UNIVERSIDAD LAICA ELOY ALFARO DE MANABÍ

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

CÁTEDRA: INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍA

APLICADAS A LA MEDICINA

DOCENTE: ING. CARLOS ÁVILA

CURSO: QUINTO ‘’C’’

ACTIVIDAD GRUPAL:

HISTORIA CLÍNICA ELECTRÓNICA (HCE)

GRUPO 5:

AVELLÁN VALDÉS ALEJANDRO

BASURTO LOOR RASHEL

BRAVO MACÍAS DAVID

BRAVOMALO PONCE BIANCA

CASTRO CASTRO MONICA

CASTRO VELEZ JOSSELYN

CEDEÑO MONTENEGRO MARÍA

PERÍODO:

2024 (2)
 MISIÓN Y VISIÓN ULEAM

Misión

Formar profesionales competentes y emprendedores desde lo académico, la

investigación, y la vinculación, que contribuyan a mejorar la calidad de vida de la
sociedad.

Visión

Ser un referente nacional e internacional de Institución de Educación Superior que

contribuye al desarrollo social, cultural y productivo con profesionales éticos, creativos,
cualificados y con sentido de pertinencia.

MISIÓN Y VISIÓN FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

Misión

Formar de manera creativa e innovadora a profesionales médicos cirujanos competitivos

que fomenten, prevengan, restituyan la salud individual y colectiva; que generen procesos
metacognitivos logrando la autorregulación e independencia profesional, respetando
siempre los principios éticos, sociales y culturales que norman la relación médico paciente
en el desarrollo de su profesión frente a la sociedad.

Visión

La Facultad de Medicina de la Universidad Laica “Eloy Alfaro” de Manabí, será

reconocida por su participación en la formación de profesionales médicos cirujanos;
reflexivos, críticos y éticos, comprometidos con la realidad social de la provincia y el
país, cuyo profesionalismo y espíritu de servicio se refleje en el liderazgo de la
investigación académica, en óptimo cuidado de la salud y el respeto de la dignidad
humana. Será además un líder en investigación científica y un referente en educación y
atención en salud basado en la capacitación de sus académicos sus innovaciones
metodológicas y una visión humanista y plural, que refleje el respeto a la dignidad de la
persona humana.
¿Qué es?

Recopilación de la información médica de un paciente en formato digital (electrónico)

que se guarda en una computadora. Una historia clínica electrónica incluye información
sobre los antecedentes de salud de un paciente (como diagnósticos, medicamentos,
pruebas, alergias, vacunaciones y planes de tratamiento). Todos los proveedores de
atención de la salud a cargo de un paciente pueden ver y usar las historias clínicas
electrónicas para ayudarlos a dar recomendaciones acerca de la atención del paciente.
También se llama HCE e historia clínica digital.

La historia clínica digital es una de las principales fuentes y repositorios de datos en el

ámbito de la salud, al recoger información sobre el paciente, sus enfermedades y
tratamientos, y de ahí su gran valor.

Para que toda esta información de la historia clínica pueda ser consultada con
posterioridad, debe garantizarse el acceso en las mejores condiciones posibles, teniendo
en cuenta también valores éticos como la autonomía e intimidad del paciente.

La digitalización de la historia
clínica contribuye también a ese
mejor acceso a la información y
abre la puerta, ya fuera del sistema,
al tratamiento adecuado y
aprovechamiento de los datos para
convertirlos en conocimiento útil y
seguir mejorando los procesos y
protocolos médicos.
Estructura y definición de cada uno de sus componentes:

