indicada deben pertenecer al mismo.
MAXIMA PROTECCIÓN
 El presente formulario firmado por el asegurado.
 Fotocopia simple de Carnet de Identidad del asegurado por ambos lados.
 Ficha Clínica de la enfermedad.
 Informe Médico Tratante.
 Historial de Prestaciones médicas de Isapre o Fonasa con antigüedad de 4 años
 Resultados de Radiografías y exámenes.
 Bonos emitidos por Isapre o Fonasa
 Reembolsos de gastos médicos
 Boletas de copago realizado al prestador
 Biopsia con resultado positivo, según corresponda.
 Declaración Simple Jurada (adjunta al final de este documento).
EXONERACIÓN DE PRIMAS
 Formulario de Exoneración de primas
 Certificado de defunción del Contratante.
Enero 2023
Recuerde que su solicitud se mantendrá pendiente hasta que Compañía de Seguros
recepcione el total de documentos requeridos en cada tipo de cobertura.
Importante:
- Para conocer estado de su siniestro, usted puede llamar al 800 210 023.
- Para enviar adicionales faltantes, usted puede hacerlos llegar directamente vía mail
a nuestra casilla: siniestrosbcs@bancochile.cl. No olvide considerar un peso
máximo de 3MB en los documentos adjuntos.
- Autorizo a Banchile Corredora de Seguros y la compañía de seguros haga envío
directo al mail registrado en este formulario información del siniestro.
14-06-2024
Fecha Firma Fecha Firma
RECLAMANTE RECEPCIONADO BANCO
Enero 2023
Chubb Seguros T +562 2549 8300
Av. Presidente Riesco 5435, Piso 7, T 800 004 152
Las Condes, Santiago, Chile www.chubb.com/cl
DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

SOBRE SOLICITUD DE REEMBOLSO DE GASTOS MÉDICOS
Por medio de la presente yo Italo Sciolla Piñeyro , Rut. N° 15641828-5 ,

declaro que los gastos médicos cuya devolución he solicitado a Chubb Seguros de Vida Chile S.A., en
virtud de la póliza de seguros que mantengo vigente con dicha compañía, no han sido reembolsados
previamente, ni tampoco serán reembolsados de forma paralela o futura, por ninguna otra
institución que otorgue los mismos o similares beneficios de salud.
Declaro estar en conocimiento que, solicitar a Chubb Seguros de Vida Chile S.A., el reembolso
de gastos que ya fueron bonificados por otra Compañía de Seguros, Bienestar, Convenio con Clínica,
Seguro Obligatorio de Accidentes Personales, etc., podría configurar el delito de pago total o
parcialmente indebido de un seguro, cuya pena está establecida en el art. 470 N° 10 del Código Penal.
Asimismo declaro estar en conocimiento que, en caso de comprobarse que la presente
declaración es falsa, podría incurrir en alguna de las penas de falso testimonio y perjurio establecidas
en el Código Penal.
Sin perjuicio de lo señalado, en caso de contar con otro seguro, que otorgue beneficios
similares, declaro que en primer lugar enviaré los gastos médicos a (marcar con una “X” la opción
que elija):
Otra Compañía (indicar nombre): _______________________________________
X Chubb
Firma Asegurado: ________________

Fecha: 14-06-2024

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Nota: Se solicita guardar documentación original por si en un futuro es solicitado

Para exoneración de Primas por Fallecimiento del Contratante:

- Certificado de defunción de contratante.

Entrega de la documentación de beneficio exoneración de primas:

- Al correo electrónico: siniestrosbcs@bancochile.cl

Importante: Para mayor información sobre cobertura y condiciones de su producto, favor

DATOS DEL ASEGURADO (OBLIGATORIOS Y LEGIBLES)

DATOS DEL DENUNCIANTE (si es el asegurado no completar nuevamente)

DATOS PARA EL PAGO DEL SINIESTRO

DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

Por medio de la presente yo Italo Sciolla Piñeyro , Rut. N° 15641828-5 ,

Otra Compañía (indicar nombre): _______________________________________

Firma Asegurado: ________________

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