1. ANAMNESIS. Es la indagación por medio de preguntas acerca de las

características de la enfermedad y de los antecedentes del paciente.
1.1 Datos personales. Se colocan los datos que identifican al enfermo desde un
punto de vista civil, como: nombre, edad, estado civil, nacionalidad,
ocupación, domicilio y persona responsable, en caso necesario.
1.2 Motivo de consulta o internación. Es la portada médica de la historia clínica
y debe tener como finalidad dar, en pocas palabras, una orientación hacia el
aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento, En tal sentido, no
se deben consignar diagnósticos, sino los síntomas o signos y su cronología.
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes. Se toma nota de los datos en forma
cronológica, dejando que el enfermo exponga libremente, sin interrupciones,
los acontecimientos tal cual los ha vivido. Luego se realiza un interrogatorio
dirigido a fin de ordenar y completar la exposición.
1.4 Antecedentes personales.
1.4.1 Fisiológicos. Se indagará sobre los aspectos relacionados con su
nacimiento (parto normal o patológico, peso al nacer), crecimiento y
maduración (tipo de lactancia, lenguaje, marcha y dentición).
1.4.2 Patológicos. Para establecer la posibilidad de enfermedades, conviene
preguntar cuándo se han realizado consultas médicas, o bien si hubo
alguna internación y la causa que la motivó.
Para evitar olvidos u omisiones es recomendable establecer un orden:
➢ Enfermedades de la infancia.
➢ Enfermedades médicas.
➢ Antecedentes alérgicos.
➢ Antecedentes quirúrgicos y traumáticos.
1.4.3 De medio. Se consignan los antecedentes vinculados al
medioambiente familiar, laboral, social y cultural. Estos antecedentes
pueden orientar hacia la presencia de patologías geográficas y
relacionadas con el trabajo; también informarán sobre el nivel
educacional del enfermo, su entorno familiar y habitacional y sus
medios de vida.
 1.4.4 Hábitos. Las costumbres de un individuo pueden proporcionar
información valiosa acerca de su personalidad y de las posibilidades
de enfermar como consecuencia de ellas. Se pueden investigar con un
orden preestablecido para evitar pasar por alto datos de valor.
1.5 Antecedentes hereditarios y familiares. Se intentará averiguar sobre las
enfermedades que pueden presentar una transmisión genética, en particular las
metabólicas, las neoplásicas y las cardiovasculares.
2. EXAMEN FÍSICO. Se deben desarrollar más la observación y experimentación,
esto se consigue mediante el orden del examen y el empleo adecuado de las
maniobras exploratorias (semiotecnia) específicas. El médico se mantendrá en una
actitud vigilante y seguirá pasos: se mira (inspección), luego se toca (palpación),
se golpea (percusión) y se escucha (auscultación). Criterio topográfico: cabeza,
tórax, abdomen y extremidades (evaluando todos los aparatos y sistemas).
3. RESUMEN SEMIOLÓGICO. Está constituido por los datos positivos de la
anamnesis y del examen físico. Resulta más útil cuando está escrito en prosa y
cumple una doble finalidad: es una historia clínica abreviada de fácil y rápida
lectura y, sirve de base para las consideraciones diagnósticas.
4. CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS. En este apartado se fundamentan
los síndromes clínicos que surgen de los signos y síntomas reunidos mediante la
anamnesis y del examen físico. A partir de estos síndromes se hacen disquisiciones
sobre diagnósticos diferenciales y se arriba a uno o más diagnósticos presuntivos
(anatómico, funcional, sindrómico o etiológico).
5. EVOLUCIÓN DIARIA. Registra diariamente la temperatura, peso, pulso,
presión arterial y frecuencia respiratoria del paciente. Anota los cambios en su
estado físico y los resultados de exámenes complementarios, incluyendo cualquier
prueba adicional. Detalla el tratamiento aplicado, sus efectos y ajustes necesarios,
así como cualquier reacción adversa. Finalmente, sigue la evolución de los
síntomas que llevaron a la internación y cualquier nuevo síntoma que aparezca.
6. EPICRISIS. Resume la historia clínica al alta o fallecimiento del paciente.
Incluye datos del paciente, antecedentes relevantes, síntomas que llevaron a la
internación, diagnósticos diferenciales, exámenes realizados y tratamiento con sus
resultados. También detalla la evolución del paciente, su estado al alta, problemas
pendientes, y el diagnóstico final con pronóstico, terapia post-alta y seguimiento.
Ejemplo:

ANAMNESIS

• Apellido y nombre: Tévez Juan

• Edad: 45 años
• Sexo: Masculino
• Ocupación: Vendedor de pollos
• Fecha de nacimiento: 25 de julio de 1979
• Estado civil: Soltero
• DNI: 1305506182
• Lugar de residencia: Manta
• Religión: Católica
• Grado de instrucción: Bachiller
• Número de Historia Clínica: 46
• Fecha de ingreso: 11/09/2024

Motivo de consulta: Dolor abdominal persistente y malestar general.

Historia de la Enfermedad Actual

El paciente refiere que desde hace aproximadamente 6 meses ha experimentado dolor

abdominal en la región epigástrica, especialmente después de las comidas. El dolor es
descrito como ardoroso y se acompaña de náuseas ocasionales y sensación de plenitud.
Ha notado que los síntomas empeoran con la ingesta de alimentos grasos y fritos. No ha
presentado vómitos ni pérdida de peso significativa. Ha intentado tomar antiácidos de
venta libre con alivio temporal.

Antecedentes personales:

• Fuma de vez en cuando

• Bebe socialmente, aproximadamente 1-2 veces por semana.
• Tiene antecedentes familiares de hipertensión por parte del padre y la madre.
• Consume alimentos fritos, hamburguesas, pizzas y otros alimentos ricos en
grasas saturadas al menos 4-5 veces por semana.
• Sedentario, no realiza ejercicio regularmente.
• No refiere alergias conocidas.
 • Duerme aproximadamente 6 horas por noche.
• Sufre crisis de estrés y ansiedad
• Toma medicamentos para la hipertensión: losartán

EXAMEN FÍSICO

Signos vitales:

• Tensión arterial: 129/86 mmHg

• Frecuencia cardíaca: 78 latidos por minuto
• Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto
• Temperatura: 36.8°C

Peso: 89 Kg Talla: 1.81 IMC: 27.2

Inspección:

Paciente en buen estado general, consciente y orientado. No se observan signos de

ictericia ni palidez. No hay cicatrices ni lesiones visibles en el abdomen.

Palpación:

Dolor a la palpación en epigastrio. No se palpan masas ni organomegalias y el abdomen

se encuentra blando y depresible.

Auscultación:

Ruidos intestinales presentes y normales.

No se auscultan soplos ni ruidos anormales.

RESUMEN SEMIOLÓGICO

Paciente masculino de 45 años con antecedentes de dieta alta en grasas, presenta dolor
abdominal epigástrico de 6 meses de evolución, exacerbado por la ingesta de alimentos
grasos. El examen físico revela dolor a la palpación en epigastrio sin otros hallazgos
significativos. Se sospecha gastritis crónica posiblemente relacionada con la dieta.

Estudios complementarios: Se manda a realizar una biopsia y una ecografía para

descartar posibles diagnósticos.
EVOLUCIÓN DIARIA

Día 1:

Se inicia tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol 20 mg/día).

Se recomienda dieta baja en grasas y evitar comidas irritantes. Se solicita endoscopia
digestiva alta para confirmar diagnóstico.

Día 2:

Paciente refiere ligera mejoría del dolor. Se realiza endoscopia, que muestra signos de
gastritis crónica sin úlceras. Se toma biopsia para descartar infección por Helicobacter
pylori.

Día 3:

Continuación del tratamiento con omeprazol. Se añade antiácido (hidróxido de

aluminio/magnesio) para alivio sintomático. Resultados de la biopsia negativos para
Helicobacter pylori.

Día 4:

Paciente sin dolor significativo, refiere mejoría notable. Se refuerzan recomendaciones

dietéticas y se programa control en 1 mes. Se sugiere seguimiento con nutricionista para
plan de alimentación adecuado.

EPICRISIS

Paciente masculino de 45 años con diagnóstico de gastritis crónica secundaria a ingesta

de alimentos grasos. Se inicia tratamiento con omeprazol y antiácidos, con buena
respuesta clínica. Se recomienda seguimiento y control dietético estricto para evitar
recurrencias. Se descarta infección por Helicobacter pylori. Se sugiere consulta con
nutricionista para manejo dietético a largo plazo.
Anexos:
Bibliografía

Argente, H. A. (2005). Semiologia medica fisiopatologia, semiotecnia y

propedeutica. Ensenanza basada en El paciente. Editorial Medica Panamericana.

Diccionario de cáncer del NCI. (2011, febrero 2). Cancer.gov.

https://www.cancer.gov/espanol/publicaciones/diccionarios/diccionario-
cancer/def/historia-clinica-electronica

Historia Clínica Digital - Inteligencia Artificial en salud. (2021, julio 7).

Instituto de Ingeniería del Conocimiento.
https://www.iic.uam.es/soluciones/salud/analisis-datos-salud/historia-clinica-digital/

Impulso a historia clínica electrónica es necesaria para digitalización de la salud.

(2019, septiembre 2). Brecha Cero. https://brechacero.com/impulso-a-historia-clinica-
electronica-es-necesaria-para-digitalizacion-de-la-salud/ografía